Foex P, et al. Pasternack PF et al. Mangano DT et al. Br J Anaesth 1973; 45: Anesthesiology 1988; 68:

Transcript

1 Αναγνώρισηασθενώνµεπιθανό όφελοςαπότηνπροεγχειρητική έναρξηβ-αποκλειστών Νύκταρη Β. Αναισθησιολόγος Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Ηρακλείου

2 β-αποκλειστές στηνπρο-εγχειρητικήπερίοδο Μηκαρδιοχειρουργικέςεπεµβάσεις

3 β-αποκλειστές Foex P, et al Br J Anaesth 1973; 45: Anesthesiology 1988; 68: Pasternack PF et al Am J Surg 1989; 158: 113 Circulation 1987; 76:III1 7 Mangano DT et al N Engl J Med 1996; 335:

4 1996 Guidelines for perioperative cardio-vascular evaluation for noncardiac surgery Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) J Am Coll Cardiol 1996; 27: Ann Intern Med 1997; 127:313 28

5 χρήσηβ-αποκλειστών περιεγχειρητικά κατανάλωσηςο2 απότο µυοκάρδιο ΚΣ χρόνου διαστολικής πλήρωσης συσταλτικότητας ανακατανοµήστεφανιαίας αιµατικής ροής στο υπενδοκάρδιο σταθεροποίησηπλάκας ΑΠΟΤΗΘΕΩΡΙΑΣΤΗΝΠΡΑΞΗ Μελέτες που να αναλύουν την επίπτωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων London et al Anesthesiology 2004;100:170-5

6 Περιορισµοίστιςµελέτεςγιατηνπεριεγχειρητική χορήγηση β-αποκλειστών οι περισσότερες µελέτες δεν είχαν επαρκή δύναµη (underpowered) λίγες τυχαιοποιηµένες µελέτες έλλειψηµελετών ρόλοςτωνβ-αποκλειστώνσεασθενείςενδιάµεσουκαιχαµηλού κινδύνου ιδανικόςτύπος, δόση, χρόνοςχορήγησηςκαιτιτλοποίησηβαποκλειστή πώς, πότεκαιαπόποιονέναρξηβ-αποκλειστήκαιπαρακολούθηση ασθενών

7 PeriOperative ISchemicEvaluation µεγάλη, τυχαιοποιηµένη, ελεγχόµενηµελέτη(8331ασθενείς) υψηλή δόση µετοπρολόλης την ηµέρα της επέµβασης θανάτουαπόκαρδιαγγειακάαίτια 5.8% vs 6.9% κίνδυνοςαεεκαισυνολικήςθνητότητας 11% vs. 5% θανατηφόρουαεεστηνοµάδαµετοπρολόλης vs. οµάδας placebo Η χορήγηση υψηλής δόσης β-αποκλειστών ως ρουτίνα χωρίς τιτλοποίηση µπορεί να είναι επιβλαβής

8 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery European Journal of Anaesthesiology 2010, 27: ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA2007 Circulation 2009;120:

9 Κατηγορία I αποδείξεις και /ή γενική συµφωνία ότι µια συγκεκριµένη θεραπεία ή παρέµβαση είναι χρήσιµη, ωφέλιµη και αποτελεσµατική Κατηγορία II αντικρουόµενες αποδείξεις και / ή διαφωνία γνώµης σχετικά µε τη χρησιµότητα/αποτελεσµατικότητα της συγκεκριµένης θεραπείας ή επέµβασης Κατηγορία IIa οι αποδείξεις/ γνώµες συγκλίνουν υπέρ της χρησιµότητας Κατηγορία IIb η χρησιµότητα/ αποτελεσµατικότητα δεν είναι καλά εδραιωµένη από αποδείξεις /γνώµες Κατηγορία III αποδείξεις ή γενική συµφωνία ότι η συγκεκριµένη θεραπεία ή παρέµβαση δεν είναι χρήσιµη / αποτελεσµατική και σε µερικές περιπτώσεις µπορεί να είναι επιβλαβής

10 Επίπεδοαποδείξεων Επίπεδο αποδείξεων A Επίπεδο αποδείξεων B εδοµένα από πολλαπλές τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες ή µετα-αναλύσεις εδοµένα από 1 τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη ή µεγάλες µητυχαιοποιηµένες µελέτες Επίπεδο αποδείξεων C Συµφωνία γνώµης ειδικών και / ή µικρέςµελέτες, αναδροµικές µελέτες, βάσειςδεδοµένων

11 Συστάσεις ACCF/AHA ESC Κατηγορία I Συνέχιση β-αποκλειστών σε ασθενείς πουείναιήδησεαγωγήγιαάλλη ένδειξη κατηγορίας Ι µε βάση τις οδηγίες ACCF/ AHA (Level C) ΓνωστήΣΝήισχαιµίατου µυοκαρδίου στον προεγχειρητικό έλεγχο (Level B) Ασθενείς που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου χειρουργική επέµβαση. * (Level B) Επεµβάσεις σε αορτή και µεγάλα αγγεία ή περιφερικές αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις Συνέχιση β-αποκλειστών σε ασθενείς που ήδη λαµβάνουν για ΣΝ, αρρυθµία ή ΑΥ (Level C)

12 ACCF/AHA ESC Κατηγορία III Παρουσία απόλυτων αντενδείξεων για τη χρήση β-αποκλειστών (Level C) Χρήση υψηλών δόσεων β-αποκλειστών χωρίς τιτλοποίηση της δόσης (Level A) Χρήση υψηλών δόσεων β-αποκλειστών χωρίς τιτλοποίηση (Level B) Χαµηλού κινδύνου επεµβάσεις χωρίς παράγοντες κινδύνου (Level B)

13 ACCF/AHA ESC Κατηγορία IIa Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις + είναι υψηλού κινδύνου µε βάση ιστορικό ΣΝ ή παρουσία ισχαιµίας στον προεγχειρητικό έλεγχο (Level B) Ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδιάµεσου κινδύνου επεµβάσεις(level B) Καρδιακόςκίνδυνος 1 5% επεµβάσειςσεκοιλία, καρωτίδα, περιφερικές αρτηριακές αγγειοπλαστικές, ενδοαγγειακές επεµβάσεις ανευρύσµατος,επεµβάσεις σε κεφαλή/τράχηλο, µείζονες νευροχειρουργικές/ορθοπεδικέςεπεµβάσεις(ισχίο, ΣΣ), µεταµοσχεύσεις (πνεύµονα, ήπατος, νεφρών) και µείζονες ουρολογικές επεµβάσεις Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις + είναι υψηλού κινδύνου µε βάση την ύπαρξη >1 κλινικών παραγόντων κινδύνου (Level C) Ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδιάµεσου κινδύνου επεµβάσεις + γνωστή ΣΝ ή υψηλό καρδιακό κίνδυνο µε βάση την ύπαρξη >1 κλινικών παραγόντων κινδύνου (Level B) Συνέχιση σε χρόνια ΚΑ µε συστολική δυσλειτουργία (Level C)

14 Συστάσεις ACCF/AHA ESC Κατηγορία I Συνέχιση β-αποκλειστών σε ασθενείς που είναι ήδη σε αγωγή για άλλη ένδειξη κατηγορίας Ι µε βάσητιςοδηγίες ACCF/ AHA (Level C) Οι β-αποκλειστές θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ επέµβαση και είναι υψηλού καρδιακού κινδύνου λόγω ανίχνευσης ισχαιµίας στον προεγχειρητικό έλεγχο. (Level of Evidence: B) ΓνωστήΣΝήισχαιµίατου µυοκαρδίου στον προεγχειρητικό έλεγχο (Level B) Ασθενείς που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου χειρουργική επέµβαση (Level B) Επεµβάσεις σε αορτή και µεγάλα αγγεία ή περιφερικές αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις Συνέχιση β-αποκλειστών σε ασθενείς που ήδη λαµβάνουνγιασν, αρρυθµία ή ΑΥ (Level C)

15 ACCF/AHA ESC Κατηγορία IIa Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις + είναι υψηλού κινδύνου µε βάση ιστορικό ΣΝ ή παρουσία ισχαιµίας στον προεγχειρητικό έλεγχο (Level B) Ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδιάµεσου κινδύνου επεµβάσεις(level B) Καρδιακόςκίνδυνος 1 5% επεµβάσειςσεκοιλία, καρωτίδα, περιφερικές αρτηριακές αγγειοπλαστικές, ενδοαγγειακές επεµβάσεις ανευρύσµατος,επεµβάσειςσεκεφαλή/τράχηλο, µείζονες νευροχειρουργικές/ορθοπεδικέςεπεµβάσεις(ισχίο, ΣΣ), µεταµοσχεύσεις (πνεύµονα, ήπατος, νεφρών) και µείζονες ουρολογικές επεµβάσεις Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις + είναι υψηλού κινδύνου µε βάση την ύπαρξη >1 κλινικών παραγόντων κινδύνου (Level C) Ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδιάµεσου κινδύνου επεµβάσεις + γνωστή ΣΝ ή υψηλό καρδιακό κίνδυνο µε βάση την ύπαρξη >1 κλινικών παραγόντων κινδύνου (Level B) Συνέχιση σε χρόνια ΚΑ µε συστολική δυσλειτουργία (Level C)

16 Συστάσεις ACCF/AHA ESC κατηγορία II b Ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδιάµεσου κινδύνου ή αγγειοχειρουργική επέµβαση µε 1 κλινικό παράγοντα κινδύνου απουσία ιστορικού ΣΝ (Level B) Ασθενείς που υποβάλλονται σε χαµηλού κινδύνου επέµβαση µε παράγοντες κινδύνου (Level C) Ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργική επέµβαση χωρίς κλινικούς παράγοντες κινδύνου, που δενείναιήδησεαγωγήµεβαποκλειστές (Level B)

17 έναρξηβ-αποκλειστών Τιτλοποίησηδόσης ΚΣ60-70 /λεπτό(esc) /λεπτό(accf/aha) αποφυγή υψηλών δόσεων έναρξη: 30µέρες-τουλάχιστον1 εβδοµάδαπριντην επέµβαση β1-εκλεκτικοίαποκλειστές (χωρίςενδογενήσυµπαθοµιµητικήδράση) Βισοπρολόλη 2.5 mg ή µετοπρολόλη 50 mg Poldermans D,et al. N Engl J Med 1999; 341: Dunkelgrun M, et al.ann Surg 2009; 249: 921 6

18 Γιατίυπάρχουνδιαφορές? αποτελέσµαταpoise αντικρουόµενες απόψεις Η µεγαλύτερη µελέτη πάνω στην περιεγχειρητική χορήγηση β-αποκλειστών αυξηµένοβάροςαποδείξεων διαφορετικοί ειδικοί µεταφράζουν τα αποτελέσµατα από διαφορετική οπτική γωνία Foex P British Journal of Anaesthesia 2010;104 (3): 273 5

19 Ευρώπη European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92 137

20 Ευρώπη

21 Ευρώπη µετα-αναλύσεις 1. Auerbach AD, et al. 2. McGory ML et al. 3. Schouten D et al. 4. Stevens RD, et al. 5. Bangalore S, et al. 6. Devereaux Pj et al. 7. Wiesbauer F, et al. JAMA 2002; 287: Surgery 2005; 138: Coron Artery Dis 2006; 17: Anesth Analg 2003; 97: Lancet 2008; 372: BMJ 2005; 331: Anesth Analg 2007; 104:27 41 Σηµαντική περιεγχειρητικής ισχαιµίας και ΟΕΜ Σηµαντική περιεγχειρητικής ισχαιµίας, ΟΕΜ και θνητότητας

22 Bangalore et al Lancet 2008; 372: µελέτες& ασθενείς β-αποκλειστές: συσχέτισηµε 35% σεµηθανατηφόροοεμ(nnt 63) 64% σεισχαιµίαµυοκαρδίου(nnt 16) σεθνητότητααπόόλατααίτια, ΚΑκαι µη θανατηφόρο ΑΕΕ(NNH 275)

23 Bangalore et al Lancet 2008; 372:

24 Bangalore et al Lancet 2008; 372: % κινδύνουθνητότητας από όλα τα αίτια (NNH 164) 116% κινδύνουγιαµη θανατηφόρο ΑΕΕ (NNH 275) 28% κινδύνουγιαµη θανατηφόρο ΟΕΜ (NNT 80) 59% κινδύνουγιαισχαιµία τουµυοκαρδίου (NNT 23)

25 Bangalore et al Lancet 2008; 372: Χορήγησηβ-αποκλειστήσε1000 ασθενείς 16λιγότεραµηθανατηφόραΟΕΜαλλά 3 ΑΕΕµε νευρολογικάελλείµµατα 45 ασθενείςµεκλινικάσηµαντικήβραδυκαρδία 59 µευπόταση Πιθανάαύξησητηςσυνολικήςθνητότητας

26 Bangalore et al Lancet 2008; 372: Οιβ-αποκλειστέςδεθαπρέπειναχορηγούνταιως ρουτίνα στην περιεγχειρητική αντιµετώπιση ασθενών που υποβάλλονται σε µη-καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις εκτός αν οι ασθενείς βρίσκονται ήδη σε αγωγή λόγω άλλων κλινικών ενδείξεων

27 POISE DECREASE IV 2010

28 ΜαθήµατααπότηνPOISE Ηπεριεγχειρητικήπερίοδοςδενείναιοµοιογενής Προεγχειρητική ιεγχειρητική Μετεγχειρητική Χωρίς συµβάµατα Τα περισσότερα συµβάµατα ενυπήρχεσυνεχήςπαρακολούθησηασθενών ενυπήρχεεπιθετικήαντιµετώπισηυπότασηςκαιβραδυκαρδίας Η συνέχιση της εντατικής παρακολούθησης και στην µετεγχειρητική περίοδο είναι εξίσου σηµαντική Καλύτερη τιτλοποίηση µε β-αποκλειστές µικρής διάρκειας δράσης Gilbert Stone et al, Anesthesia & Analgesia2009;108:1-4

29 Bisoprolol and Fluvastatin for the Reduction of Perioperative Cardiac Mortality and Myocardial Infarction in Intermediate-RiskPatients Undergoing Noncardiovascular Surgery A Randomized Controlled Trial (DECREASE-IV) Βισοπρολόλη Τιτλοποίηση δόσηέναρξης2.5 mg ΚΣ50-70 σφύξεις/λεπτό έναρξη: 34 µέρεςπριντο χειρουργείο Σηµαντική θανάτουαπό καρδιακά αίτια και µη θανατηφόρου ΟΕΜ Martin Dunkelgrun, Don Poldermans, et al Ann Surg 2009;249:

30 Arthur W. Wallace et al Association of the Pattern of Use of Perioperative β-blockade and Postoperative Mortality. Anesthesiology 2010; 113: Αναδροµικήµελέτη ασθενείς( ) perioperative β-blockade 4 groups κανέναν προσθήκη διακοπή συνέχιση Σηµαντική θνητότητας 30- ηµερών & 1 έτους

31 2010 b-blockers And safety β-blocked patients do not seem to tolerate surgicalanemia when compared with patients who are naive to blockers the safe level of hemodilution isdifferent inβ-blocked than in nontreated patients. W. Scott Beattie Acute Surgical Anemia Influences the Cardioprotective Effects of Blockade A Single-center, Propensity-matched Cohort Study Anesthesiology 2010; 112: Discontinuation of β-blockers in the anemic patient may be associated with an increase in perioperative MI van Klei W et al Effect of beta blocker prescription on the incidence of postoperative myocardial infarction after hip and knee arthroplasty. Anesthesiology 2009;111:

32 Foex P. British Journal of Anaesthesia 2010;104 (3): Recommendations on perioperative b-blockers: differing guidelines: so what should the clinician do?

33 Τιθακάνειοκλινικόςγιατρός? στάθµισηκινδύνουκαιοφέλουςσεκάθεασθενή πιθανότεροόφελος ασθενείς υψηλού καρδιακού κινδύνου που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου επεµβάσεις, κυρίως αγγειοχειρουργικές πιθανάεπιβλαβήςηχορήγησηβαποκλειστή ασθενείς χαµηλού κινδύνου που υποβάλλονται σε επεµβάσεις ενδιάµεσου ή χαµηλού κινδύνου

34 Τιθακάνειοκλινικόςγιατρός? Συνέχισηβ-αποκλειστώνσεασθενείςπουείναισε χρόνια αγωγή τιτλοποίησηµεβάσηκσ τιτλοποίηση µε βάση ΑΠ ACCF/AHA ESC beats/ min beats/ min ACCF/AHA απουσία υπότασης ESC ΣΑΠ >100mmHg

35 Νέαερωτήµατα ΠΟΤΕ& ΓΙΑΠΟΣΟΧΡΟΝΙΚΟ ΙΑΣΤΗΜΑ? 2009: έναρξηµεταξύ30 ηµερώνκαι1 εβδοµάδας πριν την επέµβαση

36 έναρξηβ-αποκλειστήτηνηµέρατηςεπέµβασης Wallace A. et al operations Bangalore et al operations Lancet 2008; 372: Anesthesiology 2010; 113: έναρξηβ-αποκλειστήαρκετόδιάστηµαπριντην επέµβαση Poldermans D, et al Dunkelgrun M, et al Magnusson J et al 662 patients N Engl J Med 1999; Ann Surg 2009; 249:921 6 Br J Anaesth 1986; 58:251 60

37 Willem-Jan Flu, Don Poldermans et al Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment in Vascular Surgery Patients. Influence on Post-Operative Outcome 940 αγγειοχειρουργικοίασθενείς έναρξηβ-αποκλειστήπριναπότηνεπέµβαση(0-1, >1-4, >4 εβδοµάδες) έναρξηβ-αποκλειστή> 1 εβδοµάδααπότην επέµβαση καλύτερη έκβαση σε σύγκριση µε έναρξη < 1 εβδοµάδα J Am Coll Cardiol 2010;56:1922 9

38

39 Ιδανικήδιάρκειαχορήγησης? Τουλάχιστονδιάστηµαµηνών Μακροχρόνια θεραπεία σε ασθενείς µε θετικό προεγχειρητικό έλεγχο για ισχαιµία

40 συµπεράσµατα Υπάρχουναποδείξειςότιηπεριεγχειρητικήχρήση των β-αποκλειστών µειώνει τα καρδιακά συµβάµατα Θέµαταασφάλειας: πριντηχρήσητουςαποκλεισµός πιθανών αιτίων ταχυκαρδίας πόνος Υπο-, υπερογκαιµία ΣΚΑ αναιµία

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩΠΟΛΥ

42 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Vmax= 5m/sec Vmax= 2.6 m/sec

43 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy