Αλλεργικό άσθμα: από τη διάγνωση στη θεραπεία. Δέσποινα Παπακώστα Επίκ Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Transcript

1 Αλλεργικό άσθμα: από τη διάγνωση στη θεραπεία Δέσποινα Παπακώστα Επίκ Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική Α.Π.Θ.

2 Χαρακτηριστικά άσθματος Μεταβλητή απόφραξη αεροφόρων οδών Αναστρέψιμη Χρόνια κυτταρική φλεγμονή Βρογχική υπεραντιδραστικότητα 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 2

3 Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA)

4 G IN lobal itiative for A sthma 2010

5 Ορισμός του άσθματος Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών (βρογχιόλια) Συμμετέχουν πολλά κύτταρα και μεσολαβητικές ουσίες Η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, βήχα, εκπνευστικής δύσπνοιας και σφιξίματος στο στήθος Τα επεισόδια συνοδεύονται από μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών συχνά αναστρέψιμη είτε αυτόματα ή μετά από θεραπεία

6

7 Τάσεις στη συχνότητα εμφάνισης του Άσθματος ανά ηλικία, ΗΠΑ, Συχνότητα/1,000 Άτομα Ηλικία (έτη) < Συνολικά (Όλες οι Ηλικίες) Έτος 95 96

8 Νοσηρότητα του Άσθματος ανά ηλικία, ΗΠΑ, Συχνότητα/100,000 Άτομα < Έτος

9 Θνησιμότητα λόγω Άσθματος ανά φυλή και φύλο, ΗΠΑ, Αριθμός/100,000 Άτομα 5 Γυναίκες μαύρης φυλής 4 Άνδρες μαύρης φυλής 3 Γυναίκες λευκής φυλής Άνδρες λευκής φυλής Έτος

10 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΑΝΑ ΤΟΝ ΚΟΣΜΟ Ελλάδα 5% των ενηλίκων 11% των παιδιών πάσχουν από άσθμα Δηλ ελλήνων πάσχουν από άσθμα

11 Παράγοντες Κινδύνου για την Ανάπτυξη Άσθματος Από τον Οργανισμό Γενετική προδιάθεση Aτοπία Υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών Φύλο Φυλή/Eθνικότητα Παχυσαρκία Από το Περιβάλλον Ενδοοικιακά αλλεργιογόνα Αλλεργιογόνα εξωτερικού χώρου Εργασιακοί παράγοντες ευαισθητοποίησης Κάπνισμα Ατμοσφαιρική Ρύπανση Λοιμώξεις του αναπνευστικού Λοιμώξεις από παράσιτα Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Μέγεθος-πλήθος μελών οικογένειας Διατροφή και φάρμακα

12 Εξωγενές άσθμα Ενδογενές άσθμα

13 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Λοιμώξεις Αλλεργία Ερεθιστικοί παράγοντες Φάρμακα

14 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Στοιχεία αιτιολογίας & διάγνωσης ΑΛΛΕΡΓΙΑ (Εισπνεόμενα αλλεργιογόνα ως αιτία ρινίτιδας & άσθματος) Γύρεις (κυπαρίσσι, παριετάρια, ελιά, αγρωστώδη κ.ά) Μύκητες (αλτερνάρια, κλαδοσπόριο, ασπέργιλλος κ.ά) Ακάρεα σπιτιού (D Pteronyssinus, D Farinae κ.ά) Επιθηλια ζώων (τρίχες σκύλου, γάτας κλπ)

15 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Αεροαλλεργιογόνα ΑΚΑΡΕΑ ΣΠΙΤΙΟΥ

16 ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

17 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Αεροαλλεργιογόνα

18 Α Σ Θ Μ Α Επιθήλια ζώων ΠΟΥΛΙΑ (πούπουλα, απορρίματα) καναρίνια, καρδερίνες, σκαθάρια παπαγαλάκια περιστέρια πουπουλένια κλινοσκεπάσματα ΖΩΑ (τρίχες, πυτιρίδα, απορρίματα) σκυλιά, γάτες, ινδόχοιροι κλπ

19 ΑΛΛΕΡΓΊΑ ΣΕ EΠΙΘΗΛΙΑ ΖΩΩΝ

20 Ευαισθητοποίηση ασθενών με αναπνευστική αλλεργία σε διάφορες χώρες Δερμκό τεστ Θεσ/κη Σουηδία N.Ζηλαν δία Καλιφό ρνια Γάτα 20% 20% 15% 39% Αγρωστώδη 45% 37% 35% 50% Ακαρι DPt 57% 30% 32% 53%

21 ΣΧΈΣΕΙΣ ΕΠΟΧΗΣ ΜΕ ΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΑ Α Σ Θ Μ Α ΑΛΛΕΡΓΊΑ ΣΕ ΑΚΑΡΕΑ συμπτώματα ολόκληρο το χρόνο ΑΛΛΕΡΓΊΑ ΣΕ EΠΙΘΗΛΙΑ ΖΩΩΝ συμπτώματα ολόκληρο το χρόνο ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΚΥΠΑΡΙΣΣΙ συμπτώματα Φεβρουάριο - Μάρτιο ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΑΓΡΩΣΤΩΔΗ + ΕΛΙΑ συμπτώματα Απρίλιο-Ιούνιο ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΕ ΠΕΡΔΙΚΑΚΙ συμπτώματα Μάρτιο - Ιούνιο

22 Α Σ Θ Μ Α *ΚΑΛΟΚΑΙΡΙΝΟ* (Ιούλιος, Αύγουστος,Σεπτέμβριος) ΣΠΟΡΙΑ ΜΥΚΗΤΩΝ Alternaria, Cladosporium ΓΥΡΕΙΣ Αρτεμισία, Χηνοπόδιο

23 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Λοιμώξεις Οι ιογενείς Λοιμώξεις αεραγωγών, προκαλούν: 50% παροξυσμών `Ασθματος ενηλίκων 80-85% παροξυσμών `Ασθματος σχολικής ηλικίας Συριγμό σ όλες τις λοιμώξεις της βρεφικής & προσχολικής ηλικίας 2000) Ασθματογόνοι ιοί American Thoracic society (AJRCCΜ

24 Ειδικές μορφές άσθματος ΑΣΘΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΣΚΗΣΗ ΑΣΘΜΑ ΑΠΟ ΑΣΠΙΡΙΝΗ & ΜΣΑΦ ΑΣΘΜΑ ΑΠΟ β-blockers ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

25 `Ασθμα μετά από άσκηση

26 Ειδικές μορφές άσθματος υπενθύμιση Παθογένεια του άσθματος μετά από άσκηση Θεωρία επαναθέρμανσης των αεραγωγών (Mc Fadden..) Θεωρία της απώλειας ύδατος(υπερωσμοτικότητας) (Anderson..) Δ. Γκιουλέκας Καθηγητής ΑΠΘ

27 ΑΣΘΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΣΚΗΣΗ Ποιοι το παθαίνουν ; 70-80% ασθματικών χωρίς σωστή θεραπεία Thorax, 1985;40: % παιδιών με διάφoρα αλλεργικά συμπτώματα Pediatrics, 1992;90: % αθλητές χωρίς ιστορικό άσθματος Αθλητές του σκι γενικά (29%, Skiers) και ιδιαίτερα μεγάλων διαδρομών Brit Med J 1993;307: &Scand J Med Sci Sport 1994;4: Οι αθλητές που ασχολούνται με αθλήματα αντοχής και μάλιστα υψηλών επιδόσεων Thorax 1997;52: Δ. Γκιουλέκας Ανπλ. Καθηγητής ΑΠΘ

28 3 μετάλια από ασθματικούς ασθενείς της Ολυμπιακής ομάδας των Αυστραλών (1980)

29 Ειδικές μορφές άσθματος

30 `Ασθμα από ασπιρίνη Αποτελέσματα J Allergy Clinical Immunol 1999;104:5-13 Πνευμονολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

31 `Ασθμα από ασπιρίνη Αποτελέσματα Πνευμονολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

32 `Ασθμα από ασπιρίνη Το άσθμα από ασπιρίνη Προσβάλλει κυρίως γυναίκες άνω των 40 ετών Προκαλεί έντονο ασθματικό περοξυσμό στη οξεία φάση Συστάσεις Να ελέγχονται οι ασθματικοί για ευαισθησία στα ΜΣΑΦ Στις επιβεβαιωμένες περιπτώσεις να χορηγείται ειδική ταυτότητα Να χορηγείται λίστα με τα φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται Πνευμονολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

33 Ειδικές μορφές άσθματος ΑΣΘΜΑ ΑΠΟ β-blockers

34 Α Σ Θ Μ Α Επάγγελμα ΕΠΙΠΛΟΠΟΙΟΙ σκόνη, ροκανίδια, λούστρα, διαλύτες ΑΡΤΟΠΟΙΟΙ, ΜΥΛΕΡΓΑΤΕΣ αλεύρι, σκόνη σιτηρών ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ ΣΕ ΠΛΑΣΤΙΚΑ πολυουρεθάνη, πολυβυνιλοχλωρίδια, ισοκυανικά άλατα

35 `Ασθμα και Ρινίτιδα: Οι σχέσεις τους Παιδιά 5-30% άσθμα Ενήλικες 2-30% άσθμα 30% Ρινίτιδα εποχική Γενικός πληθυσμός παγκοσμίως Ρινίτιδα 40% πληθυσμού 10% Ρινίτιδα ολοετή

36 Παθογένεια άσθματος

37 Αεραγωγοί ασθμαστικού Φυσιολογικοί αεραγωγοί

38 Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Βρογχική υπεραντιδραστικότητα(βυ) είναι η αυξημένη απάντηση των αεραγωγών σε διάφορα ερεθίσματα του περιβάλλοντος (φυσικά, χημικά κλπ) Η ΒΥ εκδηλώνεται με περιορισμό στη ροή του αέρα και βρογχόσπασμο Η ΒΥ αποτελεί χαρακτηριστικό στοιχείο του άσθματος και σε μικρότερο βαθμό των ΧΑΠ και άλλων καταστάσεων όπως: ρινίτιδες, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση

39 ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα Αλλεργιογόνα Ερεθιστικές ουσίες Ιοί Περιβαλλοντικοί Ρύποι Φλεγμονή Αλλεργιογόνα Ασκηση Ψυχρός αέρας Χημικοί Ρύποι (CΟ2κ.ά) Σωματιδιακοί ρύποι P Barnes.Asthma. ERS Monogrph (2003) Συμπτώματα άσθματος Βήχας, Συριγμός Δύσπνοια Σφίξιμο στο στήθος

40 Κυτταρικοί πληθυσμοί Φλεγμονώδη Σιτευτικά κύτταρα Ηωσινόφιλα Th2 λεμφοκύτταρα Τ-regs, invariant NKT Δενδριτικά Μακροφάγα Ουδετερόφιλα Δομικά Επιθηλιακά κύτταρα Λείες μυϊκές ίνες Ενδοθηλιακά κύτταρα Ινοβλάστες Νευρικά κύτταρα

41 Μεσολαβητικές ουσίες the mediator soup Ισταμίνη Λευκοτριένια Προσταγλανδίνες Κυτταροκίνες ΙL1α, ΤΝFα, GM-CSF, ΤΗ2 Οξείδιο αζώτου, ΝΟ Χημειοκίνες εωταξίνη Αυξητικοί παράγοντες Επιδράσεις Βρογχόσπασμος Εξοδος πλάσματος Έκκριση βλέννης ΒΥ Δομικές μεταβολές

42 Μεσολαβητικές ουσίες και κύτταρα στην αλλεργική φλεγμονή

43 Ο καταρράκτης της αλλεργικής φλεγμονής στο άσθμα IgE B-κύτταρο FcεRI Aλλεργιογόνο IL-4 IL-13 Σιτευτικό κύτταρο Ισταμίνη Λευκοτριένια Προσταγλανδίνες Κυτταροκίνες Aτοπική Νόσος Th2-κύτταρο IL-5 Aντιγονοπαρουσιαστικό Κύτταρο 17/2/2012 Ηωσινόφιλο

44 Aλλεργική Φλεγμονή στο IgE-εξαρτώμενο άσθμα B κύτταρο Φλεγμονώδεις Μεσολαβητές Aλλεργική Φλεγμονή: ηωσινόφιλα, βασεόφιλα Πλασματοκύτταρο Aλλεργιογόνα Παροξυσμός Άσθματος Απελευθέρωση IgE Σιτευτικά κύτταρα Bασεόφιλα 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept 44

45

46

47 Pathophysiology of inflammation, JACI 2011

48 Remodeling in asthma, JACI 2011

49 Μακροπρόθεσμες συνέπειες της φλεγμονής παρούσες ακόμα και στο ήπιο άσθμα Άθικτο επιθήλιο Αραιές βρογχικές ΛΜΙ Σχετικώς λεπτή βασική μεμβράνη Εύθραυστο, κατεστραμμένο επιθήλιο Πάχυνση βασικής μεμβράνης Έναρξη αναδιαμόρφωσης των αεραγωγών Φυσιολογικός πνεύμονας Πνεύμονας ήπιου ασθματικού ασθενούς Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons

50 Εκλυση φλεγμονωδών μεσολαβητών IgE Aλλεργιογόνα FcεRI Άμεση έκλυση Granule contents: Histamine, TNF-α, Proteases, Heparin Sneezing Nasal congestion Σε μερικά λεπτά Lipid mediators: Prostaglandins Leukotrienes Itchy, runny nose Wheezing Watery 17/2/2012 eyes Δ. Bronchoconstriction Παπακώστα : Anti-IgE concept Σε μερικές ώρες Cytokine production: Specifically IL-4, IL-13 Mucus production Eosinophil recruitment 50

51 Πρώιμη και όψιμη ασθματική αντίδραση Membrane-bound IgE Mast cell Preformed mediators Histamine Newly formed mediators CysLTs, PGs, PAF Οξεία αλλεργική αντίδραση συμπεριλαμβάνει Πρώιμη ασθματική αντίδραση Allergen St. Holgate, Mediators of One Airway Inflammation(2005)

52 Πρώιμη και όψιμη ασθματική αντίδραση Membrane-bound IgE Mast cell Preformed mediators Histamine Newly formed mediators CysLTs, PGs, PAF Οξεία αλλεργική αντίδραση συμπεριλαμβάνει Πρώιμη ασθματική αντίδραση Allergen Eosinophils T cells Cytokines St. Holgate, Mediators of One Airway Inflammation(2005)

53 Πρώιμη και όψιμη ασθματική αντίδραση Membrane-bound IgE Mast cell Preformed mediators Histamine Newly formed mediators CysLTs, PGs, PAF Οξεία αλλεργική αντίδραση συμπεριλαμβάνει Πρώιμη ασθματική αντίδραση Allergen Eosinophils T cells Cytokines χρόνια αλλεργική αντίδραση συμπεριλαμβάνει όψιιμη ασθματική αντίδραση St. Holgate, Mediators of One Airway Inflammation(2005)

54 ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (Μηχανισμοί) Ο ρόλος της πρώιμης και όψιμης ασθματικής αντίδρασης Mygind N. Essential Allergy (1996)

55 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ `Ασθμα Φλεγμονώδης νόσος Η ΦΛΕΓΜΟΝΗ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της παθoγένειας του άσθματος είναι υπεύθυνη για το βρογχοσπασμο, την υπεραντιδρστικότητα, και τα συμπτώμτα των ασθενών. ανεξάρτητα από την προέλευσή (αλλεργιογόνα ή μη ανοσολογικά αίτια) προκαλεί τις ίδιες ανοσολογικές αντιδράσεις αποτελεί τον οδηγό για κάθε καινούργιο στοιχείο στη διάγνωση και στόχο στη θεραπεία του άσθματος

56 Παθολογοανατομικά ευρήματα νεκροτομικά 1. Στένωση του βρογχικού αυλού και εκτεταμένη απόφραξη μικρών κυρίως βρόγχων από ιξώδη βλέννη πoυ συνoδεύεται από κυτταρική διήθηση τoυ βλεννoγόνoυ κυρίως από εωσινόφιλα 2. πάχυνση της βασικής μεμβράνης του επιθηλίoυ, 3. απόπτωση επιθηλιακών κυττάρων και αντικατάστασή τους από καλυκοειδή κύτταρα 4. υπερτρoφία των υπoβλεννoγόνιων αδένων και των λείων μυικών ινών, 5. ανώμαλη επαναδόμηση του βρογχικού επιθηλίου (remodeling) από εναπόθεση κολλαγόνου

57 Το ΑΣΘΜΑ είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών που σχετίζεται με βρογχική υπεραντιδραστικότητα(ahr), με βραχυπρόθεσμες και... μακροπρόθεσμες επιπτώσεις Απόφραξη αεραγωγών από: Βύσματα βλέννης Σύσπαση λείων μυϊκών ινών (ΛΜΙ) Οίδημα Πάχυνση δικτυωτής βασικής μεμβράνης (αναδιαμόρφωσηremodelling) Απόπτωση και δυσλειτουργία επιθηλιακών κυττάρων Αύξηση μάζας λείων μυϊκών ινών (ΛΜΙ) στους αεραγωγούς (remodelling) Φλεγμονώδης διήθηση που προκαλεί περαιτέρω ιστική βλάβη Αυξημένη αγγείωση και αγγειοδιαστολή Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: ; GINA 2006 ( Beckett PA et al. Thorax 2003;58:

58 Παθολογοανατομικές αλλοιώσεις

59 Λειτουργικές μεταβολές του πνεύμονα μηχανική του πνεύμονα Βρογχική απόφραξη ή στένωση του βρόγχου 2-5 mm ελάττωση της ροής αέρα στην εκπνοήυπερδιάταση Ανομοιογενής κατανομή αερισμού Συμπτώματα Βήχας Δύσπνοια Συριγμός Σφίξιμο Κλινικά ευρήματα Παράταση εκπνοής Διάσπαρτοιξηροί ρόγχοι 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 59

60 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 60

61 Φυσιοπαθολογοανατομικές διαταραχές

62 Ελαστικές δυνάμεις του πενύμονα Μηχανικές μεταβολές σε ασθματικό παροξυσμό (Α.Β.Γ.) Δ. Υπερδιάταση, (Γκιουλέκας 1986). Α Β Γ 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Δ Παθοφυσιολογία 62

63 Επιβάρυνση πνευμονικής κυκλοφορίας Διαταραχές αερισμού αιμάτωσης Υποαερισμός PO 2 Υπεραερισμός άλλων τμημάτων PCO 2 Ήπιος παροξυσμός PO2 PCO2 PH Βαρύς παροξυσμός PO2 PCO2 PH κφ ή 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία οξέωση 63

64 Φαινότυποι άσθματος Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων Παιδικής ηλικίας-ενήλικα-ηλικιωμένων Κλινικά: Βαρύτητα-ανθεκτικότητα στη θεραπεία Βήχας ισοδύναμος άσθματος Συσχέτιση με εκλυτικούς παράγοντες Αλλεργικό ή εξωγενές, ενδογενές, μεταλοιμώδες, επαγγελματικό, μετά από κόπωση Ανάλογα με το είδος της φλεγμονής Ηωσινοφιλικό, ουδετεροφιλικό, μικτό

65 Wenzel SE, Lancet 2006 Φαινότυποι Άσθματος Πρώιμης Έναρξης Fixed obstruction Exacerbation prone Severe Eosinophilic corticosteroid responsive Exercise-induced Allergic

66 Wenzel SE, Lancet 2006 Φαινότυποι Άσθματος Πρώιμης Έναρξης Fixed obstruction Exacerbation prone Severe Eosinophilic corticosteroid responsive Exercise-induced Allergic

67 Φαινότυποι Άσθματος Όψιμης Έναρξης PMA Allergic Aspirin-sensitive Severe Eosinophilic corticosteroid-responsive Occupational Non-allergic PMA: perimenstrual asthma Wenzel SE, Lancet 2006

68 Φαινότυποι Άσθματος Όψιμης Έναρξης PMA Allergic Aspirin-sensitive Severe Eosinophilic corticosteroid-responsive Occupational Non-allergic PMA: perimenstrual asthma Wenzel SE, Lancet 2006

69 Παράμετροι που σχετίζονται με δύσκολο άσθμα ten Brinke A, ERJ 2005

70 ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Διάγνωση άσθματος

71 Α Σ Θ Μ Α Ιστορικό Κλινική εξέταση Διαγνωστική διαδικασία Ακτινογραφία θώρακος Ελεγχος αλλεργίας Δερματικές δοκιμασίες Ολική-ειδικές IgE Ελεγχος αναπνευστικής λειτουργίας Δοκιμασίες πρόκλησης `Ελεγχος φλεγμονής

72 Α Σ Θ Μ Α ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό ASA - `Ασθμα Β-blockers -`Ασθμα ΜΕΑ -`Ασθμα Γυναίκες Ηλικία > 40 έτη

73 ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Κλινική εικόνα άσθματος

74 Συμπτώματα άσθματος Υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού Βήχας τη νύχτα Βήχας ή συριγμός μετά από άσκηση Βήχας, συριγμός, σφίξιμο στο στήθος μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνα ή ρυπαντές Τα κρυολογήματα «κατεβαίνουν στο στήθος» ή διαρκούν περισσότερο από 10 ημέρες

75 Κλινική εικόνα άσθματος Κλινικά ευρήματα Σε ύφεση: Ουδέν Κλινικά ευρήματα Σε έξαρση: Συριγμώδης εκπνευστική δύσπνοια Υπερσαφής πνευμονικός ήχος Παράταση εκπνοής Ξηροί ρόγχοι

76 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗ κλινική εξέταση δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει `Ασθμα ΒΗΧΑΣ, ξηρός παροξυντικός Cough variant asthma

77 Α Σ Θ Μ Α ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ακτινογραφία θώρακος (υποχρεωτική) *φυσιολογική *ξένο σώμα

78 Έλεγχος αναπνευστικής Άσθμα σε ηρεμία Μεταβλητότητα Απόφραξη Δοκιμασία βρογχοδιαστολής χορήγηση β 2 διεγέρτη λειτουργίας μέγιστης μέσης εκπνευστικής ροής MMFR μέγ εκπνευστική ροή PEFR, FEV 1 βελτίωση FEV 1 >12% και >200ml ορόσημο άσθματος Υπεραντιδραστικότητα Παροξυσμός άσθματος δοκιμασία μεταχολίνης υπερδιάταση 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 78

79 Ροόμετρο βασικό όργανο για τη διάγνωση και παρακολούθηση του άσθματος

80 Peak flow chart of brittle asthma 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Δύσκολο άσθμα 80

81

82 FEV 1 - test βρογχοδιαστολής Όγκος Φυσιολογικό Άτομο FEV 1 Aσθματικός (μετά το βρογχοδιασταλτικό) Aσθματικός (πριν το βρογχοδιασταλτικό) Χρόνος (δευτ.) Σημείωση: Κάθε καμπύλη της FEV 1 αντιπροσωπεύει την υψηλότερη τιμή από τις τρεις προσπάθειες.

83 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ (εργαστήριο αναπνευστικής λειτουργίας) Σπιρομέτρηση ZΧ, FEV1, MMEΡ ΡΟΟΜΕΤΡΗΣΗ Δημήτρης Γκιουλέκας Καθηγητής ΑΠΘ

84 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 84

85

86 %ΟΠΧ ΕιΕΟ ΖΧ ΑΟ ΟΠΧ Οι πνευμονικοί όγκοι και χωρητικότητες εκφράζονται σε εκατοστιαίες αναλογίες της TLC: 1. = IRV, 2= ERV, 3=VC, 4=RV, 5=FRC, 6=TV, 7=TLC ΕΕΟ ΥΟ ΛΥΧ 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 86

87 Μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας σε Αποφρακτική πνευμονοπάθεια 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 87

88 φυσιολογικό υπερδιάταση 17/2/2012 Δ. Παπακώστα Παθοφυσιολογία 88

89 Ροή Εκπνοή Εισπνοή Όγκος (L)

90 Φυσιολογική καμπύλη ροής όγκου

91 άσθμα

92 ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΥΠΕΡΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (κλινικές εκδηλώσεις) Οσο βαρύτερο το άσθμα τόσο μεγαλύτερη η ΒΥ Mygind N. Essential Allergy (1996) `Οσο βαρύτερο είναι το άσθμα τόσο πιο μικρή είναι η δόση πρόκλησης βρογχοσπασμου

93 Είδη βρογχικών προκλήσεων Αμεσες : σύσπαση ΛΜΙ Εμμεσες: συμμετοχή κυτταρικών και νευρογενών μηχανισμών με έκλυση μεσολαβητικών ουσιών που καταλήγουν σε σύσπαση Μη ειδικές προκλήσεις μεταχολίνη, ισταμίνη, μαννιτόλη Ειδικές προκλήσεις με αλλεργιογόνα, β-blockers

94

95 Αντενδείξεις δοκιμασίας μεταχολίνης

96 Παράγοντες που αυξάνουν τη ΒΥ

97

98 CATEGORIZATION OF BRONCHIAL RESPONSI VENESS Before applying this interpretation scheme, the following must be true: (1) baseline airway obstruction is absent; (2) spirometry quality is good; ( 3) there is substantial postchallenge FEV 1 recovery.

99 Εκτίμηση αποτελεσμάτων Ισότιμα αποτελέσματα για ισταμίνη /μεταχολίνη Φυσιολογικά όρια: PC20>8mg/ml Γκρίζα ζώνη 4-16mg/ml PD20>7.8mg/ml

100 Αξιολόγηση Υψηλή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία αποκλεισμός άσθματος Μέτρια ειδικότητα και χαμηλή θετική προγνωστική αξία όχι διαγνωστικά Οι μεταβολές δεν αντικατοπτρίζουν την κλινική πορεία του άσθματος Δεν προτείνονται από την GINA ως οδηγός του επιπέδου θεραπείας του άσθματος

101 Εμμεσες δοκιμασίες πρόκλησης Ασκηση Ευαισθησία 70-80%, υψηλή ειδικότητα Μαννιτόλη Ισοκαπνικός υπεραερισμός με κρύο αέρα Υπότονα -υπέρτονα 4.5% NaCl

102 Exercise challenge Treadmill protocol 6-8 min MVV: 40-60% of pred Bicycle ergometer Fall in FEV1>15%

103 Συμπέρασμα Κλινική χρησιμότητα Διαφορική διάγνωση του ΒΑ Άσθμα χωρίς διαταραχές στην ΑΛ Για επαγγελματικούς λόγους Για ερευνητικούς λόγους Για θεραπευτικούς λόγους

104 Δερματικό τεστ (skinprick-test) Τροποποιημένου νυγμού

105 ΑΣΘΜΑ δερματικά Τεστ Συσχέτιση των συμπτωμάτων με την έκθεση στο ενοχοποιούμενο αλλεργιογόνο

106 Ανοσοσφαιρίνη Ε(ΙgE) (φυσιολ. τιμή iu/ml)

107 Έλεγχος της φλεγμονής Προκλητά πτύελα Μελέτη κυτταρικών πληθυσμών ηωσινόφιλα ουδετερόφιλα Εκπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) Ηωσινοφιλική φλεγμονή Φορητές συσκευές Συμπύκνωμα εκπνεόμενου αέρα

108 FeNO και Άσθμα Peak eno (ppb) Kharitonov SA, Lancet 1994 Control Asthmatics Subjects without with ICS Εκπνευστική ροή 50 ml/sec Αντίσταση 5-20 cm H 2 O Single breath

109 FeNO: Συσχετίσεις με BHR και πτύελα Jatakanon A, Thorax 1998

110 Εκπνεόμενο ΝΟ και απάντηση στα ICS 52 ασθενείς με μη διαγνωσμένα αναπνευστικά συμπτώματα Παράμετροι: FeNO FEV 1 % προβλ. Ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή PD 20 μεταχολίνης PEFR μεταβλητότητα FP και Placebo (4w + 4w) FeNO >47 ppb καλύτερος προγνωστικός δείκτης για ανταπόκριση στα στεροειδή Smith AD, Am J Respir Crit Care Med 2005

111 FeNO και εμμένουσα ηωσινοφιλική φλεγμονή 17 μάρτυρες 15 ήπιο-μέτριο άσθμα 24 ασθενείς με σοβαρό ανθιστάμενο στη θεραπεία άσθμα (SRA) Ισχυρή συσχέτιση των τιμών FeNO με τα ιστικά ηωσινόφιλα μόνο σε ασθενείς με SRA r s = 0.54, p = Τιμές FeNO >72.9 ppb προβλέπουν την παρουσία ιστικής ηωσινοφιλίας Sensitivity Specificity 1.0 (AUC=0.83) Silkoff PE, J All Clin Immunol 2005

112 Exhaled NO predicts lung function decline in difficult-to-treat asthma Van Veen et al ERJ /2/2012 Δ. Παπακώστα : Δύσκολο άσθμα 112

113 Μετρήσεις στο EBC στο άσθμα Σταθερό Ασταθές Η 2 Ο 2 Εικοσανοειδή 8-isoprostane LTE 4, C 4, D 4 LTB 4 PGE 2, PGD 2, TBX 2? Προϊόντα ΝΟ Νιτροτυροσίνη ΝΟ 2 - / ΝΟ 3 - Νιτροζοθειόλες? ph Αμμωνία? Αδενοσίνη Κυτταροκίνες IL-4 IFN-γ?? Γλουταθειόνη MDA Kharitonov SA, AJRCCM 2001

114 ph στο συμπύκνωμα: Άσθμα - Παρόξυνση Hunt JF, Am J Respir Crit Care Med 2000

115 Συσχετίσεις ph στο άσθμα 20 r=-0.74 p< r=-0.84 p< Ηωσινόφιλα (%) 10 Η 2 Ο 2 (μm) ph ph Kostikas K, Am J Respir Crit Care Med 2002

116 H 2 O 2 in EBC in Asthma p< p< H 2 O 2 in EBC (μμ) NORMALS ALL MILD MILD MODERATE INTERM PERSISTENT ASTHMA Loukides S et al Chest 2002

117 Διαφορική διάγνωση άσθματος

118 ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΣΘΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

119 Α Σ Θ Μ Α ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

120 Τα Έξι Στοιχεία του Προγράμματος Αντιμετώπισης του Άσθματος 1. Εκπαίδευση Ασθενών 2. Εκτίμηση και Παρακολούθηση της Βαρύτητας 3. Αποφυγή Έκθεσης σε Παράγοντες Κινδύνου 4. Σχεδιασμός Πλάνου Φαρμακευτικής Αγωγής για Χρόνια Αντιμετώπιση 5. Αντιμετώπιση των Κρίσεων 6. Τακτική Παρακολούθηση

121 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Προφυλακτικά μέτρα * μη ειδικές αιτίες * ειδικές αιτίες Φαρμακευτική θεραπεία συμπτωματική ανακούφιση relievers,βρογχοδιασταλτικά controllers, αντιφλεγμονώδη εισπνεόμενα στεροειδή + per os Ανοσοθεραπεία

122 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ (Προφυλακτικά μέτρα) Μη ειδικές αιτίες (ΥΑ αεραγωγών) *καπνός τσιγάρου *ατμοί μαγειρέματος *απορρυπαντικά, εντομοκτόνα *καυσαέρια, περιβαλλοντικοί ρύποι *ερεθιστικές ουσίες κ.λ.π Ειδικές αιτίες (αλλεργία, δυσανοχή ) *σκόνη & ακάρεα σπιτιού *επιθήλια, τρίχες & απορρίματα ζώων *γύρεις *μύκητες *φάρμακα (β- blockers,ασπιρίνη, NSAIDs)

123 Γενικές αρχές θεραπείας άσθματος

124 `Ασθμα και αλλεργική Ρινίτιδα: Μία οδός, μία Νόσος `Ασθμα Allergic rhinitis Ρινίτιδαs Μέχρι και 80% των ασθματικών έχουν και ρινίτιδα Adapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46: ; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:

125 ΚΑΠΝΙΣΜΑ Αποτελεί σοβαρότατο πρόβλημα υγείας που απειλεί τον υγιή πληθυσμό Το κάπνισμα είναι Πρόκειται για μια κακή συνήθεια από την οποία δεν μπορεί κανείς εύκολα Καταστροφικό να ξεφύγει για ασθματικό Η πολιτεία πρέπει να λάβει σοβαρά μέτρα Το ξεκίνημα πρέπει να γίνει από τα σχολεία Η ενημέρωση του πληθυσμού απαραίτητη

126 Journal of Asthma, 46: , 2009 Long-Term Prognosis of Asthma Is Good A 12-Year Follow-Up Study. Influence of Treatment Konstantinos Porpodis,1 Despina Papakosta,1, Katerina Manika,1 Theodoros Kontakiotis,1 Mina Gaga,2, Lazaros Sichletidis,1 and Dimitrios Gioulekas1

127 ΑΚΑΡΕΑ ΚΑΙ ΣΚΟΝΗ ΣΠΙΤΙΟΥ

128 Αποφυγή αλλεργιογόνου είναι δύσκολη & πολλές φορές μη πρακτική Προφυλακτικές μάσκες «είναι χρήσιμες για κηπουρικές εργασίες «φιλτράρουν» γύρεις, σκόνη, επιθήλια και σπόρια μυκήτων» Δεν είναι όμως πάντοτε πρακτικές!!

129 Η αποφυγή των αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν άσθμα είναι απαραίτητη προϋπόθεση για ελαττωθεί η φλεγμονή και η ΥΑΒ

130 Οδηγίες για τη κυκλοφορία γύρεων

131 Αντιασθματικά φάρμακα Ρυθμιστικά Συστηματικά Κορτικοστεροειδή Εισπνεόμενα Inhaled Corticosteroids, ICS Αντιλευκοτριενικά β2- διεγέρτες μακράς δράσης LABAs Φορμοτερόλη, σαλμετερόλη Anti-IgE Eιδική ανοσοθεραπεία Ανακουφιστικά β2- διεγέρτες ταχείας δράσης SABAs σαλβουταμόλη Αντιχολινεργικά ιπρατρόπιο, τιοτρόπιο Μεθυλξανθίνες

132 Αντιασθματική Φαρμακευτική Αγωγή Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines, 2010 Up date

133 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; φλεγμονή

134 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; συμπτώματα φλεγμονή

135 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; Έλεγχος των συμπτωμάτων με β2-διεγέρτες συμπτώματα φλεγμονή

136 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; Έλεγχος των συμπτωμάτων με β2-διεγέρτες συμπτώματα φλεγμονή Αντιμετώπιση φλεγμονής

137 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; Έλεγχος των συμπτωμάτων με β2-διεγέρτες συμπτώματα φλεγμονή Αντιμετώπιση φλεγμονής

138 Πώς μπορώ να εξηγήσω το βρογχικό άσθμα στους ασθενείς μου; Έλεγχος των συμπτωμάτων με β2-διεγέρτες συμπτώματα φλεγμονή Αντιμετώπιση φλεγμονής

139 Η φαρμακευτική αγωγή που σας συστήνει ο γιατρός σας περιλαμβάνει αρσενικό, μερκούριο και ασβέστη Δεν με νοιάζει! Κορτιζόνη να μην έχει!

140 Θεραπεία με σταθερό συνδυασμό κορτικοστεροειδούς και μακράς δράσης β2-διεγέρτη

141 Β2 διεγέρτες & Στεροειδή: αθροιστικός τρόπος δράσης Β2 διεγέρτες Δυσλειτουργία λείων μυϊκών ινών Φλεγμονή αεραγωγών Στεροειδή Βρογχόσπασμος Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Υπερπλασία Απελευθέρωση μεσολαβητών φλεγμονής Ενεργοποίηση φλεγμονωδών κυττάρων Οίδημα βλεννογόνου Υπερπαραγωγή κυττάρων Καταστροφή επιθηλίου Πάχυνση βασικής μεμβράνης Συμπτώματα / εξάρσεις

142 LABA + ICS : Μοριακές αλληλεπιδράσεις Μοριακή αλληλεπίδραση Β2-διεγέρτες και κορτικοστεροειδή αλληλεπιδρούν αποτελεσματικά Τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν την έκφραση των β2-υποδοχέων και τους προστατεύουν από απορρύθμιση ως αποτέλεσμα της μακροχρόνιας έκθεσης σε β2-διεγέρτες. Οι β2-διεγέρτες μπορούν να ενισχύσουν τη δράση των κορτικοστεροειδών Adapted from: PJ Barnes, Eur Respir J 2002; 19:

143 LABAs Serevent, salmeterol Foradil, formoterol Oxez, formoterol Συνδυασμοί Seretide Rolenium flutic+salmet Symbicort budes+formot Inuvair, Foster Beclom+formot

144 Αντιασθματική Φαρμακευτική Αγωγή Ανεπιθύμητες ενέργειες β2-διεγερτών μακράς δράσης ταχυκαρδία Τρόμος υποκαλιαιμία Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines, 2010 Up date

145 Αντιασθματική Φαρμακευτική Αγωγή Ανεπιθύμητες ενέργειες εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών Στοματοφαρυγγική μυκητίαση Δυσφωνία Βήχας και ερεθισμός των ανώτερων αεραγωγών Λέπτυνση δέρματος Καταστολή επινεφριδίων Μειωμένη οστική πυκνότητα Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines, 2010 Up date

146 ΑΝΤΙ-LEUKOTRIENE DRUGS IN ASTHMA TREATMENT Άσθμα από ασπιρίνη Άσθμα μετά από κόπωση Ήπιο άσθμα Θεραπεία προσθήκης

147 ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ Γιατρός

148

149 Στάδια βαρύτητας του άσθματος GINA Στάδιο 4 Σοβαρό επιμένον ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Κλινική εικόνα πριν από τη θεραπεία Συμπτώματα Συνεχής περιορισμένη φυσική δραστηριότητα Nυχτερινά συμπτώματα Συχνά FEV 1 ή PEF 60% της προβλεπόμενης μεταβλητότητα >30% Στάδιο 3 Μέτριο επιμένον Στάδιο 2 Ελαφρύ επιμένον Καθημερινές Κρίσεις που επιδρούν στη φυσιολογική δραστηριότητα >1 φορά την εβδομάδα αλλά <1 φορά την ημέρα >1 φορά την εβδομάδα >2 φορές το μήνα 60 80% της προβλεπόμενης μεταβλητότητα >30% 80% της προβλεπόμενης μεταβλητότητα 20 30% Στάδιο 1 Διαλείπον <1 φορά την εβδομάδα Μη συμπτωματικος με φυσιολογική PEF μεταξύ κρίσεων 2 φορές το μήνα 80% της προβλεπόμενης μεταβλητότητα <20% Η παρουσία ενός σημείου βαρύτητας είναι αρκετό για να ενταχθεί ο ασθενής σε αυτήν την κατηγορία

150 Source: Weißbuch Lunge 2000 Συχνότητα άσθματος ανάλογα με το στάδιο βαρύτητας Αριθμός ασθενών Σε θεραπεία Σοβαρό άσθμα 5% medical treated: 99% (10%) Μέτριο προς Σοβαρό άσθμα 20% medical treated:. 95% (40%) Ήπιο άσθμα 75% medical treated: 33% (50%)

151 ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ ΑΣΘΜΑ ΜΕΡΙΚΩΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ ΑΣΘΜΑ ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟ ΑΣΘΜΑ ΠΑΡΟΞΥΣΜΟΙ ΑΥΞΗΣΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ Συντήρηση και ανεύρεση του χαμηλότερου βήματος που επιτυγχάνει έλεγχο Πιθανό step-up μέχρι επίτευξη ελέγχου Step up μέχρι το άσθμα να ελεγχθεί Θεραπεία παρόξυνσης ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΥΞΗΣΗ GINA 2006 ( Θεραπευτικά βήματα Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5

152 GINA 2006: 1ο βήμα: Εκτίμησε το επίπεδο Ελέγχου Εκτίμησε τον ΕΛΕΓΧΟ του άσθματος Θεράπευσε για να επιτύχεις τον ΕΛΕΓΧΟ Παρακολούθησε για να διατηρήσεις τον ΕΛΕΓΧΟ

153 Asthma Control Test Is Correlated to FEV1 and Nitric Oxide in Greek Asthmatic Patients: Influence of Treatment Papakosta et al, Journal of Asthma, 00:1 6, 2011

154 Έλεγχος του άσθματος

155 2ο βήμα: Θεραπευτικά βήματα για να επιτύχεις τον έλεγχο

156 Ποιες είναι οι συνήθειες και οι τακτικές των ασθματικών ασθενών;

157 Οι ασθενείς μειώνουν ή διακόπτουν την θεραπεία όταν τα συμπτώματα υποχωρήσουν Pulmonary Medicine 2006

158 Οι ασθενείς αυτενεργούν, γεγονός που οδηγεί σε πτωχό έλεγχο του άσθματος 72% των ασθενών είχαν μέτριο ή ελλιπή έλεγχο του άσθματος Pulmonary Medicine 2006

159 Patients with severe asthma are not reaching guideline goals Fighting for Breath survey (n=1,300) Have achieved this Are close to this Not very close to this Not at all close to this Don t know Very few or no emergency visits 42% 34% 15% 8% Very few or no restrictions in daily activities 18% 34% 32% 16% Very few or no longterm symptoms 13% 32% 33% 19% Very few or no asthma episodes 13% 37% 31% 18% Very little or no use of quick relief medicines 10% 31% 32% 26% % Dockrell M, et al. Allergy 2007

160 Έλεγχος του άσθματος Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in medical practice Chapman et al, ERJ ασθενείς 59% μη ελεγχόμενο 19% μερικώς ελεγχόμενο 23% πλήρως ελεγχόμενο

161 Ελέγχοντας την υποκείμενη φλεγμονή Βαθμός μεταβολής διαφόρων παραμέτρων ελέγχου του άσθματος σε διάστημα 18 μηνών από θεραπεία με ICS Μείωση (%) Η AHR αποτελεί δείκτη μη ελεγχόμενης φλεγμονής. Έναρξη θεραπείας (μήνες) Νυχτερινά συμπτώματα Χρήση ανακουφιστικής θεραπείας Έκπτωση πρωινής PEF Έκπτωση FEV 1 AHR AHR, βρογχική υπεραντιδραστικότητα; FEV 1, βίαια εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο; ICS, εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή; PEF, μέγιστη εκπνευστική ροή Προσαρμογή από Woolcock A. Clin Exp Allergy Rev 2001;1:62 64

162 Overdiagnosis Do we overtreat? Aaron et al CMAJ 2008 Μελέτη σε 8 πόλεις στον Καναδά 540 ασθενείς με άσθμα με αντιασθματική αγωγή 346 επιβεβαιωμένο άσθμα 30% υπερδιάγνωση, μεγάλο κόστος

163 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ειδική Ανοσοθεραπεία Συνιστάται σε: σε περιπτώσεις αμιγούς αλλεργικού άσθματος και ιδιαίτερα σε ένα αλλεργιογόνο όπου τα άλλα θεραπευτικά μέτρα δεν απέδωσαν Γύρεις- ρινίτιδα Ήπιας μέτριας βαρύτητας ΤΗ2, Τ-regs, IL-10 IgG4

164 Μηχανισμοί δράσης omalizumab στο αλλεργικό άσθμα Μειώνει B κύτταρο έκκλυση Aλλεργική μεσολαβητών Φλεγμονή: Φλεγμονώδεις ηωσινόφιλα, βασεόφιλα Μεσολαβητές Πλασματοκύτταρο Απελευθέρωση IgE Πρόσδεση στην ελεύθερη IgE, μειώνοντας την προσδεδεμένη IgE στα κύτταρα-στόχο Omalizumab Μειώνει υποδοχείς υψηλής συγγένειας Ετήσια Αεροαλλεργιογόνα Σιτευτικά κύτταρα Bασεόφιλα Παροξυσμός Άσθματος Μειώνει τις κρίσεις άσθματος Και βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενή 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept 165

165 Χαρακτηριστικά του Omalizumab Εξανθρωποποιημένo mab έναντι IgE Συνδέεται με την IgE στον ορό, ανεξαρτήτως εξειδίκευσης Σχηματίζει μικρά, βιολογικά αδρανή συμπλέγματα Omalizumab:IgE Δεν ενεργοποιεί το συμπλήρωμα *CDR = περιοχή καθορίζουσα συμπληρωματικότητα (complementarity-determining region) 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept CDRs* ποντικού (<5% του μορίου) 166 IgG1 κάππα Ανθρώπειο πλαίσιο (>95% του μορίου) Boushey H. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S77-S83.

166 Humanized monoclonal anti-ige antibody: omalizumab IgE Cε3 region Omalizumab 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept 167

167 Ενδείξεις Xolair στην Ε.Ε. Xolair is indicated as add-on therapy to improve asthma control in adult and adolescent patients with severe persistent allergic asthma positive skin test or in vitro reactivity to perennial aeroallergen reduced lung function (FEV 1 <80%) frequent symptoms (daytime or night-time awakenings) and who have had multiple documented severe asthma exacerbations despite daily high-dose ICS+LABA

168 Μελέτες σε ενήλικες και εφήβους με αλλεργικό άσθμα Study Number of patients Treatment duration Efficacy endpoint INNOVATE study weeks Asthma exacerbation rate ETOPA study weeks Asthma exacerbation rate SOLAR study weeks Asthma exacerbation incidence Busse study weeks Asthma exacerbation rate Solèr study weeks Asthma exacerbation rate Holgate study weeks Reduction in ICS use ALTO study 1, weeks Asthma exacerbation rate 93% of patients met GINA 2002 criteria for severe persistent asthma 1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy 2004; 3. Vignola AM, et al. Allergy /2/ Busse W, Δ. et Παπακώστα al. J Allergy Clin : Anti-IgE Immunol 2001; 5. Solèr 169 M, et al. Eur Respir J 2001 concept 6. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004

169 Ποιοι ανταποκρίνονται καλύτερα; Combined analysis of 1070 patients in clinical trials 12 weeks of treatment sufficient to identify responders Bousquet J, Chest 2004

170 Κριτήρια εκτίμησης αποτελεσματικότητας AQLQ 0.5 improvement FEV 1 200mL improvement Daytime symptom score 1 reduction Nocturnal symptom score 1 reduction Night awakenings per week 1 reduction and by 50% 17/2/2012 Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept 171

171 Ελαττώνει τους σοβαρούς παροξυσμούς και τις επισκέψεις στα επείγοντα Severe exacerbation rate % p= Total emergency visit rate 43.9% 0.6 Large imbalances p=0.038 in asthma 0.5 exacerbation rate during both the year prior to start of study drug and the 0.43 run-in 0.4 Previous exacerbations are the single most important predictive factor of 0.3 future events Omalizumab (n=209) Placebo (n=210) 0 Omalizumab Placebo (n=209) (n=210) Humbert M, et al. Allergy 2005

172 Humbert M, Allergy 2005 Το μέγιστο αποτέλεσμα σε 16 εβδομάδες Omalizumab 0.2 Placebo 0.4 Change from baseline, LSM Symptoms PEF (L/min) p<0.05 p< Weeks

173 Σταθερή βελτίωση της ποιότητας ζωής AQLQ score *** 0.96 *** 1.33 * 1, ** 0, *** 0,85 Omalizumab Control ,46 0, ** 0 0,06 INNOVATE ETOPA SOLAR Busse Solèr Holgate study 1 study 2 study 3 study 4,5 study 6,7 study 8 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs control Change from 17/2/2012 baseline (least squares mean) Δ. Παπακώστα : Anti-IgE concept 1. Humbert M, et al. Allergy 2005; 2. Ayres JG, et al. Allergy Vignola AM, et al. Allergy 2004; 4. Busse W, et al. JACI Lanier BQ, et al. AAAI 2003; 6. Solèr M, et al. ERJ Buhl R, et al. ERJ 2002; 8. Holgate ST, et al. Clin Exp Allergy 2004

174 Consistent markedly enhanced benefit in INNOVATE responder population identified by physician s overall assessment Physician s overall assessment Responder Non-responder Clinically significant exacerbation rate* Severe exacerbation rate* Emergency visit rate* Night awakenings (saved per week) FEV 1 (change from baseline) (L) AQLQ (% 0.5 improvement) 79% 35% Symptom score (mean improvement) *Annualized Bousquet J, et al. Respir Med 2007

175 Asthma-related QoL is improved in omalizumab responders: INNOVATE 0.5-point AQLQ (% patients) , , Placebo (n=205) Omalizumab overall population (n=204) Omalizumab responders* (n=118) *Physician s overall assessment responders Humbert M, et al. Allergy 2005 Bousquet J, et al. Respir Med 2007

176 ΑΣΘΜΑΤΙΚΟΣ ΠΑΡΟΞΥΣΜΟΣ

177 Αντιμετώπιση στα ΤΕΠ Εκτίμηση βαρύτητας Δύσπνοια, ομιλία, ανησυχία, σύγχυση Συριγμός Απουσία συριγμού Αναπνευστική συχνότητα 30/min Σφύξεις 120/min, παράδοξος σφυγμός, βραδυκαρδία PEF 60% προβλ PO2 60mmHg, sat% 90%, PCO2 45mmHg

178 Αντιμετώπιση Στο σπίτι: 2 εισπνοές σαλβουταμόλης και επανάληψη σε 20min

179 Φαρμακευτική αντιμετώπιση παροξυσμού Χορήγηση Ο2 β2-διεγέρτες με νεφελοποιητή (κάθε 60min) και αντιχολινεργικά Συστηματικά στεροειδή Σε παροξυσμό απειλητικό για τη ζωή εισαγωγή σε ΜΕΘ

180 Editorial ERJ, Fitzerald et al The GINA asthma Challenge: reducing asthma hospitalizations GINA 2010 reduction 50% 68% in 10 years in Finnland

181 2/17/2012 Δ. Παπακώστα COP 182

182 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!

183 Δ.Παπακώστα 184

184 Δ.Παπακώστα 185 BAL και Νοσήματα του Σ. Ι.

185 Δ.Παπακώστα 186 BAL και Νοσήματα του Σ. Ι.