Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά στα αποφρακτικά νοσήματα του πνεύμονα: μια καινοτόμος προσέγγιση. Στέλιος Λουκίδης MD Phd FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

Transcript

1 Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά στα αποφρακτικά νοσήματα του πνεύμονα: μια καινοτόμος προσέγγιση Στέλιος Λουκίδης MD Phd FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

2 Conflicts [Honorarium fees] AstraZeneca Greece & Bulgaria & Poland Boehringer Ingelheim Greece& Europe Chiesi GlaxoSmithKline Greece & Denmark Elpen Menarini Helllas Novartis Hellas & Europe Pharmathen Hellas Vianex/MSD

3 Σχεδιασμός Υπάρχει χώρος-χαρακτηριστικά για αυτό που ονομάζουμε προσωποποιημένη θεραπεία?

4 Μείωση GINA 2016 Θεραπευτικά βήματα Αύξηση Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 SABA κατ' επίκληση β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης κατ' επίκληση ICS& φορμοτερόλη Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS + LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο Mepo Anti-IgE Τιοτρόπιο Επιλογές ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA Τιοτρόπιο LTRA Θεοφυλλίνη SR CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR SABA: β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης, LABA: β2-διεγέρτης μακράς δράσης, ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LTRA: ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων, CS: κορτικοστεροειδή, SR: βραδείας αποδέσμευσης Ανακουφιστικά: SABA, anticholinergics, formoterol, short-acting oral β 2 -agonists, short-acting theophylline

5 Group C Παροξύνσεις LAMA + LABA LABA + ICS Ροφλουμιλάστη (FEV 1 <50% pred χρόνια βρογχίτιδα) Παροξύνσεις LAMA +LABA +ICS Μακρολίδη (σε πρώην καπνιστές) Group D Εμμένοντα συμπτώματα Παροξύνσεις Παροξύνσεις Group A LAMA Συνέχιση, διακοπή ή χορήγηση βρογχοδιασταλτικού άλλης κατηγορίας Αξιολόγηση αποτελέσματος Ένα βρογχοδιασταλτικό LAMA LAMA + LABA LABA + ICS LAMA + LABA Εμμένοντα συμπτώματα Ένα βρογχοδιασταλτικό μακράς διάρκειας δράσης (LABA ή LAMA) Group B GOLD 2017

6 Οι φαινότυποι των ηλικιών Wenzel S., Nature Medicine 2012

7 Η πολυπλοκότητα των φαινοτύπων Clinical & Experimental Allergy Wenzel S pages n/a-n/a, 18 JAN 2012 DOI: /j x

8 Οι φλεγμονώδεις-θεραπευτικοί ενδότυποι Russell, Derek; Wells, J; Blalock, J Current Opinion in Pulmonary Medicine. 22(2):91-99, March 2016.

9 Σχεδιασμός Υπάρχει χώρος-χαρακτηριστικά για αυτό που ονομάζουμε προσωποποιημένη θεραπεία? Πως θα προσεγγίσουμε την έννοια θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά?

10 Αρχική διαγνωστική προσέγγιση Alvar Agusti et al. Eur Respir J 2016;47:

11 Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά Alvar Agusti et al. Eur Respir J 2016;47:

12 Εξω-πνευμονικά Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά Alvar Agusti et al. Eur Respir J 2016;47:

13 Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά: Από τη συμπεριφορά στο lifestyle Alvar Agusti et al. Eur Respir J 2016;47:

14 Σχεδιασμός Υπάρχει χώρος-χαρακτηριστικά για αυτό που ονομάζουμε προσωποποιημένη θεραπεία? Πως θα προσεγγίσουμε την έννοια θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά? Αναλύοντας θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά

15 Το κλινικό πρόβλημα: Ασυμφωνία συμπτωμάτων & φλεγμονής στο SRA. Haldar P, AJRCCM 2008

16 Ο ρόλος της συστηματικής ηωσινοφιλίας στο άσθμα ενηλίκων De Groot JC et al ERJ open2016

17 FeNO & decline FEV1 Van Veen IH et la ERJ 2008

18 Ηωσινόφιλα πτυέλων στο SRA: οδηγούν τις παροξύνσεις Green RH, Lancet 2002; Haldar P, AJRCCM 2008

19 Date of download: 2/9/2017 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Eosinophils in COPD Exacerbations Are Associated With Increased Readmissions Chest. 2017;151(2): doi: /j.chest

20 ICS/LABA & /ηωσινόφιλα Pascoe S et al Lancet Resp Med 2015

21 Ψάχνοντας το όριο της ηωσινοφιλίας: Wisdom Watz H et al Lancet Respiratory 2016

22 Τιμή ηωσινοφίλων βάσης % και ρυθμός έκπτωσης FEV 1 [ISOLDE] Neil C. Barnes et al. Eur Respir J 2016;47:

23 Η απάντηση των LAMA/LABA Roche N et al AJRCCM 2017

24 Υπάρχει και άλλος ηωσινοφιλικός δρόμος στο άσθμα-είναι ο ίδιος στη ΧΑΠ? Brusselle G et al Nat Med 2013

25 Anti-IL-5 Bel EH, N Engl J Med 2014

26 Αντι IL-5 receptor: Not yet for COPD Brightling C et al Lancet Reps Med 2014

27 Επίδραση της δέσμευσης της IgE στον αλλεργικό καταρράκτη της φλεγμονής Η δέσμευση της IgE οδηγεί σε άμεσες και έμμεσες αλυσιδωτές επιδράσεις στοχεύοντας σε πολλαπλές κυτταρικές διεργασίες της Th2 καθοδηγούμενης ανοσολογικής απάντησης Η IgE διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην αλλεργική φλεγμονώδη αντίδραση και αποτελεί πρωταρχικό στόχο για θεραπευτική παρέμβαση Επίδραση σε T-λεμφοκύτταρα και B-λεμφοκύτταρα 5 Δέσμευση της ελεύθερης IgE και μείωση των υποδοχέων (Fc RI) σε μαστοκύτταρα, βασεόφιλα και δενδριτικά 6 IL-2, IL-4, IL-5, IL-13 και GM-CSF 1-4 Ηωσινόφιλα περιφερικού αίματος, πτυέλων και υποβλεννογόνιου στοιβάδας 1 1.Rabe KF, et al. Allergy 2011; 2. Galli SJ, et al. Nat Med 2012; 3. Holgate ST. WAOJ 2014;7: Hilvering B, et al. Clin Exp Allergy; Holgate S, et al. Allergy 2009; 6. Dullaers M, et al. JACI 2012

28 Date of download: 4/18/2017 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Omalizumab Treatment Response in a Population With Severe Allergic Asthma and Overlapping COPD Chest. 2017;151(1): doi: /j.chest

29 Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά: Life style-μηχανισμοί MRC & CAT

30 Θεραπεύσιμα χαρακτηριστικά: Life style Freitas P et al Am J Respir Crit Care Med 2017

31 Η απέναντι πλευρά (?) ΧΑΠ McDonald VM et al Respirology 2017

32 Παρεμβάσεις αντιβιοτικών στο μικροβίωμα & αποικισμό Simon E Brill et al. Thorax 2015;70:

33 Μακρολίδες: Χρόνιος βακτηριακός αποικισμός-ανοσοτροποποίηση Leopoldo N Segal et al. Thorax 2017;72:13-22

34 Αζιθρομυκίνη και μικροβίομα Mariel Slater et al. Thorax 2014;69:

35 Μακρολίδες στο SRA: Ουδετεροφιλική κατεύθυνση? Brusselle G G et al. Thorax 2013;68:

36 Take home messages Άσθμα και ΧΑΠ ενοποιούνται? Είναι στρατηγική έρευνας ή στρατηγική κλινικής πράξης? Αφορά ειδικούς ασθενείς SRA ή ACO? Είναι παρέμβαση ανάλογη του καρκίνου? Είναι αδυναμία ταυτοποίησης και θεραπείας? I cannot say whether things will get better if we change; what I can say is they must change if they are to get better Thorax 2014 editorial From Oslerian paradigm to the new era!!!