Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΗΜΕΡΑ

Transcript

1 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΗΜΕΡΑ ΤΑΤΙΑΝΑ Γ. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΟΥ Ακτινολόγος ΝΕΚΤΑΡΙΟΣ Δ. ΚΑΡΑΔΗΜΗΤΡΑΣ Καρδιολόγος ΑΝΔΡΕΑΣ Α. ΙΩΑΝΝΟΥ Ακτινοφυσικός Euromedica, Κυανούς Σταυρός, Θεσσαλονίκη

2 Δεν υπάρχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

3 Ιστορική αναδρομή Δεκαετία του 1970: οι πρώτες προσπάθειες για την απεικόνιση της καρδιάς. Δεκαετία του 1980: αρχή απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων αλλά µε εικόνες μη διαγνωστικές. Από 1990 και μετά ραγδαία πρόοδος στην απεικόνιση της καρδιάς.

4 MDCT 16-slice

5 Σήμερα με τα σύγχρονα μηχανήματα (64 τομών και πάνω ), η αξονική στεφανιογραφία γίνεται μη επεμβατική μέθοδος με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και έχει ήδη λάβει τη θέση της στην καθημερινή κλινική πράξη όσον αφορά στην απεικόνιση της στεφανιαίας νόσου και όχι μόνο...

6 MDCT 64-slice MDCT 128-slice

7 Σύγκριση της ποιότητας εικόνας ανάμεσα σε 320 MDCT και 64 MDCT Στέλεχος Αριστερής Στεφανιαίας Toshiba Aquilion One 320 τομών GE LightSpeed VCT 64 τομών 3 (1-3) 3 (1-3) Πρόσθιος Κατιών 3 (1-3) 2 (1-3) Περισπωμένη Αρτηρία 3 (1-3) 2 (1-3) Δεξιά Στεφανιαία 3 (1-3) 2 (1-3) Μέθοδος: Αυτόματη κατάτμηση 16 υπο-περιοχών (American Heart Association model) 3: Εξαιρετική, 2: Διαγνωστική, 1: Μη διαγνωστική Khan A, Khosa F, Nasir K, Yassin A, Clouse ME. Comparison of Radiation Dose and Image Quality: 320-MDCT Versus 64-MDCT Coronary Angiography. Ajr American Journal of Roentgenology. 2011;197(1): doi: /ajr

8 Αποτελέσματα διαφόρων μελετών έδειξαν: Αρνητική προγνωστική αξία ( NPV ) της εξέτασης, 99.4% (σημαίνει ότι ο ασθενής δεν έχει στεφανιαία νόσο) Η θετική προγνωστική αξία ( PPV ) είναι 85.7% ( ο ασθενής πιθανότατα έχει σημαντικές στενώσεις των στεφανιών αγγείων) ιδιαίτερα υψηλά είναι τα ποσοστά ευαισθησίας (περί τα 95%) και ειδικότητας (>90%)

9 Δισδιάστατη εικόνα του αυλού /lumen/

10 Based on the combined efforts of 9 specialty societies, [1] the following indications were rated as appropriate for CCTA: Detection of CAD in patients with new-onset or newly diagnosed clinical heart failure and no prior CAD Preoperative coronary assessment prior to noncoronary cardiac surgery Patients with prior electrocardiographic exercise testing - Normal test with continued symptoms or intermediate risk Duke treadmill score Detection of CAD in symptomatic patients without known heart disease, either nonacute or acute presentations Patients with prior stress imaging procedures - Discordant electrocardiographic exercise and imaging results or equivocal stress imaging results Evaluation of new or worsening symptoms in the setting of a past normal stress imaging study Risk assessment post-revascularization - Symptomatic if post-coronary artery bypass grafting or asymptomatic with prior left main coronary stent of 3 mm or greater Evaluation of cardiac structure and function in adult congenital heart disease Evaluation of cardiac structure and function - Ventricular morphology and systolic function Evaluation of cardiac structure and function - Intracardiac and extracardiac structures JACC: Cardiovascular Imaging Volume 8, Issue 7, July 2015 DOI: /j.jcmg PDF Article

11 National Institute for Health and Care Excellence Guidelines (2016)

12 Εμπειρία 10 ετών ( 6500 εξετάσεις) Ασυμπτωματικοί ασθενείς: Έντονα θετικό οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου Αυξημένα λιπιδία στο αίμα ή/και άλλοι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, διαβήτης, παχυσαρκία) ΗΚΓ - ανωμαλίες σε ένα έλεγχο ρουτίνας Αμφίβολα αποτελέσματα λειτουργικών εξετάσεων ( δοκιμασία κοπώσεως, stress echo ή σπινθηρογράφημα καρδίας) Προεγχειρητικός έλεγχος πριν από σοβαρή επέμβαση ( π.χ. έλεγχος στεφανιαίων αγγείων σε άτομα, που πρόκειται να χειρουργηθούν για βαλβιδοπάθεια).

13 Συμπτωματικοί ασθενείς: Πόνος στο στήθος ή/και δύσπνοια, όπου απαιτείται αποκλεισμός των τριών επικίνδυνων καταστάσεων (στεφανιαία νόσος ή διαχωριστικό ανεύρυσμα ή πνευμονική εμβολή) Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (χαμηλή πιθανότητα ΣΝ) Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών Σύνδρομο X ( premenopausal female) Έλεγχος βατότητας ασθενείς με by-pass stents ( >2.5 mm) και μοσχευμάτων σε

14 Αντενδείξεις: Περιπτώσεις όπου υπάρχει απόλυτη αντένδειξη στη χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού μέσου Εγκυμοσύνη Δείκτης μάζας σώματος (BMI) > 40 kg/m2 Αδυναμία συνεργασίας του ασθενούς

15 Τι απεικονίζουμε; Τοίχωμα του αγγείου Αυλό του αγγείου Έκφυση και πορεία του αγγείου Αορτοστεφανιαία μοσχεύματα, stents Μετρήσεις της αριστεράς κοιλίας Μεσοθωράκιο και πνευμονικό παρέγχυμα

16 Τοίχωμα αγγείου

17

18 Άναδειξη θετικής επαναδιαμόρφωσης (positive remodeling)

19 Αυλός του αγγείου

20 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΑΥΛΟΥ ΜΕ CTCA Οι μελέτες μας έδειξαν ότι για τους κλινικούς και επεμβατικούς καρδιολόγους η καλύτερη ταξινόμηση του βαθμού στένωσης είναι: Μη σημαντική <50% Σημαντική >50% Κριτική στένωση τάξεως >75% Υφολική ή ολική απόφραξη

21

22 Ενδομυοκαρδιακή πορεία

23 Ανωμαλία έκφυσης των στεφανιαίων

24 Διευκρίνιση πορείας αγγείου

25 Συρίγγιο (fistula)

26 CCTA άντρα 53 ετών, καπνιστή, με οικογενειακό ιστορικό και υπέρταση (μετά τη συστηματική αγωγή) ΕΞΕΤΑΣΗ 2009 ΕΞΕΤΑΣΗ 2012

27 Stamp

28 Ενδοαυλικά stents

29 TRIPLE RULE OUT

30 American College of Cardiology Foundation Alfred C. Burris II et al. JIMG 2015;8:

31 Διαχωριστικό ανεύρυσμα

32 και η σχέση του με την έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών

33 Πνευμονική εμβολή

34 Εκτός των στεφανιαίων αγγείων απεικονίζονται

35 Διαστάσεις και πάχος των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας

36 Λειτουργικότητα

37

38 Εκτίμηση του μυοκαρδίου

39 Έλεγχος καρδιακών κοιλοτήτων

40 Εκτίμηση του περικαρδίου CT FFR Γ. Τρανταλή

41 Εκτίμηση της ανατομίας μηνοειδών πτυχών των κόλπων του Valsalva Η μέθοδος εκλογής για τον έλεγχο των βαλβίδων είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς

42 Περιορισμοί της αξονικής στεφανιογραφίας Σημαντικό εμπόδιο είναι οι αρρυθμίες που δεν αντιμετωπίζονται Μεγάλο φορτίο ασβεστίου Αθηρωμάτωση λεπτού αγγείου Εκτίμηση της περιφέρειας των μεγάλων αγγείων και των σημείων διακλαδώσεων

43 CCTA ενός άντρα με στηθάγχη κόπωσης

44 Η μέτρηση της τιμής ασβεστίου των στεφανιαίων /Calcium Score/

45

46

47 Ενεργός δόση ακτινοβολίας

48

49

50 Σύγκρισή Απορροφούμενης Δόσης ανάμεσα σε 320 MDCT και 64 MDCT Toshiba Aquilion One 320 τομών 174 Ασθενείς GE LightSpeed VCT 64 τομών 95 Ασθενείς Κατευθυντήρες 320 x 0.5 (160 mm) 64 x (41.6 mm) Χρόνος Περιστροφής 0.35 sec 0.35 sec Τάση Λειτουργίας 120 kvp 120 kvp Χρόνος Λήψης 5-7 sec 0.35 sec Ρεύμα Λυχνίας 400 ma 600 ma Ενεργός Δόση (Μέχρι 65 bpm) Ενεργός Δόση (Πάνω από 65 bpm) 4.1 msv ( msv) 6.2 msv ( msv) 8.7 msv ( msv) 5.8 msv ( msv) Khan A, Khosa F, Nasir K, Yassin A, Clouse ME. Comparison of Radiation Dose and Image Quality: 320-MDCT Versus 64-MDCT Coronary Angiography. Ajr American Journal of Roentgenology. 2011;197(1): doi: /ajr Μέθοδος εκτίμησης της Ενεργού Δόσης: Χρήση του CTDI Vol και DLP (AAPM Report 96)

51 Fusion PET - Cardiac CT Schroeder S et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J Feb;29(4):531-56

52 Τελευταίες εξελίξεις της αξονικής Σήμερα η εξέταση είναι μία απεικόνιση ανατομίας των αγγείων της καρδιάς, χωρίς να μπορεί να προσδιορίσει αν μία στένωση του αγγειακού αυλού τάξεως % είναι αιμοδυναμικά σημαντική. Το πρόβλημα αυτό έχει λυθεί με την καινούργια τεχνική στην CCTA, την κλασματική εφεδρεία ροής (FFR- CT) στεφανιογραφίας Charles A. et al. Computational Fluid Dynamics Applied to Cardiac Computed Tomography for Noninvasive Quantification of Fractional Flow Reserve. (2013) University of Stanford

53 NICE Guidance Recommends HeartFlow FFRct Analysis for Patients With Stable Chest Pain - 14 Feb 2017 Αφορά ασθενείς με σταθερό θωρακικό άλγος που προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων Ταυτόχρονη απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων και της επίδρασης της βλάβης στη ροή του αίματος μέσα από τα αγγεία. Επιλογή της περαιτέρω αντιμετώπισης

54 Ευχαριστώ

55

56 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

57

58 Η αξονική στεφανιογραφία είναι μέθοδος εύκολη, ακίνδυνη και αξιόπιστη που παρέχει πολλές πληροφορίες γία τα στεφανιαία αγγεία και όχι μόνο, και έχει ήδη λάβει τη θέση της στην καθημερινή κλινική πράξη όσον αφορά στη διερεύνηση της στεφανιαίας νόσου

59

60 Προετοιμασία με β- αναστολέα αυξάνει τη διαγνωστική ποιότητα της εξέτασης

61

62 Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΚΙΑΣΤΙΚΟΥ

63

64 Τρισδιάστατες / 3D/

65

66 ή να είναι αποφραγμένος

67 Πλήρης απόφραξη των διαδοχικών stents στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA) στην CTCA (Α) και συμβατική στεφανιογραφία (Β)

68 CT-ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

69

70 Σχετικά με το 320 MDCT Ποιότητα Εικόνας Καλύτερη διακριτική ικανότητα της εικόνας. Αποφυγή stair step artifacts. Χαμηλότερη Δόση ακτινοβολίας. Παιδιατρικές Εφαρμογές Εξετάσεις αιμάτωσης μυοκαρδίου Απόδοση επένδυσης

71 ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΣ ΑΞΟΝΙΚΟΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΣ

72 Συγχρόνως ελέγχονται και οι δομές του θώρακα

73 CT- Στεφανιογραφία / CT Coronary Angiography/ Η μέτρηση της τιμής ασβεστίου των στεφανιαίων /Calcium Score/ Η απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων μετά τη χορήγηση σκιαστικού

74 Συγχρονισμός της σάρωσης με ΗΚΓ του εξεταζόμενου

75

76 Ο πολυτομικός αξονικός τομογράφος εξωτερικά δεν έχει διαφορά από τον μονοτομικό. Η διαφορά με τη παραδοσιακή spiral τεχνική είναι στον αριθμό τομών που μπορούν να ληφθούν σε κάθε περιστροφή της λυχνίας γύρω από τον εξεταζόμενο κατά τη κίνηση της εξεταστικής τράπεζας.

77 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

78 Schroeder et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J Feb;29(4):531-56

79 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Χορήγηση β αναστολέα Χορήγηση νιτρώδους (εκτός αν λαμβάνει ήδη ή υπάρχει αντένδειξη) Σε περίπτωση ιστορικού αλλεργίας η απευαισθητοποίηση

80

81 Με τη χορήγηση νιτρώδους αποφεύγεται και ο αγγειόσπασμος που μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση στένωσης του αγγείου.

82 Άντρας 48 χρονών με άτυπη κλινική εικόνα στηθάγχης και ιστορικό αγγειοπλαστικής RCA πριν 5 χρόνια

83

84 ΕΚΦΥΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΚΑΤΙΟΝΤΑ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗΣ ΑΠΟ ΞΕΧΩΡΙΣΤΑ, ΓΕΙΤΟΝΙΚΑ ΣΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ VALSAVA

85 Φυσιολογική κλασική στεφανιογραφία γυναίκας 43 ετών με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής

86 CCTA της ίδιας ασθενούς

87 Φυσιολογική κλασική στεφανιογραφία γυναίκας 43 ετών με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής

88 CCTA της ίδιας ασθενούς

89

90

91 Ανωμαλία έκφυσης των στεφανιαίων

92 Dual Energy CT Rest Stress Akos Varga - Szemes et al. CT Myocardial Perfusion Imaging. American Journal of Roentgenology :3,

93 Τομές που ακολουθούν τη καμπυλότητα του αγγείου /curved MPR/

94 Μοσχεύματα (by-pass)