Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στην εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου - Calcium score και αξονική στεφανιογραφία.

Transcript

1 Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στην εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου - Calcium score και αξονική στεφανιογραφία. Αρκάδιος. X. Ρουσάκης, Αναπληρωτής Διευθυντής, Τμήμα Αξονικής Ευθυμιάδου & Μαγνητικής Ρωξάνη Τομογραφίας και PET/CT, Τμήμα Αξονικής, Δ.Θ.Κ.Α. Μαγνητικής «Υγεία», Τομογραφίας Μαρούσι. & PET-CT ΔΘΚΑ «Υγεία»

2 Σύγκριση Μη-Επεμβατικών Τεχνικών Απεικόνισης της Καρδιάς Μεταβολισμός Ευάλωτη Πλάκα Δυναμική Μελέτη Καρδιάς Echo SPECT CT MRI

3 Σύγκριση Μη-Επεμβατικών Τεχνικών Απεικόνισης της Καρδιάς Κόστος Φορητότητα- Διαθεσιμότητα Πολυπλοκότητα Echo SPECT CT MRI

4 Σύγκριση Μη-Επεμβατικών Τεχνικών Απεικόνισης της Καρδιάς Ανατομία Λειτουργικό τητα Αιμάτωση (Perfusion) Βιωσιμότητa Στεφανιαίες αρτηρίες Echo SPECT CT MRI

5

6 Coronary Calcium (CC) Μη επεμβατική εκτίμηση του CaHA στις στεφανιαίες αρτηρίες με την CT CT μέθοδοι: -EBCT (Electron Beam CT) -MSCT (Multi-Slice CT) Συγκράτηση αναπνοής : sec (EBCT & 4- MSCT), 10 sec (16-MSCT) & 5 sec (64-MSCT) Αλγόριθμοι υπολογισμού του CC : Agatston score, Volume (mm3) & mass (mg) επαναληψιμότητα EBCT: διαφορές 28-43% Effective Radiation Dose (msv):

7 CC & Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) Η επίπτωση της ΣΝ συσχετίζεται με την έκταση της αθηρωμάτωσης των στεφανιαίων > 50 έτη: 1) το μέγεθος της αποτιτάνωσης της πλάκας είναι γραμμικά ανάλογο με τη συνολική της έκταση * 2) ο αριθμός των αποτιτανωμένων πλακών είναι αδρά ίσος με αυτόν των μη αποτιτανωμένων (mean 1:1)** Η αποτιτάνωση είναι ένα σύνηθες αλλά με ευρεία μεταβλητότητα χαρακτηριστικό της «ασταθούς»(23%) & σταθερής (69%) πλάκας*** * Rumberger et al, Circulation 1995, **Schmermund et al, Am J Cardiol 1998, ***Farb et al, Circulation 1996)

8 Πεδίο σάρωσης Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

9

10 Agatston score Σε κάθε εγκάρσια τομή μετράται το Εμβαδόν (σε mm2) και η Πυκνότητα (σε HU) της ασβέστωσης προκύπτει μια τιμή (score) για κάθε μια από τις τέσσερις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες Υπολογίζεται ένα συνολικό score για όλες τις στεφανιαίες αρτηρίες

11

12

13 CS ΤΙΜΕΣ CS & ΣΝ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΣ ΣΝ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓ. ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ 0 Πολύ μικρή, γενικά < 5% πολύ χαμηλός 1-10 < 10% χαμηλός Πιθανή ήπια ΣΝ /ελάχιστη στένωση στεφανιαίων μέτριος > 400 Πολύ πιθανή μη αποφρακτική ΣΝ, πιθανή αποφρακτική ΣΝ Υψηλή πιθανότητα (>90%) σημαντικής στένωσης τουλ. 1 αρτ. μετρίως υψηλός υψηλός

14 Μέτρηση φορτίου ασβεστίου (Calcium Score ) Μεγάλες μελέτες πιστοποιούν ισχυρή συσχέτιση τις τιμής του Calcium Score με τον κίνδυνο στεφανιαίου επεισοδίου. Ωστόσο σημαντική ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών δεν σχετίζεται απαραίτητα με σημαντική στένωση του αυλού και επιπρόσθετα η μέθοδος δεν ανιχνεύει τις μη αποτιτανωμένες πλάκες. Ένδειξη: επαναξιολόγηση ασθενών ενδιαμέσου κινδύνου με τα κλασσικά κριτήρια, έτσι ώστε να επιλεγούν μεταξύ αυτών οι ασθενείς (με υψηλό score ασβεστίου) στους οποίους δικαιολογείται πιο επιθετική ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

15 ACCF/AHA 2013 A single calcium scoring by means of low-dose multi-slice CT angiography, ultrafast [electron-beam] CT, or spiral [helical] CT is considered medically necessary for screening the following: 1) asymptomatic persons age 40 years and older with diabetes; or 2) asymptomatic persons with an intermediate (10% to 20%) 10-year risk of cardiac events based on Framingham Risk Scoring or Pooled Cohort Equations (see appendix). Serial or repeat calcium scoring is considered experimental and investigational. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

16 CTCA: πολύ περισσότερη πληροφορία. calcium score 20% CTCA 80%

17 ΚΙΝΗΤΡΑ ΓΙΑ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ Εκλεκτική Στεφανιογραφία (SCA): >2,5 εκατομ. εξετάσεις/έτος σε ΗΠΑ & Ευρώπη. ~25% των SCA: χωρίς αξιόλογα ευρήματα, >40% δεν ακολουθούνται από PTCA/CABG. SCA: επεμβατική, σκιαγραφικό, ακτινοβολία, κίνδυνοι. SCA: βραχεία νοσηλεία, δυσφορία εξεταζομένων. SCA: αδυναμία εκτίμησης τοιχώματος & σύστασης πλάκας.

18 ΣΤΟΧΟΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Ανάδειξη θέσης & βαθμού αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων. Αξιολόγηση του τοιχώματος των στεφανιαίων & της σύστασης της πλάκας

19 CT Coronary Angiography (CTCA): Εξαιρετική NPV (98-100%)* Αποκλεισμός ΣΝ, σε άτομα με: Χαμηλή-Ενδιάμεση πιθανότητα για ΣΝ, με άτυπο Θωρακικό Πόνο ή Ασαφή Ευρήματα σε Δοκιμασία Κόπωσης Οξύ Θωρακικό Πόνο στο ΤΕΠ, και φυσιολογικά ένζυμα είτε μη ειδικά ευρήματα στο ΗΚΓ: διαλογή, triple rule-out Παροξυσμική αρρυθμία, block ΑΡ σκέλους ή πρόσφατη εγκατάσταση Καρδιακής Ανεπάρκειας *Taylor AJ, et al. Circulation 2010;122:e Litt H, et al. NEJM 2012;366 Cademartiri F, Maffei T. Nat Rev Cardiol 2012;9:

20 CTCA: Εξαιρετική Ευαισθησία (99-100%) Πολύ καλή Ειδικότητα (86-96%) & PPV (86-97%) Ανίχνευση Σημαντικής ΣΝ «Οδικός Χάρτης» για SCA & Σχεδιασμό Θεραπείας: μήκος & μορφολογία στένωσης, παράπλευρα αγγεία Προγνωστική αξία Dewey M, et al. AJR 2010;194: Alkadhi H, et al. Heart 2010;96:933-8 Leshka S, et al. Eur Radiol 2009;19: Bittencourt MS, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2014 Feb 18 [Epub ahead of print] Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

21 CTCA σε ασυμπτωματικά άτομα? Δεν συνιστάται ακόμη σε ασυμπτωματικά άτομα. Η σχετικά υψηλή δόση ακτινοβόλησης και η χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου δεν επιτρέπουν τη χρήση της ως screening test. Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι επιλεγμένες ομάδες ασυμπτωματικών ατόμων με υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν αθηροσκλήρυνση θα μπορούσαν να ωφεληθούν από μια μη επεμβατική αξιολόγηση των.στεφανιαίων αρτηριών, ωστόσο απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

22 Πολυτομική Αξονική Στεφανιογραφία (CT Coronary Angiography, CTCA) Dual-source 2x64-slices CTCA

23 Καμπύλες πολυτομικές προβολές (curved MPR) Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

24 Προβολές μεγίστης έντασης (MIP) Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

25 CTCA: ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΩΝ Νεφρική ανεπάρκεια Αλλεργία στο Ιώδιο Αρρυθμία, συχνές έκτακτες συστολές, κολπική μαρμαρυγή Αδυναμία συγκράτησης αναπνοής Κύηση Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

26 Πεδίο σάρωσης Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

27 Αρχικές πολύ λεπτές εγκάρσιες τομές πάχους 0,75 χιλ. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

28 Tρισδιάστατες ανασυνθέσεις MIP & VRT Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

29 43 ετών, ασυμπτωματικός υψηλού κινδύνου CTCA (-) Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

30 Κόπωση: +-, CTCA (-) Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

31 LM LCx LCx RCA? Ήπιες στενώσεις LAD LAD LAD LAD 45 ετών, ασυμπτωματικός, υψηλού κινδύνου

32 Αποτιτανωμένη πλάκα Μη αποτιτανωμένη (μαλακή) πλάκα Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

33 62 ετών, αμφίβολη δοκιμασία κόπωσης Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

34 Μεικτή πλάκα Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

35 2x64-slices 58 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος

36 Blooming artifact 64-slices 49 ετών, άτυπος θωρακικός πόνος

37 CTCA ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ: οξύς θωρακικός πόνος, HKΓ & ένζυμα (-) Αποκλεισμός στεφανιαίας νόσου Αποκλεισμός διαχωρισμού αορτής Αποκλεισμός πνευμονικής εμβολής Διερεύνηση άλλων αιτίων από πνεύμονες, υπεζωκότα & περικάρδιο ΜΕ ΜΙΑ ΜΟΝΟ ΕΞΕΤΑΣΗ! Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

38 53 ετών, οξύς θωρακικός πόνος 64-slices Σημαντική στένωση LAD, συμφωνία με SCA Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

39 Θετική Αναδιαμόρφωση (pos. remodelling) του τοιχώματος Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

40 Συγγενείς ανωμαλίες 64 τομών CTCA ALCAPA: ανώμαλη έκφυση LM από την Πνευμονική αρτηρία

41 CTCA: Συγγενείς Ανωμαλίες Στεφανιαίων Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

42 CTCA: Αξιολόγηση CABG Dual-source CTCA (2x64 slices)

43 Τα αορτοστεφανιαία μοσχεύματα είναι δομές με χαμηλή κινητικότητα και ικανού εύρους (κυρίως τα φλεβικά) και για τους λόγους αυτούς μπορούν να απεικονισθούν ευκρινώς με την CTCA. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

44 CTCA: Φλεβικά Μοσχεύματα χωρίς Στενώσεις Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

45 Στένωση στην Έκφυση Φλεβικού Μοσχεύματος CTCA SCA

46 Πλήρης Απόφραξη μετά την Έκφυση Φλεβικού Μοσχεύματος Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

47 Ανάδειξη περιφερικής αναστόμωσης & περιφερικού στεφανιαίου τμήματος Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

48 Επανέλεγχος ασθενών μετά από CABG με CTCA Ευαισθησία % (mean 98%) Ειδικότητα % NPV % Lee R, et al. J Cardiovasc Med 2010;11: Surg 2010;89: Weustinck AC, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2: Laspas F, Roussakis A, Kritikos N, et al. Curr Probl Diagn Radiol 2013;42:241-8 Tochii M, et al. Ann Thorac

49 Stents Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία» 64 slices 2x64 slices

50 CTCA: Εκτίμηση στεφανιαίων ενδοπροθέσεων Η απεικόνιση των στεφανιαίων ενδοπροθέσεων με την CTCA είναι δύσκολη λόγω των τεχνητών παρασίτων που προκαλούνται από το υλικό της ενδοπρόθεσης. Η δυνατότητα εκτίμησης της βατότητας της ενδοπρόθεσης εξαρτάται από τον τύπο και τη διάμετρο. Πρόσφατες οδηγίες: CTCA κατάλληλη για την αξιολόγηση ασυμπτωματικών ασθενών με stents διαμέτρου 3mm. Σε αυτούς του ασθενείς, η CTCA αποτελεί μια επαρκή εναλλακτική μέθοδο της εκλεκτικής στεφανιογραφίας για τον αποκλεισμό σημαντικής επαναστένωσης. Ακόμη και με τους πιο σύγχρονους αξονικούς τομογράφους, περίπου 8% των ενδοπροθέσεων δεν μπορούν να αξιολογηθούν. Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

51

52 Mη στεφανιογραφική καρδιακή απεικόνιση με αξονικό τομογράφο Ανάδειξη της ανατομίας αριστερού κόλπου & πνευμονικών φλεβών (χρήσιμη για το σχεδιασμό ηλεκτροφυσιολογικών πράξεων) και του καρδιακού φλεβικού δικτύου (χρήσιμη για το σχεδιασμό εμφύτευσης συστημάτων αμφικοιλιακής βηματοδότησης).

53

54 Mη στεφανιογραφική καρδιακή απεικόνιση με αξονικό τομογράφο Λεπτομερής αξιολόγηση της αορτικής ρίζας και του δακτυλίου της βαλβίδας (χρήσιμη για το σχεδιασμό της διαδερμικής εμφύτευσης αορτικής βαλβίδας-tavi)

55 Σχεδιασμός TAVI Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»

56 ΑΣ: ΔΟΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗΣ Πηγή/Μέθοδος Ακτινοβολία περιβάλλοντος Δόση σε msv 3 msv το χρόνο Α/Α θώρακος 0.05 Διαγνωστική κλασική Στεφανιογραφία 5-10 Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου 8-20 Calcium score 1-2 Αξονική στεφανιογραφία 1*-18 (mean 8) *σύγχρονοι τομογράφοι

57 CTCA: ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ TΕΧΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ CT Διπλής Λυχνίας (Dual-source CT, Siemens Definition): ταχύτερη εξέταση, ταχύτερη συλλογή δεδομένων ( temporal resolution 83 msec), περιορισμός ανάγκης ελέγχου καρδιακής συχνότητας, λιγότερο σκιαγραφικό (-20%), λιγότερη ακτινοβολία, αποτελεσματικότερα προγράμματα μετεπεξεργασίας.

58 CTCA: ΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ Μείωση δόσης ακτινοβολίας! Βελτίωση χρονικής διακριτικής ικανότητας (ιδανικά, ~ 50 msec) Ευρείας κλίμακας & καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες για να εκτιμηθεί: η ακρίβεια της μεθόδου στην ανάδειξη & αξιολόγηση βαθμού στενώσεων ποιές ομάδες ασθενών μπορούν να επωφεληθούν από αυτήν

59 Frida Kahlo: Las dos Fridas, 1939 Τμήμα Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου,Θεραπευτήριο «Υγεία»