Κυτταρολογικές εξετάσεις στη Γυναικολογία. Ελένη Κανέλλη-Κουτσελίνη Αναπλ. Καθ. Κυτταρολογίας- Παθολογικής Ανατομικής

Transcript

1 Κυτταρολογικές εξετάσεις στη Γυναικολογία Ελένη Κανέλλη-Κουτσελίνη Αναπλ. Καθ. Κυτταρολογίας- Παθολογικής Ανατομικής

2 Η Κυτταρολογία είναι η επιστήμη η οποία περιλαμβάνει τις γνώσεις που σχετίζονται με την μελέτη του κυττάρου, τη δομή του και την λειτουργία του.

3 Το γνωστικό αντικείμενο της Κυτταρολογίας είναι η μελέτη των φυσιολογικών και παθολογικών χαρακτήρων των κυττάρων του ανθρωπίνου σώματος, τα οποία είτε αποφολιδώνονται αυτόματα (Pap test,υγρά κοιλοτήτων, πτύελα κλπ), είτε αποσπώνται με διάφορα τεχνητά μέσα από ιστούς και όργανα (απόξεση βλάβης,fna).

4 Τέσσερα στοιχεία του κυττάρου αποτελούν την βάση του αντικειμένου μελέτης της Διαγνωστικής Κυτταρολογίας. Ο πυρήνας Το κυτταρόπλασμα Η κυτταρική μεμβράνη και Η εξωκυττάρια ουσία

5 Γενική αρχή της Κυτταρολογικής Διάγνωσης είναι ότι: Ο πυρήνας αντανακλά την κατάσταση υγείας του κυττάρου (φυσιολογικός, με φλεγμονή ή εκφύλιση, όπως επίσης με υπερπλασία, μεταπλασία, δυσπλασία ή κακοήθεια), ενώ το κυτταρόπλασμα αντανακλά την προέλευση και τη λειτουργική διαφοροποίηση του κυττάρου (πχ. βλεννοπαραγωγά αδενικά κύτταρα, καλυπτικά πλακώδη κύτταρα κλπ.)

6 Ο πυρήνας περιέχει : vόλο το DNA του κυττάρου, εκτός από τη μικρή ποσότητα που περιέχεται στα μιτοχόνδρια (μιτοχονδριακό DNA και vδύο μεγάλες κατηγορίες πυρηνικών πρωτεϊνών, τις ιστόνες και μη ιστόνες. vτα πυρήνια (συνθέτουν το ριβοσωμιακό RNA) αποτελούνται κυρίως από πρωτεϊνη,10% RNA και ακόμα λιγότερο DNA.

7 Το μέγεθος του πυρήνα σχετίζεται με την λειτουργική δραστηριότητα του κυττάρου. Στην εκφύλιση πολλές αλλαγές στο σχήμα του πυρήνα παρατηρούνται

8 Το κυτταρόπλασμα περιέχει κυτταροπλασματική ουσία και οργανίδια. Εδώ επιτελούνται σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες πχ.αναερόβια γλυκόλυση. μιτοχόνδρια (ενέργεια κυττάρου) ριβοσώματα (80% κυτταρικού RNA) πολυριβοσώματα(πρωτεϊνες ανάπτυξης) ενδοπλασματικό δίκτυο(ομαλό-αδρό) συσκευή Golgi, λυσοσώματα Περοξισώματα,χρωστικές κυτταροσκελετός (μικροϊνίδια,ενδιάμεσα μικροϊνίδια,μικροσωληνίσκοι)

9 Ο Γεώργιος Παπανικολάου MD, PhD, κατά την μελέτη της ορμονικής ωρίμανσης του κολπικού βλεννογόνου ανακάλυψε ότι κακοήθη κύτταρα μπορούσαν να παρατηρηθούν στο κολπικό υγρό γυναικών με καρκίνωμα τραχήλου μήτρας. Έτσι το 1928 στο Michigan των ΗΠΑ παρουσίασε την μελέτη με τίτλο New Cancer Diagnosis.

10 Τι είναι το Pap test Το Pap test είναι μια εξέταση με την οποία ανιχνεύονται αλλαγές σε κύτταρα του τραχήλου της μήτρας τα οποία δεν είναι φυσιολογικά. Τα κύτταρα λαμβάνονται κατά την γυναικολογική εξέταση, (σε πλακάκι ή σε υγρή φάση), στέλνονται στο εργαστήριο όπου παρασκευάζονται και εξετάζονται στο μικροσκόπιο από τον Κυτταρολόγο

11 Διάγνωση Καρκίνου

12 Διάγνωση χρωμοσωμιακών διαταραχών

13 Μελέτη έκφρασης γονιδίων

14

15 Το 1943 έγινε κατανοητή η παρουσία του αρχόμενου καρκινώματος και CIS και εκτιμήθηκε η δυνατότητα του Pap smear, για την πρόληψη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Κυτταρολογικά εργαστήρια άνοιξαν και περί το 1950 τα προγράμματα screening με Pap smear ή Pap test εφαρμόσθηκαν σε ευρεία κλίμακα.

16 Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος της γυναίκας *γαλακτοβάκιλλοι ή Doderlein. *αιμόφιλος influenzae (gram -) *gram θετικά και αρνητικά κοκκοειδή βακτηρίδια *μυκοβακτήρια (ασθενείς με AIDS) *gardnerella vaginalis,*μύκητες *neisseria meningitidis,*χλαμύδια *ακτινομύκητες,*νοκάρδια (gram +) *legionella (gram-), *ιοί

17 Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος Μύκητες *candida albicans *βλαστομύκητες *ασπέργιλλος *κρυπτόκοκκος *ιστόπλασμα *ζυγομύκητες

18 Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος Ιοί: *Ερπης *Αδενοϊός *Κυτταρομεγαλοϊός *Ιός θηλωμάτων (HPV) *Ρolyoma *Moloscum contagiosum

19 Λοιμώξεις γεννητικού συστήματος Παράσιτα : *Κρυπτοσπορίδια *Enterobius vermicularis & gingivalis *Ιστολυτική αμοιβάδα *Εχινόκοκκος *Τριχομονάδα *Τοξόπλασμα

20 Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV) σημαντικό κίνδυνος για μελλοντική ανάπτυξη SIL HPV λοίμωξη προηγείται και προδιαθέτει γιά SIL άλλοι παράγοντες κινδύνου δρουν συνεργικά και προσδιορίζουν ποιες HPV λοιμώξεις θα προαχθούν σε SIL ή Ca. 70 τύποι του HPV σχετίζονται με την καρκινογένεση, εκ των οποίων 40 με το γεννητικό σύστημα και διακρίνονται σε : χαμηλού κινδύνου τύποι HPV : 6, 11, 42, 43, 44 (συχνοί κυρίως σε κονδύλωμα και LSIL) υψηλού κινδύνου τύποι HPV : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 68 (συχνοί σε LSIL, HSIL, Ca)

21 Περίπου 40 τύποι HPV προσβάλουν το γεννητικό επιθήλιο και είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι καρκίνο προκαλούν 15 καρκινογόνοι τύποι (υψηλού κινδύνου τύποι) μετά από λοίμωξη του τραχήλου

22 Ο ιός εισάγεται στα επιθηλιακά κύτταρα του τραχήλου κατά την διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και έχει την μοναδική ιδιότητα να μολύνει τα διαιρούμενα/αναγεννώμενα κύτταρα του τραχηλικού επιθηλίου

23 Τα φυσιολογικά τα κύτταρα του τραχήλου συνέχεια αναγεννώνται με μία σταθερή διαδικασία μέχρι ότου κάποιος παράγων να ενεργοποιήσει αλλαγή στη συμπεριφορά τους. Αυτή η παρέμβαση στην κυτταρική διαίρεση/αναγέννηση σχεδόν πάντοτε προκαλείται από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV)

24

25

26

27

28

29

30 Ταξινόμηση των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων του τραχήλου μήτρας με το σύστημα Bethesda. (πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις ) ή (SIL) 1. ASCUS και ASCUS-H 2. Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL) : HPV λοίμωξη και CIN I. 2. Υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (HSIL) : CIN II, CIN III-CIS.

31 Πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN) Ιστολογικά Κριτήρια : 1)διατήρηση πολικότητας στη βασική και παραβασική στιβάδα. 2)πυρηνικές ανωμαλίες διαφορετικού βαθμού. 3)τύπος και αριθμός μιτώσεων: LCIN λίγες μιτώσεις στο κατώτερο τμήμα του επιθηλίου. ΗCIN αυξημένες ανώμαλες μιτώσεις στό μέσον και ανώτερο τμήμα του επιθηλίου. 4)αλλοιώσεις επιφανειακού επιθηλίου και κοιλοκύττωση

32 Πλακώδης ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (squamous intraepithelial neoplasia (CIN) 1)ελαφρού βαθμού ή ελαφρά δυσπλασία (CIN I) 2)μέτριου βαθμού ή μέτρια δυσπλασία (CIN II) 3)εντόνου βαθμού ή βαρειά δυσπλασία (CIN III ή CIS )

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 Περίπου το 75% των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (LGSIL) των ενηλίκων γυναικών και το 90% των χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων των εφήβων υποστρέφουν χωρίς θεραπεία.

44 Δεν είναι ασύνηθες να παρατηρηθούν CIN αλλοιώσεις διαφορετικού grade στον ίδιο τράχηλο πιθανώς λόγω : 1)μικτής λοίμωξης από χαμηλού και υψηλού κινδύνου τύπους HPV. 2)προαγωγής από χαμηλότερο σε υψηλότερο grade CIN. 3)διαφορετικής κυτταρικής απάντησης που σχετίζεται με τον ειδικό τύπο HPV και την ωριμότητα του προσβεβλημένου πλακώδους επιθηλίου.

45 Η σταδιακή ανάπτυξη του διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου : (απόκτηση του HPV, επιμένων HPV, ανάπτυξη προκαρκινικών αλλοιώσεων και διηθητικού καρκίνου), χρειάζεται περίπου 20 χρόνια. Ο μεγαλύτερος χρόνος απαιτείται για την προαγωγή των υψηλού βαθμού αλλοιώσεων σε διηθητικό καρκίνο, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν περιπτώσεις που αναπτύσσονται ταχύτερα

46 Στη σχετικά αργή ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας από την στιγμή της αρχικής λοίμωξης αποδίδεται η επιτυχία των προγραμμάτων screening με Pap Test που βασίζονται στην Κυτταρολογία/Κολποσκόπιση, και φυσικά στην ανάδειξη του Pap test, ως του μοναδικού στην πρόληψη του καρκίνου.

47 Ογκόμορφες αλλοιώσεις τραχήλου μήτρας μετεγχειρητικός ατρακτόμορφος όζος πολύποδες πλακώδες θήλωμα ενδομητρίωση κύστεις επιθηλιακών εγκλείστων γλοιοματώδεις πολύποδες μπλέ σπίλος

48 Καρκίνωμα Τραχήλου και Ενδοεπιθηλιακές Αλλοιώσεις Παράγοντες κινδύνου : πρώιμη έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων (ιδιαίτερα κάτω των 20 ετών) ηλικία πρώτης εγκυμοσύνης πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι ασταθείς γάμοι και υψηλού κινδύνου άρρενες κάπνισμα (ποσότητα) HSV (αντιφατικές απόψεις) HPV (αποτελεί σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα)

49

50

51

52

53

54 Αδενοκαρκίνωμα Ενδοτραχήλου

55

56

57

58

59

60

61 Η χρήση του HPV DNA test σαν αρχικής μεθόδου screening φαίνεται ότι αποτελεί σημαντικά περισσότερο ευαίσθητη μέθοδο από αυτήν της κυτταρολογικής, (συμβατικής ή υγρής φάσης)

62 ΕΜΒΟΛΙΑ 1.Gardasil έχει πάρει έγκριση από τον FDA. Προφυλάσει από 2 τύπους HPV (16, 18) που προκαλούν το 70% των καρκίνων τραχήλου και 2 τύπουs (6,11) που προκαλούν το 90% των κονδυλωμάτων. 2.Cervarix που δεν έχει ακόμα έγκριση του FDA και προφυλάσει από τους τύπους HPV 16,18

63 Ενώ η κυτταρολογία παραμένει ως η πρωταρχική επιλογή για screening η σημερινή επιστημονική μαρτυρία υπαινίσσεται ότι μετά τον HPV εμβολιασμό θα γίνει στροφή προς τα νέας γενιάς πρωτόκολλα screening τα οποία θα βασίζονται κυρίως στην ανίχνευση (και τυποποίηση) του HPV DNA.

64 Συμπερασματικά Α.Τα ποιοτικά νέα πρωτόκολλα για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, μετά την σημαντική δουλειά του Παπανικολάου, είναι τώρα σε εξέλιξη βασισμένα στην τεχνολογία του HPV για εφαρμογή σε προγράμματα screening και εμβολιασμού

65 Β. Τα νέα δεδομένα δίδουν νέες κατευθύνσεις στην καταπολέμηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας παγκοσμίως με τον εμβολιασμό των έφηβων κοριτσιών και αγοριών, πριν εκτεθούν σε υψηλού κινδύνου υποτύπους του ιού HPV κατά την φυσιολογική σεξουαλική δραστηριότητα

66 Γ.Η ανάπτυξη τέτοιων πρωτοκόλλων έχει την πιθανότητα να εκπληρώσει τον τελικό σκοπό του Παπανικολάου για την εξάλειψη του καρκινώματος του τραχήλου, επεκτείνοντας τα οφέλη της πρόληψης στους αναπτυσσόμενους πληθυσμούς του κόσμου όπου δεν υπάρχει δυνατότης screening για το τραχηλικό καρκίνωμα

67 Peritoneal washing Helen Koutselini MD, FIAC Assoc. Prof. of Pathology

68 Peritoneal Washing Usually obtained at staging laparotomy for primary malignancies During second-look procedures Searches for an occult malignancy At laparotomy or laparoscopy for benign desease

69 Peritoneal Washing The components of peritoneal washing are : Mesothelial cells Macrophages Leucocytes Epithelial cells Collagen balls Calcified debris, psammoma bodies

70 Leucocytes Peritoneal Washing In first look, few in number. In inflammatory conditions, numerous of various types, macrophages, fibrin and necrotic material. In cancerous processes often inflammatory reaction is present In second look, marked inflammatory reaction is usually present

71 Peritoneal Washing Macrophages Mononucleated Finely or large vacuolated cytoplasm Peripheral spherical or kidney-shaped nuclei Phagocytosis Multinucleated giant cells

72 Peritoneal Washing More cellular than fluid, often large flat sheets of mesothelial cells in mosaic configuration Sheets may be folded with papillary architecture and contain psammoma bodies

73 Peritoneal Washings Cytologic interpretation from second look procedure is more complicated More pronounced reactive features in mesothelial cells Treatment-related changes secondary to therapy.

74 Peritoneal Washing Recognition of a high grade carcinoma is not difficult. Malignant cells show 3- dimensional clusters Large hyperchromatic nuclei Irregular chromatin, prominent nucleoli,etc.

75 Peritoneal Washing Serous carcinoma Discohesive, complex papillary clusters, single cells,high cellularity,acinar formation, nuclear pleomorphism,hyperchromasia prominent nucleoli Two cell populations

76 Peritoneal Washing Low grade papillary serous carcinoma of the ovary or peritoneum, can be difficult if not impossible to separate from less aggressive lesions such as implants of ovarian serous borderline tumors

77 Peritoneal Washing Borderline (Low Malignant Potential) Serous Ovarian Tumor Histologically: non invasive Clinically : better prognosis and different therapy

78 Peritoneal Washing Borderline (Low Malignant Potential) Serous Ovarian Tumor Cytologically:cohesive branching, papillary structures, variable size, smooth borders. Small cells with variable atypia, high N/C ratios, irregular nuclear membrane, coarse chromatin, occasional nucleoli

79 Peritoneal Washing Difficulties in low grade neoplasms Smooth (versous scal-loped) borders of the papillary clusters. Minimal nuclear pleomorphism Mesothelial hyperplasia

80 Peritoneal Washing Benign epithelial cells may represent a variety of structures, such as: Benign inclusion cysts Foci of endosalpingiosis Foci of endometriosis Serous cystadenoma & cystadenofibroma Ciliated tubal epithelium

81 Peritoneal Washing Benign inclusion cysts commonly found on the surfaces of tubes and ovaries Endosalpingiosis is ectopically located benign epithelium, composed of cells identical to those lining the fallopian tube (derive probably from metaplasia of coelomic epithelium)

82 Peritoneal Washing Abdominal Endometriosis Small cuboidal or columnar cells in small sheets. Rarely very small spindle stromal cells Hemosiderin-laden macrophages

83 Peritoneal Washing Serous cystadenoma and cystadenofibroma Papillary clusters of epithelial cells that resemble fallopian tube epithelium (endosapingiosis) Papillary groups with lobulated borders and smooth surfaces Slight variation in size and shape of tall columnar, maybe ciliated cells Nuclei with smooth membrane, fine chromatin and one or two small nucleoli

84 Peritoneal Washing Immunocytochemical panel include : B72.3, Calretinin, HBME1 Ber-Ep4, MOC31 Leu-M1, BG8 Epithelial membrane antigen (EMA) Carcinoembryonic antigen (CEA)

85 Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας Ελένη Κανέλλη-Κουτσελίνη Αναπλ. Καθ. Παθολογικής Ανατομικής-Κυτταρολογίας

86 Τι είναι η Πρόληψη Καρκίνου Στην πρόληψη καρκίνου περιλαμβάνονται οι διαδικασίες που έχουν σαν σκοπό να ελαττώσουν την πιθανότητα εμφάνισης του καρκίνου

87 Πρόληψη Καρκίνου Ο καρκίνος δεν είναι μία απλή νόσος. Πολλοί παράγοντες βοηθούν στην πρόληψη. *Αποφυγή παραγόντων που είναι γνωστό ότι προκαλούν καρκίνο. *Αλλαγές στις διαιτητικές συνήθειες και τρόπο διαβίωσης. * Ανίχνευση προκαρκινικών καταστάσεων

88 Παράγοντες Κινδύνου *Παράγοντες που είναι γνωστοί ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου. *Παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου

89 Παράγοντες που είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου *Κάπνισμα σιγαρέτων και χρήση καπνού. *Λοιμώξεις *Ακτινοβολία

90 Παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τον κίνδυνο καρκίνου *Διατροφή *Οινόπνευμα *Φυσική Άσκηση *Παχυσαρκία *Περιβαλλοντολογικοί Παράγοντες

91 Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας *Δύναται να προληφθεί με test Pap και εμβόλιο για πρόληψη από λοίμωξη με HPV. *Εάν διαγνωσθεί έγκαιρα είναι θεραπεύσιμος με καλή ποιότητα ζωής και μακρά επιβίωση.

92 Συμπτώματα *Στα αρχικά στάδια δεν υπάρχει κανένα σύμπτωμα. *Η παρουσία συμπτωμάτων υποδηλώνει συνήθως προχωρημένη νόσο

93 Επιδημιολογία *Διεθνώς το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας είναι 12ο σε συχνότητα εμφάνισης και το 5ο σε συχνότητα θανάτων, καρκίνωμα που προσβάλλει τις γυναίκες. *Κάθε χρόνο προσβάλλει 16 στις γυναίκες και προκαλεί τον θάνατο σε 9 στις *Διεθνώς το έτος 2008 εμφανίσθηκαν περιπτώσεις καρκινώματος τραχήλου και θάνατοι.

94 Αιτιολογικοί παράγοντες καρκίνου τραχήλου *Ο ιός των θηλωμάτων (HPV), με τους υψηλού κινδύνου τύπους, έχει βρεθεί ότι αποτελεί τον απαραίτητο παράγοντα για την ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου. *Δεν είναι γνωστοί όλοι οι αιτιολογικοί παράγοντες.ποικίλοι άλλοι παράγοντες εμπλέκονται στην διαδικασία της

95 Καρκινογένεση Είναι η διαδικασία κατά την οποία ένας φυσιολογικός ιστός μετατρέπεται σε κακοήθη, μετά από την επίδραση διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων

96 Παράγοντες κινδύνου για καρκίνο τραχήλου. (ACS) *HPV *Κάπνισμα *Φλεγμονές (HIV, Χλαμύδια). *Στρες και διαταραχές από στρες. *Ορμονικά αντισυλληπτικά *Πολλαπλές εγκυμοσύνες. *Έκθεση σε διεθυλστιλβεστρόλη. *Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου τραχήλου.

97 Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου *Εμβόλια (HPV) *Προφυλακτικά (προφύλαξη από ιούς και STDs) *Κάπνισμα (διπλασιασμός κινδύνου στις καπνίστριες) *Διατροφή (ελάττωση κυνδύνου με φρούτα, λαχανικά,βιταμίνες (Α, C, E, φυλλικό οξύ, καροτινοειδή-lycopene) *Screening με Pap test

98 Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ανήκει στους θεραπεύσιμους τύπους καρκίνου, διότι μπορεί να διαγνωσθεί έγκαιρα. Τι μπορεί να κάνει όμως μία γυναίκα για να ελαττώσει τον κίνδυνο, αφού μερικές περιπτώσεις καρκίνου δεν

99 Τρόποι Πρόληψης Καρκίνου Τραχήλου *Τακτικός έλεγχος με Pap Test *Ελάττωση του αριθμού των σεξουαλικών συντρόφων. *Διακοπή Καπνίσματος *Χρήση προφυλακτικού (για τις σεξουαλικά δραστήριες γυναίκες). *Παρακολούθηση ενός ανώμαλου Pap test.