Χρήστος Σ. Μπαλτάς (MD, PhD, MSc) Διευθυντής ΕΣΥ, Κέντρο Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Transcript

1 Αλεξία Π. Μπαλανίκα (MD, PhD, MSc) Διευθύντρια ΕΣΥ, Τµήµα Αξονικού Τοµογράφου, ΓΝ «Ασκληπιείο Βούλας» Χρήστος Σ. Μπαλτάς (MD, PhD, MSc) Διευθυντής ΕΣΥ, Κέντρο Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Επιστηµονικοί Συνεργάτες Εργαστηρίου Έρευνας Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήµατος «Θ.Γαροφαλίδης»/ Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήµατος

2 ü Αντοχή οστών: οστική πυκνότητα/bmd ποιότητα οστίτη ιστού ü BMD: 70% οστικής ισχύος ü DXA (βελτιστοποίηση εικόνας, ανάλυσης, χρόνου εξέτασης) à νέες εφαρµογές: Έµµεση εκτίµηση ποιότητας οστού ( μικρομακροαρχιτεκτονική) à καταγµατικός κίνδυνος (δομική ανάλυση ισχίου/has, trabecular bone score/ TBS) Σπονδυλικά και άτυπα κατάγµατα (atypical femur fractures/affs) Λειτουργία µυοσκελετικού συστήµατος (ζώνες Gruen,) Μεταβολική κατάσταση (Abdominal Aortic Calcification/AAC, σύσταση μάζας σώματος) 2 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. AMA 200;285: Gonzalez Rodriguez E, et al. DXA imaging: the multifunction Swiss army knife? Rev Med Suisse 205;:

3 . ΜΙΚΡΟ-ΜΑΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ Α) ΔΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ (Ηip structural analysis/hsa) Γεωµετρική κατανοµή οστικής αντοχής στο εγγύς µηριαίο CSA (mm 2 ): εγκάρσια επιφάνεια διατοµής αυχένα CSMI (mm 2 ): ροπή αδρανείας επιφάνειας διατοµής αυχένα Αυχενοδιαφυσιαία γωνία θ (<30 0, ροπή λυγισμού-femoral anteversionretroversion): δυσπλασία ισχίου Γωνία α ( ): µηροκοτυλιαία πρόσκρουση Εκτίµηση µήκους άξονα συµµετρίας/hal (Hip Axis Length) Προσαρµογή σε ηλικία, ύψος, βάρος Δείκτης Οστικής Αντοχής/Femur strength index (FSI): ικανότητα αντοχής ισχίου µετά πτώση στο µείζονα τροχαντήρα Faulkner KG, et al. Femur strength index predicts hip fracture independent of bone density and hip axis length. Osteoporos Int 2006;7:593-9.

4 Εγγύς µηριαίο οστό: ανακατανοµή οστικής µάζας µε ηλικία à διατήρηση αντοχής στην κάµψη CSMI (ροπή αδρανείας επιφάνειας διατομής αυχένα σε mm 2 ): την κατανοµή της µάζας γύρω από έναν ουδέτερο ή κεντροειδή άξονα Συντελεστής διατοµής Z (φυσική ιδιότητα): αντιστρόφως ανάλογος µε την τάση κάµψης, δείκτης αντοχής Ζ/απόσταση από υποπεριοστική επιφάνεια: CSMI Αστάθεια φλοιού: αραίωση φλοιού, ανακατανοµή µάζας προς περιφέρεια διατοµής Λόγος θραύσης BR (λόγος εξωτερικής ακτίνας/πάχος φλοιού), >0 αυξηµένη πιθανότητα κατακόρυφης απώλειας αντοχής µε τοπικό λυγισµό DXA in vivo µέτρηση CSA, CSMI, Z και BR 2 Roark R, et al. Roark s formulas for stress and strain. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 989. p Szulc P, et al. Structural determinants of hip fracture in elderly women: re-analysis of the data from the EPIDOS study. Osteoporos Int 2006;7:23-6.

5 Γωνία α

6 ροπή αδρανείας επιφάνειας διατοµής αυχένα αυχενοδιαφυσιαία γωνία θ FSI/δείκτης οστικής αντοχής εγκάρσια επιφάνεια διατοµής αυχένα BR/λόγος θραύσης

7 HAL: Μήκος άξονα συµµετρίας (mm) CSMI: Ροπή αδρανείας επιφάνεια διατοµής αυχένα (mm 4 ) CSA: Εγκάρσια επιφάνεια διατοµής αυχένα (mm 2 ) Γωνία θ (αυχενοδιαφυσιαία γωνία): άξονα διάφυσης και άξονα του αυχένα Γωνία α (αξονοδιαφυσιαίος άξονας): άξονα διάφυσης και καθέτου διερχοµένης από την διάφυση y: Απόσταση κέντρου βαρύτητας από άπω χείλος του αυχένα d: Απόσταση µεταξύ κέντρου κεφαλής αυχένα και CSMI (mm) d2: Απόσταση µεταξύ κέντρου κεφαλής αυχένα και άξονα διάφυσης d3: Μέσο πλάτος αυχένα µηριαίου οστού ROI (mm) Iwamoto, et al. Assessment of proximal femur bone density and geometry by DXA in apanese patients treated with risedronate. ISIT, 203;2():68-77

8 Ken Faulkner. Frequently Asked Questions Regarding Hip Axis Length (HAL). 200 GE Lunar Corporation

9 Μήκος Άξονα Συµµετρίας mean T-score

10 HAL (DXA): συνδέεται µε τον κίνδυνο # ισχίου σε µετεµµηνοπαυσιακές L Παράµετροι γεωµετρίας ισχίου DXA [εγκάρσια επιφάνεια διατοµής αυχένα (CSA), δείκτης οστικής αντοχής (FSI), εξωτερική διάµετρος (OD), ενότητα µέτρου (SM), λόγος θραύσης (BR), ροπή αδρανείας επιφάνειας διατοµής αυχένα (CSMI)]: ΔΕΝ πρέπει να χρησιµοποιούνται για την αξιολόγηση κινδύνου # ισχίου ΔΕΝ πρέπει να χρησιµοποιούνται για την απόφαση έναρξης θεραπείας ΔΕΝ πρέπει να χρησιµοποιούνται για την παρακολούθηση Shepherd A, et al. Executive Summary of the 205 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

11 . ΜΙΚΡΟ-ΜΑΚΡΟΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ B) TRABECULAR BONE SCORE (Trabecular Bone Score/TBS) Τεχνική ποσοτικοποίησης κλίµακας γκρι 2D εικόνων DXA (pixel): δείκτης δοµής οστού (αριθμός και μεσοδιαστήματα οστεοδοκίδων, βαθμός συνεκτικότητας) TBS: ίδια περιοχή ενδιαφέροντος, BMD ΟΜΣΣ, µέσω ειδικού λογισµικού (TBS Insight; Medimaps, Planles-Ouates, Switzerland) L TBS: εικόνες LS DXA τελευταίων γενεών GE Lunar, Madison, WI (Prodigy, idxa) ή Hologic, Bedford, ΜΑ (Delphi, Horizon, QDR 4500, Discovery) µονάδων Αποτέλεσµα TBS: κάθε σπονδύλου ξεχωριστά ή του συνόλου (Ο -Ο 4 ) Μη φυσιολογικοί σπόνδυλοι (# σπονδύλων, οστεοαρθριτικές αλλαγές): εξαιρούνται της ανάλυσης TBS Πλεονέκτηµα: εκ νέου ανάλυση παλαιών µετρήσεων DXA ΟΜΣΣ (χωρίς νέα σάρωση) 2 Hans D, et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. Bone Miner Res 20;26: Silva BC et al. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 205 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

12 áτbs: ισχυρή ανθεκτική σε # µικροαρχιτεκτονική âτbs: µικροαρχιτεκτονική επιρρεπής σε # âτbs: ιστορικό # ή εµφάνιση νέου # 2 TBS πιθανή κλινική χρησιµότητα, όρια παρέµβασης FRAX 3 Έρευνες TBS - á κίνδυνος κατάγµατος: περίσσεια γλυκοκορτικοειδών ΣΔ τύπου ΙΙ 4 Hans D, et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. Bone Miner Res 20;26: McCloskey EV, et al. A meta-analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its relationship to FRAX. Bone Miner Res 205 [Epub] /jbmr McCloskey EV, et al. Adjusting fracture probability by trabecular bone score. Calcif Tissue Int 205;96: Eller-Vainicher C, et al. Bone quality, as measured by trabecular bone score in patients with adrenal incidentalomas with and without subclinical hypercortisolism. Bone Miner Res 202;27:

13 Συνδέεται µε σπονδυλικά #, # ισχίου και µείζονα οστεοπορωτικά # σε µετεµµηνοπαυσιακές και σε ηλικίας > 50 ετών Χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε FRAX και BMD (FRAX-probability) για την πιθανότητα # σε µετεµµηνοπαυσιακές και µεγαλύτερης ηλικίας Συνδέεται µε σηµαντικό κίνδυνο οστεοπορωτικών # σε µετεµµηνοπαυσιακές µε ΣΔ, τύπου ΙΙ L Δεν είναι χρήσιµο για την παρακολούθηση της θεραπείας µε διφωσφονικά σε µετεµµηνοπαυσιακές µε οστεοπόρωση L Αφ εαυτού δεν θα πρέπει να χρησιµοποιείται για σύσταση θεραπείας στην καθ ηµέρα κλινική πράξη Silva BC, et al. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 205 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

14 TBS, GE-Lunar Report TBS, Hologic Report Cormier C, et al. TBS in routine clinial practice: proposals of use. For the Medimaps Group, 202: Accessed on: Silva BC, et al. Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age. Arq Bras Endocrinol Metab. 204;58/5:

15 Η ακρίβεια της TBS είναι παρόµοια µεταξύ idxa και Prodigy (GE Lunar), δεν διαφέρει µεταξύ των δύο φύλων και επιτρέπει την σύγκριση TBS µεταξύ των µοντέλων L TBS ΜΟΝΟ σε DXA τελευταίων γενεών GE Lunar (Prodigy, idxa) ή Hologic (Delphi, Horizon, QDR 4500, Discovery) µονάδων 2 Krueger D, et al. Spine Trabecular Bone Score Precision, a Comparison Between GE Lunar Standard and High-Resolution Densitometers ournal of Clinical Densitometry, 205;8(2): Silva BC, et al. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 205 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

16 2. ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ (Vertebral Fracture Assessment/ VFA) ü ü Συνδυασµός SQ-MXA στις µονάδες DXA Μονάδες ) GE Systems (Lunar, Madison, WI, USA) 2) Hologic, Inc (Bedford, MA, USA) Θέση ασθενούς: dequbitus ή ύπτια Πλάγιο τοπόγραµµα (46εκατ.) από Θ 4 Ο 4 Σηµεία καλής επαναληψιµότητα (Hologic: προηγείται ΟΠ τοπόγραμμα για καθορισμό κέντρου ΣΣ και σκολίωσης, GE: μέτρηση απόστασης λαγόνιου ακρολοφίας/μασχάλης) Έκθεση σε ακτινοβολία VFA: 3-8 (msv) vs profil α/α: 700 to 800 msv Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 200;48:56 575

17 Πλεονεκτήµατα: Ταυτόχρονη µέτρηση µε BMD Αρχειοθέτηση εικόνων συγκριτικός έλεγχος Μέθοδος Genant - Ηµιαυτόµατη τοποθέτηση 6 σηµείων Diacinti D, Guglielmi G. Vertebral Morphometry. Radiol Clin N Am 200;48:56 575

18 39 ετών, βάρους 80 χλγρ, ύψους 74 εκατ. Ιστορικό: Μεταμόσχευση ήπατος ΣΣ/Ισχίο: φυσιολογικά

19 86,4 ετών, βάρους 82,5 χλγρ, ύψους 60 εκατ. Ιστορικό: α/α: σφηνοειδής παραμόρφωση Προσοχή: Μονάδες Lunar περιγράφουν οπτικές παραµορφώσεις που δεν είναι πάντα παθολογικές!!! Δεν εµπιστευόµαστε «a priori» τις αναφορές της µονάδος!!! Εκτίµηση των Z-score (A/P, M/P): Z-score: < -3 (0 έως 0.5 βαθμός) Z-score: > -3 και < -5 ( ος βαθμός) Z-score: > -5 και < -8 (2 ος βαθμός) Z-score: > - 8 (3 ος βαθμός)

20 VFA : εκτίµηση # 2 ου -3 ου βαθµού, µετεµµηνοπαυσιακές µε οστεοπενία οστεοπόρωση Ανάλογοι περιορισµοί µε α/α για # ου βαθµού σε σκολίωση και άνω του Θ 7 2 Laster A, Lewiecki EM; ISCD Board of Directors. Vertebral fracture assessment by dual-energy X-ray absorptiometry: insurance coverage issues in the United States. A White Paper of the International Society for Clinical Densitometry. Clin Densitom 2007;0: Schousboe T, Debold CR. Reliability and accuracy of vertebral fracture assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice. Osteoporos Int 2006;7:28-9.

21 Ενδείξεις IVA/VFA: Απλές ακτινογραφίες (MRX-morphometric x-ray radiography) ή DXA (MXA- morphometric x-ray absorptiometry) ενδείκνυται σε T-score <.0 και ενός ή περισσοτέρων από τους παρακάτω παραµέτρους: ü 70 ή 80 ü Ιστορικό απώλειας ύψους > 4εκατ. ü Αναφερόµενο από τον ασθενή σπονδυλικό # (µη διαγνωσµένο) ü Λήψη γλυκοκορτικοειδών ( 5mg prednisone/ημέρα, 3 μήνες),2 Rosen HN, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Vertebral Fracture Assessment. ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health, vol. 6, no. 4, , Shepherd A, et al. Executive Summary of the 205 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

22 Ενδείξεις IVA/VFA για περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο: ü Η απόφαση βασίζεται στην συνολική κλινική εικόνα του ασθενούς συµπεριλαµβανοµένων και των αποτελεσµάτων της VFA ü Ενδείξεις για περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο: ) 2 παραµορφώσεις ου βαθµού (χωρίς παραμορφώσεις 2 ου -3 ου βαθμού) 2) Σπονδυλικές αλλοιώσεις που δεν αποδίδονται σε καλοήθη αίτια 3) Σπονδυλικές αλλοιώσεις σε ασθενείς µε ήδη γνωστή κακοήθεια 4) Δυσχερής απεικόνιση σπονδύλων µεταξύ Θ 7 -Ο 4 5) Διφορούµενα # 6) Σκληρυντικές ή λυτικές περιοχές ή ευρήµατα αποδιδόµενα σε µη οστεοπορωτικά αίτια * * Σηµείωση: Η VFA ελέγχει µόνο σπονδυλικές παραµορφώσεις και όχι άλλες αλλοιώσεις Shepherd A et al. Executive Summary of the 205 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3): van der Velde R et al. Performance of statistical models of shape and appearance for semi-automaic segmentations of spinal vertebrae T4 to L4 on digitised VFA images. Spine. 205 Feb 2. pii: S (5):6-3

23 Γνωµάτευση VFA. Τι πρέπει να περιλαµβάνει: ü Στοιχεία ταυτότητας ασθενούς, παραπέµπων ιατρός, ενδείξεις, τεχνική, ερµηνεία ü Γνωµάτευση VFA οφείλει να σχολιάζει τα ακόλουθα:. Διφορούµενα # 2. Σπονδυλική παραµόρφωση, και αν αυτή σχετίζεται µε σπονδυλικό # 3. Ανεξήγητη σπονδυλική και εξω - σπονδυλική παθολογία 4. Προαιρετικά: κίνδυνος # και συστάσεις για συµπληρωµατικές εξετάσεις ü Γνωµάτευση επανελέγχου VFA: επιπλέον σύγκριση µε προηγούµενη εξέταση, διαφορές µε κλινική σηµασία (αν υπάρχουν)

24 3. ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΤΥΠΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ (Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Fracture/AFF) ü ü Ιστορικό παρατεταµένης θεραπείας µε διφωσφονικά DXA: Εστιακές αλλοιώσεις στον έξω φλοιό του µηριαίου: Περιοστική πάχυνση, πάχυνση µυελική παρυφή του φλοιού, συνδυασµός περιοστικής - µυελικής φλοιώδους πάχυνσης ü Έλεγχος εικόνων DXA + πρόδροµα συµπτώµατα ü Σάρωση υποτροχαντήριας περιοχής Kim S, et al. Detection of prefracture hip lesions in atypical subtrochanteric fracture with dual-energy X-ray absorptiometry images. Radiology 204;270:487-95

25 Περιοστική πάχυνση 9 µήνες µετά Kim S, et al. Detection of prefracture hip lesions in atypical subtrochanteric fracture with dual-energy X-ray absorptiometry images. Radiology 204;270:487-95

26 Εντοπισµένη µυελική πάχυνση µήνα µετά Kim S, et al. Detection of prefracture hip lesions in atypical subtrochanteric fracture with dual-energy X-ray absorptiometry images. Radiology 204;270:487-95

27 Μη ορατή υποτροχαντήρια περιοχή µήνα µετά Kim S, et al. Detection of prefracture hip lesions in atypical subtrochanteric fracture with dual-energy X-ray absorptiometry images. Radiology 204;270:487-95

28 4. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΉΜΑΤΟΣ Λογισµικό για παρακολούθηση µεταβολών abmd - stress shielding εµφυτευµάτων Περιπροσθετικές ζώνες Gruen σε ολική αρθροπλαστική ισχίου: Κορυφή ελάσονος τροχαντήρα όριο ζώνης και 7, µέση απόσταση ελάσσονος τραχαντήρα κορυφής προθέµατος όριο ζώνης 2 και 6 µε 3 και 5, ζώνη 4: 20mm περιφερικά κορυφής προθέµατος, κεντρικός άξονας: έξω-έσω ζώνες Venesmaa PK, et al. Monitoring of periprosthetic BMD after uncemented total hip arthroplastywith dual-energy X-ray absorptiometry- a 3-year followup study. Bone Miner.Res. 6(6) (200)

29 Ζώνες Gruen Crabtree N, et al: Improving risk assessment: hip geometry, bone mineral distribution and bone strength in hip fracture cases and controls. The EPOS study. European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2002;3(): Faulkner KG, et al: Femur strength index predicts hip fracture independent of bone density and hip axis length. Osteoporos Int 2006;7:

30 4. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Α) ΛΟΓΙΣΜΙΚΟ ABDOMINAL AORTIC CALCIFICATION (AAC) LATERAL DXA Έλεγχος αορτικών αποτιτανώσεων Σχετίζεται: οστική απώλεια - καταγµατικό κίνδυνο - κίνδυνος εµφράγµατος µυοκαρδίου εγκεφαλικού επεισοδίου Ηµιποσοτικό score Kauppila: a - απουσία αποτιτανώσεων (AAC), b - ήπιος AAC (αποτιτανώσεις οπίσθιο τοίχωμα αορτής στο Ο -Ο 4 επίπεδο), c - µέτριος AAC (αποτιτανώσεις οπισθίου τοιχώματος κατά μήκος Ο 4 μικρότερης έκτασης προσθίου τοιχώματος κατά μήκος Ο 4 και οπισθίου τοιχώματος κατά μήκος Ο 3 ), d - σοβαρός AAC (αποτιτανώσεις οπισθίου τμήματος κατά μήκος Ο 3, οπίσθιου τοιχώματος κατά μήκος Ο 2 και Ο και μικρότερης έκτασης προσθίου τοιχώματος κατά μήκος Ο 3 και Ο 4, Venesmaa PK, et al. Monitoring of periprosthetic BMD after uncemented total hip arthroplastywith dual-energy X-ray absorptiometry--a 3-year follow- μικρότερες αποτιτανώσεις up study. Bone Miner.Res. 6(6) προσθίου (200) τοιχώματος κατά μήκος Ο και Ο 2 και οπισθίου κατά

31 Szulc P. Abdominal aortic calcification: A reappraisal of epidemiological and pathophysiological data. Bone 206;84:25 37

32 4. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Β) ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (Body Composition) ΟΛΟΣΩΜΗΣ DXA - ανάλυση κατά ανατοµική θέση Ενδείξεις: Ασθενείς µε HIV (αξιολόγηση κατανομής λίπους), υπό αντιρετροϊικούς παράγοντες και κίνδυνο ατροφίας λιπώδους ιστού (stavudine και zidovudine),2 Παχύσαρκους ασθενείς υπό βαριατρική χειρουργική θεραπεία(ή ιατροφαρμακευτική θεραπεία, διατροφή ή σχήματα απώλειας βάρους με αναμενόμενη μεγάλη απώλεια βάρους): αξιολόγηση αλλαγών λιπώδους - µυϊκής µάζας, αν απώλεια βάρους σώµατος > 0%,2 Ασθενείς µε µυϊκή αδυναµία και â φυσική δραστηριότητα: έλεγχο λιπώδους µυϊκής µάζας (σαρκοπενία),3 Kendler DL, et al. The Official Positions of the ISCD: Indications of use and reporting of DXA for Body Composition. Clin Densitom. 203 Oct-Dec;6(4): Raman K, et al. Normative data of body fat mass and its distribution assessment by DXA in Indian adult population. Clin Densitom, 204;7: Koster A, et al. Does the amount of fat mass predict age-related loss of lean mass, muscle strength, and muscle quality in older adults? Gerontol A Biol Sci Med Sci 20;66(8):

33 Περιορισµοί: L Η εγκυµοσύνη αποτελεί αντένδειξη για µέτρηση σύστασης µάζας σώµατος Σχετικοί περιορισµοί: L Υπέρβαροι ασθενείς, πρόσφατη λήψη per os σκιαγραφικής ουσίας, τεχνικά σφάλµατα L Χρήση ραδιοφαρµάκων: µπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσµατα της µεθόδου,2 Kendler DL, et al. The Official Positions of the ISCD: Indications of use and reporting of DXA for Body Composition. Clin Densitom. 203 Oct-Dec;6(4): Abe T, et al. Influence of adipose tissue mass on DXA-derived lean soft tissue mass in middle-aged and older women. Age (Dordr), 205 Feb;37():974

34 Προετοιµασία: Ελαφρύ γεύµα, καλή ενυδάτωση και ξεκούραση το προηγούµενο της µέτρησης βράδυ Τεχνική ορθής τοποθέτησης/λάθη/παραλήψεις Βοηθήµατα στήριξης άκρων (βάρη άμμου, σπόγγοι, μαξιλάρια συνθετικά στηρίγματα κλπ.) να µην υφίστανται στο πεδίο µέτρησης Αφαίρεση µεταλλικών στοιχείων καλλωπισµού (φερμουάρ, κομβία), κερµάτων κα. Τοποθέτηση σε ευθεία ύπτια θέση, άκρα χαλαρά, σταθεροποίηση κατ εφαπτοµένη γονάτων και ταρσών µε ειδικές ταινίες περίδεσης της µονάδας Σύσταση ελαφριάς ένδυσης (αποφυγή αθλητικών και βαρέων ενδυμάτων) Σάρωση παχύσαρκων ασθενών (>204kg),2 Επανέλεγχος, MTI = [LSC/αναμενόμενος ρυθμός μεταβολής] Χ έτη Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application. European ournal of Radiology 206;85: Libber, et al. Clinical Observations in Total Body DXA: Technical Aspects of Positioning and Analysis, ournal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health, 202;5(3):282-9

35 Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application. European ournal of Radiology 206;85:48 92

36 Ιδεατή τοποθέτηση: Εξεταζόµενος στο κέντρο πεδίου σάρωσης, άνω και κάτω άκρα εντός των ορίων του πεδίου, κεφαλή επίπεδη επί της εξεταστικής τράπεζας, κεφαλή 3cm υποκείµενα της γραµµής αναφοράς εµφανής διαχωρισµός άνω άκρων κορµού (cm), απεικόνιση ολοκλήρου του σώµατος χωρίς τεχνικά σφάλµατα, κώµη έως την κορυφή του πώγωνα, τα όρια του κορµού πέριξ των ισχίων, γραµµή αναφοράς ώµων στο µεσάρθριο διάστηµα, γραµµή αναφοράς διαµέσου των κάτω άκρων Libber, et al. Clinical Observations in Total Body DXA: Technical Aspects of Positioning and Analysis, ournal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health, 202;5(3):282-9

37 Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application. European ournal of Radiology 206;85:48 92

38 Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application European ournal of Radiology 206;85:48 92

39 Προσοχή στο ύψος και στο εύρος του ασθενούς συµφωνία µε τις προδιαγραφές µονάδας Ιδιαίτερα υψηλόσωµος ασθενείς: υποχρεωτικά κάτω άκρα στο πεδίο σάρωσης - έναρξη σάρωσης άνωθεν των κλειδών Ιδιαίτερα εύσωµος ασθενής: άνω άκρα κατακόρυφα κολληµένα στο σώµα περίδεση σώµατος («φασκιωμένος ασθενής») Σε περίπτωση µη εφαρµογής ασθενούς στο πεδίο σάρωσης πραγµατοποιείται τµηµατική σάρωση ασθενούς (half-body analysis) και επαναλαµβάνεται στο follow-up,2 Libber, et al. Clinical Observations in Total Body DXA: Technical Aspects of Positioning and Analysis, ournal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health, 202;5(3): Vallarta-Ast N, et al. Utility and precisionof body composition prediction from half-body and spine/-hip DXA: comparison of prodigy with idxa. Clin Densitom 200;3():38.

40 Libber, et al. Clinical Observations in Total Body DXA: Technical Aspects of Positioning and Analysis, ournal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health, 202;5(3):282-9

41 Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application European ournal of Radiology 206;85:48 92

42 Επεξεργασία - ROI: Πρέπει να περιλαµβάνει τις κατάλληλες περιοχές µέτρησης Total body ROI, Half-body ROI, Trunk ROI, Arm ROIs, Leg ROIs, Android ROI, Gynoid ROI, Pelvis ROI, Spine ROI,Rib ROIs Head line, Pelvis line, Trunk lines, Hip lines, Spine lines, Leg line, Groin lines Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application European ournal of Radiology 206;85:48 92

43 Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application European ournal of Radiology 206;85:48 92

44 VAT=TOTAL FM-SAT Bazzocchi A, et al. DXA: Technical aspects and application European ournal of Radiology 206;85:48 92

45 Ανάλυση ολόσωµης µέτρησης (+ κεφαλή), διάγνωση: Δείκτης µάζας σώµατος (BMI), BMD, BMC, ολική µάζα (total mass), ολική µυϊκή µάζα (total lean mass), ολική µάζα λίπους (total fat mass), % µάζας λίπους (National Health and Nutrition Examination Survey/NHANES βάση αναφοράς: παιδιά από 8 ετών, έως ενήλικες 85 ετών, και, λευκή, μαύρη, ισπανόφωνη φυλή) -3 Kelly T L, et al. Dual Energy X-Ray Absorptiometry Body Composition Reference Values from NHANES. PLoS ONE, 2009;4(9): Petak S, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Body Composition Analysis Reporting ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 203;6(4):508-9

46 Ανάλυση ολόσωµης µέτρησης (+ κεφαλή), διάγνωση, επιπρόσθετοι δείκτες: Σπλαχνικό λίπος (VAT/visceral adipose tissue: cm 3 ), Υποδόριο λίπος (SAT/subcutaneous adipose tissue), Σκελετική µυική µάζα άκρων (ALM arms LM + legs LM), Δείκτης σκελετικής µυϊκής µάζας άκρων (ALMI/appendicular lean mass index: appendicular lean mass/ht 2 ), Κατανοµή ανδροειδούς/γυναικοειδούς τύπου κατανοµή λίπους (A/G FM ratio), Κατανοµή λιπώδους µάζας κορµού/λιπώδη µάζα άκρων (T/L FM ), Δείκτης σκελετικής µυϊκής µάζας (SMI: ALM/ht 2 ), Δείκτης ολικής µυϊκής µάζας (LMI: total lean mass/ht 2 ), Δείκτης µάζας λίπους (FMI: total fat mass/ht 2 ) -3 Σύγκριση: αναλογία παραµέτρων µε height 2 ή ολικό βάρος Kelly T L, et al. Dual Energy X-Ray Absorptiometry Body Composition Reference Values from NHANES. PLoS ONE, 2009;4(9): Petak S, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Body Composition Analysis Reporting ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 203;6(4):508-9

47 Αξιολογούνται: Εκατοστιαίες θέσεις (τιμές από 3 η - 97 η ) Ζ-score (τιμές < 3 η και > 97 η ) LMS µέθοδος -3 Petak S, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Body Composition Analysis Reporting ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 203;6(4): Henderson K, et al Age-related bone loss in normal pre-menopausal women: justification for prevention through lifestyle modification? abstract-. In Australian ournal of Physiotherapy 36(3):83-84.

48 ) Εκτίµηση λιπώδους µάζας: VAT, A/G ratio, trunk/leg fat mass ratio, FMI FMI: διάκριση βαθµού παχυσαρκίας σε ασθενείς µε á BMI A/G FM ratio: δυσλιπιδαιµία (άνδρες, γυναίκες), á αντοχή στην ινσουλίνη σε παχύσαρκα παιδιά και ενήλικες, á κίνδυνος εµφράγµατος µυοκαρδίου και θνησιµότητας σε γυναίκες VAT: έλεγχος κινδύνου για καρδιοµεταβολικά νοσήµατα Petak S, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Body Composition Analysis Reporting ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 203;6(4):508-9

49 2) Εκτίµηση παραµέτρων κινδύνου παχυσαρκίας σε DXA BC: Δείκτης µάζας λίπους/fmi, % µάζας λίπους (20-25%, 30-35% και > 45% για ηλικιωμένους), αναµενόµενη παχυσαρκία: (BMI σε ηλικία 25 ετών > 30, FMI > 9, > 3),2 Okorodudu DO, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int Obes 200;34: Kelly TL, et al. Dual energy Xray absorptiometry body composition reference values from NHANES. PLoS One 2009;4:7038

50 3) Eκτίµηση παραµέτρων για κίνδυνο σαρκοπενίας σε DXA BC: Δείκτης σκελετικής µυϊκής µάζας άκρων/almi, ALM/height 2,SMI, Δείκτης µάζας λίπους/fmi και Ζ-score,2 ü Χρησιµοποιείται ο όρος «χαμηλή μυϊκή μάζα» και σε συνδυασµό µε έλεγχο φυσικής δραστηριότητας ο όρος «σαρκοπενία» ü ü Χαµηλή µυϊκή µάζα Z-score < -2SD ή απώλεια > 3% σε 3έτη Βάση αναφοράς NHANES III, ηλικία 8-39 µε προσαρµογή στη φυλή και στο φύλο -3 Petak S, et al. The Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry: Body Composition Analysis Reporting ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health. 203;6(4): Wen X, et al. Are current definitions of sarcopenia applicable for older Chinese adults? Nutr Health Aging 20;5: Kelly TL, et al. Dual energy Xray absorptiometry body composition reference values from NHANES. PLoS One 2009;4:7038

51 4) Εκτίµηση παραµέτρων για κίνδυνο λιποδυστροφίας και λιποατροφίας σε HIV σε DXA BC (περιφερική λιποατροφία, κεντρική συγκέντρωση λίπους): ü ü ü Δείκτης λιπώδους µάζας κορµού/άκρων (T/A+L FM), Δείκτης λιπώδους µάζας κορµού/κάτω άκρων (T/A+L FM), Κατανοµή λιπώδους µάζας (απώλεια 0-20% σε περιφερικό λίπος: λιποατροφία) Bonnet E, et al. Total body composition by DXA of 24 HIV-negative men and 62 HIV-infected men: proposal of reference values for defining lipodystrophy. Clin Densitom 2005;8:

52 QCT-ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ) QCT τεχνική «ασύγχρονης» βαθµονόµησης (CTXA τεχνική) χωρίς οµοίωµα 2) Οβελιαίες ανασυνθέσεις συµβατικών CT - διάγνωση οστεοπορωτικών # 3) Ανάλυση δοµής και ποιότητας οστού µε µοντέλα πεπερασµένων στοιχείων (FEM) Pickhardt P, et al. Comparison of femoral neck BMD evaluation obtained using Lunar DXA and QCT with asynchronous calibration from CT colonography. Clin Densitom 205;8():5-2

53 ) Asychronous QCT τεχνική: Τοµές CT συµβατικής (CT áâ κοιλίας, CT κολονοσκόπηση κλπ) - µέτρηση BMD χωρίς βαθµονοµηµένο οµοίωµα (CT calibration phantom, Mindways Software Inc., Austin, TX) Ακρίβεια ανάλογη QCT Περιστασιακή εκτίµηση BMD Προοπτική και αναδροµική εκτίµηση BMD (PACS) Ογκοµετρική σπογγώδης BMD ΟΜΣΣ Ανάλογη εκτίµηση BMD ισχίου µε DXA Pickhardt P, et al. Comparison of femoral neck BMD evaluation obtained using Lunar DXA and QCT with asynchronous calibration from CT colonography. Clin Densitom 205;8():5-2

54 CT-Colonoscopy L-Spine CT CT calibration phantom, Mindways Software Inc., Austin, TX

55 ü Μαθηµατικοί τύποι µετατροπής γα τη ΣΣ και το ισχίο (BMD QCT = 0.69 BMD MDCT - mg/ml) (BMD MDCT = 0.78 HU MDCT (20 kvp) mg/ml) ü T-score: βάση δεδοµένων όπως σε DXA, µέθοδος περιλαµβάνεται στο FRAX 2,3 Baum T, et al. BMD measurements of the spine derived from sagittal reformations of contrast-enhanced MDCT without dedicated software. Eur Radiol 20;80(2): Kanis A et al. FRAX and its applicationsto clinical practice. Bone 2009;44(5): Pickhardt P, et al. Comparison of femoral neck BMD evaluation obtained using Lunar DXA and QCT with asynchronous calibration from CT colonography. Clin Densitom 205 ;8():5-2

56 2) Οβελιαίες ανασυνθέσεις συµβατικών CT: Οβελιαίες ανασυνθέσεις συµβατικών CT ΣΣ για µελέτη οστεοπορωτικών # ü Mορφοµετρία µε τη µέθοδο Genant ü Spinal Fracture Index (SFI),2 Shepherd A, et al. Executive Summary of the 205 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3): Müller D, et al. Significance of sagittal reformations in routine thoracic and abdominal multislice CT studies for detecting osteoporotic fractures and other spine abnormalities. Eur Radiol 2008;8:

57 3) Finite Element Analysis/Μοντέλο Πεπερασµένων Στοιχείων (FEM QCT): ü Μαθηµατικά µοντέλα µελέτης αντοχής των οστών ü Περίπλοκο σύστηµα σηµείων - κόµβοι (nodes) και σχηµατίζουν ένα δίκτυο πλέγµα (mesh) ü Πλέγµα: περιέχει τις δοµικές ιδιότητες και τις ιδιότητες υλικού ü Θεωρία Στροφικής Ενέργειας ή θεωρία von Mises Henry - Huber (θεωρία του Ανηγμένου Έργου της Συνόγκου Παραμορφώσεως: όπου εφόσον σ eq < από το όριο διαρροήςσ Δ, μπορούμε να ελπίζουμε ότι η δομή που εξετάζουμε λειτουργεί χωρίς πρόβλημα, όπου σ, σ 2 και σ 33 είναι οι κύριες τάσεις της σύνθετης εντατικής καταπόνησης) ü Osteoporotic Fractures in Men study: οστική αντοχή µηριαίου, άµεση συσχέτιση µε κίνδυνο # ü Παρακολούθηση θεραπευτικού αποτελέσµατος,2 Keyak H, et al. Male-female differences in the association between incident hip fracture and proximal femoral strength: a finite element analysis study. Bone 20;48(6): Orwoll ES, et al. Finite element analysis of the proximal femur and hip fracture risk in older men. Bone Miner Res 2009;24(3):475-83

58 2 3 Εισαγωγή µοντέλου στο πρόγραµµα ANSYS v.0 µε την χρήση του στοιχείου Solid 92 (δεκακομβικό τετραεδικό στοιχείο με κόμβους στις 4 κορυφές του και 6 κόμβους στο μέσο των 6 ακμών του, όλους με 3 βαθμούς ελευθερίας) Link TM, et al. Axial QCT: Clinical Applications and New Developments ournal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health, 204; 7(4): Zannoni C, et al. Material properties assignment to finite element models of bone structures: a new method. Med Eng Phys 998;20(0): Provatidis C, et al. A pilot finite element study of an osteoporotic L -vertebra compared to one with normal T-score. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 200;3(2):85-95

59 Πρόσθια απεικόνιση των δύο ΜΠΣ µετά από οριοθέτηση των επιφανειών: φυσιολογικής τιµής T-score (a), γυναικός µε οστεοπενία (b) Μηχανική ανάλυση (επιβολή τάσεων κατά von Mises): αλλοιώσεις οστεοπόρωσης σε µικροσκοπικό ή µακροσκοπικό επίπεδο Εφαρµογή τάσεων στο φλοιό (a) οστεοπενικού σπονδύλου, (b) σπονδύλου φυσιολογικής τιµής T-score και (c) «φυσιολογικού σπονδύλου» Provatidis C, et al. A pilot finite element study of an osteoporotic L-vertebra compared to one with normal T-score. Comput Methods Biomech Biomed Engin. 200;3(2):85-95

60 Μοντέλα µελέτης οστικής αντοχής φλοιού ü VirtuOst: FEM αντοχή φλοιώδης υποφλοιώδης µοίρα (3mm) σπονδύλου ισχίου ü QCTpro: περιοστική ενδοοστική vbmd ü MIAF: πάχος φλοιού reference BMD Engelke K. Quantitative Computed Tomography - Current Status and New Developments Clin Densitom 207;20:309-2

61 4) Tensor-based morphometry (TBM-QCT): ü ü ü Μοντέλα ογκοµετρικής µελέτης παραµορφώσεων (voxel-shaped) Ανάλυση µακροσκοπικής ανατοµίας Χαρτογράφηση υποπεριοχών (T-maps) εγγύς µηριαίου (τοπικές μεταβολές όγκου διαστολή, συστολή) ü T-maps σηµαντική συσχέτιση µε ηλικία και πιθανότητα # Carballido-Gamio, et al. Structuralpatterns of the proximal femur in relation to age and hip fracturerisk in women. Bone 203;57(): Keyak H, et al. Male-female differences in the association between incident hip fracture and proximal femoral strength: a finite element analysis study. Bone 20;48(6):239-45

62 Συστάσεις (QCT FEM): Οστική αντοχή σπονδύλων σε δεδοµένα QCT FEM: ) Πρόβλεψη σπονδυλικών # σε µετεµµηνοπαυσιακές 2) Συγκρίσιµη µε τη DXA ΟΜΣΣ, ισχίου για πρόβλεψη σπονδυλικών # σε µετεµµηνοπαυσιακές και σε ηλικιωµένους ü ΔΕΝ µπορεί να χρησιµοποιηθεί για διάγνωση οστεοπόρωσης µε ισχύοντα WHO T-score κριτήρια ü Οστική αντοχή ΣΣ/ισχίου σε QCT FEΜ: έναρξη θεραπευτικής αγωγής σε συνδυασµό µε κλινικούς παράγοντες κινδύνου ü Οστική αντοχή ΣΣ/ισχίου σε QCT FEΜ: παρακολούθηση µεταβολών µε την ηλικία και την χορήγηση θεραπείας Shepherd A, et al. Executive Summary of the 205 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD. ournal of Clinical Densitometry, 205;8(3):

63