ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΙΝ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ. Χρήστος Π. Ραΐδης Α. Επίκ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ

Transcript

1 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΙΝ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ Χρήστος Π. Ραΐδης Α. Επίκ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ

2 Η σωματική άσκηση αποτελεί ιδιαίτερα ωφέλιμη διαδικασία. Perk, Eur H J 2005 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ- ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ 1. Ελάττωση σωματικού βάρους, κατανομή. 2. Προλαμβάνει ανάπτυξη Αρτηρ. Υπέρτ. 3. Βελτιώνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης. 4. Βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ. 5. Ευνοεί τις διαδικασίες θρόμβωσης 6. Βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία ( Αναδιαμόρφωση αγγειακού τοιχώματος) 7. Βελτιώνει την λειτουργία του αυτόν. ΝΣ

3 Παρακολούθηση 9-11 έτη ( άνδρες, γυναίκες) Βάδην > 1ώρα/24h 20-60% κίνδυνο θανατηφόρου Βάδην 0.5 ώρα/24h Sports > 5 ώρες / εβδομ καρδιαγγειακού επεισοδίου sports 1-2 ώρες/εβδομ

4 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ Είναι όμως και ενίοτε επικίνδυνη ιδίως στην έναρξη τού προγράμματος άσκησης. Cobb et al, JACC 1986

5 Σωματική Άσκηση ΦΟΡΤΙΟ

6

7 ΚΙΝ ΥΝΟΙ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Franklin BA, J Cardiopulm Rehabil 1983

8 ΑΙΤΙΕΣ ΑΙΦΝΙ ΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ Maron BJ, n Engl J Med 2003

9 ΚΙN ΥΝΟΙ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ 1. Μυοσκελετικά τραύματα * 80% 2.Αρρυθμίες ** 3.Έμφραγμα μυοκαρδίου 2.1 σχετ. κίνδ.*** 4. Αιφν. Θάνατος 1/ ώρες jog **** 1/ σε 1.4 εκατομ. Μαθητές/αθλουμένους αθλουμένους σε 27 αθλήματα για 12 χρόνια ***** 2.1/ /ετ ετ,( Α/Γ 10:1) 1) ****** Corrado et al, Eur Heart J 2005 ****** * Jones et al, Sports Med 1994 ** Mc Henry et al, Am J Card 1972 *** Giri et al, JAMA 1999 **** Thomson, Med Sci Sports Exerc 1993 ***** Maron et al, J Am Coll Cardiol 2008

10 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΟΕΜ ΑΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΞΟΙΚΕΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ Mittleman MA, Am J Med Sports 2005

11 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΙΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΑΣΚΗΣΗ Η φυσική δραστηριότητα που προγραμματίζεται χρονικά και δομικά, επαναλαμβάνεται και γίνεται για κάποιο σκοπό.

12 Στόχοι προγράμματος άσκησης

13 1.Επιτρέπεται και μέχρι πού η σωματική άσκηση? ΕΛΕΓΧΟΣ Διαγνωστική Προσέγγιση 2.Ποιο πρόγραμμα μπορεί να ακολουθήσει? American College of Sport Medicine: Guidelines 1991

14

15 Εξέταση ασυμπτωματικών ατομων ατόμων πρίν από πρόγραμμα άσκησης Ανίχνευση σιωπηλών καρδιοαγγειακών ανωμαλιών που μπορούν: 1. Να επιδεινώσουν την κατάσταση της υγείας των ασκουμένων. 2.Να προκαλέσουν θανατηφόρο ή μη επεισόδειο αιφνιδίου θανάτου.

16 Παράγοντες πού καθορίζουν την διαγνωστική προσέγγιση πρίν το πρόγραμμα άσκησης Ηλικία Κατάσταση της υγείας Κοινωνικό επίπεδο Εξοικίωση στην άσκηση

17 ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΙΝ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Νεαρώτερες ηλικίες: < ετ Κληρονομικά ή δομικά νοσήματα της καρδιάς, οξέα νοσήματα. Μεγαλύτερες ηλικίες: >30-35 ετ Στεφανιαία νόσος, δομικά νοσήματα καρδιάς ή οξέα νοσήματα. ΦΑΣΗ I: Έναρξη ΦΑΣΗ II: Εξέλιξη ΦΑΣΗ III: Επιπλοκές Εξέλιξη της νόσου

18 Μεθοδολογία ελέγχου φυσιολογικού πληθυσμού για πρόγραμμα σωματικής άσκησης Λεπτομερής λήψη ιστορικού οικογενειακού). Κλινική εξέταση. ιστορικού ( ατομικού, ΗΚΓ (Corrado et al, Eur Heart J 2005) Consensus Statement, Eur Soc Cardiol 2005 IOC Med Commission, Lausanne Recommentations 2004

19 6.3 Εκατομ. Α,Γ, ετ * ( ) 126 Αιφνίδιοι θάνατοι, 108 (86%) ΑΣΚΗΣΗ * ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : 51% καρδιακή, 35% ανεξήγητη 22% συμπτώματα Πρίν το επεισόδειο ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 61% Ανωμαλ. Στεφ. Αγγείων 20% Μυοκαρδίτις 13% HOCM * Στρατιωτική εκπαίδευση

20 Classification of abnormalities of the athlete's electrocardiogram Group 1: common and training-related ECG changes Sinus bradycardia First-degree AV block Incomplete RBBB Early repolarization Isolated QRS voltage criteria for left ventricular hypertrophy Group 2: uncommon and training-unrelated ECG changes T-wave inversion ST-segment depression Pathological Q-waves Left atrial enlargement Left-axis deviation/left anterior hemiblock Right-axis deviation/left posterior hemiblock Right ventricular hypertrophy Ventricular pre-excitation Complete LBBB or RBBB Long- or short-qt interval ECS Report Corrado D et al, Eur H J 2010 Brugada-like early repolarization RBBB, right bundle branch block; LBBB, left bundle branch block.

21 Καρδιολογική εκτίμηση για συμμετοχή σε άθληση ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ατομικό: 1. Θωρακικό άλγος κόπωσης 2. Λιποθυμία 3. ύσπνοια /κόπωση 4. Φύσημα 5. ΑΠ Οικογενειακό 7. Αιφν. Θάνατος ( < 50 ετ, Συγγεν >= 1) 8. Καρδιοπάθεια συγγενούς >=1 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 9.Φύσημα 10. Σφυγμός λαγονίων αρτηριών 11. Ευρήματα συνδρ. Marfan 12. ΑΠ βραχιονίου AHA scientific statement Maron et al, Circulation 2007

22 ΑΙΦΝΙ ΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΝΕΑΡΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ Maron et al, Circulation 2007

23 Έλεγχος για συμμετοχή σε σωματική άσκηση Επί υποψίας καρδιαγγειακού προβλήματος Ιστορικό (Ανάλογα συμπτώματα κλπ) Φυσική εξέταση ΗΚΓ ( 95% HOCM) Ηχωκαρδιογράφημα (Φορητός Υπερηχογράφος?) Maron et al, N Engl J Med 2003 Movahed et al, Circulation 2002 Corrado et al, N Engl J Med 1998

24 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ Σε νεαρά άτομα με ύπαρξη ευρημάτων Απεικονιστική τεχνική (ηχωκαρδιογραφία, Αξονική τομογραφία, Μαγνητική απεικόνιση, Holter). Ανωμαλίες στεφ. Αγγείων: ΗΚΓ και οκιμ. Κόπωσης ψευδώς αρνητικά Basso et al, JACC 2000 Basso et al, JACC 2000 Eckart et al, An Int Med 2004

25 ΕΞΕΤΑΣΗ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Ιστορικό + κλινική εξέταση, ΗΚΓ 1.Ασυμπτωματικά άτομα διαφόρου κινδύνου για κάποιο μελλοντικό καρδιαγγειακό επεισόδιο, (10 έτη) Risk Score 2. Ασθενείς ( Προγράμματα αποκατάστασης)

26 European Guidelines on CVD prevention 2003

27 ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΣΕ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ (>30 ετ.) Χαμηλού κινδύνου <0.6/έτος περαιτέρω έρευνα) έτος (όχι Ενδιαμέσου κινδύνου 0.6-2% /έτος/ ( οκιμασίες ελέγχου) Υψηλού κινδύνου >2%/έτος διαδικασίες) έτος (Επιθετικές Greenland et al, Circulation 2001

28 οκιμασίες ελέγχου για ενδιάμεσο κίνδυνο 1. οκιμασία κόπωσης 2..Triplex καρωτίδων 3.Scaning Ca των στεφανιαίων 4. Σφυροβραχιόνιος είκτης 5.M/S CT των στεφανιαίων Greenland et al, Circulation 2001

29 Αξία της ΗΚΓ δοκιμασίας κόπωσης στην εκτίμηση ασυμπτωματικών, φυσιολογικών ατόμων Ekelund et al, JACC 1989

30 Ο ΗΓΙΕΣ ACC/AHA ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ Class I Class II Class III Ειδικά επαγγέλματα Α, Γ + Ο >40 ετ, Ανδρ 2+ παρ. κινδύνου,σ Προκ. >40 ετ άνδρες καθηστ. πόνο προς πρόγραμμα άσκησης >45 ετ Ανδρ., >55 Γυν.( ΙΙ b) JACC 1986

31 Enhanced Risk Assessment in Asymptomatic Individuals With Exercise Testing and Framingham Risk Scores [Original Articles: Epidemiology] Mora, Samia MD, MHS; Redberg, Rita F. MD, MSc; Sharrett, A Richey MD, DrPH; Blumenthal, Roger S. MD Circulation 2005 ATP III FSR <6% exercise capacity METs <6% -9% HR Recovery <10% - 19% Women 6% - 19% + Exercise test Men 10% - 19%

32 Enhanced Risk Assessment in Asymptomatic Individuals With Exercise Testing and Framingham Risk Scores. Mora, Samia; MD, MHS; Redberg, Rita; MD, MSc; Sharrett, A; Richey MD, DrPH; Blumenthal, Roger Circulation. 112(11): , September 13, Figure 1. Kaplan Meier curves for survival free of CVD death during follow up by HRR/METs. Low HRR or METs was defined as less than or equal to the sex specific medians (56 and 55 bpm for HRR in women and men, respectively, and 7.5 and 10.7 for METs in women and men, respectively), and high HRR or METs was defined as greater than the sex specific medians. Probability values were obtained from log rank tests for significance that compared the 3 HRR/METs groups American Heart Association, Inc. Published by American Heart Association. 2

33 Καθορισμός υψηλού ολικού κινδύνου για θανατηφόρο ΚΑ επεισόδιο Eur Guidelines for CVD prevension 1. Ασθενείς με γνωστή ΚΑ νόσο. 2.Ασυμπτωματικοί άτομα που έχουν: Risk Score >= 20 Αυξημένα επίπεδα παράγοντα κινδύνου: Ολική Χολεστερόλη >= 340 mg/dl LDL Χολεστερόλη >= 240 mg/dl ΑΠ >= 180/110 mm Hg Σ τύπου 2 ή Σ τύπου 1 με μικρολευκωματινουρία De Backer et al,eur H J 2003

34 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΤΟΜΩΝ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ 1.Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου 2. Στεφανιογραφία 3.Θεραπεία προβλήματος και ανάλογο πρόγραμμα αποκατάστασης

35 Ατομα υψηλού κινδύνου για σωματική άσκηση (1) Κλινική Εικόνα Βαρειά δυσλειτουργία αριστεράς. ΣΚΑ Ιστορικό καρδιογενούς Shock Βαρειά ισχαιμία άσκησης Αντικειμενικά Ευρήματα EF < 30% Πτώση ST > 0.2 mv Στηθάγχη < 5 METs Πολλαπλά ελλείματα αιμάτωσης (θάλιο).

36 Άτομα υψηλού κινδύνου για άσκηση (2) Κλινική εικόνα Σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες Προηγηθείσα καρδιακή ανακοπή Υπόταση στην άσκηση Χαμηλή ικανότητα άσκησης Αντικειμενικά ευρήματα ΜΕ Κοιλιακή ταχυκ. Συστολική πτώση ΑΠ >20 mmhg κατά την άσκηση Μεγίστη ικανότητα άσκησης < 5 ΜΕΤs

37 ΙΑΓΝΩΣΤIΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΙΝ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤ <35 ετ ΗΚΓ >35 ετ οκιμ.κόπωσης Holter Καθορισμ. Προγράμμα Απαγόρευση ECHO CT MRI HOLTER ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΑΣΥΜΠΤΩ ΜΑΤΙΚΟΙ ΕΝ ΙΑΜΕΣΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Μυοκαρδιοπάθειες Συγγενείς παθήσεις στεφανιαίων Μυοκαρδίτις Περικαρδίτις Ηλεκτρικές παθήσεις καρδιάς κλπ ΟΚ. ΚΟΠΩΣ ΚΑΡΩΤΙ ΕΣ Ca ΣΤΕΦ CT ΣΤΕΦ Στεφανιαία νόσος, Μυοκαρδιοπ. Οξέα καρδιακά νοσήματα κλπ ΕΠΙΘΕΤ. ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

38 Συμπεράσματα 1 1.Η διαγνωστική προσέγγιση ατόμων πρίν το πρόγραμμα άσκησης έχει σκοπό να ανιχνεύσει ασυμπτωματικούς ασθενείς, πού θα κινδυνεύσουν από κάποιο πρόγραμμα άσκησης. 2.Η ηλικία αλλά και ο σκοπός της άσκησης καθορίζουν την κατεύθυνση της διερεύνησης.

39 Συμπεράσματα 2 1.Το λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, η κλινική εξέταση και το ΗΚΓ αποτελούν την βάση της διερεύνησης 2.Περαιτέρω διαγνωστικές μέθοδοι θα χρησιμοποιηθούν ανάλογα με την κλινική υποψία. 3.Τα αποτελέσματα της διαγνωστικής διερεύνησης θα διαμορφώσουν το πρόγραμμα άσκησης ή θα το απαγορεύσουν εντελώς.

40 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ