Δυσκολίες στο ΗΚΓ κατά τη διάγνωση των STEMI οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων

Transcript

1 Δυσκολίες στο ΗΚΓ κατά τη διάγνωση των STEMI οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων Θεοχαρίδης Απόστολος Ειδικευόμενος Ά Πανεπ Καρδιολογικής κλινικής Π.Γ.Ν.Ιωαννίνων

2 Τι πληροφορία μας δίνει το ΗΚΓ; Το ΗΚΓ αντανακλά τα ηλεκτρικά γεγονότα που σχετίζονται με την καρδιακή διέγερση και παρέχει πληροφορίες σχετικά με: τον ανατομικό προσανατολισμό της καρδιάς, τα σχετικά μεγέθη των καρδιακών κοιλοτήτων έμμεσες πληροφορίες για βαλβιδοπάθειες την καρδιακή συχνότητα, το ρυθμό την παραγωγή και την αγωγή της διέγερσης την επαναπόλωση τις διαταραχές στα παραπάνω γεγονότα (διαταραχές ρυθμού, ισχαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ανατομικές ανωμαλίες, επίδραση φαρμάκων)

3 Πλεονεκτήματα του ΗΚΓ Γρήγορη και φθηνή εξέταση Αντικειμενική και ευκόλως επαναλαμβανόμενη Άμεση (επί των συμπτωμάτων) Μοναδική πρώτη εξέταση βάσει της οποίας θα ληφθεί απόφαση της επόμενης ενέργειας του καρδιολόγου

4 Ανάσπαση και Κατάσπαση του ST διαστήματος

5 Εξέλιξη ΗΚΓ στο Έμφραγμα

6

7

8

9

10 Ορισμός των STEMI εμφραγμάτων- Ι Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου- ΟΕΜ Ενδείξεις μυοκαρδιακής καταστροφής με νέκρωση- αύξηση τροπονίνης τουλάχιστον μια φορά πάνω από την 99 η θέση των τιμών αναφοράς Κλινικά συμπτώματα μυοκαρδιακής ισχαιμίας STEMI OEM Προκάρδιο άλγος ή λοιπά συμπτώματα ενδεικτικά καρδιακής ισχαιμίας ST- elevation σε τουλάχιστον 2 απαγωγές Non STEMI ΟΕΜ- διαφορετικά guidelines Q wave ΟΕΜ Non Q wave ΟΕΜ Η ανάγκη για άμεση θεραπευτική επέμβαση (αγγειοπλαστική?) απαιτεί την άμεση κατηγοριοποίηση

11 Ορισμός των STEMI εμφραγμάτων- ΙΙ Οξεία θρόμβωση στεφανιαίας αρτηρίας Ανάσπαση του ST σε τουλάχιστον 2 γειτονικές απαγωγές Άντρες <40 ετών: >=2,5mm Άντρες >=40 ετών: >2mm Γυναίκες: >1,5mm στις V2-V3 ή/και >1mm στις λοιπές απαγωγές Τα παραπάνω δεν είναι ενδεικτικά σε left ventricular hypertrophy (LV) ή left Bundle Branch Block (LBBB) ( Μέτρηση από J point ) Η ST κατάσπαση στις απαγωγές V1-V3 είναι ενδεικτική μυοκαρδιακής ισχαιμίας, ιδιαίτερα όταν παρατηρούνται θετικά T-waves (είναι ανάλογα της ST ανάσπασης). Επιβεβαίωση συνυπάρχουσας ST ανάσπασης >= 0,5mm στις απαγωγές V7-V9 χρησιμοποιείται για τη διάγνωση οπισθίου ΟΕΜ.

12 Στο χώρο των ΤΕΠ Ο.Σ.Σ. STEMI NSTEMI U.A Πνευμονική εμβολή ΗΚΓ Διαχωρισμός της Αορτής

13 Δυσχέρεια στη λήψη του ιστορικού Σαν κάψιμο? Σαν σφίξιμο? Σαν μαχαιριά? Σαν πόνος!!

14 Ορθή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων (ισχύει στις προκάρδιες απαγωγές)

15 Συνοπτικά Δυσκολίες στο ΗΚΓ στην διάγνωση του STEMI - ΟΣΣ LVH Υπερτροφία της ΑΚ Σκελικοί αποκλεισμοί LBBB (onset or not) και RBBB (onset or not) Βηματοδοτικός ρυθμός Οπίσθιο έμφραγμα του Μυοκαρδίου Σοβαρή νόσος στελέχους ή ισοδύναμο αυτής και σοβαρή τριαγγειακή νόσος Νόσος φλεβικών μοσχευμάτων σε πρότερο CABG Θρόμβωση της LCx περισπώμενης στεφ. αρτ. Πολύ πρώιμη εξέταση του ασθενούς από την έναρξη των συμπτωμάτων Σύνδρομο DeWinter

16 Ερωτήματα που προκύπτουν Ο ασθενής πονάει Το ΗΚΓ δεν είναι ξεκάθαρο Τον κατεβάζω αιμοδυναμικό άμεσα? Τον θρομβολύω? Τον διακομίζω? Περιμένω 2 α ένζυμα για να χαρακτηρίσω NSTEMI? Προχωράω σε άλλη εξέταση άμεσα (CTPA - CTA)?

17 Υπερτροφία της ΑΚ Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Αρτηριακή υπέρταση Βαλβιδοπάθεια Αορτής (στένωση - ανεπάρκεια) Διηθητική ΜΚΘ Αθλητική καρδία

18 Υπερτροφία της ΑΚ διάγνωση (1) Cornell criteria: Add the R wave in avl and the S wave in V3. If the sum is greater than 28 millimeters in males or greater than 20 mm in females, LVH is present. Modified Cornell Criteria: Examine the R wave in avl. If the R wave is greater than 12 mm in amplitude, LVH is present. Sokolow-Lyon Criteria: Add the S wave in V1 plus the R wave in V5 or V6. If the sum is greater than 35 mm, LVH is present.

19 Υπερτροφία ΑΚ Διάγνωση (2) Romhilt-Estes LVH Point Score System: If the score equals 4, LVH is present with 30% to 54% sensitivity. If the score is greater than 5, LVH is present with 83% to 97% specificity. Amplitude of largest R or S in limb leads 20 mm = 3 points Amplitude of S in V1 or V2 30 mm = 3 points Amplitude of R in V5 or V6 30 mm = 3 points ST and T wave changes opposite QRS without digoxin = 3 points ST and T wave changes opposite QRS with digoxin = 1 point Left Atrial Enlargement = 3 points Left Axis Deviation = 2 points QRS duration 90 ms = 1 point Intrinsicoid deflection in V5 or V6 > 50 ms = 1 point

20 Λιποθυμικό με εφίδρωση σε παχύσαρκο διαβητικό

21 Γυναίκα με έντονη συνεχή ραχιαλγία κάθιδρη στον χώρο των ΤΕΠ και αναφερόμενο συγκοπτικό επεισόδιο προ ώρας Άμεσο Τρίπλεξ καρδίας Υπερστερνική τομή Οξύς διαχωρισμός της Αορτής

22 LΒΒΒ: Δυσκολία στο ΗΚΓ, όχι αδυναμία διάγνωσης σε ST ανωμαλίες Νέος ή πιθανότα τα νέος LBBB Γνωστόςπροϋπάρχω ν LBBB Το πιο ενδεικτικό κριτήριο ΟΕΜ με είναι η ύπαρξη concordant ST ανάσπασης- στις απαγωγές με θετικό QRS

23 N Engl J Med 1996;334: LBBB- ΗΚΓ διάγνωση του ΟΕΜ- SGARBOSSA SCORE Δεν παρέχει διαγνωστική ακρίβεια για τη διάγνωση το ΟΕΜ επί LBBB ESC, European Heart Journal (2017)

24 Am J Cardiol 2011; 107: Αξιολόγηση των διαγνωστικών κριτηρίων SGARBOSSA SCORE Για cut-off value στο score το 5 Ευαισθησία: 14% Ειδικότητα: 100% Αρνητική προγνωστική αξία: 65% Θετική προγνωστική αξία: 100% STE >=1mm concordant με QRS complex είναι το πιο ευαίσθητο και ειδικό κριτήριο από το Sgarbossa Score για τη διάγνωση το ΟΕΜ με LBBB Οι περισσότεροι ασθενείς δεν είχαν κανένα από τα κρητήρια Ευαισθησία 40% για score 5 για τη διάγνωση STEMI equivalent

25 Σημεία CABRERA & CHAPMAN Σημείο Cabrera: Κόμβωση του ανιόντος σκέλους του S στις V3, V4

26 Σημεία CABRERA & CHAPMAN Σημείο Chapman: Κόμβωση του ανιόντος σκέλους του R στις I, avl ή V6

27 Ασθενής με γνωστό LBBB εμφανίζει αυτό το ΗΚΓ επί πόνου

28 Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι δεν παρέχουν διαγνωστική ακρίβεια Κλινική υποψία ΟΕΜ Αντιμετώπιση σαν STEMI Γνωστός LBBB

29 Οι ασθενείς με κλινική εικόνα συμβατή με ΟΕΜ και μη διαγνωστικό ΗΚΓ- όπως LBBB ή βηματοδότη- πρέπει να αντιμετωπίζονται με αγγειοπλαστική επαναγγείωση, ESC, GUIDELINES 2017

30 Κοιλιακή Βηματοδότηση-Ι Βηματοδότης δεξιάς κοιλίας: το ΗΚΓ επίσης δείχνει LBBB, και άρα τα διαγνωστικά κριτήρια του LBBB ισχύουν και σε αυτήν την περίπτωση, αλλά με χαμηλότερη ειδικότητα

31 Κοιλιακή Βηματοδότηση- ΙΙ Μπορεί να αλλοιώσει την κλασική ΗΚΓική εικόνα του STEMI Απαιτεί άμεση αγγειογραφία για διάγνωση και θεραπεία Σε όχι απολύτως εξαρτώμενους ασθενείς Επαναπρογραμματισμός Αξιολόγηση των ΗΚΓικών αλλοιώσεων κατά την διάρκεια του ενδογενούς-αυτόχθονου ρυθμού

32 Posteriorlateral ΟΕΜ- Ι Κατάσπαση του ST >=0,5mm στις V1-V3 και ST ανάσπαση (>=0,5mm) στις απαγωγές του οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος V7- V9

33 Posterior- Lateral ΟΕΜ- ΙΙ Στο ΟΕΜ του οπισθίου και βασικού τοιχώματος της καρδιάς- περιοχή της περισπώμενης- το κύριο ΗΚΓ εύρημα είναι η ST κατάσπαση >=0,5mm στις V1- V3. Συστήνεται η αξιολόγηση και των V7- V9 απαγωγών: ανάσπαση >= 0,5mm (και >=1mm στους άντρες >40 ετών) που επιβεβαιώνουν την παραπάνω διαπίστωση.

34 Posterior- Lateral ΟΕΜ- ΙΙI Κατάσπαση στις V1- V3 απαγωγές και Terminal T waves positive- ST equivalent

35 Οπίσθιο Έμφραγμα

36 Οπίσθιο έμφραγμα και RBBB Διακρίνεται το τέλος του QRS και υποψιάζει η κατάσπαση λόγω των χαμηλών bpm είναι ευδιάκριτο Ανάσπαση στην V9 > 0,5mm V9

37 Νόσος Στελέχους- Ι ST κατάσπαση >=1mm σε 8 ή περισσότερες απαγωγές με ST ανάσπαση στην avr και/ή V1 Υποδηλώνουν -LM -LM equivalent - 3VD

38 Ασθενής με Ο/Σ άλγος, εφίδρωση και αίσθημα κατάρρευσης

39 Ασθενής με λιποθυμικό και υπόταση που δεν γνωρίζει την αγωγή του DIGITALIS EFFECT

40 De Winter syndrome = anterior STEMI equivalent (1) Tall, prominent, symmetric T waves in the precordial leads Upsloping ST segment depression >1mm at the J-point in the precordial leads Absence of ST elevation in the precordial leads ST segment elevation (0.5mm-1mm) in avr Normal STEMI morphology may precede or follow the dewinter pattern

41 De Winter syndrome (2)

42 ΗΚΓ μη ενδεικτικό για τη διάγνωση του ΟΕΜ- Ι Αμέσως μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων Μη ενδεικτικό ΗΚΓ Δεν παρατηρούνται ST ανασπάσεις Παρατήρηση των hyper acute T wavesmay precede ST elevation Επανάληψη του ΗΚΓ και monitor για ST ανάσπαση

43 ΗΚΓ μη ενδεικτικό για τη διάγνωση του ΟΕΜ- ΙΙ Οξεία Θρόμβωση μιας στεφανιαίας και ΟΕΜ Θρομβωμένη περισπώμενη Οξεία θρόμβωση φλεβικού μοσχεύματος Νόσος στελέχους Μπορεί να μην παρουσιάσει ST ανάσπαση Καθυστέρηση θεραπείαςεπαναγγείωσης Εκτεταμένο ΟΕΜ και χειρότερη πρόγνωση Επέκταση του απλού ΗΚΓ των 12 απαγωγών, με τις V7- V9 Μπορεί να συντελεί στη διάγνωση

44 Θρόμβωση της Περισπώμενης

45 Επί υποψίας μυοκαρδιακής ισχαιμίας η PCI αποτελεί επιλογή ακόμα και σε ασθενείς χωρίς ST ανάσπαση Οι βιοχημικοί δείκτες που παραγγέλνονται- εξέταση ρουτίνας- κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης δεν πρέπει να καθυστερεί την PCI Στη διάγνωση μπορούν να συντελέσουν και απεικονιστικές μέθοδοι- για την έγκαιρη PCI Το ECHO καρδιάς μπορεί να συντελέσει στη διάγνωση Αν παρόλα τα παραπάνω δεν έχει τεθεί διάγνωσηαπαιτείται άμεση PCI- μεταφορά σε κέντρο PCI

46 Γνωστή ΣΝ- χειρουργείο καρδιάς Χ/θ βαλβιδοπάθεια (κυρίως αορτοπάθεια) Χ/θ ΣΝ (CABG) Ζητάμε πάντα προηγούμενο ΗΚΓ Επέμβαση TAVI «Παθολογικό» baseline ΗΚΓ

47 Αξονική στεφανιογραφία- CT Αντένδειξη Στην περίπτωση του STEMI ΟΕΜ Δεν ενδείκνυται η CT Ένδειξη επί υποψίας Οξέος διαχωρισμού αορτής Πνευμονικής εμβολής

48 Συμπεράσματα Σε ασθενείς με τυπική συμπτωματολογία και σχετικά φυσιολογικό baseline ΗΚΓ, η διάγνωση του STEMI είναι απλή και ειδική Επί παρουσίας άτυπων συμπτωμάτων (υπόταση κτλ) και παθολογικού baseline ΗΚΓ η διάγνωση καθίσταται δύσκολη Σύγκριση με παλιό ΗΚΓ μπορεί να βοηθήσει τη διάγνωση, αλλά πρέπει να ληφθούν υπόψιν αλλαγές που μπορεί να παρατηρηθούν από τα παρακάτω Αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό QRS axis QRS width Τοποθέτηση απαγωγών- κυρίως προκάρδιες Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

49 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ