ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Ανάπτυξη, διαχείριση και πρωτόκολλα κλινικής επεξεργασίας μίας βάσης θωρακικών ήχων για την εκτίμηση της λειτουργίας του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε περιβάλλον συστήματος ολοκληρωμένης υγείας ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν.ΜΑΓΚΛΑΒΕΡΑΣ Ιωάννης Βογιατζής ΠΡΟΜΕΣΙΠ Φεβρουάριος 2017 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ

2 Cover page reference : ΣΕΛΙΔΑ 1

3 Στην οικογένειά μου. ΣΕΛΙΔΑ 2

4 Περιεχόμενα ΠΕΡΙΛΗΨΗ...11 Πρόλογος...12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ : ΑΚΡΟΑΣΗ...13 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...13 Εισαγωγή στην ακρόαση Ιστορικά στοιχεία...14 ΑΚΡΟΑΣΗ - ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ΦΘΙΝΟΥΣΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΕΞΙΟΤΗΤΑ ;..15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ : ΑΚΡΟΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ...17 Εισαγωγή...17 Ορισμοί των ακροαστικών ευρημάτων της καρδιάς...18 Καρδιακοί Ήχοι...19 Πρώτος Καρδιακός τόνος S Δεύτερος Καρδιακός τόνος S Συστολικοί Ήχοι - click...21 Πρωτοσυστολικοί ήχοι...21 Μέσο Τέλο Συστολικοί Ήχοι...22 Διαστολικοί Ήχοι...22 Κλαγγή Διάνοιξης Opening Snap...22 Περικαρδιακός Τόνος Pericardial Knock...23 Διαστολικός παφλασμός -Tumor Plop...23 Τρίτος Καρδιακός Τόνος S Τέταρτος Καρδιακός Τόνος S Καλπαστικός Ρυθμός...24 Καρδιακά Φυσήματα...24 Συστολικά Φυσήματα...24 ΣΕΛΙΔΑ 3

5 Πρωτοσυστολικά Φυσήματα...24 Μεσοσυστολικά Φυσήματα...25 Μέσο-Τέλο-συστολικά Φυσήματα...25 Ολοσυστολικά Φυσήματα...26 Διαστολικά φυσήματα...26 Πρώιμα Διαστολικά Φυσήματα...26 Μέσο- Τέλο- διαστολικά φυσήματα...27 Συνεχή Φυσήματα...27 Χειρισμός Valsalva...27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ : ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ...28 Καρδιακή Ανεπάρκεια...28 Οξύ Πνευμονικό Οίδημα...30 Χρόνια Πνευμονική Συμφόρηση...30 Στένωση Μιτροειδούς Βαλβίδας...30 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς...31 Οξεία...31 Χρονία...31 Στένωση Αορτικής Βαλβίδας...31 Ανεπάρκεια Αορτικής Βαλβίδος...32 Οξεία...32 Χρονία...32 Στένωση Πνευμονικής Βαλβίδας...32 Ανεπάρκεια της Πνευμονικής Βαλβίδας...33 Τριγλώχινα Βαλβίδα...33 Στένωση...33 Ανεπάρκεια...33 Προσθετικές βαλβίδες της Καρδιάς...33 ΣΕΛΙΔΑ 4

6 Σημασία Ερμηνεία των ακροαστικών ευρημάτων της Καρδιάς...34 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤO : ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ...35 Ορισμοί ακροαστικών ευρημάτων θώρακα...35 Επιπρόσθετοι πνευμονικοί ήχοι...36 A. Ασυνεχείς ήχοι...37 Β. Συνεχείς ήχοι Μουσικοί...38 Γ. Πλευριτική Τριβή Friction rub...39 Δ.Squeak Squawks...40 E.Εισπνευστικός Συριγμός Stridor...40 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ : ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ...40 Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια...40 Πνευμονικό Εμφύσημα...43 Χρονία Βρογχίτιδα...43 Πνευμονική Υπέρταση Πνευμονική Καρδία...44 Σημασία των ακροαστικών ευρημάτων θώρακα...44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ : ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ...45 Εισαγωγή...45 Περιγραφή συστήματος βάσης δεδομένων Database system...45 Δεδομένα...45 Χρήστες...46 Σύστημα Διαχείρισης Βάσης Δεδομένων - DBMS...47 Σύστημα Διαχείρισης Σχεσιακών Βάσεων Δεδομένων - ΣΔΣΒΔ...49 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΒΔΟΜΟ: ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΒΑΣΕΩΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΗΣ ΒΑΣΗΣ CARD...50 Cardiac Auscultatory Recording Database...50 Σκοπός της CARD...50 Ανάπτυξη και Διαχείριση της Βάσης CARD...51 ΣΕΛΙΔΑ 5

7 Καταγραφή των ακροαστικών ευρημάτων...51 Επεξεργασία Σήματος...53 Ασφάλεια...54 Αναπαραγωγή Ήχου...56 Ακροαστικά Ευρήματα...57 Αναζήτηση...57 Αποτελέσματα...58 Ασθενείς...58 Δεδομένα...58 Συμπεράσματα της CARD...59 Συσκευές αναπαραγωγής Ήχου...59 Άλλες Βάσεις Δεδομένων Καρδιακών ή Πνευμονικών Ήχων...60 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ : ΒΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ CATH DB...69 Βάση Δεδομένων Καρδιοθωρακικών Ήχων CATH DB...69 Σκοπός της Cardio Thoracic Database - CATH DB...70 Ηλεκτρονικό Στηθοσκόπιο...70 Η Βάση CATH_DB...71 Κλινικά πρωτόκολλα...72 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΝΑΤΟ : ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ...73 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...73 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ...74 Η Βάση Καρδιοθωρακικών Ήχων...86 Περιγραφή Βάσης CATH_DB...86 Περίληψη...99 Πρωτόκολλο κλινικής επεξεργασίας καρδιακών τόνων - ήχων (S1, S2,S3,S4) Εστία αορτικής βαλβίδος (δευτερο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά) κανόνες ΣΕΛΙΔΑ 6

8 1.1. Επικέντρωση ακρόασης S1 (παράγεται από το κλείσιμο της Μιτροειδούς και της Τριγλώχινος βαλβίδος) Επικέντρωση ακρόασης S2 (ήχος που παράγεται από το κλείσιμο αορτικής και πνευμονικής βαλβίδος) Επικέντρωση-Ακρόαση πρωτο-συστολικού ήχου (click)-διάρκειας 10-15msec : Επικέντρωση-Ακρόαση μέσο-συστολικού φυσήματος (murmur) έναρξη μετά τον S1 και παύση πριν τον S2 με διαμόρφωση crescendo - decresendo : Επικέντρωση στην ακρόαση των διαστολικών ήχων Εστία πνευμονικής βαλβίδος (δεύτερο μεσοπλεύριο διαστημα αριστερά) Επικέντρωση- ακρόαση S2 (A2-P2) Εστία Τριγλώχινος Βαλβίδος : Επικέντρωση S Εστία Μιτροειδούς βαλβίδος: Επικέντρωση στον S Επικέντρωση στη συστολή ήχοι, φυσήματα μεταξύ S1-S Επικέντρωση στην διαστολή Διαστολικά φυσήματα (Μέσο Τέλο- διαστολικά) Συνεχή Φυσήματα ακροώνται σε όλες τις εστίες : Πρωτόκολλο διαχωρισμού Συστολικών Ήχων Clicks Προέλευση click στην βάση της καρδιάς (αορτή πνευμονική) Εστία ακρόασης αορτής Εστία ακρόασης πνευμονικής Εάν click ακροάται στην εστία της Μιτροειδούς βαλβίδος Πρωτόκολλο Αορτικής Στένωσης Ακρόαση Καρδιάς Υπτίως Ακρόαση Καρδιάς Ορθίως ΣΕΛΙΔΑ 7

9 Κλινικό πρωτόκολλο διάγνωσης σοβαρών βαλβιδοπαθειών Σοβαρή Αορτική Στένωση (ενήλικες) Σοβαρή Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος Σοβαρή Στένωση Μιτροειδούς βαλβίδος Σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Κλινικό πρωτόκολλο διάγνωσης σοβαρής Καρδιακής Ανεπάρκειας Αξιολόγηση ανάλογα με την ένταση του S Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Καρδιακή Ανεπάρκεια Ακρόαση θώρακα Δύσπνοια ασθενή με συνοσηρότητας ΧΑΠ - KA Παρόξυνση ΧΑΠ ή ΚΑ; Figure 1 Οι θέσεις ακρόασης της καρδιάς (Πηγή Adapted from Patrick J. Lynch. Creative Commons Attribution 2.5 License 2006)...17 Figure 2 Οι θέσεις ακρόασης και οι επεκτάσεις των φυσημάτων σε Στένωση (AS) και Ανεπάρκεια (ΑΙ) Αορτικής,σε Στένωση και Ανεπάρκεια Πνευμονικής (PS,PI),σε Στένωση και Ανεπάρκεια Τριγλώχινος (TS,TI) και σε Στένωση και Ανεπάρκεια Μιτροειδούς (MS,MI) ( Figure 3 Συνήθεις θέσεις ακρόασης πνευμόνων ( m/images/locationsforauscultation.jpg)...36 Figure 4 Βάση Δεδομένων και Σύστημα Διαχείρισης (31)...47 Figure 5 Η αρχιτεκτονική ANSI SPARK (31)...48 Figure 6 Η ιστοσελίδα της βάσης CARD ΣΕΛΙΔΑ 8

10 Figure 7 Το βασικό μενού της CARD MenuFrames...51 Figure 8 Αποτελέσματα αναζήτησης MenuFrames...52 Figure 9 Παρουσίαση περιστατικού στην CARD MenuFrames...52 Figure 10 Περιγραφή της ακρόασης στην CARD MenuFrames...53 Figure 11 Περιγραφή της ακρόασης με επιπλέον χαρακτηριστικά MenuFrames...54 Figure 12 Περιγραφή φυσήματος στην βάση CARD MenuFrames...55 Figure 13 Εισαγωγή διάγνωσης MenuFrames...55 Figure 14 Συμπεράσματα MenuFrames...56 Figure 15 Σωστή,άκυρη ή λάθος διάγνωση MenuFrames...56 Figure 16 Εικόνα του CV toolbox με το μενού καρδιακών φυσημάτων. Figure 17 Αναπαραγωγή ήχου στο CV toolbox. ΣΕΛΙΔΑ 9

11 Figure 18 CV toolbox menu Figure 19 Slide show για την επεξήγηση των ήχων. Figure 20 Όροι χρήσης και προϋποθέσεις Figure 21 Περιγραφή «αθώου» φυσήματος ( Figure 22 Συχνά φυσήματα και εύκολη αναπαραγωγή τους. ( Figure 23 Πληροφορίες για την δυνατότητα ψηφιακής ή με τη βοήθεια υπολογιστή αναπαραγωγής ήχων της Biosignetics. ( Figure 24 Απεικόνιση και ανάλυση καρδιακών ήχων και φυσημάτων της Biosignetics.( Figure 25 Απεικόνιση για εκπαίδευση στην ακρόαση της Biosignetics. Figure 26 Η βάση R.A.L.E. REPOSITORY. ( Figure 27 Main Menu. ( Figure 28 Lung Sound Library της Thinklabs. ( Figure 29Heart Sound Library της Thinklabs. ( Figure 30 To app της Thinklabs για Smartphone. Figure 31 CATH_DB κυματομορφή ήχου και διάγνωση...73 Figure 32 CATH_DB schema...94 ΣΕΛΙΔΑ 10

12 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα διπλωματική εργασία αφορά την δημιουργία βάσης δεδομένων καρδιοθωρακικών ήχων σε περιβάλλον ολοκληρωμένης υγείας. Καταρχήν περιγράφονται τα ακροαστικά ευρήματα θώρακα και καρδιάς ώστε να γίνουν κατανοητοί οι ιατρικοί όροι. Είναι αναγνωρισμένο διεθνώς ότι η δυνατότητα των βάσεων δεδομένων να αποθηκεύουν στοιχεία με οργάνωση απλή και κατανοητή παρέχει νέες δυνατότητες στις υπηρεσίες υγείας. Η συγκεκριμένη βάση δύναται να βοηθήσει τον χρήστη - ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας να αποθηκεύσει τα ακροαστικά ευρήματα της κλινικής εξέτασης της καρδιάς και του θώρακα. Παρέχεται η δυνατότητα στον χρήστη-ιατρό να διαγνώσει τα αρχεία ήχου με βάσει το διεθνές σύστημα ονοματολογίας UMLS. Ακολούθως μπορεί να ανατρέξει σε αυτά οποτεδήποτε χρειαστεί για βοηθηθεί στην διάγνωση της πάθησης σε οποιαδήποτε νέα επίσκεψη του ασθενούς και ανεξάρτητα αν η ακρόαση και η καταγραφή των ευρημάτων διενεργήθηκε από άλλον ιατρό. Επίσης έγινε προσπάθεια να δημιουργηθούν κλινικά πρωτόκολλα υποβοήθησης της διάγνωσης με τη χρήση μόνο των ακροαστικών ευρημάτων του θώρακα και της καρδιάς. Έχουν δημιουργηθεί πρωτόκολλα για τα περισσότερα ακροαστικά ευρήματα της ακρόασης της καρδιάς και μερικά για την βαρειά Καρδιακή Ανεπάρκεια και την ύπαρξη Χρόνιας Αναπνευστικής Πνευμονοπάθειας σε ασθενείς με συνοσηρότητες. Η πολυπλοκότητα αυτού καθαυτού του καρδιοαναπνευστικού συστήματος και η παθοφυσιολογία του σε περιπτώσεις συνοσηροτήτων είναι μεγάλη για να μπορέσει να καλυφθεί στα πλαίσια της παρούσης εργασίας με πρωτόκολλα για όλα τα δυνατά κλινικά σενάρια. Η εμπειρία που αποκτήθηκε από την παρούσα εργασία μας επιτρέπει να στοχεύσουμε στο μέλλον σε ένα αυτοματοποιημένο σύστημα ΣΕΛΙΔΑ 11

13 υποβοήθησης ιατρικής απόφασης που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε Αβάθμια φροντίδα εκεί όπου η πρόσβαση σε υψηλής τεχνολογίας ιατρικές εξετάσεις είναι δύσκολη ή ασύμφορη στα πλαίσια ενός εθνικού συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας. Πρόλογος Η παρούσα εργασία περιγράφει την ανάπτυξη,τη διαχείριση και τα πρωτόκολλα κλινικής επεξεργασίας μίας βάσης θωρακικών ήχων για την εκτίμηση της λειτουργίας του καρδιοαναπνευστικού συστήματος στα πλαίσια ενός συστήματος ολοκληρωμένης υγείας. Ευχαριστίες θα πρέπει να εκφρασθούν στον καθηγητή κο Μαγκλαβέρα N. που είχε την ιδέα για την παρούσα εργασία και για την άψογη συνεργασία μας στα πλαίσια του ΠΡΟΜΕΣΙΠ. Θερμές ευχαριστίες στον καθηγητή κο Carvahlo P. που δέχθηκε να συμμετέχει στην προσπάθεια τούτη. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην κα Χουβαρδά Ιωάννα για την πολύτιμη βοήθειά της. Ευχαριστώ επίσης θερμά όλους τους διδάσκοντες του ΠΡΟΜΕΣΙΠ καθώς και τους συναδέλφους του μεταπτυχιακού και ιδιαιτέρως τον κο Χύτα. Δεν μπορώ να μην ευχαριστήσω επίσης το σύλλογο φίλων Νοσοκομείου Νάουσας για την βοήθειά τους και ιδιαίτερα την κα Βογιατζή. Παράλληλα θα ήταν αδύνατη η συμμετοχή μου στο ΠΡΟΜΕΣΙΠ και η εκπόνηση της εργασίας χωρίς την αμέριστη και συνεχιζόμενη συμπαράσταση της οικογένειάς μου ώστε να μπορέσω να προχωρήσω στο επιστημονικό τούτο πεδίο. Η διπλωματική αποτελείται από τα εξής κεφάλαια: Κεφάλαιο 1 ο : ακρόαση,ιστορικά στοιχεία Κεφάλαιο 2 ο : ακρόαση καρδιάς,καρδιακοί ήχοι, καρδιακά φυσήματα και διαφορική τους διάγνωση ΣΕΛΙΔΑ 12

14 Κεφάλαιο 3 ο : συχνές καρδιακές παθήσεις που δύναται να διαφοροδιαγνωσθούν μέσω ακρόασης Κεφάλαιο 4 ο : ακρόαση πνευμονικού παρεγχύματος και ήχοι επιπρόσθετοι του φυσιολογικού αναπνευστικού ψιθυρίσματος Κεφάλαιο 5 ο : παθήσεις πνευμόνων Κεφάλαιο 6 ο : βάσεις δεδομένων και συστήματα διαχείρισης βάσεων δεδομένων Κεφάλαιο 7 ο : παραδείγματα βάσεων καρδιακών ή πνευμονικών ήχων στο διαδίκτυο ανάλυση της βάσης CARD Κεφάλαιο 8 ο : η βάση Cardio Thoracic DataBase -CATH_DB Κεφάλαιο 9 ο : συμπεράσματα μελλοντικοί στόχοι ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ : ΑΚΡΟΑΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ένας τομέας που ενδιαφέρει όλο και περισσότερο την επιστημονική έρευνα είναι η παροχή υπηρεσιών ιατρικής φροντίδας με ανώτερη ποιότητα και χαμηλότερο κόστος. Η δυνατότητα χρήσης βάσεων δεδομένων που συνεχώς ανανεώνονται και είναι προσβάσιμες online με ασφάλεια δίνει τη δυνατότητα ανάπτυξής μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης του ασθενούς οπουδήποτε και αν βρίσκεται. ΣΕΛΙΔΑ 13

15 Η ακρόαση του θώρακα (καρδιάς και πνευμόνων ) είναι μία από της βασικές ιατρικές εξετάσεις που μπορεί να μας δώσει πολλές πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του κάρδιο-αναπνευστικού συστήματος.τα δεδομένα αυτά είναι δυνατόν να αποθηκεύονται και να χρησιμοποιούνται προς όφελος του ασθενούς με τις ευκολίες που παρέχει η πρόσβαση μέσω internet ιδίως σε απομακρυσμένες περιοχές. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΡΟΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η σημασία της ακρόασης του θώρακα έγινε κατανοητή από την αρχαιότητα. Ο Ιπποκράτης με άμεση ακρόαση θέτοντας το αυτί στον θώρακα του ασθενούς αναφέρεται σε ευρήματα και σημεία που παρουσιάζονται στους ασθενείς του. Περιέγραψε χαρακτηριστικά τον ήχο τριβής της ξηράς πλευρίτιδος,τους ρόγχους της πνευμονίας και του πνευμονικού οιδήματος και την «Ιπποκρατική σείση» εύρημα που απαντάται σε υδροπνευμοθώρακα (1). Η εξέλιξη που θεωρείται η απαρχή της σύγχρονης ακρόασης βρίσκεται στην παρατηρητικότητα του ιατρού René Théophile Hyacinthe Laennec (2). Παρατηρώντας ένα παιδικό παιχνίδι όπου τα παιδιά διασκέδαζαν βάζοντας το αυτί τους στην άκρη μακριών ξύλων και ακούγοντας τα χτυπήματα που έκαναν οι φίλοι τους στην άλλη άκρη του ξύλου δημιούργησε το πρώτο υποτυπώδες στηθοσκόπιο από χαρτί το Εκδίδοντας πρώτα την πραγματεία De l Auscultation Mediate το 1819 και ακολούθως την περίφημη μελέτη του το 1821 «The Treatise on Mediated Auscultation». Το στηθοσκόπιο είναι πλέον έκτοτε απαραίτητο στον ιατρό και ο ρόλος της ακρόασης είναι πρωταγωνιστικός στην φροντίδα των ασθενών (3). Στα μέσα του 19 ου αιώνα το στηθοσκόπιο απέκτησε διπλό ωτίο και εξελίχθηκε στην σημερινή μορφή του και στα τέλη του 20 ου αιώνα ξεκίνησε η εποχή του ηλεκτρονικού στηθοσκοπίου. Η εξέλιξη αυτή έκανε δυνατή την εύκολη πρόσβαση υψηλής τεχνολογίας «παρά την κλίνη του ασθενούς». Ως πρόσφατα ήταν αδύνατο να έχουμε τα ευρήματα ήχους ακρόασης των ασθενών καταγεγραμμένα και να δυνάμεθα να παρακολουθήσουμε την εξέλιξή τους κατά την διάρκεια των ετών όμως η ψηφιοποίηση των ακροαστικών ευρημάτων μπορεί να μας δώσει την δυνατότητα αυτή (3). ΣΕΛΙΔΑ 14

16 ΑΚΡΟΑΣΗ - ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ - ΦΘΙΝΟΥΣΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΕΞΙΟΤΗΤΑ ; Η εκπαίδευση του γιατρού στην ακρόαση των ασθενών απαιτεί χρόνο και προσπάθεια -κατά κύριο λόγω η ακρόαση αφορά τα θωρακικά ακροαστικά ευρήματα. Μάλιστα ως πρόσφατα ήταν ακόμη δυσκολότερη λόγω της ανυπαρξίας συστημάτων καταγραφής και αναπαραγωγής των ήχων. Παρά το γεγονός ότι σήμερα έχουμε συστήματα για εύκολη πρόσβαση μέσω διαδικτύου περιγράφονται στην παρούσα εργασία για την εκπαίδευση των ιατρών τα στατιστικά στοιχεία μας δείχνουν ότι η ακρόαση είναι από τις κλινικές δεξιότητες που φθίνουν στις τελευταίες δεκαετίες. Τα αθώα φυσήματα είναι συχνά σε νεαρούς ενήλικες και παρουσιάζονται σε ποσοστά από 29% έως και 50% (4).Η παρουσία τους είναι ακόμη συχνότερη σε παιδιά (5). Η υπερηχογραφική εξέταση της καρδιάς αποτελεί μία κατεξοχήν μέθοδο εκλογής για την διερεύνηση και διάγνωση δομικών ανωμαλιών της καρδιάς που προκαλούν σοβαρά ακροαστικά ευρήματα (6). Έχει παρατηρηθεί όμως να αποστέλλονται πλήθος ασθενών για υπερηχογραφική εξέταση καρδιάς χωρίς τις απαραίτητες ενδείξεις (7). Αναδρομική μελέτη 3460 ασθενών που στάλθηκαν για υπερηχογραφική μελέτη λόγω φυσήματος λιγότερο από το 50% των ασθενών είχε αξιόλογη βαλβιδική ανωμαλία (συγκεκριμένα 48,6% των γυναικών και 35,5% των ανδρών ) (7). Σε άλλη περίπτωση μόνο το 10% των παραπομπών παιδιών για υπερηχογραφική μελέτη είχε συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς (8). Μάλιστα είχαν μία πλήρη κλινική εξέταση το 38,9% από γενικούς ιατρούς και το 83,3% από τον παιδίατρο (8). Αντιφατικά είναι και τα αποτελέσματα από το University of Aarhous όπου σε μελέτη ανάμεσα σε ιατρούς ειδικευμένους και φοιτητές ιατρικής παρατηρήθηκε ότι η διαγνωστική ικανότητα εμφανίζεται να σχετίζεται με την κλινική εμπειρία ενώ ο διαχωρισμός φυσημάτων από φυσιολογικούς καρδιακούς ήχους όχι (9). Οι ιατροί όχι μόνο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας εμφανίζεται να έχουν απωλέσει την οξυδέρκεια που απαιτείται στην καρδιακή ακρόαση πιθανότατα και λόγω του φόρτου εργασίας που αντιμετωπίζουν. Η χρήση ηλεκτρονικού στηθοσκοπίου μιάς και δεν ΣΕΛΙΔΑ 15

17 αλλάζει την ικανότητα των ιατρών για διάγνωση των καρδιακών φυσημάτων (10) προσφέρει την δυνατότητα της αποθήκευσης των ήχων. Ο συνδυασμός της βάσης με ένα σύστημα κλινικών πρωτοκόλλων προσανατολισμένων στην υποβοήθηση της διάγνωσης είναι εφικτός στόχος και απαντά στις προκλήσεις τούτες δυνάμενη με τη χρήση διαδικτυακών εργαλείων να βοηθήσει το δύσκολο έργο των ιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας. ΣΕΛΙΔΑ 16

18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ : ΑΚΡΟΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ακρόαση των καρδιακών ήχων αποτελεί κεφαλαιώδους σημασίας εξέταση για κάθε ασθενή και φυσικά ιατρό για να παρακολουθήσει την πορεία πλήθους καρδιακών νοσημάτων.για να γίνει κατανοητή η καρδιακή ακρόαση θα πρέπει να αναφερθεί ο τρόπος που αυτή εφαρμόζεται στον ασθενή. Συνήθως ακολουθείται μία συγκεκριμένη μέθοδος. Κατά αρχήν ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση και η ακρόαση γίνεται ξεκινώντας από το 2 ο μεσοπλεύριο δεξιά του στέρνου στην θέση ακρόασης της Αορτικής βαλβίδος. Figure 1 Οι θέσεις ακρόασης της καρδιάς (Πηγή Adapted from Patrick J. Lynch. Creative Commons Attribution 2.5 License 2006) Στη συνέχεια ακροάται η πνευμονική βαλβίδα στο 2 ο μεσοπλεύριο αριστερά του στέρνου. Ακολούθως η τριγλώχινα βαλβίδα στο 5 ο ΣΕΛΙΔΑ 17

19 μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του στέρνου. Επίσης γίνεται ακρόαση στο αριστερό στερνικό χείλος κατά το μέσο της απόστασης μεταξύ εστίας ακρόασης πνευμονικής και τριγλώχινας βαλβίδας - σημείο του Erb.Τέλος, ακροάται η μιτροειδής βαλβίδα στο 5 ο μεσοπλεύριο κατά την αριστερά μεσοκλειδική γραμμή. Figure 2 Οι θέσεις ακρόασης και οι επεκτάσεις των φυσημάτων σε Στένωση (AS) και Ανεπάρκεια (ΑΙ) Αορτικής,σε Στένωση και Ανεπάρκεια Πνευμονικής (PS,PI),σε Στένωση και Ανεπάρκεια Τριγλώχινος (TS,TI) και σε Στένωση και Ανεπάρκεια Μιτροειδούς (MS,MI) ( Ακολούθως ο εξεταστής μπορεί να ακροαστεί άλλα σημεία ενδιαφέροντος ανάλογα με τα ευρήματα που έχει από την ακρόαση (π.χ. εάν υπάρχει φύσημα εξώθησης συστολικό της αορτικής βαλβίδος τότε μπορεί να ακροαστεί την δεξιά υποκλείδιο περιοχή ή την δεξιά καρωτίδα και εάν υπάρχει επέκταση του φυσήματός να καταλήξει στο συμπέρασμα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας ) (1). ΟΡΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΑΚΡΟΑΣΤΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Τα ακροαστικά ευρήματα είναι ήχοι που παράγονται από τις βαλβίδες και τη ροή του αίματος κατά την συστολή και διαστολή της καρδιάς (1). Αφορούν την ειδική σημειολογία των παθήσεων των συγκεκριμένων ανατομικών μερών αλλά φανερώνουν και σημεία της συνολικής καρδιακής λειτουργίας. Οι καρδιακοί τόνοι είναι ήχοι που παράγονται από το κλείσιμο των βαλβίδων της καρδιάς, πρώτος (S1) και δεύτερος (S2).Το μεταξύ τους διάστημα αναφέρεται ως συστολικό επειδή κατά τούτο συντελείται η συστολή του μυοκαρδίου και η εξώθηση του αίματος προς τη συστηματική κυκλοφορία (11). Οποιοσδήποτε ήχος κατά τη διάρκεια της συστολής αναφέρεται ως συστολικός. Διαχωρίζεται σε ΣΕΛΙΔΑ 18

20 μικρής διάρκειας και υψηλής οξύτητας ήχους(click) π.χ. διάνοιξης κινητής αλλά στενωμένης αορτικής και σε φυσήματα (murmurs) που είναι ήχοι μεγαλύτερης διάρκειας και χαμηλότερης οξύτητος. Επίσης ακροώνται ήχοι διάνοιξης βαλβίδων (Opening Snap) π.χ. μιτροειδούς ή ήχοι πρόπτωσης της μιτροειδούς (11).Τα διαστολικά φυσήματα (murmurs) ή κυλίσματα (rumbles) λόγω του ηπιότερου χαρακτήρα τους είναι οι ήχοι μεγαλύτερης διάρκειας που εμφανίζονται κατά την διαστολή(μεταξύ S2 και επόμενου S1) (1). Καρδιακοί Ήχοι ΠΡΩΤΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΤΟΝΟΣ S1 Η κοιλιακή συστολή προσδιορίζεται από το διάστημα μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου καρδιακού τόνου. Ο πρώτος τόνος (S1) παράγεται από την σύγκλιση των κολποκοιλιακών βαλβίδων (μιτροειδούς και τριγλώχινας).τα στοιχεία που τον αποτελούν είναι το μιτροειδικό (Μ1) δηλαδή ο ήχος από τη σύγκλειση των γλωχίνων της μιτροειδούς και ο ήχος από τη σύγκλιση των γλωχίνων της τριγλώχινος βαλβίδας (Τ1) (11). Τα δύο στοιχεία που τον αποτελούν είναι χρονικά πολύ κοντά και ακροώνται ως ένας ήχος. Περιγράφεται ο S1 συνήθως σε ιατρικά συγγράμματα να ακροάται ως ήχος lub (1). Ακροάται καλύτερα στην αριστερή παραστερνική χώρα στο κατώτερο αριστερό παραστερνικό χείλος αλλά και κορυφή της καρδιάς (δηλαδή στο σημείο ψηλάφησης του συστολικού κτύπου της καρδιάς στο θωρακικό τοίχωμα που φυσιολογικά βρίσκεται στο 5 ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά κατά την μεσοκλειδική γραμμή).η έντασή του αυξομειώνεται ανάλογα με την απόσταση που πρέπει να διανύσει η πρόσθια μιτροειδική γλωχίνα η οποία παράγει και το εντονότερο ακροαστικά φαινόμενο (Μ1) (11).Ακροάται διχασμένος (Μ1-Τ1) κατά την καθυστέρηση του Τ1 στοιχείου σε πλήρη αποκλεισμό δεξιού σκέλους- RBBB και γίνεται από το ανθρώπινο αυτί αντιληπτό τούτο στην εστία ακρόασης της τριγλώχινας. Ελάττωση της έντασής του S1 προκύπτει εκτός ΣΕΛΙΔΑ 19

21 από αύξηση του PR διαστήματος στο ΗΚΓ από διάφορα αίτια (ηλεκτρική διέγερση έρχεται αργότερα με αποτέλεσμα να βρίσκει τις γλωχίνες κοντά) και σε διαταραχή της κινητικότητάς των γλωχίνων αποτέλεσμα ασβέστωσής τους ( μηχανικό αίτιο πχ ρευματική στένωση μιτροειδικής βαλβίδας). Επίσης τρίτο αίτιο ελάττωσης του S1 είναι ότι αφορά τη δύναμη της συστολής της μυοκαρδιακής ίνας ελάττωσή της συσταλτικότητας = συστολική δυσλειτουργία = καρδιακή ανεπάρκεια (1). Τα υπόλοιπα αίτια ελάττωσης έντασης αφορούν οτιδήποτε εμποδίζει τη μετάδοση των ήχων από το σημείο παραγωγής στο (ηλεκτρονικό) στηθοσκόπιο πχ παχυσαρκία, περικαρδιακό υγρό, Περιοριστική Πνευμονοπάθεια. Είναι ένα από τα πρώτα σημεία επικέντρωσης της ακρόασης. ΔΕΥΤΕΡΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΤΟΝΟΣ S2 Ο δεύτερος καρδιακός τόνος S2 παράγεται από την σύγκλειση των μηνοειδών βαλβίδων της καρδίας. Οι δύο μηνοειδείς βαλβίδες είναι η αορτική και η πνευμονική. Αποτελείται δηλαδή από το αορτικό στοιχείο που παράγεται λόγω της σύγκλεισης των πτυχών της αορτικής βαλβίδας Α2 και το αντίστοιχο στοιχείο της πνευμονικής βαλβίδας από την ανάλογη σύγκλειση.λόγω των υψηλοτέρων πιέσεων της συστηματικής κυκλοφορίας η σύγκλειση των πτυχών της αορτής γίνεται από μεγαλύτερη απόσταση με αποτέλεσμα την υψηλότερη ένταση του Α2.Περιγράφεται ως ήχος dub στην βιβλιογραφία (1). Η βάση της καρδιάς είναι η περιοχή που βρίσκονται οι εστίες ακρόασης της αορτικής (δεξιά παραστερνικά στο ύψος του 2 ου μεσοπλεύριου διαστήματος ) και της πνευμονικής (αριστερά παραστερνικά στο ύψος του 2 ου μεσοπλεύριου διαστήματος ).Το Α2 στοιχείο είναι το εντονότερο και ακροάται ως και στο επιγάστριο και στην κορυφή της καρδίας (1). Εάν και το δεύτερο στοιχείο του S2 ακροάται στο κατώτερο αριστερό παραστερνικό χείλος (εστία Τ1) τότε συνυπάρχει και πνευμονική υπέρταση (11).Λόγω της επιρροής της εισπνοής στην χωρητικότητα του πνευμονικού αγγειακού δικτύου η σύγκλειση του πτυχών της πνευμονικής βαλβίδας καθυστερεί με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται εύκολα διακριτός διχασμός του S2 σε A2 και P2 στοιχείο. Ο διχασμός αυτός δεν ακροάται στην εκπνοή. Το χρονικό διάστημα μεταξύ A2-P2 διευρύνεται κατά την παρουσία πλήρους αποκλεισμού ΣΕΛΙΔΑ 20

22 δεξιού σκέλους- RBBB (όπως αναφέραμε και στον S1) λόγω καθυστέρησης του P2 και σε περίπτωση σοβαρής μιτροειδικής ανεπάρκειας εξαιτίας παλινδρόμησης του αίματος στον αριστερό κόλπο λόγω πρώιμης σύγκλεισης της αορτικής βαλβίδας (11). Η παρουσία σταθερού ευρέως διχασμού του S2 αμετάβλητου από την αναπνοή είναι χαρακτηριστικό παρουσίας ελλείματος δευτερογενούς μεσοκολπικού διαφράγματοςμεσοκολπική επικοινωνία. Σε περίπτωση καθυστέρησης του Α2 στοιχείου έχουμε διχασμό στην εκπνοή καλείται παράδοξος διχασμός. Αίτια του είναι ο πλήρης αποκλεισμός αριστερού σκέλους, η βηματοδότηση από τη δεξιά κοιλία, η βαριά στένωση της αορτικής βαλβίδας, η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια και η ισχαιμία του μυοκαρδίου (11). Η ένταση του S2 αυξομειώνεται σε παρουσία έκτακτων συστολών και ελαττώνεται σε περίπτωση ακινησίας λόγω ασβέστωσης των πτυχών ( πχ αορτική στένωση, πνευμονική στένωση μηχανικά αίτια) ή ρίκνωσής τους και μη καλής επαφής πχ.ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (11). ΣΥΣΤΟΛΙΚΟΙ ΉΧΟΙ - CLICK Οι συστολικοί ήχοι είναι υψίσυχνοι ήχοι μικρής διάρκειας μεταξύ του S1- S2. Πρωτοσυστολικοί ήχοι Εάν ακολουθούν τον S1 τόνο στην αρχή της συστολής πρωτοσυστολικοί - τότε μπορεί να φανερώνουν συγγενή διγλώχινα αορτική ή πνευμονική βαλβίδα (11). Καταστάσεις που συνδέονται και με διάταση ή ανεύρυσμα αορτικής ή πνευμονικής ρίζας. Υπάρχει όμως και περίπτωση να εμφανίζεται το συστολικό κλικ σε παρουσία διάτασης ή ανευρύσματος των ριζών χωρίς διαταραχή των βαλβίδων. Μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση της προέλευσης του κλικ (αορτική ή πνευμονική ) με την εισπνοή (11). Στην εισπνοή το κλικ της πνευμονικής ελαττώνεται σημαντικά ή εξαφανίζεται ενώ αντίθετα όλοι οι υπόλοιποι ήχοι των δεξιών κοιλοτήτων αυξάνονται στην εισπνοή. ΣΕΛΙΔΑ 21

23 Οι συστολικοί ήχοι clicks ελαττώνονται σταδιακά με το πέρασμα των ετών λόγω της σταδιακής απώλειας της ελαστικότητας των πασχόντων βαλβίδων (1) (11). Εν τέλει εξαφανίζονται. Άρα η παρουσία τους όταν προέρχονται από τη βαλβίδα φανερώνει καλή κινητικότητα της αυτής. Μέσο Τέλο Συστολικοί Ήχοι Οι ήχοι clicks που είναι μέσο τέλο συστολικοί προέρχονται από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας. Άλλοτε ακολουθούνται από φυσήματα και άλλοτε όχι. Χαρακτηριστικό για τη διαφορική διάγνωση είναι ότι στην όρθια θέση όταν γίνεται η ακρόαση τότε το συστολικό click και το φύσημα αν υπάρχει πλησιάζει προς τον S1. Η αιτία είναι η ελάττωση του κοιλιακού προφορτίου (11). Αντίθετα εάν ο ασθενής καθίσει και κυρίως εάν καθίσει σε θέση οκλαδόν τότε το συστολικό click ή και το υπάρχον φύσημα εμφανίζονται νωρίτερα απομακρυνόμενα από τον S1 (1). ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΙ ΉΧΟΙ Η διαστολική φάση της καρδιακής λειτουργίας, η χάλαση δηλαδή του καρδιακού μυός για να δεχτεί το αίμα από την περιφέρεια ορίζεται το διάστημα από τον ήχο S2 ως τον επόμενο S1. Οι διαστολικοί ήχοι είναι όλοι παθολογικοί και πρέπει απαραιτήτως εάν δεν είναι γνωστά τα αίτιά τους να διερευνώνται (11). Κλαγγή Διάνοιξης Opening Snap Αρχικά στο πρωτοδιαστολικό διάστημα ακροάται η κλαγγή διάνοιξης (OS) της στενωμένης μιτροειδούς βαλβίδας με ευκίνητες ακόμη γλωχίνες. Λίγο μετά την τον S2 ακροάται η κλαγγή διάνοιξης της Μιτροειδικής Στενωμένης βαλβίδας. Εάν η διαβαλβιδική κλίση πίεσης μεταξύ του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας είναι υψηλή τότε το μεσοδιάστημα μεταξύ του A2 (S2) και της εμφάνισης του OS είναι μικρό (11). Επίσης ένδειξη βαρύτερης ασβεστοποίησης της βαλβίδας είναι η προοδευτική ελάττωση της έντασης του S1 και της κλαγγής διάνοιξης. ΣΕΛΙΔΑ 22

24 Περικαρδιακός Τόνος Pericardial Knock Ο ήχος εμφανίζεται σε περιπτώσεις συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Παράγεται από την απότομη διακοπή της διάτασης της κοιλίας μετά τη διάνοιξη της κολποκοιλιακής βαλβίδας. Είναι πρωτοδιαστολικός ήχος υψηλής συχνότητας (11). Διαστολικός παφλασμός -Tumor Plop Σε περίπτωση όγκου (μυξώματος) του αριστερού ή δεξιού κόλπου ακροάται ένας πρώιμος διαστολικός ήχος ο οποίος διαφέρει από την κλαγγή διάνοιξης διότι δεν είναι υψίσυχνος. Ο χαμηλής συχνότητας αυτός ήχος μπορεί να ακροάται σε συγκεκριμένες θέσεις και προέρχεται από την κατά τη διαστολή πρόπτωση του όγκου στη μιτροειδή βαλβίδα. Μπορεί να ακολουθείτε και από φύσημα (11). Τρίτος Καρδιακός Τόνος S3 Ο τρίτος καρδιακός τόνος είναι ήχος χαμηλής συχνότητας και μικρής διάρκειας (1).Ο S3 είναι ήχος που γίνεται αντιληπτός στην αρχή του δεύτερου τριτημορίου της διαστολής (ύπτια θέση στην εστία της Μιτροειδούς η μεγαλύτερη έντασή του ). Παράγεται πιθανότατα από την ταλάντωση των τοιχωμάτων των κοιλιών κατά την φάση της ταχείας πλήρωσής τους στην αρχή της διαστολής, λόγω της ελάττωσης της ευενδοτότητάς τους (11). Αν και ενδέχεται να παρατηρηθεί σε παιδιά και εφήβους σε ενήλικες συναρτάται με σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας σοβαρή ΚΑ (12).Συνήθως ακροάται καλύτερα στην αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση (υπτίως) και προέρχεται από την αριστερή κοιλία σε περίπτωση δυσλειτουργίας της. Αν προέρχεται από τη δεξιά ακροάται στην αριστερή παραστερνική θέση ή υποξιφοειδικά. Χαρακτηριστικά ενδυναμώνεται σε ένταση με την εισπνοή. Τέταρτος Καρδιακός Τόνος S4 Ο S4 παρατηρείται στο τέλος της διαστολής αμέσως προ του S1. Παράγεται από την έντονη σύσπαση του κόλπου για την προώθηση του αίματος σε μία υπερτροφική κοιλία ή/και ανένδοτη κοιλία και την διάτασή της (11). Χαρακτηριστικά εμφανίζεται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και σε έντονα υπερτροφικές κοιλίες. Προϋπόθεση για την παραγωγή του είναι η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. ΣΕΛΙΔΑ 23

25 Καλπαστικός Ρυθμός Στην διαστολή δύναται να ακροώνται οι πρόσθετοι ήχοι S3 και S4 και τότε ο ρυθμός χαρακτηρίζεται ως καλπαστικός. Χαρακτηριστικά μπορεί να ακροάται ο πρώτο διαστολικός καλπασμός S1 S2 S3, o τέλο διαστολικός ή προσυστολικός καλπασμός S1 S2 S4 και επίσης να υπάρχει ο αθροιστικός καλπαστικός ρυθμός όταν συνενώνονται ο S3 και ο S4 (11). Καρδιακά Φυσήματα Τα φυσήματα είναι οι ήχοι που παράγονται από τη στροβιλώδη ροή του αίματος κατά την κυκλοφορία του μεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων δια των στομίων των βαλβίδων (11). Ο διαχωρισμός τους και η ονομασία τους εξαρτάται από το σημείο του καρδιακού κύκλου που εμφανίζονται. Διακρίνονται σε συστολικά,διαστολικά και συνεχή.ενδεικτικό είναι ότι δεν δημιουργούνται όλα τα φυσήματα από παθολογικά αίτια αλλά πάρα πολλά είναι λειτουργικά καλούμενα αθώα (11).Η διαταραχή της ισορροπίας που υπάρχει μεταξύ των κοιλοτήτων όσον αφορά τις πιέσεις, τα μεγέθη,την αρχιτεκτονική και των στομίων των βαλβίδων δίδει τους ήχους αυτούς κατά τον καρδιακό κύκλο. ΣΥΣΤΟΛΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Παρουσιάζονται μεταξύ του πρώτου και δεύτερου καρδιακού τόνου. Χωρίζονται ανάλογα με το χρόνο που εμφανίζονται στην συστολή σε : πρώτο -, μέσο, τέλο ή ολοσυστολικά. Πρωτοσυστολικά Φυσήματα Στα Πρωτοσυστολικά Φυσήματα ανήκει το φύσημα της σοβαρής οξείας ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας που έχει διαμόρφωση decresendo και οφείλεται στην ταχεία εξασθένηση της κλίσης πίεσης ΣΕΛΙΔΑ 24

26 μεταξύ ενός ανένδοτου αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας στη διάρκεια της συστολής (11). Διαφορική διάγνωση της γλωχίνας που ανεπαρκεί οξέως γίνεται με την αντανάκλαση του φυσήματος. Εάν πρόκειται για την οπίσθια γλωχίνα της μιτροειδούς τότε η αντανάκλαση είναι προς την βάση της καρδιάς (πρόσθια, εστίες αορτικής και πνευμονικής και αριστερά κατά μήκος του χείλους του στέρνου) ενώ αν πάσχει η πρόσθια γλωχίνα τότε αντανακλά προς την αριστερή μασχάλη και οπισθίως (11). Σε οξεία ανεπάρκεια τριγλώχινος και σε ασθενείς που δεν έχουν πνευμονική υπέρταση ακροάται ένα χρονικά ίδιο φύσημα δηλαδή πρωτοσυστολικό με τη διαφορά ότι είναι σε ένταση αυξανόμενο με την εισπνοή. Μεσοσυστολικά Φυσήματα Χρονικά τα φυσήματα αυτά άρχονται μετά τον πρώτο τόνο και σταματούν πριν τον δεύτερο τόνο. Η συνήθης τυπική διαμόρφωσή τους είναι crescendo-decresendo (11).Το φύσημα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι χαρακτηριστικό. Διαφορετικές παθήσεις που δίνουν ανάλογο φύσημα είναι η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, η στένωση της πνευμονικής και η παρουσία ελλείματος μεσοκολπικού διαφράγματος με διαφυγή από αριστερά προς τα δεξιά (11). Η παρουσία ενός μεμονωμένου ήπιου μεσοσυστολικού φυσήματος χωρίς επεκτάσεις και αντανακλάσεις και χωρίς άλλα σημεία ή συμπτώματα καρδιακής νόσου είναι ένα εύρημα που δεν δικαιολογεί περαιτέρω καρδιολογικό έλεγχο. Ήπια μεσοσυστολικά φυσήματα ακροώνται συχνά κατά μήκος του αριστερού στερνικού χείλους σε υγιή παιδία, σε κυοφορούσες αλλά και σε αναιμία και υπερθυρεοειδισμό ακόμη και σε εμπύρετο (καταστάσεις με αύξηση της καρδιακής παροχής υπερδυναμικής κυκλοφορίας ) (11). Μέσο-Τέλο-συστολικά Φυσήματα Η παρουσία φυσήματος στην κορυφή της καρδιάς στο μέσο ή τέλο συστολικό διάστημα δηλώνει συνήθως πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να προηγούνται συστολικά clicks (11). Επίσης σε ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να καταγραφεί ανάλογο φύσημα δηλώνοντας την ΣΕΛΙΔΑ 25

27 ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω των διαταραχών που φέρει η ισχαιμία στο μηχανισμό σύγκλεισης της μιτροειδούς. Ολοσυστολικά Φυσήματα Τα φυσήματα αυτά εμφανίζουν εικόνα τύπου plateau με απότομη άνοδο και διατήρηση της ίδιας έντασης σε όλη τη συστολή. Παθοφυσιολογικά προέρχονται από παρουσία σταθερά μεγάλης διαφοράς πίεσης μεταξύ των επικοινωνούντων κοιλοτήτων (11). Η χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς, η χρόνια ανεπάρκεια τριγλώχινος, η παρουσία μεσοκοιλιακού ελλείματος είναι αίτια ολοσυστολικών φυσημάτων. ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Η παρουσία τους δηλώνει πάντα μη φυσιολογική καρδιακή κατάσταση. Πρώιμα Διαστολικά Φυσήματα Η παρουσία του είναι χαρακτηριστική σε ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Στην χρόνια ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας το φύσημα έχει πρώιμη έναρξη αμέσως μετά τον S2 και διαμόρφωση decrescendo με αποκλιμάκωση αργή. Εάν πρόκειται για πρωτοπαθή αορτική βαλβιδοπάθεια το φύσημα ακροάται καλύτερα κατά μήκος του αριστερού στερνικού χείλους. Αντιθέτως σε περίπτωση που το φύσημα ακροάται καλύτερα στο δεξιό στερνικό χείλος τότε το αίτιο της ανεπάρκειας μπορεί να είναι η διάταση της ρίζας της αορτής (ή άλλες αιτίες δευτεροπαθούς αορτικής ανεπάρκειας) (11). Συνοδεύεται συνήθως από ένα μεσοσυστολικό φύσημα σε μέτρια προς σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής λόγω της αυξημένης προς τα εμπρός ροής.στην διαμόρφωση του το φύσημα της οξείας ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας έχει μικρότερη ένταση και είναι απότομη η αποκλιμάκωσή του. Χαρακτηριστικά συνοδεύεται από ταχυκαρδία και ελάττωση της έντασης του S1 καθώς και απουσία σημείων σημαντικής διαστολικής διαφυγής.επίσης η ανεπάρκεια της πνευμονικής δίδει πρώιμο διαστολικό φύσημα. Ακούγεται και αυτό στο αριστερό παραστερνικό χείλος. Εάν οφείλεται σε πνευμονική υπέρταση υπάρχουν σημεία υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας. ΣΕΛΙΔΑ 26

28 Μέσο- Τέλο- διαστολικά φυσήματα Κλασσικό είναι το φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας το οποίο μπορεί να ακροάται και προς το τέλος της διαστολής. Η βαρύτητα της στένωσης εκτιμάται από την πρωιμότητα του φυσήματος. Επίσης στα αρχικά στάδια της νόσου χωρίς επασβεστωμένες γλωχίνες ακροάται πάντα πριν η κλαγγή διάνοιξης της μιτροειδούς (1). Χαρακτηριστική είναι η προσυστολική του ενίσχυση όταν διατηρείται ο φλεβοκομβικός ρυθμός (1).Στην κατηγορία αυτή των φυσημάτων ανήκουν και τα μεσοδιαστολικά που δημιουργούνται από αυξημένη διαβαλβιδική ροή λόγω πχ σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς ή τριγλώχινας ή μεσοκολπικού ελλείματος (11). Αίτιες διαφορετικές μέσοτέλο- διαστολικών φυσημάτων είναι η παρουσία μυξώματος, ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός και το φύσημα Austin-Flint που φανερώνει μέτρια προς σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας καθώς ο πίδακας προκαλεί λειτουργική στένωση μιτροειδούς (11). ΣΥΝΕΧΗ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Ο μηχανισμός δημιουργίας των συνεχών φυσημάτων είναι η παρουσία βλάβης με επικοινωνία μεταξύ κοιλοτήτων που διατηρούν την κλίση πίεσης τόσο στην συστολή όσο και στην διαστολή. Χαρακτηρίζονται από την έναρξή τους στην συστολή με αύξηση της έντασής τους και κορύφωση κοντά στον S2 και συνέχιση στη διαστολή. Βλάβες που δίνουν τέτοιου είδους φυσήματα είναι οι αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες (όπως στεφανιαίων, μεγάλων αγγείων κτλ.), η παραμονή ανοικτού αρτηριακού πόρου και η ρήξη ανευρυσμάτων των κόλπων Valsalva (11).Ο τραχηλικός βόμβος και το φύσημα της μαστικής στην κύηση είναι παραλλαγές που δεν κρύβουν νόσο. Χειρισμός Valsalva Ο χειρισμός Valsalva είναι μια τεχνική που μπορεί να μας δώσει πρόσθετες πληροφορίες κατά την εξέταση του ασθενούς. Η διαδικασία ΣΕΛΙΔΑ 27

29 έγκειται στην εκπνοή με κλειστή τη γλωττίδα.η απόκριση της αρτηριακής πίεσης είναι που μας δίνει πληροφορίες για την κατάσταση της καρδιακής λειτουργίας. Η παρουσία καρδιακή ανεπάρκειας δημιουργεί δύο παθολογικές απαντήσεις κατά την δοκιμασία. Στην πρώτη παθολογική απάντηση απουσιάζει η φάση IV της αύξησης της ΑΠ και φανερώνει την διαταραχή της συστολικής λειτουργίας της καρδιάς με απουσία όμως υπερφόρτισης υγρών. Στην δεύτερη παθολογική απάντηση παρατηρείται η λεγόμενη τετράγωνη ανταπόκριση με εικόνα plateau και φανερώνει αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας ανεξαρτήτως του κλάσματος εξώθησής της (13). ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ : ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Καρδιακή Ανεπάρκεια Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την 1 η αιτία θανάτου παγκοσμίως (14) και η καρδιακή ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα των περισσοτέρων καρδιαγγειακών παθήσεων. Η διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια είναι μία συνεχής πρόκληση για τον ιατρό. Η αύξηση του προσδόκιμου ζωής αλλά και η επιβίωση ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο που καταλήγουν σε καρδιακή ανεπάρκεια δημιουργεί νέες προκλήσεις. Η κλινική εξέταση αποτελεί τη βάση της διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας. Καταρχάς είναι καλό να διερευνηθούν τα συμπτώματα κυρίως είναι η δύσπνοια προσπαθείας και ηρεμίας (ως ορθόπνοια), η εύκολη κόπωση και το οίδημα (15). Με την κατάταξη κατά NYHA της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς μας δίνεται μια ισχυρή και ανεξάρτητη πρόβλεψη για την θνητότητα των ασθενών. Τα συμπτώματα δε της ηρεμίας έχουν ισχυρότερη προγνωστική αξία από αυτά της προσπάθειας στην διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.τα κλινικά ευρήματα έχουν μεγαλύτερη αξία ΣΕΛΙΔΑ 28

30 όταν συνδυάζονται.ο συνδυασμός δύσπνοιας, οιδημάτων και ευρημάτων φυσικής εξέτασης όπως ο τρίτος καρδιακός τόνος, η ταχυκαρδία,η αυξημένη πίεση στη σφαγίτιδα φλέβα και η παρουσία ρόγχων. Ο συνδυασμός τριών συμπτωμάτων ή σημείων προέβλεπε σωστά >90% την πιθανότητα για καρδιακή δυσλειτουργία (αυξημένη πίεση πλήρωσης) (16). Στη καρδιακή ανεπάρκεια και την παρακολούθησή της η υπερφόρτωση όγκου υγρών είναι ένα κρίσιμο μέγεθος. Η αύξηση του όγκου των υγρών και η επακόλουθη επίταση των συμπτωμάτων των ασθενών και ειδικά της δύσπνοιας είτε παρουσιάζεται ως δύσπνοια στη μικρή προσπάθεια είτε ως δύσπνοια ηρεμίας είτε ως παροξυντική νυκτερινή δύσπνοια είτε ως ορθόπνοια- είναι ο κυριότερος λόγος εισαγωγής στο νοσοκομείο (17).Η θεραπευτική προσέγγιση προς την οποία κλίνει η ιατρική κοινότητα σήμερα είναι η όσο το δυνατόν γρηγορότερη διάγνωση της πορείας αυτής και η άμεση ιατρική παρέμβαση. Η έγκυρη και άμεση διακοπή της πορείας είτε με τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής είτε με υγεινοδιαιτητικά μέτρα είτε με συνδυασμό αυτών από τον θεράποντα είναι η βέλτιστη για τον ασθενή και η περισσότερο συμφέρουσα οικονομικά αποφεύγοντας με τον τρόπο αυτό την επιβάρυνση του συστήματος υγείας. Τέσσερα σημεία είναι σημαντικά για την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια.Τα σημεία αυτά στατιστικά έχουν υψηλή διαγνωστική αξία συνδυαζόμενα: η ακρόαση τρίτου S3 ή /και τέταρτου τόνου S4, η αυξημένη πίεση στη σφαγίτιδα φλέβα,οι ρόγχοι (συρίττοντες,τρίζοντες κτλ.) και το οίδημα των κάτω άκρων (18).Τα δύο από τα σημεία γίνονται αντιληπτά με την ακρόαση και τα άλλα δύο με την επισκόπηση.ειδικότερα ο τρίτος τόνος - S3 προβλέπει την αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της Αριστερής Κοιλίας και την ελαττωμένη κοιλιακή συστολική λειτουργία με ευαισθησία ως 50% (19).Ο τέταρτος καρδιακός τόνος S4 προβλέπει την με ανάλογη ευαισθησία (46%) την παρουσία υψηλών πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας.γενικότερα η απουσία των τόνων αυτών ιδίως του S3 δεν μπορεί να αποκλείσει τη διάγνωση της ΚΑ αλλά η παρουσία του φανερώνει αξιόπιστα την ύπαρξη κοιλιακής δυσλειτουργίας (20).Στην παρακολούθηση της ΚΑ έχει γίνει εμφανής η προγνωστική αξία του S3 ΣΕΛΙΔΑ 29

31 στην πρόγνωση της καρδιαγγειακής νοσηρότατος και θνητότητας (21).Ο συνδυασμός του με αυξημένη πίεση στην σφαγίτιδα φλέβα ισχυροποιεί την πρόβλεψη για υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης είτε πρόκειται για έμφραγμα του μυοκαρδίου είτε για μη καρδιολογικό χειρουργείο (20).Η παρουσία ρόγχων (συριγμοί ρεγχάζοντες ) ή τριζόντων είναι σημαντική σε ΚΑ όταν συνοδεύεται και από αλλά κλινικά σημεία όπως τα προαναφερθέντα και το οίδημα κάτω ακρών (22).Χαρακτηριστικό επίσης της σοβαρού βαθμού καρδιακής ανεπάρκειας είναι η παρουσία του εναλλασσόμενου σφυγμού. Οξύ Πνευμονικό Οίδημα Κατά το οξύ πνευμονικό οίδημα που εμφανίζεται σε οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται με θορυβώδη συμπτώματα έντονης δύσπνοιας, βήχα και απόχρεμψη με συνοδό κυάνωση σε σοβαρές καταστάσεις. Αρχικά ακροώνται συριγμοί (wheezes) - το λεγόμενο καρδιακό άσθμα- και γρήγορα υπάρχει εξέλιξη σε διάσπαρτους τρίζοντες σε όλη την έκταση των πνευμόνων. Χρόνια Πνευμονική Συμφόρηση Προεξάρχουν τα συμπτώματα της εύκολης κόπωσης και της δύσπνοιας στην ελάχιστη κόπωση. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια όταν είναι πλέον μη αντισταθμιζόμενη μπορεί να παρατηρηθούν κατά την ακρόαση διάσπαρτοι τρίζοντες (λεπτοί και τραχείς) στις βάσεις των πνευμόνων με συνοδό ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Τα ευρήματα της νόσου ποικίλουν ανάλογα με την καρδιακή παροχή και την καρδιακή συχνότητα. Σημεία ακροαστικά που υποδεικνύουν σοβαρά επιδεινούμενη στένωση μιτροειδούς είναι : καταρχήν η παρουσία ενός ολοδιαστολικού φυσήματος (παραμονή κλίσης πίεσης μεταξύ κόλπου και κοιλίας),βραχύ διάστημα μεταξύ του δεύτερου τόνου και της κλαγγής διάνοιξης της μιτροειδούς,δυνατός P2 ΣΕΛΙΔΑ 30

32 ή μονός S2 και τέλος (πνευμονική υπέρταση) και τέλος αυξημένη φλεβική πίεση στη σφαγίτιδα. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Οξεία Στην οξεία ανεπάρκεια της μιτροειδούς τα συμπτώματα της δύσπνοιας και η εμφάνιση οξέως πνευμονικού οιδήματος είναι κυρίαρχα. Η ακρόαση ενός νέου ήπιου συστολικού φυσήματος μπορεί να υποκρύπτει την οξεία βλάβη της βαλβίδας. Χρονία Στην χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς τα συμπτώματα αντανακλούν την σοβαρότητα της βλάβης.η ύπαρξη έντονου συστολικού φυσήματος στην εστία της μιτροειδούς με συνοδό ευρύ αλλά φυσιολογικό διχασμό του S2 λόγω της πρώιμης σύγκλεισης της αορτικής βαλβίδας, παρουσία S3 και μεσοδιαστολικού βραχέος φυσήματος (αντανακλά την επιταχυνόμενη διαστολική ροή ) και τέλος η παρουσία έντονου P2 (πνευμονική υπέρταση) είναι σημεία της ακρόασης που καταδεικνύουν την σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς. ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Το φύσημα που συνοδεύει την αορτική στένωση είναι χαρακτηριστικό στην ακρόασή του συστολικό με διαμόρφωση crescendodecresendo. Η παρουσία συμπτωμάτων (δύσπνοια,συγκοπή, θωρακική δυσφορία μετά από άσκηση ) είναι σημεία που δεικνύουν την ανάγκη αντικατάστασης της βαλβίδας. Κατά την πορεία όμως της νόσου κάποια ευρήματα ακροαστικά μπορεί να βοηθήσουν την κλινική πρόβλεψη παρουσίας μέτριας προς σοβαρής Αο. Στένωσης (δηλ. Ao area < 1.5cm 2 ). Η παρουσία φυσήματος συστολικού στο 2 ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά του στέρνου με επέκταση στην δεξιά υποκλείδιο περιοχή,η ελάττωση της έντασης του Α2 και η τελική κορύφωση του συστολικού φυσήματος είναι ακροαστικά ευρήματα μέτριας προς σοβαρής αορτικής στένωσης. Σε μελέτες με ανάλυση των ακροαστικών ευρημάτων τα οποία είχαν συλλεγεί σε ψηφιακή μορφή κατέστη δυνατή η διάκριση του φυσήματος ΣΕΛΙΔΑ 31

33 της αορτικής σκλήρυνσης από το φύσημα της αορτικής στένωσης με χρήση φασματικής ανάλυσης. (23). Στο παράρτημα Ι με την παρουσίαση των κλινικών πρωτοκόλλων υπάρχει η διαφορική διάγνωση για την παρουσία συστολικού φυσήματος του χώρου εκροής της αριστερής κοιλίας. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας δίδει πλήθος κλινικών σημείων. Οξεία Η οξεία όμως ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος δίδει μόνο ήπιο διαστολικό decresendo φύσημα. Η παρουσία της δύσπνοιας της ταχυκαρδίας και των σημείων πνευμονικού οιδήματος είναι που φανερώνει την οξύτητα της κατάστασης. Ακροαστικά η παρουσία ενός πρωτοεμφανιζόμενου ήπιου πρώτο- διαστολικού φυσήματος με ταχύ decresendo και με ελάττωση της έντασης του S1( λόγω πρώιμης σύγκλισης της μιτροειδούς ) καταδεικνύουν την οξεία ανεπάρκεια αορτικής. Χρονία Η χρόνια ανεπάρκεια της αορτικής όπως και η αντίστοιχη της μιτροειδούς δεν εμφανίζονται με έντονα συμπτώματα κατά την πορεία τους παραμόνο όταν είναι σε πολύ προχωρημένο στάδιο.ακροαστικώς εάν υπάρχει συστολικό decrescendo φύσημα της Ανεπ. Αορτικής συνοδευόμενο από ένα ήπιο μεσοδιαστολικό φύσημα (Austin-Flint) στη βάση πιθανότατα υπάρχει μέτρια προς σοβαρή νόσος. Επίσης η ένταση του φυσήματος δεικνύει την σοβαρότητα της ανεπάρκειας της αορτής. ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Το μεσοσυστολικό φύσημα της στένωσης ακροάται ευχερέστερα στο 2 ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα.η σοβαρή στένωση της πνευμονικής βαλβίδας μπορεί να καταδειχθεί από την ελάττωση του διαστήματος μεταξύ του S1 και του ήχου εξώθησης (click) της πνευμονικής. Επίσης το συστολικό φύσημα κορυφώνεται τελοσυστολικά και επεκτείνεται μετά τον A2 ενώ ταυτόχρονα ο P2 ελαττώνεται σε ένταση ως το σημείο να μην γίνεται αντιληπτός - ακουστός. ΣΕΛΙΔΑ 32

34 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Δευτεροπαθώς εκδηλώνεται σε πνευμονική υπέρταση και σε διάταση του δακτυλίου της πνευμονικής βαλβίδας.σπανιότερα η παρουσία συγγενούς δίπτυχης πνευμονικής είναι αίτιο εμφάνισης του διαστολικού φυσήματος της ανεπάρκειας. Η διαφορική διάγνωση της ανεπάρκειας αορτικής από την ανεπάρκεια πνευμονικής αφορά τα εξής : το φύσημα της πνευμονικής αυξάνει χαρακτηριστικά σε ένταση με την εισπνοή. ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ Στένωση Η στένωση της τριγλώχινος δίδει διαστολικό φύσημα που ενισχύεται στην εισπνοή αλλά προεξάρχουν τα έντονα οιδήματα και η παρουσία υψηλής σφαγιτιδικής πίεσης. Ανεπάρκεια Είτε είναι πρωτοπαθής (σπανιότερα ) είτε δευτεροπαθής (συχνότερα ) ακροάται ολοσυστολικό φύσημα αριστερά παραστερνικά λίγο πάνω από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου. Αυξάνει σε ένταση με την εισπνοή όπως χαρακτηριστικά σχεδόν όλα τα φυσήματα που προέρχονται από τις δεξιές κοιλότητες. Η έντασή του δεν συσχετίζεται με την σοβαρότητα της βλάβης. ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Σε περίπτωση χειρουργικής αντικατάστασης της όποιας βαλβίδας της καρδιάς υπάρχουν ακροαστικά φαινόμενα που εμφανίζουν την καλή ή κακή λειτουργία της. Η αλλαγή του ακροαστικού φαινομένου με εμφάνιση νέου φυσήματος και η αλλαγή στα χαρακτηριστικά του ήχου είναι σημεία μη καλής λειτουργίας της προσθετικής βαλβίδας. Εάν υπάρχει αντικατάσταση της μιτροειδούς με βιοπροσθετικό μόσχευμα αναμένονται τα έξης : μέσο-συστολικό φύσημα και ήπιο μέσο-διαστολικό. Στη περίπτωση εμφάνισης ολοσυστολικού υψηλής συχνότητας ΣΕΛΙΔΑ 33

35 φυσήματος στην εστία της μιτροειδούς τότε πιθανώς υπάρχει διαταραχή στην λειτουργία της βαλβίδας. Στη θέση της αορτικής η βιοπροσθετική παράγει ένα μέσο-συστολικό φύσημα ηπίας προς μέτριας έντασης. Ένα διαστολικό φύσημα της βιοπροσθετικής αορτικής σημαίνει δυσλειτουργία. Υψηλής συχνότητας φύσημα στην κορυφή της καρδιάς ή διαστολικό φύσημα με διαμόρφωση decresendo σε ασθενείς με αορτική προσθετική βαλβίδα είναι σημείο δυσλειτουργίας της βαλβίδας (διάνοιξη). Σε μηχανικές βαλβίδες η μείωση της έντασης των ήχων υποδεικνύει βλάβη. Σημασία Ερμηνεία των ακροαστικών ευρημάτων της Καρδιάς Τα ακροαστικά ευρήματα της καρδιάς μας δίνουν πληροφορίες άμεσα και με το πλεονέκτημα ότι η ακρόαση μπορεί να γίνει εύκολα και παρά την κλίνη του ασθενούς. Ξεκινώντας από τον πρώτο καρδιακό ήχο S1 αναπτύχθηκαν πρωτόκολλα για την διάγνωση της καρδιακής νόσου και την πορεία της νόσου στην προσέγγιση του ασθενούς σε ένα περιβάλλον ολοκληρωμένης υγείας (11). Τα πρωτόκολλα παρατίθενται στο Παράρτημα 1. ΣΕΛΙΔΑ 34

36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤO : ΑΚΡΟΑΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΙ ΑΚΡΟΑΣΤΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΘΩΡΑΚΑ Τα ακροαστικά ευρήματα του θώρακα είναι σημαντικά για την περαιτέρω αξιολόγηση των νοσημάτων αυτού αλλά και των συννοσηροτήτων που παρατηρούνται σε ηλικιωμένους ασθενείς. Καταρχάς οι φυσιολογικοί ήχοι του θώρακα αποτελούνται από το αναπνευστικό ψιθύρισμα που αποτελείται από το βρογχικό και το κυψελιδικό στοιχείο (24). Το βρογχικό στοιχείο παράγεται από τις αναπνευστικές δονήσεις του λάρυγγα και της τραχείας κυρίως καθώς και σε μικρότερο βαθμό από τις δονήσεις όλων των ανατομικών στοιχείων προ τούτων (στοματική κοιλότητα, φάρυγγας, ρινική κοιλότητα,γλωττίδα). Ακροάται στο λάρυγγα ή στην τραχηλική μοίρα της τραχείας. Το εκπνευστικό στοιχείο της είναι ισχυρότερο και ακροάται ευχερέστερα διότι διαρκεί περισσότερο (24). Το κυψελιδικό στοιχείο παράγεται από τις δονήσεις των κυψελίδων και την διάταση αυτών καθώς ο αέρας εισέρχεται εντός τους.κατά την εισπνοή ακροάται εντονότερα το κυψελιδικό ψιθύρισμα σε αντίθεση με το βρογχικό στοιχείο. Ακροάται σε όλο το θώρακα εκτός των σημείων που η τραχεία και οι μεγάλοι βρόγχοι είναι εγγύς. Το βρογχοκυψελιδικό ψιθύρισμα ή βρογχοκυψελιδική αναπνοή είναι ο ήχος που προκύπτει από την μίξη των δύο και ακροάται στην λαβή του στέρνου,τη δεξιά κορυφή και τη μεσοπλάτιο χώρα λόγω της εγγύτητος μεγάλων βρόγχων με το θωρακικό τοίχωμα και απουσία κυψελιδικού παρεγχύματος. Χαρακτηρίζεται από τη μεγαλύτερη τραχύτητα σε σχέση με το κυψελιδικό και εμφανίζει παράταση εκπνοής (όπως το βρογχικό στοιχείο) καθώς και μικρή παύση μεταξύ εισπνοής και εκπνοής. Παρατηρείται και σε παθολογικές καταστάσεις σε σημεία αρχόμενης ή ατελούς πνευμονικής πύκνωσης (25). ΣΕΛΙΔΑ 35

37 Figure 3 Συνήθεις θέσεις ακρόασης πνευμόνων ( m/images/locationsforauscultation.jpg) ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΙ ΗΧΟΙ Οι ήχοι που επιπροστίθενται στους φυσιολογικούς που αναφέρθηκαν νωρίτερα είναι παθολογικοί. Στην κατάταξή τους κατά την International Lung Sound Association (1976) διακρίνονται σε : Α) Ασυνεχείς - Διακεκομμένοι 1. Τρίζοντες (fine crackles) με υψηλή συχνότητα, μικρής διάρκεια και μικρή ένταση. 2.Υποτρίζοντες (coarce crackles) με χαμηλή συχνότητα, μεγαλύτερη διάρκεια και μεγαλύτερη ένταση. Β)Συνεχείς-Μουσικοί 1.Συρρίττοντες ήχοι (wheezes) με υψηλή συχνότητα 2.Ρεγχάζοντες (rhonchi) με χαμηλή συχνότητα Γ) Πλευριτική Τριβή Friction rub ΣΕΛΙΔΑ 36

38 Δ)Squeak E) Εισπνευστικός Συριγμός Stridor A. Ασυνεχείς ήχοι A1. Λεπτοί Τρίζοντες ήχοι Fine crackles Είναι ήχοι μη μουσικοί, διακεκομμένοι με οξεία και απότομη έναρξη (θυμίζουν τον ήχο που κάνουν οι τρίχες όταν τρίβονται μεταξύ τους) (26 pp. 73: ) Παράγονται από την αποκόλληση των τοιχωμάτων των κυψελίδων ή μικρών βρόγχων κατά την εισπνευστική ροή του αέρα (27) Συνήθως ακροώνται κατά την μέσο και τέλο-εισπνευστική φάση της αναπνοής με έναρξη από τις βάσεις των πνευμόνων. Δεν επηρεάζονται από το βήχα. Λεπτοί και με υψηλό τόνο και μικρή διάρκεια ( <25 ms). Σε ανάλυση της κυματομορφής των ήχων στο χρόνο των Murphy et al (28) το πλάτος της αρχικής παραμόρφωσης των λεπτών τριζόντων ήταν IDW = 0.7 ms (Initial Deformation Wave) και ο χρόνος από την έναρξη τους ως την ολοκλήρωση 2 κύκλων στην κυματομορφή τους 2CD (2-cycle duration) ήταν 2CD < 5 ms. Η συχνότητά τους κυμαίνεται περίπου στα 650Hz. Εάν είναι από ατελεκτασία εξ αιτίας της κατακλίσεως τότε μετά από το πρώτο ζεύγος αναπνοών εξαφανίζονται και δεν έχουν κλινική σημασία. Τις περισσότερες φορές όμως είναι σταθεροί και εμφανίζονται σε παθολογικές καταστάσεις που προσβάλλουν το παρέγχυμα και δημιουργούν σύμπτωση των τοιχωμάτων των κυψελίδων. Όταν αίτιό τους είναι η πνευμονία τότε εντοπίζονται στο λοβό που πάσχει και δεν είναι διάχυτοι. ΣΕΛΙΔΑ 37

39 Σε περίπτωση πνευμονικού οιδήματος αρχικά εντοπίζονται στις βάσεις και ακολούθως καθώς η εξοίδηση του υγρού και οι πιέσεις αυξάνονται ακροώνται διάχυτα. A2. Τραχείς τρίζοντες ήχοι Coarse Crackles Παράγονται σύμφωνα με μία θεωρεία από μετακίνηση εκκρίσεων στα βρογχιόλια ή διαταραχής και της ελαστικότητος των βρογχιολίων (29)]. Παρατηρούνται κυρίως στην εισπνοή αλλά και στην εκπνοή. Έχουν χαμηλότερη συχνότητα και μεγαλύτερη διάρκεια από τους λεπτούς τρίζοντες.στην ανάλυση των Murphy et al. χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη διάρκεια 2CD >10ms και με IDW 5 ms (Initial Deformation Wave).Στις γενικές οδηγίες της CORSA (Computerized Respiratory Sound Analysis) ορίζονται ως ήχοι με 2CD>10ms σε αντίθεση με τους λεπτούς τρίζοντες έχουν διάρκεια 2CD<10ms. Με το βήχα καθίστανται πυκνότεροι και περισσότερο ευδιάκριτοι αλλά μπορεί να μετατοπισθούν (διάκριση από λεπτούς τρίζοντες).παρουσία τους υποδηλώνει φλεγμονή των μικρών βρογχιολίων ή και του παρεγχύματος ή διίδρωση ορώδους υγρού όπως για παράδειγμα κατά το οξύ πνευμονικό οίδημα εξ αιτίας της ανεπαρκείας της αριστερής κοιλίας. Β. Συνεχείς ήχοι Μουσικοί Β1.Συρρίττοντες Ρόγχοι - Wheezes Συνεχόμενοι μουσικοί ήχοι συχνά ακουστοί και χωρίς στηθοσκόπιο κατά την αναπνοή του ασθενούς. Πρόκειται για υψηλής συχνότητος ήχους με επικρατούσα συχνότητα στα 400Hz και διάρκεια από 80 έως πάνω από 250 ms. Παρατηρούνται σε καταστάσεις ελάττωσης της διαμέτρου των αεραγωγών αλλά η πιθανή τους αιτία είναι η διαταραχή της ελαστικότητας των τοιχωμάτων των βρογχιολίων (30).Συνήθως είναι ΣΕΛΙΔΑ 38

40 εκπνευστικοί ήχοι αλλά σε σοβαρό άσθμα ή παρόξυνση ΧΑΠ μπορεί να είναι και εισπνευστικοί. Όταν πρόκειται για απόφραξή μεγάλού αεραγωγού (ξένο σώμα,όγκος κτλ.) μπορεί να παρουσιαστεί τοπικά ο ήχος. Σε περίπτωση απόφραξης των μικρών αεραγωγών όπως σε άσθμα ή καρδιακό άσθμα ή παρόξυνση ΧΑΠ τότε είναι διάχυτοι. Οι συρίττοντες δεν είναι συνώνυμοι με το άσθμα. Παράγονται από τη ροή του αέρα σε στενωμένους αεραγωγούς. Στην κατάσταση οξείας σοβαρής ασθματικής προσβολής δεν ακροώνται λόγω πολύ ελαττωμένης ροής αέρα.η κλινική αυτή κατάσταση ονομάζεται «σιωπηλός θώρακας» και η αντιμετώπισή της είναι υπερεπείγουσα γιατί απειλείται η ζωή του ασθενούς. Επανεμφανίζονται όταν αρχίζουν να ανοίγουν οι αεραγωγοί μετά από τη θεραπεία. Β2.Ρεγχάζοντες Ρόγχοι - Ronchi Ήχοι συνεχείς με χαμηλή συχνότητα (επικρατούσα συχνότητα στα 200 Hz ή και χαμηλότερη) και με ημιτονοειδή κυματομορφή (31). Παράγονται συνήθως από κίνηση εκκρίσεων στους μεγαλύτερους αεραγωγούς κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Θυμίζουν τον ήχο ροχαλητού ή γουργουρητό γάτας (32). Γ. Πλευριτική Τριβή Friction rub Πρόκειται για ήχο που παράγεται κατά την τριβή των πετάλων του υπεζωκότα σε περιπτώσεις κατά τις οποίες υπάρχει φλεγμονώδης εξεργασία εντός αυτού. Είναι μη μουσικοί ήχοι που θυμίζουν τρίξιμο ή τριβή δέρματος.παρατηρούνται κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Χαρακτηριστικά σταματούν αν ο ασθενής σταματήσει για λίγο τις αναπνευστικές κινήσεις και κρατήσει την αναπνοή του (27). Κλινικά είναι σημαντικό να διαχωριστούν από τους τρίζοντες. ΣΕΛΙΔΑ 39

41 Δ.Squeak Squawks Πρόκειται για μικρής διάρκειας (μικρότερης από 200ms ) εισπνευστικούς συριγμούς. Η συχνότητά τους κυμαίνεται από 200 ως 300 ms (32).Ακροώνται συνήθως σε περιπτώσεις πνευμονικής ίνωσης και πνευμονίτιδος εξ υπερευαισθησίας αλλά και σε πνευμονία και βρογχιολίτιδα (33).Συνηθέστερα ακροώνται κατά την τελοεισπνοή και προηγούνται αυτών τελοεισπνευστικοί τρίζοντες ήχοι.επομένως αναμένονται σε περιοριστικές πνευμονοπάθειες και σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει ιστορικό αυτών μπορεί να υποπτευθεί κανείς και πνευμονία. E.Εισπνευστικός Συριγμός Stridor Είναι έντονος μουσικός συριγμός που προκαλείται από την απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Ξεχωρίζει διότι είναι έντονος εισπνευστικός ήχος που ακροάται καλύτερα στο στόμα από ότι στο θώρακα. Παράγεται από την ροή του αέρα από στενωμένη ανώτερη αναπνευστική οδό. Υπεργλωτιδικές παθήσεις (π.χ. μαλάκυνση λάρυγγα) μπορούν να το προκαλέσουν. Επίσης όταν ακροάται και στην εκπνοή μπορεί να υπάρχει και ενδοθωρακική αλλοίωση όπως συμβαίνει σε εισρόφηση ξένου σώματος ή ενδοβρογχικής αναπτύξεως όγκου ή βρογχομαλακία (34). ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΕΜΠΤΟ : ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια από τις χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος αποτελώντας την 4 η αιτία θανάτου παγκοσμίως. Η χρόνια βρογχίτιδα και το πνευμονικό εμφύσημα ΣΕΛΙΔΑ 40

42 είναι οι δύο εκδηλώσεις της που μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. H ονομασία ΧΑΠ πρωτοεμφανίζεται στην βιβλιογραφία το 1964 περιγράφοντας ασθενείς χρονίως καπνίζοντες με χρόνιο παραγωγικό βήχα και δύσπνοια στην κόπωση που παρουσιάζουν χαρακτηριστικά σταθερή απόφραξη των αεραγωγών στην σπιρομέτρηση. Ο όρος δημιουργήθηκε για την εκτίμηση των ασθενών λόγω της συνύπαρξης δύο παθολογικών καταστάσεων που ο ορισμός τους βασίζεται σε διαφορετικά στοιχεία. Η χρόνια βρογχίτιδα διαγιγνώσκεται αν ο ασθενής αναφέρει στο ιστορικό του παραγωγικό βήχα για τουλάχιστον 3 μήνες το χρόνο για 2 συνεχή έτη, αποκλείοντας άλλα αίτια. Το πνευμονικό εμφύσημα ορίζεται εάν παρατηρηθεί καταστροφή των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων χωρίς ίνωση με αποτέλεσμα την αύξηση του μεγέθους των αεροχώρων με την βλάβη να εντοπίζεται παθολογοανατομικά περιφερικότερα από τα τελικά βρογχιόλια. Ουσιαστικά ο ορισμός του βασίζεται σε παθολογοανατομικά ευρήματα. Επειδή δεν είναι πλήρως ξεκάθαρο ποιος παράγοντας προεξάρχει και προκαλεί την απόφραξη,η βλάβη των αεραγωγών (χρόνια βρογχίτιδα) ή του πνευμονικού παρεγχύματος (εμφύσημα), επικράτησε ο όρος ΧΑΠ. Αιτία της εμφάνισής της είναι η χρόνια έκθεση των πνευμόνων σε ερεθιστικούς παράγοντες και πρωταρχικός είναι ο καπνός του τσιγάρου είτε στους άμεσα καπνίζοντες είτε στους έμμεσα καπνίζοντες. Αν και μπορεί να προκληθεί και από άλλες ερεθιστικές πτητικές ουσίες που μπορεί να υπάρξουν στον περιβάλλοντα, συνήθως επαγγελματικό, χώρο η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είναι καπνιστές. Εκτός από το κάπνισμα έχει παρατηρηθεί και ανάπτυξη ΧΑΠ σε έλλειψη Α1- αντιθρυψίνης. Οι ασθενείς με Άσθμα και μη καπνιστές έχει παρατηρηθεί ορισμένες φορές να εμφανίζουν χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κατά την πορεία της νόσου τους ιδίως όταν δεν ακολουθούν φαρμακευτική αγωγή. ΣΕΛΙΔΑ 41

43 Σε αυτούς τους ασθενείς τα όρια ασαφοποιούνται μεταξύ της ΧΑΠ και του Άσθματος. Η ΧΑΠ είναι μία προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος που παρά την φαρμακευτική αγωγή δεν υποστρέφεται πλήρως. Στους ασθενείς με ΧΑΠ προεξάρχει η εκπνευστική δυσχέρεια λόγω της διαταραχής της αρχιτεκτονικής των κυψελίδων,της ελαστικότητας των βρογχιολίων και της διαταραχής της παραγωγής βλέννας εξαιτίας της χρόνιας φλεγμονής. Τα κύρια συμπτώματα είναι η δύσπνοια και ο βήχας. Παράγοντας κινδύνου για τους ασθενείς με ΧΑΠ αποτελούν οι βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις. Κατά την πορεία της νόσου φαίνεται να υπάρχει ευαισθησία σε λοιμώξεις οι οποίες προκαλούν σοβαρή επιδείνωση των συμπτωμάτων και πιθανότατα επιδείνωση της ΧΑΠ με ταχύτερη και μετρήσιμη έκπτωση των λειτουργιών του αναπνευστικού (συγκεκριμένα της FEV1).Οι βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις του αναπνευστικού προκαλούν προσωρινή πλήρως αναστρέψιμη (σε διάστημα λίγων εβδομάδων) έκπτωση του FEV1 σε όλους τους ασθενείς. Η διαφορά είναι ότι σε ασθενείς με ΧΑΠ είναι πολλές φορές επιβεβλημένη η νοσηλεία στο νοσοκομείο με επιβάρυνση στους τομείς της θνησιμότητας και του κόστους. Ακολούθως των λοιμώξεων η επιδείνωση των μετρήσιμων δεικτών της ΧΑΠ είναι ταχύτερη με αποτέλεσμα δυσμενές για τον ασθενή. Το αίτιο έγκειται πιθανώς στην χρόνια φλεγμονώδη διαδικασία η οποία επιταχύνεται λόγω και του αποικισμού του τραχειοβρογχικού δένδρου από διάφορα μικρόβια (αιμόφιλος της γρίππης, πνευμονιόκοκκος). Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ προκύπτουν από λοιμώξεις οι οποίες είναι βέλτιστο να αποφεύγονται μέσω εμβολιασμών ή να αντιμετωπίζονται όσο το δυνατόν πιο έγκαιρα. Πιθανώς ένα σύστημα με καταγραφή αναπνευστικών ήχων και των αλλαγών τους να μας προειδοποιήσει για μία επερχόμενη λοίμωξη (35). ΣΕΛΙΔΑ 42

44 Πνευμονικό Εμφύσημα Η απώλεια της ελαστικότητος του πνεύμονα που προκύπτει από τη φλεγμονώδη διαδικασία που αναπτύσσεται είναι το κυριότερο στους εμφυσηματικούς ασθενείς. Προεξάρχει η δύσπνοια και ακολουθεί ο βήχας ως σύμπτωμα. Οι λοιμώξεις είναι λιγότερες σε σχέση με τους βρογχιτιδικούς ασθενείς δεν παύει όμως να προκαλούν τις παροξύνσεις της δύσπνοιας. Στην ακρόασή του παρατηρούμε εξασθένηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ιδιαιτέρως στις βάσεις των πνευμόνων που δύναται να φθάσει και έως σιγής.το εισπνευστικό ψιθύρισμα είναι βραχύ και εξασθενημένο ενώ το εκπνευστικό ψιθύρισμα είναι παρατεταμένο και φθάνει ως το τετραπλάσιο του εισπνευστικού. Ορισμένες φορές το εκπνευστικό ψιθύρισμα είναι έντονο και τραχύ και συνοδεύεται από ρεγχάζοντες ή συρίττοντες ρόγχους (rhonchi - wheezes).στις βάσεις των πνευμόνων μπορεί να ακροώνται συχνά και τραχείς τρίζοντες. Χρονία Βρογχίτιδα Το κυριότερο αίτιο αποτελεί το κάπνισμα. Οι παροξύνσεις όμως συνήθως προέρχονται από λοιμώξεις. Στους ασθενείς προεξάρχει η άφθονη παραγωγή βλέννας λόγω του χρόνιου ερεθισμού και της υπερτροφίας και υπερπλασίας των βλεννοπαραγωγών αδένων. Στην χρόνια βρογχίτιδα προεξάρχουν τα συμπτώματα του βήχα προ της έναρξης της δύσπνοιας. Οι λοιμώξεις είναι συχνές στους βρογχιτιδικούς ασθενείς. Κατά την ακρόαση παρατηρείται ελαφρά εξασθένηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος ή τραχύτητα αυτού και διάσπαρτοι ρεγχάζοντες ή/και συρίττοντες. Οι ήχοι αυτοί επηρεάζονται από το βήχα. Διάσπαρτα μπορεί να ακροώνται τραχείς τρίζοντες αλλά και εισπνευστικοί λεπτοί τρίζοντες. Σε βαριά ΧΑΠ ακροώνται εισπνευστικοί τρίζοντες στο αρχικό στάδιο της εισπνοής ενώ μέσο ή τέλο εισπνευστικοί εμφανίζονται και σε αποφρακτικές και σε περιοριστικές νόσους των πνευμόνων. ΣΕΛΙΔΑ 43

45 Πνευμονική Υπέρταση Πνευμονική Καρδία Η ΧΑΠ προκαλεί διαταραχή και στο αγγειακό υπόστρωμα του πνευμονικού παρεγχύματος. Λόγω των διαταραχών αερισμού αιμάτωσης,των συχνών λοιμώξεων και του φλεγμονώδους υποστρώματος της νόσου που φέρει και διαταραχές στην ανταλλαγή των αερίων τα πνευμονικά αγγεία πάσχουν. Αναπτύσσεται σε ορισμένους ασθενείς πνευμονική υπέρταση με διαταραχή του αγγειακού ενδοθηλίου. Αποτέλεσμά της είναι η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας με συνέπεια την περιφερική στάση του αίματος. Ο όρος που χρησιμοποιείται για την καρδιακή ανεπάρκεια εξαιτίας πνευμονικών νοσημάτων είναι πνευμονική καρδία (cor pulmonale). Σημασία των ακροαστικών ευρημάτων θώρακα Η ακρόαση των θωρακικών ήχων είναι από τις εξετάσεις που σπανίως δεν γίνονται από τον θεράποντα ιατρό. Οι πληροφορίες που συλλέγονται είναι πολύτιμες και για την διάγνωση αλλά και την παρακολούθηση πρωτίστως των πνευμονοπαθών αλλά και των καρδιοπαθών ασθενών. Στο παράρτημα 1 αναπτύχθηκαν ορισμένα πρωτόκολλα για την διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με ΧΑΠ ή/και ΚΑ. ΣΕΛΙΔΑ 44

46 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΚΤΟ : ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η βάση δεδομένων είναι μια συστηματικά οργανωμένη ψηφιακή συλλογή δεδομένων που σχετίζονται μεταξύ τους με μία λογική. Η βάση δεδομένων σχεδιάζεται και δομείται με ένα συγκεκριμένο σκοπό και μπορεί να ποικίλει σε μέγεθος και πολυπλοκότητα (36). Παρέχει τη δυνατότητα ανάκτησής τους όποτε είναι απαιτητό για ανάλυση. Κάθε βάση δεδομένων έχει πηγές όπου τα δεδομένα παράγονται (π.χ. στα ιατρεία οι εξετάσεις των ασθενών όπως αιματολογικές κτλ.)και αλλάζουν ανάλογα με την επιρροή παραγόντων του περιβάλλοντος. Προς τούτο επιβάλλεται η συνεχής ενημέρωση των βάσεων. Η ενημέρωση των βάσεων δεδομένων πραγματοποιείται από τους χρήστες ανάλογα με τα δικαιώματα που έχουν με τελική ευθύνη του ατόμου ή της ομάδας που κατέχει (πλήρη) δικαιώματα διαχειριστή. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΒΑΣΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ DATABASE SYSTEM Το σύστημα της βάσης δεδομένων αποτελείται από τα εξής στοιχεία : 1. Δεδομένα 2. Χρήστες 3. Σύστημα Διαχείρισης Βάσης Δεδομένων Δεδομένα Τα δεδομένα είναι οργανωμένα αρχεία της βάσης. Κατατάσσονται σύμφωνα με ένα συγκεκριμένο όνομα π.χ. αρχείο «ιατρών» σε ένα νοσοκομείο. Τα δεδομένα επίσης είναι στοιχεία ενοποιημένα,ολοκληρωμένα και διαμοιραζόμενα (37). Η βάση δεδομένων αποτελεί μια συνένωση πολλών αρχείων δεδομένων τα οποία αρχικά είναι ΣΕΛΙΔΑ 45

47 διακεκριμένα με προσοχή για αποφυγή και εξάλειψη των επαναλήψεων και αλληλοεπικαλύψεων. Χρήστες Οι χρήστες διακρίνονται ανάλογα με την σχέση τους με τη βάση στις εξής κατηγορίες: 1.Διαχειριστές του συστήματος Είναι το ή τα άτομα με την ευθύνη της ανάπτυξης μιας βάσης δεδομένων και την διαχείρισή της. Παρέχουν εξουσιοδότηση στους υπόλοιπους χρήστες.συντονίζουν και παρακολουθούν τη χρήση και την απόκτηση δεδομένων για την ομαλή λειτουργία της βάσης. Παρέχουν και τεχνική υποστήριξη αλλά και λαμβάνουν αποφάσεις για την διαχείριση και τον τρόπο διάθεσης και χρήσης των δεδομένων μιας βάσης. 2.Σχεδιαστές βάσης δεδομένων. Προσδιορίζουν που θα αποθηκευτούν τα δεδομένα και επιλέγουν τις δομές για αναπαράσταση και αποθήκευση των δεδομένων. 3.Προγραμματιστές εφαρμογών Υλοποιούν το πρόγραμμα και συντηρούν τη βάση 4.Αναλυτές Συστημάτων και προγραμματιστές Προσδιορίζουν τις απαιτήσεις των τελικών χρηστών. 5.Τελικοί χρήστες Αντλούν πληροφορίες από τη βάση και την ενημερώνουν με νέα στοιχεία όπου τους επιτρέπεται από τους υπόλοιπους διαχειριστές. ΣΕΛΙΔΑ 46

48 Σύστημα Διαχείρισης Βάσης Δεδομένων - DBMS Το Σύστημα Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων, στο εξής ΣΔΒΔ (DataBase Management System) είναι συλλογή γενικής χρήσης προγραμμάτων λογισμικό για την κατασκευή και συντήρηση-χειρισμό μιας βάσης ή πολλών βάσεων δεδομένων (36). Figure 4 Βάση Δεδομένων και Σύστημα Διαχείρισης (38) Επίσης το ΣΔΒΔ αποτελεί το απαραίτητο σύστημα διεπαφής μεταξύ του όποιου χρήστη με το μέσο αποθήκευσης.το λογισμικό του ΣΔΒΔ είναι που ορίζει, κατασκευάζει και χειρίζεται τη βάση δεδομένων. Ο ορισμός μιας βάσης δεδομένων σημαίνει την προδιαγραφή των τύπων, των δομών και των περιορισμών των δεδομένων.η κατασκευή μιας βάσης δεδομένων είναι η διαδικασία αποθήκευσης των δεδομένων σε ένα μέσο αποθήκευσης που ελέγχεται από τη βάση. Ο χειρισμός μιας βάσης δεδομένων έχει την έννοια των λειτουργιών που απαιτούνται για προβολή ή παραγωγή αναλύσεων ή αναφορών των δεδομένων με την υποβολή κατάλληλων ερωτήσεων (36) (37). Τα δεδομένα τα διαχειρίζεται το Σύστημα Διαχείρισης Βάσεων Δεδομένων. Η βάση δεδομένων μέσω του συστήματος διαχείρισης περιεχομένου επιτρέπει την εύρεση και γρήγορη ανανέωση των στοιχείων της.η αρχιτεκτονική των ΣΔΒΔ ΣΕΛΙΔΑ 47

49 βασίζεται στο περιβάλλον σχεδιασμού βάσεων δεδομένων όπως της επιτροπής ANSI SPARC (38). Υπάρχουν τρία επίπεδα δομής: το λογικό, το εξωτερικό και το εσωτερικό. Το λογικό επίπεδο αποτελεί το ενδιάμεσο επίπεδο μεταξύ των χρηστών και της πραγματικής οργάνωσης των δεδομένων, ώστε στην ουσία αποτελεί την εικόνα της βάσης δεδομένων από την πλευρά του χρήστη. Figure 5 Η αρχιτεκτονική ANSI SPARK (38) Το λογικό σχήμα αποκρύπτει λεπτομέρειες όπως αυτές των δομών αποθήκευσης. Περιγράφει τις οντότητες, τους τύπους δεδομένων, συσχετίσεων, πράξεων χρηστών και περιορισμών. To λογικό ως σχήμα χρησιμοποιεί μία υπογλώσσα του ΣΔΒΔ την Data Definition Language - DDL. Το εξωτερικό επίπεδο του λογικού σχήματος περιλαμβάνει έναν αριθμό από εξωτερικά σχήματα ή όψεις χρηστών. Συνήθως, για λόγους χρηστικότητας, οι χρήστες δεν επικοινωνούν με όλο το σχήμα της βάσης αλλά με υποσύνολα του σχήματος. Κάθε εξωτερικό σχήμα αφορά σε ένα μέρος της βάσης δεδομένων που ενδιαφέρει μία συγκεκριμένη ομάδα ΣΕΛΙΔΑ 48

50 από χρήστες. Το εσωτερικό επίπεδο αφορά τη δομή της φυσικής αποθήκευσης της βάσης δεδομένων. Το εσωτερικό σχήμα της βάσης δεδομένων περιγράφει τον τρόπο που γίνεται η αποθήκευση των δεδομένων καθώς και τους τρόπους προσπέλασης τους. Στο εσωτερικό επίπεδο χρησιμοποιείται η υπογλώσσα Data Storage Definition Language- DSDL. Στο εσωτερικό σχήμα ουσιαστικά διατηρούνται τα δεδομένα της βάσης, ενώ το λογικό και το εξωτερικό επίπεδο αφορούν μόνο στην περιγραφή των δεδομένων (36). Σύστημα Διαχείρισης Σχεσιακών Βάσεων Δεδομένων - ΣΔΣΒΔ Το Σύστημα Διαχείρισης Σχεσιακών Βάσεων Δεδομένων στο εξής ΣΔΣΒΔ (Relational DataBase Management System- RDBMS) βασίζεται ως θεωρητικά στην σχεσιακή άλγεβρα. Το σχεσιακό μοντέλο εισήγαγε ο Codd το 1970 και έκτοτε καθιερώθηκε, διότι βασίζεται σε μια απλή ομοιόμορφη δομή των δεδομένων που ονομάζεται «σχέση». Παρουσιάζει τη βάση ως μία συλλογή από σχέσεις. Η κάθε σχέση παριστάνεται ως ένας πίνακας τιμών.η κάθε γραμμή στο σχεσιακό μοντέλο ονομάζεται εγγραφή ή πλειάδα και το όνομα της επικεφαλίδας μιας στήλης λέγεται γνώρισμα χαρακτηριστικό. Το μοντέλο οντοτήτων συσχετίσεων είναι σημαντικό σε κάθε σχεσιακή βάση. Περιέχει το σύνολο των πινάκων -σχέσεων που καθένας τους αποτελείται από γραμμές και στήλες και διακρίνεται από το όνομά του. Το σύνολο αποτελεί το λογικό σχήμα-επίπεδο της βάσης. Όσον αφορά το σχεδιασμό της βάσης το σχεσιακό μοντέλο είναι το επικρατέστερο και με τις περισσότερες δυνατότητες. Παρακάτω παρουσιάζεται ένα μοντέλο με ακροαστικά ευρήματα καρδιάς και ακολουθεί η βάση που δημιουργήσαμε για τα καρδιοθωρακικά ακροαστικά ευρήματα. ΣΕΛΙΔΑ 49

51 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΒΔΟΜΟ: ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΒΑΣΕΩΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΗΣ ΒΑΣΗΣ CARD CARDIAC AUSCULTATORY RECORDING DATABASE Από τις γνωστότερες multimedia βάσεις δεδομένων με καρδιολογικά ακροαστικά ευρήματα είναι η Cardiac Auscultatory Recording Database (CARD) που δημιούργησαν οι Charles Tuchinda, M.D. and W. Reid Thompson, M.D. στο παιδοκαρδιολογικό τμήμα του Johns Hopkins University School με την βοήθεια των μηχανικών του Johns Hopkins Applied Physics Laboratory (39). Με σκοπό την εκπαίδευση των ειδικευόμενων ιατρών ξεκίνησε η καταγραφή των ήχων από τους ασθενείς που προσερχόταν για εξέταση στο υπερηχογραφικό παιδοκαρδιολογικό ιατρείο του Johns Hopkins Outpatient Center. Η δυσκολία που έχει η εκμάθηση αφορά τους περιορισμούς όσον αφορά το χρόνο και πρακτικά την αδυναμία εξέτασης μεγάλου αριθμού ασθενών ώστε να γίνει δυνατή η ακρόαση μεγάλου εύρους παθολογικών ακροαστικών ευρημάτων. Η διαδραστική προσέγγιση μέσω χρήσης web έδωσε τη δυνατότητα το εκπαιδευτικό αυτό εργαλείο να το εκμεταλλευθούν οι χρήστες του ανά πάσα ώρα για μάθηση και να γίνει ακρόαση καταγραφών από μεγάλο αριθμό ασθενών ( >800 ασθενείς ) με πάνω από 20 διαφορετικές καταγραφές σημαντικών ακροαστικών ευρημάτων (39). Σκοπός της CARD Σκοπός τους ήταν εκτός από την εκμάθηση και η χρήση της βάσης ως κλινικό εργαλείο για να αναπτυχθούν συστήματα αυτοματοποιημένης μέσω αλγορίθμων αναγνώρισης ακροαστικών ευρημάτων (39). ΣΕΛΙΔΑ 50

52 Figure 6 Η ιστοσελίδα της βάσης CARD Ανάπτυξη και Διαχείριση της Βάσης CARD Η ανάπτυξη της έγινε χρησιμοποιώντας Microsoft Access μία σχεσιακή βάση δεδομένων.η διεπαφή της ιστοσελίδας γράφτηκε σε μία παραλλαγή της γλώσσας Allaire Cold Fusion (Fusebox software architecture style). Η ιστοσελίδα φιλοξενήθηκε σε Hewlett Packard LH3 NetServer που χρησιμοποιούσε τις εκδόσεις Microsoft Windows NT, Microsoft Internet Information Server της έκδοσης 4 και Allaire Cold Fusion professional server version. Figure 7 Το βασικό μενού της CARD MenuFrames Καταγραφή των ακροαστικών ευρημάτων Η ψηφιακή καταγραφή των ακροαστικών ευρημάτων των ασθενών διενεργήθηκε με τη χρήση 2 μικροφώνων Hewlett Packard 21050A με ταυτόχρονη καταγραφή ΗΚΓ/τος τριών απαγωγών. Η διάρκεια της καταγραφής ήταν 20sec. ΣΕΛΙΔΑ 51

53 Έγινε καταγραφή κλινικού ιστορικού και διάγνωσης των ακροαστικών ευρημάτων καθώς και των υπερηχογραφικών ευρημάτων στη βάση. Τα ευρήματα της ακρόασης ψηφιοποιήθηκαν σε ανάλυση 16-bit με ρυθμό δειγματοληψίας 4 Kz. Το ένα μικρόφωνο τοποθετήθηκε στο σημείο ενδιαφέροντος και το άλλο στην κοιλία ή το βραχίονα για την καταγραφή του περιβάλλοντος ήχου (39). Οι διαγνωστικές καταγραφές των ήχων έγιναν από ειδικούς καρδιολόγους παιδοκαρδιολόγους. Βασίστηκαν στην περιγραφή των καταγεγραμμένων καρδιακών (η διάγνωση των ειδικών ήταν ίδια είτε ο ήχος ήταν ψηφιακός είτε ήταν φυσικός r=0.82,p< [10]) (10)(39). Τα αποτελέσματα ελέγχονταν με υπερηχογραφική εξέταση που ήταν το σημείο αναφοράς για τη διάγνωση. Τα ονοματεπώνυμα των ασθενών αφαιρέθηκαν από το ιστορικό των ασθενών. Figure 8 Αποτελέσματα αναζήτησης MenuFrames Figure 9 Παρουσίαση περιστατικού στην CARD MenuFrames ΣΕΛΙΔΑ 52

54 Επεξεργασία Σήματος Ακολούθως της καταγραφής από το LABVIEW εξαίρετο ένα αρχείο ήχου WAV. Δημιουργήθηκε ένα γράφημα που έδειχνε ταυτοχρόνως το φωνοκαρδιογράφημα,το ΗΚΓ και την κατά Fourier ανάλυση (frequency vs. time). Figure 10 Περιγραφή της ακρόασης στην CARD MenuFrames Ακολουθούσε η εφαρμογή 5 φίλτρων στο αρχείο ήχου WAV : ένα υψιπερατό (high-pass ), ένα χαμηλο-περατό (low-pass, που ομοιάζων με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου), ένα φίλτρο time-stretch (time compression/expansion ) με διατήρηση των κορυφών των ήχων, και συνδυασμού υψιπερατό με time-stretch και χαμηλοπερατό με timestretch (39). Τα αρχικά αρχεία κατόπιν μετατράπηκαν σε RealAudio και MP3 για την διευκόλυνση της αναπαραγωγής μέσω φυλλομετρητή (web-browser). ΣΕΛΙΔΑ 53

55 Figure 11 Περιγραφή της ακρόασης με επιπλέον χαρακτηριστικά MenuFrames Ασφάλεια Για την ασφάλεια των δεδομένων η πρόσβαση σε πληροφορίες που μπορούν να ταυτοποιήσουν τους ασθενείς ελέγχεται (39). Η πρόσβαση μέσω της ιστοσελίδας περιορίζεται μόνο σε συγκεκριμένα άτομα με εγκεκριμένο username και password (39). Τα ονόματα των ασθενών διαγράφονται από το ιστορικό των ασθενών και δεν προβάλλονται στις οθόνες των τυπικών χρηστών. Η ιστοσελίδα αντικαθιστά με δική της αρίθμηση την αντιστοίχιση με τους ασθενείς (39). ΣΕΛΙΔΑ 54

56 Figure 12 Περιγραφή φυσήματος στην βάση CARD MenuFrames Figure 13 Εισαγωγή διάγνωσης MenuFrames ΣΕΛΙΔΑ 55

57 Figure 14 Συμπεράσματα MenuFrames Figure 15 Σωστή,άκυρη ή λάθος διάγνωση MenuFrames Αναπαραγωγή Ήχου Η διεπαφή της ιστοσελίδας επιτρέπει στον χρήστη να ανακτά την επίσκεψη του ασθενούς διαβάζοντας ανώνυμα το ιστορικό του και να ακούει τα ευρήματα της ακρόασης. Για την αναπαραγωγή του αρχείου ήχου μέσω JavaScript ενισχυμένων υπερσυνδέσεων που καλούν είτε το ΣΕΛΙΔΑ 56

58 RealAudio player είτε sound player. Windows Sound Player είτε ένα συμβατόmp3 Ακροαστικά Ευρήματα Μετά την ολοκλήρωση της ακρόασης ο χρήστης μπορεί να εισέλθει σε έτοιμες φόρμες που με συγκεκριμένο λεξιλόγιο τον κατευθύνουν στην περιγραφή των καρδιακών ήχων κάνοντας επιλογή (checkmark). Υπάρχει η δυνατότητα και περιγραφής σε ελεύθερο κείμενο. Ακολούθως του χαρακτηρισμού των ήχων ο χρήστης ερωτάται εάν υπάρχει ή όχι καρδιακό φύσημα και εάν είναι παρόν το φύσημα περιγράφεται με παρόμοιο τρόπο. Τελικά κάθε χρήστης κάνει μία διάγνωση. Εάν θεωρεί ότι το φύσημα είναι αθώο το καταγράφει.εάν πάλι το θεωρεί παθολογικό μπορεί να υποδείξει την βλάβη μέσω ενός client-side JavaScript search -from-hundreds που γρήγορα καλεί διαγνωστικούς κωδικούς. Οι κωδικοί αυτοί αντιστοιχούν σε αυτούς που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή των υπερηχογραφικών ευρημάτων. Η ιστοσελίδα λειτουργεί με δύο τρόπους ανάλογα με την κατάσταση του χρήστη. Στην διαδραστική εκμάθηση οι χρήστες δεν επιτρέπεται να δουν την περιγραφή των ακροαστικών ευρημάτων ή άλλων ευρημάτων (ΗΚΓ, echo) όπου να τελειώσουν τη δική τους εκτίμηση. Όταν εισαχθεί η διάγνωση τότε μπορεί να δουν την ανάλυση και την περιγραφή της καθώς και την περιγραφή των ηλεκτροκαρδιογραφημάτων και των υπερηχογραφημάτων. Αναζήτηση Στη λειτουργία αναφοράς,οι χρήστες έχουν άμεσα πλήρη πρόσβαση στο φάκελο του ασθενούς. Η αναζήτηση επιτρέπει την γρήγορη ανάκληση των πληροφοριών για τις επισκέψεις των ασθενών και τα καρδιακά ακροαστικά ευρήματά τους, το ΗΚΓ, το υπερηχογράφημα και το πλήρες ιστορικό τους. ΣΕΛΙΔΑ 57

59 Με τη δυνατότητα αυτή μπορεί να ανακληθούν ακροαστικά ευρήματα για σύγκριση και διαφορική διάγνωση. Η διεπαφή της αναζήτησης επιτρέπει πολλαπλούς όρους με την απλή λογική AND,OR,NOT εντός και μεταξύ πεδίων. Επίσης δίδεται η δυνατότητα lookup για όρους αναζήτησης που είναι συχνή σήμερα η χρήση τους. Κάθε εκτελεσμένη αναζήτηση αποθηκεύεται ώστε να μπορεί να διαμοιραστεί και ο χρήστης να επαναφέρει στο μέλλον τις ίδιες αναζητήσεις που θα έχουν όμως εμπλουτισθεί με νέους ασθενείς. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασθενείς Η έναρξη της καταγραφής έγινε τον Ιούλιο του Έκτοτε τα κλινικά δεδομένα των ασθενών όλων των ηλικιών που επισκέφθηκαν το Johns Hopkins Outpatient Center Pediatric Cardiology Clinic μετατράπηκαν και καταγράφηκαν σε ψηφιακή μορφή. Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με ή χωρίς καρδιολογικά προβλήματα με αθώα ή λειτουργικά φυσήματα με την συγκατάθεση των ασθενών πάντα και με γραπτή φόρμα (39). Αποκλείστηκαν ασθενείς που δεν συγκατέθεσαν υπογράφοντας ή δεν υπήρχαν πολλά artifact στην καταγραφή του ήχου ή δεν θα διενεργούνταν υπερηχογράφημα. Δεδομένα Ως το 2001 είχε συγκεντρωθεί ένας κατάλογος από 5038 διαφορετικές καταγραφές από 931 επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία.οι ηλικίες των ασθενών κυμαινόταν από 1 ως 80 έτη. Πλήθος συγγενών και επίκτητων καρδιοπαθειών είχαν καταγραφεί. Σε μερικές περιπτώσεις η CARD περιέχει και δεδομένα ασθενών σε θέση οκλαδόν ή καθιστή ή όρθια (39). Τα αρχικά 5038 WAV αρχεία μετατράπηκαν μετά από επεξεργασία φιλτράρισμα σε αρχεία ήχου διάρκειας 20 sec το καθένα. Επιπλέον δημιουργήθηκαν 4981 φάκελοι γραφικών που περιείχαν ΗΚΓ/τα, φωνοκαρδιογραφήματα και Fourier αναλύσεις (39). ΣΕΛΙΔΑ 58

60 Η βάση περιείχε 2400 διαγνωσμένα υπερηχογραφήματα,696 ΗΚΓ 12 απαγωγών και 1710 διαγνώσεις ακροαστικών φαινομένων. Συμπεράσματα της CARD Μετά 6 μήνες εφαρμογής η βάση κατελάμβανε χώρο 4.65 GB με WAV αρχεία. Κατά τη διαχείρισή της για την εκπαίδευση των ιατρών αναδείχθηκαν 2 πεδία περαιτέρω έρευνας. Εύρος ζώνης Η τυπική εξέταση ενός ασθενούς αποτελείται από 5 τουλάχιστον ακροαστικές καταγραφές κάθε μία εκ των οποίων είχε μέγεθος 160KB σε αρχείο τύπου WAV. Σε άλλου τύπου αρχεία όπως MP3 ή RealAudio η καταγραφή ήταν το ένα τρίτο του μεγέθους.όταν συνενωθούν τα γραφικά (150KB) και τα αρχεία ήχου κάθε καταγραφή ασθενούς είναι 252 ως 950 KB σε μέγεθος (ανάλογα με το αρχείο ήχου) (39). Συσκευές αναπαραγωγής Ήχου Αν και η αναπαραγωγή των ήχων μέσω της ιστοσελίδας για εκμάθηση ήταν ικανοποιητική, υπήρχαν διαφορές στην αναπαραγωγή WAV αρχείων με δειγματοληψία στα 4KHz από ορισμένες κάρτες ήχου ανάλογα με τη διαμόρφωσή τους (αναπαραγωγή στην διπλή ταχύτητα).για την αντιμετώπιση των διαφορών αυτών προσφερόταν αρχεία σε MP3 και RealAudio format. Χρειάζεται όμως εγρήγορση για την ποιότητα της αναπαραγωγής του ήχου (39). ΣΕΛΙΔΑ 59

61 Άλλες Βάσεις Δεδομένων Καρδιακών ή Πνευμονικών Ήχων Πλήθος βάσεων υπάρχουν στο διαδίκτυο και θα αναφέρουμε ενδεικτικά ορισμένες. Υπάρχουν βάσεις με ήχους καρδιακούς αποκλειστικά άλλες με ήχους αναπνευστικούς και ορισμένες με συνδυασμό και των δύο. Ξεκινώντας θα αναφερθούμε στις βάσεις καρδιακών ήχων. Το CV toolbox είναι μία βάση με καρδιολογικό προσανατολισμό. Αφορά καρδιακούς ήχους και προσφέρει οπτική απεικόνιση και ακουστική αναπαραγωγή των καρδιακών ήχων. Figure 16 Εικόνα του CV toolbox με το μενού καρδιακών φυσημάτων. ΣΕΛΙΔΑ 60

62 Figure 17 Αναπαραγωγή ήχου στο CV toolbox. Figure 18 CV toolbox menu ΣΕΛΙΔΑ 61

63 Figure 19 Slide show για την επεξήγηση των ήχων. Figure 20 Όροι χρήσης και προϋποθέσεις ΣΕΛΙΔΑ 62

64 Figure 21 Περιγραφή «αθώου» φυσήματος ( Figure 22 Συχνά φυσήματα και εύκολη αναπαραγωγή τους. ( l Διαφορετική προσέγγιση έχει η βάση BioSignetics Corporation. Η εταιρία παράγει ηλεκτρονικά στηθοσκόπια και δίδει έναντι αμοιβής δεδομένα καρδιακών ήχων. ΣΕΛΙΔΑ 63

65 Figure 23 Πληροφορίες για την δυνατότητα ψηφιακής ή με τη βοήθεια υπολογιστή αναπαραγωγής ήχων της Biosignetics. ( Figure 24 Απεικόνιση και ανάλυση καρδιακών ήχων και φυσημάτων της Biosignetics.( ΣΕΛΙΔΑ 64

66 Figure 25 Απεικόνιση για εκπαίδευση στην ακρόαση της Biosignetics. Όσον αφορά τους αναπνευστικούς ήχους μια ενδιαφέρουσα προσέγγιση είναι η βάση δεδομένων THE R.A.L.E. REPOSITORY. Στην συγκεκριμένη βάση διατίθενται ψηφιακά καταγεγραμμένοι ήχοι των ακροαστικών ευρημάτων του θώρακα σε διάφορες παθολογικές και φυσιολογικές καταστάσεις. Υπάρχει ένα δωρεά demo που μπορεί να εγκατασταθεί στον Η/Υ και ακολούθως με χρέωση να γίνει πρόσβαση στα δεδομένα. Figure 26 Η βάση R.A.L.E. REPOSITORY. ( ΣΕΛΙΔΑ 65

67 Figure 27 Main Menu. ( Ο συνδυασμός ήχων αναπνευστικών και καρδιακών σε μία βάση είναι μία άλλη δυνατότητα. Η βάση της εταιρίας Thinklabs μας παρέχει με χρέωση δεδομένα από καρδιακούς και αναπνευστικούς ήχους. Η εταιρία παράγει ηλεκτρονικά στηθοσκόπια. ΣΕΛΙΔΑ 66

68 Figure 28 Lung Sound Library της Thinklabs. ( ΣΕΛΙΔΑ 67

69 Figure 29Heart Sound Library της Thinklabs. ( Figure 30 To app της Thinklabs για Smartphone. ΣΕΛΙΔΑ 68

70 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΓΔΟΟ : ΒΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ CATH DB Βάση Δεδομένων Καρδιοθωρακικών Ήχων CATH DB Τα καρδιοθωρακικά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου ανά παγκοσμίως μιας και περιλαμβάνουν τα καρδιαγγειακά και τα πνευμονικά νοσήματα που είναι η πρώτη και η τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου παγκοσμίως (14). Η σημασία της ακρόασης των ήχων του θώρακα αναφέρθηκε παραπάνω. Η καταγραφή των όλων των ακροαστικών ευρημάτων των ασθενών δηλαδή καρδιακών και θωρακικών ήχων της εξέτασης προσφέρει νέες δυνατότητες. Η παρακολούθηση και η πορεία της νόσου των ασθενών με καρδιαγγειακά και αναπνευστικά προβλήματα μπορεί να καταγραφεί και με τη λειτουργία μιας βάσης καρδιοθωρακικών ήχων να βελτιώσει την ποιότητα παροχής υπηρεσιών στους ασθενείς. Η σχεδίαση των συστημάτων υγείας παγκοσμίως βασίζεται σε αποκεντρωμένα μοντέλα με την παροχή υπηρεσιών αρχικά από γενικούς ιατρούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Η αντίθετη προσέγγιση είναι εξαιρετικά δαπανηρή. Στο Αβάθμιο σύστημα υγείας δεν υπάρχει δυνατότητα εξειδικευμένων εξετάσεων όπως για παράδειγμα το υπερηχογράφημα καρδιάς οι οποίες εξάλλου για την εκτέλεσή τους και την ερμηνεία τους απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό. Αποτέλεσμα είναι να χάνεται χρόνος και να υπάρχουν οικονομικές επιβαρύνσεις πολλαπλές (αύξηση χρόνου αποκατάστασης, πλήθος εξετάσεων και όχι απαραίτητα στοχευμένων ) όταν ευρίσκεται ένα ακροαστικό εύρημα που δεν μπορεί να διαγνωσθεί ή να διαγνωσθεί σωστά. ΣΕΛΙΔΑ 69

71 Σκοπός της Cardio Thoracic Database - CATH DB Η δυνατότητα παρακολούθησης της πορείας της νόσου των ασθενών οπουδήποτε και αν βρίσκονται παρέχει στους ασθενείς ασφάλεια και υψηλό επίπεδο περίθαλψης. Η δυνατότητα που προσπαθεί να παρέχει η βάση είναι καλύψει το κενό της πληροφόρησης του γιατρού της Αβαθμιας φροντίδας. Ακούγοντας τα ευρήματα του ασθενούς από προηγούμενη εξέταση και βλέποντας τις διαγνώσεις των ειδικών σε προηγουμένη εξέταση ο ιατρός είναι πολύ περισσότερο σίγουρος για την διάγνωσή του αλλά και ποιες εξετάσεις θα είναι απαραίτητες για το ασθενή. Ηλεκτρονικό Στηθοσκόπιο Η δημιουργία της βάσης προϋποθέτει την δυνατότητα της καταγραφής των ήχων σε ψηφιακή μορφή. Η όλο και μεγαλύτερη χρήση ψηφιακών στηθοσκοπίων είναι μια εξέλιξη που επιτρέπει την διατήρηση και επεξεργασία των δεδομένων (40). Μάλιστα η χρήση τους όπως και των απλών στηθοσκοπίων είναι ευχερής για τον ιατρό και δεν ταλαιπωρεί τον ασθενή. Χρησιμοποιήσαμε στην παρούσα καταγραφή το ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο Littmann3M 3200, Bluetooth. Στο συγκεκριμένο μοντέλο στηθοσκοπίου χρησιμοποιήσαμε την εκτεταμένου εύρους καταγραφή ( Hz ) σε σχέση με την καταγραφή κώδωνα (20-200Hz) και διαφράγματος ( Hz). Το συγκεκριμένο στηθοσκόπιο περιέχει ενσωματωμένο πιεζοηλεκτρικό αισθητήρα. Παρέχει μέσω τεχνολογίας ANC (active noise control ) ελάττωση του θορύβου που προέρχεται από το περιβάλλον και σύστημα απόσβεσης του θορύβου από τριβή. ΣΕΛΙΔΑ 70

72 Δεν έχει ενσωματωμένο ταξινομητή σήματος. Η ύπαρξη Bluetooth διευκόλυνε την αποστολή των δεδομένων στο pc και σε πρακτικό επίπεδο την όλη διαδικασία. Η καταγραφή έγινε αρχικά στο λογισμικό του στηθοσκοπίου και ακολούθως τα αρχεία έγιναν export σε μορφή WAV. Τα δεδομένα είναι της μελέτης Welcome (35). Η Βάση CATH_DB Στη σχεσιακή βάση δεδομένων που δημιουργήθηκε η προγραμματισμού είναι η SQL. γλώσσα Χρησιμοποιήθηκε το open source πρόγραμμα MySQL Workbench 6.3 Version built 511 (64bit) Community. Το Relational Data Base Management System (RDBMS) MySQL είναι ευρύτερα γνωστό και εύχρηστο. Ο σχεδιασμός έγινε με βάση την δυνατότητα να παρέχονται οι βασικές πληροφορίες της εξέτασης των ασθενών στους ιατρούς χρήστες ανεξάρτητα σε από τον τόπο και το χρόνο της εξέτασης των ασθενών. Με τον τρόπο που σχεδιάσαμε τη βάση θα μπορούσε στο μέλλον να γίνει καταγραφή των καρδιοθωρακικών ήχων των ασθενών και μάλιστα θα μπορεί να γίνει αντιπαραβολή των καρδιοθωρακικών ευρημάτων ώστε να έχει ο ιατρός τη δυνατότητα να ενημερωθεί πλήρως για τα κλινικά ευρήματα του ασθενούς σε προηγούμενη εξέταση (τα ακροαστικά ευρήματα του κάθε ασθενή είναι κατά κάποιον τρόπο μοναδικά). Η χρησιμότητα είναι προφανής σε ένα κλινικό ιατρό. Έως τώρα τα ακροαστικά καρδιοθωρακικά ευρήματα δεν ήταν δυνατόν να αποθηκευθούν και να αναπαραχθούν ώστε να μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση και σύγκρισή τους στην πορεία της παρακολούθησης των ασθενών εάν όμως εύκολα μπορούν να αναπαραχθούν παρέχουν τη δυνατότητα στον ιατρό να ελαττώσει το χρόνο εξέτασης και επίσης τις λοιπές διαγνωστικές διαδικασίες για να διαγνώσει την πιθανή πάθηση που φέρνει τον ασθενή στο ιατρείο. ΣΕΛΙΔΑ 71

73 Ο αναγνώστης παραπέμπεται στο παράρτημα 1. Ασφάλεια H βάση είναι μόνο ως παράδειγμα ανάπτυξης - σχεδιασμού και διαχείρισης. Δεν υπάρχει πρόσβαση σε χρήστες προς το παρόν μόνο στον διαχειριστή του συστήματος με username και password. Τα wav αρχεία είναι χωρίς ονόματα ασθενών. Χρησιμοποιήθηκαν 2 (δύο ) wav αρχεία από τα δεδομένα της μελέτης Welcome (41) χωρίς να μπορεί να ταυτοποιηθεί ο ασθενής. Κλινικά πρωτόκολλα Τα ακροαστικά ευρήματα μπορούν από μόνα τους πολλώ δε μάλλον και με την προσθήκη άλλων κλινικών σημείων να οδηγήσουν με ασφάλεια τον ιατρό στην διάγνωση εργασίας ή έστω να τον προσανατολίσουν για την κλινική κατεύθυνση που είναι απαραίτητο να ακολουθήσει ώστε να καταλήξει στη διάγνωση. Δημιουργήθηκαν πρωτόκολλα κλινικής επεξεργασίας με σκοπό την αλγοριθμική κατάταξη των ακροαστικών ευρημάτων της καρδιάς και του θώρακα. Τα πρωτόκολλα βοηθούν τον ιατρό στην ευκολότερη κατάταξη των ακροαστικών ευρημάτων με σκοπό την γρήγορη διάγνωση. Ο αναγνώστης παραπέμπεται στο παράρτημα 2. ΣΕΛΙΔΑ 72

74 Figure 31 CATH_DB κυματομορφή ήχου και διάγνωση ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΝΑΤΟ : ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η βάση CATH DB είναι το πρώτο βήμα για την δημιουργία ενός εργαλείου χρήσιμου σε κάθε ιατρό αλλά και κάθε πρωτοβάθμια υγειονομική μονάδα. Η δημιουργία μιας βάσης καρδιοθωρακικών ήχων είναι εφικτή και ίσως επιβεβλημένη σε περιπτώσεις που η πρόσβαση στον εξιδεικευμένο ιατρό είναι δύσκολη. Η καταγραφή των χρήσιμων ακροαστικών ευρημάτων με τον συνδυασμό των διαγνώσεων με την κωδικοποίηση του UMLS είναι εργασία που μπορεί να αποδώσει και να βελτιώσει την ποιότητα των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας. Η εκπαίδευση στη χρήση τέτοιων συστημάτων είναι στα μειονεκτήματα γιατί συνήθως είναι χρονοβόρα και κοστοβόρα. Ελπιδοφόρο είναι το ΣΕΛΙΔΑ 73

75 γεγονός ότι η καθιέρωση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης έφερε ένα βήμα κοντύτερα τους ιατρούς-χρήστες με την χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή στην καθ ημέρα κλινική πράξη. Μειονέκτημα αποτελεί επίσης η αναγκαιότητα χρήσης ηλεκτρονικού στηθοσκοπίου λόγω του κόστους αλλά και της αλλαγής της χροιάς των ήχων που έχει συνηθίσει να ακούει ο ιατρός - χρήστης. Τα στηθοσκόπια με δυνατότητα Bluetooth σύνδεσης αποτελούν αναπόσπαστο μέλος της λειτουργίας τέτοιου είδους συστημάτων πράγμα που αυξάνει το κόστος. Η ασφάλεια είναι ένας τομέας που θα πρέπει ιδιαιτέρως να δοθεί προσοχή ώστε μόνο το εξουσιοδοτημένο προσωπικό να δύναται να προβεί σε αλλαγές του συστήματος πιθανώς με τη χρήση άλλων εργαλείων που εξειδικεύονται στην ασφάλεια βάσεων δεδομένων. ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Μελλοντικοί στόχοι είναι η εξέλιξη της βάσης CATH DB καταρχήν ώστε να συνδεθούν όλα τα πρωτόκολλα με τους κωδικούς των διαγνώσεων του UMLS. Με τον τρόπο αυτό ο χρήστης ιατρός θα μπορεί αμέσως μόλις διαγνώσει ένα φύσημα να ανατρέξει άμεσα στα κλινικά πρωτόκολλα που θα τον κατευθύνουν στην διάγνωση με συγκεκριμένα βήματα. Σε δεύτερο χρόνο η συλλογή πλήθους καρδιοθωρακικών ήχων από πραγματικούς ασθενείς ώστε να εμπλουτισθεί η βάση. Πλεονέκτημα θα είναι η δυνατότητα ταυτόχρονης καταγραφής καρδιακών και αναπνευστικών ήχων από τον ίδιο ασθενή. Δεν ευρέθει κάτι ανάλογο στις βάσεις που ευρέθησαν στο διαδίκτυο. Σημαντικό θα ήταν να επισημάνουμε ότι ίσως μελλοντικά να υπάρχει το μοναδικό ηχητικό αποτύπωμα του ασθενούς που σε ολοκληρωμένα συστήματα θα έδινε αυτοματοποιημένα την ειδοποίηση για την απορρύθμιση του ΣΕΛΙΔΑ 74

76 καρδιοαναπνευστικού συστήματος μέσω ενός γιλέκου συλλογής δεδομένων όπως στην μελέτη WELCOME (35) (34). Η CATH DB στοχεύει κυρίως στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας όπου οι ιατροί έχουν ένα δυσκολότατο έργο και καλούνται να αντιμετωπίσουν μια μεγάλη ποικιλία περιστατικών και ακολούθως να αποφασίσουν για την θεραπεία, τη διάγνωση και την διακομιδή ίσως σε μία κεντρική νοσοκομειακή δομή.. Η ανάπτυξη κατάλληλης διεπαφής ώστε εύκολα οι χρήστες ιατροί να έχουν πρόσβαση στην εφαρμογή είναι στα μελλοντικά σχέδια. Στο απώτερο μέλλον η στόχευση θα ήταν ένα ολοκληρωμένο σύστημα υποβοήθησης κλινικής απόφασης με χρήση ποικιλίας κλινικών σημείων και ευρημάτων.τα συστήματα αυτά είναι η απώτερη στόχευση για την αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας και την ελάφρυνση του ιδιαίτερα επιβαρυμένου έργου των ιατρών αλλά και όλων των επαγγελματιών υγείας. Αναφορές Βιβλιογραφία 1. Κρικέλης Ι, Κ. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση. Αθήνα : Παρισιάνος, Williams C T. Laënnec and the evolution of the stethoscope. Br Med J , pp Bank I, Vliegen HW, Bruschke AV. The 200th anniversary of the stethoscope:can this low-tech device survive in the high-tech 21st century? Eur Heart J. Feb 22, 2016, pp Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur?. J Am Med Assoc. 1997, 277(7): ΣΕΛΙΔΑ 75

77 5. McLaren MJ, Hawkins DM, Koornhof HJ, Bloom KR, Bramwell-Jones DM, Cohen E. et al. Epidemiology of rheumatic heart disease in black schoolchildren of Soweto, Johannesburg. Br Med J. 1975, 3(5981): A., Dolara. The decline of cardiac auscultation: the ball of the match point is poised on the net. J Cardiovasc Med. 2008, 9(11): (Hagerstown). 7. Movahed MR, Ebrahimi R. The prevalence of valvular abnormalities in patients who were referred for echocardiographic examination with a primary diagnosis of heart murmur. Echocardiography. 2007, 24(5): Norgard G, Greve G, Rosland GA, Berg A. Referral practice and clinical assessment of heart murmurs in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005, 125(8): Nielsen T, Mølgaard H, Ringsted C, Eika B. The development of a new cardiac auscultation test: How do screening and diagnostic skills differ? Med Teach. Jan, 2010, 32(1): Høyte H, Jensen T, Gjesdal K. Cardiac auscultation training of medical students: a comparison of electronic sensor-based and acoustic stethoscopes. BMC Med Educ. May, 2005, 9;5(1): Libby, P. P., Bonow, R. O., Mann, D. L., & Zipes, D. P. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th edition.. Philadelphia : Elsevier Science, Kono T, H Rosman,M Alam,et al. Hemodynamic correlates of the third heart sound during the evolution of chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. Feb, 1993, 21(2):419-23, σσ. 21(2): Sharma GV, PA Woods, CT Lambrew,et al. Evaluation of noninvasive system for determining left ventricular filling pressure. Arch Intern Med. 2002, pp. ;162(18): ΣΕΛΙΔΑ 76

78 14. World Health Organisation. WHO. [Online] Mar 30, Accessed 30 Mar McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med.. 23 Dec 1971, σσ. 285(26): Rohde LE, Beck-da-Silva L, Goldraich L, Grazziotin TC, Palombini DV, Polanczyk CA, Clausell N. Reliability and prognostic value of traditional signs and symptoms in outpatients with congestive heart failure. Can J Cardiol. May 15, 2004, pp. 20(7): Fonarow GC1, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ και ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2 Feb 2005, σσ. 293(5): Butman SM, Ewy GA, Standen JR, Kern KB, Hahn E. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: importance of rest or inducible jugular venous distension. J Am Coll Cardiol. Oct 1993, σσ. 22(4): Marcus GM, Vessey J, Jordan MV, Huddleston M, McKeown B, Gerber IL, Foster E, Chatterjee K, McCulloch CE, Michaels AD. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third heart sound and level of experience. Arch Intern Med. 27 Mar 2006, σσ. ;166(6): Erratum in: Arch Intern Med Jun 12;166(11): Marcus GM1, Gerber IL, McKeown BH, Vessey JC, Jordan MV, Huddleston M, McCulloch CE, Foster E, Chatterjee K, Michaels AD. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. 11 May 2005, σσ. 293(18): Drazner MH, Hamilton MA, Fonarow G, Creaser J, Flavell C, Stevenson LW. Relationship between right and left-sided filling pressures ΣΕΛΙΔΑ 77

79 in 1000 patients with advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. Nov 1999, σσ. ;18(11): Drazner MH. Rame JE, Dries DL. Third heart sound and elevated jugular venous pressure as markers of the subsequent development of heart failure in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction.. Am J Med. 15 Apr 2003, σσ. ;114(6): Tavel, ME. Cardiac Auscultation : A glorius past - and it does has a future! Circulation. 2006, σσ. 113(9): Welsby PD, Earis JE. Some high pitched thoughts on chest examination. Postgrad Med J. Oct 2001, σσ. 77(912): Willms J, Schneiderman H, Algrnati P. Physical Diagnosis:Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Baltimore : Williams & Wilkins, Fredberg JJ, Hoford SK. Discrete lung sounds : Crackle (rales) as stress-relaxation quadrupoles. J Acoust Soc Am Forgacs, P. Lung Sounds. 1st ed pp London : Bailliere Tindall, Murphy RL Jr, SK Holford WC, Knowler. Visual lung-sound characterization by time-expanded wave-form analysis. N Eng J Med. 1977, σσ. 296: Jones, A. A brief overview of the analysis of lung sounds. Physiotherapy. 1995, σσ. 81: Forgacs, P. Crackles and wheezes. Lancet. 1967, σσ. 22: Updated nomenclature for membership reaction. American Thoracic Society Ad Hoc Committee on Pulmonary Nomenclature. s.l. : ATS News, σσ. 3:5 6 ]. 32. Α Bohadana, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014, σσ. 370: ΣΕΛΙΔΑ 78

80 33. Geddes DM, Corrin B, Brewerton DA, Davies RJ, Turner-Warwick M. Progressive airway obliteration in adults and its association with rheumatoid disease. Q J Med. Oct 1977, σσ. 46(184): Ιda JB, Thompson DM. Pediatric stridor. Otolaryngol Clin North Am. 2014, σσ. 47: Comorbidities, WELCOME - Wearable Sensing and Smart Cloud Computing for Integrated Care to COPD Patients with. WELCOME. [Ηλεκτρονικό] [Παραπομπή: ] E.Elmasri, S.B.Navathe. Fundamentals of Database Systems (5th Edition). Boston Inc.,MA, USA : Addison-Wesley Longman Publishing Co., J.Mantas, A.Hasman. Πληροφορική της Υγείας. Αθήνα : Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης, Ι. Μανωλόπουλος, Α.Ν. Παπαδόπουλος. Συστήματα βάσεων δεδομένων : θεωρία και πρακτική εφαρμογή. Αθήνα : Νέες Τεχνολογίες, Tuchinda C, Thompson WR. Cardiac auscultatory recording database: delivering heart sounds through the Internet. Proc AMIA Symp. 2001, Shuang Leng, Ru San Tan, Kevin Tschun Chuan Chai, Chao Wang,Dhanjoo Ghista,Liang Zhong. The electronic stethoscope. BioMedical Engineering OnLine. 10 July 2015, σ. 14: KEITH E. COHN, M.D., HAROLD SANDLER, M.D., AND E. W. HANCOCK, M.D. Mechanisms of Pulsus Alternans. Circulation. 1 September 1967, σσ. 36: Chouvarda I, Philip NY, Natsiavas P, Kilintzis V, Sobnath D, Kayyali R, Henriques J, Paiva RP, Raptopoulos A, Chételat O, Maglaveras N. WELCOME innovative integrated care platform using wearable sensing and smart cloud computing for COPD patients with comorbidities. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc , 2014: ΣΕΛΙΔΑ 79

81 1. Κρικέλης Ι, Κ. Φυσική Εξέταση και Διάγνωση. Αθήνα : Παρισιάνος, Williams C T. Laënnec and the evolution of the stethoscope. Br Med J , pp Bank I, Vliegen HW, Bruschke AV. The 200th anniversary of the stethoscope:can this low-tech device survive in the high-tech 21st century? Eur Heart J. Feb 22, 2016, pp Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur?. J Am Med Assoc. 1997, 277(7): McLaren MJ, Hawkins DM, Koornhof HJ, Bloom KR, Bramwell-Jones DM, Cohen E. et al. Epidemiology of rheumatic heart disease in black schoolchildren of Soweto, Johannesburg. Br Med J. 1975, 3(5981): A., Dolara. The decline of cardiac auscultation: the ball of the match point is poised on the net. J Cardiovasc Med. 2008, 9(11): (Hagerstown). 7. Movahed MR, Ebrahimi R. The prevalence of valvular abnormalities in patients who were referred for echocardiographic examination with a primary diagnosis of heart murmur. Echocardiography. 2007, 24(5): Norgard G, Greve G, Rosland GA, Berg A. Referral practice and clinical assessment of heart murmurs in children. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005, 125(8): Nielsen T, Mølgaard H, Ringsted C, Eika B. The development of a new cardiac auscultation test: How do screening and diagnostic skills differ? Med Teach. Jan, 2010, 32(1): Høyte H, Jensen T, Gjesdal K. Cardiac auscultation training of medical students: a comparison of electronic sensor-based and acoustic stethoscopes. BMC Med Educ. May, 2005, 9;5(1):14. ΣΕΛΙΔΑ 80

82 11. Libby, P. P., Bonow, R. O., Mann, D. L., & Zipes, D. P. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th edition.. Philadelphia : Elsevier Science, Kono T, H Rosman,M Alam,et al. Hemodynamic correlates of the third heart sound during the evolution of chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. Feb, 1993, 21(2):419-23, pp. 21(2): Sharma GV, PA Woods, CT Lambrew,et al. Evaluation of noninvasive system for determining left ventricular filling pressure. Arch Intern Med. 2002, pp. ;162(18): World Health Organisation. WHO. [Online] Mar 30, Accessed 30 Mar McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med.. Dec 23, 1971, pp. 285(26): Rohde LE, Beck-da-Silva L, Goldraich L, Grazziotin TC, Palombini DV, Polanczyk CA, Clausell N. Reliability and prognostic value of traditional signs and symptoms in outpatients with congestive heart failure. Can J Cardiol. May 15, 2004, pp. 20(7): Fonarow GC1, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ and ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. Feb 2, 2005, pp. 293(5): Butman SM, Ewy GA, Standen JR, Kern KB, Hahn E. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: importance of rest or inducible jugular venous distension. J Am Coll Cardiol. Oct 1993, pp. 22(4): Marcus GM, Vessey J, Jordan MV, Huddleston M, McKeown B, Gerber IL, Foster E, Chatterjee K, McCulloch CE, Michaels AD. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third ΣΕΛΙΔΑ 81

83 heart sound and level of experience. Arch Intern Med. Mar 27, 2006, pp. ;166(6): Erratum in: Arch Intern Med Jun 12;166(11): Marcus GM1, Gerber IL, McKeown BH, Vessey JC, Jordan MV, Huddleston M, McCulloch CE, Foster E, Chatterjee K, Michaels AD. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. May 11, 2005, pp. 293(18): Drazner MH, Hamilton MA, Fonarow G, Creaser J, Flavell C, Stevenson LW. Relationship between right and left-sided filling pressures in 1000 patients with advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. Nov 1999, pp. ;18(11): Drazner MH. Rame JE, Dries DL. Third heart sound and elevated jugular venous pressure as markers of the subsequent development of heart failure in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction.. Am J Med. Apr 15, 2003, pp. ;114(6): Tavel, ME. Cardiac Auscultation : A glorius past - and it does has a future! Circulation. 2006, pp. 113(9): Welsby PD, Earis JE. Some high pitched thoughts on chest examination. Postgrad Med J. Oct 2001, pp. 77(912): Willms J, Schneiderman H, Algrnati P. Physical Diagnosis:Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Baltimore : Williams & Wilkins, Fredberg JJ, Hoford SK. Discrete lung sounds : Crackle (rales) as stress-relaxation quadrupoles. J Acoust Soc Am Forgacs, P. Lung Sounds. 1st ed pp London : Bailliere Tindall, Murphy RL Jr, SK Holford WC, Knowler. Visual lung-sound characterization by time-expanded wave-form analysis. N Eng J Med. 1977, pp. 296: ΣΕΛΙΔΑ 82

84 29. Jones, A. A brief overview of the analysis of lung sounds. Physiotherapy. 1995, pp. 81: Forgacs, P. Crackles and wheezes. Lancet. 1967, pp. 22: Updated nomenclature for membership reaction. American Thoracic Society Ad Hoc Committee on Pulmonary Nomenclature. s.l. : ATS News, pp. 3:5 6 ]. 32. Α Bohadana, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med. 2014, pp. 370: Geddes DM, Corrin B, Brewerton DA, Davies RJ, Turner-Warwick M. Progressive airway obliteration in adults and its association with rheumatoid disease. Q J Med. Oct 1977, pp. 46(184): Ιda JB, Thompson DM. Pediatric stridor. Otolaryngol Clin North Am. 2014, pp. 47: Comorbidities, WELCOME - Wearable Sensing and Smart Cloud Computing for Integrated Care to COPD Patients with. WELCOME. [Online] 11 20, [Cited: 01 28, 2017.] E.Elmasri, S.B.Navathe. Fundamentals of Database Systems (5th Edition). Boston Inc.,MA, USA : Addison-Wesley Longman Publishing Co., J.Mantas, A.Hasman. Πληροφορική της Υγείας. Αθήνα : Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης, Ι. Μανωλόπουλος, Α.Ν. Παπαδόπουλος. Συστήματα βάσεων δεδομένων : θεωρία και πρακτική εφαρμογή. Αθήνα : Νέες Τεχνολογίες, Tuchinda C, Thompson WR. Cardiac auscultatory recording database: delivering heart sounds through the Internet. Proc AMIA Symp. 2001, ΣΕΛΙΔΑ 83

85 40. Shuang Leng, Ru San Tan, Kevin Tschun Chuan Chai, Chao Wang,Dhanjoo Ghista,Liang Zhong. The electronic stethoscope. BioMedical Engineering OnLine. July 10, 2015, p. 14: KEITH E. COHN, M.D., HAROLD SANDLER, M.D., AND E. W. HANCOCK, M.D. Mechanisms of Pulsus Alternans. Circulation. September 1, 1967, pp. 36: Chouvarda I, Philip NY, Natsiavas P, Kilintzis V, Sobnath D, Kayyali R, Henriques J, Paiva RP, Raptopoulos A, Chételat O, Maglaveras N. WELCOME innovative integrated care platform using wearable sensing and smart cloud computing for COPD patients with comorbidities. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc , 2014: ΣΕΛΙΔΑ 84

86 Φεβρουάριος 2017 Ανάπτυξη, διαχείριση και πρωτόκολλα κλινικής επεξεργασίας μίας βάσης θωρακικών ήχων για την εκτίμηση της λειτουργίας του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε περιβάλλον συστήματος ολοκληρωμένης υγείας Επιβλεπων καθηγητης Ν.Μαγκλαβερας Παράρτημα 1 Βάση Δεδομένων - Παραδείγματα Ιωάννης Βογιατζής ΣΕΛΙΔΑ 85

87 Η Βάση Καρδιοθωρακικών Ήχων Μέσω του Workbench 6.3 δημιουργήθηκε μία βάση για την καταγραφή και παρακολούθηση των ασθενών που προσέρχονται για εξέταση είτε στα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομειακών δομών είτε σε ιατρεία. Figure 32 Η βάση CATH_DB Περιγραφή Βάσης CATH_DB Η βάση περιέχει 15 πίνακες με : 1.Δημιουργία πίνακα Vital_Signs (Ζωτικά Σημεία) CREATE TABLE Vital_Signs ( `id_vital_signs` INT NOT NULL, `VS_Systolic_Blood_Pressure` INT NULL, `VS_Diastolic_Blood_Pressure` INT NULL, ΣΕΛΙΔΑ 86

88 `VS_Respiratory_Rate_per_min` INT NULL, `VS_Heart_Rate_per_min` INT NULL, `Temperature` DOUBLE NULL, `Jugular_Venus_Pressure_High_Yes/No` TINYINT(1) NULL, `NYHA_Class` INT NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_vital_signs`)) 2.Δημιουργία πίνακα Cardiac_Auscultation CREATE TABLE Cardiac_Auscultation (id_cardiac_auscultation` INT NOT NULL, `CA_Aortic_Valve_Sound` VARCHAR (225) NULL, `CA_Pulmonic_Valve_Sound` VARCHAR (225) NULL, `CA_Tricuspid_Valve_Sound` VARCHAR (225) NULL, `CA_Mitral_Valve_Sound` VARCHAR (225) NULL, `Cardiac_Auscultation_Other` VARCHAR (225) NULL, PRIMARY KEY (`id_cardiac_auscultation`)) 3.Δημιουργία πίνακα Lung_Auscultation CREATE TABLE `Lung_Auscultation` (`id_lung_auscultation` INT NOT NULL, `LA_Lung_Anterior_Apical_Right` VARCHAR (225) NOT NULL, ΣΕΛΙΔΑ 87

89 `LA_Lung_Anterior_Apical_Left` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Anterior_Basal_Right` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Anterior_Basal_Left` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Posterior_Apical_Right` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Posterior_Apical_Left` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Posterior_Basal_Rigth` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Posterior_Basal_Left` VARCHAR (225) NOT NULL, `LA_Lung_Posterior_Mid_Rigth` VARCHAR (225) NULL, `LA_Lung_Posterior_Mid_Left` VARCHAR (225) NULL, PRIMARY KEY (`id_lung_auscultation`)) 4.Δημιουργία πίνακα `Address` CREATE TABLE `Address` (`Address_id` INT NOT NULL, `Number_building` INT NULL, `Number_street` INT NULL, `Area_locality` VARCHAR (25) NULL, `city` VARCHAR (25) NULL, PRIMARY KEY (`Address_id`)) ΣΕΛΙΔΑ 88

90 5.Δημιουργία πίνακα `Asthenis` CREATE TABLE `Asthenis` (`id_asthenis` INT NOT NULL, `Gender (M,F)` CHAR(1) NOT NULL, `Date_of_Birth` DATE NOT NULL, `Weigth` DOUBLE NULL, `Heigth` INT NULL, `AMKA_Asthenis` INT NULL, `Address_Address_id` INT NOT NULL, `Middle_Name` VARCHAR (25) NULL, `First_Name` VARCHAR (25) NULL, `Last_Name` VARCHAR (25) NULL, PRIMARY KEY (`id_asthenis`)) 6.Δημιουργία πίνακα `Carotid_Auscultation` CREATE TABLE `Carotid_Auscultation` (`id_carotid_auscultation` INT NOT NULL, `Carotid_Auscultation_Left` VARCHAR (45) NULL, ΣΕΛΙΔΑ 89

91 `Carotid_Auscultation_Rigth` VARCHAR (45) NULL, `Carotid_Auscultation _Other` VARCHAR (45) NULL, PRIMARY KEY (`id_carotid_auscultation`)) 7.Δημιουργία πίνακα `Medical_centers` CREATE TABLE `Medical_centers` (`id_medical_centers` INT NOT NULL, `Address_Address_id` VARCHAR (25) NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_medical_centers`)) 8.Δημιουργία πίνακα`doctor` CREATE TABLE `Doctor` (`id_doctor` INT NOT NULL, `AMKA _ DOCTOR` INT NULL, Medical_centers_id_Medical_centers` INT NOT NULL, `Address_Address_id` INT NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_doctor`)) 9.Δημιουργία πίνακα `Εpiskepsi_ID` ΣΕΛΙΔΑ 90

92 CREATE TABLE`Εpiskepsi_ID` (`id_εpiskepsi` INT NOT NULL, `Ep_Date` NOT NULL, `id_asthenis` INT NOT NULL, `id_doctor` INT NOT NULL, `Ep_Note` MEDIUMTEXT NULL, `Vital_Signs_id_Vital_Signs` INT NOT NULL, `Cardiac_Auscultation_id_Cardiac_Auscultation` INT NOT NULL, `Lung_Auscultation_id_Lung_Auscultation` INT NOT NULL, `Asthenis_id_Asthenis` INT NOT NULL, `Carotid_Auscultation_id_Carotid_Auscultation` INT NOT NULL, `Doctor_id_Doctor` INT NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_εpiskepsi`)) 10.Δημιουργία πίνακα `Diagnosis_List` CREATE TABLE `Diagnosis_List` (`id_diagnosis_list` INT NOT NULL, `Notes` VARCHAR (225) NULL, `Diagnosis_UMLS_List` VARCHAR (45) NULL, PRIMARY KEY (`id_diagnosis_list`)) ΣΕΛΙΔΑ 91

93 11.Δημιουργία πίνακα `Diagnosis` CREATE TABLE `Diagnosis` (`id_diagnosis` INT NOT NULL, `Diag_Aortic_area_sound` VARCHAR (225) NULL, `Diag_Pulmonary_area_sound` VARCHAR (225) NULL, `Diagnosis_Current` VARCHAR (225) NULL, `Εpiskepsi_ID_id_Εpiskepsi` INT NOT NULL, `Diagnosis_List_id_Diagnosis_List` INT NOT NULL, `Diag_Tricuspid_area_sound` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Mitral_area_sound` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Anterior_Apical_Right` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Anterior_Apical_Left` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Anterior_Basal_Right` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Anterior_Basal_Left` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Posterior_Apical_Right` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Posterior_Apical_Left` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Posterior_Basal_Right` VARCHAR (45) NULL, `Diag_Lung_Posterior_Basal_Left` VARCHAR (45) NULL, PRIMARY KEY (`id_diagnosis`)) 12.Δημιουργία πίνακα`health_record` ΣΕΛΙΔΑ 92

94 CREATE TABLE `Health_Record` ( `id_health_record` INT NOT NULL, `Disease_List` VARCHAR (225) NULL, `Health_Recordcol` VARCHAR (45) NULL, `Asthenis_id_Asthenis` INT NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_health_record`)) 13.Δημιουργία πίνακα`drug_list` CREATE TABLE `Drug_List` (`id_drug_list` INT NOT NULL, `Drug_Name` VARCHAR (45) NULL, `Drug_Max_Dose` DECIMAL (6,2) NULL, `Drug_Min_Dose` DECIMAL (6,2) NULL, PRIMARY KEY (`id_drug_list`)) 14.Δημιουργία πίνακα Medication ΣΕΛΙΔΑ 93

95 CREATE TABLE `Medication` ( `id_medication` INT NOT NULL, `Drug_Daily_dose` DECIMAL (5,2) NULL, `Medical_Indication` VARCHAR (45) NULL, `D_Starting_Dose` VARCHAR (45) NULL, `D_Ending_Dose` VARCHAR (45) NULL, `Medical_Titration` VARCHAR (45) NULL, `Εpiskepsi_ID_id_Εpiskepsi` INT NOT NULL, `Drug_List_id_Drug_List` INT NOT NULL, PRIMARY KEY (`id_medication`)) Figure 33 CATH_DB schema ΣΕΛΙΔΑ 94

96 Παραδείγματα 1. Ποιες θεραπείες (ονόματα) παρακολουθεί ο ασθενής Νίκος Ζήσης του Κωνσταντίνου; SELECT DISTINCT m.id_medication FROM Medication AS m, Asthenis AS a, Episkepsi_ID AS ep WHERE a.first_name ="Νίκος" AND a.last_name ="Ζήσης" AND a.middle_name ="Κώσταντίνος" AND a.id_asthenis = ep. id_asthenis AND m.episkepsi_id = ep. Episkepsi_ID; 2. Να βρεθούν οι ασθενείς (όνομα, επώνυμο, πατρώνυμο) που γεννήθηκαν το 1982 και να εμφανισθούν ταξινομημένοι κατά φθίνουσα σειρά ως προς τα πεδία επώνυμο, όνομα και πατρώνυμο. SELECT First_Name, Last_Name, Middle_Name FROM Asthenis WHERE Date_of_Birth> 1/1/1982 And Date_of_Birth < 12/31/1982 ORDER BY Last_Name DESC, First_Name DESC, Middle_Name DESC; 3. Να ορισθεί µια όψη (view) µε όνοµα ΑΣΘΕΝΕΙΣ_2016 που να εµφανίζει τα ονόµατα και τα επώνυµα των ασθενών των οποίων η επίσκεψη έγινε τον Ιούνιο του CREATE VIEW ΑΣΘΕΝΕΙΣ_2016 AS SELECT DISTINCT a.first_name, a.last_name, a.middle_name FROM Asthenis AS a, Episkepsi_ID AS ep ΣΕΛΙΔΑ 95

97 WHERE a.asthenis_id = ep.asthenis_id AND Ep_Dat> 1/6/2016 AND Ep_Dat< 1/6/ Ποιοι ασθενείς (κωδικοί) έχουν συνολική διάρκεια θεραπείας πάνω από 30 µέρες; SELECT a.id_asthenis FROM Medication AS m, Asthenis AS a, Episkepsi_ID AS ep WHERE a.id_asthenis = ep. id_asthenis AND m.episkepsi_id = ep. Episkepsi_ID AND m. D_Ending_Dose!= m. D_Starting_Dose AND m. D_Ending_Dose > 30 ; 5. Πόσοι είναι οι νέοι ασθενείς το 2016; SELECT Count(id_Asthenis) AS [Number of patients in 2016] FROM Asthenis WHERE Episkepsi_ Date>#31/12/2016#; ΣΕΛΙΔΑ 96

98 Ανάπτυξη, διαχείριση και πρωτόκολλα κλινικής επεξεργασίας μίας βάσης θωρακικών ήχων για την εκτίμηση της λειτουργίας του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε περιβάλλον συστήματος ολοκληρωμένης υγείας ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν.ΜΑΓΚΛΑΒΕΡΑΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ Παράρτημα 2 ivogiatzis@auth.gr ΠΡΟΜΕΣΙΠ Φεβρουάριος 2017 ΣΕΛΙΔΑ 97

99 Περιεχόμενα Περίληψη...99 Πρωτόκολλο κλινικής επεξεργασίας καρδιακών τόνων - ήχων (S1, S2,S3,S4) Εστία αορτικής βαλβίδος (δευτερο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά) κανόνες Επικέντρωση ακρόασης S1 (παράγεται από το κλείσιμο της Μιτροειδούς και της Τριγλώχινος βαλβίδος) Επικέντρωση ακρόασης S2 (ήχος που παράγεται από το κλείσιμο αορτικής και πνευμονικής βαλβίδος) Επικέντρωση-Ακρόαση πρωτο-συστολικού ήχου (click)-διάρκειας 10-15msec : Επικέντρωση-Ακρόαση μέσο-συστολικού φυσήματος (murmur) έναρξη μετά τον S1 και παύση πριν τον S2 με διαμόρφωση crescendo - decresendo : Επικέντρωση στην ακρόαση των διαστολικών ήχων Εστία πνευμονικής βαλβίδος (δεύτερο μεσοπλεύριο διαστημα αριστερά) Επικέντρωση- ακρόαση S2 (A2-P2) Εστία Τριγλώχινος Βαλβίδος : Επικέντρωση S Εστία Μιτροειδούς βαλβίδος: Επικέντρωση στον S Επικέντρωση στη συστολή ήχοι, φυσήματα μεταξύ S1-S Επικέντρωση στην διαστολή Διαστολικά φυσήματα (Μέσο Τέλο- διαστολικά) Συνεχή Φυσήματα ακροώνται σε όλες τις εστίες : Πρωτόκολλο διαχωρισμού Συστολικών Ήχων Clicks Προέλευση click στην βάση της καρδιάς (αορτή πνευμονική) ΣΕΛΙΔΑ 98

100 2.1.Εστία ακρόασης αορτής Εστία ακρόασης πνευμονικής Εάν click ακροάται στην εστία της Μιτροειδούς βαλβίδος Πρωτόκολλο Αορτικής Στένωσης Ακρόαση Καρδιάς Υπτίως Ακρόαση Καρδιάς Ορθίως Κλινικό πρωτόκολλο διάγνωσης σοβαρών βαλβιδοπαθειών Σοβαρή Αορτική Στένωση (ενήλικες) Σοβαρή Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος Σοβαρή Στένωση Μιτροειδούς βαλβίδος Σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Κλινικό πρωτόκολλο διάγνωσης σοβαρής Καρδιακής Ανεπάρκειας Αξιολόγηση ανάλογα με την ένταση του S Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Καρδιακή Ανεπάρκεια Ακρόαση θώρακα Δύσπνοια ασθενή με συνοσηρότητας ΧΑΠ - KA Παρόξυνση ΧΑΠ ή ΚΑ; Περίληψη Στα παρακάτω κλινικά πρωτόκολλα λαμβάνονται υπόψην κατά κύριο λόγο μόνο τα δεδομένα της ακρόασης. Καταρχήν παρουσιάζονται πρωτόκολλα και αλγόριθμοι για τα δεδομένα των καρδιακών ήχων. Το πλεονέκτημα των ήχων της καρδιάς είναι ότι σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση μόνο με την ακρόαση και με τη συμβολή της δυναμικής ακρόασης. Στην περίπτωση των ευρημάτων της ακρόασης του θώρακα η δυνατότητα είναι περισσότερο περιορισμένη και χρειάζεται καταγραφή και άλλων δεδομένων. ΣΕΛΙΔΑ 99

101 Ο συνδυασμός των ακροαστικών ευρημάτων σε καταστάσεις συννοσηρότητας είναι μία πολυπλοκότερη διαδικασία, η οποία χρειάζεται συμπληρωματικά δεδομένα με την χρήση και άλλων κλινικών στοιχείων. ΣΕΛΙΔΑ 100

102 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΤΟΝΩΝ - ΗΧΩΝ (S1, S2,S3,S4) 1.ΕΣΤΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ (ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΔΕΞΙΑ) ΚΑΝΟΝΕΣ 1.1. Επικέντρωση ακρόασης S1 (παράγεται από το κλείσιμο της Μιτροειδούς και της Τριγλώχινος βαλβίδος) Εάν S1 << S2 σε ένταση 1.Αυξημένο PR(>200msec) 2.Ανεπάρκεια Αορτικής Βαλβίδος 3.Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδος 4.Αποκλεισμός αριστερού σκέλους (LBBB) PR >200msec Ένταση S1 << S2 Εστία ακρόασης Αορτικής βαλβίδος Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδας Ανεπάρκεια Μιτροειδούς βαλβίδας Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους - LBBB ΣΕΛΙΔΑ 101

103 1.1.2 Εάν S1 αυξομείωση έντασης από χτύπο σε χτύπο 1.Κολπική Μαρμαρυγή (AF) 2.Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός (A-V block) 3.Κομβική Ταχυκαρδία (JVT) 4.Κοιλιακή Ταχυκαρδία (VT) Ρυθμικός και Βραδυκαρδία (< 40 σφ/λεπτό) Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός 3ου βαθμού Αυξομείωση έντασης S1 Ρυθμικός και ταχυκαρδία (>100 σφ/λεπτό) Κομβική Ταχυκαρδία Κοιλιακή Ταχυκαρδία Άρρυθμη (πλήρης αρρυθμία) Κολπική Μαρμαρυγή ΣΕΛΙΔΑ 102

104 1.2.Επικέντρωση ακρόασης S2 (ήχος που παράγεται από το κλείσιμο αορτικής και πνευμονικής βαλβίδος) 1.2.1Εάν ένταση S2 <<<S1 1.Στένωση αορτικής βαλβίδος σημαντική συνήθως Εστία ακρόασης Αορτικής Ένταση S2 <<<<S1 Βαρειά Στένωση Αορτικής βαλβίδας 1.2.2Εάν S2 με ευρύ κινητό διχασμό (παραμονή διχασμού στην εκπνοή και αύξηση απόστασης A2-P2 στην εισπνοή),απόσταση Α2 P2 από 30 ως 80 msec. 1.Αποκλεισμός δεξιού σκέλους (RBBB) 2.Μεσοκοιλιακό έλλειμα (VSD) 3.Ανεπάρκεια Μιτροειδούς (MR) ΣΕΛΙΔΑ 103

105 S2 split Wide Not Fixed A2-P2 split range 30-80msec Murmur Continous(systolic - diastolic) holosystolic Ventricular Septal Defect (with or without RBBB) Mitral Regargitation (with or without RBBB) No Murmur RBBB Εάν S2 με ευρύ σταθερό διχασμό (παραμονή διχασμού που δεν επηρεάζεται από αναπνοή διάρκειας > 30-80msec ) 3.1. Ένταση Α2 > Π2 3.2.Ανεπίπλεκτο (χωρίς πνευμονική υπέρταση) Δευτερογενές Μεσοκολπικό Έλλειμα s2 split fixed (No change in duration of split during inhaleexhale) Intensity A2 >P2 Atrial Septal Defect - Ostium secundum Continous (systolic-diastolic) Murmur ΣΕΛΙΔΑ 104

106 1.3.Επικέντρωση-Ακρόαση πρωτο-συστολικού ήχου (click)-διάρκειας 10-15msec : Αν αμέσως μετά τον S1 (25-35 msec ) ακροάται πρωτοσυστολικός ήχος click τότε : 1.Διγλώχινα Αορτική βαλβίδα 2.Συγγενής Στένωση Αορτικής βαλβίδος 3.Διάταση Αορτικής ρίζας Ανεύρυσμα 4.Προσθετική βαλβίδα - (caged-ball ή titling-disc) No Murmur Bicuspid Aortic Valve Systolic (ejection) Click Early (just 25-35msec after S1) Systolic Murmur Bicuspid Aortic valve with Aotric Regargitation Dilatation of Aorta - Aortic Aneurysm Congenital Aortic Stenosis metallic sound Prosthetic Valve (tilting disc - cagged ball) ΣΕΛΙΔΑ 105

107 1.4.Επικέντρωση-Ακρόαση μέσο-συστολικού φυσήματος (murmur) έναρξη μετά τον S1 και παύση πριν τον S2 με διαμόρφωση crescendo - decresendo : Άν ακροάται μεσο-συστολικό φύσημα (murmur) έναρξη μετά τον S1 και παύση πριν τον S2 με διαμόρφωση crescendo-decresendo τότε : 1.Αποφρακτικής αιτιολογίας : α)υπερβαλβιδικά : 1.Στένωση ισθμού αορτής 2.Υπερβαλβιδική στένωση αορτικής mid-systolic murmur diamond shaped Aortic auscultation site - Causes Supravalvular Valvular Subvalvular β )Βαλβιδικά : 1. Στένωση αορτικής βαλβίδος 1.1.Άν το φύσημα επεκτείνεται-ακροάται στην δεξιά υποκλείδιο χώρα τότε Στένωση Αορτικής Βαλβίδος ΣΕΛΙΔΑ 106

108 Deminished S2 sound Murmur Systolic (between S1 -S2) Radiation to Rigth Carotid Extended to Right Subclavicular Region Diamond shaped or Cresendodecresendo <> Aortic Stenosis *Διαφορική διάγνωση από συστολικό της Μιτροειδικής Ανεπάρκειας στην κορυφή της καρδιάς μετά από Πρώιμη Κοιλιακή συστολή.το φύσημα αν αλλάζει ένταση είναι της Αορτικής Στένωσης. Cardiac Apex Systolic Murmur Auscultation Premature Ventricular Contraction No changes in intention Changes in intention Mitral Regurgitation Aortic Stenosis ΣΕΛΙΔΑ 107

109 2.Σκλήρυνση αορτής murmur systolic diamond shaped <> Aortic Sclerosis Lower Intensity when patient standing No radiation to clavicle or neck γ )Υποβαλβιδικά (Subvalvular causes ): ΣΕΛΙΔΑ 108

110 1.Υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (HOCM) Cardiac Base (Aortic Site) Murmur Systolic diamond shaped <> Hypertrophic Obstractive Cardiomyopathy No radiation to clavicle or carotid Intensifies with standing or Valsalva manuever 2.Εξαιτίας Διάτασης της ρίζας της αορτής (η διαταραχή της αρμονίας μεταξύ αορτικού στομίου και της ρίζας της αορτής παράγει στροβιλώδη ροή εντός του διατεταμένου αγγείου που ακροάται ως φύσημα ). Systolic Aortic Murmur Diamond Shaped No radiation May be Ascending Aorta Dialatation Chest X-ray dilatation of mediastinum Click (systolic sound just after S1) 3.Αυξημένη ροή δια της αορτικής: ΣΕΛΙΔΑ 109

111 1.Υπερκινητική κυκλοφορία: 1.1.Αναιμία 1.2.Πυρετός 1.3.Υπερθυρεοειδισμός 1.4.Κύηση Fever Pregnancy Anaemia Systolic Murmurs Tachycardia induced Hyperthyroidism 2.Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος 3.Πλήρης Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός 4.Αθώα φυσήματα (απουσία συμπτωμάτων ή σημείων καρδιακής νόσου): 1.Παιδιά, νεαροί ενήλικες ΣΕΛΙΔΑ 110

112 1.5.Επικέντρωση στην ακρόαση των διαστολικών ήχων Ακρόαση πρώιμου-διαστολικού φυσήματος (murmur): 1.Ανεπάρκεια αορτής: 1.1.Βαλβιδική : επίκτητη ή συγγενής (διγλώχινα βαλβίδα) 1.2.Διάταση βαλβιδικού δακτυλίου :διατομή της αορτής (ρήξη ανευρύσματος ανιούσης, τραύμα, κ.α.), εκτασία της αορτής Αν ακροάται Τελο-διαστολικό φύσημα (Austin-Flint) στην εστία της μιτροειδούς βαλβίδας : 1.Ανεπάρκεια Αορτής σοβαρή ή έκκεντρο jet που κατευθύνεται στην γλωχίνα της Μιτροειδούς. Aortic Valve auscultation site Diastolic Murmur Decresendo after S2 Mitral Valve auscultation site Aortic Regurgitation Intensity Higher when sitting or leaning forward End-diastolic murmur (Austin- Flint) Severe Aortic Regurgitation ΣΕΛΙΔΑ 111

113 1.2.ΕΣΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ (ΔΕΥΤΕΡΟ ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ) Επικέντρωση- ακρόαση S2 (A2-P2) Εάν κατά την εισπνοή δεν ακροάται διχασμός S2 (Α2 > 30msec απόσταση από P2 ) τότε μονήρης S Εάν S2 μονήρης - ακροάται μόνο στην εστία της αορτικής βαλβίδος (ή πολύ ελαττωμένη η ένταση του P2) 1.Έλλειψη P2- ή μεγάλη εξασθένηση P2 1.1.Αύξηση προσθιοπίσθιας διαμέτρου θώρακα 1.Ηλικία 2.ΧΑΠ 1.2. Σοβαρή Στένωση Πνευμονικής Συγγενής Ατρησία πνευμονικής 1.3. Μετάθεση Μεγάλων Αγγείων (πνευμονική οπισθίως) ΣΕΛΙΔΑ 112

114 P2 low intensity or absent (during inhale) Pulmonary valve auscultation site Age COPD Severe Pulmonary Stenosis Transposition of Great Arteries Εάν S2 ακροάται μόνο στην εστία της πνευμονικής βαλβίδος (ή πολύ ελαττωμένη η ένταση του Α2) 1.Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδος 2.Συγγενής ατρησία αορτής Βρέφη 3.Σύνδρομο Eisenmenger με μη περιοριστικό έλλειμα Μεσοκοιλιακού Διαφράγματος ΣΕΛΙΔΑ 113

115 P2 only heard or very low A2 Pulmonary Auscultation site Severe Aortic stenosis Congenital Aortic Atresia- Infant Eisenmenger Syndrome - with non restrictive Ostium Secundum Εάν S2 διχασμένος στην εκπνοή (Α2 > 30msec απόσταση από P2)- παράδοξος διχασμός S2 : 1.Στένωση Αορτικής Βαλβίδος 2.PDA- Παραμονή Ανοιχτού Αρτηριακού Πόρου 3.LBBB- Aποκλεισμός αριστερού σκέλους 4.Βηματοδότηση από τη δεξιά κοιλία ΣΕΛΙΔΑ 114

116 S2 Reverse Splitting Aortic or Pulmonary Site - During Expiration Aortic Valve Stenosis Patent Ductus Arteriosus LBBB or Ventricular Pacemaker Hypertrophic Obstractive Cardiomyopathy Systolic diamond shaped murmur Continous Systolic-Diastolic Murmur over A2 ECG Intensified after Standing Systolic Click ( children, young adults ) No radiation Εάν S2 διχασμός μόνιμα ακουστός (εισπνοή και εκπνοή ) τότε ευρύς διχασμός S2: 1.Εάν η χρονική απόσταση μεταξύ A2-P2 στην εισπνοή > από χρονική απόσταση A2-P2 στην εκπνοή τότε Ευρύς Κινητός Διχασμός 1.1Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους RBBB 2.Εάν η χρονική απόσταση μεταξύ A2-P2 στην εισπνοή από την χρονική απόσταση A2-P2 στην εκπνοή ΔΕΝ αλλάζει τότε Ευρύς Σταθερός Διχασμός ΣΕΛΙΔΑ 115

117 2.1Ανεπίπλεκτο Δευτερογενές Μεσοκολπικό Έλλειμα S2 wide split Fixed (not vary with inspiration - expiration) Not Fixed Atrial Septal Defect RBBB Άν η ένταση P2 >> A2 τότε : 1.Πνευμονική Υπέρταση 2.Διάταση Στελέχους Πνευμονικής Αρτηρίας 3.Δευτερογενές Μεσοκολπικό Έλλειμα (Ostium secundum) 4.Έλλειψη θωρακικής κύφωσης-ελάττωση προσθιοπίσθιας διαμέτρου θώρακα. ΣΕΛΙΔΑ 116

118 Intensity P2 >>>A2 Pulmonary Hypertension Dilatation of Pulmonary Artery Ostium Secundum Thoracic Lordosis Εάν ακροάται μέσο-συστολικό φύσημα στην εστία της πνευμονικής (murmur) έναρξη μετά τον S1 και παύση πριν τον P2 (καλύπτει τον Α2) με διαμόρφωση crescendo-decresendo τότε : 1.Αποφρακτικής αιτιολογίας : 1.1.Υπερβαλβιδικά : Στένωση πνευμονικής αρτηρίας 1.2.Βαλβιδικά : 2.1.Βαλβιδική Στένωση Πνευμονικής 1.3.Υποβαλβιδικά: 3.1.Κωνοειδής στένωση Πνευμονικής (δυναμική) 2.Διάταση πνευμονικής αρτηρίας. ΣΕΛΙΔΑ 117

119 3.Αυξημένη ροή δια της πνευμονικής: 1.Υπερκινητική κυκλοφορία: 1.1.Αναιμία 1.2.Πυρετός 1.3.Υπερθυρεοειδισμός 1.4.Κύηση 2.Ανεπάρκεια Πνευμονικής βαλβίδος 3.Αριστερο-Δεξιά διαφυγή π.χ. Έλλειμα Μεσοκολπικού Διαφράγματος ΣΕΛΙΔΑ 118

120 Systolic diamond shaped that ends after A2 but before P2 Pulmonary auscultation site Obstractive Causes Dilatation of Pulmonary Artery Pulmonary Valve Regurgitation Atrial Septal Defect Valvular Supra-Valvular Sub-Valvular Hyperkinetic Circulation Diastolic Murmur in site Pulmonary Valve Stenosis Pulmonary Artery Stenosis RVOT Stenosis Anemia Fever Temperature Hyperthyroidism Pregnancy Εάν ακροάται Πρώιμο Διαστολικό Φύσημα (murmur) : 7.1.Ανεπάρκεια Πνευμονικής βαλβίδος: 1.Βαλβιδική επίκτητη: καρκινοειδές σύνδρομο, ρευματικός πυρετός, βαλβιδεκτομή, ενδοκαρδίτιδα. 2.Διάταση βαλβιδικού δακτυλίου :Πνευμονική Υπέρταση, σύνδρομο Marfan. ΣΕΛΙΔΑ 119

121 3.Συγγενής : μεμονωμένη ή σχετιζόμενη με τετραλογία Fallot,Έλλειμα Μεσοκολπικού Διαφράγματος, Στένωση Πνευμονικής Διγλώχινα Πνευμονική Βαλβίδα 1.3ΕΣΤΙΑ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΟΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ : Επικέντρωση S1 1.Εάν στην ακρόαση S1 διχάζεται στην εισπνοή : 1.1.Νεαρό σε ηλικία άτομο 1.2. Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους-RBBB ΣΕΛΙΔΑ 120

122 S1 split Tricuspid auscultation site Young Adult RBBB 2.Εάν στην ακρόαση πρώιμο-συστολικό φύσημα με διαμόρφωση decrescendo τότε : 2.1.Ανεπάρκεια Τριγλώχινος οξεία με φυσιολογικό κόλπο, 2.2.Μεσοκοιλιακό Έλλειμα (VSD) Early Systolic Murmur Decrescendo Tricuspid auscultation site Acute Tricuspid Regurgitation Ventricular Septal Defect (VSD) ΣΕΛΙΔΑ 121

123 3.Εάν στην ακρόαση ολο-συστολικό φύσημα : 3.1 Ανεπάρκεια Τριγλώχινος με αυξημένη την συστολική πίεση της Δεξιάς κοιλίας 3.2 Μεσοκοιλιακό Έλλειμα(VSD) 3.3.Αορτοφλεβική επικοινωνία. Holo-systolic Murmur Tricuspid auscultation site Tricuspid Regurgitation with high RVSP VSD Arteriovenous Fistula 4.Εάν επίταση του συστολικού φυσήματος στην εισπνοή (σημείο Carvallo) τότε : της. 4.1Ανεπάρκεια Τριγλώχινος με διατηρημένο το κλάσμα εξώθησής 5.Εάν ακροάται πρωτο-συστολικό φύσημα που δεν επηρεάζεται από την εισπνοή : 5.1Μεσοκοιλιακό Έλλειμα (VSD) με σημαντική αύξηση της Πνευμονικής Πίεσης. ΣΕΛΙΔΑ 122

124 Holosystolic murmur Tricuspid site Inhalation Intesified Inhalation Not Changed Tricuspid Regurgitation with Preserved RV Systolic Function VSD with Pulmonary Hypertension 6.Εάν ακροάται τέλο-συστολικό φύσημα 6.1.Πρόπτωση Τριγλώχινος βαλβίδος. ΣΕΛΙΔΑ 123

125 End-Systolic Murmur Tricuspid Site Tricuspid Valve Prolapse 7.Εάν ακροάται μέσο-διαστολικό φύσημα : 7.1 Στένωση Τριγλώχινος 7.2 Αυξημένη ροή δια της βαλβίδος τότε: 1.Ανεπάρκεια τριγλώχινος 2. Έλλειμα μεσο-κολπικού διαφράγματος 3.Ανώμαλη εκβολή Πνευμονικής Φλέβας 4.Όγκος Δεξιού κόλπου(μύξωμα) 8.Εάν ακροάται πρωτο-διαστολικός ήχος (plop) και ακολουθεί μεσοδιαστολικό φύσημα : 8.1 Όγκος Δεξιού κόλπου(μύξωμα) ΣΕΛΙΔΑ 124

126 Mid-diastolic murmur Tricuspid auscultation site Tricuspid Valve Stenosis Increased Valve Flow Early diastolic Plop + Middiastolic Murmur Tricuspid Regurgitation Rigth Atrium Myxoma ASD-Atrial Septal Defect Pulmonary Vein Transposition 1.4 ΕΣΤΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ: Επικέντρωση στον S Εάν S1 διχασμένος στην εκπνοή : ΣΕΛΙΔΑ 125

127 1.Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους RBBB Εάν ελαττωμένη ένταση S1 τότε: 1.Μακρό PR (>200msec) 2.Στένωση Μιτροειδούς τελικό στάδιο 3.Συστολική δυσλειτουργία Συστολική Καρδιακή Ανεπάρκεια. 4.Λήψη b-blockers 5.Περιοριστικές Πνευμονοπάθειες 6.Παχυσαρκία (BMI>35) 7.Περικαρδιακή συλλογή υγρού ΣΕΛΙΔΑ 126

128 PR>200msec ECG Mid-diastolic rumble Pre-systolic crescendo (if Sinus Rythm) Mitral Stenosisend stage Systolic Heart Failure S1 low intensity B-blockers Restrictive Lung Diseases S1(cardiac apex) BMI>35 Pericardiac Effusion S1 split RBBB Επικέντρωση στη συστολή ήχοι, φυσήματα μεταξύ S1-S Εάν ακροάται πρώιμο συστολικό φύσημα αμέσως μετά τον S1 με διαμόρφωση decresendo: 1.Οξεία ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2.Έλλειμα Μεσοκοιλιακού Διαφράγματος (μυϊκό ή μη περιοριστικό με πνευμονική υπέρταση) Εάν ήχος-click μέσο- τέλο -συστολικός που τον ακολουθεί μέσο-τέλο-συστολικό φύσημα με διαμόρφωση crescendo : ΣΕΛΙΔΑ 127

129 1.Πρόπτωση Μιτροειδικής βαλβίδας Εάν ακροάται ήχος-click μέσο- τέλο -συστολικός με ακόλουθο φύσημα στην ύπτια θέση : 1.Εάν σε όρθια μετακινείται προς τον S1 τότε: 1.1.Πρόπτωση Μιτροειδικής βαλβίδας Εάν τελο συστολικό φύσημα (χωρίς click) τότε: 1. Ισχαιμία μυοκαρδίου Εάν όλο-συστολικό φύσημα : 1.Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2.Διαφυγή αριστερά προς δεξιά Έλλειμα Μεσοκοιλιακού Διαφράγματος Early Systolic - Decrescendo Mitral Regurgitation - acute VSD (with pulmonary hypertension) Systolic murmur (cardiac apex) Click + Murmur (mid-endsystolic) After Standing Moving to S1 Mitral Valve Prolapse Mitral Regurgitation Holo-Systolic VSD ΣΕΛΙΔΑ 128

130 1.4.3.Επικέντρωση στην διαστολή Διαστολικά φυσήματα (Μέσο Τέλο- διαστολικά) Εάν ακροάται κλαγγή διάνοιξης (Opening Snap - OS) και μέσο-διαστολικό φύσημα με προσυστολική ενίσχυση (decrescendo - crescendo) : 1.Στένωση Μιτροειδούς βαλβίδος με κινητές γλωχίνες σε φλεβοκομβικό ρυθμό με καλή συστολική λειτουργία του αριστερού κόλπου Εάν ακροάται μεσο-διαστολικό φύσημα (χωρίς OS και χωρίς προσυστολική ενίσχυση) τότε: μαρμαρυγή 1.Στένωση Μιτροειδούς με ακίνητες γλωχίνες σε κολπική 2. Αύξηση της ροής δια της Μιτροειδούς 2.1.Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 2.2.Έλλειμα Μεσο-Κολπικού Διαφράγματος φλέβας 2.3.Ανώμαλη επιστροφή - εκβολή Πνευμονικής 3. Όγκος Αριστερού κόλπου Μύξωμα 4. Έκκεντρη (ίσως και σοβαρή ) Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος με jet που κτυπά πάνω στην πρόσθια γλωχίνα της Μιτροειδούς (φύσημα Austin-Flint) Εάν ακροάται Τέλο- διαστολικό φύσημα : 1. Προσυστολική ενίσχυση φυσήματος Στένωσης Μιτροειδούς 2.Φύσημα Austin-Flint ΣΕΛΙΔΑ 129

131 Εάν ακροάται Μέσο-διαστολικός ήχος (S3) με χαρακτηριστικά καλπασμού : 1.Δυσλειτουργία σοβαρή της Αριστερής κοιλίας (LVEF<35% ) καθώς και του Αριστερού κόλπου Καρδιακή Ανεπάρκεια με σοβαρή απορρύθμιση της λειτουργίας της Εάν ακροάται Τέλο-διαστολικός ήχος (S4 ) με χαρακτηριστικά καλπασμού: 1.Δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας με διαταραχή της ευενδοτότητάς της και αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις αλλά με διατήρηση καλής λειτουργίας του αριστερού κόλπου. ΣΕΛΙΔΑ 130

132 Diastolic Sounds Mid-Diastolic Sound (S3) End-Diastolic Sound (S4) HF (LVEF<35%, Left Atrial Dysfunction) HF (severe diastolic dysfunction,preserved Atrial Function) 1.5 Συνεχή Φυσήματα ακροώνται σε όλες τις εστίες : 1.Παραμονή Ανοικτού Αρτηριακού Πόρου PDA 2.Στεφανιαία Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία 3.Διάρηξη ανευρύσματος κόλπου Valsalva 4.Έλλειμα αορτικού διαφράγματος 5.Μικρό έλλειμα μεσο-κολπικού διαφράγματος με στένωση μιτροειδούς 6.Mammary shuffle φύσημα ροής μαστικών αγγείων στην Κύηση 7.Παράπλευρη Βρογχική κυκλοφορία ανταποδίδω 8. Εγγύς Στένωση Στεφανιαίας αρτηρίας 9.Μεσοπλεύρια Αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία ΣΕΛΙΔΑ 131

133 10.Στένωση κλάδου της Πνευμονικής Αρτηρίας Εάν ακροάται στην τραχηλική χώρα ή βάση της καρδιάς : 1. Ροή τραχηλικών φλεβών ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΣΥΣΤΟΛΙΚΩΝ ΉΧΩΝ CLICKS Clicks -Ήχοι μετά τον S1 υψίσυχνοι και μικροί σε διάρκεια (από 10-15msec) - παράγονται από τη διάνοιξη με doming κινητής αορτικής και πνευμονικής βαλβίδος. 1.Προέλευση click στην βάση της καρδιάς (αορτή πνευμονική) 1. Εάν click ακροάται και στην αορτή και στην πνευμονική στο πρώτο τριτημόριο τότε αν ελαττώνεται σε ένταση με την εισπνοή προέρχεται από την πνευμονική βαλβίδα. ΣΕΛΙΔΑ 132

134 Click heard on cardiac base Inhale Lower Intensity Pulmonary Valve Click 2.1.Εστία ακρόασης αορτής Εάν click στο πρώτο τριτημόριο μεταξύ S1-S2: 1.Διγλώχινα Αορτική βαλβίδα 2.Συγγενής Στένωση Αορτικής βαλβίδος 3.Διάταση ρίζας αορτής Ανεύρυσμα Εάν μεταλλικός ήχος click στο πρώτο τριτημόριο μεταξύ S1-S2 και χειρουργημένος με αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος 1.Μεταλλική βαλβίδα ΣΕΛΙΔΑ 133

135 Systolic Click (indicates flexible valve leaflets) aortic site Bicuspid Aortic Valve Congenital Aortic Stenosis Aortic Dilatation - Aneurism 3.1.Εστία ακρόασης πνευμονικής Εάν click στο πρώτο τριτημόριο μεταξύ S1-S2: 1.Συγγενής Στένωση Πνευμονικής βαλβίδος 4.1.Εάν click ακροάται στην εστία της Μιτροειδούς βαλβίδος Εάν click στο δεύτερο ή τρίτο τριτημόριο μεταξύ S1-S Πρόπτωση Μιτροειδούς βαλβίδος ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ 1. Ακρόαση Καρδιάς Υπτίως 1.1Φύσημα (συνεχόμενος ήχος ) συστολικό (μεταξύ S1 και S2 ) ΣΕΛΙΔΑ 134

136 1.1.1.Εάν η ένταση του φυσήματος είναι > στις εστίες αορτικής και πνευμονικής βαλβίδος σε σχέση με τις εστίες Μιτροειδούς και Τριγλώχινος : Στένωση Αορτικής βαλβίδος Ιδιοπαθής Υπερτροφική Υποαορτική Στένωση Στένωση Πνευμονικής βαλβίδος Εάν το φύσημα επεκτείνεται δεξιά προς την καρωτίδα ή την δεξιά υποκλείδιο χώρα: Στένωση αορτικής βαλβίδος 2. Ακρόαση Καρδιάς Ορθίως Εάν το φύσημα αυξάνει σε ένταση Ιδιοπαθής Υπερτροφική Υπο-αορτική Στένωση Εάν το φύσημα μειώνεται σε ένταση Στένωση Αορτικής βαλβίδος Σκλήρυνση Αορτής Εάν σε ακρόαση υπτίως το φύσημα ακροάται μουσικό στην κορυφή (σημείο Gallavardin) και δεν επεκτείνεται στην αριστερή μασχάλη (δ.δ. από ανεπάρκεια μιτροειδούς) ΣΕΛΙΔΑ 135

137 1.Αορτική Στένωση ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΟΒΑΡΩΝ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ 1.Σοβαρή Αορτική Στένωση (ενήλικες) o Απουσία ή ελάχιστα ακουστός A2 o Παρουσία S4 o Επέκταση συστολικού φυσήματος στις καρωτίδες o Τραχύ ή μουσικό συστολικό φύσημα με εκρηκτικό χαρακτήρα ενίοτε. o Μπορεί να συνοδεύεται από διαστολικό φύσημα Αορτικής Ανεπάρκειας o Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) < 200mmHg Low A2 S4 Radiation to Carotids Severe Aortic Stenosis May be diastolic murmur on Mitral site ( Austin-Flint) Systolic BP>200mmHg ΣΕΛΙΔΑ 136

138 2.Σοβαρή Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος Αρτηριακή πίεση σφυγμού >100 mmhg Αρτηριακή διαστολική πίεση < 70 mmhg Tέλο-Διαστολικό φύσημα Austin-Flint (στην εστία της Μιτροειδούς Βαλβίδος) Παρουσία S3 (+ S4) Βραχύ, εκρηκτικό διαστολικό φύσημα (στην εστία της Αορτικής βαλβίδος) Σε Οξεία Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδος αρχικά τρίζοντες στις βάσεις των πνευμόνων και αμέσως μετά διάχυτοι (εικόνα Πνευμονικού Οιδήματος) Systolic BP>100mmHg Diastolic BP<70mmHg Austin-Flint Severe Aortic Regurgitation Diastolic decrescendo murmur S3 or S4 ΣΕΛΙΔΑ 137

139 3.Σοβαρή Στένωση Μιτροειδούς βαλβίδος Αυξημένη φλεβική πίεση Αυξημένη ένταση P2 Διαστολικό κύλισμα με ένταση βαθμού 2, συχνά το φύσημα είναι όλο-διαστολικό. Ψηλαφητός S1, με κοντινό click διάνοιξης Α2 (OS) Πιθανώς να συνυπάρχει φύσημα Ανεπαρκείας Μιτροειδούς High Jugular Venous Pressure P2 intense sound Holo-diastolic Murmur Severe Mitral Stenosis May be Holosystolic murmur (MR) Opening Snap ΣΕΛΙΔΑ 138

140 4.Σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς o Έντονο τραχύ συστολικό φύσημα με τελοσυστολική ενίσχυση (προσοχή σε Οξεία Ανεπάρκεια Μιτροειδούς δεν υπάρχει) o Παρουσία S3 + διαστολικό κύλισμα o Αυξημένος P2 με ευρύ διχασμό του S2 o Αυξημένη φλεβική πίεση o Σε Οξεία Ανεπάρκεια Μιτροειδούς εισπνευστικοί τρίζοντες αρχικά στις βάσεις των πνευμόνων και αμέσως μετά διάχυτοι (εικόνα Πνευμονικού Οιδήματος). Systolic Murmur S3 + P2 intense Severe Mitral Regurgition High JVC Diastolic Murmur ΣΕΛΙΔΑ 139

141 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Λειτουργική κατάταξη κατά NYHA (New York Heart Association) Κλάση Ι : ασυμπτωματική Χωρίς περιορισμό στην άσκηση παρά την μυοκαρδιακή βλάβη. Κλάση ΙΙ :ήπια συμπτωματική Μικρός περιορισμός της φυσικής δραστηριότητος.σε έντονη προσπάθεια όπως για παράδειγμα άνοδος σκάλας ή ανηφόρα μεγάλης κλίσης προκαλεί αίσθημα δύσπνοιας. Κλάση ΙΙΙ : μέτρια συμπτωματική Περιορισμός στην άσκηση σε σημείο αλλαγών στην εργασία και τον τρόπο αυτής καθώς και στον τρόπο ζωής. Η βάδιση και σε ίσιο επίπεδο προκαλεί δύσπνοια. Κλάση ΙV: σοβαρή Κάθε προσπάθεια προκαλεί δύσπνοια.οι ασθενείς είναι περιορισμένοι στο σπίτι και δεν δύνανται να καταβάλουν την παραμικρή προσπάθεια χωρίς δύσπνοια. Πάντα αρχική κατάταξη κατά NYHA class Ακολούθως : Εάν δύσπνοια κατάταξη κατά NYHA class IΙΙ-IV και συνδυασμός τριών άλλων σημείων : Παρουσία S3 Παρουσία αυξημένης σφαγιτιδικής πίεσης Παρουσία τριζόντων στις βάσεις Ταχυκαρδία σε ηρεμία Οίδημα κάτω άκρων Τότε πιθανότητα > 90% σοβαρής Καρδιακής Ανεπάρκειας. ΣΕΛΙΔΑ 140

142 NYHA III-IV S3 High JVP Severe Heart Failure Oedema (lower extremities) Crackles (lower parts of lungs) ΣΕΛΙΔΑ 141

143 Αξιολόγηση ανάλογα με την ένταση του S1 Εάν κατά την ακρόαση παρατηρείται αυξομείωση στην ένταση του S1 και ψηλαφητός S1(εναλλαγή καρδιακής ώσης) Εναλλαγή Έντασης S1 ανεξάρτητα εισπνοής / εκπνοής Επικέντρωση στο Ρυθμό ΕστίαΜιτροειδούςΒαλβίδος Επιβεβαίωση από ΗΚΓ Άρρυθμος Εναλλαγή χρονικών διαστημάτων μεταξύ των S1 Ρυθμικός (συνήθως παρουσία και S3) S1-S1 σταθερό διάστημα Διδυμία Εκτακτοσυστολική Αρρυθμία Βαρειά Καρδιακή Ανεπάρκεια Pulsus Alternans Εάν στην Εστία Μ1 ακροάται ρυθμική εναλλαγή έντασης S1 και υπάρχει παρουσία S3 τότε σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (41) ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Σε καρδιολογικούς ή ασθενείς με ΧΑΠ ή σε καταστάσεις συνοσηρότητας η επιδείνωση των ευρημάτων στην ακρόαση φανερώνει και την έναρξη ΣΕΛΙΔΑ 142

144 απορρύθμισης της ΚΑ ή παρόξυνσης της ΧΑΠ π.χ. παρουσία ήχων ιδίως στις βάσεις που δεν υπήρχαν. Ακρόαση θώρακα 1.Εάν ο ασθενής προσέρχεται με παρόξυνση βήχα και ταχύπνοια χωρίς εμπύρετο και στην ακρόαση του θώρακα ευρίσκονται τρίζοντες 1.1.Εάν ευρίσκονται λεπτοί τρίζοντες στις βάσεις των πνευμόνων άμφω- τότε συνήθως Οξεία Κάμψη της Αριστερής Κοιλίας Pulmonary Bases bilateral Acute HF Cough + Tachypnoea Fine Crackles Specific Lung area (unilateral) +Wheezes bilateral Pneumonia Fever No Fever COPD exacebration HF decompencation 2. Εάν ο ασθενής με γνωστή ΧΑΠ και ΚΑ προσέρχεται με επιδείνωση της Δύσπνοιας ιδίως στην κατάκλιση, βήχα και οιδήματα κάτω άκρων χωρίς εμπύρετο, υψηλή σφαγιτιδική πίεση και αύξηση βάρους την τελευταία εβδομάδα >3 Kgr 2.1 Ακροώνται λεπτοί τρίζοντες στις βάσεις άμφω- τότε πιθανώς έναρξη απορρύθμισης της καρδιακής λειτουργίας (επιδείνωση σταδίου ΚΑ) ΣΕΛΙΔΑ 143