Πολύ θα ήθελα να σας γράψω σε

Transcript

1

2

3 editorial //ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #27 Πολύ θα ήθελα να σας γράψω σε αυτό το τεύχος για τον πρώτο µικροοργανισµό που ανακάλυψαν οι βιολόγοι της NASA που αναπτύσσεται και αναπαράγεται χρησιµοποιώντας το τοξικό στοιχείο Αρσενικό. Αλλάζει ότι ξέραµε σή- µερα για τη Βιολογία. Αν θέλετε, δείτε το άρθρο στην ιστοσελίδα nasa.gov/home/hqnews/2010/dec/hq_ _Toxic_Life.html. Αλλά ίσως µια άλλη φορά γιατί, τα έχω λίγο χαµένα τον τελευταίο καιρό. Κοιτάζω γύρω µου και βλέπω ένα κόσµο που καµία σχέση δεν έχει µε τους συµπολίτες µου προ έτους. Μια έκφραση φόβου και αγωνίας και ένα σαφές αίσθηµα κατάθλιψης είναι ορατό στα πρόσωπά τους. Προσπαθούν να δουν από πού θα τους έρθει το επόµενο «µέτρο», αν αύριο θα έχουν δουλειά, αν τα παιδιά τους θα έχουν σχολείο και αν θα µπορούν να δουν τον γιατρό τους να τους εξετάσει και να τους γράψει τα φάρµακά τους. Πώς φτάσαµε ως εδώ; Όταν τα «τρώγαµε µαζί» δεν το έβλεπε κανένας; Και ποιος από εκείνους που το βλεπαν έκανε κάτι; ή µας ενηµέρωσε; Πριν 18 µήνες «υπήρχαν λεφτά» και τώρα χρωστάµε σε όλο τον κόσµο και κάθε µέρα περισσότερα. Πού να το ξερα ότι τα λεφτά ήταν στη τσέπη µου και θα έβαζαν το χέρι τους να µου πάρουν το 30% και σε λίγο ακόµα περισσότερα; Αυτοί που πήραν τις µίζες εκατοµµυρίων τι έγιναν; Τους ψάχνει κανένας σήµερα; Πότε θα φτάσουµε στον πάτο και γιατί τα παιδιά µας να χρωστάνε σε διεθνείς τραπεζικούς οµίλους; Βεβαίως και εµείς το παρακάναµε. Σε µια χώρα που δεν παράγει τίποτα όλοι έχουν και µια Porsche. Καθηµερινή, µιάµιση µετά τα µεσάνυχτα, ακόµα και σήµερα, δεν µπορείς να περάσεις από τους δρόµους του Κολωνακίου από τα διπλοπαρκαρισµένα Cayenne. Πού βρέθηκαν αυτά τα λεφτά; Τ αστεράκια της τηλεόρασης και του show business και οι ποδοσφαιριστές είναι τόσοι πολλοί και αξίζουν τόσα πολλά; Σε µια χώρα που οι άνεργοι αυξάνονται, οι µισθοί µειώνονται, τα τιµολόγια των ΕΚΟ έχουν πάρει την ανηφόρα και οι άστεγοι που πολλαπλασιάζονται ψάχνουν µια γωνία να βγάλουν τη κρύα νύχτα, οι πολιτικοί «διαρρέουν» σε δηµοσιογράφους το επόµενο µέτρο για να µας σφυγµοµετρήσουν. Αν δεν µας αρέσει, µπορεί και να το πάρουν πίσω. Ποιόν από αυτούς µπορώ να εµπιστευτώ ότι θα βγάλει εµένα και το παιδί µου από την οικονοµικό βάραθρο που εκείνος µε έριξε; Ποτέ δεν τα κατάφερε αυτό το κράτος να εξελιχθεί, να βάλει τους κανόνες του παιχνιδιού και να τους τηρήσει, να έχει νό- µους που εποπτεύονται, δικαιοσύνη που σαν τη γυναίκα του Καίσαρα επιβάλλεται όχι µόνο να είναι αλλά και να φαίνεται τίµια. εν κατάφεραν οι περισσότεροι επιχειρηµατίες να δώσουν µια ώθηση της παραγωγής επενδύοντας αλλά προσέβλεπαν σε κρατικές business για να βγάλουν περισσότερα χρήµατα. Από την εποχή του εληγιώργη και του Α. Συγγρού (1870), οι κυβερνήσεις τα βρίσκουν µε τους επιχειρηµατίες. Και οι Έλληνες αγοράζουν µετοχές της Λαυρεωτικής στο καφενείο «Η Ωραία Ελλάς». Και καταστρέφονται. Εκτός από τον Συγγρό. Είναι το κράτος businessman; Ποιος είπε ότι πρέπει να είναι; Ή ο ασφαλιστικός φορέας που έπαιξε τα δικά µου χρήµατα στο χρηµατιστήριο και τα χασε; Για να υπάρξουν λεφτά θέλουµε ανάπτυξη. Για να υπάρξει ανάπτυξη θέλουµε λεφτά. Ξέρετε κανένα businessman που να θέλει να µας δώσει; Η κότα έκανε τ αυγό ή το αυγό τη κότα; Θα πάµε ή όχι σ εκλογές; Who gives a s t? Θα ρθει κανείς καλύτερος; Και µε λιγότερο από 20% του πληθυσµού να το ψηφίσει το κόµµα θα γίνει κυβέρνηση. Και αυτό φαντάζοµαι το θεωρούµε δηµοκρατία. Και τι θ αλλάξει; Και µην ακούτε τους γνωστούς «ανθρώπους του πνεύµατος» που λένε ότι πρέπει να δουλέψουµε περισσότερο ή τους πολιτικούς που µετά 35 χρόνια προσθέτουν ώρες δουλειάς (αντί επτά, οκτώ ώρες την ηµέρα µε τον ίδιο µισθό) για να γίνουµε παραγωγικοί. Σαν λαός δουλεύουµε περισσότερο από τους υπόλοιπους Ευρωπαίους. Καλά, κανένας δεν θα πει τίποτα; Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Κρήτης Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς Secretary European Board of Urology συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ Ο. Βεργετάκη Ιατρός Ουρολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Paper Graph Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com 3

4

5 περιεχόµενα // ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #27 03 EDITORIAL EU ACME Φ. Σοφράς 18 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Οστεοµυελίτιδα της EU ACME ηβικής σύµφυσης µετά από ριζική προστατεκτοµή 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 06 BJU International 07 European Urology 08 Sexual Dysfunction 10 Pediatric Urology ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Oυρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology EAU) για τη διάγνωση credit points in και this αντιµετώπιση issue της πρόωρης εκσπερµάτισης. 14 SHORT NEWS 1. Εκπαιδευµένοι σκύλοι µπορούν µε την όσφρηση να ξεχωρίσουν τα ούρα ασθενών µε προστατικό καρκίνο! Ένα µελλοντικό εργαλείο για το screening του γενικού πληθυσµού; Olfactory Detection of Prostate Cancer by Dogs Sniffing Urine: A Step Forward in Early Diagnosis Η νυκτουρία σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο θανάτου από οποιαδήποτε αιτία. Association of nocturia and mortality: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey O προτεινόµενος διαχωρισµός των Τ2 νεφρικών όγκων σε T2a και T2b δεν προσθέτει προγνωστικές πληροφορίες. Is There a Need to Further Subclassify pt2 Renal Cell Cancers as Implemented by the Revised 7th TNM Version? H ντουταστερίδη ελαττώνει σηµαντικά το σχετικό κίνδυνο διάγνωσης προστατικού καρκίνου σε ασθενείς µε ΚΥΠ και το ποσοστό βιοψιών κατά την παρακολούθησή τους. Effect of Dutasteride on Prostate Biopsy Rates and the Diagnosis of Prostate Cancer in Men with Lower Urinary Tract Symptoms and Enlarged Prostates in the Combination of Avodart and Tamsulosin Trial Η περιτοµή ελαττώνει την επίπτωση των υψηλού κινδύνου HPV λοιµώξεων στις ερωτικές συντρόφους. Effect of circumcision of HIV-negative men on transmission of human papillomavirus to HIV-negative women: a randomised trial in Rakai, Uganda Η διατήρηση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας µετά από ριζική προστατεκτοµή, καθώς και το ταυτόχρονο καλό ογκολογικό αποτέλεσµα εξαρτώνται από την ποιότητα του χειρουργού. Cancer Control and Functional Outcomes After Radical Prostatectomy as Markers of Surgical Quality: Analysis of Heterogeneity Between Surgeons at a Single Cancer Center ASK THE EXPERTS 30 CREDIT POINTS Αποστείλετε το ερωτηµατολόγιο µε φαξ για να αποκτήσετε βαθµούς συνεχιζόµενης εκπαιδευσης 32 EBM GUIDELINES 34 GUIDELINES Κατευθυντήριες οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου για την υγεία και την κλινική διάκριση 5 36 INTERNET 38 ΒOOK REVIEW Ληξιπρόθεσµα άνεια

6 best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Intermediate term outcomes associated with the surveillance of ureteropelvic junction obstruction in adults. C. Gurbuz, S.L. Best, C. Donally, S. Mir, M.S. Pearle, J.A. Cadeddu. J Urology 2011;185: Το «Ωφελέειν ή µη Βλάπτειν» του Ιπποκράτη αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της σύγχρονης θεραπευτικής και φαντάζει πιο επίκαιρο στις µέρες µας από ποτέ. Η αντιµετώπιση µιας πάθησης απαιτείται τότε και µόνο τότε όταν πρόκειται η νόσος να βλάψει τον ασθενή περισσότερο από ότι η προτεινόµενη θεραπεία της νόσου. Συγγενείς παθήσεις οι οποίες προϋπάρχουν και ανακαλύπτονται στην ενήλικο ζωή τυχαία ή λόγω ήπιων ενοχλη- µάτων καθιστούν ένα δύσκολο θεραπευτικό δίλληµα. Παράδειγµα στην ειδικότητα της Ουρολογίας το σύνδροµο της στένωσης της πυελοουρητηρικής συµβολής. Η πάθηση συχνά ανακαλύπτεται στην ενδοµήτριο ζωή και αντιµετωπίζεται, εφόσον δεν αυτοϊαθεί, µε χειρουργική αντιµετώπιση στη παιδική ηλικία. Επιπλέον, η νόσος αποκαλύπτεται λόγω µη ειδικών συµπτωµάτων ή επεισοδίων ουρολοίµωξης στην παιδική ηλικία και αντιµετωπίζεται και πάλι χειρουργικά. Τι γίνεται όµως µε τις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες είτε από έτερο τυχαίο έλεγχο είτε λόγω ήπιων και άτυπων ενοχληµάτων ανακαλύπτεται στένωση της πυελοουρητηρικής συµβολής στην ενήλικη ζωή; Ελάχιστες µελέτες έχουν ασχοληθεί στις µέρες µας µε την ενεργό παρακολούθηση των ασθενών αυτών σε βάθος χρόνου, χωρίς να έχει εφαρµοστεί θεραπεία. Μια από αυτές, προερχόµενη από το Πανεπιστήµιο του Ντάλας στο Τέξας των ΗΠΑ, παρουσιάζουµε σήµερα. Αποτελεί µια µικρή µελέτη επί 27 ασθενών µέσης ηλικίας 47 χρόνων (18-77) µε ασυµπτωµατική ή ελάχιστα συµπτω- µατική (που δεν απαιτούσε αναλγητική αγωγή) απόφραξη της πυελοουρητηρικής συµβολής που αντιµετωπίστηκε συντηρητικά. Η διάγνωση της απόφραξης τέθηκε µε τη χρήση δυναµικού σπινθηρογραφήµατος και την ανάδειξη αποφρακτικής καµπύλης κάθαρσης και/ή χρόνου Τ1/2 µεγαλύτερου από 20 λεπτά. Στα κριτήρια αποκλεισµού των ασθενών από τη µελέτη και την ενεργό παρακολούθηση περιλαµβάνονταν η παρουσία ιστορικού πυελονεφρίτιδας, η ύπαρξη λιθίασης στο πυελοκαλυκικό σύστηµα, η δευτεροπαθής και η εξωγενής απόφραξη της συµβολής, η ύπαρξη διάτασης της νεφρικής πυέλου διαµέτρου µεγαλύτερης από 7 εκατοστά και η σύστοιχη συµµετοχή στη νεφρική λειτουργία µικρότερη από 20%. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν µε κλινική εξέταση και σπινθηρογράφηµα κάθε 6 µε 12 µήνες. Ως αποτυχία της παρακολούθησης θεωρήθηκε η εµφάνιση περισσότερων από ενός επεισοδίων πόνου ή πυελονεφρίτιδας στη διάρκεια ενός έτους, καθώς και η απώλεια νεφρικής λειτουργίας ποσοστού µεγαλύτερου του 10%. Από τους 27 ασθενείς που συµµετείχαν στο πρωτόκολλο οι 6 χάθηκαν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Από τους υπόλοιπους 21 ασθενείς 13 ανακαλύφθηκαν από τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο και 8 λόγω ήπιων συµπτωµάτων. Για ένα µέσο χρόνο παρακολούθησης 48 µηνών (διακύ- µανση, 11 έως 78 µήνες) 15 ασθενείς (71%) παρέµειναν στο πρωτόκολλο, υποβαλλόµενοι µόνο σε παρακολούθηση για τη νόσο τους. Έξι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία µε λαπαροσκοπική πυελοπλαστική κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης σε µέσο χρονικό διάστηµα 34 µηνών (διακύµανση 11 έως 62 µήνες). Οι ενδείξεις για θεραπευτική παρέµβαση περιλάµβαναν τον επηρεασµό της νεφρικής λειτουργίας σε δύο ασθενείς, την εµφάνιση νέου πόνου σε έναν ασθενή και την επιδείνωση των ενοχληµάτων σε τρεις ασθενείς. Η µέση µείωση της νεφρικής λειτουργίας στους δύο ασθενείς ήταν 14% (διακύµανση 13-15%). Στο 91.5% των ασθενών η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάστηκε καθόλου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών. Οι µισοί από τους ασθενείς στους οποίους η αρχική διάγνωση τέθηκε λόγω ήπιων συµπτωµάτων δεν εµφάνισαν περαιτέρω συµπτώ- µατα. Κανείς ασθενείς δεν ανέπτυξε λιθίαση στο πυελοκαλυκικό σύστηµα και κανείς δεν εµφάνισε πυελονεφρίτιδα. Η συζήτηση που ακολουθεί τα αποτελέσµατα της συγκεκριµένης µελέτης είναι ιδιαίτερα σηµαντική. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι µόνο το 20-30%των παιδιών στα οποία τίθεται η διάγνωση της πυελοουρητηρικής απόφραξης χρειάζονται τελικά χειρουργική επιδιόρθωση. Υπογραµ- µίζεται η έλλειψη ικανών µελετών σε ενήλικες ασθενείς. Οι λίγες µελέτες έχουν καταδείξει ασφαλή παρακολούθηση χωρίς ανάγκη για χειρουργείο σε ποσοστό 80% των ασθενών µε αρχική διάγνωση απόφραξης της συµβολής. Συµπερασµατικά, η παρούσα µελέτη ενισχύει την δυνατότητα απλής ενεργητικής παρακολούθησης των ασθενών µε πυελοουρητηρική απόφραξη. Για ένα χρονικό διάστηµα 4 χρόνων περισσότεροι από το 90% των ασθενών διατήρησαν τη σύστοιχη µε το πρόβληµα νεφρική λειτουργία, σε πάνω από το 50% τα συµπτώµατα υποχώρησαν και το 70% δεν είχε ανάγκη τελικά χειρουργικής επέµβασης. Πιστεύουµε ότι µεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασµένες µελέτες για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα θα καταδείξουν καλύτερα ποια θα είναι εκείνα τα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών σε παρακολούθηση, ποιος θα είναι ο καλύτερος τρόπος παρακολούθησης και πότε πραγµατικά θα πρέπει να παρεµβαίνουµε σε αυτούς τους ασθενείς. 6

7 best of the best // BJU INTERNATIONAL Γ. Μουτζούρης Adjuvant versus salvage radiation therapy for prostate cancer and the risk of death. Antony V. D Amico, Ming-Hui Chen*, Leon Sun #,W.Robert Lee+, Vladimir Mouraviev #, Cary N. Robertson #, Philip j. Welther #, Thomas J. Polasik #, David M. Albala # and Judd W. Moul. # BJU International 2010;106: Study Type- Therapy (case series) Level of evidence 4 Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του 4ου τριµήνου του 2010 είναι µία κλινική µελέτη που εξετάζει προγνωστικούς παράγοντες για την επιλογή µεταξύ επικουρικής ακτινοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας διάσωσης µετά από ριζική προστατεκτοµή για καρκίνο του προστάτη. Eνα ποσοστό ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτοµή θα βρεθούν µε θετικά χειρουργικά όρια ή µε άλλους δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες (pt3) µε η χωρίς ανιχνεύσιµο PSA µετεγχειρητικά. Ένα σηµαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών αν αφεθούν χωρίς θεραπεία, θα εµφανίσουν κλινική πρόοδο της νόσου και µπορεί να καταλήξουν από αυτήν. Η ακτινοθεραπεία µπορεί να µεταβάλλει τη φυσική εξέλιξη της νόσου εάν χορηγηθεί έγκαιρα, εφ όσον η υπολειµµατική νόσος εντοπίζεται στη περιοχή της αφαίρεσης του προστάτη. Αντίθετα είναι αναποτελεσµατική εάν η χορήγησή της καθυστερήσει µέχρι να εµφανιστεί ψηλαφητή τοπική υποτροπή ή εάν το PSA ξεπεράσει τα 2 ng/ml.οι δύο γενικά αποδεκτές προσεγγίσεις είναι: α. να αντιµετωπίζονται όλοι οι ασθενείς µε παράγοντες κινδύνου (Τ3a-b, θετικά χειρουργικά όρια) και µη ανιχνεύσιµο PSA άµεσα µε επικουρική ακτινοθεραπεία και β. η ακτινοθεραπεία να καθυστερήσει και να χορηγηθεί όταν υπάρξουν σαφείς ενδείξεις βιοχηµικής υποτροπής ( PSA> 0.2 ng/ml) [ακτινοθεραπεία διάσωσης] Το πλεονέκτηµα της πρώτης προσέγγισης είναι ότι χορηγείται όταν το φορτίο της υπολειµµατικής νόσου είναι ελάχιστο και είναι ευκολότερο να αντιµετωπισθεί. Το πλεονέκτηµα της δεύτερης είναι, ότι δίδεται σε αυτούς που πραγµατικά την χρειάζονται, δηλαδή όταν εµφανίσουν βιοχηµική υποτροπή, µια και η επικουρική ακτινοθεραπεία δεν στερείται επιπλοκών όταν δίδεται σε ασθενείς άµεσα µετεγχειρητικά. Για την επικουρική ακτινοθεραπεία υπάρχουν τυχαιοποιηµένες µελέτες που δείχνουν όφελος για την επιβίωση ελεύθερης νόσου (PFS) 1,2 και για την συνολική επιβίωση των ασθενών3 που µετά την ριζική προστατεκτοµή εµφανίζουν θετικά χειρουργικά όρια, εξωπροστατική επέκταση ή διήθηση των σπερµατοδόχων κύστεων. Είναι επίσης γνωστό ότι δεν εµφανίζουν όλοι οι ασθενείς µε δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες βιοχηµική υποτροπή και κλινική πρόοδο, και έτσι για ένα σηµαντικό ποσοστό ασθενών η χορήγησή της αποτελεί υπερ θεραπεία. Για την ακτινοθεραπεία διάσωσης δεν υπάρχουν επί του παρόντος αποτελέσµατα από προοπτικές τυχαιοποιηµένες µελέτες αν και υπάρχουν µερικές σε εξέλιξη. Η χορήγηση ακτινοθεραπείας σε αυτούς που πραγµατικά την χρειάζονται είναι περισσότερο ελκυστική στην εποχή µας όπου υπάρχουν υπερευαίσθητες µέθοδοι ανίχνευσης PSA.. Χρειαζόµαστε όµως αξιόπιστους προγνωστικούς παράγοντες που να µας κατευθύνουν άµεσα µετεγχειρητικά σε αυτές τις επιλογές, για να µη χαθεί ενδεχοµένως το παράθυρο ευκαιρίας της θεραπείας των ασθενών. Στην παρούσα µελέτη αναλύονται οι προγνωστικοί παράγοντες που µπορούν να µας κατευθύνουν σε αυτήν την επιλογή άµεσα, σε ασθενείς µε µη ανιχνεύσιµο PSA µετά τη ριζική προστατεκτοµή, και για το λόγο αυτό τη θεώρησα αρκετά ενδιαφέρουσα για παρουσίαση. Οι συγγραφείς ανέλυσαν τα αποτελέσµατά τους σε 1638 ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη που αντιµετωπίσθηκαν µε ριζική προστατεκτοµή και στους οποίους το µετεγχειρητικό PSA ήταν µη ανιχνεύσιµο. Σαν δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες εξέλιξης της νόσου θεώρησαν το Gleason score 8-10, τα θετικά χειρουργικά όρια (R1) και το στάδιο ρτ3. Η επικουρική και η ακτινοθεραπεία διάσωσης και τα αποτελέσµατα τους στην επιβίωση σε όσους ασθενείς δόθηκαν αναλύθηκε µε πολυπαραγοντιακή Cox regression ανάλυση σε σχέση µε αυτούς τους παράγοντες και µε το προεγχειρητικό PSA, το χρόνο διπλασιασµού του PSA ( PSA DT < 10 µήνες, PSA DT> 10 µήνες) και την συνοδό νοσηρότητα. Τα ευρήµατα τους δείχνουν ότι σε ασθενείς µε περισσότερους από 2 δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες η ακτινοθεραπεία διάσωσης αυξάνει τον κίνδυνο της θνητότητας έναντι της επικουρικής (ΑΗR=3.42; 95% CI = ; P=0.015). Αντίθετα δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση ( ΑΗR=1.39; 95% CI= ; P=0.53) για τους ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία διάσωσης µε PSA DT > 10 µηνών. Η πλειονότης των ασθενών αυτών (90%) είχαν Gleason score 7 και οι περισσότεροι (69%) είχαν pt3 νόσο ή R1. Το συµπέρασµα της µελέτης είναι ότι µετά τη ριζική προστατεκτοµή σε ασθενείς µε µη ανιχνεύσιµο PSA και δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες η παρακολούθηση των ασθενών και η χορήγηση ακτινοθεραπείας διάσωσης είναι ασφαλής στην οµάδα των ασθενών µε Gleason Score 7, pt2 R1 και ρτ3r0. Για τους υπόλοιπους ασθενείς η άµεση επικουρική ακτινοθεραπεία φαίνεται να υπερέχει. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι χρειάζονται προοπτικές µελέτες µε υψηλότερες δόσεις ακτινοθεραπείας διάσωσης, πυελικά πεδία και πιθανόν και χορήγηση ορµονικής θεραπείας κατά την στιγµή της βιοχηµικής υποτροπής σε ασθενείς µε δύο ή περισσότερους δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες για να επιτευχθεί επιβίωση παρόµοια µε αυτή της επικουρικής ακτινοθεραπείας. Βιβλιογραφία 1. Bolla M, van Poppel H, Collette L. Et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;336: Wiegel T, Bottke D, Steiner U et al. Phase III postoperative adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy compared with radical prostatectomy alone in pt3 prostate cancer with postoperative undetectable prostate-specific antigen. ARO 96-02/AUO AP 09/95. J Clin Oncol 2009;27: Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J et al. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces metastases and improvers survival: Long term follow-up of a randomized trial. J Urol 2009;181: Brigham and Women Hospital and Dana Farber Cancer Institute, Department of Radiation Oncology, Boston, MA * University of Connecticut, Department of Statistics, Storrs,CT # Division of Urologic Surgery and the Duke Prostate Center, Department of Surgery, and + Department of Radiation Oncology, Duke University, Durham, NC, USA 7

8 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Performance of the prostate cancer antigen 3 (pca3) gene and prostatespecific antigen in prescreened men: exploring the value of pca3 for a first-line diagnostic test. Roobol MJ, Schroder FH, van Leeuwen P, Wolters T, van den Bergh R, van Leenders G, Hessels D. European Urology 2010; 58: Το γονίδιο του αντιγόνου 3 του προστατικού καρκίνου (prostate cancer antigen 3, PCA3) ανακαλύφθηκε το 1999 και διαπιστώθηκε ότι υπερεκφράζεται τουλάχιστον κατά 60 φορές στα προστατικά καρκινικά κύτταρα, έναντι των φυσιολογικών κυττάρων [1]. Η διαθέσιµη σή- µερα κλινική µέθοδος για το PCA3, ανιχνεύει στα ούρα το messenger RNA (mrna) του γονιδίου, το οποίο αξίζει να σηµειωθεί, ότι δεν κωδικοποιεί καµία πρωτεΐνη. Η µέθοδος είναι γνωστή µε το εµπορικό όνοµα Progensa PCA3 test (Gen-Prob Inc., San Diego, CA, USA), η οποία δίνει την τιµή του PCA3 µε βάση την εξίσωση: PCA3 score = PCA3mRNA / PSAmRNA x Ως «φυσιολογικό» όριο (cut-off) για το PCA3 score χρησι- µοποιείται συνήθως το 35. Όσο ανεβαίνουµε πάνω από αυτό το όριο, τόσο αυξάνουν οι πιθανότητες ύπαρξης προστατικού καρκίνου και αντιστρόφως. Μέχρι σήµερα η διαγνωστική αξία του PCA3 έχει αξιολογηθεί σε ασθενείς µε υψηλές τιµές PSA, στους οποίους έχει ήδη διενεργηθεί προστατική βιοψία και απέβη αρνητική [2,3]. Σε αυτή την ενδιαφέρουσα και δύσκολη κατηγορία ασθενών, το PCA3 χρησιµοποιήθηκε για να κατευθύνει τη διενέργεια επαναληπτικής βιοψίας και έδειξε να δουλεύει αρκετά καλά, µε ευαισθησία 47-58%, ειδικότητα 71-72%, θετική προγνωστική αξία (PPV) 39-43% και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 78-83%. Ωστόσο, δεν υπήρχε µέχρι τώρα καµία µελέτη που να αξιολογεί το PCA3 ως εξέταση «πρώτης γραµµής», µε βάση την οποία να τίθεται η ένδειξη για διενέργεια πρώτης βιοψίας ανεξαρτήτως της τιµής PSA. Η µελέτη που επέλεξα για το τέταρτο τρίµηνο του 2010 στο περιοδικό European Urology, είχε ως στόχο να αξιολογήσει αυτήν ακριβώς τη χρήση του PCA3 και είναι η πρώτη στο είδος της στην παγκόσµια βιβλιογραφία. Το υλικό της µελέτης αποτέλεσαν 965 άνδρες από το Ρότερνταµ της Ολλανδίας, ηλικίας ετών, οι οποίοι εκλήθησαν για επανέλεγχο (rescreening) στα πλαίσια της γνωστής µελέτης European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Η ERSPC ήταν µια πολυκεντρική Ευρωπαϊκή µελέτη σε επτά Ευρωπαϊκές χώρες, που διενεργήθηκε µε σκοπό να ελέγξει αν ο προσυµπτωµατικός έλεγχος (screening) έναντι της απουσίας προσυµπτωµατικού ελέγχου (no screening) είχε επίδραση στη θνητότητα του προστατικού καρκίνου. Αξίζει να σηµειωθεί, ότι τελικώς η ERSPC έδειξε πως η οµάδα που υποβλήθηκε σε screening εµφάνισε µια µείωση της θνητότητας κατά 20% έναντι της οµάδας ελέγχου. Οι 965 άνδρες που αποτέλεσαν το υλικό της παρούσας µελέτης υποβλήθηκαν εκτός από τον προβλεπόµενο από το πρωτόκολλο της ERSPC έλεγχο για PSA και σε εξέταση PCA3. Οι άνδρες αυτοί υποβλήθηκαν σε διορθική προστατική βιοψία έξι ιστοτε- µαχίων (sextant biopsy), µε βάση δυο κριτήρια: PSA 3ng/ml και / ή PCA3 score 10. Αξιολογήθηκαν η κατανοµή και η συσχέτιση των τιµών PSA και PCA3 score µε τον αριθµό και τα χαρακτηριστικά των καρκίνων που ανιχνεύτηκαν. Ο καρκίνος προστάτη που ανιχνεύτηκε κατά περίπτωση, θεωρήθηκε σηµαντικός αν το κλινικό στάδιο ήταν > Τ2α και / ή το Gleason pattern 4. Οι επιδόσεις των δυο δεικτών αξιολογήθηκαν υπολογίζοντας την ευαισθησία και ειδικότητα καθώς και συναφείς παραµέτρους. Από του 965 άνδρες υποβλήθηκαν σε βιοψία µε βάση τα κριτήρια της µελέτης οι 721 (74,7%). Συνολικά ανευρεθήκαν 122 (16,9%) καρκίνοι προστάτη. Από τους 721 άνδρες µόνο οι 32 υποβλήθηκαν σε βιοψία λόγω αποκλειστικά υψηλής τιµής PSA ( 3ng/ml) και 492 λόγω αποκλειστικά υψηλής τιµής PCA3 ( 10). Χρησιµοποιώντας για το PSA την τιµή 3ng/ml ως κατώτερη φυσιολογική (cutoff), δεν θα είχε βρεθεί το 64,7% των καρκίνων και το 57,9% των κλινικά ση- µαντικών καρκίνων, ενώ 68,2% των βιοψιών θα µπορούσαν να είχαν αποφευχθεί. Οι αντίστοιχοι αριθµοί για τιµή PCA3 35 ως κατώτερη φυσιολογική (cut-off) ήταν 32%, 26,3% και 51,7%. Αξίζει να γίνει ιδιαίτερη µνεία στο γεγονός, ότι 62 από τους 90 άνδρες µε PCA3 score 100 είχαν αρνητική βιοψία. Στον πίνακα 1, φαίνονται οι ευαι- 8

9 EUROPEAN UROLOGY // best of the best Πίνακας 1 PSA cut-off, ng/ml ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ, % ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ, % PCA3 cut-off Roobol et al. Eur Urol 2010; 58: σθησίες και ειδικότητες ανά τιµή PSA και PCA3 για το σύνολο των 721 ανδρών που υποβλήθηκαν σε βιοψία. Στη συγκεκριµένη µελέτη η τιµή PSA 2ng/ml και η τιµή PCA3 35 παρουσίασαν τον καλύτερο δυνατό συνδυασµό ευαισθησίας και ειδικότητας. Το συµπέρασµα της µελέτης είναι, ότι η το PCA3 ως εξέταση «πρώτης γραµµής» για τη διενέργεια προστατικής βιοψίας, εµφανίστηκε ελαφρώς καλύτερο από το PSA στην ανεύρεση τόσο του καρκίνου γενικώς, όσο και κλινικά σηµαντικών καρκίνων ειδικότερα. Ωστόσο, τόσο το PCA3 όσο και το PSA δεν εµφανίζουν καµία κατώτερη τιµή (cut-off value), για την οποία η ευαισθησία και η ειδικότητα να επιτυγχάνουν την «ισορροπία» που απαιτείται στην κλινική χρήση τους. Βιβλιογραφία 1. Bussemakers et al. DD3: a new prostate-specific gene, highly overexpressed in prostate cancer. Cancer Res 1999; 59: Marks et al. PCA3 molecular urine assay for prostate cancer in men undergoing repeat biopsy. Urology 2007; 69: Haese et al. Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol 2008; 54:

10 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης Time course of recovery of erectile function after radical retropubic prostatectomy: Does anyone recover after 2 years? Rabbani F, Schiff J, Piecuch M, Yunis LH, Eastham JA, Scardino PT, Mulhall JP. J Sex Med 2010, 7: Η ριζική προστατεκτοµή (ΡΠ) αποτελεί τη συχνότερα εφαρµοζόµενη µέθοδο αντιµετώπισης του εντοπισµένου καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς µε προσδόκιµο επιβίωσης πάνω από 10 χρόνια. Καθώς η ΡΠ αποτελεί µια από τις συχνότερες χειρουργικές επεµβάσεις σε όλο και µικρότερες ηλικίες ασθενών, είναι περισσότερο από προφανείς οι αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών. Η στυτική δυσλειτουργία (Σ ) αποτελεί τη συχνότερη απώτερη επιπλοκή µετά τη ΡΠ. Η αιτιοπαθογένεια της Σ µετά τη ΡΠ είναι πολυπαραγοντική, µε την ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων µετά τη νευροαπραξία να παίζει κυρίαρχο ρόλο [1]. της στυτικής λειτουργίας µετά τη ΡΠ και ειδικότερα µετά από τα 2 χρόνια καθώς και η διαπίστωση παραµέτρων που µπορεί να έχουν καθοριστικό ρόλο στο χρονικό αυτό διάστηµα. Το υλικό της παρούσας µελέτης αποτέλεσαν 136 ασθενείς (µέση ηλικία: 59,6 έτη) µε παρουσία στύσεων βαθµού 1 ή 2 προεγχειρητικά, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτοµή µε αµφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων και είχαν µετεγχειρητικά στύσεις βαθµού 3, 4 ή 5. Για την προεγχειρητική εκτίµηση της στυτικής λειτουργίας των ασθενών χρησιµοποιήθηκε µια 5-βάθµια κλίµακα. Βαθµός 1 ορίστηκε η παρουσία πλήρων στύσεων, βαθµός 2 η παρουσία στύσεων ικανών για σεξουαλική επαφή αλλά όχι πλήρων, βαθµός 3 η παρουσία µερικών στύσεων ικανών για σεξουαλική επαφή µερικές φορές µόνο, βαθµός 4 η παρουσία µερικών στύσεων αλλά όχι ικανών για σεξουαλική επαφή και βαθµός 5 η απουσία στύσεων. Για την εκτίµηση της διατήρησης των αγγει- Η στυτική λειτουργία χρειάζεται χρόνο για να αποκατασταθεί σε ασθενείς µε φυσιολογικές στύσεις προεγχειρητικά που υποβλήθηκαν σε ΡΠ µε αµφοτερόπλευρη διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων [2]. Παρόλα αυτά, στο 20-80% των ασθενών δε θα αποκατασταθούν ποτέ στύσεις ικανές για κολπική διείσδυση και ολοκληρωµένη σεξουαλική επαφή [3]. Για το σκοπό αυτό αναπτύχτηκαν διάφορα προγράµµατα αποκατάστασης που βασίζονται στη διατήρηση µετεγχειρητικών στύσεων µε τη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών στα σηραγγώδη σώµατα (ενδοπεϊκές ενέσεις) ή πιο πρόσφατα µε τη συνεχή χορήγηση αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) [4]. Παρόλα αυτά, ο χρόνος µέχρι την αποκατάσταση λειτουργικών στύσεων παραµένει άγνωστος. Υπάρχουν ενδείξεις ότι µπορεί να απαιτηθούν έως και 4 χρόνια αλλά η µεθοδολογία των µελετών αυτών είναι ανεπαρκής. Ο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν ο καθορισµός του χρόνου αποκατάστασης Εικόνα 1. Αποκατάσταση στυτικής λειτουργίας βαθµού 1 ή 2 σε ασθενείς µε στυτική λειτουργία βαθµού 3, 24 µήνες µετά από τη ριζική προστατεκτοµή. Εικόνα 2. Αποκατάσταση στυτικής λειτουργίας βαθµού 1, 2 ή 3 σε ασθενείς µε στυτική λειτουργία βαθµού 4 ή 5, 24 µήνες µετά από τη ριζική προστατεκτοµή. 10

11 SEXUAL DYSFUNCTION // best of 0.2 the best Probabillith of level 1, 2 or 3 EF Potency level 4-5 at 24 months Probabillith of level 1 or 2 EF Εικόνα 3. Αποκατάσταση στυτικής λειτουργίας βαθµού 1 ή 2 σε ασθενείς µε στυτική λειτουργία βαθµού 4 ή 5, 24 µήνες µετά από τη ριζική προστατεκτοµή. ονευρωδών δεµατίων χρησιµοποιήθηκε µια 4-βάθµια κλίµακα. Βαθµός 1 ορίστηκε η πλήρης (ανέπαφη) διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων, βαθµός 2 η γενικά πλήρης διατήρηση των αγγειονευρωδών δεµατίων χωρίς όµως να µπορεί να αποκλειστεί κάποιου βαθµού τραυµατισµός, βαθµός 3 η µερική εκτοµή των αγγειονευρωδών δεµατίων και βαθµός 4 η πλήρης εκτοµή τους. ύο χρόνια µετά από τη ΡΠ, η στυτική λειτουργία ήταν βαθµού 3 στους 50 (36,8%) ασθενείς, βαθµού 4 στους 53 (39%) και βαθµού 5 στους 33 (24,3%) ασθενείς. Η περαιτέρω βελτίωση των στύσεων µέχρις βαθµού 1 ή 2, 3 χρόνια µετά τη ΡΠ για τους ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία βαθµού 3 ήταν 8,2%. Το ποσοστό αυτά αυξήθηκε σε 19,5% και 22,7% στα 4 και 5 χρόνια, αντίστοιχα, µετά τη ΡΠ (εικόνες 1 και 2). Η περαιτέρω βελτίωση των στύσεων µέχρις βαθ- µού 1 ή 2, 3 χρόνια µετά τη ΡΠ για τους ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία βαθ- µού 4 ή 5 ήταν 1,2%. Το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σε 11,3% στα 4 χρόνια µετά τη ΡΠ και παρέµεινε τα ίδια επίπεδα και 5 χρόνια µετά (εικόνα 3). Ο µόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας, 2 χρόνια µετά από τη ΡΠ ήταν η ηλικία (HR 0,92 [95% CI 0,86-0,98], p=0,01). Αξίζει να σηµειωθεί ότι το 58% των ασθενών είχαν στυτική λειτουργία ικανή για σεξουαλική επαφή στα 2 χρόνια µετά από τη ΡΠ και δεν συµπεριελήφθησαν στην παρούσα µελέτη. Επιπλέον, κανένας ασθενής δεν ακολούθησε κάποιο πρόγραµµα αποκατάστασης της στυτικής λειτουργίας µετά από τη ΡΠ. Τα δεδοµένα της παρούσας µελέτης δείχνουν καθαρά ότι υπάρχει πιθανότητα βελτίωσης της στυτικής λειτουργίας ακόµα και µετά από 2 χρόνια από τη ΡΠ. Το ποσοστό µάλιστα αυτό µπορεί να είναι ιδιαίτερα σηµαντικό στους νεώτερους ασθενείς. Εποµένως, οι ασθενείς µπορούν πλέον να έχουν ρεαλιστικές προσδοκίες για την καθυστερηµένη αποκατάσταση της στυτικής λειτουργίας. Το κύριο ερευνητικό ερώτηµα που γεννιέται από τη µελέτη αυτή είναι το χρονικό διάστηµα που πρέπει να εφαρ- µόζεται κάποιο πρόγραµµα αποκατάστασης της στυτικής λειτουργία µετά τη ΡΠ, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για χορήγηση αναστολέων της PDE5. Βιβλιογραφία 1. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57: Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol 2000;164: Zippe CD, Pahlajani G. Penile rehabilitation following radical prostatectomy: role of early intervention and chronic therapy. Urol Clin North Am 2007;34:601-18, viii. 4. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol 2009;55: