Εντερική διατροφή διαβητικού ασθενή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Transcript

1 Εντερική διατροφή διαβητικού ασθενή στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Χάρης Δημοσθενόπουλος MΜedsci. PhDc. Κλινικός Διαιτολόγος - Βιολόγος, Προϊστάμενος Διαιτολογικού Τμήματος, Γ.Ν. «Λαϊκό» Θεσσαλονίκη, 27 Ιανουαρίου 2018

2 Κύρια σημεία Η δυσθρεψία και ο υποσιτισμός αποτελούν συχνό φαινόμενο στους νοσοκομειακούς ασθενείς και συνοδεύονται με αύξηση των ενεργειακών αναγκών, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερκαταβολισμό και απώλεια μυϊκής μάζας Όλοι οι ασθενείς που δεν προβλέπεται να λάβουν επαρκή από του στόματος τροφή για τουλάχιστον τρεις ημέρες πρέπει να σιτίζονται εντερικά, εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη Η εντερική σίτιση είναι η προτεινόμενη οδός χορήγησης για τους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς και είναι η πιο φυσιολογική, μεταβολικά ισχυρότερη και ασφαλέστερη μέθοδος σίτισης 2 Η ολική ή συμπληρωματική παρεντερική διατροφή χορηγείται στις περιπτώσεις που η εντερική σίτιση αντενδείκνυται ή κρίνεται ανεπαρκής

3 3 Κύρια σημεία Οι ασθενείς με ΣΔ πρέπει να υποβάλλονται επίσης σε εκτίμηση των διατροφικών τους αναγκών από την πρώτη στιγμή της εισαγωγής τους στη ΜΕΘ. Η κακή θρέψη των βαρέως πασχόντων με διαβήτη συνδέεται με μειωμένη ικανότητα επούλωσης, μειωμένη απάντηση στη λοίμωξη και αδυναμία των αναπνευστικών μυών που συνδέονται με παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η σωστή θρέψη του ασθενούς με ΣΔ στοχεύει στο βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο και στην παροχή όσων θερμίδων αντιστοιχούν στις μεταβολικές τους ανάγκες. Η θρεπτική υποστήριξη στη ΜΕΘ μέσω της τεχνητής θρέψης αντικαθιστά πλήρως τη φυσιολογική πρόσληψη τροφής από το γαστρεντερικό σωλήνα. ΕΝ & ΠΔ είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση και στην πρόληψη της κακής θρέψης (malnutrition) των βαρέως πασχόντων ασθενών με διαβήτη.

4

5

6 Ανίχνευση διατροφικού κινδύνου (Nutrition screening) H απλή και γρήγορη διαδικασία ανίχνευσης του ατόμου που έχει κακή κατάσταση θρέψης ή που βρίσκεται σε κίνδυνο υποθρεψίας με σκοπό να καθοριστεί αν είναι αναγκαία ή όχι η λεπτομερής αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης (ASPEN). Αξιολόγηση κατάσταση θρέψης (Nutrition assessment) Η διαγνωστική διαδικασία που χαρακτηρίζει τον βαθμό δυσθρεψίας και τους κινδύνους επιπλοκών που σχετίζονται με αυτή. Είναι διαδικασία πιο περίπλοκη και χρονοβόρα από αυτή της ανίχνευσης του διατροφικού κινδύνου και απαιτεί την παρουσία εξειδικευμένου προσωπικού.

7 Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002): Secondary Screen Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Score 3 IMPAIRED NUTRITIONAL STATUS Normal nutritional status Wt loss >5% in 3 mths or food intake below 50%-75% of normal requirement in preceding week Note from SC: I suggest that you use the form in the appendix at Wt loss >5% in 2 mths or BMI impaired general condition or food intake 25%-60% of normal requirement in preceding week It is easier to understand and CORRECT Wt loss >5% in 1 mth (>15% in 3 mths) or BMI < impaired general condition or food intake 0%-25% of normal requirement in preceding week SEVERITY OF DISEASE ( INCREASE IN REQUIREMENTS) Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Score 3 Normal nutritional status Hip fracture. Chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis, COPD. Chronic hemodialysis, diabetes, oncology. Major abdominal surgery. Stroke. Severe pneumonia, hematologic malignancy. Head injury. Bone marrow transplantation. Intensive care patients (APACHE >10). Score: + Score: = Total Score Age: if 70 years: add 1 to total score above = age-adjusted total score Score 3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated Score <3: weekly rescreening of the patient; if the patient, eg, is scheduled for a ma or operation, a preventive Copyright nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status Kondrup J, et al. Clin Nutr. 2003:22:

8 Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002): Primary Screen Έχετε ΔΜΣ <20.5? ΝΑΙ ή ΟΧΙ Παρουσιάσατε απώλεια βάρους τους τελευταίους 3 μήνες? Είχατε μειωμένη πρόσληψη τροφής την τελευταία εβδομάδα? Σοβαρά ασθενής (π.χ. μονάδα εντατικής θεραπείας)? Αν ΝΑΙ σε κάποιο από τα ερωτήματα, προχωρήσετε στην τελική αξιολόγηση (final screening) Σχεδιασμένο από την ΕSPEN Kondrup J, et al. Clin Nutr. 2003;22:

9 NUTRIC score A nutrition risk in the critically ill score (NUTRIC score) has been developed and validated for quantifying risk of adverse outcomes that may be modified by nutrition therapy in the critical care setting. The NUTRIC score is a validated, practical, easy-to-use tool based on variables that are easy to obtain in critical care settings. The NUTRIC score is based on 6 variables that contribute to nutrition risk. These include age, APACHE II score, the SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score, number of comorbidities, days from hospital to ICU admission, and an acute inflammatory marker (IL-6,if available).

10

11

12 Διατροφικός κίνδυνος Ασθενείς που διατρέχουν διατροφικό κίνδυνο ορίζονται αυτοί με: NRS-2002>3 Ενώ αυτοί που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο είναι αυτοί με: NRS 5 ή με NUTRIC score 5 (αν δεν περιλαμβάνεται η ιντερλευκίνη-6 αλλιώς 6)

13 Εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών στον βαριά πάσχοντα ασθενή-μεθ H εξατομικευμένη μέτρηση μέσω της έμμεσης θερμιδομετρίας, μέθοδος που συνίσταται στη μέτρηση της κατανάλωσης οξυγόνου (VO2) και της παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα (VCO2), αν και είναι η πιο ακριβής μέθοδος είναι μία σχετικά χρονοβόρα και ακριβή τεχνική, που χρήζει ειδικού εξοπλισμού και εκπαίδευσης και δεν είναι διαθέσιμη στην πλειονότητα των ΜΕΘ. Μέτρηση των θερμιδικών αναγκών (έμμεση άμεση θερμιδομετρία, μέθοδος Fick) Υπολογισμός με εξισώσεις (π.χ. Harris Benedict)

14 High doses of protein in the range of g/kg/d may be required in the setting of the intensive care unit (ICU) to optimize nutrition therapy and reduce mortality Optimal dietary protein should contain a complete profile of amino acids, including all essential amino acids. High-protein hypocaloric (providing 80% 90% of caloric requirements) feeding may evolve as the best strategy during the initial phase of critical illness to avoid overfeeding, improve insulin sensitivity, and maintain body protein homeostasis, especially in the patient at high nutrition risk. (Nutr Clin Pract. 2017;32(suppl 1):142S-151S)

15 Ανάγκες στα υπόλοιπα μακροθρεπτικά συστατικά

16

17 17 Οδοί υποστήριξης της θρέψης

18 Οδοί χορήγησης τεχνητής διατροφικής υποστήριξης 18 Οι μορφές με τις οποίες χορηγείται η τεχνητή θρεπτική υποστήριξη είναι δύο: η εντερική (EN) και η παρεντερική (PN Η θρεπτική υποστήριξη των βαρέως πασχόντων ασθενών γίνεται με την τεχνητή διατροφή, εντερική ή παρεντερική, όταν είναι αδύνατη η περιορισμένη η εκούσια λήψη τροφής (ασθενείς σε υποθρεψία, σε καταστολή ή σε μηχανικό αερισμό). Όταν οι ασθενείς αδυνατούν να προσλάβουν τροφή, επαρκή για να καλύψει τις ενεργειακές και θρεπτικές ανάγκες, από του στόματος για τουλάχιστον τρεις ημέρες, πρέπει να αποφασιστεί η εντερική σίτιση με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη, ότι υπάρχει αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς και ένας ακέραιος και λειτουργικός πεπτικός σωλήνας.

19 Η Σημασία της Εντερική Σίτισης 19 Η βελτίωση της κλινικής πορείας της βαρέας νόσου μπορεί να επιτευχθεί με την πρώιμη EN, την κατάλληλη παροχή μακρο-και μικροθρεπτικών συστατικών και το σχολαστικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η παροχή πρώιμης διατροφικής υποστήριξης, κυρίως μέσω της εντερικής οδού, θεωρείται μία προληπτική θεραπευτική στρατηγική που μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα της νόσου, να μειώσει τις επιπλοκές, να μειώσει τη διάρκεια νοσηλείας (LOS) και να επηρεάσει θετικά τα αποτελέσματα των ασθενών. Όλοι οι επιστημονικοί φορείς και οι εταιρείες Εντερικής και Παρεντερικής σίτισης, όπως η ESPEN και η ASPEN, προτείνουν ότι στις πρώτες ώρες, από την εισαγωγή τους ασθενούς, πρέπει να γίνεται ανίχνευση και εκτίμηση του υποσιτισμού και της δυσθρεψίας, με τη χρήση των αντιστοίχων εργαλείων, ώστε να αποφασιστεί η κατάλληλη διατροφική παρέμβαση και υποστήριξη.

20 Τεχνητή διατροφή 20 Ερωτήματα πριν την έναρξη 1. Πότε θα αρχίσει και από ποια οδό? (εντερική ή παρεντερική?) 2. Ποιο είναι το ποσό των παρεχομένων θερμίδων? 3. Ποια η σύσταση (σε υδατάνθρακες, λίπη & πρωτεΐνες) 4. Ποια η σύσταση ανάλογα με την νόσο?

21 Εντερική σίτιση (ΕΝ) 21 Με τον όρο «εντερική διατροφή» εννοούνται όλες οι μορφές διατροφικής υποστήριξης δια της γαστρεντερικής οδού για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς. Περιλαμβάνει διατροφικά σκευάσματα που δίδονται μέσω διαρινικών ή διαδερμικών καθετήρων Η τεχνητή εντερική διατροφή μπορεί να γίνει μέσω ρινογαστρικού-ρινοεντερικού καθετήρα (για σίτιση με σχετικά μικρή διάρκεια μέχρι 4 εβδομάδες) είτε μέσω στομίας (οισοφαγοστομία, γαστροστομία και νηστιδοστομία) για σίτιση με πιο μεγάλη διάρκεια.

22 Είδη καθετήρων σίτισης Καθητήρες μικρής διάρκειας Γαστροστομία Νηστιδοστομία Ρινογαστρικός Ρινοδωδεκαδακτυλικός Ρινονηστιδικός καθετήρας: 8,10,12,14 Ρινονηστιδικός 16Fr καθετήρας πολυουρεθάνης ή σιλικόνης Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) Διαδερμική ακτινοσκοπική γαστροστομία Ανοικτή χειρουργική γαστροστομία: Stamm, Witzel, Janeway Λαπαροσκοπική γαστροστομία F καθετήρας σίτισης από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη Διαδερμική ενδοσκοπική νηστιδοστομία (PEJ) PEG/J Νηστιδοστομία Witzel 8-10Fr καθετήρας σίτισης από πολυουρεθάνη Καθετήρας νηστιδοστομίας λεπτής βελόνης 16-gauge καθετήρας πολυβυνιλίου Νηστιδοστομία Roux-en-Y, καθετήρας σιλικόνης με μπαλόνι

23 Εντερική σίτιση (ΕΝ) 23 Η τεχνητή εντερική διατροφή χορηγείται είτε γαστρικά είτε εντερικά. Η σίτιση στο στομάχι είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος, δεδομένου ότι είναι προσιτή, εύκολη και επιτρέπει τη χορήγηση διαλυμάτων μεγάλης ωσμωτικότητας. Η σίτιση μπορεί να είναι είτε διακεκομμένη (με διάλυμα ml, κάθε 3-6 ώρες, σε συνεχή στάγδην έγχυση για τουλάχιστον 30min, με τη χρήση αντλίας ή με βαρύτητα και με προκαθορισμένο πρωτόκολλο σίτισης) είτε με τη μέθοδο του βλωμού «bolus» (με διάλυμα ποσότητας ml, χορήγηση με σύριγγα, σε χρονικό διάστημα περίπου 5min, 3-5 φορές ημερησίως) που επιτρέπει τη φυσιολογική δραστηριότητα του ασθενούς, χορηγείται μόνο στο στομάχι, αλλά μπορεί να συνοδευτεί από γαστρεντερικές διαταραχές όπως διάρροια, εμέτους, κοιλιακά άλγη και εισρόφηση.

24 Ενδείξεις ΕΝΤ 24 Διασωληνωμένοι ασθενείς στη ΜΕΘ Κώμα ή μόνιμη φυτική κατάσταση Παθήσεις του ΓΕΣ Ψυχιατρικοί ασθενείς (Ν. ανορεξία & Βαριά Κατάθλιψη) Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου

25 Αντενδείξεις της ΕΝΤ 25 Μεγάλης παροχής εντεροδερματικά συρίγγια Παραλυτικός ειλεός Αιμορραγίες του ΓΕΣ Επίμονος έμετος ή διάρροια Αιμοδυναμικά ασταθής Προβλεπόμενη ασιτία για 5-7 μέρες εάν υποθρεπτικός, διαφορετικά προβλεπόμενη ασιτία για 7-9 μέρες

26 Οι βασικότερες επιπλοκές από τη χρήση της εντερικής σίτισης περιλαμβάνουν: 26 Γαστρεντερικές επιπλοκές: διάρροια, γαστροπάρεση, ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα, κοιλιακή διάταση, οισοφαγική παλινδρόμηση, δυσαπορρόφηση, ειλεός, αιμορραγία πεπτικού και ισχαιμία εντέρου Μηχανικές επιπλοκές: Σχετίζονται με ερεθισμό ή λοίμωξη στο σημείο εισόδου και πορείας του καθετήρα σίτισης, μετακίνηση και απόφραξη αυτού Μεταβολικές επιπλοκές: Υπεργλυκαιμία, διαταραχές ισοζυγίου υγρών, ηλεκτρολυτών, βιταμινών και ιχνοστοιχείων και σύνδρομο επανασίτισης.

27 Οι βασικότερες επιπλοκές από τη χρήση της εντερικής σίτισης περιλαμβάνουν: 27 Το σύνδρομο επανασίτισης μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της ΕΔ ή ΠΔ με κύρια χαρακτηριστικά την υποφωσφαταιμία, την υποκαλιαιμία, την υπομαγνησιαιμία, την υπογλυκαιμία, την κατακράτηση νατρίου και υγρών και την ανεπάρκεια θειαμίνης. Τα κυριότερα κλινικά συμπτώματα είναι: η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές υγρών-ηλεκτρολυτών, παραλήρημα, αρρυθμίες, σπασμοί και αιφνίδιος θάνατος.

28 Τεχνητή διατροφή: πότε αρχίζει 28 Η τεχνητή θρέψη συνιστάται να αρχίζει την 5 η ημέρα ασιτίας ή υποσιτισμού (<60% των ημερήσιων θερμιδικών αναγκών του) ή την 7 η -10 η ημέρα αν ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση θρέψης. Η ταχεία έναρξη της επιβάλλεται σε ασθενείς που δεν προβλέπεται να σιτιτούν επαρκώς στις επόμενες 7-14 ημέρες.

29 MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA DURING ENTERNAL AND PARENTERNAL NUTRITION THERAPY Gosmanov et al. Current Diabetes REPORT 2013;Volume 13, Issue 1

30 Ορισμοί για διαταραχές γλυκόζης Υπεργλυκαιμία σε νοσηλευόμενους ασθενείς: γλυκόζη>140mg/dl (7.8 mmol/l) Υπογλυκαιμία: γλυκόζη 70mg/dL (3.9 mmol/l) Σοβαρή υπογλυκαιμία: γλυκόζη< 54mg/dL (3.0 mmol/l). Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S144 S151

31

32 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ Περισσότεροι από το 80 έως 90% των ασθενών ΜΕΘ έχουν BG> 126 mg/dl και περίπου το 60% αυτών δεν είναι γνωστοί διαβητικοί (Van den Berghe study, 2001)

33 Guidelines recommendations American Diabetes Association: έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, με επίμονη υπεργλυκαιμία: >180mg/dL στόχος επιπέδων γλυκόζης: mg/dL. American College of Physicians: επίπεδα γλυκόζης ορού: mg/dL ανεξάρτητα από τη διαβητική κατάσταση αποφυγή επιπέδων γλυκόζης <140mg/dL, (συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και γλυκαιμικής μεταβλητότητας). Society of Critical Care Medicine (SCCM): επίπεδα γλυκόζης ορού: mg/dL Management of critically ill patients with diabetes Livier Josefina Silva-Perez, et al., Diabetes Care 2017;40:

34

35

36 Management of critically ill patients with diabetes Livier Josefina Silva-Perez, et al., Diabetes Care 2017;40:

37 H εντατική ινσουλινοθεραπεία, με επίπεδα γλυκόζης <110mg/dL μειώνει την θνησιμότητα και νοσηρότητα κατά 42% Ομάδα ασθενών με αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο (γλυκόζη: mg/dl) είχαν μείωση στην θνησιμότητα κατά 32%, σε ασθενείς που έμειναν στη ΜΕΘ περισσότερο από 3 ημέρες. Να σημειωθεί ότι ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος αύξησε την θνησιμότητα σε ασθενείς βραχείας νοσηλείας στη ΜΕΘ (<3 ημέρες), λόγω της αυξημένης σοβαρής υπογλυκαιμίας. Van den Berghe G, et al., N Engl J Med 2001;345: Van den Berghe G, et al., N Engl J Med 2006; 354:

38 18,098 patients from 35 studies Four different target blood glucose levels <110 mg/dl mg/dl mg/dl >180 mg/dl

39 There were no significant differences in the risk of mortality and infection among the four blood glucose ranges overall or in subgroup analysis

40 Conversely, target concentrations of <110 and mg/dl were associated with a four to ninefold increase in the risk of hypoglycemia compared with and >180 mg/dl. However, there were no significant differences between the target concentrations of and >180 mg/dl.

41 Γλυκαιμικός έλεγχος σε νοσηλευόμενους ασθενείς: Η ινσουλινοθεραπεία πρέπει να ξεκινήσει σε επίμονη υπεργλυκαιμία [ 180mg/dL (10.0 mmol/l)]. Στόχος γλυκόζης mg/dl ( mmol/l) (Α) Περισσότερο αυστηροί στόχοι [ mg/dL ( mmol/l)], μπορεί να είναι ιδανικοί για συγκεκριμένους ασθενείς, εάν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς σημαντική υπογλυκαιμία. (C) Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S144 S151

42

43

44 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S144 S151

45 Η μελέτη έγινε σε ενήλικες ασθενείς : σε ένα ακαδημαϊκό ιατρικό κέντρο (πανεπιστημιακό νοσοκομείο Duke) σε ένα κοινοτικό πανεπιστημιακό νοσοκομείο (Duke Regional Hospital) Ο στόχος για τον έλεγχο της γλυκόζης αίματος σε ασθενείς με συνεχή εντερική διατροφή είναι mg / dl (7,8-10 mmol / l), ο οποίος ανταποκρίνεται στις συστάσεις της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη και της Αμερικανικής Ένωσης Κλινικών Ενδοκρινολόγων.

46 Duke Health System approach for managing hyperglycemia with enteral nutrition Οι βασικές εκτιμήσεις στην αρχή της θεραπείας για την επίτευξη του ελέγχου της γλυκόζης στο αίμα περιλαμβάνουν: Προηγούμενο ιστορικό διαβήτη, υπεργλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας Τον χρόνο λήψης : συνεχής, bolus, ή νυκτερινής ινσουλίνης Κατανάλωση τροφής από το στόμα εκτός από τη διατροφή μέσω καθετήρα σιτισης.

47 BOLUS ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Ο έλεγχος της γλυκόζης αίματος μπορεί να επιτευχθεί με 2 τρόπους : χρήση βραδείας κανονικής ινσουλίνης κάθε 6 ώρες με τροφοδοσία κάθε 3 ώρες χρήση ινσουλίνης ταχείας δράσης (lispro, aspart, glulisine) με κάθε 3 έως 4 ώρες τροφοδοσία. Το πλεονέκτημα της χρήσης ινσουλίνης ταχείας δράσης με κάθε τροφή είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί αμέσως μετά τη σίτιση, εξασφαλίζοντας έναν συνδυασμό διατροφής και ινσουλίνης.

48 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι ασθενείς που λαμβάνουν εντερική διατροφή συχνά χρειάζονται ινσουλίνη για την πρόληψη της υπεργλυκαιμίας, οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη για ασθενείς με προϋπάρχοντα διαβήτη είναι υψηλότερες όταν τρώνε μέσω levin παρά όταν καταναλώνουν τροφή από το στόμα.

49 Περαστά τρόφιμα (blenderized foods) 49 Tα περαστά τρόφιμα είναι μία εύκολη και οικονομική λύση αλλά υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι, όπως η ανεπαρκής πρόσληψη θρεπτικών ουσιών, η μικροβιακή μόλυνση και η απόφραξη των σωληναρίων. Δεν μπορούμε να εγγυηθούμε το ενεργειακό και πρωτεϊνικό περιερχόμενο της προσφερόμενης τροφής. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Standards for Nutrition Support: Home and Alternate Site Care: "Commercially available EN formulations shall be used whenever possible and the use of home blenderized formulas requires additional attention to safe food handling and storage practices."

50 Σκευάσματα για εντερική σίτιση μέσω καθετήρα σίτισης ή μέσω στομίας 50 Τα σκευάσματα εντερικής σίτισης είναι θρεπτικά πιο πλήρη και με χαμηλότερο κόστος από τα παρεντερικά διαλύματα-σάκους. Κατά την εντερική σίτιση χρησιμοποιούνται εντερικά σκευάσματα με standard σύνθεση, υπερθερμιδικά ή υπερπρωτεϊνούχα διαλύματα ενώ υπάρχει μία μεγάλη ποικιλία από διαλύματα με ειδική σύσταση όπως διαλύματα πλούσια σε γλουταμίνη, αργινίνη και ω-3 λιπαρά οξέα που προτείνονται: σε ογκολογικούς ασθενείς, σε μετεγχειρητικούς ασθενείς μετά από επέμβαση στο άνω γαστρεντερικό, σε ασθενείς με μέτρια σήψη (APACHE<15), σε πολυτραυματίες και ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).

51 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2018 Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S144 S151

52 Για ασθενείς με ιστορικό ΣΔ ο ADA προτείνει χρήση είτε standard (50%CHO), είτε χαμηλών υδατανθράκων (33-40%) διάλυμα. Να γίνεται η αρχή με standard διάλυμα, με στενή παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης, ωστόσο, αν ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι δύσκολος να επιτευχθεί τότε πρέπει να αντικατασταθεί σε διαβητική ή χαμηλών υδατανθράκων formula.

53 23 studies (784 patients) Oral supplements (16 studies) & tube feeding (7 studies) Compared with standard formulas, diabetes-specific formulas significantly reduced postprandial rise in blood glucose (by 1.03 mmol/l [95% CI ]; Individual studies reported a reduced requirement for insulin (26 71% lower) and fewer complications with diabetes-specific compared with standard nutritional formulas.

54

55

56

57

58 Προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη σε 9 Ισπανικές Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Οι ομάδες επιλέχθησαν να ακολουθήσουν μία διατροφή υψηλή σε πρωτεΐνη και χωρίστηκαν σε 3 ομάδες Συνολικά συμμετείχαν 157 ασθενείς( στην ομάδα Α =52, στην ομάδα Β=53 και στην ομάδα Γ =52 ) Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

59 ΜΕΛΕΤΗ Ομάδα Α : Ακολούθησε μία νέα φόρμουλα διατροφής για τον διαβήτη Ομάδα Β : Ακολούθησε μία στάνταρ/πρότυπη εντερική διατροφή για τον διαβήτη Ομάδα Γ : Ακολούθησε μία ευρέως χρησιμοποιούμενη για τον διαβήτη διατροφή Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

60 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣ APACHE II 10 Ηπατική αδυναμία Θεραπεία με κορτικοστεροειδή BMI 40 kg/m2 Τα επιθυμητά επίπεδα γλυκόζης ήταν mg/dl Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

61 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΛΕΤΗΣ Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν στη ΜΕΘ για μέγιστο διάστημα 28 ημερών Σταδιακή έναρξη εντερικής σίτισης μέσω ρινογαστρικού σωλήνα εντός 48 ωρών κάθε μέρα ( διακοπή μόνο για 8 ώρες και παράλληλη έγχυση ινσουλίνης τις ημέρες 3,7,14,21,28 για λήψη δείγματος και πλήρεις αιματολογικές εξετάσεις) Η προβλεπόμενη θερμιδική πρόσληψη ήταν 25 kcal/kg/day Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

62 ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ 62 Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

63

64 Συμπέρασμα Αυτή η μελέτη δείχνει ότι μία διατροφή ειδική για το διαβήτη υψηλή σε πρωτεΐνη που περιέχει MUFA, απορροφά βραδέως τους υδατάνθρακες και τα ω-3 PUFA, εμπλουτισμένη με DHA, EPA και ίνες οδηγεί σε καλύτερη γλυκαιμική ομοιόσταση από ότι μία τυποποιημένη διατροφή υψηλής πρωτεΐνης και μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για μολύνσεις στη ΜΕΘ. Mesejo et al. Critical care (2015) 19:390

65 Διαλύματα Εντερικής Σίτισης - Διαβήτης Novasource GI Diabet Θερμιδική αξία: 0,92kcal/ml. Υδατάνθρακες: 54%Ε-12,5g/100ml (πηγή: φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:15%Ε - 3,4g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:31%Ε - 4g/100ml (0,5g MCT,0,78g πολυακόρεστα, 2,06g μονοακόρεστα). Φυτικές ίνες: 15g/1lt - 100% υδατοδιαλυτές (κόμμι γουάρ). NESTLE HEALTHCARE NUTRITION GMBH Glucerna Select Θερμιδική αξία: 1 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 27%Ε 7,46g/100ml (πηγή: μαλτοδεξτρίνη καλαμποκιού, σιρόπι μαλτιτόλης, ίνες σόγιας, φρουκτόζη φρουκτο-ολιγασακχαρίτες). Πρωτεΐνες:20%Ε - 5g/100ml Λίπη:49%Ε 5,5g/100ml Φυτικές ίνες: 4% ABBOTT NUTRITION

66 Διαλύματα Εντερικής Σίτισης - Διαβήτης Diben Θερμιδική αξία: 1,05 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 35%Ε- 9,25g/100ml (πηγή: φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:17%Ε - 3,4g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:43%Ε - 5g/100ml (3,6 g μονοακόρεστα, 0,87g πολυακόρεστα (ω-3) &0,46 g κορεσμένα). Φυτικές ίνες: 24g/1lt + Χρώμιο Diben 1,5 Kcal HP Θερμιδική αξία: 1,5 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 35%Ε- 13,1g/100ml (πηγή: ισομαλτουλόζη, φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:20%Ε 7,5g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:42%Ε - 7g/100ml (1,2 g MCT, 0,15g πολυακόρεστα /ω-3 & 3,6 g μονοακόρεστα). Φυτικές ίνες: 23g/1lt FRESENIUS KABI + Χρώμιο

67 Συμπεράσματα 67 Η χορήγηση τεχνητής διατροφής αποτελεί μία πολύ σημαντική διαδικασία που απαιτείται, μετά την ανίχνευση διατροφικού κινδύνου και τη χρήση των ειδικών εργαλείων, για τη θρεπτική υποστήριξη των βαρέως πασχόντων ασθενών και η οποία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό. Η τεχνητή διατροφή θεωρείται απαραίτητη όταν υπάρχει αδυναμία διατήρησης της εκούσιας λήψης τροφής και διακρίνεται σε εντερική και παρεντερική. Για την εντερική σίτιση, απόλυτη προϋπόθεση αποτελεί η ύπαρξη ενός ακέραιου και λειτουργικού πεπτικού σωλήνα. Η επαρκής και αποτελεσματική εντερική σίτιση των βαρέως πασχόντων με ΣΔ με ειδικά σχεδιασμένα εντερικά διαλύματα στη ΜΕΘ συμβάλλει στην καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση του ασθενούς και στη μείωση των επιπλοκών.

68 Eυχαριστώ για την προσοχή σας