ΔΙΑΧΕΙΙΣΘ ΤΘΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΘΣ ΣΤΘΝ ΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΡΕΙΘΑΛΨΘ

Transcript

1 ΡΑΝΕΡΙΣΤΘΜΙΟ ΡΑΤΩΝ ΣΧΟΛΘ ΕΡΙΣΤΘΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΘΜΑ ΙΑΤΙΚΘΣ ΡΑΘΟΛΟΓΙΚΘ ΚΛΙΝΙΚΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΘΣ: ΚΑΘΘΓΘΤΘΣ ΧΑΑΛΑΜΡΟΣ ΜΡΑΣΙΑΘΣ ΕΡΙΒΛΕΡΩΝ: ΚΑΘΘΓΘΤΘΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΧΥΣΑΝΘΟΡΟΥΛΟΣ ΜΕΤΑΡΤΥΧΙΑΚΟ ΡΟΓΑΜΜΑ ΣΡΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΓΑΣΤΘΙΑΚΕΣ ΙΑΤΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΘΤΕΣ ΔΙΑΧΕΙΙΣΘ ΤΘΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΘΣ ΣΤΘΝ ΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΡΕΙΘΑΛΨΘ ΔΙΔΑΚΤΟΙΚΘ ΔΙΑΤΙΒΘ Γεϊργιοσ Τςίροσ Γενικόσ Ιατρόσ ΡΑΤΑ 2010

2 2

3 ΤΙΜΕΛΘΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΘ ΕΡΙΤΟΡΘ 1. Κωνςταντίνοσ Χρυςανκόπουλοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Επιβλζπων Κακθγθτισ 2. Κρισ Σπθλιοποφλου-Σδοφγκου, Κακθγιτρια Μικροβιολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Τριμελοφσ Συμβουλευτικισ Επιτροπισ 3. Ελζνθ Γελαςτοποφλου, Επίκουρθ Κακθγιτρια Εργαςτθρίου Υγιεινισ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Τριμελοφσ Συμβουλευτικισ Επιτροπισ ΕΡΤΑΜΕΛΘΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΘ ΕΡΙΤΟΡΘ 1. Κωνςταντίνοσ Χρυςανκόπουλοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Επιβλζπων Κακθγθτισ, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 2. Κρισ Σπθλιοποφλου-Σδοφγκου, Κακθγιτρια Μικροβιολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Τριμελοφσ Συμβουλευτικισ Επιτροπισ, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 3. Ελζνθ Γελαςτοποφλου, Επίκουρθ Κακθγιτρια Εργαςτθρίου Υγιεινισ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Τριμελοφσ Συμβουλευτικισ Επιτροπισ, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 4. Χαράλαμποσ Γϊγοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 5. Μάρκοσ Μαραγκόσ, Αναπλθρωτισ Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Λοιμϊξεων Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 6. Μυρτϊ Χριςτοφίδου, Αναπλθρϊτρια Κακθγιτρια Μικροβιολογίασ Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 7. Γεϊργιοσ Ράνοσ, Επίκουροσ Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Λοιμϊξεων Ιατρικισ Σχολισ Ρανεπιςτθμίου Ρατρϊν, Μζλοσ Επταμελοφσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ 3

4 4

5 Ευχαριςτίεσ Θερμζσ ευχαριςτίεσ ανικουν ςτον Κακθγθτι τθσ Ρακολογίασ κ. Κωνςταντίνο Χρυςανκόπουλο, διότι μου εμπιςτεφκθκε τθν εκπόνθςθ αυτισ τθσ διδακτορικισ διατριβισ και για τθν αμζριςτθ ςυμπαράςταςθ που μου παρείχε. Οι παρεμβάςεισ του ιταν αποφαςιςτικζσ ςε καίρια ςθμεία και οι ςυμβουλζσ του αποτζλεςαν οδθγό ςτθν πορεία τθσ μελζτθσ. Ζνα μεγάλο ευχαριςτϊ ανικει ςτθν Κακθγιτρια Μικροβιολογίασ, κ α. Κριδα Σπθλιοποφλου- Σδοφγκου, διότι με τθν εμπειρία τθσ και τισ εξειδικευμζνεσ γνϊςεισ τθσ με ενκάρρυνε και με κακοδιγθςε το όλο διάςτθμα για τθν περαίωςθ τθσ διατριβισ. Ευχαριςτϊ τθν Επίκουρο Κακθγιτρια του Εργαςτθρίου Υγιεινισ κ α. Ελζνθ Γελαςτοποφλου για τθ ςυνεχι υποςτιριξθ που παρείχε ςε κάκε βιμα τθσ πορείασ τθσ διατριβισ και για το χρόνο που αφιζρωςε, ιδιαίτερα ςτθν επιδθμιολογία και ςτθ ςτατιςτικι επεξεργαςία των αποτελεςμάτων τθσ μελζτθσ και ςτθν οποία είμαι ευγνϊμων. Θ διατριβι δε κα είχε ολοκλθρωκεί, χωρίσ τθ ςυνεχι παρότρυνςθ του Ρνευμονολόγου Γ.Ν. Ρφργου, κ. Νικόλαου Χαροκόπου, με τθ ςυνεργαςία του οποίου ςτο Ρνευμονολογικό Αντιφυματικό Ιατρείο ελζγχκθκαν και αντιμετωπίςτθκαν οι αςκενείσ τθσ μελζτθσ μασ. Τα μζλθ τθσ Εξεταςτικισ Επιτροπισ ευχαριςτϊ κερμά για το επιςτθμονικό ενδιαφζρον και τθ ςυμμετοχι τουσ ςτθν παρουςίαςθ τθσ παροφςασ διατριβισ. Τζλοσ, κα ικελα να ευχαριςτιςω τθν οικογζνειά μου για τθν αμζριςτθ υλικι και θκικι υποςτιριξθ που μου παρείχαν κακϋ όλθ τθ διάρκεια τθσ μελζτθσ. 5

6 6

7 ΒΙΟΓΑΦΙΚΟ ΣΘΜΕΙΩΜΑ ΕΡΩΝΥΜΟ: Τςίροσ ΔΙΕΥΘΥΝΣΘ: Αγίου Τρφφωνοσ 32, Αμαλιάδα, ΟΝΟΜΑ: Γεϊργιοσ Ε - MAIL: geotsiro@otenet.gr ΡΑΤΩΝΥΜΟ: Ιωάννθσ ΤΘΛ. ΚΙΝΘΤΟ: ΘΜΕ. ΓΕΝΝΘΣΘΣ: 01/04/1971 ΤΘΛ. ΟΙΚΙΑΣ: ΣΤΑΤ.ΥΡΟΧΕΩΣΕΙΣ: Εκπλθρωκείςεσ ΤΘΛ. ΕΓΑΣΙΑΣ: ΣΡΟΥΔΕΣ Σεπτ Οκτ Ρτυχίο Ιατρικισ, Βακμόσ : Άριςτα Ρανεπιςτιμιο Τιμιςοάρα ουμανίασ, Ιατρικι Σχολι ΕΡΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΘ ΕΜΡΕΙΙΑ Φεβρ Σεπτζμβριοσ 1998 Νοεμβρ Ιανουάριοσ 2003 Μάρτιοσ 2003 Αγροτικόσ Ιατρόσ ςτο Κζντρο Υγείασ Σιμόπουλου, Νοςοκομείου Αμαλιάδοσ, Νομοφ Θλείασ. Ειδικευόμενοσ Ιατρόσ Γενικισ Ιατρικισ, Ρεριφερειακοφ Ρανεπιςτθμιακοφ Γενικοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν (Ρ.Ρ.Γ.Ν.Ρ). Λιψθ Τίτλου Ειδικότθτασ: «Γενικόσ Ιατρόσ» 20 Φεβρουαρίου 2004 ζωσ ςιμερα Γενικόσ Ιατρόσ Επιμελθτισ Βϋ Ε.Σ.Υ. Ρεριφερειακοφ Ιατρείου Χαβαρίου, Κζντρου Υγείασ Γαςτοφνθσ, Γενικοφ Νοςοκομείου Ρφργου Ν. Θλείασ. Φεβρουάριοσ 2005 ζωσ ςιμερα Επίκουροσ Συντονιςτισ εκπαίδευςθσ ειδικευόμενων ιατρϊν Γενικισ Ιατρικισ Δυτικισ Ελλάδοσ ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ Αγγλικά, πολφ καλά. 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 Περιεχόμενα 13

14 14

15 Ρεριεχόμενα Α. Γενικό μζροσ 1. Ειςαγωγι Ιςτορικι Αναδρομι Επιδθμιολογία Θ φυματίωςθ ςτον κόςμο Θ φυματίωςθ ςτθν Ευρϊπθ Θ φυματίωςθ ςτθν Ελλάδα Ραράγοντεσ που αυξάνουν τον κίνδυνο αναηωπφρωςθσ τθσ νόςου Θ φυματίωςθ ωσ κοινωνικι νόςοσ AIDS Μετανάςτευςθ Θ φυματίωςθ ςτουσ μετανάςτεσ τθσ Ελλάδοσ Ανάπτυξθ αντοχισ των Μυκοβακτθριδίων Μετάδοςθ τθσ νόςου Ρακογζνεια Κλινικζσ εκδθλϊςεισ Ρνευμονικι Φυματίωςθ Εξωπνευμονικζσ μορφζσ φυματίωςθσ Κεχροειδισ φυματίωςθ Εργαςτθριακι Διάγνωςθ Άμεςθ μικροςκοπικι εξζταςθ Καλλιζργεια Αλυςιδωτι αντίδραςθ πολυμεράςθσ Φυματινοαντίδραςθ Mantoux Θεραπεία τθσ φυματίωςθσ Φαρμακολογία των αντιφυματικϊν φαρμάκων Ιςονιαηίδθ ιφαμπικίνθ Εκαμβουτόλθ Ρυραηιναμίδθ Στρεπτομυκίνθ Αρχζσ κεραπείασ κεραπευτικά ςχιματα

16 11.3 Χθμειοπροφφλαξθ Ανκεκτικι φυματίωςθ Ρρόλθψθ - Ανοςοπροφφλαξθ (BCG) Εφαρμογι νζου μοντζλου διαχείριςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτθν περιφζρεια Ζγκαιρθ διάγνωςθ ςτθν πρωτοβάκμια περίκαλψθ Μζκοδοι διάγνωςθσ κεραπείασ παρακολοφκθςθσ Σωςτι επιδθμιολογικι καταγραφι και επεξεργαςία των κρουςμάτων Ρρογράμματα πρόλθψθσ - ενθμζρωςθσ Β. Ειδικό μζροσ 1. Ανάλυςθ Ζρευνασ Υλικά και Μζκοδοι Επιδθμιολογικζσ μελζτεσ φυματίωςθσ Επιδθμιολογία τθσ Φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα και αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων Αξιολόγθςθ του δείκτθ διαμόλυνςθσ ςε μακθτικό πλθκυςμό του Νομοφ Θλείασ Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία Επιλογζσ πλθκυςμοφ μελζτθσ Διάγνωςθ φυματίωςθσ και ζναρξθ κεραπείασ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο Επιςκζψεισ κατ οίκον - παρακολοφκθςθ αςκενϊν Στατιςτικι ανάλυςθ αποτελεςμάτων Αποτελζςματα Επιδθμιολογικζσ μελζτεσ φυματίωςθσ Αξιοπιςτία καταγραφισ τθσ φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα Αξιολόγθςθ των προγραμμάτων πρόλθψθσ ςε μακθτικό πλθκυςμό Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία Συηιτθςθ Επιδθμιολογικζσ μελζτεσ επίπτωςθσ φυματίωςθσ. Υποδιλωςθ κρουςμάτων Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία Συμπεράςματα Ρερίλθψθ Summary Βιβλιογραφία Ραραρτιματα

17 υντομογραφύεσ AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome AMR: WHO Region of the Americas AFR: WHO African Region CDC: Centers for Disease Control, Κζντρο Ελζγχου των Λοιμϊξεων (ΘΡΑ) DNA : Deoxy-Ribonucleic Acid (Δεςοξυριβονουκλεϊκό οξφ) DOTS: Directly Observed Treatment, Short-course (The internationally recommended strategy for the control of tuberculosis) ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control EEA: European Economic Area EFTA: European Free Trade Association ΕΜΒ: Εκαμβουτόλθ EMR: WHO Eastern Mediteranean Region EU: European Union EUR: WHO European Region FYROM: Ρρϊιν Γιουγκοςλαβικι Δθμοκρατία τθσ Μακεδονίασ HIV: Human Immunodeficiency Virus ΙΝΘ: Ιςονιαηίδθ L-J: Löwenstein-Jensen MDR: Multi drug resistant (πολυανκεκτικά) NTP: National Tuberculosis Programme PCR: Polymerase chain reaction (Αλυςιδωτι αντίδραςθ τθσ πολυμεράςθσ) ΗΜ: Ρυραηιναμίδθ RIF (ι RMP): ιφαμπικίνθ RNA: Ribonucleic Acid (ριβοηονουκλεϊκό οξφ) SEAR: WHO South-East Asia Region STR: Στρεπτομυκίνθ TOM: Treatment Οutcome Μonitoring TB: Tuberculosis vs: ζναντι W.H.O.: World Health Organization-W.H.O. WPR: WHO Western Pacific Region XDR TB: Extensively drug-resistant tuberculosis Z-N: Ziehl-Neelsen 17

18 AΕΘ: Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία Γ/Ο Ιατρόσ: Γενικόσ / Οικογενειακόσ Ιατρόσ Γ.Ν. Ρφργου: Γενικό Νοςοκομείο Ρφργου Δ.Μ.Δ.:Δείκτθσ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ Δ.Υ.: Διευκφνςεισ Υγιεινισ Ε.Ε.: Ευρωπαϊκι Ζνωςθ Ε.Σ.Υ.: Εκνικό Σφςτθμα Υγείασ ΕΝΝΘΔΕ: Ειδικό Νοςοκομείο Νοςθμάτων Θϊρακοσ Δυτικισ Ελλάδοσ Θ.Ρ.Α.: Θνωμζνεσ Ρολιτείεσ Αμερικισ κ/α: καλλιζργεια κ.ά.: και άλλα ΚΕΕΛ: Κζντρο Ελζγχου Ειδικϊν Λοιμϊξεων ΚΕΕΛΡΝΟ: Κζντρο Ελζγχου Ειδικϊν Λοιμϊξεων και Ραρακολοφκθςθσ Νοςθμάτων κ.τ.λ.: και τα λοιπά K.Y.: Κζντρο Υγείασ Μ.Ο.: Μζςοσ Προσ N.A.: Νομαρχιακι Αυτοδιοίκθςθ ΡΓΝΡ: Ρανεπιςτθμιακό Γενικό Νοςοκομείο Ρατρϊν Ρ.Ι.: Ρεριφερειακό Ιατρείο Ρ.Ο.Υ.: Ραγκόςμια Οργάνωςθ Υγείασ Ρ.Σ.Ε.: Ρρϊθν Σοβιετικι Ζνωςθ Ρ.Φ.Υ.: Ρρωτοβάκμια Φροντίδα Υγείασ Τ.Δ.Υ.: Τμιματα Δθμόςιασ Υγείασ Υ.Ρ.: Υγειονομικι Ρεριφζρεια Χ.Α.Ρ.: Χρόνια Αποφρακτικι Ρνευμονοπάκεια 18

19 Α. Γενικό Μζροσ 19

20 20

21 1. Ειςαγωγό Θ φυματίωςθ είναι λοιμϊδθσ νόςοσ μεταδιδόμενθ αερογενϊσ και προκαλοφμενθ από βακτιρια τα οποία ανικουν ςτθν ομάδα των Μυκοβακτθριδίων και ιδιαίτερα ςτο ςφμπλοκο τθσ φυματιϊςεωσ (Mycobacterium tuberculosis complex), για τθν ανίχνευςθ των οποίων εφαρμόηεται θ άμεςθ μικροςκόπιςθ για περιςςότερο από ζναν αιϊνα (Μποφροσ 2002, Ρατενταλάκθσ 2007). Αν και ζχουν ανακαλυφκεί και χρθςιμοποιοφνται όλο και πιο αποτελεςματικά φάρμακα από 60ετίασ, τελευταία παρατθρείται μια ιδιαίτερθ ανάκαμψθ τθσ φυματίωςθσ παγκοςμίωσ. Ρρόκειται για ζνα φαινόμενο κοινό τόςο ςτισ αναπτυγμζνεσ όςο και ςτισ αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ, με επίςθσ ςθμαντικό τον ρυκμό αφξθςθσ τθσ πολυανκεκτικισ φυματίωςθσ (WHO 2009, ECDC/WHO 2009). Αρκετοί είναι οι παράγοντεσ που ςχετίηονται με τθν αφξθςθ τθσ ςυχνότθτασ τθσ νόςου, όπωσ: θ γιρανςθ του πλθκυςμοφ, θ αφξθςθ του αρικμοφ των μεταμοςχεφςεων, θ διάδοςθ του AIDS, θ παράνομθ είςοδοσ μεταναςτϊν από χϊρεσ με υψθλι διαςπορά του νοςιματοσ, κ.ά. (Κωνςταντινίδθσ, 2000). Επίςθσ, θ διάδοςθ τθσ νόςου φαίνεται να ςχετίηεται άμεςα με ειδικζσ ομάδεσ πλθκυςμοφ, τθν εκπαίδευςθ, τθν ανεργία, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και γενικά τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ του ανκρϊπου και γι αυτοφσ τουσ λόγουσ θ φυματίωςθ χαρακτθρίηεται ωσ κοινωνικι νόςοσ (Cantwell 1998, Zhang 2007). Στθν Ελλάδα, εμφανίηεται αφξθςθ των επιδθμιολογικϊν δεικτϊν από τα τζλθ τθσ 10ετίασ του 1980 αλλά το μζγεκοσ του προβλιματοσ ςτθ χϊρα μασ δεν είναι επακριβϊσ γνωςτό, επειδι δε γίνεται ςυςτθματικι και πλιρθσ καταγραφι των νζων περιπτϊςεων (Jelastopulu 2003, Τςίροσ 2004:351). Επίςθσ, δεν υπάρχουν ςτοιχεία Άμεςθσ Επιτθροφμενθσ Θεραπείασ ΑΕΘ (Directly Observed Treatment, Short-course DOTS) και αποτελεςματικότθτασ τθσ κεραπείασ (treatment outcome monitoring -TOM), όπωσ επιβάλλεται ςτθν Ρ.Ο.Υ. ζωσ το 2007 (Dye 2005, Euro-TB 2008), (Ραράρτθμα 1). Αποτζλεςμα των παραπάνω δεδομζνων είναι να μθ γνωρίηουμε με ακρίβεια τθν πραγματικά ανθςυχθτικι διάςταςθ του νοςιματοσ, λόγω τθσ υποδιλωςθσ, που κα μασ ευαιςκθτοποιιςει ςτο να χρθςιμοποιιςουμε αποτελεςματικότερουσ τρόπουσ πρόλθψθσ και αντιμετϊπιςθσ τθσ φυματίωςθσ (Θλονίδθσ 2002, Τςίροσ 2004:164, Jelastopulu 2004, Jelastopulu 2009). Γίνεται κατανοθτό, ότι το πρόβλθμα εξάπλωςθσ τθσ TB δεν οφείλεται μόνο ςτθν αδυναμία διάγνωςθσ και κεραπείασ των αςκενϊν, αλλά και ςτθν αναποτελεςματικι οργάνωςθ των υπθρεςιϊν υγείασ, προκειμζνου να επιτευχκεί θ ζγκαιρθ ανίχνευςθ και αξιόπιςτθ 21

22 καταγραφι όλων των κρουςμάτων, κακϊσ και ο ζλεγχοσ τθσ ολοκλθρωμζνθσ λιψθσ τθσ αντιφυματικισ αγωγισ (Μποφροσ 2002, Jelastopulu 2003, Τςίροσ 2004:164, WHO 2009). Θ μθ ςυμμόρφωςθ των αςκενϊν με τθν αντιφυματικι αγωγι και θ ςυχνά πρόωρθ διακοπι τθσ, αποτελοφν από τα μεγαλφτερα εμπόδια αναφορικά με τον ζλεγχο και περιοριςμό τθσ φυματίωςθσ. Στουσ παράγοντεσ που επθρεάηουν τθν ολοκλιρωςθ τθσ φαρμακευτικισ αγωγισ, πζραν των κοινωνικϊν και πολιτιςμικϊν, ςυγκαταλζγονται: θ γριγορθ κλινικι βελτίωςθ, οι ςφνκετοι ςυνδυαςμοί των φαρμακευτικϊν ςκευαςμάτων και οι παρενζργειζσ τουσ, θ μεγάλθ διάρκεια τθσ αγωγισ, το υψθλό κόςτοσ και θ πρόςβαςθ ςτα ιατρεία παρακολοφκθςθσ (Μποφροσ 2002, Αντωνιάδθσ 2007). Αν και κατ επανάλθψθ ζχουν γίνει αρκετζσ προςπάκειεσ ϊςτε να ξεπεραςτοφν τα ςυγκεκριμζνα εμπόδια, εντοφτοισ ιδιαίτερο ενδιαφζρον παρουςιάηει ςτισ μζρεσ μασ θ εφαρμογι περιςςότερο «επικετικϊν» μεκόδων, όπωσ θ Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία- ΑΕΘ (DOTS). Ρρόκειται για μια αποδεδειγμζνα αποτελεςματικι μζκοδο, θ οποία χρθςιμοποιϊντασ ζνα ςυνδυαςμό από υγειονομικζσ και κρατικζσ παρεμβάςεισ, βοθκά ςτον ζλεγχο τθσ εξάπλωςθσ τθσ φυματίωςθσ και ςτθν πρόλθψθ των ανκεκτικϊν τθσ μορφϊν (Μποφροσ 2002, Christopher 2003, Dye 2005, WHO 2009). 2. Ιςτορικό Αναδρομό Θ φυματίωςθ απετζλεςε αντικείμενο ζρευνασ και μελζτθσ ιδθ από τθν αρχαιότθτα. Ο όροσ «tuberculosis», λατινικισ προζλευςθσ, δεν εμφανίηεται πριν το 1834 και προζρχεται από τθ λζξθ tubercula που ςτθ νζα ελλθνικι γλϊςςα αποδίδεται ωσ «φυμάτια» (Τηθμάκασ, 2001). Ρρόκειται για μια μεταδοτικι νόςο με επιδθμιολογικζσ εξάρςεισ και υφζςεισ ιδιαίτερθσ μορφισ και ακολουκεί τισ ανκρϊπινεσ κοινωνίεσ από τθν προϊςτορία ζωσ ςιμερα. Άλλωςτε, οι ονομαςίεσ που παλαιά τθσ προςδίδονταν ωσ «Λευκι Ρανϊλθσ» (White Plague) ι «Κακό του Βαςιλιά» (Kings Evil of neck and lymph glands), καταδεικνφουν τθ μολυςματικότθτα και τθ κνθτότθτα που κατά καιροφσ αντιμετϊπιςε και αντιμετωπίηει θ ανκρωπότθτα εξαιτίασ τθσ φυματίωςθσ (Dubos 1953, Φζγγου 2005). Οι προςπάκειεσ προςζγγιςθσ και αντιμετϊπιςθσ τθσ φυματίωςθσ κεωρείται ότι ορίηουν τζςςερισ χρονικζσ περιόδουσ: τθν Ρεριγραφικι με τεράςτια διάρκεια αφοφ θ αρχι τθσ χάνεται ςτα βάκθ των αιϊνων, τθν Ρακολογο-ανατομικι ζωσ τα τζλθ του 18 ου αιϊνα (εποχι Bayle), τθν Ρειραματικι Βακτθριολογικι που ορίηεται από τα μζςα του 19 ου αιϊνα με τθν ίδρυςθ του πρϊτου ςανατορίου (1856) με τισ γνωςτζσ προςωπικότθτεσ Vilemin και Koch και 22

23 τθ Θεραπευτικι περίοδο που άρχιςε πριν 66 χρόνια (1944) με τθν ανακάλυψθ τθσ ςτρεπτομυκίνθσ (Λιϊκθσ, 1974). Στθν προϊςτορικι περίοδο ελλείψει γραπτϊν αναφορϊν για τθ φυματίωςθ, πλθροφορίεσ αντλοφμε από τουσ πολυάρικμουσ ςκελετοφσ (μοφμιεσ) από τθν Ευρϊπθ και τθν Αίγυπτο, όπου αναγνωρίηονται φυματιϊδεισ αλλοιϊςεισ, όπωσ θ χαρακτθριςτικι γωνιϊδθσ παραμόρφωςθ τθσ φυματιϊδουσ ςπονδυλίτιδασ (Morse 1967, Λεμπζςθσ 1983). Ακολουκοφν ανεξάρτθτεσ αναφορζσ από τθν Άπω Ανατολι, Ινδία, Μεςοποταμία και τθν Αίγυπτο με ακριβείσ αναφορζσ ςτθ ςυμπτωματολογία τθσ νόςου και ςυμβουλζσ αντιμετϊπιςθσ με τθ χριςθ βοτάνων και ορυκτϊν, κακϊσ και εξευμενιςτικζσ τελετουργίεσ και ξόρκια, αφοφ ωσ αίτια τθσ νόςου καταλογίηονται «δαίμονεσ ι πνεφματα» (Grmek, 1989). Λεπτομερισ περιγραφι τθσ νόςου αναφζρεται ςτα Ιπποκρατικά κείμενα (Ιπποκράτθσ Άπαντα, 1992), ςτα οποία οφείλεται θ ονομαςία τθσ ωσ «φκίςθ» (Μπουηιά, 2006). Ο Ιπποκρατικόσ όροσ «φκίςθ» παρζμεινε ςτθ διεκνι βιβλιογραφία ζωσ το 1839, οπότε ο Johan Lucas Schönlein ειςιγαγε τον όρο φυματίωςθ (φφμα, φυμάτιο). Κατά τθ διάρκεια του Μεςαίωνα θ εφαρμογι καυτθριαςμϊν, αφαιμάξεων, λουτρϊν, αλλαγισ κλίματοσ και δίαιτασ, αποτελοφςαν τισ κφριεσ κεραπευτικζσ ενζργειεσ που χρθςιμοποιοφνταν ιδθ από τθν εποχι των κλαςικϊν. Στθ Γαλλία, το κεραπευτικό «άγγιγμα του Βαςιλιά» (King s touch) εγκαταλείφκθκε μόλισ τον 19 ο αιϊνα (Meachen 1936, Bariety 1963). Ζωσ το τζλοσ του Μεςαίωνα με τθν ίδρυςθ πανεπιςτθμίων, το πείραμα, θ παρατιρθςθ και θ χθμεία, αντικακιςτοφν βακμιαία τισ παραδοςιακζσ μαγικζσ ςυνταγζσ (Castiglioni, 1961). Ο Jerome Fracastoro ( ) αναφζρεται ςτθ μολυςματικότθτα τθσ φυματίωςθσ, δι απλισ επαφισ, ςε ςχετικό ςφγγραμμά του «De Morbis Contagiosis», με ςυςτάςεισ για τθν αποφυγι ταλαιπωριϊν και πόνων. Το 1680 ο Sylvius Delaboe, κακθγθτισ ςτο Leyden, ονομάηει «φυμάτια» τα οηίδια που ςυναντά κατά τισ νεκροτομζσ των φυματικϊν, ενϊ ο P. Desault ( ) κεωρεί τα πτφελα ωσ παράγοντα μετάδοςθσ και πολλαπλαςιαςμοφ τθσ νόςου. Ο εφευρζτθσ του ςτθκοςκοπίου René Laennec ( ), διαχϊριςε τθ φυματίωςθ (1819) από τισ άλλεσ πνευμονικζσ νόςουσ, περιγράφοντάσ τθν ωσ χωριςτι νοςολογικι 23

24 οντότθτα και ςυνιςτά να αποφεφγεται θ χρθςιμοποίθςθ από άλλα άτομα κάκε αντικειμζνου και ενδφματοσ που ανικε ςε φυματικοφσ (Κανζλλθσ, 1885: ). Ιδιαίτερα χριςιμεσ είναι οι πλθροφορίεσ που λαμβάνονται από τθ μελζτθ των Μπουηιά, Χριςτοποφλου-Αλετρά (2006), ςχετικά με τθν ιςτορία τθσ φυματίωςθσ ςτο δεφτερο μιςό του 19 ου αιϊνα, ςθμαντικοί ςτακμοί τθσ οποίασ περιγράφονται ςτθ ςυνζχεια. Στα μζςα του 19ου αιϊνα, επικρατοφςαν διάφορεσ απόψεισ όπωσ θ Ιπποκρατικι, ότι δθλαδι θ φυματίωςθ είναι «νόςοσ μολυςματικι» οφειλόμενθ ςε «παράςιτο» το οποίο προκαλεί ςτον άνκρωπο τθν ανάπτυξθ τθσ νόςου. Άλλθ άποψθ ιταν «θ κεωρία τθσ αυτόματθσ γζννεςθσ» τθσ νόςου, με τθν οποία ο Αριςτοτζλθσ απζρριπτε τθν μόλυνςθ ωσ αιτία εκδιλωςθσ τθσ φκίςθσ. Θ κεωρία αυτι δζχτθκε μεγάλο πλιγμα το 1868 που αποδεικνφεται θ μολυςματικότθτα τθσ φυματιϊςεωσ χάρθ ςτα πειράματα του Γάλου ερευνθτι Jean Antoine Villemin ( ), με τον εμβολιαςμό φυματιϊδουσ υλικοφ ςε βοοειδι και ςε κουνζλια (Villemin, 1972). Ρολλοί ερευνθτζσ κζλθςαν να επιβεβαιϊςουν τθ κεωρία μετάδοςθσ τθσ νόςου μεταξφ των ατόμων (Κανζλλθσ, 1885: ). Το διάςτθμα ςτο περιοδικό «Γαλθνόσ», αναφζρονται πολλά δθμοςιεφματα, περιγράφοντασ αναλυτικά τισ μεκόδουσ εμβολιαςμοφ του μολυςματικοφ υλικοφ, τισ μεκόδουσ των πειραμάτων, τισ κλινικζσ εκδθλϊςεισ τθσ ΤΒ και το χρόνο επϊαςισ τθσ. Ραρόλα αυτά, το ςφνολο του ιατρικοφ κόςμου δεν είχε πειςκεί. Ιδιαίτερθ κζςθ ανάμεςα ςτουσ ερευνθτζσ τθσ φυματίωςθσ κατζχει αςφαλϊσ ο μικροβιολόγοσ Robert Koch ( ), ο οποίοσ το 1882 ανακάλυψε το Μυκοβακτθρίδιο τθσ φυματίωςθσ ι «βάκιλλο του Κωχ», που αποτελεί το μικροβιακό αίτιο τθσ φυματίωςθσ και τιμικθκε το 1905 με το βραβείο Νόμπελ Ιατρικισ και Φυςιολογίασ. Ζωσ το 1885, οι ερευνθτζσ δεν ςυμφωνοφςαν για το τρόπο μετάδοςθσ τθσ νόςου. Γάλλοι και Ζλλθνεσ επιςτιμονεσ παρουςίαςαν δθμοςιεφματα κατόπιν μελζτθσ πολλϊν αςκενϊν, εςτιάηοντασ ςτθν κλθρονομικι μετάδοςθ τθσ νόςου, τθ μετάδοςι τθσ μζςω ςυγχρωτιςμοφ, μεταξφ μελϊν τθσ ίδιασ οικογζνειασ, κακϊσ και μζςω των προςωπικϊν αντικειμζνων (ροφχα, υποδιματα) των φυματικϊν. Ραρόλα αυτά, υπάρχουν υποςτθρικτζσ τθσ κεωρίασ τθσ μθ μετάδοςθσ τθσ νόςου μζςω ςυγγενικϊν προςϊπων ι ςτενϊν επαφϊν. Θ κεωρία αυτι βαςίηεται ςτο γεγονόσ ότι, οι ιατροί και οι νοςθλευτζσ δεν αςκενοφν οι ίδιοι, αν και ζρχονται ςε παρατεταμζνθ 24

25 κακθμερινι επαφι με τουσ πάςχοντεσ (φκιςιατρεία). Στθ κεωρία τθσ «μεταδοτικότθτασ» τθσ φυματίωςθσ, λαμβάνουν μζροσ και άλλοι παράγοντεσ, όπωσ: άςχθμεσ ςυνκικεσ διαβίωςθσ και εργαςίασ, κλθρονομικότθτα, ςωματικι κόπωςθ, κ.ά. (Κανζλλθσ, 1885: ). Στισ αρχζσ του 20 ου αιϊνα, ο ιατρικόσ κόςμοσ διαπιςτϊνει ότι θ φυματίωςθ είναι μεταδοτικι νόςοσ, με κυριότερθ πθγι τα πτφελα των νοςοφντων, τα οποία εγκακίςταται ςτον πνεφμονα, μζςω τθσ ειςπνοισ (Κανζλλθσ, 1885: ). Αναφορικά με τθν κλινικι εικόνα τθσ φυματίωςθσ, από τα μζςα του 19 ου αιϊνα, διαιρείται ςε τρία ςτάδια. Στο πρϊτο ςτάδιο υπάρχει βιχασ, αιμόπτυςθ, δφςπνοια, κωρακικόσ πόνοσ και γενικά αδφναμθ κρζψθ και ονομάηεται ςτάδιο τθσ φκίςθσ. Στο δεφτερο, υπάρχει επιδείνωςθ των ανωτζρω ςυμπτωμάτων και διαλείπων πυρετόσ, ενϊ ςτο τελευταίο ςτάδιο παρουςιάηεται αιφνίδια απϊλεια των δυνάμεων του αςκενοφσ (Θαλισ, 1892). Θ περιγραφόμενθ ωσ «φκιςικι όψθ», θ οποία εκδθλϊνεται με απίςχναςθ, εςπερινοφσ πυρετοφσ, απϊλεια όρεξθσ και νυχτερινοφσ ιδρϊτεσ, αφορά άτομα με προδιάκεςθ ςτθ νόςο. Θ διάγνωςθ, πζραν τθσ κλινικισ εξζταςθσ, βαςίηεται ςτθν ανεφρεςθ του Μυκοβακτθριδίου τθσ φυματίωςθσ ςε πτφελα και όργανα φυματικϊν αςκενϊν, μετά τθν ανακάλυψι του από τον Κωχ (Κανζλλθσ, 1887). Από ςυνεχιηόμενεσ επιςτθμονικζσ ζρευνεσ τθσ εποχισ, διαπιςτϊνεται ότι θ εφρεςθ του βακτθριδίου είναι θ ςθμαντικότερθ όλων των άλλων κλινικϊν ευρθμάτων, ϊςτε να τεκεί θ διάγνωςθ τθσ νόςου. Το 1896, ο Roentgen ( ) ανακαλφπτει τισ ακτίνεσ Χ και πολφ γριγορα αποδείχκθκε θ μεγάλθ διαγνωςτικι τουσ αξία ςτισ πακιςεισ του κϊρακα, ςυμπεριλαμβανομζνου και ςτθ διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ (Boΐλα, 2004). Στθν ζρευνα τθσ φυματίωςθσ τον 20 0 αιϊνα ςυνζβαλλαν διάφοροι ιατροί-επιςτιμονεσ, όπωσ: ο Αυςτριακόσ παιδίατροσ Clemens von Pirquet ( ) με τθν ομϊνυμθ δερματινοαντίδραςθ («αντίδραςθ Ρίρκετ») το 1907 και ο Γάλλοσ Charles Mantoux ( ) για τθν εφαρμογι τθσ φυματινοαντίδραςθσ Mantoux το 1908, θ οποία χρθςιμοποιείται ζωσ ςιμερα (Καβαγιάσ, 1991:542). Κακοριςτικι για τθν πρόλθψθ τθσ φυματίωςθσ ιταν θ παραςκευι του εμβολίου B.C.G. (Bacille de Calmette-Guerin) το 1906 (Καβαγιάσ, 1991:109) από τον Γάλλο βακτθριολόγο Calmette-Leon-Charles Albert ( ), τον κτθνίατρο Guerin Camille ( ), 25

26 ( Guerin Λιμμα, 1972) και τον Benjamin Weill-Halle ( ) και θ χρθςιμοποίθςι του για τον εμβολιαςμό των παιδιϊν το 1921 μετά από ανακαλλιζργιεσ 13 ετϊν (Weil,1964). Οι ςτοχευμζνεσ κεραπείεσ, προ τθσ ανακάλυψθσ του «βακίλλου του Κωχ», αποςκοποφςαν ςε τρία ςθμεία: αποφυγι αιτιϊν επιδείνωςθσ των ςυμπτωμάτων, ανάπαυςθ των αςκενϊν και ανακοφφιςθ των ςυμπτωμάτων. Για το λόγο αυτό, οι ιατροί πρότειναν διαμονι ςε ευνοϊκά κλίματα, όπωσ τα παράλια τθσ Μεςογείου, ειδικι δίαιτα πλοφςια ςε γαλακτοκομικά προϊόντα, ηωμοφσ κρεάτων αλλά και ειςπνοζσ ατμϊν κακαροφ ιωδίου. Μετά το 1882 οριςμζνοι ιατροί ςυνιςτοφν ςτουσ αςκενείσ ειςπνοζσ αερίων, όπωσ κειϊδεσ οξφ, υδροφκορικό οξφ και ςωςίκρεασ, αγωγι θ οποία επζφερε ςτθν πλειοψθφία των αςκενϊν ςθμαντικι βελτίωςθ των ςυμπτωμάτων και τα βακτθρίδια δεν ανιχνεφονταν πλζον ςτα πτφελα (Ραπαβαςιλείου, 1888). Ο Κωχ εφάρμοςε τθν χριςθ τθσ φυματίνθσ με τθν μορφι υποδορίων ενζςεων για τθ κεραπεία τθσ φυματίωςθσ. Τα αναμενόμενα αποτελζςματα δεν ιταν ενκαρρυντικά και θ μζκοδοσ τελικά δε χρθςιμοποιικθκε ςτθ ςυνζχεια από τθν πλειοψθφία των ιατρϊν. Στθν Ελλάδα, τζλθ του 19 ου αιϊνα, οι πάςχοντεσ απομακρφνονταν από τθν κοινωνία προσ τθν φπαικρο, λόγω «νοςοφοβίασ», ενϊ οι περιςςότεροι δε διζκεταν οικονομικοφσ πόρουσ για νοςθλεία τουσ ςε κάποιο ίδρυμα. Οι βαςικοί παράμετροι: ανεφρεςθ, προφφλαξθ και απομόνωςθ είχαν επικρατιςει, προκειμζνου να ελεγχκεί θ εξάπλωςθ τθσ φυματίωςθσ (Ραναγιωτάκου, 1922). Σθμαντικι κρίνεται και θ χριςθ των «φκιςιατρείων», που ζπρεπε να βρίςκονται ςτθν εξοχι, μακριά από τα μεγάλα αςτικά κζντρα, όπου το κλίμα ιταν ευνοϊκότερο με ςυςτάςεισ για «υδροκεραπεία», «θρεμοκεραπεία» και «αεροκεραπεία» (Κανζλλθσ 1901, Μακκάσ 1901). Συνικωσ, ο εκεί εγκλειςμόσ και απομόνωςι τουσ με ειδικι υγιεινοδιαιτθτικι διατροφι είχε διαπαιδαγωγικό χαρακτιρα, με ςκοπό τον περιοριςμό τθσ νόςου (Ραναγιωτάκου, 1922). Αξιοςθμείωτο είναι, ότι ςτισ αρχζσ του 20οφ αιϊνα θ φυματίωςθ δεν αποτελεί πλζον ανίατθ αςκζνεια. Πταν μάλιςτα γίνει ζγκαιρθ διάγνωςθ και εφαρμοςτεί ςυςτθματικι κεραπεία είναι δυνατό να επιτευχκεί, ςτισ περιςςότερεσ των περιπτϊςεων, πλιρθσ ίαςθ. Ο «Ρανελλινιοσ Σφνδεςμοσ κατά τθσ Φυματιϊςεωσ» ( ) λειτοφργθςε με ςκοπό τθν καταπολζμθςθ τθσ νόςου, με τθ νοςθλεία αςκενϊν ςε ςανατόρια. Το 1905 ιδρφκθκε το πρϊτο φκιςιατρείο «Σωτθρία» ςτθν Ακινα (Ραναγιωτάκου, 1922). 26

27 Το 1920 ψθφίηεται νόμοσ «περί ιδρφςεωσ αντιφυματικϊν ιατρείων, νοςοκομείων, αναρρωτθρίων και ορεινϊν κεραπευτθρίων». Ζξι χρόνια αργότερα ιδρφκθκε θ «Ελλθνικι Αντιφκιςικι Εταιρία» με εκελοντικι προςφορά των ιατρϊν τθσ εποχισ, ενϊ από το 1930 το κράτοσ αναλαμβάνει τθν καταςκευι ςανατορίων ς όλθ τθν Ελλάδα. Το 1944 ο Selman ( ) ανακάλυψε τθ ςτρεπτομυκίνθ, το πρϊτο αποτελεςματικό αντιφυματικό αντιβιοτικό. Δφο Αμερικανοί ερευνθτζσ τθσ κλινικισ Mayo, ο βακτθριολόγοσ Horton Corwin Hinshaw ( ) και ο πακολόγοσ William Hugh Feldman ( ), χρθςιμοποίθςαν το 1945 για πρϊτθ φορά τθ ςτρεπτομικίνθ ςε αςκενείσ και θ δθμοςίευςθ των αποτελεςμάτων τουσ τουσ ζδωςε τθν υποψθφιότθτα για το Νόμπελ Ιατρικισ το 1952, που απονεμικθκε τελικά ςτον Waksman (Karlson, 1975). Θ πυραηιναμίδθ ανακαλφφκθκε το 1952 από τον Kushner ζχοντασ ωσ αφετθρία τθ νικοτιναμίδθ. Στθν Ελλάδα ο Κωνςταντίνοσ Χωρζμθσ, κακθγθτισ τθσ Ραιδιατρικισ, εφάρμοςε τθ χριςθ τθσ ςτρεπτομικίνθσ και δθμοςίευςε τα αποτελζςματά του το 1948 ςτθ μονογραφία του «Θ εφαρμογι τθσ ςτρεπτομυκίνθσ εισ τθν κεραπείαν τθσ παιδικισ φυματιϊςεωσ», θ οποία και βραβεφτθκε από τθν Ακαδθμία Ακθνϊν. Θ εκαμβουτόλθ χρθςιμοποιικθκε για πρϊτθ φορά το 1962, αντικακιςτϊντασ το παραάμινο-ςαλικυλικό οξφ, το οποίο ανακαλφφκθκε το 1946 από τον Lehman. Θ ιςονιαηίδθ και θ ριφαμπικίνθ άρχιςαν να εφαρμόηονται το 1960 και 1974 αντίςτοιχα, αποτελϊντασ ζωσ και ςιμερα τον ακρογωνιαίο λίκο τθσ «μοντζρνασ» κεραπείασ τθσ ΤΒ (Φζγγου, 2005). 3. Επιδημιολογύα 3.1 Η φυματύωςη ςτον κόςμο Θ επιδθμιολογικι αφξθςθ τθσ φυματίωςθσ άρχιςε τον 16 ο αιϊνα και κορυφϊκθκε τον 18 ο αιϊνα, ενϊ ςυνεχίηεται ιδιαίτερα απειλθτικι ςτισ μζρεσ μασ και προβλζπεται να επιδεινωκεί αν δεν ενιςχυκοφν ζγκαιρα κοινζσ ςτρατθγικζσ ελζγχου και αντιμετϊπιςθσ ανά τθν υφιλιο (Θλονίδθσ 2002, WHO 2009). Οι καταγραφζσ των νζων περιπτϊςεων φυματίωςθσ ςτον πλθκυςμό τθσ γθσ αυξάνονται ανθςυχθτικά ( για τα ζτθ , για το 1990, το 2000 και για το 2007) (Dolin 1994, Leitch 2000, WHO 2009). Ραγκοςμίωσ και για το διάςτθμα , υπολογίςκθκε ότι θ φυματίωςθ προκάλεςε το κάνατο

28 ανκρϊπων ετθςίωσ, ενϊ τθν τελευταία 100ετία το κάνατο άνω των 100 εκατομμυρίων ανκρϊπων (Leading 1994, Γαλάνθσ 2007). Με βάςθ τθν τελευταία ετιςια ζκκεςθ (13 θ ) τθσ ΡΟΥ (WHO, 2009) για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ ΤΒ ςε παγκόςμια κλίμακα και για το ζτοσ 2007, εκτιμϊνται 1 εκατομμφριο περιςςότερεσ καταγεγραμμζνεσ περιπτϊςεισ ΤΒ παγκοςμίωσ, ςε ςχζςθ με το 2000, με τισ περιςςότερεσ από αυτζσ να ςθμειϊνονται ςτθν Αςία (55%) και ςτθν Αφρικι (31%). Ακολουκοφν με μικρότερο ποςοςτό οι Ανατολικζσ Μεςογειακζσ χϊρεσ (6%), θ Ευρϊπθ (5%) και οι ΘΡΑ (3%) (WHO, 2009), (Ρίνακασ 1). Ρίνακασ 1: Επιδθμιολογικοί δείκτεσ τθσ φυματίωςθσ παγκοςμίωσ, 2007(WHO, 2009) WHO Regions: AFR: Africa, AMR: Region of the Americas, EMR: Eastern Mediteranean Region, EUR: Europian Region, SEAR: South-East Asia Region, WPR: Western Pacific Region 28

29 Για το ζτοσ 2007 παγκοςμίωσ, θ επίπτωςθ τθσ ΤΒ παρουςιάηει μια πολφ μικρι μείωςθ (<1%), ςε ςχζςθ με το 2004 και ανζρχεται ςτισ 139 νζεσ περιπτϊςεισ/ πλθκυςμό, ενϊ θ κνθςιμότθτα ανζρχεται ςε 20/ (πάνω από 2 εκατομμφρια πεκαίνουν από το Μυκοβακτθρίδιο τθσ φυματίωςθσ κάκε χρόνο). Επίςθσ, αξίηει να ςθμειωκεί ότι περιςτατικά εμφάνιςαν πολυανκεκτικι ΤΒ, ενϊ παρακολουκικθκαν με προγράμματα DOTS. Για το ζτοσ 2006 τα περιςτατικά που αντιμετωπίςτθκαν με DOTS είχαν κεραπευτικό αποτζλεςμα 85%, με τθν Ευρϊπθ να ςθμειϊνει το χαμθλό ποςοςτό 70% (WHO, 2009). Θ φυματίωςθ τα τελευταία χρόνια είναι ζνα επιδεινοφμενο πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασ παγκοςμίωσ και ιδιαίτερα ςε φτωχζσ χϊρεσ τθσ Αςίασ, όπωσ Μπαγκλαντζσ, Ινδονθςία, Ινδία, Ταϊλάνδθ, ςε χϊρεσ τθσ υποςαχάριασ Αφρικισ, όπωσ Αικιοπία, Νιγθρία, Κζνυα κ.τ.λ., ςε χϊρεσ τθσ πρϊθν Σοβιετικισ Ζνωςθσ κακϊσ και ςε χϊρεσ τθσ Λατινικισ Αμερικισ. Σ αυτζσ τισ περιοχζσ υπολογίηεται ότι θ ςυχνότθτα νζων περιςτατικϊν φυματίωςθσ ανά ζτοσ κυμαίνεται ςε πολφ υψθλά επίπεδα μεταξφ / κατοίκουσ, όπου αντίκετα με τισ Ευρωπαϊκζσ χϊρεσ, θ αντίςτοιχθ ςυχνότθτα κυμαίνεται περίπου ςτα 50 περιςτατικά ανά ανά ζτοσ, με μεγάλθ διακφμανςθ μεταξφ των χωρϊν (WHO, 2009), (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Εκτιμϊμενθ επίπτωςθ (ανά ) τθσ φυματίωςθσ παγκοςμίωσ, 2007 (WHO, 2009) 29

30 Στθν Αμερικανικι ιπειρο και για το ζτοσ 2005, θ επίπτωςθ τθσ ΤΒ υπολογίςκθκε ςτο 39/ πλθκυςμοφ. Αξιοςθμείωτο είναι το γεγονόσ, ότι το 2006 ςτισ Θ.Ρ.Α. θ χαμθλι ςυχνότθτα (4,6/ ) χαρακτθρίηεται ωσ το αποτζλεςμα μιασ ςυςτθματικισ προςπάκειασ (άνω τθσ 10ετίασ) που ςκοπό είχε να μειϊςει τθ ςυχνότθτα τθσ ΤΒ ςτισ Θ.Ρ.Α., από τθν τελευταία αναηωπφρωςθ του 1985 (LoBue 2004, CDC 2006). Στθν αφξθςθ τθσ ςυχνότθτασ και τθσ κνθςιμότθτασ τθσ φυματίωςθσ ςαν κφριοι παράγοντεσ ςυμβάλλουν: θ φτϊχια, οι κακζσ ςυνκικεσ διαβίωςθσ και θ μετακίνθςθ μεγάλων ομάδων πλθκυςμοφ, θ εξάπλωςθ του AIDS, θ αφξθςθ τθσ ανκεκτικότθτασ ςτα αντιφυματικά (MDR TB), κ.ά. (Hamburg 1994, Espinal 2001, WHO 2004, Esteban 2004, Νεονάκθσ 2007, WHO 2009). Αναφορικά με το ρυκμό ανάπτυξθσ ςτισ αναπτυγμζνεσ χϊρεσ, θ ετιςια επίπτωςθ βρίςκεται κάτω από 10/ κατοίκουσ με το δείκτθ μυκοβακτθριακισ διαμόλυνςθσ (ΔΜΔ) ςτθ ςχολικι θλικία κάτω του 1% και τον ετιςιο κίνδυνο διαμόλυνςθσ (annual risk of infection) να είναι κάτω του 0,3%. Αντίκετα, ςτισ αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ θ ετιςια επίπτωςθ είναι / κατοίκουσ (με να είναι παιδιά κάτω των 15 ετϊν), ο ΔΜΔ ξεπερνά το 60% του πλθκυςμοφ και ο ετιςιοσ κίνδυνοσ μόλυνςθσ κυμαίνεται ςτο 1-4% (Leitch 2000, Θλονίδθσ 2002). Σφμφωνα με τθν Ρ.Ο.Υ. ςιμερα, υπολογίηεται μολυςμζνο περίπου το ζνα τρίτο όλου του πλθκυςμοφ τθσ γθσ, με τα δφο τρίτα εξ αυτϊν να διαμζνουν ςτθν Αςία, όπου και το πρόβλθμα επιδεινϊνεται ακόμα περιςςότερο με τθ ραγδαία αφξθςθ του AIDS και τθν εμφάνιςθ πολυανκεκτικισ φυματίωςθσ. Το AIDS όχι μόνο επθρεάηει τθ διάγνωςθ τθσ ΤΒ, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο πρωτοπακοφσ λοιμϊξεωσ αλλά και αναηωπφρωςθσ τθσ νόςου, κακϊσ καταςτζλλεται θ άμυνα του οργανιςμοφ. Ιδιαίτερθσ ςθμαςίασ είναι το γεγονόσ, ότι το 85% των περιπτϊςεων ΤΒ ςυμβαίνουν ςε άτομα παραγωγικισ θλικίασ ετϊν, με κοινωνικοοικονομικζσ επιπτϊςεισ ςτισ αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ και θ αςκζνεια πλιττει εξ ίςου και τα 2 φφλα (Narain 2004, WHO 2009). Επίςθσ, ςφμφωνα με τθν 13 θ ζκκεςθ τθσ ΡΟΥ (WHO, 2009), οι βαςικοί ςτόχοι για τον ζλεγχο τθσ γενικευμζνθσ φυματίωςθσ είναι: α) θ επίπτωςθ τθσ ΤΒ κα ζπρεπε να μειωκεί ζωσ το 2015, β) θ εξάπλωςθ και τα ποςοςτά κανάτων κα ζπρεπε να ζχουν υποδιπλαςιαςτεί ζωσ το 2015, ςυγκριτικά με τα επίπεδά τουσ το 1990, γ) τουλάχιςτον το 70% των περιςτατικϊν με κετικά πτφελα κα ζπρεπε να ανιχνεφονται και να κεραπεφονται με DOTS προγράμματα, δ) τουλάχιςτον το 85% με κετικά πτφελα κα ζπρεπε να κεραπεφονται επιτυχϊσ. 30

31 3.2 Η φυματύωςη ςτην Ευρώπη Από το 1986 ο αρικμόσ περιπτϊςεων φυματίωςθσ αυξάνεται, κυρίωσ ςτθν περιοχι τθσ Κεντρικισ και Ανατολικισ Ευρϊπθσ (Falzon, 2006). Σε μια επιδθμιολογικι ςφγκριςθ των επίςθμα καταγεγραμμζνων κρουςμάτων ςε Ευρωπαϊκζσ χϊρεσ το διάςτθμα , προκφπτει ότι οι χϊρεσ τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ παρουςιάηουν μια ςτακερι μείωςθ του Μ.Ο. επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ (<20/ ), με τθν Ελλάδα να εμφανίηει τισ μικρότερεσ τιμζσ (4,7/ , 2001), (Τςίροσ, 2004:351). Αντικζτωσ, οι περιςςότερεσ χϊρεσ τθσ Κεντρικισ και Ανατολικισ Ευρϊπθσ παρουςιάηουν μια αυξθμζνθ επίπτωςθ, που κυμαίνεται από 40 κροφςματα ανά ςτισ γειτονικζσ-βόρεια ωσ προσ τθν Ελλάδα χϊρεσ, ωσ 130 αντίςτοιχα ςτθ ουμανία το Για το ίδιο διάςτθμα ( ), οι μεγαλφτερεσ αυξιςεισ τθσ επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ αναφζρονται ςτθν Κοινοπολιτεία Ανεξαρτιτων Κρατϊν (πρϊθν Σοβιετικζσ Δθμοκρατίεσ), που κυμαίνονται από 37 ςτθν Αρμενία ζωσ 194 ανά ςτο Καηακςτάν το 2001, ενϊ τα χαμθλότερα ποςοςτά επίπτωςθσ αναφζρονται ςτισ Σκανδιναβικζσ χϊρεσ (5-10/ ), (Jelastopulu, 2003:132), (Εικόνα 2), (Ραράρτθμα 5.1). Εικόνα 2: Διαχρονικι εξζλιξθ τθσ Φυματίωςθσ (επίπτωςθ ανά ) ςτθν ευρφτερθ περιοχι τθσ Ευρϊπθσ (CEE: Central and Eastern Europe, NIS: Newly Independent States, EU: European Union), (Jelastopulu 2003:132, Τςίροσ 2004:351) Αν και για τθν Ευρωπαϊκι Ζνωςθ μεταξφ μειϊκθκε θ ςυνολικι επίπτωςθ τθσ ΤΒ κατά 4% ετθςίωσ, παρόλα αυτά ςθμειϊκθκαν ςθμαντικζσ αυξιςεισ ςε χϊρεσ όπωσ: Μάλτα (+61%), Ιςλανδία (+37%), κυρίωσ ςε αλλοδαποφσ, αλλά και για τθν Ελλάδα (+5%) το 31

32 διάςτθμα , πικανϊσ λόγω του επιτθροφμενου ςυςτιματοσ καταγραφισ ενόψει Ολυμπιακϊν Αγϊνων (ECDC/WHO, 2009). Λαμβάνοντασ υπόψθ τισ διαφορετικζσ γεωγραφικζσ περιοχζσ, το χάςμα μεταξφ τθσ χαμθλότερθσ επίπτωςθσ και των περιοχϊν υψθλότερθσ επίπτωςθσ διευρφνεται κατά τθ διάρκεια των τελευταίων ετϊν. Αυτό το γεγονόσ, ςε ςυνδυαςμό με τθν αυξθμζνθ μετανάςτευςθ ςτθν Ευρϊπθ, αςκεί ουςιαςτικι επίδραςθ ςτθν επιδθμιολογία τθσ φυματίωςθσ, ειδικά ςτισ χϊρεσ με μεγάλο ρεφμα μεταναςτϊν και προςφφγων που προζρχονται από περιοχζσ με υψθλι επίπτωςθ (Τςίροσ, 2004: 351). Το ζτοσ 2007 ςτθν Ευρϊπθ καταγράφθκαν νζεσ περιπτϊςεισ φυματίωςθσ με ςυνολικι επίπτωςθ 54/ , με μεγάλθ διακφμανςθ μεταξφ των χωρϊν (ECDC/WHO, 2009). Τα περιςτατικά αυξικθκαν κατά , που αντιςτοιχοφν ςε μια αυξθμζνθ επίπτωςθ κατά 13% ςε ςχζςθ με το 2006 (48/ ) (EuroTB-2008), λόγω τθσ ςυμπλθρωματικισ καταγραφισ των μθ-δθλωκζντων κρουςμάτων ςτα κράτθ τθσ Ρ.Σ.Ε., τα οποία χρειάςτθκαν επανζναρξθ τθσ κεραπείασ. Θ μζςθ ςυνολικι κνθςιμότθτα παρουςιάηεται ςτο 0,6/ πλθκυςμοφ, ενϊ θ διακφμανςθ μεταξφ των χωρϊν κυμαίνεται μεταξφ 0-22,3/ και αντανακλά τθν αντίςτοιχθ επίπτωςθ ανά γεωγραφικι περιοχι (ECDC/WHO, 2009), (Εικόνεσ 3, 4), (Ρίνακασ 2). Εικόνα 3: Επίπτωςθ φυματίωςθσ ανά και γεωγραφικι περιοχι ςτθν Ευρϊπθ, 2007 (ECDC/WHO, 2009). 32

33 Εικόνα 4: Ροςοςτό καταγεγραμμζνων περιςτατικϊν φυματίωςθσ αλλοδαπισ καταγωγισ κατά γεωγραφικι περιοχι ςτθν Ευρϊπθ, 2007 (ECDC/WHO, 2009). H Ευρωπαϊκι Ζνωςθ με τισ Δυτικζσ χϊρεσ για το 2007 κατζγραψαν περιπτϊςεισ φυματίωςθσ (επίπτωςθ 17/ ), ενϊ για το 2006 τα κροφςματα ιταν (EuroTB, 2008). Θ μεγαλφτερθ επίπτωςθ παρατθρικθκε ςτθ ουμανία (118/ ), Βουλγαρία (40/ ) και Βαλτικζσ χϊρεσ (36-71/ ). (ECDC/WHO, 2009). Το ζτοσ 2007 ςτθν Ε.Ε., το 21% όλων των περιςτατικϊν με φυματίωςθ (με διακφμανςθ μεταξφ των χωρϊν 0-78%) ιταν αλλοδαπισ καταγωγισ, με τθν πλειοψθφία τουσ από Αςία και Αφρικι. Θ πολυανκεκτικι ΤΒ (MDR) ςτισ Βαλτικζσ χϊρεσ παρουςιάηεται ςε ποςοςτά 10-21% και ςτισ υπόλοιπεσ χϊρεσ ςτο 0-4%, με πιο ςυχνι εμφάνιςθ ςε αλλοδαποφσ. Στισ χϊρεσ τθσ Ε.Ε. με ολοκλθρωμζνα κεραπευτικά αποτελζςματα για το 2006, παρατθρικθκε επιτυχισ κεραπεία ςτο 80% ςε νζα περιςτατικά ΤΒ με κετικά πτφελα. Θ εξαφάνιςθ των αςκενϊν ιταν πολφ πιο ςυχνι μεταξφ των αλλοδαπϊν, παρά των γθγενϊν (35% vs 16%), ενϊ θ κνθςιμότθτα κυμαινόταν μεταξφ 0-10,9% (ECDC/WHO, 2009). Στα Βαλκάνια για το ζτοσ 2007, θ επίπτωςθ ΤΒ ιταν 29/ ( νζα κροφςματα) με υψθλότερθ ςτθ Βοςνία και Ερηεγοβίνθ (62/ ) και ακολουκοφν: Αλβανία, Κροατία, FYROM, Μαυροβοφνιο, Σερβία, Τουρκία (14-28/ ). Θ αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ κυμαινόταν μεταξφ 35-97%, θ κνθςιμότθτα μεταξφ 0,25-21/ και τζλοσ τα 33

34 ποςοςτά MDR-ΤΒ παρουςιάηουν διακφμανςθ ποςοςτϊν μεταξφ 9,7-34,6% (ECDC/WHO, 2009). Ρίνακασ 2: Επαγρφπνθςθ τθσ φυματίωςθσ ςτθν Ευρϊπθ, 2007 (ECDC/WHO, 2009) WHO Regions: EU: European Union, EFTA European Free Trade Association, EEA European Economic Area Στθν Ανατολικι Ευρϊπθ (12 Δθμοκρατίεσ ΡΣΕ) τα κροφςματα ΤΒ για το 2007 ανζρχονται ςτα (ενϊ το 2006 ςε ) (EuroTB 2008, ECDC/WHO 2009). Θ μζςθ επίπτωςθ καταγράφεται ςτο 131/ με διακφμανςθ από / , με μεγαλφτερθ ςτο Καηακςτάν (258) και ςτθ Μολδαβία (178), ενϊ τα ποςοςτά MDR-ΤΒ ιταν εξαιρετικά υψθλά και κυμαίνονταν μεταξφ 14-57%. Θ αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ παρουςιάηεται από 58 ζωσ 86%, ενϊ θ κνθςιμότθτα μεταξφ: 3-22,2/ (ECDC/WHO, 2009). 34

35 3.3 Η φυματύωςη ςτην Ελλϊδα Ζωσ τα μζςα του 20 ου αιϊνα περίπου θ φυματίωςθ αποτελοφςε μια από τισ ςυχνότερεσ αιτίεσ κανάτου και ςτθν Ελλάδα. Θ αςκζνεια παρουςίαηε φκίνουςα πορεία ζωσ το 1985, ενϊ από το 1990 και μετά εμφάνιηε μια ςτακερότθτα με περίπου νζα περιςτατικά ανά ζτοσ (Κορνάρου 2005, Σπάλα 2007). Το μζγεκοσ του προβλιματοσ τθσ φυματίωςθσ ςτθ χϊρα μασ δεν είναι επακριβϊσ γνωςτό, λόγω τθσ υποδιλωςθσ. Επειδι, όπωσ ςυμβαίνει και με όλα τα λοιμϊδθ νοςιματα, δε γίνεται ςυςτθματικι και πλιρθσ καταγραφι των νζων περιπτϊςεων αλλά και άλλων επιδθμιολογικϊν πλθροφοριϊν, όπωσ προθγοφμενθ κεραπεία, παράγοντεσ κινδφνου και προφφλαξθσ, κλινικά χαρακτθριςτικά και εργαςτθριακά ευριματα τθσ νόςου, με ςυνζπεια θ επίβλεψθ και ο ζλεγχοσ τθσ ΤΒ μζςω του αντιφυματικοφ προγράμματοσ να είναι ελλιπισ. Υπολογίηεται, ότι ςτθν Ελλάδα δθλϊνονται περίπου το ζνα τρίτο των νζων κρουςμάτων φυματίωςθσ από εκείνα που επιςιμωσ καταγράφονται και κεραπεφονται. Στοιχεία τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ αναφζρουν επιςιμωσ για περιςςότερα από 900 νζα κροφςματα φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα για το ζτοσ 1995 (Κορνάρου, 2005). Σφμφωνα με δεδομζνα του Κζντρου Ελζγχου Ειδικϊν Λοιμϊξεων και Ραρακολοφκθςθσ Νοςθμάτων (ΚΕΕΛΡΝΟ), από το 1994 ζωσ το 2007, θ επίπτωςθ τθσ ΤΒ ζχει μειωκεί από 8,4/ ςε 5,9/ αντίςτοιχα. Το όλο αυτό διάςτθμα ( ), τα επίςθμα καταγεγραμμζνα κροφςματα φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα ιταν με μζςο ετιςιο αρικμό 775/ζτοσ. Τα ζτθ παρατθρείται αφξθςθ επίπτωςθσ τθσ ΤΒ (1998: 10,5/ ), πικανϊσ λόγω του αυξθμζνου κφματοσ μεταναςτϊν προσ τθν χϊρα τα προθγοφμενα ζτθ (μελζτθ Κωνςταντινίδθ 2000, για τα ζτθ ). Μεςολαβεί ζνα διάςτθμα ςχετικισ μείωςθσ τθσ επίπτωςθσ (5,3-6,2/ ) και ακολουκεί εκ νζου μια δεφτερθ αφξθςθ τθσ επίπτωςθσ για τα ζτθ , πικανϊσ λόγω πιο αξιόπιςτθσ καταγραφισ των κρουςμάτων ενόψει του ςυςτιματοσ επιτιρθςθσ νοςθμάτων για τουσ Ολυμπιακοφσ Αγϊνεσ του 2004 ςτθ χϊρα μασ (κυρίωσ από τα νοςοκομεία των πζντε Ολυμπιακϊν νομϊν) (ΚΕΕΛ 2001, Σπάλα 2007), (Εικόνα 5), (Ραράρτθμα 1, 2). Ραρόλα αυτά αποτελεί κοινι πεποίκθςθ, όπωσ ςυμβαίνει και ςε άλλεσ χϊρεσ του κόςμου, ότι δε δθλϊνονται όλα τα κροφςματα. Υπολογίηεται όμωσ ότι ο αλθκινόσ αρικμόσ των νζων περιπτϊςεων είναι δφο με τρεισ φορζσ μεγαλφτεροσ (Κορνάρου, 2005). 35

36 Σε μια μελζτθ που αφοροφςε το ζτοσ 1976, θ ετιςια επίπτωςθ πανελλαδικά βρζκθκε 140/ Εν τοφτοισ υπιρχαν μεγάλεσ διακυμάνςεισ από 19 ζωσ 461/ κατοίκουσ ςτα διάφορα γεωγραφικά διαμερίςματα τθσ χϊρασ, με τθ μεγαλφτερθ επίπτωςθ ςε Μακεδονία-Θράκθ και τθ μικρότερθ ςτθ νθςιωτικι Ελλάδα (Μπάηα 1979, Θλονίδθσ 2002). Σφμφωνα με «ενδεικτικζσ» επιδθμιολογικζσ μελζτεσ-ζρευνεσ τθσ φυματίωςθσ ςτον Ελλαδικό χϊρο τισ 3 τελευταίεσ δεκαετίεσ, προκφπτει διακφμανςθ τθσ επίπτωςθσ από 16-73/ (Φωτίου 1988, Θεοδωρακόπουλοσ 1990, Χαΐνθ 1990, Θεοδωρακόπουλοσ 1991, Bouros 1995, Φωτίου 1988, Σπυρίδθσ 1999, Τςίροσ 2004:351, Jelastopulu 2004), (Ρίνακασ 3). Επίςθσ με βάςθ επίςθμα ςτοιχεία τθσ ςτατιςτικισ υπθρεςίασ του Υπουργείου Ραιδείασ αλλά και από άλλεσ επιδθμιολογικζσ μελζτεσ-ζρευνεσ ςτθν Ελλάδα, ο δείκτθσ μυκοβακτθριακισ διαμόλυνςθσ τα τελευταία ζτθ κυμαίνεται για τθν θλικία ετϊν από 2-5%, ενϊ ςε ςτρατεφςιμθ θλικία (18-25 ετϊν) βρζκθκε 10-11% (Ανευλαβισ 1983, Γιατρομανωλάκθσ 1988, Σολωμόσ 1991, Θεοδωρακόπουλοσ 1992, Δθμοθλιόπουλοσ 1992). Εικόνα 5: Επίπτωςθ Φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα, (υπολογιηόμενθ βάςει ςτοιχείων του: ΚΕΕΛΡΝΟ 2001, ΕΣΥΕ, 36

37 Ρίνακασ 3: Επιδθμιολογικζσ μελζτεσ επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτον Ελλαδικό χϊρο (Jelastopulu 2003, Τςίροσ, 2004:351) Συγγραφείσ Ζτοσ Ρεριοδικό Ρλθκυςμόσ μελζτθσ Φωτίου Κ. και ςυν Δελτίο Α Ραιδ. Κλιν. Ραν/μιου Ακθνϊν, 35(3), παιδιά με TB (Ρελοπόννθςοσ, ) Επίπτωςθ ( /ετοσ) 18,4 Θεοδωρακόπουλοσ Ρ. και ςυν Ιατρικι Επικεϊρθςθ ΙΚΑ, 1(4), άτομα (Ακινα, ) 73,3 Χαΐνθ Κ. και ςυν Ιατρικι, 57(1), άτομα με TB (Αιτωλ/νία, ) 53,6 Θεοδωρακόπουλοσ Ρ. και ςυν 1991 Ιατρικι Επικεϊρθςθ ΙΚΑ, 2(23), εργάτεσ βιομθχανίασ (Αττικι, ) 50 Μποφροσ και ςυν Respiration 62(6), ςτρατιωτικό προςωπικό (πεηικό, ναυτικό, αεροπορία, ) 60, 50, 30 (1965) 18, 25, 15 (1993) Σπυρίδθσ και ςυν Ραιδιατρικι, 62(6), παιδιά (929 με TB, 1082 με Mantoux +) (Αττικι, ) 13 ( ) 15,9 ( ) 21,5 ( ) 3.4 Παρϊγοντεσ που αυξϊνουν τον κύνδυνο αναζωπύρωςησ τησ νόςου Θ Ρ.Ο.Υ. καταγράφει ωσ βαςικότερεσ αιτίεσ για τθν επανεμφάνιςθ τθσ φυματίωςθσ ςτον κόςμο τθν ανεργία-οικονομικι κρίςθ που πλιττει οριςμζνεσ κοινωνικζσ ομάδεσ (αφξθςθ επιρρεπϊν ομάδων), οι οποίεσ χαρακτθρίηονται για κακι διατροφι και άςχθμεσ ςυνκικεσ διαβίωςθσ, το AIDS, τθ μετανάςτευςθ, τθν ανάπτυξθ ανκεκτικότθτασ ςτα αντιβιοτικά, κακϊσ και τθ μείωςθ των αντιφυματικϊν προγραμμάτων Η φυματύωςη ωσ κοινωνικό νόςοσ Θ χαμθλι κοινωνικι και οικονομικι κατάςταςθ ενόσ ατόμου, με υποβακμιςμζνεσ ςυνκικεσ διαβίωςθσ, ςχετίηεται άμεςα με αυξθμζνθ πικανότθτα εμφάνιςθσ φυματίωςθσ (Cantwell 1998). Θ διάδοςθ τθσ ΤΒ ζχει ακόμα ςχζςθ με τισ διατροφικζσ ςυνικειεσ, το περιβάλλον διαμονισ κακϊσ και το επίπεδο εκπαίδευςθσ του ανκρϊπου και γι αυτοφσ τουσ λόγουσ θ φυματίωςθ χαρακτθρίηεται ωσ κοινωνικι νόςοσ (Zhang 2007). Επίςθσ, θ δυςχερισ οικονομικι κατάςταςθ ςτθν οποία ςυμβάλλει και θ ανεργία, ςχετίηεται με τθ φυματίωςθ (Barr 2001, Jackson 2006). Συχνά ςτον αςκενι παρουςιάηεται μείωςθ τθσ παραγωγικότθτάσ του ςτθν εργαςία, χωρίσ πολλζσ φορζσ να δφναται να ανταποκρικεί ςτα 37

38 επιπλζον ζξοδα για τθν κάλυψθ των ιατροφαρμακευτικϊν του αναγκϊν. Ακόμα, ζρευνεσ αναφζρουν ότι άνω του θμίςεωσ των αςκενϊν με ΤΒ ιταν χωρίσ εργαςία κατά τα δφο προθγοφμενα ζτθ, πριν διαγνωςτεί θ νόςοσ (CDC 2004, Νεονάκθσ 2007). Θ αποδιοργάνωςθ των ςυςτθμάτων υγείασ ςε διάφορεσ χϊρεσ, όπωσ ςτθν Ανατολικι Ευρϊπθ, είχε ςαν ςυνζπεια τον αποςυντονιςμό ελζγχου (απουςία ζγκαιρθσ διάγνωςθσ, αδυναμία μεταφοράσ - επιςκεψιμότθτασ ςτα Ρνευμονολογικά Ιατρεία, ανεπαρκι διάκεςθ φαρμάκων, μθ αξιόπιςτθ επιδθμιολογικι καταγραφι) τθσ φυματίωςθσ ςτισ χϊρεσ αυτζσ (Dewan 2002, Shukshin 2006). Σε τζτοιεσ ςυνκικεσ κατάρρευςθσ του όλου ςυςτιματοσ υγείασ, τόςο θ ζγκαιρθ διάγνωςθ όςο και θ κεραπευτικι προςζγγιςθ τθσ ΤΒ εξαςκζνθςαν, με αποτζλεςμα τθν ζξαρςι τθσ ςτα ςυγκεκριμζνα κράτθ (Νεονάκθσ 2007). Σφμφωνα με τθ μελζτθ Νεονάκθ (2007), ςθμαντικι εςτία ανατροφοδότθςθσ τθσ φυματίωςθσ κρίνονται οι φυλακζσ και τα κοινοβιακά ιδρφματα, ιδιαίτερα ςε χϊρεσ τθσ Ανατολικισ Ευρϊπθσ. Σχεδόν κάκε ζγκλειςτοσ ςε φυλακι εκτίκεται ςτο Μυκοβακτθρίδιο, με τθ ςυχνότθτα ΤΒ ςτουσ χϊρουσ αυτοφσ να είναι εξαιρετικά υψθλι και με αποτζλεςμα πζραν από τουσ νοςοφντεσ, να ςθμειϊνονται και αρκετοί κάνατοι. Το 2004 το 12% των ςυνολικϊν κρουςμάτων ΤΒ ςτθ ωςία οφείλονταν ςε φυλακιςμζνουσ, ενϊ το αντίςτοιχο ποςοςτό το 1995 παρουςιάηεται διπλάςιο (25%) (Shukshin 2006). Οι φυλακζσ όμωσ, αποτελοφν χϊρουσ αυξθμζνθσ επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ και ςτο Δυτικό κόςμο. Ζρευνα αναφζρει ότι ςτισ αμερικανικζσ φυλακζσ, θ ςυχνότθτα μεταξφ των εγκλείςτων ξεπερνοφςε τα 200 περιςτατικά ανά πλθκυςμοφ, με ςυχνζσ εξάρςεισ επιδθμιϊν (outbreaks) μεταξφ των τροφίμων (CDC 1996, Jones 1999, CDC 1999, Jones 2003). Τζλοσ, μια ςθμαντικι για τθ φυματίωςθ κοινωνικι ομάδα αποτελοφν οι άςτεγοι και άλλεσ επιρρεπείσ πλθκυςμιακζσ ομάδεσ (π.χ. ακίγγανοι), διότι θ μετάδοςθ τθσ αςκζνειασ μεταξφ τουσ είναι εξαιρετικά εφκολθ λόγω του ςυγχρωτιςμοφ τουσ, των ακατάλλθλων ςυνκθκϊν διαβίωςθσ και του καταβεβλθμζνου του οργανιςμοφ τουσ (CDC 2005). Επίςθσ παρατθροφνται πολφ υψθλότερα ποςοςτά χριςθσ αλκοόλ, καπνοφ και ναρκωτικϊν, κακϊσ και μόλυνςθσ με HIV λοίμωξθ ςε αυτζσ τισ ομάδεσ (Haddad 2005). Μελζτθ ςτισ ΘΡΑ αναφζρει ότι το 6,1% των περιςτατικϊν που καταγράφθκαν τα ζτθ , αφοροφςαν άςτεγουσ κατά το τελευταίο ζνα ζτοσ πριν από τθ διάγνωςθ τθσ νόςου (Haddad 2005, Νεονάκθσ 2007). Γενικά ςτισ επιρρεπείσ ομάδεσ ατόμων ςυγκαταλζγονται ακόμα: τα άτομα τρίτθσ θλικίασ, οι χριςτεσ ναρκωτικϊν ουςιϊν, οι τρόφιμοι γθροκομείων και άλλων κοινοβιακϊν ιδρυμάτων, 38

39 οι πάςχοντεσ από κακοικθ νοςιματα του αιμοποιθτικοφ ςυςτιματοσ, χρόνια ανοςοκαταςτολι, οι μεταμοςχευκζντεσ, το ψυχοκοινωνικό stress, ο αλκοολιςμόσ, ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ, κ.ά. (Θλονίδθσ, 2002). Πλεσ οι ανωτζρω ομάδεσ μεγεκφνονται ςτισ ςθμερινζσ κοινωνίεσ και επομζνωσ μεγεκφνεται και το πρόβλθμα τθσ φυματίωςθσ (Θλονίδθσ 2002, Φζγγου 2005) AIDS Θ επιδθμία του AIDS διαδραματίηει ςθμαντικό ρόλο ςτθν εξάπλωςθ τθσ φυματίωςθσ και δφναται να επθρεάηει αρνθτικά τθν επιδθμιολογία τθσ ΤΒ ςτισ αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ, θ οποία πολλζσ φορζσ εμφανίηεται και προ τθσ εκδιλωςθσ του AIDS (Styblo 1988, Leitch, 2000, Θλονίδθσ 2002, Tobin 2002, WHO 2009). Θ εμφάνιςθ κλινικισ φυματίωςθσ ςε άτομα με ταυτόχρονθ λοίμωξθ από ΤΒ και AIDS είναι πολλαπλάςια εκείνθσ ςε άτομα μόνο με λοίμωξθ από ΤΒ. Υπολογίηεται περίπου ότι ζνασ ςτουσ 10 από τα άτομα που ζχουν μολυνκεί από ΤΒ κα αναπτφξουν κλινικι μορφι κατά τθ διάρκεια τθσ ηωισ τουσ. Θ αναλογία αυξάνεται και αφορά ζξι ςτα δζκα άτομα, αν είναι ταυτόχρονα μολυςμζνα και με AIDS (Narain 2004). Το 2005 παγκοςμίωσ, ςθμειϊκθκαν 1,4 εκατομμφρια περιπτϊςεισ HIV (+) αςκενϊν με ΤΒ, με κανάτουσ. Ρερίπου άτομα μολφνονται κακθμερινά με τον ιό του AIDS, εκ των οποίων, περίπου το 60-70% είναι ταυτόχρονα μολυςμζνοι και με ΤΒ. Θ φυματίωςθ είναι το πιο ςυχνό αίτιο κανάτου (30-40%) των αςκενϊν με AIDS, ενϊ ςτισ Αφρικανικζσ χϊρεσ οι πάςχοντεσ από ΤΒ είναι οροκετικοί κατά 30-60% (Narain 2004, Νεονάκθσ 2007). Το 2007 εκτιμάται ότι ςυνζβθςαν περίπου 1,3 εκατομμφρια κάνατοι HIV (-) αςκενϊν με ΤΒ (επίπτωςθ 20/ ), ενϊ επιπροςκζτωσ ςθμειϊκθκαν κάνατοι HIV(+) αςκενϊν με ΤΒ, που αντιςτοιχοφν ςτο 23% των κανάτων από HIV (WHO, 2009). Σφμφωνα με τελευταία επίςθμα ςτοιχεία για το 2008, οι HIV (+) αςκενείσ ζχουν 20% μεγαλφτερθ πικανότθτα να αναπτφξουν ΤΒ, ςυγκριτικά με HIV (-) αςκενείσ ςε χϊρεσ με γενικευμζνθ επιδθμία HIV και φορζσ περιςςότερο ςε χϊρεσ με χαμθλι επίπτωςθ του HIV (WHO, 2009). Θ επίπτωςθ τθσ φυματίωςθσ μεταξφ των παςχόντων από AIDS βαίνει παράλλθλα με το φψοσ του δείκτθ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ τθσ περιοχισ, ενϊ και θ ΤΒ επθρεάηει τθν πορεία τθσ λοίμωξθσ από τον HIV (CD4 λεμφοπενία) (Murray 1990, Tobin 2002). Οι μιςοί 39

40 περίπου πάςχοντεσ από AIDS προςβάλλονται από Μυκοβακτθρίδια κατά τθν προκανάτια περίοδο, ςυνθκζςτερα από M. avium και M. intracellulare (Carvalho, 2001) Μετανϊςτευςη Υπάρχει άμεςθ ςυςχζτιςθ τθσ μετανάςτευςθσ ςε μια περιοχι ι ςε μια χϊρα με τθν αφξθςθ τθσ φυματίωςθσ ςτθν περιοχι ι ςτθ χϊρα αυτι. Ρρόκειται για τισ περιπτϊςεισ αςκενϊν που ςτθν πατρίδα τουσ είχαν ελλιπι κεραπευτικι αντιμετϊπιςθ, με ςυνζπεια να αναπτφςςουν και ωσ ζνα βακμό πολυανκεκτικι φυματίωςθ. Ενδεικτικά, οι Θνωμζνεσ Ρολιτείεσ τθσ Αμερικισ δζχονται το μεγαλφτερο όγκο μεταναςτϊν, ενϊ παράλλθλα διακζτουν ζνα από τα πιο αξιόπιςτα ςυςτιματα καταγραφισ περιςτατικϊν φυματίωςθσ. Ζρευνεσ αναφζρουν, ότι το ποςοςτό των περιςτατικϊν ΤΒ ςτισ ΘΡΑ μεταξφ των μεταναςτϊν αυξικθκε από 27% το 1992 ςτο διπλάςιο (53,3%) το 2003 (CDC 2004: ). Οι μετανάςτεσ με φυματίωςθ ςτισ ΘΡΑ ζχουν μεγαλφτερεσ πικανότθτεσ να φζρουν ανκεκτικά ςτελζχθ του Μυκοβακτθριδίου, ςυγκριτικά με τουσ γθγενείσ Αμερικάνουσ με ΤΒ. Το 2003 το ζνα δζκατο των μεταναςτϊν με ΤΒ είχαν πρωτογενι αντοχι ςτθν ιςονιαηίδθ (ΙΝΘ) ςε ςχζςθ με το ζνα εικοςτό των γθγενϊν Αμερικάνων με φυματίωςθ (CDC 2003, Νεονάκθσ 2007). Ππωσ προκφπτει από μελζτεσ, θ ςυχνότθτα τθσ φυματίωςθσ μεταξφ των μεταναςτϊν ακολουκεί τθ ςυχνότθτα τθσ νόςου από τθ χϊρα προζλευςισ τουσ, κυρίωσ κατά τα πρϊτα χρόνια τθσ παραμονισ τουσ ςτθ νζα τουσ χϊρα. Κακϊσ όμωσ παρζρχονται τα χρόνια και κυρίωσ μετά τθν παρζλευςθ πενταετίασ ςτθ νζα τουσ χϊρα, θ ςυχνότθτα ζχει τθν τάςθ να εξομοιωκεί με τθ ςυχνότθτα τθσ φυματίωςθσ ςτθ χϊρα υποδοχισ (Enarson 1979, Nolan 1988, Zuber 1997). Ο δυςκολίεσ προςαρμογισ που προκφπτουν όμωσ, όπωσ διαφορζσ ςτον πολιτιςμό, κρθςκεία, γλϊςςα, αλλά και θ ανεργία πολλζσ φορζσ, εμποδίηουν ςε ςθμαντικό βακμό τθν ζγκαιρθ πρόςβαςθ των μεταναςτϊν ςτθν κατάλλθλθ ιατρικι περίκαλψθ, με αποτζλεςμα θ διάγνωςθ και θ κεραπευτικι αντιμετϊπιςθ να κακυςτεροφν ςθμαντικά (Nolan 1986, Rubel 1992, Sumartojo 1993, Asch 1994, Νεονάκθσ 2007). Επιδθμιολογικζσ ζρευνεσ ςε μοριακό επίπεδο ζχουν αποδείξει ότι θ πλειοψθφία περιςτατικϊν ΤΒ μεταξφ των μεταναςτϊν, οφείλεται ςε ενεργοποίθςθ προχπάρχουςασ λανκάνουςασ μορφισ και όχι ςε μετάδοςθ από άτομο ςε άτομο (Chin 1998, Jasmer 1999, Borgdorff 2000, Geng 2002). Ρρόκειται για μια ιδιαίτερα ςθμαντικι διαπίςτωςθ, με βάςθ τθν οποία ο ζλεγχοσ τθσ φυματίωςθσ κα πρζπει να κατευκφνεται ςτθν ζγκαιρθ ανίχνευςθ 40

41 των κρουςμάτων ι τθσ λανκάνουςασ ΤΒ, κυρίωσ κατά το διάςτθμα ειςόδου των μεταναςτϊν ςτθ χϊρα υποδοχισ (Νεονάκθσ 2007) Η φυματύωςη ςτουσ μετανϊςτεσ τησ Ελλϊδοσ Στθ χϊρα μασ, θ εκτίμθςθ ςχετικά με τον πραγματικό αρικμό μεταναςτϊν από το εξωτερικό ανζρχεται ςε 1,2 εκατομμφρια ανκρϊπουσ, δθλαδι περίπου ςτο 10% του ςυνολικοφ πλθκυςμοφ τθσ Ελλάδοσ. Πμωσ, ο ςθμαντικόσ αυτόσ πλθκυςμόσ δεν ζχει ελεγχκεί επαρκϊσ ωσ προσ τουσ επιδθμιολογικοφσ και κλινικοφσ χαρακτιρεσ τθσ ΤΒ (Νεονάκθσ, 2007). Θ Ελλάδα περιβάλλεται από χϊρεσ με υψθλι επίπτωςθ του νοςιματοσ. Κυρίωσ από τισ Βαλκανικζσ χϊρεσ αλλά και από τισ χϊρεσ τθσ Ρρϊθν Σοβιετικισ Ζνωςθσ (ΡΣΕ) προζρχεται θ πλειοψθφία των μεταναςτϊν. Αν λάβουμε υπόψθ μασ τισ τελευταίεσ δεκαετίεσ τισ εμφφλιεσ ςυρράξεισ με τθν επερχόμενθ κατάρρευςθ των ςυςτθμάτων υγείασ, αντιλαμβανόμαςτε τθ δυςλειτουργία ελζγχου τθσ φυματίωςθσ ς αυτζσ τισ χϊρεσ. Ο πόλεμοσ ςυμβάλλει επιβαρυντικά ςτθν αφξθςθ τθσ επίπτωςθσ τθσ ΤΒ ςε μια περιοχι, λόγω επιδείνωςθσ των ςυνκθκϊν διαβίωςθσ. Αναφορικά, μια επιδθμιολογικι μελζτθ ςτθ Γιουγκοςλαβία καταγράφει αφξθςθ τθσ κνθςιμότθτασ επί του ςυνόλου των λοιμωδϊν νοςθμάτων κατά τθ διάρκεια του πολζμου (Vlajinac, 1997). Επίςθσ, ςφμφωνα με τθ μελζτθ Νεονάκθ (2007), πρζπει να υπολογίηουμε πάντα τουσ παράνομουσ και τουσ εποχικά εργαηόμενουσ μετανάςτεσ (αγροτικζσ εργαςίεσ, τουριςμόσ κ.τ.λ.), που δφςκολα προςτρζχουν ςτισ κρατικζσ υπθρεςίεσ φροντίδασ υγείασ τθσ Ελλάδοσ. Αυτό ςθμαίνει ότι υπάρχει αδυναμία ελζγχου καταγραφισ των νζων περιςτατικϊν τθσ ΤΒ ςτουσ αλλοδαποφσ και ςε ςυνδυαςμό με τθν αυξθμζνθ υποδιλωςθ των κρουςμάτων, να υποεκτιμοφνται οι διαςτάςεισ του προβλιματοσ ςτθ χϊρα μασ (Jelastopulu 2003: 132, Τςίροσ 2004: 351), (Εικόνα 6). Αναφορικά με το κζμα, ςτοιχεία υπάρχουν και ςε δφο δθμοςιεφςεισ ςε επιςτθμονικά περιοδικά. Θ πρϊτθ ζγινε το 2000 ςτο ελλθνικό περιοδικό «Ρνεφμων» και αφορά τθ μελζτθ υπό τουσ Κωνςταντινίδθ και ςυν. «Eπιδθμιολογικϊν και κλινικϊν χαρακτιρων ςε μετανάςτεσ τθσ Βορείου Ελλάδοσ κατά τθν περίοδο » (Κωνςταντινίδθσ, 2000). Ακολοφκθςε δθμοςίευςθ ςτο BMC Infectious Disease με μελζτθ των German και ςυν., που αφοροφςε τθ «Συχνότθτα λανκάνουςασ φυματίωςθσ ςε Ζλλθνεσ και επαναπατριςμζνουσ νεοςφλλεκτουσ» (German 2006). 41

42 Εικόνα 6: Μεταναςτευτικό ρεφμα προσ τθν Ελλάδα κατά το ζτοσ 2002 (Jelastopulu 2003:132, Τςίροσ 2004:351) Στθ μελζτθ των Κωνςταντινίδθ και ςυν. ερευνικθκαν 720 αςκενείσ με ενεργό φυματίωςθ που προςιλκαν ςτα τακτικά και ζκτακτα ιατρεία τθσ Βϋ Ρνευμονολογικισ Κλινικισ του Γ.Ρ.Ν.Θ. «Γ. Ραπανικολάου» μεταξφ των ετϊν 1988 και Συνολικά μελετικθκαν 641 γθγενείσ και 79 μετανάςτεσ. Βρζκθκε μια ςθμαντικι ανοδικι τάςθ ςτθ διαχρονικι πορεία τθσ αναλογίασ των μεταναςτϊν ςτο ςφνολο των αςκενϊν (Ρίνακασ 4.α). Το θλικιακό πρότυπο των μεταναςτϊν αςκενϊν παρουςιάηει υπεροχι ςτισ ςχετικά νεαρζσ θλικίεσ (20-40 ετϊν), ςυγκριτικά με τουσ γθγενείσ, ενϊ το αντίςτροφο παρατθρείται ςτα περιςτατικά άνω των 50 ετϊν (Εικόνα 7). Ρίνακασ 4.α: Διαχρονικι τάςθ τθσ αναλογίασ μεταναςτϊν προσ γθγενείσ αςκενείσ (Κωνςταντινίδθσ, 2000) Χρονικι περίοδοσ Γθγενείσ Μετανάςτεσ % (Μετανάςτεσ) , , ,2 ΣΥΝΟΛΟ

43 Εικόνα 7: Θλικιακι κατανομι των περιςτατικϊν τθσ φυματίωςθσ, εκφραςμζνθ επί τοισ εκατό (%) για κάκε θλικιακι ομάδα, ωσ προσ το ςφνολο των γθγενϊν αςκενϊν (ςυνεχισ γραμμι) και των μεταναςτϊν αςκενϊν (διακεκομμζνθ γραμμι) (Κωνςταντινίδθσ, 2000) Σθμαντικζσ διαφορζσ με τιμζσ ςαφϊσ υψθλότερεσ για τουσ μετανάςτεσ παρατθροφνται ςτισ αναλογίεσ κετικότθτασ των άμεςων παραςκευαςμάτων, όπωσ φαίνεται ςτον πίνακα 4.β. Αυτό αποτελεί ζνδειξθ ότι θ φυματίωςθ απαντάται ςε περιςςότερο παραμελθμζνεσ μορφζσ ςτουσ μετανάςτεσ. Ρίνακασ 4.β: Σφγκριςθ μεταξφ μεταναςτϊν και γθγενϊν, ωσ προσ τθ κετικότθτα των άμεςων παραςκευαςμάτων πτυζλων (Κωνςταντινίδθσ, 2000) Άμεςο παραςκεφαςμα πτυζλων Αρνθτικό (-) Θετικό (+) % Γθγενείσ ,7 Μετανάςτεσ ,8 Στθ μελζτθ των German και ςυν. μελετικθκε ζνασ πλθκυςμόσ 953 νεοςυλλζκτων που ςτρατολογικθκαν μεταξφ Νοεμβρίου 2005 και Φεβρουαρίου Σε όλο το δείγμα ζγινε θ δερματινοαντίδραςθ Mantoux για να διαπιςτωκεί θ φπαρξθ λανκάνουςασ ΤΒ. Θετικι (+) Mantoux βρζκθκε ςτο 3,9% (37/953) του ςυνολικοφ πλθκυςμοφ των νεοςυλλζκτων, εκ των οποίων, ςτο 2,6% των γθγενϊν (24/900) και ςτο 24,5% των επαναπατριςμζνων (13/53). Από τθ μελζτθ προζκυψε ότι θ αυξθμζνθ ςυχνότθτα των ατόμων με λανκάνουςα φυματίωςθ 43

44 αφορά κυρίωσ επαναπατριηόμενουσ, τονίηοντασ τθν ιδιαιτερότθτα επιςταμζνου ελζγχου για τυχόν εκδιλωςθ ενεργισ νόςου Ανϊπτυξη αντοχόσ των Μυκοβακτηριδύων Ζωσ το δεφτερο ιμιςυ του 20 ου αιϊνα, θ αντιφυματικι κεραπεία δεν ιταν φαρμακευτικι, αλλά ςυντθρθτικι και χειρουργικι. Σιμερα όλεσ οι χϊρεσ που παρακολουκεί θ ΡΟΥ ζχουν αναφζρει ςτελζχθ του Mycobacterium tuberculosis ανκεκτικά ςε ζνα τουλάχιςτον αντιφυματικό φάρμακο, ενϊ παράλλθλα ζχουν απομονωκεί ςτελζχθ ανκεκτικά ςε όλα τα πρωτεφοντα αντιφυματικά (WHO 2009, Kodmon 2010). Το 1997, θ ΡΟΥ δθμοςίευςε τα αποτελζςματα μιασ μελζτθσ ςχετικισ με τθν πολυανκεκτικότθτα ςτελεχϊν ςε χϊρεσ, που ζκτοτε χαρακτθρίςτθκαν ωσ "κερμά ςθμεία πολυανκεκτικότθτασ" και που δυνθτικά μποροφν να μεταδϊςουν τθ νόςο και ςε γειτονικά κράτθ. Θ μελζτθ αυτι αναφζρει ότι θ πολυανκεκτικότθτα ςτθ Λικουανία ιταν 30%, ςτθν Ινδία 13%, ςτθ Δομινικανι Δθμοκρατία 10% και ςτθ ωςία 5%. Ομοίωσ και ςε άλλα κράτθ τθσ πρϊθν Σοβιετικισ Ζνωςθσ θ κατάςταςθ παρουςιάςτθκε ιδιαίτερα κρίςιμθ. Θ αναφορά τθσ ΡΟΥ (2004) ςχετικά με τθν ανάπτυξθ αντοχισ ςτα αντιφυματικά, που ζγινε μετά από παρακολοφκθςθ 90 χωρϊν και 109 γεωγραφικϊν διαμεριςμάτων μεταξφ 1994 και 2002, περιελάμβανε και άλλεσ περιοχζσ με πολυανκεκτικότθτα, εκτόσ από τα αρχικά "κερμά ςθμεία", με διακφμανςθ μεταξφ 0 και 57,1% (WHO, 2004). Από τθν αξιολόγθςθ των ανωτζρω δθμοςιεφςεων, προκφπτει ότι οι χρόνιεσ περιπτϊςεισ ΤΒ και τα άτομα που ζλαβαν ςτο παρελκόν κεραπεία, αποτελοφν τισ ςθμαντικότερεσ πθγζσ Μυκοβακτθριδίων (WHO, 2004). Μία 3ετία μετά και για το ζτοσ 2007, πάνω από περιπτϊςεισ πολυανκεκτικισ (MDR) ΤΒ ζχουν αναφερκεί ςτθν ΡΟΥ, κυρίωσ ςτθν Ινδία ( ), Κίνα ( ), ςτα κράτθ τθσ πρϊθν Σοβιετικισ Ζνωςθσ (43.000) αλλά και ςτθ Νότια Αφρικι (16.000) (WHO, 2009). Αναφορικά με τθν πολυανκεκτικότθτα τθσ ΤΒ ςτθν Ευρϊπθ ςιμερα, παρουςιάηεται ςε ποςοςτά 10-21% για τισ Βαλτικζσ χϊρεσ, 9,7-34,6% ςτα Βαλκάνια και με ιδιαίτερα υψθλά ποςοςτά 14-57% για τθν Ανατολικι Ευρϊπθ (ECDC/WHO, 2009). Τα δεδομζνα ςχετικά με τισ αντοχζσ του Μυκοβακτθριδίου ςτθν Ελλάδα όςον αφορά τουσ γθγενείσ και τουσ αλλοδαποφσ είναι ιδιαίτερα περιοριςμζνα. Αναφζρουμε τα αποτελζςματα δφο ερευνϊν, από το Μικροβιολογικό Εργαςτιριο του Γενικοφ Νοςοκομείου Νοςθμάτων Θϊρακοσ Ακθνϊν (ΓΝΝΘΑ) «Σωτθρία» (Kanavaki 2006) και από το 44

45 Μικροβιολογικό Εργαςτιριο του Ρανεπιςτθμιακοφ Γενικοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν (Fegou, 2006). Στθν ζρευνα υπό τουσ Καναβάκθ και ςυν., μελετικθκαν οι αντοχζσ ωσ προσ τθν ιςονιαηίδθ (ΙΝΘ) και ριφαμπικίνθ (RIF) όλων των ςτελεχϊν Μυκοβακτθριδίων τθσ φυματίωςθσ που απομονϊκθκαν από τθν ευρφτερθ περιοχι των Ακθνϊν ςε ζνα διάςτθμα 10 ετϊν ( ). Συνολικά μελετικθκαν τα ςτελζχθ από διαφορετικοφσ αςκενείσ (82% γθγενείσ, 13,4% αλλοδαποφσ και 4,6% επαναπατριςμζνουσ). Το ζτοσ 1993, οι γθγενείσ Ζλλθνεσ αςκενείσ αποτελοφςαν το 85% των αςκενϊν, οι αλλοδαποί το 6,5% και οι ομογενείσ το 8,4%, ενϊ το 2002 τα αντίςτοιχα ποςοςτά ιταν: 68,5%, 27,5% και 3,9%, με ςθμαντικι αφξθςθ των αλλοδαπϊν (Ρίνακασ 5.α). Ρίνακασ 5.α: Κατανομι ανά ζτοσ των περιπτϊςεων απομόνωςθσ M. tuberculosis (Kanavaki, 2006) Year Patients N Native Greeks N Immigrants Repatriated Greeks (85,1) 36 (6,5) 47 (8,4) (88,5) 36 (7,0) 23 (4,5) (87,5) 27 (8,4) 13 (4,0) (84,2) 42 (12,5) 11 (3,3) (85,5) 34 (9,9) 16 (4,6) (76,5) 80 (19,6) 16 (3,9) (78,0) 66 (16,0) 24 (5,8) (84,0) 63 (12,9) 15 (3,0) (77,6) 83 (19,5) 12 (2,8) (68,5) 84 (27,5) 12 (3,9) Total (82,0) 551 (13,6) 189 (4,6) Οι αντοχζσ που εμφανίηουν οι μετανάςτεσ ςτθν ιςονιαηίδθ και ριφαμπικίνθ είναι υπερδιπλάςιεσ ςυγκριτικά με εκείνεσ των γθγενϊν, ενϊ ιδιαίτερα ανθςυχθτικά είναι τα ποςοςτά των επαναπατριςμζνων Ελλινων (Ρίνακασ 5.β). Οι περιςςότεροι από τουσ μετανάςτεσ και επαναπατριηόμενουσ, προζρχονται από χϊρεσ, με βάςθ τισ αναφορζσ τθσ EuroTB, όπου τα ποςοςτά αντοχισ ςτθν ιςονιαηίδθ κυμαίνονται από 33.8% ζωσ 46.4%, ςτθ ριφαμπικίνθ από 15.6% ζωσ 26,3% και τθσ πολλαπλισ αντοχισ από 14,2 ζωσ 26,1% (EuroTB 2004, EuroTB 2006). 45

46 Θ ειςαγωγι όμωσ πολυανκεκτικϊν ςτελεχϊν από μετανάςτεσ και θ διαςπορά τουσ ςτο γθγενι πλθκυςμό, ζχει αποδειχτεί πλιρωσ με μεκόδουσ μοριακισ επιδθμιολογίασ. Θ διαφοροποίθςθ των κλινικϊν ςτελεχϊν, με τον προςδιοριςμό του γονοτφπου, δφναται να υποςτθρίξει ι να αποκλείςει τθν επιδθμιολογικι «ςχζςθ» μεταξφ αςκενϊν (Niemann 1997). Ρίνακασ 5.β: Αντοχι ςτθν ιςονιαηίδθ (ΙΝΘ), τθ ριφαμπικίνθ (RMP) και πολυαντοχι (MDR) με βάςθ τθ χρονικι περίοδο ςτουσ γθγενείσ, τουσ μετανάςτεσ και τουσ επεναπατριςμζνουσ (Kanavaki 2006) Native Greeks n/ Immigrants n/ Repatriated Greeks n/ INH resistance / 1786 (6,60) 27 / 175 (15,43) 26 / 110 (23,63) / 1582 (7,71) 36 / 376 (9,57) 26 / 79 (32,91) Total 222 / 3368 (6,6) 63/551 (11,4) 52 / 189 (27,5) RMP resistance / 1786 (1,57) 10 / 175 (5,71) 7 / 110 (6,36) / 1582 (4,49) 23 / 376 (6,12) 12 / 79 (15,19) Total 99 / 3368 (2,94) 33 / 551 (5,99) 19 / 189 (10,05) MDR resistance / 1786 (1,23) 10 / 175 (5,71) 7 / 110 (6,36) / 1582 (3,98) 20 / 376 (5,32) 11 / 79 (13,92) Total 85 / 3368 (2,52) 30 / 551 (5,44) 18 / 189 (9,52) Στθν ζρευνα υπό τουσ Φζγγου και ςυν., ζγινε ςφγκριςθ μεταξφ διαφορετικϊν μεκόδων ανίχνευςθσ αντοχισ ςτα αντιφυματικά των Μυκοβακτθριδίων (μθ αυτόματθ μζκοδοσ MGIT) και του E-test (μζκοδοσ διάχυςθσ των αντιβιοτικϊν ςε άγαρ) ςε ςχζςθ με τθν μζκοδο MOP (μζκοδοσ αναλογιϊν και αραιϊςεων), ςε 88 κλινικά ςτελζχθ M. tuberculosis, ζναντι INH, RIF, STR και EMB (Fegou, 2006), (Ρίνακασ 5.γ). Ρίνακασ 5.γ: Ζλεγχοσ ευαιςκθςίασ ςτελεχϊν M. tuberculosis ςτα κφρια αντιφυματικά φάρμακα με τισ μεκόδουσ MGIT και E-test ςε ςφγκριςθ με τθν μζκοδο MOP ωσ μεκόδου αναφοράσ (Fegou, 2006) Antibiotic Resistant isolates n (%) Sensitivity 46 MOP MGIT Etest MGIT Etest INH 18 (20,5) 26 (29,5) 11 (12,5) 83,4 55,6 RIF 8 (9,1) 4 (4,5) 5 (5,7) 37,5 62,5 STR 17 (19,3) 23 (26,1) 1 (1,1) 76,5 5,9 EMB 2 (2,3) 10 (11,4) 2 (2,3) 100,0 50,0 MDR 8 (9,1) 2 (2,3) 2 (2,3) 25,0 25,0 Any resistance 27 (30,7) 44 (50,0) 15 (17,0) 100,0 55,6

47 Σφμφωνα με τα ανωτζρω, θ MOP παραμζνει θ μζκοδοσ αναφοράσ, με τθ μθ αυτόματθ μζκοδο MGIT να παρουςιάηει μεγαλφτερθ ευαιςκθςία ςτθν ανίχνευςθ τθσ αντοχισ ςτθν INH, STR και EMB ζναντι του E-test (Fegou, 2006). Θ επιλογι τθσ φαρμακευτικισ αγωγισ ςτθ φυματίωςθ κα πρζπει πάντα να βαςίηεται ςτθ δοκιμαςία ευαιςκθςίασ, για αποφυγι ανάπτυξθσ πολυανκεκτικϊν ςτελεχϊν, με τθν εφαρμογι νζων αξιόπιςτων τεχνικϊν που κα ςυμβάλλουν ςτθν αποτελεςματικι πρόγνωςθ, διάγνωςθ αλλά και παρακολοφκθςθ τθσ κεραπείασ αςκενϊν με ΤΒ (Fegou, 2006). 4. Μετϊδοςη τησ νόςου Θ φυματίωςθ μεταδίδεται κυρίωσ αερογενϊσ (βιχασ, πταρμόσ) από άτομο ςε άτομο μζςω μικρϊν αιωροφμενων ςωματιδίων («πυρινεσ-ςταγονίδια»), τα οποία περιζχουν 2 ζωσ 3 Μυκοβακτθρίδια με διάμετρο 1-5 μ. Ραράγονται περίπου 3000 τζτοια «πυρινεσςταγονίδια» με κάκε βιχα αςκενϊν που πάςχουν από πνευμονικι ι λαρυγγικι φυματίωςθ (Δαΐκοσ, 2005). Πςο μικρότερα είναι τα ςταγονίδια, τόςο δφναται να αιωροφνται για αρκετό χρονικό διάςτθμα και όταν ειςπνευςκοφν να φκάςουν εν τω βάκει ςτα βρογχιόλια και ςτισ κυψελίδεσ (Ρατενταλάκθσ, 2007). Θ επιβίωςθ του Μυκοβακτθριδίου εντόσ των αιωροφμενων ςωματιδίων, κυμαίνεται: 3 ϊρεσ ςε ποςοςτό 60-71%, 6 ϊρεσ ςε ποςοςτό 48-56% και για 9 ϊρεσ ςε ποςοςτό 28-32%. Ρροκφπτει ότι ζνα ςθμαντικό ποςοςτό του βακτθρίου παραμζνει αιωροφμενο και ηον για αρκετά μεγάλο χρονικό διάςτθμα, κατά το οποίο μπορεί να ςυμβεί θ ειςπνοι του ςωματιδίου και ακολοφκωσ θ μετάδοςθ τθσ νόςου (Ρατενταλάκθσ, 2007). Οι αςκενείσ που παράγουν πτφελα με κετικι χρϊςθ για οξεάντοχα βακτιρια, περιζχουν τουλάχιςτον 10 4 Μυκοβακτθρίδια/ml πτυζλων και χαρακτθρίηονται ωσ οι πλζον μολυςματικοί, μολφνοντασ κατά μζςο όρο 20 άτομα ο κάκε ζνασ (Δαΐκοσ, 2005). Μθ μολυςματικοί κεωροφνται οι αςκενείσ με αρνθτικι χρϊςθ για οξεάντοχα βακτιρια αλλά κετικι καλλιζργεια. Τα ςταγονίδια από τα πτφελα που περιζχουν Μυκοβακτθρίδια, όταν ειςπνζονται, εγκακίςταται ςτισ κυψελίδεσ υγιοφσ ατόμου και ακολοφκωσ αρχίηει θ διεργαςία τθσ πρωτομόλυνςθσ (Θλονίδθσ, 2002). Ακόμα, με τθν προκλθτι παραγωγι πτυζλων δφναται να παραχκοφν μολυςματικά ςωματίδια, όπωσ κατά τθ διάρκεια βρογχοςκοπιςεωσ, μζςω κεραπευτικϊν ςυςκευϊν με 47

48 αερόλυμα ι μζςω χειριςμϊν μολυςμζνων βλαβϊν, ιςτϊν ι εκκριμάτων ςτο χϊρο του νοςοκομείου ι του εργαςτθρίου (Δαΐκοσ, 2005). Στο παρελκόν ςυχνι πθγι μολφνςεωσ ιταν το μολυςμζνο γάλα με M. bovis από πάςχουςεσ αγελάδεσ. Θ μετάδοςθ με τα πτφελα καλφπτει το 85% των περιπτϊςεων, ενϊ το υπόλοιπο 15% ςυντελείται και με άλλουσ τρόπουσ μεταδόςεωσ, όπωσ θ κάκετθ μετάδοςθ από τθ μθτζρα ςτο ζμβρυο μζςω του πλακοφντα, θ διαδερμικι μετάδοςθ μετά από ενοφκαλμιςμό με μολυςμζνο αντικείμενο, το πεπτικό και θ ςεξουαλικι μετάδοςθ (Leitch, 2000). Ρρολθπτικά μζτρα, τα οποία ςυμβάλλουν ςτον αρικμό μείωςθσ των αιωροφμενων «πυρινων ςταγονιδίων» ςε ςυγκεκριμζνο χϊρο, ζχουν ωσ αποτζλεςμα μείωςθ τθσ μεταδοτικότθτασ τθσ νόςου. Στα μζτρα αυτά περιλαμβάνονται πρωτίςτωσ ο αεριςμόσ, με ιδιαίτερθ ςθμαςία κυρίωσ ςε ιατρικοφσ χϊρουσ, όπου είναι επικυμθτι θ ανανζωςθ του αζρα τουλάχιςτον 6 φορζσ τθν ϊρα. Ο αρικμόσ των αιωροφμενων «πυρινων ςταγονιδίων» μπορεί να μειωκεί με λάμπεσ υπεριϊδουσ ακτινοβολίασ ςτθν οροφι του δωματίου και με χριςθ μάςκασ με δυνατότθτα ςυγκράτθςθσ ςωματιδίων από 1-5 μm 5 (Δαΐκοσ 2005, Ρατενταλάκθσ 2007). Από επιδθμιολογικισ πλευράσ, ςφμφωνα με τον Θλονίδθ (2002),οι αςκενείσ διακρίνονται ςε τρεισ κατθγορίεσ: α) Σε όςουσ ζχουν κετικά πτφελα ςτο άμεςο παραςκεφαςμα και οι οποίοι είναι περιςςότερο μεταδοτικοί. β) Σε όςουσ ζχουν αρνθτικό το άμεςο παραςκεφαςμα, αλλά κετικι τθν καλλιζργεια. Οι αςκενείσ αυτοί μολφνουν 0,2 άτομα ανά μινα. Επίςθσ, ςτθν ίδια κατθγορία μεταδοτικότθτασ ανικουν και οι αςκενείσ με αρνθτικι τθν καλλιζργεια που όμωσ παρουςιάηουν ενδείξεισ ότι οι βλάβεσ είναι πρόςφατεσ. γ) Στθν τελευταία κατθγορία ανικουν τα άτομα που ζχουν ακτινολογικά υπολείμματα παλαιϊν φυματικϊν βλαβϊν. Δε μεταδίδουν τθ νόςο, αλλά ζχουν αυξθμζνθ πικανότθτα επανενεργοποίθςθσ τθσ νόςου (Stiblo 1980, Leitch 2000). Θ ανεφρεςθ των παςχόντων και θ αποτελεςματικι κεραπεία τουσ αποτελοφν τον πλζον ςθμαντικό τρόπο ελζγχου τθσ μεταδόςεωσ τθσ ΤΒ. Διάφορα μζτρα, όπωσ θ καταςτροφι προςωπικϊν-οικιακϊν αντικειμζνων, ροφχων, κλινοςκεπαςμάτων και το πλφςιμο των δωματίων, δε φζρουν αποτζλεςμα ςτθ μείωςθ τθσ μεταδόςεωσ τθσ νόςου (Δαΐκοσ, 2005). 48

49 5. Παθογϋνεια Θ εξζλιξθ, κακϊσ και οι κλινικζσ εκδθλϊςεισ τθσ φυματίωςθσ ςχετίηονται άμεςα με τθν ανοςολογικι απόκριςθ του ξενιςτι. Κατόπιν τθσ ειςπνοισ των ςταγονιδίων, τα βακτιρια που περιζχονται ςε αυτά μεταφζρονται ςτα βρογχιόλια και τισ κυψελίδεσ, με επακόλουκθ τθν πρϊτθ επαφι με τα κυψελιδικά μακροφάγα. «Για τθν αντιμετϊπιςθ του Μυκοβακτθριδίου, ο ανκρϊπινοσ οργανιςμόσ επιςτρατεφει φυςικοφσ και επίκτθτουσ αμυντικοφσ μθχανιςμοφσ. Σ αυτοφσ περιλαμβάνονται οι διεργαςίεσ τθσ φαγοκυττάρωςθσ, τθσ ανοςολογικισ αναγνϊριςθσ, τθσ παραγωγισ και ζκκριςθσ κυτταροκινϊν και τθσ ενεργοποίθςθσ των ανοςορρυκμιςτικϊν και δραςτικϊν κυτταρικϊν μθχανιςμϊν» (Τουμπισ, 2007). Ραράλλθλα, το Μυκοβακτθρίδιο χρθςιμοποιεί ςειρά μθχανιςμϊν που αντιςτρατεφονται τισ αμυντικζσ δυνάμεισ του ξενιςτοφ. Αν επακόλουκα κα εγκαταςτακεί λοίμωξθ ι όχι, εξαρτάται από τθ λοιμογόνο δφναμθ των βακτθριδίων και από τθ βακρθριοκτόνο ικανότθτα των κυψελιδικϊν μακροφάγων (Δαΐκοσ, 2005). Στισ κυψελίδεσ δθμιουργείται θ πρωτοπακισ εςτία που εντοπίηεται κυρίωσ ςτα μζςα και κατϊτερα πνευμονικά πεδία. Στθ ςυνζχεια τα Μυκοβακτθρίδια δια των ςυςτοίχων λεμφαγγείων μεταφζρονται ςτουσ ςφςτοιχουσ λεμφαδζνεσ και αιματογενϊσ διαςπείρονται ςε άλλα όργανα (Leitch, 2000). Σε 4-8 εβδομάδεσ με τθν ανάπτυξθ τθσ ειδικισ κυτταρικισ ανοςίασ, ο πολλαπλαςιαςμόσ και θ διαςπορά των Μυκοβακτθριδίων περιορίηεται και τελικά ςταματά (Ρατάκασ, 1994). Θ αρχικι βλάβθ τθσ πρωτογενοφσ λοιμϊξεωσ παρατθρείται ςτθν εςτία ενοφκαλμιςμοφ του M. tuberculosis και είναι γνωςτι ωσ εςτία του Ghon, θ οποία παράλλθλα με τθν ςφςτοιχο διόγκωςθ των πυλαίων λεμφαδζνων ςχθματίηει το πρωτοπακζσ ςφμπλεγμα του Ranke. Στισ περιςςότερεσ των περιπτϊςεων θ πρωτογενισ λοίμωξθ δεν είναι εμφανισ κλινικά και ακτινολογικά και οι αςκενείσ παραμζνουν χωρίσ ςυμπτϊματα, ζχοντασ ωσ μοναδικι ζνδειξθ φυματικισ λοιμϊξεωσ τθ κετικοποίθςθ τθσ δερματικισ φυματινοαντιδράςεωσ. Μετά τθν πρωτογενι λοίμωξθ, ςυνικωσ εγκακίςταται μια δυναμικι ιςορροπία μεταξφ του ανοςολογικοφ ςυςτιματοσ του ξενιςτι και των Μυκοβακτθριδίων. Θ κατάςταςθ αυτι είναι γνωςτι ωσ λανκάνουςα φυματίωςθ και οι αςκενείσ δεν είναι μολυςματικοί (Balasubramanian 1994, Δαΐκοσ 2005). Το 90% των ατόμων με λανκάνουςα φυματίωςθ, δε κα εκδθλϊςει ποτζ τθ νόςο, το 5% κα εκδθλϊςει φυματίωςθ τα δφο πρϊτα ζτθ μετά τθν πρωτολοίμωξθ και το υπόλοιπο 5% κα 49

50 εκδθλϊςει νόςο ςε κάποια φάςθ τθσ ηωισ του. Μεταπρωτογενισ φυματίωςθ ι δευτερογενισ φυματίωςθ είναι μορφι τθσ νόςου που προκφπτει μετά από ενεργοποίθςθ λανκάνουςασ φυματίωςθσ (Ρατάκασ, 1994). Σε μθ ευνοϊκι εξζλιξθ, που θ πρωτογενισ ανοςολογικι αντίδραςθ δεν είναι αποτελεςματικι, παρατθρείται λεμφογενισ και αιματογενισ διαςπορά, με ςυνζπεια τθ γενικευμζνθ λοίμωξθ (κεχροειδισ φυματίωςθ, μθνιγγίτιδα). Σ αυτι τθ περίπτωςθ που διαταράςςεται θ ςχζςθ μικροοργανιςμοφ μεγαλοοργανιςμοφ, ςυμβαίνει αναηωπφρωςθ ιακειςϊν εςτιϊν (Leitch, 2000). Είναι δυνατόν να παρουςιαςκοφν ςυμπτϊματα είτε από το όργανο ςτο οποίο ζχει ςυμβεί θ πρωτολοίμωξθ ι από άλλα όργανα, ςτα οποία είχε γίνει κατά τθν πρωτολοίμωξθ διαςπορά ι από τθν εκ νζου δθμιουργία διαςποράσ. Συνεπϊσ, προκφπτει ότι θ φυματιϊδθσ διαςπορά δφναται να ακολουκιςει είτε τθν πρωτοπακι ι τθ μεταπρωτοπακι φυματίωςθ (Θλονίδθσ 2002, Balasubramanian 1994), (Εικόνα 8). Γενικά, θ λοίμωξθ με το Μυκοβακτθρίδιο τθσ φυματιϊςεωσ προςτατεφει το άτομο από επαναλοίμωξθ. Τϊρα ςε περιπτϊςεισ επαναλοιμϊξεωσ από διαφορετικό ςτζλεχοσ Μυκοβακτθριδίου, αναφζρονται τόςο ςε ανοςοεπαρκι όςο και ςε ανοςοανεπαρκι άτομα. Σφμφωνα με μελζτεσ, υποςτθριηόμενεσ με μεκόδουσ μοριακισ βιολογίασ, υπολογίηεται ότι το 30% περίπου νζων περιπτϊςεων φυματιϊςεωσ ςε πλθκυςμοφσ αςτικϊν κζντρων των ΘΡΑ, οφείλεται ςε πρόςφατθ μετάδοςθ παρά ςε ενεργοποίθςθ λανκάνουςασ λοιμϊξεωσ (Τουμπισ, 2007). 6. Κλινικϋσ εκδηλώςεισ Οι κλινικζσ εκδθλϊςεισ τθσ φυματίωςθσ διαφζρουν και εξαρτϊνται κυρίωσ από τθν ανοςολογικι κατάςταςθ του ξενιςτι και από παράγοντεσ που κακορίηουν τθν λοιμογόνο δφναμθ του Μυκοβακτθριδίου. Σε άτομα με AIDS, οι πνευμονικζσ εντοπίςεισ τθσ νόςου ανζρχονται ςτο 40%, οι εξωπνευμονικζσ ςτο 30% και οι μεικτζσ ςτο υπόλοιπο 30% των περιπτϊςεων (Δαΐκοσ, 2005). Θ φυματίωςθ προκαλεί μθ ειδικζσ ςυςτθματικζσ εκδθλϊςεισ που ςυναντϊνται ςε όλεσ τισ μορφζσ τθσ νόςου, ανεξάρτθτα από το όργανο που ζχει προςβλθκεί. Σε ποςοςτό 37-80% των αςκενϊν παρατθρείται πυρετόσ, εκ των οποίων, ςτο 60% των αςκενϊν αυτϊν επανζρχεται θ κερμοκραςία ςτα φυςιολογικά επίπεδα 2 εβδομάδεσ μετά τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ. Θ μζςθ διάρκεια του πυρετοφ είναι 10 θμζρεσ, με μζγιςτθ 3,5 μινεσ περίπου 50

51 από τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ. Θ ανορεξία, απϊλεια βάρουσ, νυχτερινοί ιδρϊτεσ και κακουχία χαρακτθρίηονται ωσ άλλα μθ ειδικά ςυμπτϊματα (Leitch 2000:507, Δαΐκοσ 2005). Εικόνα 8: Εξζλιξθ τθσ πνευμονικισ φυματίωςθσ (Σχιμα του Crofton and Douclas s Respiratory. Bisease Blackwell 2000) Επίςθσ, θ φυματίωςθ παρουςιάηει ςυχνζσ αιματολογικζσ εκδθλϊςεισ, όπωσ λευκοκυττάρωςθ και αναιμία (ςε γενικευμζνεσ μορφζσ τθσ νόςου), κακϊσ ακόμα ζχει παρατθρθκεί αφξθςθ των θωςινοφίλων ι των μονοκυττάρων. Επιπρόςκετα, μπορεί να εμφανιςτεί πανκυτταροπενία ςε προςβολι του μυελοφ, ενϊ ζχει παρατθρθκεί υπονατριαιμία ςτο 10% των περιπτϊςεων, λόγω τθσ απρόςφορθσ ζκκριςθσ αντιδιουρθτικισ ορμόνθσ, κακϊσ και αντιδράςεισ υπερευαιςκθςίασ όπωσ φλυκταινϊδθσ επιπεφυκίτιδα και οηϊδεσ ερφκθμα (Θλονίδθσ, 2002). 51

52 7. Πνευμονικό Φυματύωςη Αποτελεί τθν πιο ςυχνι μορφι τθσ νόςου με γενικι ςυμπτωματολογία, όπωσ: ανορεξία, πυρετό, εφιδρϊςεισ, εφκολθ κόπωςθ και αίςκθμα κακουχίασ. Ρολλοί από τουσ αςκενείσ αναφζρουν βιχα, αρχικά μθ παραγωγικό, που ςτθ ςυνζχεια εξελίςςεται ςε παραγωγικό. Δφςπνοια και πλευροδυνία παρατθρείται ανάλογα με τθν ζκταςθ τθσ νόςου και τθν προςβολι ι όχι του υπεηωκότα αντίςτοιχα. Σε περίπτωςθ βρογχεκταςιϊν και ριξεωσ αγγείων μπορεί ακόμα να ςυνυπάρχει αιμόπτυςθ (Θλονίδθσ 2002, Δαΐκοσ 2005). Στθν πρωτοπακι πνευμονικι φυματίωςθ, οι πρϊιμεσ εξωπνευμονικζσ εκδθλϊςεισ ςχετίηονται με φυματιϊδθ μθνιγγίτιδα (εκδιλωςθ ςε διάςτθμα μινεσ), ενϊ οι απϊτερεσ χρονολογικά εκδθλϊςεισ είναι θ φυματίωςθ οςτϊν, αρκρϊςεων, ουρογεννθτικοφ ςυςτιματοσ και δζρματοσ. Οι ανωτζρω εκδθλϊςεισ εμφανίηονται μετά από 3-15 ζτθ (American Thoracic Society, 1981). Ρροδιακεςικοί παράγοντεσ όπωσ: μόλυνςθ από μεγάλο αρικμό μικροβίων, τρίτθ θλικία, πνευμονοκονιάςεισ, ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ, γαςτρεκτομι, κακι διατροφι-κρζψθ, αλκοολιςμόσ, ςτενι επαφι με πάςχοντεσ, διαβίωςθ ςε κοινοβιακοφσ χϊρουσ και HIV λοίμωξθ, ςυμβάλλουν ςθμαντικά ςτθν εμφάνιςθ τθσ μεταπρωτοπακοφσ πνευμονικισ ΤΒ. Θ κλινικι εικόνα τθσ μεταπρωτοπακοφσ πνευμονικισ φυματίωςθσ δεν είναι ειδικι. Ρολλζσ φορζσ απουςιάηουν εντελϊσ τα ςυμπτϊματα και «ανακαλφπτεται» τυχαία, άλλοτε εκδθλϊνεται ςαν παρατεταμζνθ γριππϊδθσ ςυνδρομι και άλλοτε ερμθνεφονται τα κλινικοεργαςτθριακά ευριματα ωσ πνευμονία ι βρογχοπνευμονία και αντιμετωπίηονται εμπειρικά. Συνυπάρχει επίμονοσ βιχασ και αιμόπτυςθ (Leitch 2000:507, Θλονίδθσ 2002). Οι βλάβεσ εντοπίηονται κυρίωσ ςτα κορυφαία και οπίςκια τμιματα των άνω λοβϊν, όπου θ ςυγκζντρωςθ οξυγόνου είναι υψθλότερθ ςε ςχζςθ με τθν αιμάτωςθ και ςε ςυνδυαςμό με τθ ςχετικι ανεπάρκεια του λεμφικοφ ςυςτιματοσ για απομάκρυνςθ των Μυκοβακτθριδίων, ςχθματίηονται ςπιλαια πιο ςυχνά. Ενίοτε οι βλάβεσ επουλϊνονται αυτομάτωσ και παρατθροφνται ινωδοςκλθρυντικά ςτοιχεία και απϊλεια όγκου ςτθν ακτινογραφία κϊρακοσ και ςε άλλεσ περιπτϊςεισ εξελίςςονται και δθμιουργοφν ςπιλαια (Farman 1986, Spenser 1990, Davidson 2001, Δαΐκοσ 2005). Στθν ακτινογραφία κϊρακοσ, θ εικόνα τθσ φυματιϊςεωσ είναι μθ ειδικι με ποικίλα ακτινολογικά πρότυπα. Μπορεί να εμφανίηει διθκιςεισ μζςου ι κάτω λοβοφ με ςυνοδό διάταςθ πυλαίων και παρατραχειακϊν λεμφαδζνων, ειδικά ςτθν πρωτογενι ΤΒ. Στθ 52

53 μεταπρωτοπακι παρουςιάηονται ακτινολογικά ευριματα όπωσ: ατελεκταςία, ςπιλαιο, πνευμονία, πλευρίτιδα, βρογχιεκταςίεσ, αποφρακτικό εμφφςθμα (Θλονίδθσ, 2002). Θ διάγνωςθ τθσ μεταπρωτοπακοφσ πνευμονικισ φυματίωςθσ επιβεβαιϊνεται με τθν ανεφρεςθ των Μυκοβακτθριδίων ςτα πτφελα, ςτισ βρογχικζσ εκκρίςεισ, ςτο βρογχοκυψελιδικό ζκπλυμα, ςτο γαςτρικό υγρό ι ςε υλικό που παραλαμβάνεται με παρακζντθςθ από τθν πάςχουςα περιοχι. Με τθν άμεςθ χρϊςθ κατά Ziehl-Neelsen, αυξάνεται κατά πολφ θ πικανότθτα ανεφρεςθσ Μυκοβακτθριδίων και ιδιαίτερα όταν υπάρχει ςπιλαιο ςτθν ακτινογραφία κϊρακοσ. Οι καλλιζργειεσ ςε ειδικά κρεπτικά υποςτρϊματα, όπωσ είναι το Löwenstein-Jensen, διαγνωςτικά είναι χριςιμεσ αλλά απαιτείται ςθμαντικόσ χρόνοσ (4-6 εβδομάδεσ) για τθν ανάπτυξι τουσ (Sarcar 1982, Kim 1984, Schluger 1994, Barnes 2001, Θλονίδθσ 2002, Ραπαφράγκασ 2007). Τα τελευταία χρόνια (όπωσ αναλφεται ςτθν ενότθτα τθσ εργαςτθριακισ διάγνωςθσ) χρθςιμοποιοφνται τεχνικζσ βαςιςμζνεσ ςτθ μοριακι βιολογία. Ζτςι ο υβριδιςμόσ του DNA των Μυκοβακτθριδίων και θ αλυςιδωτι αντίδραςθ πολυμεράςθσ (Polymerase chain reaction, PCR) κερδίηουν ςυνεχϊσ ζδαφοσ, λόγω τθσ υψθλισ ειδικότθτασ και ευαιςκθςίασ τουσ για τθν αναγνϊριςθ των Μυκοβακτθριδίων ςε διάφορα υλικά (Eistein 1990, Wilson 1993, Θλονίδθσ 2002, Ραπαφράγκασ 2007). 8. Εξωπνευμονικϋσ μορφϋσ φυματύωςησ Ρρόκειται για εξωπνευμονικζσ εςτίεσ λοιμϊξεωσ που δθμιουργοφνται με λεμφαγγειακι διαςπορά, ςυνικωσ κατά τθν πρωτογενι λοίμωξθ ι με κατ επζκταςθ διαςπορά από γειτονικι βλάβθ. Θ εξωπνευμονικι φυματίωςθ παρουςιάηει δυςκολία ςτθ διάγνωςθ, ςυγκριτικά με τθν πνευμονικι νόςο, λόγω του μικροφ αρικμοφ Μυκοβακτθριδίων τθσ βλάβθσ και ςτθν αδυναμία εφκολθσ προςπζλαςθσ για βιοψία των προςβλθκζντων ιςτϊν και πολλζσ φορζσ διαγιγνϊςκεται μετά κάνατο. Θ κατά ςειρά ςυχνότερεσ εξωπνευμονικζσ μορφζσ φυματίωςθσ είναι: λεμφαδενικι (30%), υπεηωκότασ (23%), ουροποιογεννθτικό (12%), οςτά-αρκρϊςεισ (10%), κεχροειδισ ΤΒ (7%), κεντρικό νευρικό ςφςτθμα (5%), περιτόναιο (3%) και άλλα όργανα ςτο 10% (Δαΐκοσ, 2005). 8.1 Κεχροειδόσ φυματύωςη Οφείλεται ςτθ λεμφογενι-αιματογενι διαςπορά βακτθρίων ςε πολλαπλά όργανα, λόγω αδυναμίασ του ξενιςτι να περιορίςει τθ λοίμωξθ. Θ μορφι αυτι δφναται να είναι θ πρϊτθ 53

54 εκδιλωςθ φυματιϊδουσ πρωτολοιμϊξεωσ ςε παιδιά ι θ τελικι φάςθ μθ ελεγχόμενθσ μεταπρωτογενοφσ φυματιϊςεωσ ςε ενιλικεσ (Δαΐκοσ, 2005). Θ κλινικι εικόνα ποικίλλει εμφανίηοντασ άλλοτε ιπια εικόνα και άλλοτε ζντονα ςυμπτωματικι. Συνικωσ θ εμφάνιςθ τθσ νόςου είναι υποξεία, ςπανιότερα μπορεί να είναι οξεία με εικόνα ςθπτικοφ shock. Τα γενικά ςυμπτϊματα όπωσ πυρετόσ, εφιδρϊςεισ, αδυναμία, απϊλεια βάρουσ είναι μθ ειδικά και μεγαλφτερθ διαγνωςτικι αξία ζχει θ εκδιλωςθ ςυμπτωμάτων από προςβλθκζντα όργανα. Θ λεπτομερισ εξζταςθ του αςκενοφσ μπορεί να αποκαλφψει κάποια εςτία τθσ νόςου μόνο ςτο ζνα τρίτο των περιπτϊςεων. Θπατομεγαλία, ςπλθνομεγαλία και λεμφαδενοπάκεια αποτελοφν ςυνικθ κλινικά ευριματα, κακϊσ δφναται παράλλθλα να παρατθρθκοφν και άλλεσ εκδθλϊςεισ όπωσ μθνιγγίτιδα, πλευρίτιδα, ςφνδρομο αναπνευςτικισ δυςχζρειασ των ενθλίκων, αιματολογικζσ διαταραχζσ, λευκοπενία, κρομβοπενία, ι λευχαιμοειδισ αντιδράςεισ και θλεκτρολυτικζσ διαταραχζσ (Zimmerman 1981, Ρατάκασ 1994, Leitch 2000:507). Χοριοειδι φυμάτια ςτθ βυκοςκόπθςθ ανευρίςκονται ςτο 25% των περιπτϊςεων και αποτελοφν πακογνωμικό εφρθμα για τθν κεχροειδι φυματίωςθ. Ακτινολογικά χαρακτθρίηεται από μικροοηϊδεισ ςκιάςεισ διαμζτρου 1-2 cm και με ομοιομερι κατανομι και ςτουσ δφο πνεφμονεσ. Ανευρίςκεται ςτο 90% των περιπτϊςεων και είναι το πιο χριςιμο εφρθμα για τθν διάγνωςθ τθσ νόςου (Θλονίδθσ, 2002), (Εικόνα 9). Εικόνα 9: Μικροοηϊδεισ ςκιάςεισ και ςτουσ δφο πνεφμονεσ. Ευμεγζκθσ οηϊδθσ ςκίαςθ κάτω λοβοφ. Κεχροειδισ φυματίωςθ (Θλονίδθσ, 2002) 54

55 9. Εργαςτηριακό Διϊγνωςη Ιδιαίτερα ςθμαντικι αποτελεί θ ςυμβολι του Μικροβιολογικοφ Εργαςτθρίου τόςο ςτθ διάγνωςθ, όςο και ςτθν επιδθμιολογικι επιτιρθςθ τθσ φυματίωςθσ. Το κατάλλθλα εξοπλιςμζνο εργαςτιριο και το ζμπειρα εκπαιδευμζνο προςωπικό για το χειριςμό των δειγμάτων, αποτελοφν απαραίτθτεσ προχποκζςεισ για τθν αξιοπιςτία των αποτελεςμάτων και τθν αςφάλεια των εργαηομζνων (Ραπαφράγκασ, 2007). 9.1 Άμεςη μικροςκοπικό εξϋταςη Στα κλινικά δείγματα γίνεται άμεςθ μικροςκοπικι εξζταςθ, μετά από χρϊςθ Ziehl-Neelsen. Ρρόκειται για μια ταχεία, φκθνι και εφκολθ μζκοδο ανιχνεφςεωσ οξεάντοχων βακτθρίων, με χαμθλι όμωσ ευαιςκθςία που κυμαίνεται από 35% ζωσ 70%. Με τθν άμεςθ μικροςκοπικι εξζταςθ για τθν ανίχνευςθ οξεάντοχων-αλκοολάντοχων βακτθρίων, απαιτοφνται βακτιρια/ml βιολογικοφ υλικοφ, ενϊ ςε αντίκεςθ θ καλλιζργεια για να αποβεί κετικι απαιτοφνται μόνο βακτιρια. Οι νεότερεσ τεχνικζσ (TB Cold Staining μετά από εμπλουτιςμό με Sputofluol) είναι περιςςότερο ευαίςκθτεσ και λιγότερο επικίνδυνεσ κατά τθν εκτζλεςι τουσ (Ραπακωνςταντίνου, 2007), (Εικόνα 10). Επιπροςκζτωσ, θ άμεςθ μικροςκοπικι εξζταςθ δεν ζχει τθ δυνατότθτα για διάκριςθ του M. tuberculosis από άλλα Μυκοβακτθρίδια, με αποτζλεςμα και θ ειδικότθτα τθσ μεκόδου να είναι χαμθλι (Ραπαφράγκασ, 2007). Εικόνα 10. Μικροςκοπικό παραςκεφαςμα πτυζλων κετικό για οξεάντοχα βακτιρια μετά από εμπλουτιςμό με Sputofluol και χρϊςθ TB cold staining (Ραπακωνςταντίνου, 2007) 55

56 9.2 Καλλιϋργεια Θ διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ, επιβεβαιϊνεται με τθν απομόνωςθ του M. tuberculosis από καλλιζργεια βιολογικοφ υλικοφ. Είναι περιςςότερο ευαίςκθτθ από τθ μικροςκοπικι εξζταςθ και δίνει τθ δυνατότθτα ελζγχου τθσ ευαιςκθςίασ του Μυκοβακτθριδίου ςτα αντιφυματικά, αλλά απαιτεί εβδομάδεσ για το τελικό αποτζλεςμα. Θ καλλιζργεια πζραν τθσ ακριβoφσ ταυτοποίθςθσ του είδουσ του Μυκοβακτθριδίου, παρζχει τθ δυνατότθτα γονοτυπικισ μελζτθσ των ςτελεχϊν και ςυλλογισ επιδθμιολογικϊν δεδομζνων (Ραπακωνςταντίνου, 2007) Θ καλλιζργεια για Μυκοβακτθρίδια γίνεται ςε ςτερεά υλικά με βάςθ το λεφκωμα αυγοφ (Löwenstein-Jensen), ςε άγαρ (Middlebrook 7Θ10 ι 7Θ11) ι ςε ηωμό (Middlebrook 7Θ9). Στο ηωμό τα Μυκοβακτθρίδια αναπτφςςονται ταχφτερα, θ ευαιςκθςία τθσ καλλιζργειασ όμωσ είναι μικρότερθ από αυτι των ςτερεϊν υλικϊν (Ραπαφράγκασ, 2007). Ταχφτερα αποτελζςματα χωρίσ μείωςθ τθσ ευαιςκθςίασ δίνει το Mycobacterium Growth Indicator Tube. Το ίδιο ιςχφει και για το Bactec 460 TB που ανιχνεφει ραδιοςθμαςμζνο με C 14 διοξείδιο του άνκρακα που απελευκερϊνεται από τθν καλλιζργεια, μειϊνοντασ ζτςι το χρόνο ανίχνευςθσ του κετικοφ αποτελζςματοσ (Fegou, 2006). Γενικϊσ, θ ευαιςκθςία τθσ μεκόδου υπολογίηεται ςε 85% και θ ειδικότθτα ςε 98% (Δαΐκοσ 2005, Ραπαφράγκασ 2007). 9.3 Αλυςιδωτό αντύδραςη πολυμερϊςησ Οι νεότερεσ μοριακζσ τεχνικζσ (αλυςιδωτι αντίδραςθ πολυμεράςθσ, PCR), βαςιηόμενεσ ςτθν ενίςχυςθ ειδικϊν ςτόχων για το DNA του M. tuberculosis, ζχουν ελαττϊςει επιπλζον τον απαιτοφμενο χρόνο διαγνϊςεωσ ςτισ 6 ϊρεσ (Δαΐκοσ, 2005). Θ ευαιςκθςία τθσ PCR ςτθ διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ ανζρχεται κατά μζςο όρο ςε 90% και θ ειδικότθτα ςε 85%. Αυτζσ οι εξετάςεισ ενίςχυςθσ των νουκλεϊνικϊν οξζων, ςυγκρινόμενεσ με τθ μικροςκοπικι εξζταςθ κεχρωςμζνου παραςκευάςματοσ, δείχνουν ευαιςκθςία 84% ζωσ 92% ςε αςκενείσ με κετικά πτφελα και 41% ζωσ 75% ςε αςκενείσ με αρνθτικι εξζταςθ πτυζλων. Επομζνωσ, το κφριο πλεονζκτθμά τουσ είναι θ ανίχνευςθ M. tuberculosis ςε αςκενείσ με αρνθτικά πτφελα (Ραπακωνςταντίνου, 2007). Τα μειονεκτιματα των μεκόδων αυτϊν είναι το υψθλό κόςτοσ, οι απαιτοφμενεσ εξειδικευμζνεσ γνϊςεισ και θ αδυναμία ελζγχου τθσ ευαιςκθςίασ του Μυκοβακτθριδίου ςτα αντιφυματικά (Ραπαφράγκασ, 2007). 56

57 10. Φυματινοαντύδραςη Mantoux Από τισ αρχζσ του 20 ου αιϊνα θ ενδοδερμικι φυματινοαντίδραςθ χρθςιμοποιείται ωσ θ απλοφςτερθ, φκθνότερθ και πιο ςφντομθ διαγνωςτικι μζκοδοσ για ζλεγχο τθσ ανοςίασ ζναντι του Μυκοβακτθριδίου τθσ φυματίωςθσ. «Ραραμζνει ωσ θ πιο παραδεκτι μζκοδοσ για να επιςθμανκεί θ μόλυνςθ από ΤΒ αλλά και θ δοκιμαςία για τον ζλεγχο τθσ ανοςίασ μετά από τον εμβολιαςμό BCG» (Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ, 1999). Είναι πρακτικι, ευχερισ (δεν απαιτεί ειδικό εργαςτιριο) και αξιόπιςτθ in vivo δοκιμαςία ελζγχου ειδικοφ τφπου κυτταρικισ ανοςίασ και υπερευαιςκθςίασ κατά τθσ φυματίωςθσ (Δθμάκου, 2007). Για τθν φυματινοαντίδραςθ κατά Mantoux χρθςιμοποιείται θ κεκακαρμζνθ φυματίνθ PPD RT 23 του ινςτιτοφτου τθσ Κοπεγχάγθσ, όπωσ αυτι αραιϊνεται από το Ελλθνικό Ινςτιτοφτο Pasteur, αποτελϊντασ ςυνδυαςμό τριϊν ςτελεχϊν Μυκοβακτθριδίου φυματίωςθσ κι ενόσ βοείου τφπου. Θ φυματίνθ αυτι χορθγείται με ςφριγγεσ ινςουλίνθσ (0,1 ml) ενδοδερμικά, ςτο φψοσ του άνω τριτθμορίου τθσ καμπτικισ επιφάνειασ του αριςτεροφ αντιβραχίου, οφτωσ ϊςτε να δθμιουργείται πομφόσ διαμζτρου 6-7 χιλιοςτϊν. Θ δερματινοαντίδραςθ Mantoux ανικει ςτισ αντιδράςεισ επιβραδυνομζνου τφπου, θ αξιολόγθςι τθσ γίνεται μετά ϊρεσ με επιςκόπθςθ, ψθλάφθςθ τθσ ςκλθρίασ, μζτρθςι τθσ κατά τον εγκάρςιο άξονα και καταγραφι τθσ (τεχνικι Sokal) (Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ 1999, Δθμάκου 2007). Ανάλογα με τθν ομάδα κινδφνου, ζχουν προτακεί τρία όρια για τθν αξιολόγθςθ τθσ φυματινοαντιδράςεωσ, των 5, 10 και 15 mm. Το κατϊτερο όριο των 5 mm χρθςιμοποιείται ςε άτομα με χρόνια ανοςοκαταςτολι ι ςε άτομα υψθλισ πικανότθτασ για φυματίωςθ (AIDS, μεταμοςχευκζντεσ κλ.π.). Το όριο των 15 mm χρθςιμοποιείται ςε άτομα που δεν ζχουν κανζνα γνωςτό κίνδυνο για ΤΒ, ενϊ για τισ ομάδεσ με ενδιάμεςο κίνδυνο, χρθςιμοποιείται το όριο των 10 mm (Δαΐκοσ 2005, Δθμάκου 2007). Ραρ' όλα τα πλεονεκτιματα και τθ προςφορά τθσ ςτον ζλεγχο τθσ φυματίωςθσ, παρουςιάηει χαμθλι ειδικότθτα και ευαιςκθςία λόγω περιοριςμϊν. Εμφανίηει υψθλό ποςοςτό ψευδϊσ κετικϊν και ψευδϊσ αρνθτικϊν αντιδράςεων και επθρεάηεται από πολλοφσ παράγοντεσ που ζχουν ςχζςθ με τον εξεταηόμενο (κατάςταςθ υγείασ και κρζψθσ) και το περιβάλλον όπου ηει, τθ φυματίνθ, τθ τεχνικι χοριγθςθσ τθσ φυματίνθσ, δερματολογικζσ πακιςεισ και κατ' επζκταςθ τθν εμπειρία του ιατρονοςθλευτικοφ προςωπικοφ (Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ, 1999). Ψευδϊσ κετικι φυματινοαντίδραςθ μπορεί να ζχουμε όταν: 57

58 i. υπάρχει λοίμωξθ με άτυπα Μυκοβακτθρίδια ι ii. μετά από BCG εμβολιαςμό. Επίςθσ, δεν πρζπει να παραβλζπεται το φαινόμενο Booster ι ενίςχυςθσ, όταν μια Mantoux επαναλαμβάνεται ςε πολφ ςφντομο χρονικό διάςτθμα ςε άτομα μολυνκζντα ι εμβολιαςκζντα (Δθμάκου, 2007). 11. Θεραπεύα τησ φυματύωςησ Σιμερα χρθςιμοποιοφνται ιςχυρά και αποτελεςματικά φάρμακα για τθ κεραπεία τθσ φυματίωςθσ. Θ ςωςτι χριςθ τουσ ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν επιτυχία που αγγίηει το 100%. Στθ διεκνι βιβλιογραφία τα φάρμακα διακρίνονται ςτα πρωτεφοντα, που είναι θ ιςονιαηίδθ, θ ριφαμπικίνθ, θ εκαμβουτόλθ, θ ςτρεπτομυκίνθ και θ πυραηιναμίδθ και τα δευτερεφοντα (P-άμινο-ςαλικυλικό οξφ, αικιοναμίδθ, κυκλοςερίνθ, φλουοροκινολόνεσ, καναμυκίνθ ι αμικαςίνθ) (Τρφφων, 2007) Φαρμακολογύα των αντιφυματικών φαρμϊκων Ιςονιαζύδη Θ ιςονιαηίδθ είναι ζνα φάρμακο πολφ αποτελεςματικό και καλά ανεκτό ςτθ κεραπεία τθσ φυματίωςθσ. Χαρακτθρίηεται από βακτθριοςτατικι δράςθ για Μυκοβακτθρίδια «εν θρεμία» και βακτθριοκτόνο για ταχζωσ διαιροφμενουσ μικροοργανιςμοφσ. Χορθγείται ςε δόςθ μζχρι 300 mg (5 mg/kg) θμερθςίωσ εφάπαξ μετά το πρωινό φαγθτό, μεταβολίηεται ςτο ιπαρ και αποβάλλεται ςτα οφρα μζςα ςε 24 ϊρεσ ςε ποςότθτα 75-95% τθσ δόςθσ από το ςτόμα (Τρφφων, 2007). Οι ςυνικεισ παρενζργειεσ είναι: δερματικό εξάνκθμα, νευροτοξικότθτα και θπατοτοξικότθτα. Αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν ζωσ το τετραπλάςιο παρουςιάηεται ςτο 20% των περιπτϊςεων, χωρίσ να απαιτείται διακοπι τθσ φαρμακευτικισ αγωγισ, μόνο ςτενι παρακολοφκθςθ. Σπάνια παρατθρείται θπατίτιδα (ςε ποςοςτό 1:1000), ψυχωτικά επειςόδια, ίλιγγοσ (Leitch, 2000:544) Ριφαμπικύνη Είναι βακτθριοκτόνοσ ζναντι ζξω- αλλά και ενδοκυττάριων μικροοργανιςμϊν. Χορθγείται ςε δόςθ 600 mg (10 mg/kg) θμερθςίωσ εφάπαξ πριν από το πρωινό φαγθτό, μεταβολίηεται ςτο ιπαρ και αποβάλλεται ςε ποςοςτό 60% ςτα κόπρανα και ςε 30% ςτα οφρα. Σθμειϊνεται θ 58

59 πορτοκαλλζρυκρθ χροιά των οφρων, δακρφων αλλά και των κοπράνων, για τθν οποία ενθμερϊνεται ο αςκενισ. Αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν ζωσ και το τετραπλάςιο είναι αναςτρζψιμθ, ενϊ μείηονεσ παρενζργειεσ αναφζρονται θ θπατίτιδα, το δυςπνοϊκό ςφνδρομο, θ πορφφρα, θ αιμολυτικι αναιμία και θ νεφρικι ανεπάρκεια (Burman, 2001). Θ ριφαμπικίνθ λόγω επαγωγισ του κυτοχρϊματοσ P450 του ιπατοσ μπορεί να προκαλζςει επιτάχυνςθ του μεταβολιςμοφ και αποβολισ φαρμάκων που μεταβολίηονται ςτο ιπαρ με αποτζλεςμα μειωμζνα επίπεδα των φαρμάκων ςτουσ ιςτοφσ και ςτθν κυκλοφορία, όπωσ: οιςτρογόνα, βαρφαρίνθ, γλυκορτικοειδι, μεκαδόνθ, Β-αποκλειςτζσ, αποκλειςτζσ διαφλων Ca, κεοφυλλίνθ, κυκλοςπορίνθ, κινιδίνθ, κ.ά. (Τρφφων, 2007) Εθαμβουτόλη Είναι βακτθριοςτατικό, δρα ςτα πολλαπλαςιαηόμενα βακτιρια, αναςτζλλοντασ τθ ςφνκεςθ του RNA. Επίςθσ θ εκαμβουτόλθ ςτο αρχικό κεραπευτικό ςχιμα, αποτελεί προλθπτικό παράγοντα μείωςθσ ανκεκτικότθτασ τθσ ριμφαμπικίνθσ και ιςονιαηίδθσ. Χορθγείται ςε δόςθ mg/kgr μετά το πρωινό φαγθτό, ςε εφάπαξ χοριγθςθ, μεταβολίηεται ςτο ιπαρ και αποβάλλεται ςε ποςοςτό 20-25% ςτα κόπρανα και ςε 50-75% ςτα οφρα (Τρφφων, 2007). Κφρια παρενζργεια είναι θ δοςοεξαρτϊμενθ οπτικι νευρίτιδα, αλλά είναι ςπάνια και αναςτρζψιμθ (Leitch, 2000:544) Πυραζιναμύδη Είναι κατ εξοχιν βακτθριοκτόνο φάρμακο ςτο όξινο περιβάλλον των μακροφάγων φονεφοντασ τουσ ενδοκυττάριουσ μικροοργανιςμοφσ και ζχει ςυνεργικι δράςθ με τθν ιςονιαηίδθ. Χορθγείται ςε δόςθ 1,5-2 gr (15-30 mg/kg) θμερθςίωσ, απορροφάται από το γαςτρεντερικό και απεκκρίνεται κυρίωσ αμετάβλθτθ με ςπειραματικι διικθςθ. Οι κφριεσ παρενζργειεσ είναι θ θπατοτοξικότθτα, θ υπερουριχαιμία - οξεία ουρικι αρκρίτιδα και οι αντιδράςεισ υπερευαιςκθςίασ με εμπφρετο (Θλονίδθσ, 2002) τρεπτομυκύνη Δρα ςτα μθ ενδοκυττάρια βακτιρια, ςυνδεόμενθ ςτθν 30S υπομονάδα των ριβοςωμάτων των μικροοργανιςμϊν με ςυνζπεια τθν αναςτολι τθσ ςφνκεςθσ πρωτεϊνϊν. Χορθγείται ςε δόςθ 15 mg/kg (ζωσ 1 gr) θμερθςίωσ ενδομυϊκά και απεκκρίνεται ςτα οφρα. 59

60 Θ κφρια παρενζργεια είναι θ βλάβθ τθσ 8 θσ εγκεφαλικισ ςυηυγίασ και θ ωτοτοξικότθτα. Δφναται επίςθσ να παρουςιαςκεί αντίδραςθ υπερευαιςκθςίασ με εμπφρετο, ζμετο, κεφαλαλγία, αιμωδίεσ άκρων και κνθςμϊδεσ δερματικό εξάνκθμα (Leitch, 2000:544) Αρχϋσ θεραπεύασ θεραπευτικϊ ςχόματα Με τθ χριςθ των ανωτζρω φαρμάκων, δφνανται να κεραπευτοφν οι περιςςότερεσ μορφζσ φυματιϊςεωσ με κεραπευτικά ςχιματα βραχείασ διάρκειασ, λαμβάνοντασ υπόψθ ότι ο μικροοργανιςμόσ είναι ευαίςκθτοσ ςτα αντιφυματικά φάρμακα. Τα κεραπευτικά ςχιματα βραχείασ διάρκειασ αποτελοφνται από δφο φάςεισ: ςτθν πρϊτθ φάςθ χορθγοφνται INH, RIF, PZA και EMB ι STR για 2 μινεσ και κατά τθν δεφτερθ φάςθ χορθγοφνται INH και RIF για 4 μινεσ (TBCT, 2006), (Εικόνα 11). Είναι επίςθσ δυνατό, να χορθγθκοφν ςτθν πρϊτθ φάςθ τρία αντιφυματικά φάρμακα (INH, RIF, PZA), πάντωσ για να είναι επιτυχι τα εξάμθνα ςχιματα, κα πρζπει να περιλαμβάνουν PZA τουσ δφο πρϊτουσ μινεσ και RIF ςε όλθ τθ διάρκεια τθσ κεραπείασ. Σε αςκενείσ όμωσ υψθλοφ κινδφνου για αποτυχία ςτθ κεραπεία (π.χ. κοιλότθτεσ ςε ακτινογραφία κϊρακοσ ι κετικι καλλιζργεια 2 μινεσ μετά τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ), ςυνιςτάται παράταςθ τθσ δεφτερθσ φάςθσ κατά 3 μινεσ (με ςυνολικι διάρκεια κεραπείασ τουσ 9 μινεσ) (Κοςμά, 2007). Εικόνα 11: Συνδυαςμοί αντιφυματικϊν φαρμάκων και διάρκεια κεραπείασ (Θλονίδθσ, 2002) Θ κεραπευτικι αγωγι χορθγείται κακθμερινά και ςτισ δφο φάςεισ τθσ κεραπείασ, δφναται όμωσ να χορθγθκεί και ςε διακεκομμζνα ςχιματα ςε αςκενείσ που βρίςκονται ςε πρόγραμμα άμεςθσ παρακολοφκθςθσ. 60

61 Οι αςκενείσ που λαμβάνουν αντιφυματικι κεραπεία πρζπει να βρίςκονται υπό ιατρικι παρακολοφκθςθ για ζλεγχο ανταποκρίςεωσ ςτα φάρμακα και για εμφάνιςθ πικανϊν παρενεργειϊν. Θ ανεφρεςθ κετικϊν πτυζλων 2 μινεσ κατόπιν ζναρξθσ τθσ κεραπείασ ςχετίηεται με υποτροπζσ και 4 μινεσ μετά ζναρξθσ κεραπείασ υποδθλϊνει αποτυχία τθσ αγωγισ. Σε αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν 3-5 φορζσ άνω του φυςιολογικοφ, θ ςυνφπαρξθ ι όχι κλινικϊν ςυμπτωμάτων κακορίηει τθν διακοπι όλων των θπατοτοξικϊν φαρμάκων και τθ ςυνζχιςθ τθσ κεραπείασ με μθ-θπατοτοξικά (Αντωνιάδθσ 2007, Κοςμά 2007, Τρφφων 2007) Χημειοπροφύλαξη Θ κλαςικι κεραπεία για χθμειοπροφφλαξθ γίνεται με INH ςε δόςθ 300 mg θμερθςίωσ για διάςτθμα 9-12 μθνϊν, αν και ζχει αποδειχκεί ότι και το 6μθνο ςχιμα είναι εξίςου αποτελεςματικό. Πμωσ μόνο 50% αυτϊν που αρχίηουν τθν αγωγι τθν ολοκλθρϊνει, ιδίωσ αν πρόκειται για αλκοολικοφσ, τοξικομανείσ, ανζργουσ, άςτεγουσ, κ.λ.π. Αυτζσ οι ομάδεσ χρειάηονται πικανόν DOTS και ειδικι κρατικι μζριμνα, κίνθτρα και ενθμζρωςθ (Μπουςμουκίλια, 2007). Οι ενδείξεισ χθμειοπροφφλαξθσ είναι: i. Ραιδιά με κετικι Mantoux. ii. Άτομα που εμφανίηουν μετατροπι τθσ Mantoux τα τελευταία 2 χρόνια. iii. Ραιδιά με αρνθτικι Mantoux, αλλά ςε ςτενι επαφι με πάςχοντεσ υψθλισ μολυςματικότθτασ. iv. Ομάδεσ ατόμων με μεγάλθ πικανότθτα ανάπτυξθσ φυματίωςθσ λόγω χρόνιασ κεραπείασ με κορτικοειδι ανοςοκαταςταλτικά. v. Άτομα με παλαιά ςκλθρυντικά ι ινϊδθ ςτοιχεία ςτθν ακτινογραφία κϊρακοσ, που δεν ζχουν λάβει κεραπεία (Θλονίδθσ, 2002) Ανθεκτικό φυματύωςη Συνικωσ θ αντοχι, επίκτθτθ ι πρωτογενισ, αφορά ζνα από τα αντιφυματικά φάρμακα, ενϊ αν ςυνυπάρχει αντοχι ςτθν INH και RIF (MDR TB), τότε θ φυματίωςθ χαρακτθρίηεται ωσ πολυανκεκτικι και αποτελεί ςοβαρι απειλι τθσ δθμόςιασ υγείασ παγκοςμίωσ. Ρλζον ανθςυχθτικό φαινόμενο είναι θ εμφάνιςθ πολυανκεκτικότθτασ και ςτα δευτερεφοντα αντιφυματικά φάρμακα επιπλζον των πρωτευόντων (Kodmon, 2010). 61

62 Σε εξειδικευμζνα κζντρα, θ κεραπεία τθσ πολυανκεκτικισ φυματίωςθσ είναι επιτυχισ άνω του θμίςεωσ των περιπτϊςεων (50-77%) και γενικά πρζπει να γίνεται μόνο από ειδικοφσ, υπό αυςτθρι επιτιρθςθ για τθν τακτικι λιψθ τθσ αγωγισ από τουσ αςκενείσ. Ο αςκενισ λαμβάνει τουλάχιςτον 3 νζα φάρμακα (τα οποία δεν ζχει ξαναχρθςιμοποιιςει) και το Μυκοβακτθρίδιο είναι ευαίςκθτο in vitro. Το ελάχιςτο χρονικό διάςτθμα κεραπείασ είναι 6 μινεσ και κα πρζπει να επιλζγεται με βάςθ τθν βαρφτθτα τθσ νόςου, τθν αξιοπιςτία του αςκενι και το κόςτοσ τθσ ςυνιςτϊμενθσ αγωγισ (Gibson 2004, Kodmon 2010). 12. Πρόληψη - Ανοςοπροφύλαξη (BCG) Ο καλφτεροσ τρόποσ ελζγχου τθσ φυματίωςθσ είναι θ ανίχνευςθ των μολυςματικϊν αςκενϊν και θ αποτελεςματικι κεραπεία τουσ. Άλλεσ ςτρατθγικζσ προλιψεωσ που εφαρμόηονται είναι θ χοριγθςθ του BCG εμβολίου και θ κεραπεία τθσ λανκάνουςασ φυματιϊςεωσ ςε ομάδεσ ατόμων υψθλοφ κινδφνου για εξζλιξθ τθσ λανκάνουςασ λοίμωξι τουσ ςε νόςο (Δθμάκου, 2007). Σχετικά με το εμβόλιο BCG, παρά τθν εφαρμογι του πζραν των 80 ετϊν, αρχικά ςε υγρι μορφι και ςτθ ςυνζχεια ωσ αποξθραμζνο λυοφιλοποιθμζνο, εξακολουκοφν και υπάρχουν αμφιςβθτιςεισ για τθ χρθςιμότθτα και τθν αποτελεςματικότθτά του ςτθν προφφλαξθ γενικά από τθ φυματίωςθ (Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ, 1999). Οι ανωτζρω αμφιςβθτιςεισ οφείλονται ςτα αντιφατικά αποτελζςματα διαφόρων μελετϊν (Δαΐκοσ, 2005), που αφοροφν ςτθν προςταςία εμβολιαςμζνων ατόμων ζναντι φυςικισ μόλυνςθσ, οι οποίεσ αναφζρουν ποςοςτό προςταςίασ από 0%-80% και από το φόβο για τισ ανεπικφμθτεσ παρενζργειζσ του (τοπικι εξζλκωςθ, ςφςτοιχθ λεμφαδενίτιδα, οςτεομυελίτιδα, γενικευμζνθ φυματίωςθ και κάνατο). «Ραρ' όλα αυτά είναι ςίγουρθ και αποδεδειγμζνθ θ αναμφιςβιτθτθ χρθςιμότθτά του ζναντι ςοβαρϊν μορφϊν τθσ νόςου, όπωσ κεχροειδι φυματίωςθ και φυματιϊδθ μθνιγγίτιδα. Επίςθσ, πολφ μεγάλθ κρίνεται θ χρθςιμότθτά του εκεί όπου ο φυματινικόσ δείκτθσ είναι αυξθμζνοσ ( 5%), όπου ο εμβολιαςμόσ διενεργείται αμζςωσ μετά τθ γζννθςθ και παρζχει μεγάλθ προςταςία (Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ, 1999)». Το BCG πρζπει να εφαρμόηεται ςε όςο γίνεται μικρότερθ θλικία. Χορθγείται ενδοδερμικά ςτθν περιοχι τθσ ζκφυςθσ του αριςτεροφ δελτοειδοφσ ςε δόςθ 0,1 ml ςε παιδιά άνω του ζτουσ και 0,05 ml ςε παιδιά κάτω του ζτουσ. Επαναεμβολιαςμόσ πρζπει να ακολουκεί ςτθν θλικία των 6 ετϊν, απαραίτθτοσ για τθν κάλυψθ ζωσ τθν θλικία των 20 ετϊν. Στουσ ενιλικεσ, θ εφαρμογι του BCG περιορίηεται ςε ομάδεσ αυξθμζνου κινδφνου (όπωσ το 62

63 νοςοκομειακό ι εργαςτθριακό προςωπικό), με αρνθτικι Mantoux, αν και θ προςταςία που προςφζρει κεωρείται αμφίβολθ (Θλονίδθσ 2002). Θ χοριγθςθ του BCG μόνο ςε ομάδεσ υψθλοφ κινδφνου και όχι ο κακολικόσ εμβολιαςμόσ του πλθκυςμοφ είναι αςφαλισ μόνο όταν: «ο ετιςιοσ κίνδυνοσ φυματικισ λοίμωξθσ είναι <0,1% του πλθκυςμοφ, 2) ο ετιςιοσ αρικμόσ δθλωκζντων κρουςμάτων πνευμονικισ φυματίωςθσ είναι < 5/ κατοίκουσ και 3) θ ετιςια επίπτωςθ τθσ φυματιϊδουσ μθνιγγίτιδασ ςε παιδιά μικρότερα των 5 ετϊν είναι <1/10 εκατομμφρια πλθκυςμοφ για τα τελευταία 5 ζτθ» (Δαΐκοσ, 2005). Στθν Ελλάδα, ςφμφωνα με τισ υποδείξεισ του Υπουργείου Υγείασ, ςυνιςτάται ο κακολικόσ εμβολιαςμόσ των παιδιϊν τθσ ςχολικισ θλικίασ με αρνθτικι Mantoux. 13. Εφαρμογό νϋου μοντϋλου διαχεύριςησ τησ φυματύωςησ ςτην περιφϋρεια Σκοπόσ τθσ ζρευνάσ μασ αποτελεί θ ανάδειξθ ενόσ νζου μοντζλου για τθν αξιολόγθςθ διαχείριςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτθν πρωτοβάκμια περίκαλψθ, κυρίωσ ςε αγροτικό και θμιαςτικό πλθκυςμό. Αναλυτικά οι επιμζρουσ ςτόχοι τθσ μελζτθσ μασ προάγουν, ενκαρρφνουν και αξιολογοφν δυνατότθτεσ, όπωσ: 1) Ζγκαιρθ διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ από ειδικευμζνουσ Γενικοφσ Ιατροφσ που ςτελεχϊνουν τα Κζντρα Υγείασ (Κ.Υ.) και τα Ρεριφερειακά Ιατρεία (Ρ.Ι.), ςτα πλαίςια βελτίωςθσ και οργάνωςθσ τθσ Ρρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Υγείασ (Ρ.Φ.Υ.) ςτισ μθαςτικζσ περιοχζσ. 2) Δθμιουργία άμεςου δικτφου επικοινωνίασ και ςυνεργαςίασ των Κ.Υ. με τα εξειδικευμζνα Αντιφυματικά Κζντρα και Μικροβιολογικά Εργαςτιρια Νοςοκομείων τθσ ευρφτερθσ περιοχισ για τθν εργαςτθριακι τεκμθρίωςθ τθσ διάγνωςθσ, τθν κατάλλθλθ κεραπευτικι αγωγι και τθν από κοινοφ παρακολοφκθςθ και ανταπόκριςθ του αςκενοφσ ςτθ κεραπεία με το κεράποντα Ρνευμονολόγο. 3) Δθμιουργία άμεςου δικτφου επικοινωνίασ και ςυνεργαςίασ των Κ. Υ. με τισ αρμόδιεσ τοπικζσ Υγειονομικζσ Αρχζσ και κοινωνικοφσ φορείσ με αμφίδρομο χαρακτιρα ενθμζρωςθσ ςε κζματα κατευκυντιριων οδθγιϊν και προγραμμάτων πρόλθψθσ, 63

64 κακϊσ και για τθν ανάπτυξθ ενόσ νεότερου και λειτουργικότερου ςυςτιματοσ αξιόπιςτθσ καταγραφισ νζων κρουςμάτων. Ενόσ ςυςτιματοσ που κα ςυγκεντρϊνει, αρχειοκετεί και αξιολογεί τα αντίςτοιχα δεδομζνα, τόςο ςε επίπεδο περιφζρειασ όςο και ςε εκνικό επίπεδο, ϊςτε να προςφζρεται θ δυνατότθτα ςυγκρίςεων των αποτελεςμάτων με αςφαλι επιδθμιολογικά ςυμπεράςματα. 4) Ρρογράμματα περιοδικοφ-προλθπτικοφ ελζγχου (mantoux, εμβολιαςμόσ, κλινικι και εργαςτθριακι εξζταςθ) και ενθμζρωςθσ (ομιλίεσ, κακοδιγθςθ) ομάδων πλθκυςμοφ υψθλοφ κινδφνου: αλλοδαποί, μακθτζσ, άτομα τρίτθσ θλικίασ, άμεςο περιβάλλον νοςοφντων, ακίγγανοι, κ.τ.λ. Θ πραγμάτωςθ των ανωτζρω κα ςυντελζςει ςτθν παρουςίαςθ ενόσ νζου μοντζλου ορκολογικισ αντιμετϊπιςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτθν περιφζρεια - μζςω τθσ Ρ.Φ.Υ. - με τθν ζγκαιρθ διάγνωςθ, παρακολοφκθςθ με επιδθμιολογικά και προλθπτικά προγράμματα, πάντοτε ςε ςυνεργαςία με τα κατάλλθλα Αντιφυματικά Κζντρα Μικροβιολογικά Εργαςτιρια και Υγειονομικζσ Αρχζσ τθσ ευρφτερθσ περιοχισ τθσ Νότιο-Δυτικισ Ελλάδοσ. Απϊτερο ςκοπό του προγράμματόσ μασ δεν αποτελεί μόνο θ επζκταςθ τθσ αρχικισ του πιλοτικισ εφαρμογισ ςε επίπεδο Υγειονομικισ Ρεριφζρειασ (Υ.Ρ.) (μεγαλφτερο πλθκυςμιακό δείγμα) και πολυκεντρικά για αντικειμενικότερα ςυμπεράςματα, αλλά να αποτελζςει και μοντζλο εφαρμογισ ορκολογικισ διαχείριςθσ και άλλων εκτόσ τθσ φυματίωςθσ λοιμωδϊν νοςθμάτων ςε μθ-αςτικζσ περιοχζσ τθσ χϊρασ Έγκαιρη διϊγνωςη ςτην πρωτοβϊθμια περύθαλψη Θ ςωςτι ενθμζρωςθ, θ ζγκαιρθ διάγνωςθ του νοςιματοσ, θ κατάλλθλθ κεραπευτικι αγωγι, ο ζλεγχοσ-προφφλαξθ τθσ οικογζνειασ και του άμεςου περιβάλλοντοσ του αςκενοφσ, κακϊσ και θ ςυμμόρφωςθ με τισ οδθγίεσ του κεράποντοσ ιατροφ αποτελοφν αναμφιςβιτθτα ςθμαντικά όπλα φφεςθσ τθσ φυματίωςθσ. Σθμαντικόσ κρίνεται ο ρόλοσ των Αντιφυματικϊν Ιατρείων ςε άμεςθ ςυνεργαςία με κατάλλθλα Μικροβιολογικά Εργαςτιρια, ςε τριτοβάκμια και οριςμζνα δευτεροβάκμια νοςθλευτικά ιδρφματα τθσ χϊρασ, ςτθ ςωςτι αντιμετϊπιςθ και παρακολοφκθςθ του αςκενοφσ και τθσ οικογζνειάσ του. Συνεπϊσ, θ οργανωμζνθ αυτι μορφι διαχείριςθσ του εν λόγω νοςιματοσ αφορά κυρίωσ αςτικά κζντρα και λιγότερο θμιαςτικά, ενϊ ςτισ αγροτικζσ περιοχζσ (και ιδιαίτερα ςε απομακρυςμζνεσ) θ ενθμζρωςθ, ο ζλεγχοσ και εν γζνει θ ςωςτι κακοδιγθςθ ςυχνά κακυςτερεί ι υπολειτουργεί (Θθραίοσ, 2005). 64

65 Ζωσ τϊρα, ςτισ περιςςότερεσ αγροτικζσ περιοχζσ τθσ χϊρασ το «κενό» αυτό καλυπτόταν ωσ επί το πλείςτον από τουσ ιατροφσ κθτείασ υπαίκρου (Αγροτικοί Ιατροί), με αναμενόμενεσ κάποιεσ δυςλειτουργίεσ ςτθν αντιμετϊπιςθ του νοςιματοσ, όπωσ: i. Ζλλειψθ απαραίτθτθσ εμπειρίασ όςον αφορά κριτιρια ζγκαιρθσ διάγνωςθσ και ςωςτισ κακοδιγθςθσ του αςκενοφσ, κακϊσ και πρόλθψθσ ςε άτομα του άμεςου περιβάλλοντόσ του, ii. Θ μικρι διάρκεια τθσ κθτείασ του (9 μινεσ) δεν επιτρζπει τθν εξ ολοκλιρου ςυνεχι και απαραίτθτθ παρακολοφκθςθ του νοςοφντα, iii. Θ ζλλειψθ κατάλλθλων γνϊςεων επιδθμιολογίασ, βιοςτατιςτικισ και υγιεινισ, δε διευκολφνει τθν εφαρμογι ςωςτϊν παρατθριςεων και επιδθμιολογικϊν ερευνϊν, iv. Θ μθ-ςυςτθματικι τιρθςθ και ςυχνι ενθμζρωςθ οργανωμζνων αρχείων ςτο ιατρείο, ςυμπεριλαμβανομζνων: «Αρχείο εμβολιαςκζντων», «Αρχείο Υποχρεωτικϊν Δθλωκζντων Νοςθμάτων», κακϊσ και του απαραίτθτου «Ατομικοφ Φακζλου Αςκενοφσ», v. Θ ελλιπισ ςυνεργαςία με τουσ αρμόδιουσ υγειονομικοφσ και κοινωνικοφσ φορείσ (Διεφκυνςθ Υγιεινισ τθσ αρμόδιασ Νομαρχίασ, Επιςκζπτριεσ Υγείασ, Κοινωνικοί Λειτουργοί, κ.τ.λ.) (Μεράκου, 2005). Ενκαρρυντικι κρίνεται ςιμερα θ δυνατότθτα ςτελζχωςθσ των Κζντρων Υγείασ και των Ρεριφερειακϊν Ιατρείων από ειδικευμζνουσ Γενικοφσ Ιατροφσ, ςτα πλαίςια βελτίωςθσ και οργάνωςθσ τθσ Ρρωτοβάκμιασ Φροντίδασ Υγείασ ςτισ μθ-αςτικζσ περιοχζσ. Οι Γενικοί/Οικογενειακοί (Γ/Ο) Ιατροί με τθν κατάλλθλθ εκπαίδευςι τουσ κατά τθ διάρκεια τθσ ειδικότθτασ τουσ ςε: πακολογία (πνευμονολογία τομζασ λοιμϊξεων), ακτινολογία, μικροβιολογία, βιοςτατιςτικι, επιδθμιολογία-υγιεινι, Κ.Υ., κ.τ.λ., διακζτουν τισ κατάλλθλεσ γνϊςεισ και εμπειρία για τθν ζγκαιρθ προςζγγιςθ και κακοδιγθςθ αςκενϊν με φυματίωςθ ςτθν περιφζρεια. Συνεπϊσ, διαφαίνεται ζνασ ςθμαντικόσ τρόποσ «κάλυψθσ»-περίκαλψθσ, τθσ κάτω από άλλεσ ςυνκικεσ τυχόν απαρατιρθτθσ «διαφυγισ» ι επιδείνωςθσ του νοςιματοσ ςτισ περιοχζσ αυτζσ (Θθραίοσ, 2005). Ο Γ/Ο Ιατρόσ ζχοντασ τθ ςυνεχι «ιατρικι εποπτεία» για ζνα ςυγκεκριμζνο πλθκυςμό, γνωρίηει το ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιςτορικό των αςκενϊν και ςε ςυνάρτθςθ με τισ ςυνκικεσ διαβίωςισ τουσ, ςυμβάλλει ςτον πρϊιμο εντοπιςμό των ςυμπτωμάτων που του αναφζρονται ι που εντοπίηει ο ίδιοσ από τθν ςυχνι εξζταςι τουσ. Εν ςυνεχεία, με τισ αρχικζσ εργαςτθριακζσ ενδείξεισ (ακτινογραφία κϊρακοσ, Mantoux) ακολουκεί ςυνεργαςία με τον υπεφκυνο Ρνευμονολόγο του Αντιφυματικοφ Ιατρείου για τθν εργαςτθριακι 65

66 τεκμθρίωςθ τθσ διάγνωςθσ και τθν από κοινοφ παρακολοφκθςθ και ανταπόκριςθ του αςκενοφσ ςτθν κεραπεία (Τςάμθσ, 2005) Μϋθοδοι διϊγνωςησ θεραπεύασ παρακολούθηςησ Θ μθ ςυμμόρφωςθ των αςκενϊν με τθν αντιφυματικι αγωγι και θ πρόωρθ διακοπι τθσ φαίνεται να αποτελοφν από τα πιο ςοβαρά προβλιματα αναφορικά με τον ζλεγχο τθσ φυματίωςθσ. Ρολλοί παράγοντεσ επθρεάηουν τθν ολοκλιρωςθ τθσ αντιφυματικισ αγωγισ (Μποφροσ 2002, Τρφφων 2009), όπωσ: θ πολυπλοκότθτα και θ μεγάλθ διάρκεια τθσ αγωγισ, οι παρενζργειεσ και αλλθλεπιδράςεισ των φαρμάκων, κοινωνικοί και πολιτιςμικοί παράγοντεσ, κόςτοσ και πρόςβαςθ ςτο ςφςτθμα υγείασ. Ρροκειμζνου να αντιμετωπιςτοφν τα ανωτζρω προβλιματα ζχουν χρθςιμοποιθκεί διάφοροι μζκοδοι, όπωσ π.χ. ςυντόμευςθ τθσ διάρκειασ τθσ αγωγισ, διακεκομμζνθ χοριγθςθ των φαρμάκων (δφο ι τρεισ φορζσ τθν εβδομάδα), ςτενι παρακολοφκθςθ των αςκενϊν για τον ζλεγχο παρενεργειϊν, δωρεάν χοριγθςθ αντιφυματικϊν φαρμάκων και υποχρεωτικι νοςθλεία. Ιδιαίτερο ενδιαφζρον παρουςιάηει θ εφαρμογι περιςςότερο «επικετικϊν» μεκόδων όπωσ θ Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία-ΑΕΘ (Directly Observed Treatment, Short-course DOTS). Ρρόκειται για μια αποδεδειγμζνα πιο αποτελεςματικι μζκοδο, χαμθλότερου ςυγκριτικά κόςτουσ, θ οποία χρθςιμοποιϊντασ ζνα ςυνδυαςμό από υγειονομικζσ και κρατικζσ παρεμβάςεισ ςυμβάλλει ςτον ζλεγχο τθσ εξάπλωςθσ τθσ φυματίωςθσ και ςτθν πρόλθψθ των ανκεκτικϊν τθσ μορφϊν (TBCT 2006, WHO 2009). Θ Ραγκόςμια Οργάνωςθ Υγείασ ζχει εντάξει το πρόγραμμα DOTS ςτθν προςπάκεια ελζγχου και καταπολζμθςθσ τθσ φυματίωςθσ. Εδϊ και 16 περίπου χρόνια εφαρμόηεται από τθν ΡΟΥ μία ενιαία ςτρατθγικι, ςτθν οποία θ ΑΕΘ κατζχει ςθμαντικό ρόλο. Θ ςτρατθγικι αυτι ζχει εφαρμοςτεί ςε άνω των 200 χωρϊν, με διάφορεσ τροποποιιςεισ και προςαρμογζσ και ςυμβάλλει ςθμαντικά ςτον ζλεγχο τθσ ΤΒ. Πμωσ, πολλά πρζπει να γίνουν ακόμα ϊςτε θ ΑΕΘ να εξαπλωκεί ικανοποιθτικά ςε όλο τον κόςμο (Christopher 2003, Dye 2005). Σφμφωνα με τθ μελζτθ Μποφρου, Μιχελάκθ (2007), το DOTS είναι θ πιο αποτελεςματικι μζκοδοσ ελζγχου που εφαρμόηεται ςιμερα για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ επιδθμίασ τθσ φυματίωςθσ και διακρίνεται για 5 ςθμεία-κλειδιά: 66

67 i. Κρατικι μζριμνα ii. Βελτιωμζνο εργαςτθριακό ζλεγχο iii. Άμεςα επιτθροφμενθ κεραπεία (ΑΕΘ) διάρκειασ 6 μθνϊν ςε όλουσ τουσ αςκενείσ με κετικά πτφελα iv. Δωρεάν αντιφυματικά φάρμακα v. Φπαρξθ ςυςτιματοσ καταγραφισ και αξιολόγθςθσ τθσ κεραπείασ. Θ υπεροχι του DOTS ςε ςφγκριςθ με άλλεσ μεκόδουσ ελζγχου τθσ φυματίωςθσ, ςτθρίηεται ςε ςυγκεκριμζνεσ αρχζσ ςε κάκε ζνα από τα παρακάτω ςτάδια (Volmink, 2000): 1) Αναφορικά με τθ διάγνωςθ, βαςίηεται ςε μία απλι, οικονομικι και αξιόπιςτθ μζκοδο και ςυγκεκριμζνα ςε: αυςτθρά περιοριςμζνθ ςυμπτωματικι διάγνωςθ, εξζταςθ τριϊν δειγμάτων πτυζλων και περιοριςμζνθ χριςθ ακτινογραφιϊν. Θ κατθγοριοποίθςθ των αςκενϊν για κεραπεία βαςίηεται ςτον τφπο τθσ φυματίωςθσ (πνευμονικι/εξωπνευμονικι), ςτο αποτζλεςμα τθσ καλλιζργειασ (SS+ ι SS-), κακϊσ και αν θ κεραπεία γίνεται πρϊτθ φορά ι για επανάλθψθ (υποτροπι, διακοπι αγωγισ, χρόνια αποτυχία). 2) Σχετικά με τθ κεραπεία, χρθςιμοποιοφνται τυποποιθμζνα ςκευάςματα κατάλλθλα για κάκε τφπο, υπό Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία από κατάλλθλα εκπαιδευμζνο προςωπικό, κακϊσ ζχει προθγθκεί εκπαίδευςθ αςκενϊν και ενίοτε των μελϊν τθσ οικογζνειασ (TBCT, 2006). Τα φάρμακα μπορεί να χορθγοφνται ςε κάποιο Κζντρο Υγείασ, ςτο ςπίτι του αςκενι ι ςε κάποιον άλλο χϊρο και να λαμβάνονται άπαξ θμερθςίωσ ι 3 φορζσ τθν εβδομάδα (Μποφροσ, 2002). 3) Ο ζλεγχοσ τθσ αποτελεςματικότθτασ πραγματοποιείται με τθν καταγραφι ατομικϊν πλθροφοριϊν, ενϊ υπάρχουν πάντα διακζςιμα ςυγκεντρωτικά ςτοιχεία τα οποία βοθκοφν ςτθν αξιολόγθςθ τθσ προόδου. Θ παρακολοφκθςθ τθσ κεραπείασ γίνεται ςυςτθματικά και ςε κακοριςμζνα χρονικά διαςτιματα, με κφριο δείκτθ να αποτελεί θ ζκβαςθ του αςκενι (ίαςθ/ολοκλιρωςθ κεραπείασ). 4) Τα αποτελζςματα του DOTS βαςίηονται ςτο μεγάλο ποςοςτό αρνθτικοποίθςθσ τθσ καλλιζργειασ των πτυζλων ςτο τζλοσ τθσ αρχικισ φάςθσ τθσ αγωγισ, ςτθ μείωςθ των χρόνιων περιςτατικϊν, ςτθν πρόλθψθ αντοχισ ςτα φάρμακα και γενικά ςτα υψθλά ποςοςτά ίαςθσ (Christopher 2003, Dye 2005). Σε όλα τα ανωτζρω επιπλζον, αυτονόθτα ςυγκαταλζγεται και θ αξιοπιςτία τόςο τθσ ςυνεχοφσ και ποιοτικισ παροχισ φαρμάκων ςτουσ αςκενείσ, όςο τθσ ποιότθτασ του 67

68 εργαςτθριακοφ ελζγχου αλλά και τθσ ςυςτθματικισ ανάλυςθσ και καταγραφισ - διλωςθσ των περιςτατικϊν ωςτό επιδημιολογικό καταγραφό και επεξεργαςύα των κρουςμϊτων Θ φυματίωςθ ανικει ςτα υποχρεωτικϊσ δθλοφμενα νοςιματα (ΚΕΕΛΡΝΟ) και θ επιδθμιολογικι επιτιρθςθ του νοςιματοσ περιλαμβάνει μεταξφ άλλων (ΚΕΕΛ 2001, Τςάμθσ 2005): i. τθν ετιςια επίπτωςθ ςτο γενικό πλθκυςμό και ςε κάκε νομό ξεχωριςτά, ii. iii. iv. τθν επίπτωςθ ανά θλικιακι ομάδα, τον αρικμό των νζων κρουςμάτων και αναηωπυρϊςεων κατϋ ζτοσ, τθ διαχρονικι τάςθ του νοςιματοσ, v. τα εργαςτθριακά δεδομζνα κακϊσ και τθ ςυγκριτικι αξιολόγθςθ των ςτοιχείων αυτϊν. Σφμφωνα με επίςθμα ςτοιχεία του ΚΕΕΛΡΝΟ, από τθν επιδθμιολογικι επιτιρθςθ και τθ ςτατιςτικι επεξεργαςία ςτοιχείων από τα δθλωκζντα κροφςματα κατά τθν τριετία , προκφπτουν οι εξισ παρατθριςεισ (ΚΕΕΛ 2001, Σπάλα 2007): 1) Εκτιμάται ότι το γεγονόσ τθσ ςταδιακισ μείωςθσ των νζων περιπτϊςεων, κακϊσ επίςθσ και του ςυνόλου των κρουςμάτων, δεν οφείλεται ςε πραγματικι μείωςθ αλλά ςε υποδιλωςθ του νοςιματοσ. Λόγω του ότι δεν ζχουν αλλάξει οι υπάρχουςεσ ςυνκικεσ, δε δφναται να αποδοκεί ςε άλλο λόγο θ μείωςθ αυτι. Πςον αφορά ςτισ αναηωπυρϊςεισ, θ ποςοςτιαία αναλογία ςε ςχζςθ με το ςφνολο των κρουςμάτων αυξάνει προοδευτικά. Ρικανότατα αυτό οφείλεται αφ ενόσ ςτθν καλφτερθ καταγραφι των περιπτϊςεων αφ ετζρου ςτο γεγονόσ ότι υπάρχει μείωςθ του αρικμοφ των κρουςμάτων, με αποτζλεςμα θ ποςοςτιαία αυτι αναλογία να αυξάνει. Σθμειϊνεται ότι θ καταγραφι των αναηωπυρϊςεων άρχιςε το Πλα τα παραπάνω ζχουν ςαν αποτζλεςμα να μθν είναι δυνατι θ αξιόπιςτθ μελζτθ τθσ διαχρονικισ τάςθσ του νοςιματοσ. 2) Θ πλειοψθφία των κρουςμάτων (92,9%-96,1%) δθλϊνεται από τα νοςοκομεία ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ, ενϊ από τισ Διευκφνςεισ Υγείασ (Δ.Υ.) των Νομαρχιακϊν Αυτοδιοικιςεων (Ν.Α.) δθλϊνονται ελάχιςτα κροφςματα. Αυτό οφείλεται ςτο γεγονόσ ότι οι δθλϊςεισ φυματίωςθσ δεν αποςτζλλονται ςωςτά από τα νοςοκομεία ςτισ Δ.Υ., με αποτζλεςμα οι Δ.Υ. των Ν.Α. να μθ γνωρίηουν το πραγματικό μζγεκοσ του προβλιματοσ τθσ νόςου ςτθν περιοχι ευκφνθσ 68

69 τουσ. Επιπροςκζτωσ, δε δθλϊνεται ο αναμενόμενοσ αρικμόσ κρουςμάτων από μεγάλα κυρίωσ νοςοκομεία που είναι γνωςτό ότι νοςθλεφουν άτομα με ΤΒ (Τςάμθσ, 2005). 3) Σε πολλοφσ νομοφσ παρατθροφνται ςθμαντικζσ διαφορζσ τθσ επίπτωςθσ από ζτοσ ςε ζτοσ, ενϊ μερικοί «παρουςιάηουν» μθδενικι επίπτωςθ. Επίςθσ, υπάρχει ζνα ποςοςτό δθλϊςεων όπου δεν είναι ςυμπλθρωμζνθ θ πλθροφορία ςχετικά με τον τόπο διαμονισ και καταχωροφνται ωσ άγνωςτα. Είναι προφανζσ ότι δεν είναι δυνατόν να εξαχκοφν αξιόπιςτα ςυμπεράςματα για τθν πραγματικι κατάςταςθ και τθν τάςθ του νοςιματοσ ςε κάκε νομό. Σε νομοφσ όπου ςτακερά δθλϊνονται τα κροφςματα τθσ φυματίωςθσ, θ επίπτωςθ εμφανίηεται αυξθμζνθ ςε ςφγκριςθ με άλλουσ. Στουσ νομοφσ με χαμθλι ι μθδενικι επίπτωςθ, είτε δε δθλϊνονται όλα τα κροφςματα τθσ φυματίωςθσ είτε δεν υπάρχουν κροφςματα. Γενικά οι παρατθριςεισ ςυνακροίηονται ςε προβλιματα που ςχετίηονται με (ΚΕΕΛ 2001, Σπάλα 2007): α) Τθ διλωςθ του νοςιματοσ, όπωσ προοδευτικι μείωςθ του αρικμοφ κρουςμάτων που δθλϊνονται, ςθμαντικζσ διαφορζσ του αρικμοφ των δθλϊςεων από νοςοκομεία από ζτοσ ςε ζτοσ και μθ-ςυμπλιρωςθσ του ςωςτοφ δελτίου διλωςθσ. β) Τθν επεξεργαςία και ανάλυςθ από το ΚΕΕΛΡΝΟ των ςυλλεγμζνων ςτοιχείων, όπωσ κακυςτζρθςθ τθσ αποςτολισ των δελτίων διλωςθσ και ελλιπι ςτοιχεία που αναφζρονται ςτο δελτίο διλωςθσ με αποτζλεςμα να μθ γίνεται ςωςτι καταχϊρθςθ και επιδθμιολογικι απεικόνιςθ. γ) Τθν πλθρότθτα των εργαςτθριακϊν δεδομζνων, όπωσ μεγάλοσ αρικμόσ μθ-διακζςιμων εργαςτθριακϊν αποτελεςμάτων για το άμεςο παραςκεφαςμα και τισ καλλιζργειεσ, κακϊσ και μθ-αποςτολι των δελτίων που αφοροφν τθν αντοχι ςτα αντιφυματικά φάρμακα από τα εργαςτιρια (ΚΕΕΛ, 2001) Προγρϊμματα πρόληψησ - ενημϋρωςησ Θ ομάδα του αντιφυματικοφ εμβολιαςμοφ του Κ.Υ. τθσ περιοχισ μασ, αποτελοφμενο από τθν Επιςκζπτρια Υγείασ και από τον υπεφκυνο ειδικευμζνο ιατρό ςε ςυνεργαςία με τθ Δ.Υ. τθσ Νομαρχίασ μασ, αναλαμβάνει να εμβολιάηει τον αντίςτοιχο μακθτικό πλθκυςμό τθσ Υγειονομικισ Ρεριφζρειάσ μασ, ςφμφωνα πάντα με τισ εκάςτοτε αποφάςεισ του Υπουργείου Υγείασ και Ρρόνοιασ. Ραράλλθλα λαμβάνεται ζνα ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιςτορικό των μακθτϊν, παρουςία τουλάχιςτον ενόσ από τουσ γονείσ του κακενόσ, 69

70 ϊςτε να ςυνεκτιμοφνται τα αποτελζςματα τθσ Mantoux με τισ ςυνκικεσ διαβίωςισ τουσ, ςυνοδζσ πακιςεισ και να ενθμερϊνεται ζμμεςα και θ υπόλοιπθ οικογζνεια για μεκόδουσ πρόλθψθσ, προςταςίασ κακϊσ και για τα πρόδρομα ςυμπτϊματα τθσ ΤΒ (Δθμάκου, 2007). Επίςθσ, ςθμαντικά κρίνονται τα προγράμματα ενθμζρωςθσ με ομιλίεσ ςε ομάδεσ πλθκυςμοφ υψθλοφ κινδφνου: αλλοδαπoί, μακθτζσ, άτομα τρίτθσ θλικίασ, άμεςο περιβάλλον νοςοφντων, ακίγγανοι, κ.τ.λ. αναφορικά με τθν τιρθςθ κανόνων υγιεινισ: ατομικϊν, ςτθν οικία αλλά και ςτθν εργαςία για τθν πρόλθψθ όχι μόνο τθσ φυματίωςθσ αλλά και άλλων μεταδοτικϊν νοςθμάτων (Μεράκου 2005, Μπουςμουκίλια 2007). 70

71 Β. Ειδικό Μζροσ 71

72 72

73 1. Ανϊλυςη Έρευνασ Θ ερευνά μασ διιρκθςε περίπου 6 ζτθ ( ) και περιλαμβάνει 2 ςκζλθ: 1. Δφο επιδθμιολογικζσ ζρευνεσ αναφορικά με τθν: Α) Επιδθμιολογία τθσ φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα και αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων ( ) Οι ςτόχοι αυτισ τθσ μελζτθσ ιταν: (I) να περιγραφεί θ επιδθμιολογία τθσ φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα (Νομοί Θλείασ, Αχαΐασ, Αιτωλοακαρνανίασ) τθν τετραετία με τθ χριςθ όλων των δθλωκζντων περιςτατικϊν ςτα τρία Τμιματα Δθμόςιασ Υγείασ (Τ.Δ.Υ.) των εν λόγω περιοχϊν, (II) να αξιολογθκεί θ πλθρότθτα των δθλωκζντων κρουςμάτων φυματίωςθσ ςτα Τ.Δ.Υ. και ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ για το μολυςματικό ζλεγχο αςκενειϊν και (III) να εξεταςκεί θ επάρκεια ολόκλθρου του ςυςτιματοσ επιτιρθςθσ και ελζγχου για τισ δθλωτζεσ αςκζνειεσ ςτθν Ελλάδα. Β) Αξιολόγθςθ του δείκτθ διαμόλυνςθσ ςε μακθτικό πλθκυςμό του Νομοφ Θλείασ ( ) Σκοπόσ τθσ μελζτθσ μασ ιταν να περιγραφεί και να αξιολογθκεί θ εξζλιξθ του δείκτθ διαμόλυνςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτο νομό Θλείασ, ςτα πλαίςια πρόλθψθσ τθσ νόςου. Οι ανωτζρω επιδθμιολογικζσ ζρευνεσ μασ βοθκοφν να προςεγγίςουμε τισ πραγματικζσ διαςτάςεισ τθσ ΤΒ αναφορικά με τθν επίπτωςθ και καταγραφι των κρουςμάτων, τόςο ςε επίπεδο νομϊν και υγειονομικισ περιφζρειασ όςο ςυγκριτικά και ςε εκνικό επίπεδο. Πλεσ αυτζσ οι διαπιςτϊςεισ μασ οδθγοφν ςτθν ανάγκθ ανεφρεςθσ πιο αποτελεςματικϊν μεκόδων πρόλθψθσ, διάγνωςθσ τθσ φυματίωςθσ, κεραπείασ και παρακολοφκθςθσ του αςκενοφσ, με απϊτερο ςτόχο τον ζλεγχο και τθ μείωςθ τθσ διαςποράσ τθσ νόςου. 2. Αποτελεςματικότθτα τθσ πιλοτικισ εφαρμογισ τθσ Άμεςα Επιτθροφμενθσ Θεραπείασ (ΑΕΘ / DOTS) ( ) Σκοπόσ τθσ μελζτθσ μασ ιταν θ αξιολόγθςθ τθσ αποτελεςματικότθτασ τθσ εφαρμογισ του DOTS, ςυγκριτικά με τθν ζωσ τϊρα ςυντθρθτικι αντιμετϊπιςθ των αςκενϊν με ΤΒ. 73

74 74

75 2. Υλικϊ και Μϋθοδοι 2.1 Επιδημιολογικϋσ μελϋτεσ φυματύωςησ Επιδημιολογύα τησ Φυματύωςησ ςτη Δυτικό Ελλϊδα και αξιολόγηςη τησ πληρότητασ των υποχρεωτικών δηλώςεων Οι δθλϊςεισ των περιςτατικϊν ΤΒ ςτθν περιοχι τθσ Δυτικισ Ελλάδοσ για τθν περίοδο ελιφκθςαν από τισ τρεισ αντίςτοιχεσ Διευκφνςεισ Υγιεινισ και το ΚΕΕΛΡΝΟ. Τα ποςοςτά επίπτωςθσ υπολογίςτθκαν βάςει τθσ απογραφισ του πλθκυςμοφ τθσ Δυτικισ Ελλάδοσ για το Με ςκοπό τθν αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των δθλωκζντων κρουςμάτων φυματίωςθσ, ςυγκρίκθκαν αρχεία από δφο αντιπροςωπευτικά τριτοβάκμια νοςοκομεία επιτιρθςθσ: α) το εξειδικευμζνο Νοςοκομείο Ρατρϊν για πνευμονικζσ πακιςεισ (Νοςθμάτων Θϊρακοσ Δυτικισ Ελλάδοσ Ε.Ν.Ν.Θ.Δ.Ε.) και β) το Ρανεπιςτθμιακό Γενικό Νοςοκομείο Ρατρϊν (Ρ.Γ.Ν.Ρ.) και ςυγκρίκθκαν με τισ επίςθμεσ δθλϊςεισ ςτο Τμιμα Διεφκυνςθσ Υγιεινισ ςτθν Αχαΐα Αξιολόγηςη του δεύκτη διαμόλυνςησ ςε μαθητικό πληθυςμό του Νομού Ηλεύασ Συνολικά μελετικθκαν 2331 μακθτζσ Δθμοτικοφ (Αϋ τάξθ, 6 ετϊν) και Γυμναςίου (Γϋ τάξθ, 15 ετϊν) τθσ ευρφτερθσ περιοχισ τθσ πόλθσ τθσ Αμαλιάδοσ Ν. Θλείασ, το χρονικό διάςτθμα και υπεβλικθςαν ςτθν δερματινοαντίδραςθ Mantoux, με διαδερμικι ζνεςθ 0,1 ml κεκακαρμζνθσ φυματίνθσ ςτθν καμπτικι επιφάνεια του αντιβραχίου. Λόγω υψθλισ επίπτωςθσ φυματίωςθσ ςτον νομό Θλείασ οργανϊκθκε ζνα πρόγραμμα παράλλθλου εμβολιαςμοφ και των μακθτϊν Γυμναςίου, ςε μια ςυγχρονιςμζνθ προςπάκεια ςυςτθματικισ εντόπιςθσ τθσ διαμόλυνςθσ ζωσ το 2000, λόγω τυχόν διαφυγισ προθγοφμενου ελζγχου (ςτο Δθμοτικό) και ζντονου μεταναςτευτικοφ κφματοσ. Θ φυματινοαντίδραςθ πραγματοποιικθκε χειμερινοφσ μινεσ από το ιατρικό και νοςθλευτικό προςωπικό του Ρ.Ι. Χαβαρίου. Θ ανάγνωςθ του αποτελζςματοσ ζγινε μετά από ϊρεσ επιςκοπικά και ψθλαφθτικά. Ωσ κετικι αντίδραςθ (Mantoux +) λιφκθκε θ διάμετροσ τθσ ερυκράσ διικθςθσ > 10 mm, ενϊ οι μακθτζσ που είχαν αρνθτικό αποτζλεςμα υποβάλλονταν ςε εμβολιαςμό με BCG. 2.2 Άμεςα Επιτηρούμενη Θεραπεύα Εφαρμόςτθκαν δφο επιδθμιολογικζσ μεκοδολογίεσ: α) Μία προοπτικι που περιελάμβανε αςκενείσ με φυματίωςθ υπό τθν εφαρμογι του DOTS (ΑΕΘ), 75

76 β) μια αναδρομικι, όπου ανιχνεφκθκαν μάρτυρεσ με παρελκοφςα νόςθςθ φυματίωςθσ και ςτουσ οποίουσ εφαρμόςτθκε ςυντθρθτικι αντιμετϊπιςθ Επιλογϋσ πληθυςμού μελϋτησ Ο νομόσ Θλείασ, ςφμφωνα με τθν τελευταία απογραφι του 2001, καταλαμβάνει ζκταςθ τετραγωνικϊν χιλιομζτρων, ςυγκεντρϊνοντασ κατοίκουσ. Σε μια προοπτικι μελζτθ παρακολουκικθκαν 13 αςκενείσ με φυματίωςθ από το νομό Θλείασ το χρονικό διάςτθμα Ο πλθκυςμόσ μελζτθσ μασ περιελάμβανε 2 ομάδεσ: i) αςκενείσ και ii) ομάδα ελζγχου (μάρτυρεσ), κακϊσ και τα αντίςτοιχα μζλθ των οικογενειϊν αυτϊν. Θ επιλογι των αςκενϊν γινόταν κατόπιν προςζλευςισ τουσ ςτο Ρνευμονολογικό Ιατρείο του Γ.Ν. Ρφργου, είτε κατά ιδία βοφλθςθ λόγω επίμονων κλινικϊν ςυμπτωμάτων (βιχασ, αιμόπτυςθ, εμπφρετο κ.τ.λ.), είτε λόγω παραπομπισ τουσ από ιατροφσ Ρεριφερικϊν Ιατρείων, Κζντρων Υγείασ, άλλων Νοςοκομείων ι ιδιϊτεσ ιατροφσ, που ζχοντασ εκτιμιςει τθν αρχικι κλινικι εικόνα με ςυνοδό ι όχι αποτζλεςμα Mantoux ι ακτινογραφίασ, παρζπεμπαν τον αςκενι για περαιτζρω εργαςτθριακό ζλεγχο, διάγνωςθ και αντιμετϊπιςθ (Δθμάκου, 2005). Πςοι εκ των ανωτζρω τεκμθρίωναν εργαςτθριακά τθ διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ, ωσ μζκοδοσ κεραπείασ και παρακολοφκθςθσ χρθςιμοποιικθκε θ Άμεςα Επιτθροφμενθ Θεραπεία-ΑΕΘ (Directly Observed Treatment, Short-course DOTS) (Christopher 2003, Dye 2005, TBCT, 2006). Οι μάρτυρεσ επιλζγονταν ζπειτα από ερωτιςεισ για το ιατρικό ιςτορικό τουσ που προςζρχονταν είτε ςτο Ρνευμονολογικό Ιατρείο του Γ.Ν. Ρφργου είτε ςτο Ρ.Ι. Χαβαρίου - Κ.Υ. Γαςτοφνθσ. Το πρϊτο κριτιριο επιλογισ ιταν να ζχουν νοςιςει από φυματίωςθ ςτο παρελκόν και το δεφτερο να διαμζνουν ςτον Ν. Θλείασ. Συνολικά μελετικθκαν 195 άτομα και από τισ δφο ομάδεσ: α)13 οικογζνειεσ από τουσ αςκενείσ με ςυνολικά 43 άτομα (13 αςκενείσ και 30 ςυγγενείσ τουσ), β) 41 οικογζνειεσ από τουσ μάρτυρεσ με ςυνολικά 152 άτομα (41 μάρτυρεσ και 111 ςυγγενείσ τουσ). Σχεδιάςτθκε ζνα δομθμζνο ερωτθματολόγιο, προςαρμοςμζνο ςτισ ανάγκεσ τθσ μελζτθσ και ςυμπλθρϊκθκε για κάκε άτομο, τόςο αυτϊν που νόςθςαν από φυματίωςθ όςο και των ςυγγενϊν τουσ και ςτισ δφο ομάδεσ. Οι ερωτιςεισ αφοροφςαν ατομικά δθμογραφικά ςτοιχεία (θλικία, τόπο διαμονισ, εκπαίδευςθ, επάγγελμα), ςχετικά χαρακτθριςτικά με τθ 76

77 νόςο (ςυμπτϊματα, εργαςτθριακά ευριματα, χρονολογία διάγνωςθσ, νοςοκομείο, κεραπεία, παρακολοφκθςθ από τον ειδικό, τιρθςθ μζτρων πρόλθψθσ, ςυνοδζσ πακιςεισ και αποτελεςματικότθτα κεραπείασ), όπωσ και τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ ςτθν οικία τουσ και ςτο χϊρο εργαςίασ τουσ (Ραράρτθμα 3). Πλεσ οι ςυνεντεφξεισ ζγιναν ςτισ οικίεσ των αςκενϊν και των μαρτφρων από τον ίδιο τον ιατρό (υποψιφιο διδάκτορα) και δίδονταν διευκρινιςεισ όπου υπιρχαν απορίεσ εκ μζρουσ των αςκενϊν, μαρτφρων αλλά και μελϊν των οικογενειϊν τουσ. Κανζνασ από τουσ προαναφερκζντεσ δεν αρνικθκε να απαντιςει ςτο ερωτθματολόγιο Διϊγνωςη φυματύωςησ και ϋναρξη θεραπεύασ ςτο Αντιφυματικό Ιατρεύο Αναφορικά με τουσ αςκενείσ που προςζρχονταν ςτο Ρνευμονολογικό Ιατρείο του Γ.Ν. Ρφργου, ο κεράπων Ρνευμονολόγοσ ζκανε ςυνεκτίμθςθ: ατομικοφ ιατρικοφ ιςτορικοφ, πρόςφατων εργαςτθριακϊν εξετάςεων, κλινικϊν ςυμπτωμάτων και με βάςθ τθν κλινικι εξζταςθ πραγματοποιοφντο άμεςα, αν δεν είχαν γίνει: Mantoux (κετικι 10>mm), ακτινογραφία κϊρακοσ, αιματολογικζσ εξετάςεισ (Δθμάκου, 2005). Σε πακολογικά για φυματίωςθ αποτελζςματα των ανωτζρω, για τθν τελικι διάγνωςθ ελάμβανε χϊρα θ εξζταςθ πτυζλων ι βρογχικοφ εκπλφματοσ (εφκαμπτο βρογχοςκόπιο) για να τεκμθριωκεί θ διάγνωςθ. Τα δείγματα μεταφζρονταν και εξετάηονταν ςτο Μικροβιολογικό Εργαςτιριο του Ρ.Γ.Ν.Ρ., 120 χλμ από το Γ.Ν. Ρφργου. Θ εξζταςθ των πτυζλων περιελάμβανε: ρευςτοποίθςθ με N- acetyl-l-cysteine-naoh (BBL MycoPrep, Becton Dickinson, Cockeysville, Maryland, USA) και άμεςθ χρϊςθ Ziehl-Neelsen (Η-Ν). Ακολουκοφςε καλλιζργεια με εμβολιαςμό του δείγματοσ ςε ςτερεό κρεπτικό υλικό Löwenstein-Jensen (L-J, Biomenieux, SA Lyon, France) και ςε υγρό *φιαλίδια BACTEC MYCO/F-Sputa and BACTEC MYCO/F LYTIC (Becton Dickinson) θμιαυτόματο ςφςτθμα Bactec (BACTEC 9000 ΜΒ)+. Θ επϊαςθ ζγινε με εβδομαδιαίο ζλεγχο για 40 θμζρεσ. Από τα κλινικά δείγματα, μετά τθ ρευςτοποίθςθ, ποςότθτα 1,5 ml φυλαςςόταν αρχικά ςτουσ C ϊςτε να ελεγχκεί θ παρουςία DNA του Mycobacterium tuberculosis complex με PCR (Cobas Amplicor PCR - CA PCR, Roche Diagnostic Systems, Inc.). Οι κετικζσ καλλιζργειεσ ελζγχονταν με Z-N για τθν παρουςία οξεάντοχων βακτθρίων και επί κετικοφ αποτελζςματοσ ακολουκοφςε ταυτοποίθςθ ςε γζνοσ και είδοσ με PCR και υβριδιςμό (INNO-LIPA, GenoType Mycobacteria, Hain). Αν θ ταυτοποίθςθ ιταν κετικι για τθν παρουςία M. tuberculosis, ακολουκοφςε ζλεγχοσ ευαιςκθςίασ ςτα τζςςερα πρωτεφοντα 77

78 αντιφυματικά φάρμακα (INH, RIF, EMB, STR), με φαινοτυπικι *Mycobacteria Growth Indicator Tube system (MGIT, BBL, Becton Dickinson)+ και μοριακι μζκοδο (MTB-DR, Hain) ανίχνευςθσ των πλζον ςυχνϊν μεταλλάξεων. Με βάςθ τα κλινικά ευριματα και προ τθσ κετικοποίθςθσ των πτυζλων γινόταν ζναρξθ τθσ τυποποιθμζνθσ 6μθνθσ κεραπείασ βάςει DOTS, από τον κεράποντα Ρνευμονολόγο. Σφμφωνα με τισ διεκνείσ οδθγίεσ θ κεραπευτικι αγωγι αποτελείται από INH, RIF, PZA και EMB για 2 μινεσ και για τουσ επόμενουσ 4 μινεσ χορθγοφνται μόνο INH και RIF (TBCT 2006, Dye 2007). Επίςθσ, όςα από τα μζλθ των οικογενειϊν με αςκενείσ είχαν εξεταςτεί με κετικό αποτζλεςμα Mantoux ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο, αναλόγωσ τθσ κλινικισ εικόνασ και με βάςθ τθν ακτινογραφία κϊρακοσ ζλαβαν χθμειοπροφφλαξθ (INH για 9 μινεσ) και ακολοφκθςαν τθν ίδια επιτθροφμενθ κεραπεία (Δθμάκου 2005, Μπουςμουκίλια 2005). Θ αξιολόγθςθ τθσ ζκβαςθσ βαςιηόταν ςτθν εργαςτθριακι εξζταςθ των πτυζλων από το ίδιο Εργαςτιριο (Ρ.Γ.Ν. Ρατρϊν) ςτο οποίο επιβεβαιϊκθκε και θ διάγνωςθ. Τα χρθςιμοποιοφμενα κριτιρια ζκβαςθσ (outcome measures) ιταν: 1. κεραπεία (cure), αν θ εξζταςθ πτυζλων ιταν αρνθτικι (3 δείγματα) ςτο τζλοσ τθσ κεραπείασ, 2. ολοκλθρωμζνθ κεραπεία (treatment completion) ςε 6 μινεσ, χωρίσ εξζταςθ πτυζλων, 3. αποτυχία κεραπείασ (treatment failure), αν τα πτφελα παρζμεναν ι γίνονταν πάλι κετικά ςε 4-5 μινεσ κεραπείασ ι αργότερα, 4. κάνατοσ (death), αν οι αςκενείσ απεβίωναν κατά τθ διάρκεια τθσ κεραπείασ από οποιαδιποτε αιτία, 5. διακοπι κεραπείασ (treatment interrupted), αν ο αςκενισ ςταματοφςε τθ κεραπεία του για δφο ςυνεχόμενουσ μινεσ, 6. χάκθκε (transfer out / loss to follow up), όταν ςταματοφςε ιδία βοφλθςθ τθν επιτιρθςθ τθσ κεραπείασ, πριν αυτι ολοκλθρωκεί (Veen, 1998). Ραράλλθλα ο αςκενισ ενθμερωνόταν παρουςία του άμεςου ςυνεργάτθ Γενικοφ Ιατροφ του Ρνευμονολογικοφ Ιατρείου του Γ.Ν. Ρφργου και του κεράποντα Ρνευμονολόγου για: i. τον τρόπο και τθ διάρκεια λιψθσ των φαρμακευτικϊν ςκευαςμάτων, ii. iii. τισ πικανζσ παρενζργειεσ των φαρμακευτικϊν ςκευαςμάτων, τισ τακτικζσ κλινικζσ και εργαςτθριακζσ επανεκτιμιςεισ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο για τον ζλεγχο ζκβαςθσ τθσ νόςου, 78

79 iv. τθν αναγκαιότθτα τιρθςθσ προλθπτικϊν μζτρων (τρόποσ διαβίωςθσ, υγιεινισ) του ιδίου και τθσ οικογζνειάσ του για τθ μθ διαςπορά τθσ νόςου, v. για τθν αναγκαιότθτα άμεςου ελζγχου των μελϊν τθσ οικογζνειάσ του. Επίςθσ, ο αςκενισ ελάμβανε γνϊςθ ότι ςτα πλαίςια τθσ κεραπείασ του δφναται να υπάρχει άμεςθ ςυνεργαςία αναφορικά με τθν επιτιρθςθ και υποςτθρικτικι φροντίδα κατ οίκον από τον Γ/Ο Ιατρό για τθν εφαρμογι των ανωτζρω, με απϊτερο ςκοπό τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ. Εφόςον λαμβανόταν θ ςυναίνεςθ του αςκενοφσ, κακοριηόταν θ πρϊτθ κατ οίκον επίςκεψθ ςε μζρα και ϊρα που να είναι διακζςιμα παρόντα όλα τα μζλθ τθσ οικογζνειασ Επιςκϋψεισ κατ ούκον - παρακολούθηςη αςθενών Στθν πρϊτθ κατ οίκον επίςκεψθ, ςτισ αρχζσ του πρϊτου μινα ζναρξθσ κεραπείασ, ελάμβανε χϊρα: i. ενθμζρωςθ των μελϊν τθσ οικογζνειασ για τον ςκοπό τθσ κατ οίκον επίςκεψθσ του ιατροφ, εςτιάηοντασ κυρίωσ ςε κζματα πρόλθψθσ, ατομικισ υγιεινισ αλλά και τθσ οικίασ (ςυνκθκϊν διαβίωςθσ), ii. iii. διενζργεια Mantoux ςε όςα μζλθ τθσ οικογζνειασ δεν είχαν κάνει (που δε δφνανται να προςζλκουν ςτο νοςοκομείο ι ςε κάποιο πλθςιζςτερο Κζντρο Υγείασ, ςυνικωσ θλικιωμζνοι, χρόνια κατακεκλιμζνοι ι με κινθτικά προβλιματα), εκπαίδευςθ αςκενι (θμερολογιακι καταγραφι λιψθσ κεραπείασ και θμερομθνίεσ επανεκτίμθςθσ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο) και μζλουσ τθσ οικογζνειάσ του για τθν άμεςθ υπενκφμιςθ κακθμερινι εποπτεία. Επίςθσ, με τθ ςυναίνεςθ τθσ οικογζνειασ ςυμπλθρωνόταν και το προαναφερκζν ερωτθματολόγιο (Ραράρτθμα 3) από όλα τα μζλθ τθσ, ςυμπεριλαμβανομζνου και του αςκενοφσ. Ρρζπει να ςθμειωκεί ότι όςα από τα μζλθ δεν είχαν κάνει Mantoux, ζκαναν κατά τθν πρϊτθ επίςκεψθ ςτθν οικία τουσ από το Γενικό Ιατρό και θ εκτίμθςθ του αποτελζςματοσ ζγινε ςτθ δεφτερθ επίςκεψθ (ςε διάςτθμα 2-3 θμερϊν). Στθ δεφτερθ κατ οίκον επίςκεψθ, ζγινε αξιολόγθςθ του αποτελζςματοσ Mantoux ςτα μζλθ που είχαν κάνει 2-3 θμζρεσ πριν: 79

80 i. ςε όςα μζλθ είχαν αρνθτικι Mantoux, χωρίσ κλινικι ςυμπτωματολογία ΤΒ, ςυνίςταται πρόλθψθ ςτισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ και παρακολοφκθςθ για τυχόν ςυμπτϊματα, ii. iii. ςε όςα μζλθ είχαν αρνθτικι Mantoux με κλινικά ςθμεία φυματίωςθσ, ςυνίςταται περαιτζρω ζλεγχοσ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο, ςε όςα μζλθ είχαν κετικι Mantoux, ανεξαρτιτωσ ςυμπτωματολογίασ, ςυνίςταται περαιτζρω ζλεγχοσ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο (Μουςμουκίλια, 2005), Ακολουκοφςε άμεςθ ενθμζρωςθ του κεράποντα Ρνευμονολόγου, αναφορικά με τθν κατάςταςθ των μελϊν των οικογενειϊν, ϊςτε να υπάρχει από κοινοφ μια κοινι «ςτρατθγικι αντιμετϊπιςθσ», τόςο των περιςτατικϊν που εξετάςτθκαν από μόνα τουσ - αρχικά ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο - όςο και εκείνων που παραπζμφκθκαν μετά τθ δεφτερθ κατ οίκον επίςκεψθ του Γενικοφ Ιατροφ (αξιολόγθςθ Mantoux και ςυμπτωμάτων). Στθν τρίτθ επίςκεψθ (15 μζρεσ μετά τθν ζναρξθ τθσ κεραπευτικισ αγωγισ), ελάμβανε χϊρα: i. Σθμείωςθ ατομικισ προόδου κάκε αςκενοφσ (ζλεγχοσ λιψθσ φαρμακευτικισ αγωγισ από τισ ςυνταγζσ ςτα ατομικά ςυνταγολόγια υγείασ με τθν εποπτεία και παρουςία του «εκπαιδευμζνου μζλουσ»), ii. Κλινικι εξζταςθ και διερεφνθςθ παρενεργειϊν τθσ κεραπείασ: επιςκόπθςθ για ίκτερο, ακρόαςθ πνευμόνων, ψθλάφθςθ (για τυχόν θπατομεγαλία, λεμφαδενοπάκεια) και αξιολόγθςθ φφεςθσ των ςυμπτωμάτων: εμπφρετο, βιχασ, εφιδρϊςεισ, απϊλεια βάρουσ, κ.λ.π., iii. Εποπτεία τιρθςθσ των προκακοριςμζνων επιςκζψεων ςτο κεράποντα Ρνευμονολόγο και υπενκφμιςθ των ςυναντιςεων για τθν τακτικι εκτίμθςθ και αξιολόγθςθ (κλινικι και εργαςτθριακι) του αςκενοφσ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο, τουσ μινεσ: 2 os (αναπροςαρμογι τθσ κεραπείασ) 4 os και 6 os από τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ. iv. Εποπτεία τιρθςθσ των ενδεικνυόμενων ςυςτάςεων πρόλθψθσ και ατομικισ υγιεινισ, v. Καταγραφι ατομικϊν πλθροφοριϊν αποτελεςματικότθτασ τθσ κεραπείασ, vi. Καταγραφι των ατομικϊν ςτοιχείων και πικανισ αλλαγισ διαμονισ του αςκενοφσ, ϊςτε να είναι δυνατι θ προςζγγιςθ και θ επανεξζταςι του αν ο ίδιοσ δεν παρουςιαςτεί ςτο Ιατρείο, vii. Συνταγογράφθςθ τθσ κεραπείασ, 80

81 viii. Ενθμζρωςθ ατομικοφ φακζλου του αςκενοφσ με πάντα διακζςιμα ςυγκεντρωτικά ςτοιχεία, τα οποία βοθκοφν ςτθν αξιολόγθςθ τθσ ανταπόκριςθσ του αςκενοφσ. Αναφορικά με τισ εργαςτθριακζσ εξετάςεισ, πζραν τθσ διαγνϊςεωσ και μετά τθν ζναρξθ τθσ αντιφυματικισ αγωγισ, γίνονταν: αιματολογικζσ εξετάςεισ (τουσ μινεσ: 2 οσ, 4 οσ & 6 οσ ), εξζταςθ πτυζλων (τουσ μινεσ: 4 οσ & 6 οσ ), κακϊσ και επαναλθπτικι ακτινογραφία κϊρακοσ (τον 6 ο μινα). Κάκε εξζταςθ πτυζλων, περιελάμβανε 3 δείγματα, ενϊ ςτισ αιματολογικζσ εξετάςεισ ςυμπεριλαμβάνονταν γενικι αίματοσ (για ζλεγχο αναιμίασ, λευκοκυττάρωςθσ, θωςινοφιλίασ, κ.λ.π.), πλιρθσ βιοχθμικόσ ζλεγχοσ (ςυμπεριλαμβανομζνων τρανςαμιναςϊν, Na, K, ουρικοφ οξζοσ) και ταχφτθτα κακίηθςθσ ερυκρϊν (ΤΚΕ). Ζκτοτε ακολοφκθςαν άλλεσ 6 κατϋοίκον επιςκζψεισ ςτα τζλθ κάκε μινα: 1 οσ, 2 οσ, 3 οσ, 4 οσ, 5 οσ & 6 οσ από τθν ζναρξθ τθσ κεραπευτικισ αγωγισ, ςτισ οποίεσ επαναλαμβάνονταν οι ίδιεσ ενζργειεσ, όπωσ και ςτθν τρίτθ επίςκεψθ. Στθν 9 θ και τελευταία κατ οίκον επίςκεψθ (ςτο τζλοσ του 6 ου μινα μετά τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ όπου και ολοκλθρϊκθκε), πζραν των ανωτζρω, προγραμματιηόταν ςυνάντθςθ κοινισ επανεκτίμθςθσ (κλινικισ, εργαςτθριακισ) με το κεράποντα Ρνευμονολόγο ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο, για τθν τελικι εξζταςθ / αξιολόγθςθ ίαςθσ και αποτελεςματικότθτασ τθσ κεραπείασ που βαςιηόταν ςτθν αρνθτικι μικροβιολογικι εξζταςθ των πτυζλων. Συνολικά για κάκε αςκενι ζγιναν: 9 επιςκζψεισ κατ οίκον, τθλεφωνικζσ επικοινωνίεσ (κάκε 15θμζρεσ περίπου κατά το 6μθνο τθσ κεραπείασ), τόςο με τον ίδιο τον αςκενι όςο και με τα μζλθ τθσ οικογζνειάσ του για τον ζλεγχο λιψθσ τθσ κεραπείασ και για τυχόν ζκτακτα προβλιματα με τθν πορεία ανάρρωςθσ του νοςοφντα και τζλοσ 3 επιςκζψεισ ςτο Αντιφυματικό Ιατρείο, τουσ μινεσ: 2 οσ, 4 οσ & 6 οσ. Μετά κάκε επίςκεψθ κατ οίκον ι τθλεφωνικι επικοινωνία του Γενικοφ Ιατροφ με τον αςκενι και τθν οικογζνειά του, ενθμερωνόταν πάντα ο κεράπων Ρνευμονολόγοσ του Αντιφυματικοφ Ιατρείου, κακϊσ και ο ατομικόσ φάκελοσ του κάκε αςκενι αναφορικά με τθν ζκβαςθ τθσ νόςου. Με τθ διάγνωςθ του κάκε κροφςματοσ γινόταν ταυτόχρονα και αποςτολι του δελτίου διλωςθσ φυματίωςθσ ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ, με παράλλθλθ ενθμζρωςθ του Τμιματοσ Υγιεινισ τθσ τοπικισ Νομαρχιακισ Αυτοδιοίκθςθσ (Ραράρτθμα 4). Θ επιδθμιολογικι επιτιρθςθ του νοςιματοσ περιλαμβάνει μεταξφ άλλων (Σπάλα, 2007): vi. vii. τθν επίπτωςθ ανά θλικιακι ομάδα τθν επίπτωςθ ανά φφλο 81

82 viii. τθν επίπτωςθ ςε Ζλλθνεσ και Αλλοδαποφσ ix. τισ ςυνυπάρχουςεσ νόςουσ x. τθ ςυμπτωματολογία xi. το ιατρικό ιςτορικό xii. το είδοσ του επαγγζλματοσ xiii. τθ περιοχι διαμονισ xiv. τθν ετιςια επίπτωςθ ςτο γενικό πλθκυςμό και ςε κάκε περιοχι ξεχωριςτά xv. τον αρικμό των νζων κρουςμάτων και αναηωπυρϊςεων κατϋ ζτοσ xvi. τθ διαχρονικι τάςθ του νοςιματοσ xvii. τα εργαςτθριακά δεδομζνα, κακϊσ και τθ ςυγκριτικι αξιολόγθςθ των ςτοιχείων αυτϊν. 2.3 τατιςτικό ανϊλυςη αποτελεςμϊτων Για τθ ςτατιςτικι ανάλυςθ των αποτελεςμάτων χρθςιμοποιικθκε το πρόγραμμα SPSS for Windows release (11,0 15,0) (SPSS for Windows, Chicago: SPSS Inc). Για τθ ςφγκριςθ κατθγοριϊν (categorical data) χρθςιμοποιικθκε θ μζκοδοσ χ 2 και για τα ςυνεχόμενα δεδομζνα (continuous data) χρθςιμοποιικθκε Student s test. 82

83 3. Αποτελϋςματα 3.1 Επιδημιολογικϋσ μελϋτεσ φυματύωςησ Αξιοπιςτύα καταγραφόσ τησ φυματύωςησ ςτη Δυτικό Ελλϊδα Τα επίςθμα ςτοιχεία του ΚΕΕΛΡΝΟ αναδεικνφουν μια μείωςθ τθσ επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ από 10,8 ανά κατοίκουσ για το ζτοσ 1998 ςε 2,3 το 2003 για όλθ τθν Ελλάδα και από 8,8 ςε 1,6 για τθν περιφζρεια Δυτικισ Ελλάδασ αντίςτοιχα (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2009), (Εικόνα 12), (Ραράρτθμα 5.3). Κατά τθ διάρκεια τθσ περιόδου μελζτθσ ( ) δθλϊκθκαν ςυνολικά 161 περιπτϊςεισ φυματίωςθσ ςτισ ΔΔΥ τθσ Δυτικισ Ελλάδοσ: 50 ςτθν Αχαΐα, 55 ςτθν Αιτωλοακαρνανία και 56 ςτθν Θλεία (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2009), (Εικόνα 13). Σε αντίκεςθ με τα αναφερόμενα ςτοιχεία, οι καταγεγραμμζνεσ νοςοκομειακζσ περιπτϊςεισ ιταν ςθμαντικά υψθλότερεσ: από τα 144 καταγεγραμμζνα κροφςματα φυματίωςθσ ςτο ΕΝΝΘΔΕ, μόνο 5% αναφζρκθκαν ςτθν ΔΔΥ τθσ Αχαΐασ, 45% ςτθν Αιτωλοακαρνανία και 67% ςτθν Θλεία, ενϊ τα ποςοςτά διλωςθσ για τισ 42 καταγεγραμμζνεσ περιπτϊςεισ ςτο ΡΓΝΡ, ιταν 75%, 70% και 50% αντίςτοιχα (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2009), (Ρίνακασ 6, Εικόνα 14). Θ μζςθ ετιςια επίπτωςθ ςτθ Δυτικι Ελλάδα βρζκθκε να είναι 5,4 ανά άτομα (4 Αχαΐα, 6 Αιτωλοακαρνανία, 7,2 Θλεία), ενϊ τα επίςθμα ςτοιχεία από το ΚΕΕΛΡΝΟ παρουςιάηουν για τθ Δυτικι Ελλάδα μόνο 3,8 κροφςματα ανά πλθκυςμό (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2009), (Εικόνα 15). Ραρατθροφμε υψθλότερθ επίπτωςθ ΤΒ ςτισ μεγαλφτερεσ θλικίεσ (άνω 65 ετϊν) και επίςθσ ςτθν θλικιακι ομάδα των ετϊν. Θ αναλογία φφλου (άνδρεσ / γυναίκεσ) με 2,1 προσ 1 δείχνει μια ςαφι υπεροχι των ανδρϊν (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2009), (Εικόνα 16). Θ μελζτθ αναδεικνφει εποχιακι διαφορά των κρουςμάτων παρατθρϊντασ τθ μεγαλφτερθ επίπτωςθ κατά τουσ ανοιξιάτικουσ μινεσ (Τςίροσ 2004:100, Jelastopulu 2004, Jelastopulu 2009), (Εικόνα 17). 83

84 Εικόνα 12 Εικόνα 13 Εικόνα 14 Εικόνα 15 Εικόνα 16 Εικόνα 17 Ρθγι: Τςίροσ Γ., Γελαςτοποφλου Ε., Βοΐλα Ρ., Χρυςανκόπουλοσ Κ. «Επιδθμιολογία τθσ Φυματίωςθσ ςτθν περιφζρεια Δυτικισ Ελλάδασ και θ αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων. (261 p.), Τόμοσ περιλιψεων 6 ου Ραμπελοποννθςιακοφ Ιατρικοφ Συνζδριου, Οκτωβρίου, Ρφργοσ, 2004:

85 Ρίνακασ 6: Δθμογραφικά και επιδθμιολογικά χαρακτθριςτικά του πλθκυςμοφ μελζτθσ Δυτικισ Ελλάδοσ ( ) n % Σφνολο εξακριβωμζνων κρουςμάτων φυματίωςθσ Κατοικία ςτθν Δυτικι Ελλάδα Αχαΐα Αιτωλοακαρνανία Θλεία Καταγραφζσ ςτο Νοςοκομείο Θϊρακοσ Κατοικία ςτθ Δυτικι Ελλάδα Καταγραφζσ ςτο ΡΓΝ Ρατρϊν Κατοικία ςτθ Δυτικι Ελλάδα Σφνολο δθλϊςεων ςτισ ΔΔΥ τθσ Δυτικισ Ελλάδασ Αχαΐα Αιτωλοακαρνανία Θλεία Σχζςθ φφλου *#ανδρϊν/#γυναικϊν+ 2.1 [195 / 92] Μζςοσ όροσ θλικίασ *άνδρεσ /γυναίκεσ [53 / 49.6] Διάμεςοσ 56 Επικρατοφςα τιμι 75 Ελάχιςτθ μζγιςτθ θλικία Αξιολόγηςη των προγραμμϊτων πρόληψησ ςε μαθητικό πληθυςμό Κατά τθ διάρκεια τθσ επταετοφσ ζρευνασ ( ) μελετικθκαν ςυνολικά 2321 μακθτζσ. Από αυτοφσ, 1055 ανικαν ςε ςχολείο πρωτοβάκμιασ εκπαίδευςθσ (Δθμοτικό) και 1266 παιδιά ςε ςχολείο δευτεροβάκμιασ εκπαίδευςθσ (Γυμνάςιο) και εξετάςτθκαν με δερματινοαντίδραςθ Mantoux για τον ζλεγχο τθσ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ (Ρίνακασ 7), (Ραράρτθμα 5.5). Συνολικά, 32 των εξεταςκζντων μακθτϊν (4 ςτο Δθμοτικό και 28 ςτο Γυμνάςιο) βρζκθκαν με κετικι Mantoux, δίνοντασ ζνα μζςο ποςοςτό του δείκτθ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ (ΔΜΔ) 1,25% (Ρίνακασ 8, Εικόνα 18). Ο Μ.Ο. του ΔΜΔ ανάμεςα ςτουσ μακθτζσ του Δθμοτικοφ ιταν 0,59% (0% αγόρια, 1,36% κορίτςια, μζγιςτο 6,25%), ενϊ αντίςτοιχα ςτουσ μακθτζσ Γυμναςίου ο ΔΜΔ ευρζκθ 1,81% με τα αγόρια 1,64% (μζγιςτο 6,53%) και τα κορίτςια ςτο υψθλότερο 1,94% (μζγιςτο 4,28%) (p<0,001) (Ρίνακασ 8, Εικόνα 19). Συγκρίνοντασ τισ δφο τριετίεσ ( και ), ο Μ.Ο. εξάπλωςθσ του ΔΜΔ για τουσ μακθτζσ του Δθμοτικοφ μειϊκθκε από 0,7% ςε 0,16%, ενϊ ςτουσ μακθτζσ του Γυμναςίου παρατθρικθκε μια μικρι πτϊςθ, από 2,51% ςε 2,41% (Εικόνεσ 20, 21). 85

86 Πίνακας 7 Πίνακας 8 Εικόνα 18 Εικόνα 19 Εικόνα 20 Εικόνα 21 Ρθγι: Jelastopulu E., Tsiros G., Voila P., Tsirou A., Chrysanthopoulos K.(2005). «Evaluation of Tuberculin status among school children in western Greece»(αbstracts p. 557) in: Abstracts of the 11th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine, Kos Island, Greece, Wonca Europe 2005:

87 3.2 Άμεςα Επιτηρούμενη Θεραπεύα Από τισ ςυνολικά 45 περιπτϊςεισ φυματίωςθσ, με τόπο διαμονισ το νομό Θλείασ, που καταγράφθκαν το διάςτθμα από διαφορετικά νοςοκομεία τθσ Ελλάδοσ και δθλϊκθκαν ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ, τα 13 (29%) εντοπίςτθκαν και αντιμετωπίςτθκαν ςτο Γ.Ν. Ρφργου. Ραρατθρείται ίδια κατανομι ανά φφλο (άνδρεσ / γυναίκεσ) και ςτουσ αςκενείσ (53,5% / 46,5%) και ςτουσ μάρτυρεσ (54,6% / 45,4%), όςον αφορά το ςυνολικό δείγμα, ςυμπεριλαμβανομζνων και των μελϊν (Ρίνακασ 9). Ρίνακασ 9: Σχζςθ φφλου ςυνολικοφ δείγματοσ Ομάδα Σφνολο Άνδρεσ Γυναίκεσ Αςκενείσ και μζλθ (53,5) 20 (46,5) Μάρτυρεσ και μζλθ (54,6) 69 (45,4) Αναφορικά με το φφλο αςκενϊν και μαρτφρων, ζχουμε τθν ακόλουκθ ςχζςθ (άνδρεσ / γυναίκεσ): αςκενείσ: 10 / 3=3,3, μάρτυρεσ: 28 / 13=2,1 (Ρίνακασ 10). Ρίνακασ 10: Σχζςθ φφλου αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Σφνολο Άνδρεσ, Γυναίκεσ, Αςκενείσ (76,9) 3 (23,1) Μάρτυρεσ (68,3) 13 (31,7) Στουσ 13 αςκενείσ, το 75% είναι ζωσ 58 ετϊν, ενϊ ςτουσ 41 μάρτυρεσ, το 75% είναι ζωσ 79 ετϊν (Ρίνακασ 11). Ρίνακασ 11: Εφροσ διακφμανςθσ θλικιϊν Ομάδα Ελάχιςτο Μζγιςτο Μζςθ Τιμι Αςκενείσ ,00 Μάρτυρεσ ,83 Πςον αφορά τθ διαμονι, από τουσ 13 αςκενείσ, ζχουμε: 61,5% να διαμζνουν ςε αγροτικι περιοχι, 30,8% ςε αςτικι και 7,7% ςε θμιαςτικι περιοχι. Από τουσ 41 μάρτυρεσ, το 63,4% 87

88 διαμζνουν ςε αγροτικι περιοχι, το 24,4% ςε θμιαςτικι και ςε αςτικι το 12,2% (Ρίνακασ 12). Ρίνακασ 12: Τόποσ διαμονισ αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Αγροτικι, Θμιαςτικι, Αςτικι, Αςκενείσ 8 (61,5) 1 (7,7) 4 (30,8) Μάρτυρεσ 26 (63,4) 10 (24,4) 5 (12,2) Σχετικά με τθ διάκριςθ ςε ειδικζσ κοινωνικζσ / πλθκυςμιακζσ ομάδεσ, ςτουσ αςκενείσ το 69,2% δεν ανικε ςε ειδικζσ κοινωνικζσ ομάδεσ, ενϊ ςτουσ μάρτυρεσ όλοι τουσ (100%) δεν ανικαν ςε ειδικζσ κοινωνικζσ ομάδεσ και εδϊ υπάρχει ςτατιςτικά ςθμαντικι διαφορά (69% vs 100%, p=0,002) (Ρίνακασ 13). Ρίνακασ 13: Ειδικι κοινωνικι / πλθκυςμιακι ομάδα αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Μθ-ειδικι ομάδα Ακίγγανοσ Φυλακιςμζνοσ Αλλοδαπόσ Αςκενείσ 9 (69,2) 2 (15,4) 1 (7,7) 1 (7,7) Μάρτυρεσ 41 (100) Στον πίνακα 14, παρουςιάηεται το επάγγελμα του ςυνολικοφ δείγματοσ, όπου από τα 43 άτομα οικογενειϊν αςκενϊν, διακρίνουμε: 25,6% ελεφκεροι επαγγελματίεσ, 16,3% αγρότεσ, 16,3% εργάτεσ, 14% οικιακά (γυναίκεσ), 11,6% υπάλλθλοι, 9,3% ςυνταξιοφχοι, 7% μακθτζσ. Από τα 152 άτομα οικογενειϊν των μαρτφρων διακρίνουμε: 31,6% υπάλλθλοι, 29,6% ςυνταξιοφχοι, 20,4% αγρότεσ, 8,6% οικιακά (γυναίκεσ), 5,3% ελεφκεροι επαγγελματίεσ, 4,6% μακθτζσ. Ρίνακασ 14: Επάγγελμα ςυνολικοφ δείγματοσ Ομάδα Αςκενείσ και μζλθ Μάρτυρεσ και μζλθ Αγρότθσ Υπάλλθλοσ Εργάτθσ Συντ/χοσ Οικιακά Μακθτισ Ελ.Επαγγ. 7 (16,3) 5 (11,6) 7 (16,3) 4 (9,3) 6 (14) 3 (7) 11 (25,6) 31 (20,4) 48 (31,6) 0 45 (29,6) 13 (8,6) 7 (4,6) 8 (5,3) 88

89 Στον πίνακα 15 φαίνεται το επάγγελμα μόνο των αςκενϊν και των μαρτφρων (χωρίσ τα μζλθ), όπου οι αςκενείσ διακρίνονται ςε: 30,8% εργάτεσ, 23,1% ελεφκεροι επαγγελματίεσ, 23,1% οικιακά (γυναίκεσ), 15,4% αγρότεσ και 7,7% ςυνταξιοφχοι, ενϊ οι μάρτυρεσ ςε: 36,6% ςυνταξιοφχοι, 29,3% αγρότεσ, 24,4% υπάλλθλοι, 4,9% οικιακά (γυναίκεσ) και 4,9% ελεφκεροι επαγγελματίεσ. Ρίνακασ 15: Επάγγελμα αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Αγρότθσ Υπάλλθλοσ Εργάτθσ Συντ/χοσ Οικιακά Ελευκ. Επαγγ. Αςκενείσ 2 (15,4) 0 4 (30,8) 1 (7,7) 3 (23,1) 3 (23,1) Μάρτυρεσ 12 (29,3) 10 (24,4) 0 15 (36,6) 2 (4,9) 2 (4,9) Ο πίνακασ 16 μασ δείχνει το εκπαιδευτικό επίπεδο του ςυνολικοφ δείγματοσ. Συγκεκριμζνα από τα 43 άτομα οικογενειϊν αςκενϊν ζχουμε: 41,9% αγράμματοι, 30,2% Β βάκμια, 20,9% Α βάκμια και 7% Γ βάκμια εκπαίδευςθ, ενϊ από τα 152 άτομα οικογενειϊν μαρτφρων: 36,8% Β βάκμια, 36,2% Α βάκμια, 13,8% Γ βάκμια και 13,2% αγράμματοι. Ρίνακασ 16: Επίπεδο εκπαίδευςθσ ςυνολικοφ δείγματοσ Ομάδα Αγράμματοι Α βάκμια Β βάκμια Γ βάκμια Αςκενείσ και μζλθ 18 (41,9) 9 (20,9) 13 (30,2) 3 (7) Μάρτυρεσ και μζλθ 20 (13,2) 55 (36,2) 56 (36,8) 21 (13,8) Αντίςτοιχα, ςτον πίνακα 17 περιγράφεται το εκπαιδευτικό επίπεδο μόνο των αςκενϊν: 46,2% Α βάκμια, 38,5% αγράμματοι, 7,7% Β βάκμια και 7,7% Γ βάκμια εκπαίδευςθ, αλλά και των μαρτφρων: 56,1% Α βάκμια, 29,3% Β βάκμια, 7,3% Γ βάκμια και 7,3% αγράμματοι. Υπάρχει ςτατιςτικά ςθμαντικι διαφορά μεταξφ αγράμματων αςκενϊν και μαρτφρων (38,5% vs 7,3%, p=0,039). Ρίνακασ 17: Επίπεδο εκπαίδευςθσ αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Αγράμματοι Α βάκμια Β βάκμια Γ βάκμια Αςκενείσ 5 (38,5) 6 (46,2) 1 (7,7) 1 (7,7) Μάρτυρεσ 3 (7,3) 23 (56,1) 12 (29,3) 3 (7,3) 89

90 Πλοι οι αςκενείσ και οι μάρτυρεσ παρουςίαςαν κλινικι ςυμπτωματολογία με ποικίλα ςυμπτϊματα, όπωσ φαίνεται από τουσ πίνακεσ 18.α-18.γ, προζχοντοσ βιχα και καταβολισ άνω του 70%. Σφμφωνα με τα αποτελζςματα, 50% των αςκενϊν περίπου ακολουκοφν με εμπφρετο και μείωςθ βάρουσ, ενϊ ςχεδόν το 30% με αιμόπτυςθ και εφιδρϊςεισ, με τελευταία τθ δφςπνοια και τθν πλευροδυνία ςε ποςοςτό 15%. Αντίςτοιχα, ςτουσ μάρτυρεσ το 50% περίπου ακολουκοφν με μείωςθ βάρουσ και αιμόπτυςθ, ενϊ ςχεδόν το 40% με εμπφρετο και δφςπνοια, με τελευταίεσ τισ εφιδρϊςεισ (34%) και τθν πλευροδυνία (22%). Ρίνακασ 18.α: Συμπτωματολογία: γενικά ςυμπτϊματα, αιμόπτυςθ, βιχασ Γεν. Συμπτϊματα Αιμόπτυςθ Βιχασ Ομάδα ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Αςκενείσ 13 (100) 0 4 (30,8) 9 (69,2) 9 (69,2) 4 (30,8) Μάρτυρεσ 41 (100) 0 21 (51,2) 20 (48,8) 32 (78) 9 (22) Ρίνακασ 18.β: Συμπτωματολογία: καταβολι, εμπφρετο, μείωςθ βάρουσ Καταβολι Εμπφρετο Μείωςθ βάρουσ Ομάδα ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Αςκενείσ 9 (69,2) 4 (30,8) 7 (53,8) 6 (46,2) 6 (46,2) 7 (53,8) Μάρτυρεσ 29 (70,7) 12 (29,3) 17 (41,5) 24 (58,5) 22 (53,7) 19 (46,3) Ρίνακασ 18.γ: Συμπτωματολογία: δφςπνοια, εφιδρϊςεισ, πλευροδυνία Δφςπνοια Εφιδρϊςεισ Ρλευροδυνία Ομάδα ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Αςκενείσ 2 (15,4) 11 (84,6) 4 (30,8) 9 (69,2) 2 (15,4) 11 (84,6) Μάρτυρεσ 17 (41,5) 24 (58,5) 14 (34,1) 27 (65,9) 9 (22) 32 (78) Τα αρχικά εργαςτθριακά ευριματα των αςκενϊν παρουςιάηονται ςτουσ πίνακεσ 19.α-19.ε, όπου όλοι οι αςκενείσ αλλά και οι μάρτυρεσ είχαν γενικϊσ πακολογικά εργαςτθριακά ευριματα κατά τθ διάγνωςθ. Συγκεκριμζνα, όλοι οι αςκενείσ είχαν κετικι Mantoux, 90

91 πακολογικι ακτινογραφία κϊρακοσ, κετικι Ziehl-Neelsen (Η-Ν) ςτο 69,2%, κετικι καλλιζργεια πτυζλων με Bactec και Löwenstein-Jensen (L-J) και κετικι PCR ςτο 84,6% (λοιπό 15,4% δεν ζγινε). Επίςθσ, κετικά ευριματα ςτο άμεςο παραςκεφαςμα, ςτθν καλλιζργεια και ςτθν PCR των πτυζλων από τθ βρογχοςκόπθςθ είχαν 46,2% (και 53,8% ςτα μεταβρογχοςκοπικά πτφελα), ενϊ 92,3% παρουςίαςαν πακολογικζσ αιματολογικζσ εξετάςεισ (Γενικι αίματοσ, ΤΚΕ, CRP, κ.τ.λ.). Πςον αφορά τουσ μάρτυρεσ, 95,1% είχαν κετικι Mantoux, 92,7% κετικι κ/α πτυζλων και 92,7% πακολογικι ακτινογραφία κϊρακοσ, χωρίσ όμωσ να ζχουν καταγραφεί τα επιμζρουσ αποτελζςματα: Η-Ν, L-J, Bactec και PCR. Ρίνακασ 19.α: Γενικά εργαςτθριακά (μικροβιολογικά ακτινοδιαγνωςτικά) ευριματα, αποτελζςματα Mantoux Ομάδα Γεν. Εργαςτθριακά Ευριματα Θετικά Αρνθτικά Θετικι Mantoux Αρνθτικι Δε κυμάται Αςκενείσ 13 (100) 0 13 (100) 0 0 Μάρτυρεσ 41 (100) 0 39 (95,1) 1 (2,4) 1 (2,4) Ρίνακασ 19.β: Εργαςτθριακά ευριματα: αιματολογικζσ εξετάςεισ Ομάδα Θετικζσ Αρνθτικζσ Δεν ζγιναν Δε κυμάται Αςκενείσ 12 (92,3) 1 (7,7) 0 0 Μάρτυρεσ 15 (36,6) 17 (41,5) 1 (2,4) 8 (19,5) Ρίνακασ 19.γ: Εργαςτθριακά ευριματα: ακτινογραφία κϊρακοσ, εξζταςθ πτυζλων Ακτινογραφία κϊρακοσ Εξζταςθ πτυζλων Ομάδα Θετικι Αρνθτικι Δε κυμάται Θετικά Δε κυμάται Αςκενείσ 13 (100) Μάρτυρεσ 38 (92,7) 1 (2,4) 2 (4,9) 38 (92,7) 3 (7,3) Υπάρχουν ςτατιςτικά ςθμαντικζσ διαφορζσ (χ 2 ) μεταξφ αςκενϊν και μαρτφρων και ς αυτό ςυμβάλλει ςθμαντικά το γεγονόσ ότι οι μάρτυρεσ δε κυμοφνται τα πακολογικά εργαςτθριακά ευριματα (οφτε ζχουν καταγραφεί ςτο βιβλιάριο υγείασ τουσ). Εδϊ υπάρχει 91

92 «ςυςτθματικό ςφάλμα ανάκλθςθσ» (recall bias). Στατιςτικά ςθμαντικζσ διαφορζσ μεταξφ αςκενϊν και μαρτφρων αναφορικά με τα ευριματα, παρατθροφμε ςτθ κετικι Η-Ν, κετικι L- J, κετικι Bactec, κετικι PCR και ςτισ πακολογικζσ αιματολογικζσ εξετάςεισ (92,3% vs 36,6% p=0,004). Ρίνακασ 19.δ: Εργαςτθριακά ευριματα: χρϊςθ Ziehl-Neelsen, καλλιζργεια Löwenstein- Jensen Ομάδα Θετικι Ziehl-Neelsen Αρνθτικι Δε κυμάται Löwenstein-Jensen Θετικι Δε κυμάται Αςκενείσ 9 (69,2) 4 (30,8) 0 13 (100) 0 Μάρτυρεσ (100) 0 41 (100) Ρίνακασ 19.ε: Εργαςτθριακά ευριματα: καλλιζργεια Bactec, PCR Bactec PCR Ομάδα Θετικι Δε κυμάται Θετικι Δεν ζγινε Δε κυμάται Αςκενείσ 13 (100) 0 11 (84,6) 2 (15,4) 0 Μάρτυρεσ 0 41 (100) (100) Στον πίνακα 20, ζγινε ςυςχζτιςθ αποκλειςτικά για τα 30 μζλθ των οικογενειϊν αςκενϊν για τθ διενζργεια και το αποτζλεςμα Mantoux πριν επιςκεφκεί ιατρόσ τθν οικία, (όταν ζγινε αρχικά θ διάγνωςθ του αςκενι και κλικθκαν τα μζλθ των οικογενειϊν να προςζλκουν ςτο νοςοκομείο για ζλεγχο Mantoux) και μετά τθν κατ οίκον επίςκεψθ του ιατροφ, όπου αξιολόγθςε τθν Mantoux ςε άτομα των οικογενειϊν που δεν προςιλκαν, οφτε κα πιγαιναν ςτο νοςοκομείο για να ελεγχκοφν. Ρίνακασ 20: Διενζργεια Mantoux ςτα μζλθ των οικογενειϊν των αςκενϊν Μζλθ αςκενϊν (Ν=30) Mantoux (+) Ν (%) Mantoux (-) Ν (%) Δεν ζγινε Ν (%) Ρρο κατ οίκον επίςκεψθσ 4 (13,3) 13 (43,3) 13 (43,3) Μετά κατ οίκον επίςκεψθσ 1 (3,3) 15 (50) 14 (46,7) * * Στα 14 μζλη που δεν ζγινε Mantoux κατ οίκον, είχε γίνει αρχικά ςτο Γ.Ν. Πφργου 92

93 Ρριν τθν κατ οίκον επίςκεψθ δεν είχε γίνει θ Mantoux ςε 13 από τα 30 μζλθ των αςκενϊν (43,3%), ςτουσ οποίουσ και ζγινε κατά τθν κατ οίκον επίςκεψθ, όπου είχαμε και ζνα κετικό αποτζλεςμα, ενϊ ςε 3 μζλθ που είχαν αρνθτικι (αμφίβολθ) Mantoux αρχικά ςτο νοςοκομείο, ζγινε επανάλθψθ κατ οίκον με αρνθτικό πάλι αποτζλεςμα. Στο ςφνολο των μελϊν, 5 (16,6%) είχαν κετικι Mantoux και 25 (83,3%) αρνθτικι (Εικόνα 22). Επίςθσ, παρακζτουμε τον πίνακα 21 όπου φαίνεται θ διενζργεια Mantoux ςτα μζλθ των οικογενειϊν των μαρτφρων, τόςο κατά τθν αρχικι διάγνωςθ του πάςχοντα όςο και κατά τθν ςυμπλιρωςθ του ερωτθματολογίου. Σε ποςοςτό 53,2%, ςτα μζλθ των οικογενειϊν μαρτφρων, κατά τθ διάγνωςθ του νοςοφντα, δεν προςιλκαν ςτο νοςοκομείο για διενζργεια Mantoux. Το 19,8% που προςιλκε είχε κετικι Mantoux, ενϊ το 24% είχε αρνθτικι (Εικόνα 22). Σε % Εικόνα 22: Διενζργεια Mantoux ςτα μζλθ των οικογενειϊν των αςκενϊν και μαρτφρων Ρίνακασ 21: Διενζργεια Mantoux ςτα μζλθ των οικογενειϊν των μαρτφρων Μζλθ οικογενειϊν μαρτφρων (Ν=111) Mantoux (+) Mantoux (-) Δεν ζγινε Ν (%) Ν (%) Ν (%) Στθν αρχικι διάγνωςθ μάρτυρα 22 (19,8) 24 (21,6) 59 (53,2) Στθ ςυμπλιρωςθ ερωτθματολογίου 5 (4,5) 4 (3,6) 102 (91,9) 93

94 Θ πλειοψθφία των αςκενϊν (54%) διεγνϊςκθ από Δεκζμβριο ζωσ και Απρίλιο, κακϊσ και το 60% των ςυνολικϊν κρουςμάτων, τα ζτθ 2006 και Πλοι οι αςκενείσ διαγνϊςκθκαν και νοςθλεφκθκαν ςτο Γ.Ν. Ρφργου, ενϊ θ πλειοψθφία των μαρτφρων διαγνϊςκθκε και νοςθλεφκθκε ςτο ΕΝΝΘΔΕ (44%) και ακολοφκωσ ςτο ΓΝΝΘΑ Σωτθρία (19,5%). Οι πίνακεσ 22.α και β παρουςιάηουν τθ διάρκεια νοςθλείασ ςτο νοςοκομείο, όπου το 50% των αςκενϊν νοςθλεφκθκε για διάςτθμα 7-10 θμερϊν, ενϊ το άλλο 50% νοςθλεφκθκε για διάςτθμα >20 θμερϊν. Στουσ μάρτυρεσ, το 70% νοςθλεφκθκε για διάςτθμα θμερϊν. Ρίνακασ 22.α: Διάρκεια νοςθλείασ ςε νοςοκομείο Ομάδα Χωρίσ νοςθλεία 3 Θμζρεσ 7 Θμζρεσ 10 Θμζρεσ Αςκενείσ (23,1) 3 (23,1) Μάρτυρεσ 2 (4,9) 1 (2,4) 2 (4,9) 7 (17,1) Ρίνακασ 22.β: Διάρκεια νοςθλείασ ςε νοςοκομείο Ομάδα 15 Θμζρεσ 20 Θμζρεσ >20 Θμζρεσ Δε κυμάται Αςκενείσ 1 (7,7) 3 (23,1) 3 (23,1) 0 Μάρτυρεσ 16 (39) 5 (12,2) 4 (9,8) 4 (9,8) Πλοι οι αςκενείσ ζλαβαν 6μθνο κεραπευτικό ςχιμα, (ιςονιαηίδθ / ριφαμπικίνθ για 6 μινεσ και επιπλζον πυραηιναμίδθ και εκαμβουτόλθ για τουσ 2 πρϊτουσ μινεσ) ενϊ από τουσ 41 μάρτυρεσ, 2 (4,9%) αναφζρουν χθμειοπροφφλαξθ (ιςονιαηίδθ) και 39 (95,1%) δε κυμοφνται τα φαρμακευτικά ςκευάςματα, ενϊ το ιμιςυ αυτϊν (49%) ζλαβε 9μθνθ κεραπεία και το 36% 12μθνθ. Υπάρχει ςτατιςτικά ςθμαντικι διαφορά (χ 2 ) μεταξφ αςκενϊν και μαρτφρων, ωσ προσ τθν κεραπευτικι αγωγι και ς αυτό ςυμβάλλει ςθμαντικά το γεγονόσ ότι οι μάρτυρεσ δε κυμοφνται τα φαρμακευτικά ςκευάςματα. Εδϊ υπάρχει «ςυςτθματικό ςφάλμα ανάκλθςθσ» (recall bias). Επίςθσ, οι αςκενείσ ςτο ςφνολό τουσ (100%) ζλαβαν ςυςτθματικά τθ κεραπεία τουσ, ενϊ για τουσ μάρτυρεσ το 90% τθν ζλαβε ςυςτθματικά και το 10% πλθμμελϊσ (μθ-τακτικά). 94

95 Ο πίνακασ 23 και θ εικόνα 23 μασ δείχνουν τθ νοςθρότθτα μελϊν των οικογενειϊν αςκενϊν και μαρτφρων. Ρίνακασ 23: Νοςθρότθτα μελϊν των οικογενειϊν αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Σφνολο Μελϊν N Χθμειοπροφφλαξθ Μελϊν Θεραπεία Μελϊν Αςκενείσ (13) 30 4 (13,3) 0 Μάρτυρεσ (41) (12,6) 7 (6,3) Εικόνα 23: Νοςθρότθτα μελϊν οικογενειϊν αςκενϊν και μαρτφρων Από τισ 13 οικογζνειεσ αςκενϊν μόνο ςε 2 (15%) οικογζνειεσ χορθγικθκε χθμειοπροφφλαξθ ςτα μζλθ τουσ και ςυγκεκριμζνα από τουσ 30 ςυγγενείσ-μζλθ των αςκενϊν, οι 4 (13,3%) χρειάςτθκαν χθμειοπροφφλαξθ. Αντίςτοιχα, από τισ 41 οικογζνειεσ μαρτφρων, ςε 14 (34%) οικογζνειεσ χορθγικθκε χθμειοπροφφλαξθ. Αναφορικά με τουσ 111 ςυγγενείσ-μζλθ των μαρτφρων, οι 14 (12,6%) αντιμετωπίςτθκαν με χθμειοπροφφλαξθ και οι 7 (6,3%) νόςθςαν και χρειάςτθκαν αντιφυματικι κεραπεία (Εικόνα 23). Σχετικά με τθν εκτίμθςθ τθσ επίβλεψθσ των αςκενϊν από το κεράποντα Ρνευμονολόγο, ςτο 92,3% χαρακτθρίηεται ικανοποιθτικι και 7,7% πλθμμελισ, ενϊ ςτουσ μάρτυρεσ κρίνεται ικανοποιθτικι ςτο 80,5%, πλθμμελισ ςτο 17,1% και μθ- ικανοποιθτικι ςτο 2,4%. 95

96 Θ προφφλαξθ ςτα μζλθ των αςκενϊν, προ κατ οίκον επίςκεψθσ του ιατροφ, ςτο 69,2% χαρακτθρίηεται πλθμμελισ και 30,8% μθ- ικανοποιθτικι, ενϊ από τα μζλθ των μαρτφρων 43,9% χαρακτθρίηεται πλθμμελισ και 48,8% μθ- ικανοποιθτικι. Μετά τθν κατ οίκον επίςκεψθ, το 92,3% από τα μζλθ των αςκενϊν ειςάκουςε και τιρθςε τα μζτρα πρόλθψθσ που ςυνζςτθςε ο ιατρόσ κατά τθν επίςκεψι του ςτθν οικία τουσ, κακϊσ και εκπαιδεφτθκαν επαρκϊσ ςτθν παρακολοφκθςθ και χοριγθςθ των φαρμάκων ςτον αςκενι (Ρίνακασ 24, Εικόνα 24). Υπάρχει ςτατιςτικά ςθμαντικι διαφορά (χ 2 ) μεταξφ τθσ πρόλθψθσ των μελϊν των αςκενϊν αφότου ανζλαβε κατ οίκον επιςκζψεισ ο ιατρόσ, ςυγκριτικά με πριν. Ρίνακασ 24: Μζτρα προφφλαξθσ (μελϊν) οικογενειϊν αςκενϊν και μαρτφρων Ομάδα Ναι Ρλθμμελι Πχι Οικογζνειεσ αςκενϊν προ κατ οίκον επίςκεψθσ 0 9 (69,2) 4 (30,8) Οικογζνειεσ αςκενϊν μετά κατ οίκον επίςκεψθσ 12 (92,3) 1 (7,7) 0 Οικογζνειεσ μαρτφρων χωρίσ κατ οίκον επίςκεψθ 3 (7,3) 18 (43,9) 20 (48,8) Εικόνα 24: Μζτρα προφφλαξθσ (μελϊν) οικογενειϊν αςκενϊν και μαρτφρων 96

97 Από τουσ αςκενείσ το 15,4% αναφζρουν ςυνοδό ΧΑΡ - βρογχικό άςκμα, ενϊ από τουσ μάρτυρεσ το 39% αναφζρουν ςυνοδό ΧΑΡ - βρογχικό άςκμα και το 17,1% ςυνοδζσ εμπφρετεσ λοιμϊξεισ (Ρίνακασ 25). Υπάρχει ςτατιςτικά ςθμαντικι διαφορά (χ 2 ) ςτο ότι οι μάρτυρεσ παρουςιάηουν ςε μεγαλφτερο ποςοςτό ςυνοδά ΧΑΡ - βρογχικό άςκμα και εμπφρετεσ λοιμϊξεισ ςε ςχζςθ με τουσ αςκενείσ (56,1% vs 15,4%, p=0,038). Ρίνακασ 25: Συνοδζσ πακιςεισ αναπνευςτικοφ: ΧΑΡ-βρογχικό άςκμα, εμπφρετεσ λοιμϊξεισ Ομάδα ΧΑΡ Βρογχικό άςκμα Εμπφρετεσ λοιμϊξεισ Καμία Αςκενείσ 2 (15,4) 0 11 (84,6) Μάρτυρεσ 16 (39) 7 (17,1) 18 (43,9) Σχετικά με τα ςυνοδά νοςιματα, ςτουσ μάρτυρεσ το ιμιςυ αναφζρει καρδιολογικά προβλιματα και αρτθριακι υπζρταςθ ενϊ ςτουσ αςκενείσ το 15% παρουςιάηει αλκοολιςμό (Ρίνακεσ 26.α, 26.β). Ρίνακασ 26.α: Άλλεσ πακιςεισ αςκενϊν και μαρτφρων: ςτεφανιαία νόςοσ, αρτθριακι υπζρταςθ, γαςτρεντερολογικά νοςιματα, νευρολογικά νοςιματα Ομάδα Πχι Στεφανιαία Νόςοσ Αρτθριακι Υπζρταςθ Γαςτρ/κά Νοςιματα Νευρολογικά Νοςιματα Αςκενείσ 6 (46,2) 1 (7,7) 0 1 (7,7) 1 (7,7) Μάρτυρεσ 17 (41,5) 14 (34,1) 6 (14,6) 2 (4,9) 0 Ρίνακασ 26.β: Άλλεσ πακιςεισ αςκενϊν και μαρτφρων: νεφρικι ανεπάρκεια, ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ, χρόνιοσ αλκοολιςμόσ, ψυχιατρικά νοςιματα Ομάδα Νεφρικι Ανεπάρκεια Σακχαρϊδθσ Διαβιτθσ Χρόνιοσ Αλκοολιςμόσ Ψυχιατρικά Νοςιματα Αςκενείσ 1 (7,7) 1 (7,7) 2 (15,4) 1 (7,7) Μάρτυρεσ (2,4) 0 97

98 Αναφορικά με τθν ιατρικι επανεκτίμθςθ, οι 10 από τουσ 13 (76,9%) αςκενείσ επανεκτιμικθκαν μετά το πζρασ τθσ κεραπείασ, ο 1 (7,7%) χάκθκε, ο 1 (7,7%) απεβίωςε και ο 1 (7,7%) που παρακολουκείτο ζωσ τϊρα, ολοκλιρωςε πρόςφατα τθν 6μθνθ κεραπευτικι του αγωγι και επανεκτιμικθκε. Από τουσ μάρτυρεσ το 90% αναφζρει ότι εκτιμικθκε μετά το πζρασ τθσ κεραπείασ, το 2,5% δεν εκτιμικθκε και το 7,5% δε κυμάται. Εδϊ βαςιηόμαςτε ςε όςα αναφζρουν και κυμοφνται οι μάρτυρεσ, γι αυτό υπάρχει «ςυςτθματικό ςφάλμα ανάκλθςθσ» («recall bias»). Σχετικά με τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ μετά τθν ολοκλιρωςι τθσ και το είδοσ των εξετάςεων τθσ τελικισ επανεκτίμθςθσ, ιςχφουν τα ακόλουκα: i. Οκτϊ αςκενείσ από τουσ 13 (61,5%) είχαν αποτελεςματικι κεραπεία με τελικι εξζταςθ, εκτόσ τθσ φυςιολογικισ κλινικισ εικόνασ, αρνθτικι ακτινογραφία κϊρακοσ και αρνθτικζσ εξετάςεισ πτυζλων, ii. iii. iv. Δφο (ακίγγανοι) από τουσ 13 (15,4%) είχαν αποτελεςματικι κεραπεία με τελικι εξζταςθ, εκτόσ τθσ φυςιολογικισ κλινικισ εικόνασ, αρνθτικι ακτινογραφία μόνο, Ζνασ αςκενισ από τουσ 13 (7,7%) χάκθκε πριν τθν ολοκλιρωςθ τθσ 6μθνθσ αγωγισ. Κατόπιν, όπωσ ανζφερε ςε τθλεφωνικι επικοινωνία, είχε αποτελεςματικι κεραπεία με τελικι εξζταςθ εκτόσ τθσ φυςιολογικισ κλινικισ εικόνασ, αρνθτικι ακτινογραφία και αξονικι τομογραφία κϊρακοσ, ςε τελικι επανεκτίμθςθ από ιδιϊτθ πνευμονολόγο, Ζνασ αςκενισ από τουσ 13 (7,7%) απεβίωςε, v. Ζνασ αςκενισ από τουσ 13 (7,7%) υπό πρόςφατθ παρακολοφκθςθ, είχε αρνθτικι ακτινογραφία κϊρακοσ και αρνθτικζσ εξετάςεισ πτυζλων ςτουσ πρϊτουσ ζξι μινεσ, με φυςιολογικι κλινικι εικόνα και κεωρείται με αποτελεςματικι κεραπεία. Αντίςτοιχα, από τουσ 41 μάρτυρεσ, οι 31 (75,6%) αναφζρουν αποτελεςματικι κεραπεία, οι 5 (12,2%) μθ-αποτελεςματικι / υποτροπι και οι υπόλοιποι 5 (12,2%) δε κυμοφνται. Ωσ προσ το είδοσ τθσ τελικισ εξζταςθσ / αξιολόγθςθσ τθσ κεραπείασ αναφζρουν: 25 (61%) αρνθτικι ακτινογραφία κϊρακοσ και αρνθτικζσ εξετάςεισ πτυζλων, 5 (12,2%) μόνο αρνθτικι ακτινογραφία, 5 (12,2%) δε κυμοφνται το είδοσ τθσ εξζταςθσ, 4 (9,8%) αρνθτικζσ εξετάςεισ πτυζλων και 2 (4,9%) αρνθτικι ακτινογραφία και αξονικι τομογραφία κϊρακοσ. (Ρίνακεσ 98

99 27.α, 27.β). Εδϊ βαςιηόμαςτε ςε όςα αναφζρουν και κυμοφνται οι μάρτυρεσ, γι αυτό υπάρχει «ςυςτθματικό ςφάλμα ανάκλθςθσ» («Recall Bias»). Ρίνακασ 27.α: Αξιολόγθςθ αποτελεςματικότθτασ κεραπείασ: ακτινογραφία κϊρακοσ, εξζταςθ πτυζλων, ακτινογραφία και πτφελα, ακτινογραφία και αξονικι τομογραφία Ομάδα Ακτινογραφία κϊρακοσ Εξζταςθ πτυζλων Ακτινογραφία και πτφελα Ακτινογραφία και Αξονικι Τομ/φία Αςκενείσ 2 (15,4) 0 8 (61,5) 0 Μάρτυρεσ 5 (12,2) 4 (9,8) 25 (61) 2 (4,9) Ρίνακασ 27.β: Αξιολόγθςθ αποτελεςματικότθτασ κεραπείασ: υπό κεραπεία, χάκθκε, κάνατοσ, δε κυμάται Ομάδα Υπό κεραπεία Χάκθκε Απεβίωςε Δε κυμάται Αςκενείσ 1 (7,7) 1 (7,7) 1 (7,7) 0 Μάρτυρεσ (12,2) Αναφορικά με τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ, ο αεριςμόσ ςτισ οικίεσ των αςκενϊν είναι επαρκισ ςτο 23,1%, ενϊ ςτο 38,5% χαρακτθρίηεται μζτριοσ και ομοίωσ 38,5% μθ-επαρκισ. Ο αεριςμόσ ςτισ οικίεσ των μαρτφρων είναι επαρκισ ςτο 34,1% εξ αυτϊν, ενϊ ςτο 56,1% είναι μζτριοσ (Ρίνακασ 28.α, Εικόνα 32). Θ φωτεινότθτα ςτισ οικίεσ των αςκενϊν είναι επαρκισ ςτο 30,8% εξ αυτϊν, ενϊ ςτο 53,8% είναι μθ-επαρκισ. Θ φωτεινότθτα ςτισ οικίεσ των μαρτφρων είναι επαρκισ ςτο 26,8%, ενϊ ςτο 70,7% είναι μζτρια (Ρίνακασ 28.α, Εικόνα 25). Ρίνακασ 28.α: Συνκικεσ διαβίωςθσ: αεριςμόσ, φωτεινότθτα Αεριςμόσ Φωτεινότθτα Ομάδα Επαρκισ Μζτρια Μθ-Επαρκ. Επαρκισ Μζτρια Μθ-Επαρκ. Αςκενείσ 3 (23,1) 5 (38,5) 5 (38,5) 4 (30,8) 2 (15,4) 7 (53,8) Μάρτυρεσ 14 (34,1) 23 (56,1) 4 (9,8) 11 (26,8) 29 (70,7) 1 (2,4) 99

100 Εικόνα 25: Συνκικεσ διαβίωςθσ (φωτιςμόσ, αεριςμόσ, κακαριότθτα) αςκενϊν και μαρτφρων Στον πίνακα 28.β και ςτθν εικόνα 25 φαίνεται θ κακαριότθτα ςτισ οικίεσ των αςκενϊν να είναι επαρκισ μόνο ςτο 15,4%, ενϊ ςτο 53,8% χαρακτθρίηεται ωσ μθ-επαρκισ. Θ κακαριότθτα ςτισ οικίεσ των μαρτφρων είναι επαρκισ ςτο 26,8%, ενϊ ςε ποςοςτό 39% είναι μθ- επαρκισ. Ρίνακασ 28.β: Συνκικεσ διαβίωςθσ: κακαριότθτα Ομάδα Επαρκισ, Μζτρια, Μθ- Επαρκισ, Αςκενείσ 2 (15,4) 4 (30,8) 7 (53,8) Μάρτυρεσ 11 (26,8) 14 (34,1) 16 (39) Θ υγραςία ςτισ οικίεσ των αςκενϊν και μαρτφρων είναι γενικά υψθλι με ποςοςτά 76,9% και 63,4% αντίςτοιχα, ενϊ θ κερμοκραςία είναι φυςιολογικι με ποςοςτά 84,6% και 70,7% αντιςτοίχωσ (Ρίνακασ 28.γ). 100

101 Ρίνακασ 28.γ: Συνκικεσ διαβίωςθσ: υγραςία, κερμοκραςία Υγραςία Θερμοκραςία Ομάδα Υψθλι Φυςιολογικι Χαμθλι Υψθλι Φυςιολογικι Χαμθλι Αςκενείσ 10 (76,9) 2 (15,4) 1 (7,7) 0 11 (84,6) 2 (15,4) Μάρτυρεσ 26 (63,4) 15 (36,6) 0 2 (4,9) 29 (70,7) 10 (24,4) Ο πίνακασ 29 μασ δείχνει το είδοσ τθσ οικίασ των αςκενϊν και μαρτφρων, όπου γενικά πρόκειται για μονοκατοικία ςε ποςοςτά 84,6% και 78% (και με αυλι: 61,5% και 46,3%) αντίςτοιχα. Αξίηει να ςθμειωκεί ότι μόνο ςτουσ αςκενείσ το 15,4% διαμζνει ςε ςκθνι (φπαικρο/ακίγγανοι) και ότι μόνο ςτουσ μάρτυρεσ καταγράφεται διαμονι ςε διαμερίςματα ςε ποςοςτό 21,9%, εκ των οποίων το 2,4% διακζτει αυλι-κιπο πζριξ του ιςογείου. Ρίνακασ 29: Είδοσ οικίασ Ομάδα Μονοκατοικία Μονοκατοικία /αυλι, Διαμζριςμα Διαμζριςμα /αυλι, N(%) Φπαικρο /ςκθνι, Αςκενείσ 3 (23,1) 8 (61,5) (15,4) Μάρτυρεσ 13 (31,7) 19 (46,3) 8 (19,5) 1 (2,4) 0 Το μζγεκοσ τθσ οικίασ των αςκενϊν περιγράφεται ςτον πίνακα 30 και ςτθν πλειοψθφία του (53,9%) είναι <75 μ 2 (εκ των οποίων το 38,5% είναι <50 μ 2 ). Το μζγεκοσ τθσ οικίασ των μαρτφρων ςτισ περιςςότερεσ των περιπτϊςεων (82,9%) είναι μ 2 (εκ των οποίων το 56,1% είναι μ 2 ). Ρίνακασ 30: Μζγεκοσ οικίασ (μ 2 ) Ομάδα <50 μ μ μ μ 2 >150 μ 2 Αςκενείσ 5 (38,5) 2 (15,4) 3 (23,1) 3 (23,1) 0 Μάρτυρεσ 1 (2,4) 4 (9,8) 11 (26,8) 23 (56,1) 2 (4,9) Το υψόμετρο ςτο 84,6% των οικιϊν των αςκενϊν βρίςκεται κοντά ςτθν επιφάνεια τθσ κάλαςςασ, ενϊ το 58,5% των οικιϊν των μαρτφρων βρίςκεται ςε μζτριο υψόμετρο (<500 μ) και μόνο το 26,8% βρίςκεται κοντά ςτθν επιφάνεια τθσ κάλαςςασ (Ρίνακασ 31). 101

102 Ρίνακασ 31: Υψόμετρο οικίασ Ομάδα Επιφάνεια κάλαςςασ Μζτριο (<500 μ) Υψθλό (>500 μ) Αςκενείσ 11 (84,6) 2 (15,4) 0 Μάρτυρεσ 11 (26,8) 24 (58,5) 6 (14,6) Θ κζςθ τθσ οικίασ των αςκενϊν βρίςκεται ςτο ςφνολό τουσ εντόσ οικιςμοφ (76,9%), κοντά ςε δαςϊδθ ζκταςθ (61,5%), μακριά από εργοςτάςια και απόβλθτα (92,3%), αλλά το 23,1% βρίςκεται κοντά ςε ςτάβλουσ ι ςε χϊρουσ ςυγκζντρωςθσ απορριμμάτων (ανάλογα ποςοςτά επικρατοφν και ςτουσ μάρτυρεσ) (Ρίνακεσ 32.α, 32.β). Ρίνακασ 32.α: Θζςθ οικίασ, ςχετικά με: οικιςμό, δάςοσ Οικιςμόσ Δάςοσ Ομάδα Εντόσ/Κοντά Εκτόσ Εντόσ/Κοντά Εκτόσ Αςκενείσ 10 (76,9) 3 (23,1) 8 (61,5) 5 (38,5) Μάρτυρεσ 34 (82,9) 7 (17,1) 24 (58,5) 17 (41,5) Ρίνακασ 32.β: Θζςθ οικίασ, ςχετικά με: εργοςτάςια / απόβλθτα, ςτάβλο / ςκουπίδια Εργοςτάςια / Απόβλθτα Στάβλοσ / Απορρίμματα Ομάδα Εντόσ/Κοντά Εκτόσ Εντόσ/Κοντά Εκτόσ Αςκενείσ 1 (7,7) 12 (92,3) 3 (23,1) 10 (76,9) Μάρτυρεσ 0 41 (100) 10 (24,4) 31 (75,6) Ο ςυγχρωτιςμόσ των μελϊν που παρουςιάηεται ςτον πίνακα 33, είναι υψθλόσ τόςο ςτισ οικογζνειεσ των αςκενϊν (61,5% με 4-5 μζλθ), όςο και ςτισ οικογζνειεσ των μαρτφρων (65,8% με 4-7 μζλθ). Ρίνακασ 33: Συγχρωτιςμόσ μελϊν (αρικμόσ μελϊν) ςτισ οικογζνειεσ Ομάδα 1 Μζλοσ 2 Μζλθ 3 Μζλθ 4 Μζλθ 5 Μζλθ 6 Μζλθ 7 Μζλθ Αςκενείσ 0 5 (38,5) 0 7 (53,8) 1 (7,7) 0 0 Μάρτυρεσ 1 (2,4) 7 (17,1) 6 (14,6) 8 (19,5) 6 (14,6) 8 (19,5) 5 (12,2) 102

103 Ο ςυγχρωτιςμόσ αναφορικά με τα υπνοδωμάτια κρίνεται μζτριοσ προσ υψθλόσ. Στο ςφνολο των μελετθκζντων οικογενειϊν και για τον αρικμό 3-4 υπνοδωματίων ζχουμε ποςοςτά 61,6% ςτισ οικογζνειεσ των αςκενϊν και 75,6% ςτισ οικογζνειεσ των μαρτφρων (Ρίνακασ 34). Ρίνακασ 34: Συγχρωτιςμόσ αναφορικά με τα υπνοδωμάτια (αρικμόσ δωματίων) Ομάδα 1 Δωμάτιο 2 Δωμάτια 3 Δωμάτια 4 Δωμάτια 5 Δωμάτια Αςκενείσ 3 (23,1) 2 (15,4) 2 (15,4) 6 (46,2) 0 Μάρτυρεσ 0 1 (2,4) 14 (34,1) 17 (41,5) 9 (22) Το 61,5% των αςκενϊν και το 78% των μαρτφρων κοιμοφνται ςτο ίδιο υπνοδωμάτιο με ςυγγενικό τουσ πρόςωπο (ςφηυγο) (Ρίνακασ 35). Ρίνακασ 35: Αρικμόσ κοιμωμζνων ανά δωμάτιο Ομάδα Αςκενισ μόνοσ, Αςκενισ με ςυγγενι, Αςκενείσ 5 (38,5) 8 (61,5) Μάρτυρεσ 9 (22) 32 (78) Οι ςυνκικεσ ατομικισ υγιεινισ χαρακτθρίηονται επαρκείσ μόνο ςτο 23,1% των αςκενϊν, με το 46,2% ωσ μθ-επαρκείσ, ενϊ για τουσ μάρτυρεσ επαρκείσ είναι μόνο ςτο 17,1% και 51,2% τισ τθροφν μζτρια (Ρίνακασ 36). Ρίνακασ 36: Ατομικι κακαριότθτα Ομάδα Επαρκισ, Μζτρια, Μθ- Επαρκισ, Αςκενείσ 3 (23,1) 4 (30,8) 6 (46,2) Μάρτυρεσ 7 (17,1) 21 (51,2) 13 (31,7) Σχετικά με τισ ςυνκικεσ υγιεινισ ςτουσ χϊρουσ διαβίωςθσ, κατοικίδια ηϊα εκτόσ οικίασ υπάρχουν ςτο 69,2% των αςκενϊν και ςτο 78% των μαρτφρων (Ρίνακασ 37). Αναφορικά με τισ ςυνκικεσ εργαςίασ πρζπει να ςθμειωκεί ότι δεν εργάηεται το 30,8% των αςκενϊν και το 29,3% των μαρτφρων. 103

104 Ρίνακασ 37: Κατοικίδια ηϊα εντόσ και εκτόσ οικίασ Ομάδα Εντόσ οικίασ, Εκτόσ οικίασ, Πχι κατοικίδια, Αςκενείσ 1 (7,7) 9 (69,2) 3 (23,1) Μάρτυρεσ 1 (2,4) 32 (78) 8 (19,5) Ο αεριςμόσ ςτον τόπο εργαςίασ των αςκενϊν και των μαρτφρων χαρακτθρίηεται γενικά μζτριοσ (38,5% και 46,3% αντίςτοιχα) (Ρίνακασ 38). Ρίνακασ 38: Αεριςμόσ ςτον τόπο εργαςίασ Ομάδα Επαρκισ Μζτρια Μθ-Επαρκισ Δεν εργάηεται Αςκενείσ 3 (23,1) 5 (38,5) 1 (7,7) 4 (30,8) Μάρτυρεσ 7 (17,1) 19 (46,3) 3 (7,3) 12 (29,3) Θ φωτεινότθτα ςτον τόπο εργαςίασ των αςκενϊν και των μαρτφρων περιγράφεται επίςθσ μζτρια (53,8% και 48,8% αντίςτοιχα) (Ρίνακασ 39). Ρίνακασ 39: Φωτεινότθτα ςτον τόπο εργαςίασ Ομάδα Επαρκισ Μζτρια Μθ-Επαρκισ Δεν εργάηεται Αςκενείσ 2 (15,4) 7 (53,8) 0 4 (30,8) Μάρτυρεσ 7 (17,1) 20 (48,8) 2 (4,9) 12 (29,3) Θ κακαριότθτα ςτον τόπο εργαςίασ των αςκενϊν, χαρακτθρίηεται ςτο 53,8% μθ-επαρκισ. Αντίςτοιχα, θ κακαριότθτα ςτον τόπο εργαςίασ των μαρτφρων είναι ςτο 39% μζτρια (Ρίνακασ 40). Ρίνακασ 40: Κακαριότθτα ςτον τόπο εργαςίασ Ομάδα Επαρκισ Μζτρια Μθ-Επαρκισ Δεν εργάηεται Αςκενείσ 2 (15,4) 0 7 (53,8) 4 (30,8) Μάρτυρεσ 5 (12,2) 16 (39) 8 (19,5) 12 (29,3) 104

105 Θ υγραςία ςτον τόπο εργαςίασ των αςκενϊν είναι υψθλι ςτο 53,8%, ενϊ των μαρτφρων ςτο 29,3% χαρακτθρίηεται υψθλι και ςτο 36,6% φυςιολογικι (Ρίνακασ 41). Ρίνακασ 41: Υγραςία ςτον τόπο εργαςίασ Ομάδα Υψθλι Φυςιολογικι Χαμθλι Δεν εργάηεται Αςκενείσ 7 (53,8) 2 (15,4) 0 4 (30,8) Μάρτυρεσ 12 (29,3) 15 (36,6) 2 (4,9) 12 (29,3) Θ κερμοκραςία ςτον τόπο εργαςίασ των αςκενϊν και μαρτφρων είναι φυςιολογικι, ςε ποςοςτά 69,2% και 65,9% αντίςτοιχα (Ρίνακασ 42). Ρίνακασ 42: Θερμοκραςία ςτον τόπο εργαςίασ Ομάδα Υψθλι Φυςιολογικι Χαμθλι Δεν εργάηεται Αςκενείσ 0 9 (69,2) 0 4 (30,8) Μάρτυρεσ 0 27 (65,9) 2 (4,9) 12 (29,3) Αναφορικά με τισ κακθμερινζσ ςυνικειεσ, άνω του 60% των αςκενϊν είναι καπνιςτζσ (53,8%, >15 τςιγάρα θμερθςίωσ) και καταναλϊνουν αλκοόλ (38,5%, 3-5 ποτιρια κραςί/μζρα). Από τουσ μάρτυρεσ, το 44% είναι καπνιςτζσ και το 80% περίπου καταναλϊνει μζτρια αλκοόλ (Ρίνακασ 43, Εικόνα 26). Ρίνακασ 43: Θμεριςια κατανάλωςθ καπνοφ και αλκοόλ Ομάδα Αρκετά Κάπνιςμα Μζτρια Ελάχιςτα Αρκετά Αλκοόλ Μζτρια Ελάχιςτα Αςκενείσ 7 (53,8) 1 (7,7) 5 (38,5) 3 (23,1) 5 (38,5) 5 (38,5) Μάρτυρεσ 9 (22) 9 (22) 23 (56,1) 1 (2,4) 32 (78) 8 (19,5) Κάπνιςμα: Αρκετά: >15 τςιγάρα/μζρα, Μζτρια: 5-15 τςιγάρα /μζρα, Ελάχιςτα: 0-5 τςιγάρα /μζρα Αλκοόλ: Αρκετά: >6 ποτιρια κραςί/μζρα, Μζτρια: 3-5 ποτιρια κραςί/μζρα, Ελάχιςτα: 0-3 ποτιρια κραςί/μζρα 105

106 Εικόνα 26: Θμεριςια κατανάλωςθ καπνοφ και αλκοόλ Το 92,4% των αςκενϊν και το 90,3% των μαρτφρων χρθςιμοποιοφν ελάχιςτα ζωσ μζτρια μεςογειακι διατροφι, ενϊ το 84,6% των αςκενϊν και το 85,3% των μαρτφρων αςκείται ελάχιςτα ζωσ μζτρια (Ρίνακασ 44). Ρίνακασ 44: Υγιεινι διατροφι και άςκθςθ Ομάδα Αρκετά Υγιεινι Διατροφι Μζτρια Ελάχιςτα Αρκετά Άςκθςθ Μζτρια Ελάχιςτα /κακόλου Αςκενείσ 1 (7,7) 6 (46,2) 6 (46,2) 2 (15,4) 8 (61,5) 3 (23,1) Μάρτυρεσ 4 (9,8) 30 (73,2) 7 (17,1) 6 (14,6) 21 (51,2) 14 (34,1) Υγιεινή Διατροφή (φροφτα/λαχανικά/γάλα): Αρκετά: 5-7 μζρεσ/εβδομάδα, Μζτρια: 3-4 μζρεσ/ εβδομάδα, Ελάχιςτα: 0-2 μζρεσ/εβδομάδα Άςκηςη (βάδιςμα): Αρκετά: >1000 μζτρα/μζρα, Μζτρια: μζτρα/μζρα, Ελάχιςτα:<500 μζτρα/μζρα 106

107 Το 76,9% των αςκενϊν και το 53,7% των μαρτφρων χρθςιμοποιεί 7-10 ϊρεσ (μζτρια) τθν θμζρα για φπνο και ανάπαυςθ (Ρίνακασ 45). Ρίνακασ 45: Κακθμερινόσ χρόνοσ για φπνο και ανάπαυςθ Ομάδα Αρκετά >10 ϊρεσ/μζρα Μζτρια 7-10 ϊρεσ/μζρα Ελάχιςτα <7 ϊρεσ/μζρα Αςκενείσ 3 (23,1) 10 (76,9) 0 Μάρτυρεσ 15 (36,6) 22 (53,7) 4 (9,8) 107

108 108

109 4. υζότηςη 4.1 Επιδημιολογικϋσ μελϋτεσ επύπτωςησ φυματύωςησ. Υποδόλωςη κρουςμϊτων Σφμφωνα με τθν ΡΟΥ για το ζτοσ 2007, θ ςυνολικι επίπτωςθ τθσ φυματίωςθσ παγκοςμίωσ υπολογίηεται ςε 139/ πλθκυςμό, ενϊ εκτιμϊνται ζνα εκατομμφριο περιςςότερεσ καταγεγραμμζνεσ περιπτϊςεισ ΤΒ, ςε ςχζςθ με το 2000 (WHO, 2009). Μολονότι από επιδθμιολογικζσ μελζτεσ, προκφπτει ότι οι χϊρεσ τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ παρουςιάηουν μια ςτακερι μείωςθ του μζςου όρου επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ το διάςτθμα (ετιςια μείωςθ 4% τα τελευταία χρόνια) και θ Ελλάδα να παρουςιάηει ςυγκριτικά από τισ μικρότερεσ τιμζσ (5,9/ , 2007), εντοφτοισ ςθμειϊνεται αφξθςθ των ςυνολικά καταγεγραμμζνων κρουςμάτων ςτθν Ευρϊπθ, με γενικι επίπτωςθ 54/ για το 2007 (Jelastopulu 2003:132, EuroTB-2008, ECDC/WHO 2009). Θ υψθλι αυτι επίπτωςθ, οφείλεται κυρίωσ ςτα πρόςφατα ανεξάρτθτα κράτθ τθσ Ανατολικισ Ευρϊπθσ, που παρουςιάηουν μια προοδευτικι αφξθςθ ςτα ανακοινωμζνα ποςοςτά φυματίωςθσ (Τςίροσ 2004: 351, Falzon 2006, Νεονάκθσ 2007). «Στθν Ελλάδα, θ φυματίωςθ ανικει ςτα νοςιματα που επιτθροφνται μζςω του ςυςτιματοσ υποχρεωτικισ διλωςθσ νοςθμάτων. Κάκε κροφςμα πρζπει να δθλϊνεται ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ, ςφμφωνα με τον τροποποιθμζνο νόμο 3204/2003 ΦΕΚ Α/296/ , άρκρο 44, όπου αναφζρεται ότι κάκε δθμόςιοσ ι ιδιωτικόσ φορζασ παροχισ ιατρικϊν υπθρεςιϊν, υποχρεοφνται να δθλϊνει κάκε κροφςμα λοιμϊδουσ νοςιματοσ που υποπίπτει ςτθν αντίλθψι του» (Σπάλα, 2007). Στθ χϊρα μασ όμωσ προκφπτει μία απόκλιςθ καταγραφισ κρουςμάτων TB, μεταξφ των επίςθμων (ΚΕΕΛΡΝΟ) και των διαφόρων εκτιμιςεων μζςω επιδθμιολογικϊν μελετϊν ςε διάφορεσ περιοχζσ και πλθκυςμοφσ, οι οποίεσ δείχνουν κατά πολφ μεγαλφτερθ επίπτωςθ. Ρικανζσ εξθγιςεισ είναι τόςο θ υποδιλωςθ τθσ νόςου όςο και θ ανεξζλεγκτθ ειςροι μεταναςτϊν που προζρχονται από χϊρεσ με αυξθμζνθ επίπτωςθ και οι οποίοι δεν ελζγχονται από κρατικζσ υπθρεςίεσ υγείασ (Jelastopulu 2009). Θ υποδιλωςθ κρουςμάτων ΤΒ πάντωσ φαίνεται να είναι ζνα κοινό φαινόμενο, όπωσ παρουςιάηεται και ςε μια πρόςφατθ μελζτθ ςε περιοχι τθσ Ιταλίασ (Baussano, 2006). Τα αποτελζςματά μασ δείχνουν ότι ςε δφο τριτοβάκμια νοςοκομεία ςτθ Δυτικι Ελλάδα, οι ιατροί δε δθλϊνουν ςυςτθματικά ι με ολοκλθρωμζνεσ πλθροφορίεσ τα κροφςματα 109

110 φυματίωςθσ και τα περιφερικά τμιματα Δθμόςιασ Υγείασ φαίνεται να αδυνατοφν να επεξεργαςτοφν τα ελλιπι ςτοιχεία και τθν αποςτολι όλων των δεδομζνων επιτιρθςθσ ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ. Αυτό οφείλεται εν μζρει ςτισ κακυςτεριςεισ όςον αφορά τθ ςυλλογι όλων των απαραίτθτων ςυμπλθρωματικϊν πλθροφοριϊν από τα νοςοκομεία, που προκαλοφν περαιτζρω κωλυςιεργία, ϊςτε να διαβιβαςτοφν εγκαίρωσ τα ολοκλθρωμζνα πλζον ςτοιχεία κεντρικότερα. Αυτά τα προβλιματα πρζπει να ερευνθκοφν και να εξεταςτοφν από τισ αρμόδιεσ κρατικζσ αρχζσ, όπωσ το Υπουργείο Υγείασ (Jelastopulu, 2009). Αν και ζχει γίνει αναμόρφωςθ και βελτίωςθ του δελτίου διλωςθσ κρουςμάτων ΤΒ, με τθ ςυλλογι ελάχιςτων απαραίτθτων πλθροφοριϊν, εντοφτοισ πρζπει να υπάρξει ζνα αμφίδρομο, εφκολο και προςιτό δίκτυο επικοινωνίασ μεταξφ του ΚΕΕΛΡΝΟ, των νοςοκομειακϊν αλλά και των ιδιωτϊν ιατρϊν, των Κ.Υ.-Ρ.Ι., κακϊσ και των Νομαρχιακϊν Αυτοδιοικιςεων, προκειμζνου να κατανοθκεί επακριβϊσ ο τρόποσ καταγραφισ και αποςτολισ των ςτοιχείων, κατόπιν διάγνωςθσ των κρουςμάτων. Οι ιατροί και οι Νομαρχιακζσ Αυτοδιοικιςεισ οφείλουν να επιδεικνφουν ιδιαίτερθ προςοχι και ευαιςκθςία, ενϊ το ΚΕΕΛΡΝΟ με τθ ςειρά του πρζπει να τουσ ενθμερϊνει τακτικά με νζα επιδθμιολογικά δεδομζνα, πλθροφορίεσ για μολυςματικζσ αςκζνειεσ, τόςο ςε εκνικό όςο και ςε επίπεδο περιφζρειασ (Σπάλα, 2007). Ο πλθκυςμόσ του νομοφ Θλείασ ςυγκεντρϊνει ςθμαντικοφσ γενικοφσ αλλά και τοπικοφσ προδιακεςικοφσ παράγοντεσ εμφάνιςθσ τθσ φυματίωςθσ, όπωσ: αφξθςθ του επιπολαςμοφ τθσ ΤΒ με ιδιαίτερα υψθλό δείκτθ διαμόλυνςθσ, φπαρξθ ειδικϊν πλθκυςμιακϊν ομάδων (ακίγγανοι), αφξθςθ μεταναςτϊν από χϊρεσ με υψθλι νοςθρότθτα, αυξθμζνθ υγραςία περιβάλλοντοσ, πλθκυςμό χαμθλισ κοινωνικοοικονομικισ τάξθσ, πλθκυςμιακό πλεοναςμό ατόμων τρίτθσ θλικίασ, κ.ά. Θ εξζλιξθ του δείκτθ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ είναι γενικά φκίνουςα ςτα τζλθ του 20 ου αιϊνα για τουσ μακθτζσ αλλά όχι ενκαρρυντικι για το νομό μασ. Σε επίπεδο γειτονικϊν νομϊν (αλλά και αναπτυγμζνων χωρϊν), ο μζςοσ φυματινικόσ δείκτθσ είναι <1%, ενϊ ωσ εκρίηωςθ κατά τθν Ρ.Ο.Υ. νοείται ο περιοριςμόσ του Δ.Μ.Δ.<0,1%. Στθ μελζτθ μασ, μικρότερεσ τιμζσ παρουςιάηονται ςτο δθμοτικό και γενικά ςτα αγόρια μακθτζσ, ενϊ μεγαλφτερεσ τιμζσ Δ.Μ.Δ. εμφανίηονται ςτο γυμνάςιο (πικανόν και λόγω προθγθκζντοσ εμβολιαςμοφ) και ιδιαίτερα ςτισ μακιτριεσ (Jelastopulu, 2005). Θ περαιτζρω μείωςθ δφναται να επζλκει με τθν ενθμζρωςθ, παρακολοφκθςθ, ςωςτι αντιφυματικι αγωγι των αςκενϊν και εν γζνει με οργανωμζνο αντιφυματικό αγϊνα ςε ςυνεργαςία των ιατρϊν τθσ πρωτοβάκμιασ περίκαλψθσ με τα Αντιφυματικά Κζντρα και τουσ αρμόδιουσ κοινωνικοφσ και υγειονομικοφσ φορείσ (Θλονίδθσ 2002, Μεράκου 2005). 110

111 4.2 Άμεςα Επιτηρούμενη Θεραπεύα Ο κφριοσ ςτόχοσ τθσ παροφςασ μελζτθσ ιταν να εφαρμοςτεί το πρόγραμμα DOTS από ζνα Γενικό/Οικογενειακό Ιατρό, εργαηόμενο ςτο χϊρο τθσ Ρ.Φ.Υ. (ΕΣΥ), με κατ οίκον εποπτεία των αςκενϊν για τθ ςυςτθματικι λιψθ τθσ αντιφυματικισ αγωγισ αλλά και επιτιρθςθσ όλθσ τθσ οικογζνειασ, αναφορικά με τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ, ϊςτε να μειωκεί θ νοςθρότθτα τθσ ΤΒ (Θθραίοσ, 2005). Σε αυτό το πλαίςιο, θ ανάλυςθ των αποτελεςμάτων ζδειξε ότι ζνασ κατάλλθλα εκπαιδευμζνοσ ιατρόσ πρωτοβάκμιασ περίκαλψθσ είναι ςε κζςθ να τροποποιιςει και να περιορίςει τουσ επιβαρυντικοφσ παράγοντεσ που ζχουν επιπτϊςεισ ςτθ μετάδοςθ τθσ ΤΒ, όπωσ οι ςυνκικεσ διαβίωςθσ και θ ατομικι υγιεινι, να μειϊςει τθ νοςθρότθτα μζςα ςτθν οικογζνεια, κακϊσ και εν γζνει τθ μετάδοςθ τθσ νόςου μζςω ςτενϊν επαφϊν. Επιπλζον, ζνασ άλλοσ ςθμαντικόσ παράγοντασ προκειμζνου να μειωκεί θ μακροπρόκεςμθ νοςθρότθτα τθσ φυματίωςθσ είναι να ανιχνεφςει τα άτομα υψθλοφ κινδφνου και να τα αντιμετωπίςει κατάλλθλα με τθ χριςθ χθμειοπροφφλαξθσ (Μπουςμουκίλια, 2007). Σε αυτζσ τισ ςυνκικεσ, ο Γ/Ο Ιατρόσ μπορεί να αςκιςει αποτελεςματικι πρόλθψθ ςε άτομα που διατρζχουν τον κίνδυνο νόςθςθσ από ΤΒ ςτο μζλλον (Θθραίοσ, 2005). Από τθ μελζτθ μασ, παρατθρείται μεγαλφτερθ ςυχνότθτα φυματίωςθσ ςτουσ άνδρεσ και για τουσ αςκενείσ και για τουσ μάρτυρεσ, ςφμφωνα και με επιδθμιολογικζσ μελζτεσ για τθν Ευρϊπθ (Falzon, 2008). Οι διαφορζσ φφλου δυνατόν να οφείλονται ςτθ διαφορετικι βιολογικι ευαιςκθςία αλλά και ςτουσ κοινωνικοοικονομικοφσ και πολιτιςτικοφσ παράγοντεσ που μποροφν να διαδραματίςουν ζναν ρόλο ςτον κακοριςμό ποςοςτϊν μόλυνςθσ και εξζλιξθσ τθσ αςκζνειασ ςτα δφο φφλα (Vynnycky 2007, Holmes 1998). Επίςθσ, οι διαφορζσ ςτον κίνδυνο ζκκεςθσ ςτθ μόλυνςθ μεταξφ ανδρϊν (καφενεία, χειρονακτικζσ εργαςίεσ ςε αντίξοεσ καιρικζσ ςυνκικεσ) και γυναικϊν, αποτελοφν επίςθσ ζνα ςθμαντικό λόγο (Ρατενταλάκθσ 2007, Jelastopulu 2009). Ρρζπει να αναφερκεί ότι επειδι θ επιλογι των μαρτφρων γινόταν με βάςθ το ιςτορικό παρελκοφςασ φυματίωςθσ, για αυτό ςτθν εργαςία μασ, ςυγκριτικά με τουσ αςκενείσ, υπάρχει «ςυςτθματικό ςφάλμα επιλογισ» («Selecting Bias»). Ριο «θλικιωμζνοσ» είναι ο πλθκυςμόσ των μαρτφρων, που αποδίδεται ςτο γεγονόσ ότι προχπόκεςθ επιλογισ τουσ ιταν παρελκοφςα ΤΒ, ενϊ το μεγαλφτερο ποςοςτό (άνω του 111

112 60%) προζρχεται από αγροτικζσ περιοχζσ, αφοφ κατά βάςθ ο νομόσ Θλείασ χαρακτθρίηεται ωσ αγροτικόσ (Γερογιάννθ, 2007). Το ζνα τρίτο περίπου των αςκενϊν ανικει ςε ειδικζσ κοινωνικζσ ομάδεσ (2 ακίγγανοι, 1 φυλακιςμζνοσ και 1 αλλοδαπόσ), το 80-90% αςκενϊν και μαρτφρων αφορά πλθκυςμό μζτριασ προσ χαμθλισ εργαςιο-οικονομικισ τάξθσ, ενϊ αναφορικά με τθν εκπαίδευςι τουσ το 60-70% είναι αναλφάβθτοι ζωσ μζτριασ εκπαίδευςθσ. Τα ανωτζρω, δικαιολογοφν το χαρακτθριςμό τθσ φυματίωςθσ ωσ νόςο επιρρεπϊν ομάδων, ατόμων χαμθλοφ κοινωνικοοικονομικοφ και μορφωτικοφ επιπζδου. Το γεγονόσ αυτό μασ επιβάλλει να είμαςτε ιδιαίτερα αναλυτικοί και προςεκτικοί όςον αφορά τισ ακολουκοφμενεσ ςυςτάςεισ και οδθγίεσ τθσ κεραπευτικισ αγωγισ, τόςο από πλευράσ του αςκενοφσ όςο και των άμεςα ςυγγενϊν του (Cantwell, 1998). Αναφορικά με τθν κλινικι ςυμπτωματολογία, όλοι οι αςκενείσ και μάρτυρεσ παρουςίαςαν κάποια αρχικά κοινά ςυμπτϊματα: βιχα, καταβολι, εμπφρετο, μείωςθ βάρουσ, αιμόπτυςθ και εφιδρϊςεισ. Ανάλογα, πακολογικά προζκυψαν και τα εργαςτθριακά ευριματα των αςκενϊν. Πλοι είχαν κετικι Mantoux, το 69,2% κετικι Η-Ν, θ καλλιζργεια Bactec και L-J πτυζλων ιταν επίςθσ κετικι ςε όλουσ, ενϊ PCR κετικι είχαν το 85%, ευριματα ςυνικθ κατά τθ διάγνωςθ τθσ ΤΒ (Δαΐκοσ, 2005). Σχετικά με τα ςυνοδά νοςιματα, τα αναπνευςτικά (κυρίωσ χρόνια αποφρακτικι πνευμονοπάκεια), καρδιολογικά και θ υπζρταςθ υπερζχουν ςτουσ μάρτυρεσ και οφείλονται ςτο μεγαλφτερο μζςο όρο θλικίασ τουσ, ενϊ ο αλκοολιςμόσ ςτθ χαμθλι κοινωνικοοικονομικι τάξθ οριςμζνων εκ των αςκενϊν (Γερογιάννθ, 2007). Στθ μελζτθ μασ, άνω του θμίςεωσ των περιςτατικϊν διαγνϊςκθκαν από Δεκζμβριο ζωσ και Απρίλιο. Θ φυματίωςθ, όπωσ φαίνεται ςε επιδθμιολογικζσ μελζτεσ, παρουςιάηει εποχικι κατανομι με τθ μεγαλφτερθ επίπτωςθ κατά τουσ ανοιξιάτικουσ μινεσ, πικανϊσ λόγω αυξθμζνθσ μεταδοτικότθτασ το χειμϊνα (αυξθμζνοσ ςυγχρωτιςμόσ ςε κλειςτοφσ χϊρουσ) λαμβανομζνου υπόψθ του διαςτιματοσ μζχρι τθν εκδιλωςθ των κλινικϊν ςυμπτωμάτων (Ρατενταλάκθσ 2007, Jelastopulu 2009). Πλοι οι αςκενείσ διαγνϊςκθκαν, νοςθλεφκθκαν (10-20 θμζρεσ) και αντιμετωπίςτθκαν ςτο Γ.Ν. Ρφργου, λαμβάνοντασ το 6μθνο κεραπευτικό ςχιμα (ιςονιαηίδθ / ριφαμπικίνθ για 6 μινεσ και επιπλζον πυραηιναμίδθ και εκαμβουτόλθ για τουσ 2 πρϊτουσ μινεσ) ςυςτθματικά, υπό το πρόγραμμα DOTS (TBCT 2006, Κοςμά 2007, Dye 2007). Θ πλειοψθφία 112

113 των μαρτφρων διαγνϊςκθκε ςε νοςοκομεία μεγαλφτερων αςτικϊν κζντρων (Ακινα, Ράτρα) με το ιμιςυ αυτϊν να λαμβάνει 9μθνθ κεραπεία, ενϊ το ζνα τρίτο 12μθνθ και με μόνο το 90% να δθλϊνει ςυςτθματικι λιψθ τθσ αγωγισ. Θ εκτίμθςθ τθσ αποτελεςματικότθτασ τθσ κεραπείασ των αςκενϊν ςτθριηόταν ςτθν αρνθτικι μικροβιολογικι εξζταςθ των πτυζλων ςτον 4 ο μινα κεραπείασ, ενϊ τθσ ίαςθσ ςτο τζλοσ τθσ κεραπείασ (6 οσ μινασ) (Δαΐκοσ 2005, Κοςμά 2007). Θ αξιολόγθςθ τθσ ζκβαςθσ, βαςιηόταν ςτθν εργαςτθριακι εξζταςθ των πτυζλων από το ίδιο Μικροβιολογικό Εργαςτιριο (Ρ.Γ.Ν. Ρατρϊν), ςτο οποίο επιβεβαιϊκθκε και θ διάγνωςθ. «Θ εκλογι τθσ φαρμακευτικισ αγωγισ ςτθ φυματίωςθ κα πρζπει πάντα να βαςίηεται ςτθ δοκιμαςία ευαιςκθςίασ, λόγω του κινδφνου επικράτθςθσ πολυανκεκτικϊν ςτελεχϊν (MDR). Για το λόγο αυτό τα Μικροβιολογικά Εργαςτιρια κα πρζπει να εφαρμόηουν τισ κατάλλθλεσ μεκόδουσ ευαιςκθςίασ» (Φζγγου, 2005). Θ εφαρμογι νζων αξιόπιςτων τεχνικϊν, μειϊνει εντυπωςιακά το χρόνο ζκδοςθσ αποτελεςμάτων όςον αφορά τισ λοιμϊξεισ από Mycobacterium spp., τθν ταυτοποίθςθ και τον ζλεγχο αντοχισ ςτα αντιφυματικά φάρμακα, ζτςι ϊςτε να βελτιϊνεται ςθμαντικά θ πρόγνωςθ τθσ νόςου ςχετικά με τθν εργαςτθριακι διάγνωςθ τθσ ΤΒ και τθν παρακολοφκθςθ τθσ κεραπείασ (Fegou, 2006). Κατά τθ διάρκεια τθσ κεραπευτικισ αγωγισ δεν παρατθρικθκε θπατοτοξικότθτα ι κάποια άλλθ ςοβαρι παρενζργεια που να οδθγιςει ςτθν αλλαγι ι διακοπι των φαρμάκων (Βλζπε Α.11.1 «Φαρμακολογία των αντιφυματικϊν φαρμάκων»). «Συνικωσ κατά τθ διάρκεια τθσ αντιφυματικισ κεραπείασ, παρατθρείται μια ιπια αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν που δεν απαιτεί διακοπι φαρμάκων και υποχωρεί από μόνθ τθσ. Αντίκετα, αφξθςθ πζραν του τριπλάςιου ζωσ πενταπλάςιου τθσ φυςιολογικισ τιμισ επιβάλλει τθ διακοπι των φποπτων φαρμάκων (κατά ςειρά PRZ, RIF, INH), μζχρισ ότου οι τιμζσ επανζλκουν ςτα φυςιολογικά επίπεδα. Στθ ςυνζχεια επαναχορθγοφνται τα ςκευάςματα με τθν αντίκετθ ςειρά, μζχρι να εντοπιςτεί το υπεφκυνο φάρμακο το οποίο αντικακιςτάται και ποτζ δεν επαναχορθγείται» (Αντωνιάδθσ, 2007). Ραρατθροφμε ςτισ μζρεσ μασ, ότι τα κροφςματα δφναται να διαγνωςτοφν και να αντιμετωπιςτοφν και ςε επαρχιακά δευτεροβάκμια νοςοκομεία (προςιτά ςτουσ νοςοφντεσ), εφόςον διακζτουν Ρνευμονολογικό Ιατρείο ςυνεργαηόμενο με εξειδικευμζνο Μικροβιολογικό Εργαςτιριο. Ζτςι, εξαςφαλίηεται αμεςότθτα αντιμετϊπιςθσ του νοςιματοσ ςτον τόπο διαμονισ (λιγότερα ζξοδα μεταφοράσ αςκενοφσ-οικογζνειασ για τθν τακτικι παρακολοφκθςθ), ενϊ 1-2 δεκαετίεσ παλαιότερα τα περιςτατικά αντιμετωπίηονταν ςε 113

114 εξειδικευμζνα κζντρα τθσ πρωτεφουςασ και των μεγάλων πόλεων. Επίςθσ, ςτο ςφνολο των αςκενϊν, θ επίβλεψθ του κεράποντα ιατροφ κρίνεται ικανοποιθτικι και αυτό εξθγείται, διότι ςτθν επίβλεψθ του αςκενοφσ ςυμβάλλει και ο Γ/Ο Ιατρόσ με τισ κατ οίκον επιςκζψεισ του, που υπενκυμίηει και επιτθρεί τισ οδθγίεσ του κεράποντα Ρνευμονολόγου. Θ ςθμαντικότθτα τθσ κατ οίκον επιτθροφμενθσ κεραπείασ, πζραν από τουσ νοςοφντεσ, παρουςιάηει οφζλθ και για τα μζλθ και ζγκειται ςτα εξισ 3 ςθμαντικά ςθμεία (Volmink, 2000): i. Ρριν τθν κατ οίκον επίςκεψθ δεν είχε γίνει θ διενζργεια Mantoux ςτο 43,3% από τα μζλθ των αςκενϊν, ςτουσ οποίουσ και ζγινε κατά τθν επίςκεψθ ςτθν οικία τουσ. Για διάφορουσ λόγουσ, όπωσ αδιαφορία, μθ-αντίλθψθ τθσ ςοβαρότθτασ τθσ νόςου, δυςκινθςία ι προχωρθμζνθ θλικία δε κα προςζρχονταν ςτο νοςοκομείο για ζλεγχο. Με τθν κατ οίκον επίςκεψθ ζγινε Mantoux και ς αυτά τα μζλθ, εκ των οποίων προζκυψαν και κετικά αποτελζςματα. Αντίκετα, το ιμιςυ από τα μζλθ των οικογενειϊν των μαρτφρων, κατά τθ διάγνωςθ του αςκενοφσ τουσ, δεν προςιλκαν ςτο νοςοκομείο για διενζργεια Mantoux, με κετικοποίθςθ 19,8% αυτϊν που προςιλκαν. Είναι προφανζσ, ότι το υπόλοιπο ιμιςυ αυτϊν των μελϊν δεν ελζγχκθ, με αυξθμζνθ πικανότθτα αφξθςθσ τθσ νοςθρότθτασ (Μπουςμουκίλια, 2007). ii. iii. 114 Στα μζλθ των αςκενϊν, ςτο ςφνολό τουσ, δεν εφαρμόηονταν ςωςτά μζτρα πρόλθψθσ προφφλαξθσ πριν τθν επίςκεψθ του ιατροφ ςτισ οικίεσ τουσ, παρ όλεσ τισ οδθγίεσ που ζδωςε ο κεράπων Ρνευμονολόγοσ ςτουσ αςκενείσ, αλλά και ςτα μζλθ που προςιλκαν ςτο νοςοκομείο να ελεγχκοφν με Mantoux. Ππωσ αναλφονται και κατωτζρω οι ςυνκικεσ διαβίωςθσ των οικογενειϊν, μετά τθν κατ οίκον επίςκεψθ του Γ/Ο Ιατροφ, προςαρμόςκθκαν απόλυτα ςτθν τιρθςθ τθσ εφαρμογισ των μζτρων πρόλθψθσ. Οφτε ςτα μζλθ των μαρτφρων εφαρμόηονταν ςωςτά (92,3%) τα μζτρα πρόλθψθσ προφφλαξθσ και αυτό ςυνζβαινε κακ όλθ τθ διάρκεια κεραπείασ του αςκενοφσ, αφοφ ποτζ δεν επιςκζφκθκε τθν οικία τουσ ιατρόσ για επιτιρθςθ. Σ αυτι τθν περίπτωςθ, οι μόνεσ κατευκφνςεισ εδίδοντο προφορικά από τον κεράποντα Ρνευμονολόγο του νοςοκομείου κατά τθν επίςκεψθ του αςκενοφσ με κάποιο ςυνοδό μζλοσ (Ρατενταλάκθσ, 2007). Σχετικά με τθ νοςθρότθτα των μελϊν, από τουσ 30 ςυγγενείσ-μζλθ των αςκενϊν, οι 4 (13,3%) χρειάςτθκαν χθμειοπροφφλαξθ, ενϊ από τουσ 111 ςυγγενείσ-μζλθ των μαρτφρων, οι 14 (12,6%) χρειάςτθκαν χθμειοπροφφλαξθ και οι 7 (6,3%) κεραπεία.

115 Είναι προφανζσ, ότι το DOTS ςυμβάλλει ςθμαντικά ςτθν μείωςθ τθσ νοςθρότθτασ μεταξφ των μελϊν τθσ ίδιασ οικογζνειασ (Μπουςμουκίλια, 2007). Γενικά, μζςω τθσ Άμεςα Επιτθροφμενθσ Θεραπείασ, εκπαιδεφονται άτομα κυρίωσ θλικιωμζνα, αγράμματα - χαμθλισ εκπαίδευςθσ και κοινωνικοοικονομικισ τάξθσ ςε κζματα πρόλθψθσ και επίβλεψθσ του αςκενοφσ (Μεράκου, 2005). Θ κατ οίκον επίςκεψθ ςε ειδικζσ κοινωνικζσ ομάδεσ (ακίγγανοι, αλλοδαποί, κ.ά.), τουσ βοθκά ςτθ ςυνταγογράφθςθ, κατανόθςθ λιψθσ τθσ κεραπείασ, κακϊσ και κανόνων υγιεινισ, αφοφ αντιμετωπίηουν λόγω γλϊςςασ και προβλιματα επικοινωνίασ (Cantwell 1998, Θθραίοσ 2005). Σε ςθμαντικό βακμό θ επιτυχία αυτοφ του είδουσ των προγραμμάτων οφείλεται ςτθ ςχζςθ που διαμορφϊνεται μεταξφ του αςκενι και του φορζα υγείασ. Αυτό προχποκζτει ότι ο αςκενισ είναι το κφριο μζλθμα ς' αυτι τθν περίπτωςθ και ότι το πρόγραμμα περιςτρζφεται γφρω απ' αυτόν, αλλάηοντασ τθ μορφι του «ιατροκεντρικοφ» χαρακτιρα. «Ρρζπει να προςαρμόηεται ςτισ ιδιαιτερότθτεσ του και να του παρζχει το DOTS ςτο ςπίτι, ςτθν εργαςία, ςε άλλο χϊρο που επικυμεί ο ίδιοσ, με ςεβαςμό, ανοχι, τιρθςθ του ιατρικοφ απόρρθτου. Επίςθσ, από τθν πλευρά του ιατρικοφ προςωπικοφ προχποκζτει αφενόσ εξοικείωςθ με τα φάρμακα και τον τρόπο χοριγθςθσ τουσ (short course ι intermittent) και αφετζρου χορθγία κινιτρων που να διαςφαλίηουν τθ διαπροςωπικι ςχζςθ ιατροφ - αςκενι. Αυτό μπορεί να απαιτεί εναςχόλθςθ του φορζα υγείασ πζραν του κακοριςμζνου ωραρίου εργαςίασ και επιπλζον επιςκζψεισ προκειμζνου να εντοπιςτεί και να ςυνετιςτεί ζνασ μθ ςυνεργάςιμοσ αςκενισ» (Μποφροσ, 2002). Με βάςθ τθν τελευταία ετιςια ζκκεςθ (13 θ ) τθσ ΡΟΥ (WHO, 2009) για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ ΤΒ ςε παγκόςμια κλίμακα, ζχει τεκεί ωσ βαςικόσ ςτόχοσ ότι τουλάχιςτον το 85% των περιςτατικϊν με κετικά πτφελα, κα ζπρεπε να κεραπεφονται επιτυχϊσ (WHO, 2009). Κατόπιν αξιολόγθςθσ των αποτελεςμάτων τθσ μελζτθσ μασ, προκφπτει ότι τα ποςοςτά επιτυχοφσ κεραπείασ υπό το πρόγραμμα DOTS ιταν 84,6% (προςεγγίηοντασ το κατϊτατο όριο 85% που ζχει κζςει ο WHO), εκ των οποίων 69,2% είχαν αρνθτικά πτφελα ςτο τζλοσ τθσ κεραπείασ και 15,4% ολοκλιρωςαν τθ κεραπεία χωρίσ μικροβιολογικι εξζταςθ πτυζλων (2 ακίγγανοι που δε ςυνεργάςτθκαν) (WHO, 2009). Αξίηει να ςθμειωκεί, ότι ζνασ αςκενισ απεβίωςε και ζνασ εξαφανίςτθκε, λόγω αλλαγισ πόλθσ ςτθν οποία εργαηόταν. Αντίκετα, για τουσ μάρτυρεσ μόνο 75,6% επιβεβαιϊνουν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ. Σφμφωνα με τθν τελευταία αναφορά του ECDC/WHO-2009, θ εξαφάνιςθ των αςκενϊν είναι πολφ πιο ςυχνι, κυρίωσ μεταξφ των αλλοδαπϊν, παρά των γθγενϊν (35% vs 115

116 16%). Ρρζπει να αναφερκεί ότι κατά τθν ςυγγραφι τθσ παροφςασ διατριβισ, ο αςκενισ που παρακολουκείτο, ολοκλιρωςε τθ κεραπευτικι του αγωγι με τελικι αρνθτικι εξζταςθ πτυζλων και ςυμπεριλαμβάνεται ςτα αποτελζςματα πλζον ωσ επιτυχϊσ κεραπευμζνοσ (ECDC/WHO, 2009). Για τθν Ελλάδα, με βάςθ επίςθμεσ εκκζςεισ, δεν υπάρχουν ςτοιχεία Άμεςθσ Επιτθροφμενθσ Θεραπείασ (ΑΕΘ DOTS) και αποτελεςματικότθτασ τθσ κεραπείασ (treatment outcome monitoring -TOM), όπωσ επιβάλλεται ςτθν Ρ.Ο.Υ. ζωσ το 2007 (Euro-TB, 2008), (Ραράρτθμα 1). Αντίκετα, γειτονικζσ προσ τθν Ελλάδα χϊρεσ (Κφπροσ, Αλβανία, Βοςνία, Σερβία, Τουρκία, FYROM), ζχουν παρουςιάςει επίςθμα ςτοιχεία TOM με ποςοςτά επιτυχοφσ κεραπείασ 80-97%, αλλά και άλλεσ Ευρωπαϊκζσ χϊρεσ, όπωσ Γερμανία, Θνωμζνο Βαςίλειο, Δανία με ποςοςτό 69-74% (ECDC/WHO, 2009). Στθν Ευρϊπθ και για το ζτοσ 2007, ςτα κριτιρια ζκβαςθσ (outcome measures) τθσ αντιφυματικισ αγωγισ αναφζρονται: 73% επιτυχισ κεραπεία, 11% των αςκενϊν χάκθκαν, 8% απεβίωςαν και ςτο 7% ςθμειϊκθκε αποτυχία τθσ κεραπείασ. Πμωσ, ςτισ χϊρεσ τθσ Ε.Ε. με ολοκλθρωμζνα κεραπευτικά αποτελζςματα, παρατθρικθκε επιτυχισ κεραπεία ςτο 80% ςε νζα περιςτατικά ΤΒ με κετικζσ εξετάςεισ πτυζλων (ECDC/WHO, 2009). Επίςθσ, αιςιόδοξα είναι και τα αποτελζςματα μελζτθσ με βάςθ τθν εφαρμογι του προγράμματοσ DOTS για τθν Ουκρανία το ζτοσ 2005, που εκτόσ από αποτελεςματικό, αποδείχκθκε και οικονομικό. Το γεγονόσ αυτό κρίνεται ιδιαίτερα ςθμαντικό για χϊρεσ με υψθλι επίπτωςθ, με δοκιμαηόμενο ςφςτθμα υγείασ και εν γζνει όχι οικονομικά αναπτυγμζνεσ (Vassall, 2009). Ανάλογα και ςτθ ουμανία, αναφζρεται ότι θ παρακολοφκθςθ περιςτατικϊν ΤΒ με DOTS για το διάςτθμα ιταν ιδιαίτερα επιτυχισ με ποςοςτό ανίχνευςθσ νζων περιςτατικϊν 79% και ολοκλθρωμζνθ κεραπεία 85,5% (Marica, 2009). Αναφορικά με τθν αποτελεςματικότθτα του DOTS παγκοςμίωσ, μια μελζτθ βαςιςμζνθ ςε επίςθμα ςτοιχεία τθσ ΡΟΥ, παρουςιάηει ιδιαίτερα ενκαρρυντικά αποτελζςματα (Dye, 2007). Συγκεκριμζνα με βάςθ τα Εκνικά προγράμματα ελζγχου φυματίωςθσ (NTP) από 199 χϊρεσ για το ζτοσ 2005, 67 χϊρεσ πζτυχαν το ςτόχο τθσ ανίχνευςθσ νζων περιςτατικϊν (>70%), 57 χϊρεσ εφάρμοςαν επιτυχι κεραπεία (>85%), ενϊ 26 χϊρεσ ςυμπεριλαμβανομζνου ςε αυτζσ και με υψθλι επίπτωςθ όπωσ Φιλιππίνεσ, Βιετνάμ, Κίνα, πζτυχαν και τουσ 2 ςτόχουσ, με ακόμα πιο ευοίωνεσ προοπτικζσ ζωσ το ζτοσ Διάφορεσ άλλεσ μελζτεσ επιβεβαιϊνουν τθν επιτυχι αποτελεςματικότθτα του DOTS ςε χϊρεσ όπωσ: Ινδία (Subramani, 2008), Ταϊλάνδθ (Amornrat, 2008), Φιλιππίνεσ (Tupasi, 2009), κ.ά. 116

117 Σχετικά τϊρα με τουσ επιδθμιολογικοφσ επιβαρυντικοφσ παράγοντεσ για τθν ΤΒ ςτθ μελζτθ μασ και για τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ, τόςο των νοςοφντων όςο και των μελϊν τουσ, ςτθν πλειοψθφία των αςκενϊν και μαρτφρων κρίνονται για τθν οικία τουσ ανεπαρκείσ (δθλ. μζτρια ζωσ μθ-επαρκείσ): ο αεριςμόσ, θ φωτεινότθτα, θ κακαριότθτα, με ιδιαίτερα υψθλι υγραςία (Zhang, 2007). Ανάλογεσ ςυνκικεσ επικρατοφν και ςτον τόπο εργαςίασ τουσ, ςχετιηόμενεσ προφανϊσ με τθ φφςθ τθσ δουλειάσ τουσ: εργάτεσ, αγρότεσ / κτθνοτρόφοι, ελεφκεροι επαγγελματίεσ χαμθλισ εργαςιακισ τάξθσ (Cantwell, 1998). Θ υγραςία ςτθν εργαςία κρίνεται υψθλι, κυρίωσ για τουσ αςκενείσ που ςχετίηονται με το εξωτερικό περιβάλλον / επαφι με νερά, ιδιαίτερα οι αγρότεσ και οι εργάτεσ. Συγκριτικά με τουσ μάρτυρεσ, πολλοί είναι ςυνταξιοφχοι, τρίτθσ θλικίασ με ςυνοδά αναπνευςτικά νοςιματα που δεν εργάηονται και γι αυτό αποφεφγουν ςυνκικεσ υγραςίασ του εξωτερικοφ περιβάλλοντοσ. Τα Μυκοβακτθρίδια παρουςιάηουν αντοχι ςε διάφορεσ περιβαλλοντολογικζσ ςυνκικεσ και αυτό παίηει ςπουδαίο ρόλο ςτθν επιβίωςθ τουσ. «Θ επιβίωςθ του M. tuberculosis ςτο ςκοτάδι είναι μια διαρκισ απειλι μετάδοςθσ τθσ νόςου (χρόνοσ επιβίωςθσ: 5 μινεσ ζωσ ζτθ), ενϊ θ θλιακι ακτινοβολία κεωρείται ο ςθμαντικότεροσ παράγοντασ καταςτροφισ τουσ (χρόνοσ επιβίωςθσ: 5 min). H υγραςία και το ψφχοσ φαίνεται πωσ δεν επθρεάηουν τθν επιβίωςθ του βακτθρίου και γι αυτό θ διάρκεια επιβίωςισ του ςε αποξθραμζνα πτφελα μπορεί να είναι ζωσ και 200 θμζρεσ, ενϊ ςε υγρό περιβάλλον μπορεί να επιβιϊςει και πζραν του ζτουσ» (Ρατενταλάκθσ, 2007). Ο αζρασ κα πρζπει να ανανεϊνεται ςυνεχϊσ και ελεφκερα, ωσ το μζςο μεταφοράσ του Μυκοβακτθριδίου, οφτωσ ϊςτε να αραιϊνεται και θ ςυγκζντρωςθ των ηϊντων βακτθρίων. Με τθν κατ οίκον επίςκεψθ του ιατροφ ζγιναν ςυςτάςεισ για τροποποίθςθ των ςυνκθκϊν διαβίωςθσ, για τιρθςθ κανόνων υγιεινισ, τόςο ςτθν οικία όςο και ςτθν εργαςία, οι οποίεσ επιτθροφνταν κακ όλθ τθν διάρκεια των επιςκζψεων / κεραπείασ ςτθν οικία (Τςάμθσ, 2005). Ο ςυγχρωτιςμόσ των μελϊν ςτθν οικία αποτελεί αδιαμφιςβιτθτα ζναν ιδιαίτερα επιβαρυντικό παράγοντα νοςθρότθτασ ςτθν οικογζνεια, όταν μάλιςτα ςυμπεριλαμβάνει και νοςοφντα από ΤΒ (Vynnycky 2007, Holmes 1998). Στθ μελζτθ μασ, το είδοσ τθσ οικίασ αφορά κυρίωσ μονοκατοικίεσ, με ιδιαίτερα μικρό μζγεκοσ (ςε μ 2 ) για τισ περιπτϊςεισ των αςκενϊν. Επίςθσ, ςχετικά με το ςυγχρωτιςμό των μελϊν, παρατθρείται υψθλό ποςοςτό ςε οικογζνειεσ άνω των τεςςάρων μελϊν, ενϊ το μζγεκοσ των υπνοδωματίων είναι μικρό ςτισ οικογζνειεσ των αςκενϊν, αναλόγωσ του μεγζκουσ τθσ οικίασ τουσ. Αυτό ερμθνεφεται από το γεγονόσ, ότι άνω του θμίςεωσ περίπου αυτϊν ανικουν ςε άτομα ιδιαίτερα χαμθλισ 117

118 οικονομικισ και εργαςιακισ τάξθσ, όπωσ εργάτεσ-αγρότεσ-ςυνταξιοφχοι (Cantwell, 1998). Στουσ δε μάρτυρεσ, μπορεί μεν το ιμιςυ περίπου αυτϊν να διαμζνει ςε οικίεσ >100 μ 2, αλλά ςε αντίςτοιχο ποςοςτό πρόκειται για πολυμελείσ οικογζνειεσ 5-7 μελϊν (που απουςιάηουν από τουσ αςκενείσ). Αν αναλογιςτοφμε ότι και θ πλειοψθφία των αςκενϊν και μαρτφρων κοιμάται ςτο ίδιο υπνοδωμάτιο με ςυγγενικό τουσ πρόςωπο (ςφηυγο), ο ςυγχρωτιςμόσ κρίνεται ιδιαίτερα υψθλόσ και επικίνδυνοσ για τα μζλθ των οικογενειϊν αυτϊν (Jelastopulu 2009). Ο χϊροσ που δραςτθριοποιείται ο αςκενισ, είναι ζνα περιβάλλον με μικρό ι μεγάλο αρικμό Μυκοβακτθριδίων, ςφμφωνα πάντα με τθ μολυςματικι κατάςταςθ ςτθν οποία βρίςκεται ο αςκενισ. Επακόλουκα, όςο περιοριςμζνοσ είναι ο χϊροσ διαβίωςθσ και ςυμβίωςθσ τόςο και θ πυκνότθτα των αιωροφμενων ςταγονιδίων είναι μεγαλφτερθ, με ςυνζπεια τθν επζκταςθ μετάδοςθσ τθσ νόςου. Σε ευρφχωρα δωμάτια, κατά ςυνζπεια και θ αραίωςθ των ςταγονιδίων κα είναι μεγαλφτερθ, οπότε και θ μεταδοτικότθτα κα είναι μειωμζνθ. Γι αυτό ο αζρασ κα πρζπει να ανανεϊνεται ςυνεχϊσ και όχι να ανακυκλϊνεται ςε κλειςτό χϊρο. «Ο ςυνωςτιςμόσ και θ ςτενι επαφι είναι ςυνκικεσ που ευνοοφν τθ μετάδοςθ τθσ φυματίωςθσ. Άτομα τα οποία είναι ςε ςτενι επαφι με τον πάςχοντα, ζχουν ςυχνότθτα νόςθςθσ ςε ποςοςτό 15%, ζναντι 3% με αυτά που δεν είναι ςε ςτενι επαφι» (Ρατενταλάκθσ, 2007). Επιπρόςκετα και θ μόλυνςθ των ατόμων ςε ςτενι επαφι είναι ςχεδόν διπλάςια (30% κετικοποίθςθ Mantoux) με αυτι των ατόμων που δε βρίςκονται ςε ςτενι επαφι με τον αςκενι (15% κετικοποίθςθ Mantoux) (Ρατενταλάκθσ, 2007). Γενικά, οι ςυνκικεσ ατομικισ υγιεινισ χαρακτθρίηονται ανεπαρκείσ με παρουςία κατοικίδιων ςτθν αυλι / περίγυρο τθσ οικίασ, ενϊ το 23% των οικιϊν βρίςκεται κοντά ςε ςτάβλουσ ι ςε χϊρουσ ςυγκζντρωςθσ απορριμμάτων. Με τθν κατ οίκον επίςκεψθ του ιατροφ ζγιναν ανάλογεσ υποδείξεισ για τιρθςθ κανόνων ατομικισ υγιεινισ και κακαριότθτασ τθσ αυλισ με τα κατοικίδια, κακϊσ και για ςωςτό τρόπο ςυγκζντρωςθσ των απορριμμάτων, οι οποίεσ και επιτθροφνταν κακ όλθ τθν διάρκεια των επιςκζψεων / κεραπείασ ςτθν οικία (Τςάμθσ, 2005). Σχετικά με τισ ατομικζσ ςυνικειεσ, το 60% των αςκενϊν είναι καπνιςτζσ και καταναλϊνουν αλκοόλ (πλειοψθφία εργατϊν-αγροτϊν, χαμθλι κοινωνικοοικονομικι κζςθ), ενϊ οι περιςςότεροι των μαρτφρων καταναλϊνουν μζτρια αλκοόλ και άνω του θμίςεωσ δεν καπνίηουν (κυρίωσ ςυνταξιοφχοι μεγάλθσ θλικίασ με ςυνοδά καρδιολογικά νοςιματα) (Γερογιάννθ 2007, Chiang 2007). 118

119 Θ πλειοψθφία των αςκενϊν και μαρτφρων δε χρθςιμοποιεί μεςογειακι διατροφι, προφανϊσ λόγω μθ οργανωμζνου χρόνου εργαςίασ, όπου απουςιάηουν τα μεςθμζρια από τισ οικίεσ τουσ, κυρίωσ οι εργάτεσ και χρθςιμοποιοφν ζτοιμθ ι προπαραςκευαςμζνθ τροφι. Επίςθσ, αςκοφνται ελάχιςτα ζωσ μζτρια και δεν αφιερϊνουν ικανοποιθτικό χρόνο για φπνο και ανάπαυςθ. Με τθν κατ οίκον επίςκεψθ του ιατροφ ζγιναν ςυςτάςεισ για βελτίωςθ των διατροφικϊν ςυνθκειϊν και ανάπαυςθσ, οι οποίεσ επιτθροφνταν κακ όλθ τθ διάρκεια των επιςκζψεων / κεραπείασ ςτθν οικία (Τςάμθσ, 2005). Αδιαμφιςβιτθτα, θ ςυςτθματικι ατομικι υγιεινι, θ ςωςτι και ιςορροπθμζνθ διατροφι, θ αποφυγι καπνίςματοσ και αλκοόλ, κακϊσ και ο απαραίτθτοσ χρόνοσ φπνου και ανάπαυςθσ, ενιςχφουν τουσ αμυντικοφσ μθχανιςμοφσ του οργανιςμοφ και τον κακιςτοφν λιγότερο επιρρεπι ςτθν ανάπτυξθ μεταδοτικϊν νοςθμάτων. Είναι προφανζσ, ότι θ διάδοςθ τθσ φυματίωςθσ ςχετίηεται άμεςα με τισ επιρρεπείσ ομάδεσ πλθκυςμοφ, τισ διατροφικζσ ςυνικειεσ, το περιβάλλον διαμονισ, τθν φφςθ τθσ εργαςίασ, το κοινωνικοοικονομικό και εκπαιδευτικό επίπεδο και γενικά με τισ ςυνκικεσ διαβίωςθσ του ανκρϊπου (Zhang, 2007). Σφμφωνα με επίςθμα ςτοιχεία του ΚΕΕΛΡΝΟ από τισ ςυνολικά 45 περιπτϊςεισ φυματίωςθσ, με τόπο διαμονισ το νομό Θλείασ που δθλϊκθκαν το διάςτθμα από διαφορετικά νοςοκομεία τθσ Ελλάδοσ, παρατθρείται μια προοδευτικι μείωςθ των καταγεγραμμζνων κρουςμάτων, από 20 το ζτοσ 2006 ςε 7 το Σθμαντικι ςυμβολι ςτθ μείωςθ τθσ επίπτωςθσ τθσ νόςου τελευταία, πικανϊσ να ζχει το νζο πρόγραμμα εφαρμογισ τθσ ΑΕΘ ςε αςκενείσ και μζλθ των οικογζνειϊν τουσ κατά τθ μελζτθ μασ τα αντίςτοιχα ζτθ ( ) ςτθ περιοχι αυτι. Τα ενκαρρυντικά αποτελζςματά μασ αναμζνεται να επαναλθφκοφν και να επιβεβαιωκοφν, αφότου θ πιλοτικι αυτι εφαρμογι του DOTS ςυνεχίηεται με ανίχνευςθ και παρακολοφκθςθ νζων περιςτατικϊν φυματίωςθσ, ςτα πλαίςια ενόσ «προγραμματιςμοφ-ςχεδιαςμοφ» για τθν αντιμετϊπιςθ και ζλεγχο τθσ ΤΒ ςτον νομό Θλείασ άνω τθσ 5ετίασ, ϊςτε ζωσ το 2015 ςφμφωνα με τθν ΡΟΥ, να ζχει ελαττωκεί ςθμαντικά θ επίπτωςθ τθσ νόςου ςυγκριτικά με το 1990 (ΚΕΕΛΡΝΟ, (WHO, 2009). Στθ ςθμαντικότθτα ελζγχου του νοςιματοσ, αναφζρεται και θ 13 θ ετιςια ζκκεςθ τθσ ΡΟΥ (WHO, 2009) για τθν αντιμετϊπιςθ τθσ ΤΒ ςε παγκόςμια κλίμακα, όπου ετζκθ ζνασ «ςτρατθγικόσ ςχεδιαςμόσ» μείωςθσ τθσ επίπτωςθσ τθσ ΤΒ (Stop TB Strategy) με ζξι γενικευμζνουσ, αλλά βαςικοφσ ςτόχουσ (Γαλάνθσ, 2007): 119

120 1. Τθν επιδίωξθ εξάπλωςθσ και εφαρμογισ υψθλισ ποιότθτασ του DOTS (DOTS expansion) ςε όλουσ όςουσ ζχουν ανάγκθ, 2. Τθν αναγκαιότθτα τθσ λιψθσ μζτρων για ΤΒ με HIV ι MDR-TB και άλλεσ απειλζσ που απαιτοφν πολφ μεγαλφτερθ δράςθ, 3. Τθ ςυμβολι ςτθν ενδυνάμωςθ των ςυςτθμάτων υγείασ και κυρίωσ τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ. Τα Εκνικά αντιφυματικά προγράμματα (NTP) κα πρζπει να ςυμβάλλουν ςε όλεσ τισ ςτρατθγικζσ για προαγωγι τθσ χρθματοδότθςθσ, του ςχεδιαςμοφ, τθσ διαχείριςθσ, και κάκε άλλθσ δράςθσ ι λειτουργίασ ςχετιηόμενθσ με τον αντιφυματικό αγϊνα, 4. Τθ ςυμμετοχι όλων των εμπλεκόμενων φορζων με τθν παροχι φροντίδασ, δεδομζνου ότι οι αςκενείσ δζχονται φροντίδα από ζνα ευρφ φάςμα ατόμων και φορζων, δθμόςιων και ιδιωτικϊν αλλά ακόμα και εκελοντϊν, 5. Τθν υποςτιριξθ ανκρϊπων και κοινοτιτων με φυματίωςθ που μπορεί να ενεργοποιιςουν πολιτιςμζνεσ κοινωνίεσ και πολιτικζσ για μια μακροχρόνια ςτακερότθτα ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ φυματίωςθσ, 6. Τζλοσ, τθν προαγωγι τθσ ζρευνασ για τθν ανάπτυξθ νζων διαγνωςτικϊν μζςων, φαρμάκων και εμβολίων. Με τθν ανωτζρω ςτρατθγικι, ςθμαντικό μζροσ τθσ οποίασ αναφζρεται ςτθ ςυμβολι τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ, προβάλλονται οι παρεμβάςεισ που πρζπει να υλοποιθκοφν για να επιτευχκοφν οι ςτόχοι ελζγχου ΤΒ, ϊςτε ζωσ το 2015 να ελαττωκεί θ επίπτωςθ τθσ φυματίωςθσ και οι κάνατοι ςτο 50% ςε ςχζςθ με το 1990, ενϊ μζχρι το 2050 να περιοριςτεί θ ΤΒ ωσ δθμόςιο πρόβλθμα υγείασ ςε 1 περιςτατικό ανά 1 εκατομμφριο πλθκυςμοφ (Γαλάνθσ 2007, WHO 2009). 120

121 5. υμπερϊςματα Ο αρικμόσ των ενεργϊν περιπτϊςεων φυματίωςθσ ςυνεχίηει να είναι απειλθτικόσ τόςο ςε τοπικό-περιφερειακό, όςο και ςε εκνικό, ευρωπαϊκό και παγκόςμιο επίπεδο. Θ ςωςτι αντιμετϊπιςθ του προβλιματοσ δεν ζγκειται μόνο ςτθν ζγκαιρθ διάγνωςθ και κεραπεία, αλλά και ςτθν αξιόπιςτθ καταγραφι των κρουςμάτων που κα μασ ευαιςκθτοποιιςουν ςτο να αντιλθφκοφμε τθν πραγματικά ανθςυχθτικι διάςταςθ του προβλιματοσ και να χρθςιμοποιιςουμε αποτελεςματικότερουσ τρόπουσ πρόλθψθσ και αντιμετϊπιςθσ. Στουσ ςθμαντικοφσ λόγουσ υποδιλωςθσ, περιλαμβάνονται: θ ζλλειψθ ενθμζρωςθσ και ανταπόκριςθσ των κλινικϊν και εργαςτθριακϊν ιατρϊν ωσ προσ τθν υποχρεωτικι διλωςθ του νοςιματοσ, θ εισ γνϊςιν τουσ αποφυγι διλωςθσ του νοςιματοσ από τουσ ιατροφσ λόγω «κοινωνικισ απομόνωςθσ» ι υποχρεωτικισ «εργαςιακισ καραντίνασ» των αςκενϊν τουσ, θ ζλλειψθ γνϊςθσ του ςυςτιματοσ υποβολισ των δελτίων διλωςθσ, πολφπλοκεσ μορφζσ και διαδικαςίεσ, κακϊσ και δυςκολίεσ ςτθν ανάλυςθ ςτοιχείων λόγω τθσ αςυνζπειασ ι των πλθμμελϊν ςτοιχείων. Θα πρζπει να δθμιουργθκεί, δοκιμαςτεί και αξιολογθκεί ζνα καινοφριο ςφςτθμα καταγραφισ κρουςμάτων φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα, που κα ςτθρίηεται ςτθν άρτια ςυνεργαςία των κλινικϊν και εργαςτθριακϊν ιατρϊν με τουσ αρμόδιουσ υγειονομικοφσ φορείσ, τόςο ςε επίπεδο νομοφ και περιφζρειασ όςο και ςε εκνικό επίπεδο. Σθμαντικόσ κρίνεται ο ρόλοσ των ιατρϊν τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ, τόςο ςε προγράμματα πρόλθψθσ και ενθμζρωςθσ του πλθκυςμοφ (ομιλίεσ, ζλεγχο δείκτθ διαμόλυνςθσ, κ.ά.), όςο ανίχνευςθσ, ζγκαιρθσ διάγνωςθσ και ολοκλθρωμζνθσ επιτυχοφσ κεραπείασ τθσ φυματίωςθσ, ςε ςυνεργαςία με το κατάλλθλο Αντιφυματικό Ιατρείο και εξειδικευμζνο Μικροβιολογικό Εργαςτιριο. Θ φυματίωςθ, ωσ κοινωνικι νόςοσ, εμφανίηεται κυρίωσ ςε άτομα χαμθλοφ εργαςιοοικονομικοφ και μορφωτικοφ επιπζδου, με δυςκολίεσ πολλζσ φορζσ κατανόθςθσ και ςυνεργαςίασ (αλλοδαποί, ακίγγανοι) προσ τον κεράποντα ιατρό. Γι αυτό κεωρείται απαραίτθτθ θ κατ οίκον «παρζμβαςθ» από κατάλλθλο υγειονομικό προςωπικό ςτθν οικογζνεια του αςκενοφσ, αποτελϊντασ μια άμεςθ γζφυρα επικοινωνίασ και επίλυςθσ τυχόν προβλθμάτων όλων των μελϊν ςχετικά με τθ νόςο. 121

122 Το πρόγραμμα DOTS αποτελεί ζναν από τουσ ςθμαντικότερουσ τρόπουσ κεραπείασ, που μακροπρόκεςμα εξαςφαλίηει: καλφτερθ ςυμμόρφωςθ των αςκενϊν, ολοκλιρωςθ τθσ κεραπείασ με αρνθτικζσ εξετάςεισ πτυζλων και ζγκαιρθ αντιμετϊπιςθ των παρενεργειϊν από τα φάρμακα, και όλα αυτά με πολφ μικρότερο κόςτοσ, με τθν προχπόκεςθ αρωγισ ενόσ κατάλλθλου προγραμματιςμοφ των υπθρεςιϊν υγείασ. Θα πρζπει επίςθσ το πρόγραμμα που εφαρμόηεται να χρθςιμοποιεί απλοφσ, ςαφϊσ κακοριηόμενουσ δείκτεσ που κα ορίηουν τθν αναποτελεςματικι ςυνεργαςία του αςκενοφσ και κα προβλζπουν εναλλακτικοφσ τρόπουσ αντιμετϊπιςθσ των νοςοφντων αυτϊν πριν καταλιξουν ςε αποτυχία τθσ κεραπείασ ι με MDRTB και γίνουν μεταδοτικοί για το άμεςο περιβάλλον τουσ. Θ άμεςα επιτθροφμενθ κεραπεία ςτοχεφει επιπλζον ςτθν εκπαίδευςθ των μελϊν των οικογενειϊν με αςκενι, ςε κζματα πρόλθψθσ και βελτίωςθσ των επιβαρυντικϊν παραγόντων διαβίωςθσ, μειϊνοντασ ςθμαντικά τθ νοςθρότθτα τθσ ΤΒ. Ο αποτελεςματικόσ ζλεγχοσ, πρόλθψθ και αντιμετϊπιςθ τθσ φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα, μια χϊρα που τα τελευταία χρόνια αντιμετωπίηει μεγάλθ ειςροι μεταναςτϊν και προςφφγων από περιοχζσ με υψθλι επίπτωςθ, μπορεί να επιτευχκεί με μια καλά οργανωμζνθ μορφι διαχείριςθσ και επιτιρθςθσ τθσ ΤΒ, προκειμζνου να «ενκαρρυνκοφν» προγράμματα και να αναπτυχκοφν κατάλλθλεσ πολιτικζσ και ςτρατθγικζσ που κα ςτοχεφςουν ςτθν επίλυςθ των προβλθμάτων. Ευελπιςτοφμε, θ παροφςα διατριβι με τθν εφαρμογι του πιλοτικοφ προγράμματοσ DOTS, να αποτελζςει τθν απαρχι ενόσ αποτελεςματικότερου τρόπου ανίχνευςθσ, διάγνωςθσ, κεραπείασ, παρακολοφκθςθσ αλλά και καταγραφισ περιςτατικϊν φυματίωςθσ, όχι μόνο ςε επίπεδο νομοφ ι υγειονομικισ περιφζρειασ αλλά και ςε εκνικό επίπεδο, ςτθριηόμενθ κυρίωσ ςτθν πρωτοβάκμια περίκαλψθ. 122

123 Περίληψη-Summary 123

124 124

125 6. Περύληψη Θ φυματίωςθ είναι λοιμϊδθσ νόςοσ μεταδιδόμενθ αερογενϊσ και προκαλοφμενθ από βακτιρια τα οποία ανικουν ςτθν ομάδα των Μυκοβακτθριδίων και ιδιαίτερα ςτο ςφμπλοκο τθσ φυματιϊςεωσ (Mycobacterium tuberculosis complex). Τα τελευταία χρόνια αποτελεί ζνα επιδεινοφμενο πρόβλθμα δθμόςιασ υγείασ ανά τθν υφιλιο, με επίπτωςθ παγκοςμίωσ για το / πλθκυςμό, ενϊ για τθν Ευρϊπθ 54/ και για τθν Ελλάδα 5,9/ πλθκυςμό. Θ ςωςτι καταγραφι των κρουςμάτων, ςυμβάλλει ςτθν πραγματικι αποτφπωςθ του μεγζκουσ του προβλιματοσ και των χαρακτθριςτικϊν τθσ νόςου και κα οδθγιςει ςε αποτελεςματικζσ κεραπευτικζσ παρεμβάςεισ, ϊςτε να επιτευχκοφν και ςτθ χϊρα μασ οι ςτόχοι που ζχει κζςει θ ΡΟΥ, δθλαδι ο περιοριςμόσ κατά το ιμιςυ τθσ νοςθρότθτασ και των κανάτων από φυματίωςθ ζωσ το 1015, ςυγκριτικά με το 1990 και θ εκρίηωςθ τθσ νόςου ζωσ το Στθν παροφςα μελζτθ ζγιναν αρχικά δφο επιδθμιολογικζσ ζρευνεσ που αφοροφςαν: α) τθν επιδθμιολογία τθσ φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα και τθν αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων ( ) κακϊσ και β) τθν εκτίμθςθ του δείκτθ διαμόλυνςθσ ςε μακθτικό πλθκυςμό του Νομοφ Θλείασ ( ). Σκοπόσ μασ ιταν να περιγραφεί και να αναλυκεί θ επιδθμιολογία τθσ φυματίωςθσ ςτθ Δυτικι Ελλάδα (Νομοί Θλείασ, Αχαΐασ, Αιτωλοακαρνανίασ), ϊςτε να εξεταςκεί θ επάρκεια ολόκλθρου του ςυςτιματοσ επιτιρθςθσ και ελζγχου για τθ δθλωτζα αυτι νόςο ςτο ΚΕΕΛΡΝΟ, κακϊσ και να αξιολογθκεί θ εξζλιξθ του δείκτθ διαμόλυνςθσ τθσ φυματίωςθσ ςτο νομό Θλείασ, ςτα πλαίςια πρόλθψθσ τθσ νόςου. Για τον λόγο αυτό, χρθςιμοποιικθκαν επίςθμα ςτοιχεία από τθν ΡΟΥ, το ΚΕΕΛΡΝΟ, τισ Νομαρχιακζσ αυτοδιοικιςεισ, αλλά και αρχεία των νοςοκομείων ENΝΘΔΕ, του ΡΓΝ Ρατρϊν, κακϊσ και του Κζντρου Υγείασ Γαςτοφνθσ. Εν ςυνεχεία, μελετικθκε θ εφαρμογι τθσ Άμεςα Επιτθροφμενθσ Θεραπείασ (DOTS) ςε 13 νεοδιαγνωςκζντεσ αςκενείσ με φυματίωςθ, ςυγκριτικά με τθν ζκβαςθ 41 πρϊθν διαγνωςκζντων αςκενϊν (μάρτυρεσ) χωρίσ ΑΕΘ, αλλά με τθν ζωσ τϊρα ςυντθρθτικι αντιμετϊπιςθ, όλοι κάτοικοι του Νομοφ Θλείασ. Για τθν ολοκλιρωςθ τθσ μελζτθσ υπιρξε ςυνεργαςία του Ρνευμονολογικοφ Ιατρείου του Γ.Ν. Ρφργου με τον ειδικά εκπαιδευμζνο Γενικό/Οικογενειακό Ιατρό, ο οποίοσ πραγματοποιοφςε τισ κατϋ οίκον επιςκζψεισ και προςωπικζσ ςυνεντεφξεισ ςτουσ νζουσ αςκενείσ, ςτουσ μάρτυρεσ αλλά και ςτα μζλθ των οικογζνειϊν τουσ. Για τθν ςτατιςτικι ανάλυςθ των αποτελεςμάτων μασ, χρθςιμοποιικθκε το πρόγραμμα SPSS (11,0 15,0). 125

126 Από επιδθμιολογικζσ μελζτεσ προκφπτει ότι οι χϊρεσ τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ παρουςιάηουν μια ςτακερι μείωςθ του μζςου όρου επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ το διάςτθμα , με τθν Ελλάδα να ζχει τισ μικρότερεσ τιμζσ (4,7/ το 2001 και 6/ το 2007). Με βάςθ όμωσ «ενδεικτικζσ» επιδθμιολογικζσ μελζτεσ-ζρευνεσ τθσ φυματίωςθσ ςτον Ελλαδικό χϊρο ςε αντίςτοιχα διαςτιματα, προκφπτει διακφμανςθ τθσ επίπτωςθσ από 16 73/ Αναφορικά με τθν ζρευνά μασ ςτθ Δυτικι Ελλάδα, θ μζςθ ετιςια επίπτωςθ βρζκθκε να είναι 5,4 ανά άτομα (4 Αχαΐα, 6 Αιτωλοακαρνανία, 7,2 Θλεία), ενϊ τα επίςθμα ςτοιχεία από το ΚΕΕΛΡΝΟ παρουςιάηουν μόνο 3,8 κροφςματα ανά πλθκυςμό. Στθν μελζτθ μυκοβακτθριδιακισ διαμόλυνςθσ για τον μακθτικό πλθκυςμό του νομοφ Θλείασ, ςυγκρίνοντασ τισ δφο τριετίεσ και , ο Μ.Ο. εξάπλωςθσ του ΔΜΔ για τουσ μακθτζσ του Δθμοτικοφ μειϊκθκε από 0,7% ςε 0,16%, ενϊ ςτουσ μακθτζσ του Γυμναςίου παρατθρικθκε μια μικρι πτϊςθ, από 2,51% ςε 2,41%. Σε επίπεδο γειτονικϊν νομϊν (αλλά και αναπτυγμζνων χωρϊν), ο μζςοσ φυματινικόσ δείκτθσ είναι <1%, ενϊ ωσ εκρίηωςθ κατά τθν Ρ.Ο.Υ. νοείται ο περιοριςμόσ του Δ.Δ.<0,1%. Με βάςθ τισ διεκνείσ οδθγίεσ, θ κεραπευτικι αντιφυματικι αγωγι αποτελείται από INH, RIF, PZA και EMB για 2 μινεσ και για τουσ επόμενουσ 4 μινεσ χορθγοφνται μόνο INH και RIF. Κατόπιν αξιολόγθςθσ των αποτελεςμάτων τθσ προοπτικισ μασ μελζτθσ υπό το πρόγραμμα DOTS, προκφπτει ότι τα ποςοςτά επιτυχοφσ κεραπείασ ιταν 84,6% (προςεγγίηοντασ το κατϊτερο 85% που ζχει κζςει ο WHO), εκ των οποίων 69,2% είχαν αρνθτικά πτφελα ςτο τζλοσ τθσ κεραπείασ και 15,4% ολοκλιρωςαν τθν κεραπεία χωρίσ μικροβιολογικι εξζταςθ πτυζλων (2 ακίγγανοι που δε ςυνεργάςτθκαν). Αξίηει να ςθμειωκεί, ότι ζνασ αςκενισ απεβίωςε και ζνασ εξαφανίςτθκε, λόγω αλλαγισ πόλθσ ςτθν οποία εργαηόταν. Αντίκετα, για τουσ μάρτυρεσ μόνο το 75,6% επιβεβαιϊνουν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ, το 49% ζλαβε 9μθνθ αντιφυματικι αγωγι και το 36% 12μθνθ. Θ ςθμαντικότθτα τθσ κατ οίκον επιτθροφμενθσ κεραπείασ, πζραν τθσ επιτυχοφσ κεραπείασ των αςκενϊν, παρουςιάηει οφζλθ και για τα μζλθ. Ρριν τθν κατ οίκον επίςκεψθ δεν είχε γίνει θ διενζργεια Mantoux ςτο 43,3% από τα μζλθ των αςκενϊν, ςτουσ οποίουσ και ζγινε κατά τθν επίςκεψθ ςτισ οικίεσ τουσ από το Γενικό Ιατρό. Αντίκετα, το ιμιςυ από τα μζλθ των οικογενειϊν των μαρτφρων, κατά τθν διάγνωςθ του αςκενοφσ τουσ, δεν προςιλκαν ςτο νοςοκομείο για διενζργεια Mantoux. Μετά τισ επιςκζψεισ ςτισ οικίεσ από τον Γενικό Ιατρό, τθρικθκε απόλυτα θ εφαρμογι των μζτρων πρόλθψθσ και ςυνκθκϊν διαβίωςθσ (αεριςμόσ, 126

127 φωτεινότθτα, κακαριότθτα, ςυγχρωτιςμόσ, κ.τ.λ.) ςτα μζλθ των αςκενϊν. Στα δε μζλθ των μαρτφρων οφτε εκεί εφαρμόηονταν ςωςτά (92,3%) μζτρα πρόλθψθσ προφφλαξθσ και αυτό ςυνζβθ κακ όλθ τθ διάρκεια κεραπείασ του αςκενοφσ. Σχετικά με τθ νοςθρότθτα των μελϊν, από τουσ 30 ςυγγενείσ μζλθ των αςκενϊν, οι 4 (13,3%) χρειάςτθκαν χθμειοπροφφλαξθ, ενϊ από τουσ 111 ςυγγενείσ μζλθ των μαρτφρων, οι 14 (12,6%) χρειάςτθκαν χθμειοπροφφλαξθ και οι 7 (6,3%) νόςθςαν και ζλαβαν κεραπεία. Συμπεραςματικά, θ ςωςτι αντιμετϊπιςθ του προβλιματοσ δεν ζγκειται μόνο ςτθν ζγκαιρθ διάγνωςθ και κεραπεία, αλλά και ςτθν αξιόπιςτθ καταγραφι των κρουςμάτων που κα μασ ευαιςκθτοποιιςουν ςτο να αντιλθφκοφμε τθν πραγματικά ανθςυχθτικι διάςταςθ του προβλιματοσ και να χρθςιμοποιιςουμε αποτελεςματικότερουσ τρόπουσ πρόλθψθσ και αντιμετϊπιςθσ. Για τθν πλθρζςτερθ διλωςθ των κρουςμάτων, κα πρζπει να υπάρχει ευαιςκθτοποίθςθ και ζνα εφκολο και προςιτό δίκτυο επικοινωνίασ μεταξφ του ΚΕΕΛΡΝΟ, των Νοςοκομειακϊν αλλά και των ιδιωτϊν ιατρϊν, των Κ.Υ. αλλά και των Νομαρχιακϊν Αυτοδιοικιςεων, προκειμζνου να κατανοθκεί επακριβϊσ ο τρόποσ καταγραφισ και αποςτολισ των ςτοιχείων, κατόπιν διάγνωςθσ των κρουςμάτων. Θ άμεςα επιτθροφμενθ κεραπεία, ςτοχεφει όχι μόνο ςτθ ςωςτι παρακολοφκθςθ και ίαςθ των αςκενϊν με φυματίωςθ, αλλά και ςτθν εκπαίδευςθ των μελϊν των οικογενειϊν τουσ ςε κζματα πρόλθψθσ και βελτίωςθσ των επιβαρυντικϊν παραγόντων διαβίωςθσ, μειϊνοντασ ςθμαντικά τθ νοςθρότθτα του πλθκυςμοφ. 127

128 128

129 7. Summary Tuberculosis is an infectious disease transmitted aerogen and caused by bacteria which belong to the Mycobacterium tuberculosis complex. In the past few years it constitutes an increasing problem of public health with a worldwide incidence rate of 139/ population in the year 2007, while in Europe the incidence was 54 and in Greece 5.9, respectively. The accurate recording of cases contributes to the actual mapping of the burden of the disease leading thus to focused therapeutic interventions, which can be also achieved in our country, according to the goals set by WHO, i.e. the decrease of morbidity and mortality from tuberculosis at least the half until 2015, in comparison to 1990 and the eradication of the disease until In the present research two epidemiologic studies were carried out, concerning a) the epidemiology of tuberculosis in Western Greece and the evaluation of completeness of TB notifications ( ), b) the estimation of tuberculin status in school population in the Prefecture of Ilia ( ). The aim of the studies was to described and analyze the epidemiological characteristics of tuberculosis in Europe in comparison to Greece, to describe and analyze the epidemiology of tuberculosis in Western Greece (Prefectures Ilia, Achaia, Etoloakarnania) and to evaluate the completeness of TB notifications in order to examine the effectiveness of the surveillance system and the effectiveness of disease control and prevention, as well as to evaluate the tuberculin status in the prefecture of Ilia, in order to examine if satisfactory progress has been achieved in the control and prevention of tuberculosis. For these purposes, official data of WHO, KEELPNO (Hellenic Centre of Disease Control), the local and prefectoral self-administrations were used, as well as records of the hospitals in the examined area and of the Health Centre of Gastouni. Furthermore, a study was carried out, implementing a Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) programme in the prefecture of Ilia (Western Greece) and assessing the efficacy of the WHO-recommended strategy in 13 newly detected pulmonary tuberculosis cases in comparison to 41 TB cases managed conventionally. In collaboration with the clinic of pulmonology of the general hospital of Pyrgos a general practitioner who was educated in DOTS strategy carried out home visits and completed a questionnaire in a face-to-face interview with the newly diagnosed patients, the past treated patients as well as the household members of the patients. All statistical analyses were performed using SPSS for Windows (v.11.0 v.15.0). 129

130 According to the results of the epidemiological studies, the countries of the European Union present a steady decline of the average incidence of tuberculosis (<20/ ), with Greece presenting the lowest rates (4.7/ , 2001). Based on other indicative epidemiological studies carried out in Greece, the incidence of tuberculosis varies from 16 73, respectively. In regard to the study performed in Western Greece, the mean annual incidence was found to be 5.4 (4 in Achaia, 6 in Etoloakarnania and 7.2 in Ilia), respectively, while the official data from KEELPNO for Western Greece revealed only 3.8 cases per population. Finally, for the school population in the prefecture of Ilia, comparing the two three-year periods from and , the mean prevalence of positive tuberculin status in the primary schoolchildren declined from 0.7% to 0.16%, while in the secondary schoolchildren we observed a very small decline, from 2.51% to 2.41%. In the neighboring prefectures (but also in developed countries), the mean prevalence of positive tuberculin status is <1%, while as indicator for eradication WHO determine a positive tuberculin status<0.1%. Based on the international guidelines, the antituberculosis therapy comprises INH, RIF, PZA and EMB for 2 months and for the following next 4 months only INH and RIF are taking. The evaluation of the results of the prospective DOTS study shows treatment success in 84.6% (approximating the lower limit of 85% set by the WHO), out of them 69.2% had negative saliva swab test at the end of treatment and 15.4% completed the treatment without microbiological examination of the saliva (2 gypsies who showed non compliance). One case under DOTS programme died during the study and one was lost to follow-up, because of change of residence. On the contrary, among the past treated cases 75.6% confirmed treatment effectiveness, in 49% after 9 month therapy duration and in the 36% after 12, respectively. The importance of the Directly Observed Treatment Short Course, beyond the successful treatment of patients, presents benefits also for the household members. Before the 1 st home visit, Mantoux test was not carried out in 43.3% of the household members, but performed in all members during the 1 st home visit by the general practitioner. On the contrary, 50% of the household members of the past treated patients had not carried out Mantoux test after diagnosis confirmation in the past treated patients, since they did not visit the hospital/health center for vaccination. After the doctor s home visits, the family members adhered to the preventive measures and adequate living conditions (airing, brightness, cleanness, etc.). In the members of past treated patients the preventive measures were not met in 92.3% during the whole treatment period. With regard to the 130

131 morbidity of the members of DOTS patients, from the 30 household members 4 (13.3%) needed chemoprophylaxis, while from the 111 members of past treated patients, 14 (12.6%) needed chemoprophylaxis and 7 (6.3%) antituberculosis treatment. In conclusion, the adequate confrontation of the problem does not lie only in the early diagnosis and treatment of TB, but also in the reliable notification of cases, in order to create public awareness of the burden and to implement more effective control and prevention measures. For optimal monitoring a more accurate and to all accessible communication network with proper and sincere co-operation between all actors (KEELPNO, hospitals, doctors in private praxis, health centers and prefectoral self-governments) is needed, in order to improve the accuracy of the notification system. The Directly Observed Treatment Short Course aims not only in the appropriate control and cure of the TB patients, but also in the education of the household members, in regard to prevention and improvement of aggravating risk factors, decreasing thus considerably the burden of the disease. 131

132 132

133 Βιβλιογραφία 133

134 134

135 8. Βιβλιογραφύα Αναςταςίου-Κατςιαρδάνθ Α., Δεςφπρθσ Ν. και ςυν. «Ζλεγχοσ τθσ αποτελεςματικότθτασ του BCG εμβολιαςμοφ 1 και 5 χρόνια μετά, με τθ βοικεια τθσ φυματινοαντίδραςθσ», Ρρωτοβάκμια Φροντίδα Υγείασ, 1999, 11(1): Ανευλαβισ Ε., Βετοφλθσ Α., Μελιςςινόσ Χ. «Θ ςθμαςία του δείκτθ φυματίνθσ ςτον αντιφυματικό αγϊνα. Μελζτθ ςε παιδιά του νομοφ Αργολίδοσ». Ιατρικι, 1983, 43(3): Αντωνιάδθσ Α. «Ραρακολοφκθςθ τθσ αντιφυματικισ κεραπείασ Αντιμετϊπιςθ παρενεργειϊν», Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. ςτο: «20 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Boΐλα Ρ., Τςίροσ Γ. και ςυν. «Θ ανάπτυξθ τθσ ακτινολογίασ από τον Roentgen Wilhelm». (130 p), Τόμοσ περιλιψεων 6 ου Ραμπελοποννθςιακοφ Ιατρικοφ Συνζδριου, Οκτωβρίου, Ρφργοσ, 2004:99. Γαλάνθσ Ν. «Θ φυματίωςθ ωσ παγκόςμιο πρόβλθμα», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007:21-27 Γαλθνόσ Άπαντα, Υγιεινϊν σϋ, εκδόςεισ Κάκτοσ, Ακινα 2000, τόμ. 27: Γερογιάννθ Ε. «Άτυπα μυκοβακτθρίδια: κλινικζσ εκδθλϊςεισ-διάγνωςθ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Γιατρομανωλάκθσ Ν., Ηουμποφλθσ Χ., Βολίλκασ Κ. και ςυν. «Δείκτθσ μυκοβακτθριδιακισ μόλυνςθσ ςε νεαρζσ θλικίεσ ςτθν Ελλάδα κατά τα ζτθ Ιατρικι, 1988, 54(4): Δαΐκοσ Γ. «Φυματίωςθ», ςτο: Γιαμαρζλου Ε. «Λοιμϊξεισ και Αντιμικροβιακι Χθμειοκεραπεία» - Β τόμοσ, Εκδόςεισ Λίτςασ, Ακινα 2005: Δθμάκου Ε. «Δερμοαντίδραςθ φυματίνθσ Mantoux», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Θεςςαλονίκθ, Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, 2007: Δθμοθλιόπουλοσ Ι., Μποφροσ Δ., Δαςκαλόπουλοσ Γ. και ςυν. «Ο φυματινικόσ δείκτθσ ςτουσ νεοςφλλεκτουσ ςτρατιϊτεσ κατά τθν περίοδο Σφγκριςθ με τθν περίοδο », Ιατρικι, 1992, 62(5): Θλονίδθσ Γ. «Ρροςζγγιςθ ςτθ φυματίωςθ», Ιπποκράτεια 2002, 6(1):

136 Θαλισ Μ. «Ρερί κλινικϊν μορφϊν τθσ φυματιϊςεωσ των πνευμόνων» Διατριβι αναγνωςκείςα εν τω 4ωΣυνεδρίω των Ιταλϊν ιατρϊν υπό του εκ Γενεφθσ κακ. Maragliano, Γαλθνόσ, ζτοσ ΙΔϋ (1892), αρ , ςελ Θεοδωρακόπουλοσ Ρ., Μποφρασ Α., Ραναγζασ Σ. και ςυν. «Σφγκριςθ νοςθρότθτασ τθσ φυματίωςθσ μεταξφ βιομθχανικϊν εργατϊν τθσ Αττικισ και γενικοφ Ελλθνικοφ πλθκυςμοφ τθ δεκαετία του 80». Ιατρικι Επικεϊρθςθ ΙΚΑ, 1991, 2(23): Θεοδωρακόπουλοσ Ρ., Μποφρασ Α., Μουτηοφρθσ Α. και ςυν. «Θ φυματιϊδθσ διαμόλυνςθ ςε εργαηόμενα παιδιά ετϊν ςτθν Ακινα κατά τα ζτθ ». Ιατρικι Επικεϊρθςθ ΙΚΑ, 1992, 3(4): Θεοδωρακόπουλοσ Ρ., Κωνςταντόπουλοσ Σ., Μποφρασ Α. και ςυν. «Θ νοςθρότθτα τθσ πνευμονικισ φυματίωςθσ ςτθν Ακινα τθ δεκαετία του 80». Ιατρικι Επικεϊρθςθ ΙΚΑ, 1990, 1(4): Θθραίοσ Ε. «Οι ιατρικζσ ειδικότθτεσ τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ», ςτο: Τςάμθσ Ν. «Θεωρία και πρακτικι τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ», Εκδόςεισ: Τρίτο Ρεριφερειακό Σφςτθμα Υγείασ-Ρρόνοιασ Αττικισ (Νζα Διαφθμιςτικι), Ακινα 2005: Ιπποκράτθσ Άπαντα, Ρερί Νοφςων το δεφτερον 49, τόμ. 15, εκδόςεισ Κάκτοσ, Ακινα 1992: Καβαγιάσ Α. «Λιμμα Mantoux», Γαλλο-Ελλθνικό Λεξικό Ιατρικϊν Πρων, ζκδοςθ Ελλθνικό Ινςτιτοφτο Pasteur, Ακινα 1991:542. Καβαγιάσ Α. «Λιμμα Calmette», Γαλλο-Ελλθνικό Λεξικό Ιατρικϊν Πρων, ζκδοςθ Ελλθνικό Ινςτιτοφτο Pasteur, Ακινα 1991, ςελ:109. Κανζλλθσ ΣΙ. «Μελζτθ επί του ενοφκαλμιςμοφ διαφόρων φυματιωδϊν προϊόντων», Γαλθνόσ (εκδ.) ζτοσ Ηϋ (1885), αρ. 20: Κανζλλθσ ΣΙ. «Μελζτθ περί τθσ μολφνςεωσ δια του φυματιϊδουσ ιοφ και των διαφόρων αυτισ τρόπων», Γαλθνόσ (εκδ). ζτοσ Ηϋ (1885), αρ. 11: Κανζλλθσ ΣΙ. «Ρνευμονικι φκίςισ αναπνευςτικισ καταγωγισ», Γαλθνόσ (εκδ.) ζτοσ Ηϋ(1885), αρ. 26: Κανζλλθσ ΣΙ. «Μελζτθ περί τθσ ανευρζςεωσ του φκιςιογόνου μικροηϊου εν τοισ ιςτοίσ, τοισ εκκρίμαςι και τοισ ποικίλοισ προϊοφςι των φκιςιόντων», Γαλθνόσ (εκδ.) ζτοσ Θϋ (1887), αρ. 4:53. Κανζλλθσ ΣI. «Θ αεροκεραπεία εν τθ πνευμονικι φκίςει», Ιατρικι Ρρόοδοσ (εκδ.) ζτοσ ΣΤϋ(1901):260. ΚΕΕΛ, «Επιδθμιολογικι επιτιρθςθ τθσ φυματίωςθσ », Ε.Κ.Ε.ΡΑ.Ρ. Υπουργείο Υγείασ και Ρρόνοιασ, Ακινα,

137 ΚΕΕΛΡΝΟ: Κζντρο Ελζγχου Ειδικϊν Λοιμϊξεων και Ραρακολοφκθςθσ Νοςθμάτων. Κζντρο Ελζγχου Και Ρρόλθψθσ Νοςθμάτων. Συγκεντρωτικά Επιδθμιολογικά Στοιχεία από το 1998 ζωσ το Κορνάρου Ε., ουμελιϊτου Αν. «Θ επιδθμιολογικι εικόνα τθσ φυματίωςθσ και τα αίτια τθσ επανεμφάνιςισ τθσ», ςτο: Κυριόπουλοσ Ιωάννθσ «Δθμόςια Υγεία και μετανάςτευςθ, Διαςυνοριακό πρόγραμμα Interreg II», εκδ. Εκνικι Σχολι Δθμόςιασ Υγείασ (Σειρά εκδόςεων για τθν δθμόςια Υγεία και τθν φροντίδα Υγείασ ςτα Βαλκάνια), Ακινα, 2005, Τόμοσ 6, ςελ Κοςμά Α. «Θεραπεία τθσ φυματίωςθσ κεραπευτικά ςχιματα», Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. ςτο: «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Κωνςταντινίδθσ Θ., Χριςτάκθ Ρ., Τςάρα Β., Καπετανγιϊργθσ Α., Κατςουγιαννόπουλοσ Β. «Επιδθμιολογικοί και κλινικοί χαρακτιρεσ τθσ φυματίωςθσ ςε μετανάςτεσ ςτθ Βόρεια Ελλάδα κατά τθν περίοδο », Ρνεφμων 2000; 1(13): Λεμπζςθσ Ι. «Θ ιςτορία τθσ φυματίωςθσ. Από τθν προϊςτορικι περίοδο ωσ τθν ανακάλυψθ του βακίλου του Koch», Διδακτορικι Διατριβι. Ακινα, Λιϊκθσ Θ. «Φυματιολογία Ρνευμονολογία», Ακινα Μακκάσ Ν. «Ρερί φκίςεωσ και φκιςιατρείων εν Ελλάδι-Εργαςίαι του Συνεδρίου», Ιατρικι Ρρόοδοσ, (εκδ.) ζτοσ ΣΤϋ(1901):130. Μεράκου Κ. «Αγωγι και προαγωγι υγείασ», ςτο: Τςάμθσ Ν. «Θεωρία και πρακτικι τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ», Εκδόςεισ: Τρίτο Ρεριφερειακό Σφςτθμα Υγείασ-Ρρόνοιασ Αττικισ (Νζα Διαφθμιςτικι), Ακινα 2005: Μπάηα Α., Ραπαευαγγζλου Γ., Μπάηασ Β. «Επιδθμιολογικά χαρακτθριςτικά τθσ πνευμονικισ φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα». Mat Med Greca 1979, 7: Μπουηιά Κ., Χριςτοποφλου Αλετρά Ε. «Θ φυματίωςθ ςε ελλθνικά περιοδικά τθσ περιόδου ». ΡΝΕΥΜΩΝ Τεφχοσ 4ο, Τόμοσ 19οσ, Οκτϊβριοσ - Δεκζμβριοσ 2006, ςελ Μποφροσ Δ., Μιχελάκθ Ε. «Φυματίωςθ: Άμεςα επιτθροφμενθ κεραπεία». ΡΝΕΥΜΩΝ Τεφχοσ 1ο, Τόμοσ 15οσ, Ιανουάριοσ - Απρίλιοσ 2002, ςελ Μπουςμουκίλια Σ. «Αναηιτθςθ αντιμετϊπιςθ ατόμων επαφισ με μολυςματικοφσ αςκενείσ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007:

138 Νεονάκθσ Ι. «Αναηωπφρωςθ τθσ Φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα. Αναςκόπθςθ τθσ υπάρχουςασ βιβλιογραφίασ και ανάλυςθ τθσ περίπτωςθσ του Θρακλείου Κριτθσ. Κοινωνικό προφίλ των Ελλινων και Αλλοδαπϊν αςκενϊν και διερεφνθςθ τθσ μετανάςτευςθσ ωσ πικανοφ αιτίου τθσ αναηωπφρωςθσ αυτισ». Διπλωματικι Εργαςία Ε.Α.Ρ. Ράτρα, Ραναγιωτάκου Ρ. Γ. «Φυματίωςθσ και Σανατόρια», Εν Frankfurt, Ραπαβαςιλείου Β. «Αι νεότεραι κεραπείαι τθσ φκίςεωσ», εκδ. Γαλθνόσ, ζτοσ Ιϋ(1888), αρ. 30, ςελ Ραπακωνςταντίνου Α. «Επιδθμιολογία, ταξινόμθςθ και διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ», ( Ραπαφράγκασ Ε. «Εργαςτθριακι διάγνωςθ τθσ φυματίωςθσ. Νεϊτερεσ τεχνικζσ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Ρατάκασ Δ. «Επίτομθ Ρνευμονολογία», εκδ. University Studio Press, Θεςςαλονίκθ, Ρατενταλάκθσ Μ. «Μετάδοςθ τθσ φυματίωςθσ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Σολωμόσ Γ., Κουτςουλιζρθσ Θ. «Θ ελάττωςθ του φυματινικοφ δείκτθ ςτισ θλικίεσ ετϊν, ςτο διάςτθμα ςτθν Ελλάδα», Ιατρικι, 1991, 60(1): Σπάλα Γ. «Θ φυματίωςθ ςτθν Ελλάδα, όπωσ αυτι δθλϊνεται», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Σπυρίδθσ Ρ., Σιναλιϊτθσ Κ., Τςολιά Μ. και ςυν. «Επιδθμιολογικι μελζτθ τθσ φυματίωςθσ τθσ παιδικισ θλικίασ ςτον νομό Αττικισ: ». Ραιδιατρικι, 1999, 62(6): Τηθμάκασ Χ., Καπαλτηόγλου Α. «Φυματίωςθ», εκδ. University Studio Press, ςτο ςυλλογικό ζργο: Εςωτερικι Ρακολογία, τ. 1, Θεςςαλονίκθ 2001 (Α.Ρ.Θ., Τμιμα Ιατρικισ-Τομζασ Ρακολογίασ, Διευκυντισ: Μ. Ραπαδθμθτρίου), ςελ Τουμπισ Μ. «Ρακολογία ανοςολογία τθσ φυματίωςθσ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Τρφφων Σ. «Τα φάρμακα ςτθ κεραπεία τθσ φυματίωςθσ», ςτο: Γαλάνθσ Ν., Αντωνιάδθσ Α. «2 0 Εκνικό Συμπόςιο Φυματίωςθσ», Εκδόςεισ: Εταιρία Μελζτθσ Ρνευμονοπακειϊν και Επαγγελματικϊν Ρακιςεων Θϊρακοσ, Θεςςαλονίκθ, 2007: Τςάμθσ Ν. «Μζτρα ςυχνότθτασ νοςθμάτων και επιδθμιολογικι ζρευνα ςτθν Ρ.Φ.Υ.», ςτο: Τςάμθσ Ν. «Θεωρία και πρακτικι τθσ πρωτοβάκμιασ φροντίδασ υγείασ», Εκδόςεισ: Τρίτο Ρεριφερειακό Σφςτθμα Υγείασ-Ρρόνοιασ Αττικισ (Νζα Διαφθμιςτικι), Ακινα 2005:

139 Τςίροσ Γ., Γελαςτοποφλου Ε., Βοΐλα Ρ. και ςυν. «Επιδθμιολογικι ςφγκριςθ τθσ Φυματίωςθσ ςτθν Ευρϊπθ και ανάδειξθ προβλθμάτων αξιόπιςτθσ καταγραφισ ςτθν Ελλάδα». Τόμοσ περιλιψεων 16ου Ρανελλινιου Συνεδρίου Γενικισ Ιατρικισ, (περίλθψθ 487), Απριλίου, Κωσ, 2004: 351. Τςίροσ Γ., Γελαςτοποφλου Ε., Βοΐλα Ρ., Χρυςανκόπουλοσ Κ. «Επιδθμιολογία τθσ Φυματίωςθσ ςτθν περιφζρεια Δυτικισ Ελλάδασ και θ αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων. (261 p.), Τόμοσ περιλιψεων 6 ου Ραμπελοποννθςιακοφ Ιατρικοφ Συνζδριου, Οκτωβρίου, Ρφργοσ, 2004:164. Φζγγου Ε. «Λοιμϊξεισ από Mycobacterium Spp. Ταυτοποίθςθ ειδϊν με βιοχθμικζσ μεκόδουσ και με μεκόδουσ μοριακισ βιολογίασ. Ζλεγχοσ αντοχισ ςτα αντιφυματικά φάρμακα». Διδακτορικι Διατριβι. Ράτρα, Φωτίου Κ., Καρπάκιοσ Θ., Χατηθκυριάκοσ Α. και ςυν. «Θ φυματίωςθ ςτον παιδικό πλθκυςμό τθσ Ρελοποννιςου ςτθ δεκαετία ». Δελτίο Α παιδιατρικισ κλινικισ πανεπιςτθμίου Ακθνϊν, 1988, 35(3): Χαΐνθ Κ., Δαΐκοσ Γ. «Θ φυματίωςθ ςτο νομό Αιτωλοακαρνανίασ», Ιατρικι, 1990, 57(1): American Thoracic Society. «The tuberculosis skin test». Am Rev Respir Dis 1981, 124: Amornrat A., Pranom L., Sriprapa N. et al. «Directly Observed Therapy and Improved Tuberculosis Treatment Outcomes in Thailand» PLos One ;3(8):e Asch S., Leake B., Gelberg L. «Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care?» West J Med 1994;161: Balasubramanian V., Wiegeshaus EH., Taylor BT., Smith DW. «Pathogenesis of tuberculosis: pathway to apical localization». Tuber Lung Dis 1994,75: Bariety, Coury, Fayard. «Histoire de la Medicine», Paris, 1963 Barnes RF. «Diagnosing latent tuberculosis infection: The 100-year upgrade». Am J Respir Crit Care Med 2001,163: Barr RG., Diez-Roux AV., Knirsch CA., Pablos-Mendez A. «Neighborhood poverty and the resurgence of tuberculosis in New York City, ». Am J Public Health Sep;91(9): Borgdorff MW., Behr MA., Nagelkerke NJ., Hopewell PC., Small PM. «Transmission of tuberculosis in San Francisco and its association with immigration and ethnicity». Int J Tuberc Lung Dis 2000;4: Burman WJ., Reves RR. «Hepatotoxicity from rifamein plus pyrazinamide: Lessons for polycymakers and messages for care providers». Am J Respir Crit Care Med 2001,164:

140 Bouros D., Demoiliopoulos J., Panagou P. et al. «Incidence of tuberculosis in Greek armed forces from ». Respiration, 1995;62: Baussano I., Bugiani M. Gregori D. et al. «Undetected burden of tuberculosis in a lowprevalence area» The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, (4): Cantwell MF., McKenna MT., McCray E., Onorato IM. «Tuberculosis and race/ethnicity in the United States: impact of socioeconomic status». Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Carvalho AC., Deriemer K., Nunes ZB., et al. «Transmission of mycobacterium tuberculosis to contacts of HIV-infected tuberculosis patients». Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Trends in tuberculosis: United States, ». MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53: Castiglioni A. «Ιςτορία τθσ Ιατρικισ», εκδ. Μινϊταυροσ, Ακινα Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Trends in tuberculosis incidence-united States, 2006». MMWR Morb Mortal Wkly Rep Mar 23;56(11): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Reported tuberculosis in the United States, 2003». Atlanta, GA; U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV-infected inmates: California, ». MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Prevention and control of tuberculosis in correctional facilities: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis». MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-8):1 27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Tuberculosis transmission in a homeless shelter population-new York, ». MMWR Morb Mortal Wkly Rep Feb 18;54(6): Chiang CY., Slama K., Enarson DA. «Associations between tobacco and tuberculosis». Int J Tuberc Lung Dis 2007, 11(3): Chin DP., DeRiemer K., Small PM., et al. «Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in US-born and foreign-born persons». Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Christopher D., Catherine JW., Daniel MB., Brian GW. «What is the limit to case detection under the DOTS strategy for tuberculosis control?». Tuberculosis (2003) 83,

141 Davidson PT. «Jails, chest radiography and the elimination of tuberculosis». Am J Respir Crit Care Med 2001,164:2-3. Dewan P., Sosnovskaja A., Thomsen V., Cicenaite J., Laserson K., Johansen I., Davidaviciene E. «Wells High prevalence of drug-resistant tuberculosis, Republic of Lithuania, 2002». C. Int J Tuberc Lung Dis Feb;9(2): Dolin PJ., Raviglione MC. et al. «Global tuberculosis incidence and mortality during ». Bull Worrld Health Organization 1994, 72:213. Dubos R., Dubos J. «The white plague. Tuberculosis, man and society». Little Brown and Co., Boston, Dye C., Watt CJ., Bleed DM., Hosseini SM., Raviglione MC. «Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence, prevalence, and deaths globally». J Am Med Assoc 2005, 293: Dye C., Hosseini M., Watt C. «Did we reach the 2005 targets for tuberculosis control?». Bulletin of the World Health Organization 2007;85 (5): ECDC / European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe: Tuberculosis surveillance in Europe Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, Eistein BI. «The polymerase chain reaction: a new diagnostic method of using molecular genetics for medical diagnosis». N. Engl J Med : Enarson D., Ashley MJ., Grzybowski S. «Tuberculosis in immigrants to Canada: a study of present-day patterns in relation to immigration trends and birthplace». Am Rev Respir Dis 1979;119: EuroTB (InVS/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2002, Saint-Maurice, France: Institut de veille sanitaire, December [ EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. February [ EuroTB and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. March [ Espinal MA., Laszlo A., Simonsen L., et al. «Global trends in resistance to antituberculosis drugs. World Health Organization-International Union Against uberculosis and Lung Disease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance». N Engl J Med 2001; 344:

142 Esteban J., Granizo J., Alvarez-Castillo MC., Soriano F. «Drug resistance among Μycobacterium tuberculosis strains in immigrants: is there a real threat everywhere?» Clin Microbiol Infect 2004; 10: Falzon D., Desenclos JC. «World TB day: European countries report over 400,000 tuberculosis cases in 2004». Euro Surveill Mar 23;11(3):E Falzon D., van Cauteren D. «Demographic features and trends in tuberculosis cases in the European Region, ». Euro Surveill. 2008;13(12):pii=8075. Available from: http: / / Fegou E., Jelastopulu E., Nicolaou S., Sevdali M., Anagnostou S., Kanavaki S., Dimitracopoulos G. and Spiliopoulou I. «Comparison of the Manual Mycobacteria Growth Indicator Tube and the Etest with the Method of Proportion for Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis». Chemotherapy. 2006; 52: Farman DP., Speir WA. «Initial roentgenographic manifestations of bacteriologically proven mycobacterium tuberculosis. Typical or atypical?». Chest 1986,89: Geng E., Kreiswirth B., Driver C., et al. «Changes in the transmission of tuberculosis in New York City from 1990 to 1999». N Engl J Med 2002; 346: German V., Giannakos G., Kopterides P., Falagas ME. «Prevalence and predictors of tuberculin skin positivity in Hellenic Army recruits». BMC Infect Dis Jun 23;6:102. Gibson J., Geddes DM., Costabel U., et al. «Ρνευμονολογία», Εκδόςεισ Mendor, Grmek MD. «Οι αςκζνειεσ ςτθν αυγι του δυτικοφ πολιτιςμοφ», Εκδόςεισ Χατηθνικολι Ι., Guerin Λιμμα, Nouveau Petit Larousse, Librairie Larousse, Paris 1972, ςελ Haddad MB., Wilson TW., Ijaz K., Marks SM., Moore M. «Tuberculosis and homelessness in the United States, ». JAMA Jun 8;293(22): Hamburg MA., Frieden TR. «Tuberculosis transmission in the 1990s». N Engl J Med 1994; 330: Holmes CB., Hausler H., Nunn P. «A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis». Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(2): Jasmer RM., Hahn JA., Small PM., et al. «A molecular epidemiologic analysis of tuberculosis trends in San Francisco, ». Ann Intern Med 1999;130: Jackson S., Sleigh AC., Wang GJ., Liu XL. «Poverty and the economic effects of TB in rural China». Int J Tuberc Lung Dis Oct;10(10): Jelastopulu E., Tsiros G., Constantinidis T. «Epidemiological investigation of Tuberculosis in Western Greece and the Examination of the completeness of notifications». (αbstracts p. 142

143 1402) in: Abstracts of the 14 th European Congress of Clinical and Infections Diseases, Prague, Czech Republic: European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases, 2004: 392. Jelastopulu E., Constantinidis T., Tsiros G. «Tuberculosis in a more mobile Europe and the importance of a common control strategy a priority public health issue in Greece». (αbstracts p. Mon 182) in: Abstracts of the 5 th European congress of chemotherapy and infection, Rhodes Greece, Hellenic Society for: Infectious Diseases, Chemotherapy and Microbiology, 2003: 132 Jelastopulu E., Tsiros G., Voila P., Tsirou A., Chrysanthopoulos K. «Evaluation of Tuberculin status among school children in western Greece» (αbstracts p. 557) in: Abstracts of the 11th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine, Kos Island, Greece, Wonca Europe 2005: 169 Jelastopulu E., Alexopoulos EC., Venieri D., Tsiros G., Komninou G., Constantinidis TC., Chrysanthopoulos K. «Substantial underreporting of tuberculosis in West Greece - implications for local and national surveillance». EuroSurveill. 2009;14(11):14-17, pii= Jones TF., Craig AS., Valway SE., Woodley CL., Schaffner W. «Transmission of tuberculosis in a jail». Ann Intern Med 1999;131: Jones TF., Woodley CL., Fountain FF., Schaffner W. «Increased incidence of the outbreak strain of Mycobacterium tuberculosis in the surrounding community after an outbreak in a jail». South Med J 2003; 96: Kanavaki S., Mantadakis E., Nikolaou S., Papavassiliou A., Karambela S., Anagnostou S., Falagas ME., Samonis G. «Resistance of Mycobacterium tuberculosis isolates in different populations in Greece during ». Int J Tuberc Lung Dis May;10(5): Karlson AG. «William Hugh Feldman, DVM, », Am J Pathol 1975; 78:3-5. Kim TC., Blackman RS., Heatwole KM., et al. «Acid fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis». Am Rev Respir Dis 1984, 129: Kodmon C., Hollo V., Huitric E, Amato-Gauci A., Manissero D. «Multidrug and extensively drug-resistant tube.rculosis: a persistent problem in the European Union European Union and European Economic Area». Euro Surveill. 2010;15(11):pii= Available online: Leading A. «The global challenge of tuberculosis». Lancet 1994,2: Leitch AG. «Tuberculosis: Pathogenesis epidemiology and prevention». In: Crofton and Douglas (ed): Respiratory Diseases. 5 th ed, Blackwell Science, 2000, pp Leitch AG. «Tuberculosis: Pathogenesis epidemiology and prevention». In: Crofton and Douglas (ed): Respiratory Diseases. 5 th ed, Blackwell Science, 2000, pp

144 Leitch AG. «Management of tuberculosis». In: Crofton and Douglas (ed): Respiratory Diseases. 5 th ed, Blackwell Science, 2000, pp LoBue PA., Moser KS. «Screening of immigrants and refugees for pulmonary tuberculosis in San Diego Count, California». Chest Dec;126(6): Marica C., Didilescu C., Galie N., et al. «Reversing the tuberculosis upwards trend: a success story in Romania. National Institute Marius Nasta, Bucharest, Romania». Eur Respir J Jan;33(1): Meachen NG. «A short history of tuberculosis», London, Morse D. «Tuberculosis Disease in Antiquity». New York, 1967, Murray JE. «Cursed Duet. HIV infection and tuberculosis». Respiration 1990,5: Narain JP., Lo YR. «Epidemiology of HIV-TB in Asia». Indian J Med Res Oct;120(4): Niemann S., Rusch-Gerdes S., Richter E. «IS6110 fingerprinting of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Germany during 1995». J Clin Microbiol 1997; 35: Nolan RJ. «Childhood tuberculosis in North Carolina: a study of the opportunities for intervention in the transmission of tuberculosis to children». Am J Public Health 1986;76: Nolan CM., Elarth AM. «Tuberculosis in a cohort of southeast Asian refugees: a five-year surveillance study». Am Rev Respir Dis 1988;137: Rubel AJ., Garro LC. «Social and cultural factors in the successful control of tuberculosis». Public Health Rep 1992;107: Sarcar SK., Sharma TN., Purohit SD., et al. «The diagnosis value of routine culture of bronchial washings in tuberculosis». Br J Dis Chest 1982,76: Schluger NW., Rom WN. «Curent approach to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis». Am J Respir Crit Care Med 1994,149: Shukshin A. «Tough measures in Russian prisons slow spread of TB». Bull World Health Organ Apr;84(4): Spenser D., Yagan R., Blinkhorn R., Spagnuolo PJ. «Anterior segment upper lobe tuberculosis in the adult». Chest 1990,97: SPSS for Windows, Chicago: SPSS Inc, USA. Styblo K. «The potential impact of AIDS in the tuberculosis situation in developed and developing countries». Bul Int Un Ag Lung Dis 1988,63:

145 Stiblo K., Meijer J. «The quantified increase of the tuberculosis infection rate in low prevalence country to be expected in the existing MMR program were discontinued». Bull Int Up Ag Tuberc 1980, Sumartojo E. «When tuberculosis treatment fails: a social behavioural account of patient adherence». AmRev Respir Dis 1993;147: Subramani R., Radhakrishna S., Frieden TR., et al. «Rapid decline in prevalence of pulmonary tuberculosis after DOTS implementation in a rural area of South India». Int J Tuberc Lung Dis ;12(8): Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). «International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)», San Francisco, January 2006: Tobin JM. «Tuberculosis Lung Infection and Sosioeconomic issues in AJRCCM 2001». Am J Respir Crit Care Med 2002,165: Tupasi TE., Radhakrishna S., Chua JA., et al. «Significant decline in the tuberculosis burden in the Philippines ten years after initiating DOTS». Int J Tuberc Lung Dis (10): Vassall A., Chechulin Y., Raykhert I., et al. «Reforming tuberculosis control in Ukraine: results of pilot projects and implications for the national scale-up of DOTS». Health Policy and Planning 2009;24: Veen J., M. Raviglione M., Rieder HL., et al. «Standardized tuberculosis treatment outcome monitoring in Europe». Eur Respir J 1998; 12: «Villemin» Λιμμα, Nouveau Petit Larousse, Paris 1972, ςελ Vlajinac HD., Marinkovic JM., Kocev NI., et al. «Infectious diseases mortality in central Serbia». J Epidemiol Community Health 1997, 51: Volmink J., et al. «Directly observed therapy and treatment adherence». Lancet 2000;355: Vynnycky E., Fine PE. «The natural history of tuberculosis: the implications of age-dependent risks of disease and the role of reinfection». Epidemiol Infect Oct;119(2): Weil J. «Homage to Benjamin Weill-Halle on 40 th anniversary of BCG vaccination», Press med, 1964 Oct 3; 72: Wilson S., McNerney R., Nye P., Godfrey-Fausset R., et al. «Progress toward a simplified polymerase chain reaction and its application to diagnosis of tuberculosis». J Clin Microbiol 1993,31: World Health Organization. Drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance Third global report. Geneva, Switzerland: WHO,

146 WHO Anti-Tuberculosis drug resistance in the world: The WHO/IUALD Global Project οn Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance WHO/ΤΒ/97229 Geneva: WHO, WHO, Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report (WHO/HTM/TB/ NLM classification: WF 300). Zhang T., Tang S., Jun G., Whitehead M. «Persistent problems of access to appropriate, affordable TB services in rural China: experiences of different socio-economic groups». BMC Public Health Feb 8;7:19. Zimmerman HM., Wertheimer DE., Rosner E. «Miliary tuberculosis and the adult respiratory distress syndrome». NY State J Med 1981,81: Zuber PL., McKenna MT., Binkin NJ., et. al. «Longterm risk of tuberculosis among foreignborn persons in the United States». JAMA 1997;278:

147 Παραρτήματα 147

148 148

149 Ραράρτθμα 1. Σφνοψθ τθσ Φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα ( ) 149

150 Επιδθμιολογικοί δείκτεσ καταγραφισ ΤΒ ςτθν Ελλάδα, με αναφορά από τον WHO (Ρθγι: WHO, 150

151 Ραράρτθμα 2. Φυματίωςθ ςτθν Ελλάδα ( ) Επιδθμιολογικοί δείκτεσ καταγραφισ ΤΒ ςτθν Ελλάδα, με αναφορά από το ECDC. (Ρθγι: ECDC/WHO, 2009) 151

152 152

153 Ραράρτθμα 3: Ερωτθματολόγιο 1. Φφλο: ΑΝΔΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 2. Θλικία: 3. Συγγενικι Σχζςθ: 4. i)διαμονι (Ρεριοχι) : ΑΓΟΤΙΚΘ ΘΜΙΑΣΤΙΚΘ ΑΣΤΙΚΘ ii) Ειδικι Κοινωνικι / Ρλθκυςμιακι Ομάδα: ΝΑΙ (Ροια;) ΟΧΙ 5. Επάγγελμα: ΑΓΟΤΘΣ ΥΡΑΛΛΘΛΟΣ ΕΓΑΤΘΣ ΣΥΝΤ/ΧΟΣ ΟΙΚΙΑΚΑ ΜΑΘΘΤΘΣ ΑΛΛΟ 6. Επίπεδο Εκπαίδευςθσ: ΑΓΑΜΜΑΤΟΣ Α ΒΑΘΜΙΑ Β ΒΑΘΜΙΑ ΓϋΒΑΘΜΙΑ 7. Συμπτϊματα: ΑΙΜΟΡΤΥΣΘ ΒΘΧΑΣ ΚΑΤΑΒΟΛΘ ΕΜΡΥΕΤΟ ΜΕΙΩΣΘ ΒΑΟΥΣ ΔΥΣΡΝΟΙΑ ΕΦΙΔΩΣΕΙΣ ΑΛΛΟ 8. Εργαςτθριακά Ευριματα: MANTOUX+/-, ΑΚΤΙΝΟΓΑΦΙΑ ΘΩΑΚΟΣ+/-, ΕΞΕΤ. ΡΤΥΕΛΩΝ: i.χρϊςθ Η-Ν: +/-, ii.κ/α Löwenstein-J: +/-, iii.bactec: +/-, PCR: +/- ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: +/-, ΒΟΓΧΟΣΚΟΡΘΣΘ: +/-, C/T ΘΩΑΚΟΣ: +/- 9. Διάγνωςθ (Θμ/νία /Νοςοκομείο): 10. Ζναρξθ κεραπείασ (Θμ/νία /Νοςοκομείο): 11. Θεραπευτικό Σχιμα / Διάρκεια: 12. Νοςθλεία ςε νοςοκομείο: ΝΑΙ(Διάρκεια): ΟΧΙ 13. Ραρακολοφκθςθ από Ρνευμονολόγο: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΙΔΙΩΤΘ ΑΛΛΟΝ 14. Συςτθματικι Λιψθ Θεραπείασ / Χθμειοπροφφλαξθσ: ΝΑΙ ΡΛΘΜΜΕΛΘΣ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΣΥΣΤΑΘΕΙ ΟΧΙ ΑΝ ΚΑΙ ΕΧΕΙ ΣΥΣΤΑΘΕΙ 15. Mantoux (παροφςα φάςθ) : ΘΕΤΙΚΘ ΑΝΘΤΙΚΘ 16. Τακτικι επίβλεψθ / Ιατρικι επανεκτίμθςθ κατά τθν διάρκεια τθσ κεραπείασ: ΝΑΙ ΡΛΘΜΜΕΛΘΣ ΟΧΙ 17. Μζτρα προφφλαξθσ μελϊν εκτόσ Χθμειοπροφφλαξθσ (Τρόποσ ηωισ/εμβολιαςμόσ): ΝΑΙ ΡΛΘΜΜΕΛΘ ΟΧΙ 18. Συνοδζσ πακιςεισ αναπνευςτικοφ ςυςτιματοσ: ΧΑΡ-ΒΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΕΜΡΥΕΤΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΛΛΟ ΟΧΙ 19. Άλλεσ πακιςεισ (λιψθ φαρμάκων) : 20. Ιατρικι επανεκτίμθςθ μετά το τζλοσ τθσ κεραπείασ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΔΕΝ ΕΛΑΒΕ ΘΕΑΡΕΙΑ ΔΕ ΘΥΜΑΤΑΙ 21. i. Αποτελεςματικότθτα κεραπείασ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΔΕΝ ΕΛΑΒΕ ΘΕΑΡΕΙΑ ΔΕ ΘΥΜΑΤΑΙ ii.εξζταςθ τελικισ επανεκτίμθςθσ: ΑΚΤΙΝΟΓΑΦΙΑ ΑΞΟΝΙΚΘ ΤΟΜΟΓΑΦΙΑ ΒΟΓΧΙΚΟ ΕΚΡΛΥΜΑ/ΡΤΥΕΛΑ ΔΕΝ ΕΛΑΒΕ ΘΕΑΡΕΙΑ ΔΕ ΘΥΜΑΤΑΙ 153

154 ΣΥΝΘΘΚΕΣ ΔΙΑΒΙΩΣΘΣ ΕΓΑΣΙΑΣ 22. ΡΕΙΓΑΦΘ ΟΙΚΙΑΣ: ΕΡΑΚΘΣ/ΑΚΕΤΑ ΜΕΤΙΑ ΜΘ ΕΡΑΚΘΣ Α)Αεριςμόσ: Β)Φωτεινότθτα: Γ)Κακαριότθτα: ΥΨΘΛΘ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΘ ΧΑΜΘΛΘ Δ)Υγραςία: Ε)Θερμοκραςία: Η)Είδοσ οικίασ / m 2 : ΜΟΝΟΚΑΤΟΙΚΙΑ ΔΙΑΜΕΙΣΜΑ ΡΕΙΓΥΟΣ/ΑΥΛΘ 23. ΤΟΡΟΘΕΣΙΑ ΟΙΚΙΑΣ: Α)Υψόμετρο: ΕΡΙΦΑΝΕΙΑ ΘΑΛΑΣΣΑΣ ΜΕΤΙΟ(<500μ) ΥΨΘΛΟ(>500μ) Β)Θζςθ: ΕΝΤΟΣ/ΚΟΝΤΑ ΕΚΤΟΣ i. Ρόλθ / Οικιςμόσ: ii.δάςοσ / Ράρκο: iiiεργοτάξιο / Απόβλθτα: iv. Στάβλοσ / Απορρίμματα: v. Άλλο 24. ΣΥΓΧΩΤΙΣΜΟΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ: Α) Αρικμόσ μελϊν οικίασ: Β) Αρικμόσ/Είδοσ δωματίων: Γ) Αρικμόσ κρεβατιϊν/κοιμωμζνων ανά υπνοδωμάτιο ερωτθκζντοσ: 25. ΣΥΝΘΘΚΕΣ ΥΓΙΕΙΝΘΣ: Α) Ατομικι Κακαριότθτα (ατομικι υγιεινι /ζνδυςθ): ΕΡΑΚΘΣ ΜΕΤΙΑ ΜΘ ΕΡΑΚΘΣ Β) Κατοικίδια Ηϊα: ΕΝΤΟΣ ΟΙΚΙΑΣ ΡΕΙΓΥΟΣ ΟΙΚΙΑΣ 26. ΣΥΝΘΘΚΕΣ ΕΓΑΣΙΑΣ: ΕΡΑΚΘΣ/ΑΚΕΤΑ ΜΕΤΙΑ ΜΘ ΕΡΑΚΘΣ Α)Αεριςμόσ: Β)Φωτεινότθτα: Γ)Κακαριότθτα: ΥΨΘΛΘ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΘ ΧΑΜΘΛΘ Δ)Υγραςία: Ε)Θερμοκραςία: 27. ΑΤΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΘΘΕΙΕΣ: ΑΚΕΤΑ ΜΕΤΙΑ ΕΛΑΧΙΣΤΑ/ΚΑΘΟΛΟΥ Α)Κάπνιςμα: >15 τςιγ/μζρα 5-15 τςιγ/μζρα 0-5 τςιγ/μζρα Β)Αλκοόλ: >6 ποτ. κραςί/μζρα 3-5 ποτ. κραςί/μζρα 0-3 ποτ. κραςί/μζρα Γ)Υγιεινι Διατροφι: 5-7 μζρεσ/εβδομ. 3-4 μζρεσ/εβδομ 0-2 μζρεσ/εβδομ (φροφτα/λαχανικά/γάλα) Δ)Άςκθςθ (βάδιςμα): >1000 μ./μζρα μ./μζρα <500 μ./μζρα Ε)Φπνοσ / Ανάπαυςθ: >10 ϊρεσ/μζρα 7-10 ϊρεσ/μζρα <7 ϊρεσ/μζρα 28. ΑΛΛΕΣ ΡΛΘΟΦΟΙΕΣ: 154

155 Ραράρτθμα 4. Δελτίο διλωςθσ φυματίωςθσ 155

156 156

157 Ραράρτθμα 5: Ανακοινϊςεισ ςε Διεκνι και Ελλθνικά Ιατρικά Συνζδρια 1. Jelastopulu E., Constantinidis T., Tsiros G. «Tuberculosis in a more mobile Europe and the importance of a common control strategy a priority public health issue in Greece». (αbstracts p. Mon 182) in: Abstracts of the 5 th European congress of chemotherapy and infection, Rhodes Greece, Hellenic Society for: Infectious Diseases, Chemotherapy and Microbiology, 2003: Γ. Τςίροσ, Ε. Γελαςτοποφλου, Ρ. Βοΐλα, Γ. Μουηάκθσ, Κ. Χρυςανκόπουλοσ, Α. Μπεηεριάνοσ. «Επιδθμιολογικι ςφγκριςθ τθσ Φυματίωςθσ ςτθν Ευρϊπθ και ανάδειξθ προβλθμάτων αξιόπιςτθσ καταγραφισ ςτθν Ελλάδα». Τόμοσ περιλιψεων 16 ου Ρανελλινιου Συνεδρίου Γενικισ Ιατρικισ, (περίλθψθ 487), Απριλίου, Κωσ, 2004: Τςίροσ Γ., Γελαςτοποφλου Ε., Βοΐλα Ρ., Χρυςανκόπουλοσ Κ. «Επιδθμιολογία τθσ Φυματίωςθσ ςτθν περιφζρεια Δυτικισ Ελλάδασ και θ αξιολόγθςθ τθσ πλθρότθτασ των υποχρεωτικϊν δθλϊςεων», (261 p.), Τόμοσ περιλιψεων 6 ου Ραμπελοποννθςιακοφ Ιατρικοφ Συνζδριου, Οκτωβρίου, Ρφργοσ, 2004: Jelastopulu E. Tsiros G., Constantinidis T. «Epidemiological investigation of Tuberculosis in Western Greece and the Examination of the completeness of notifications» (αbstracts p. 1402) in: Abstracts of the 14 th European Congress of Clinical and Infections Diseases, Prague, Czech Republic: European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases, 2004: Jelastopulu E., Tsiros G., Voila P., Tsirou A., Chrysanthopoulos K. «Evaluation of Tuberculin status among school children in western Greece»(αbstracts p. 557) in: Abstracts of the 11th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine, Kos Island, Greece, Wonca Europe 2005:

158 6. Eleni Jelastopulu, G. Tsiros, N. Charokopos, I. Spiliopoulou, K. Chrysanthopoulos. «Implementation of Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) in patiens with tuberculosis in Western Greece». in: Abstracts of the Second Bulgarian-Greek Scientific Conference Public Health and Health Care in Greece and Bulgaria: The Challenge of the Cross-Border Collaboration, CD-ROM (Fulltext), 8-10 October, Plovdiv, Bulgaria, 2010:30 7. Γ. Τςίροσ, Ν. Χαροκόποσ, Ι. Σπθλιοποφλου, Κ. Χρυςανκόπουλοσ, Ε. Γελαςτοποφλου. «Εφαρμογι άμεςα επιτθροφμενθσ κεραπείασ (DOTS) ςε αςκενείσ με φυματίωςθ ςτο Νομό Θλείασ», (09), Τόμοσ περιλιψεων 9 ου Ραμπελοποννθςιακοφ Ιατρικοφ Συνζδριου, Οκτωβρίου, Ράτρα, 2010: G. Tsiros, N. Charokopos, P. Voila, A. Tsirou, I. Lentzas, I. Spiliopoulou, K. Chrysanthopoulos, E. Jelastopulu. «Implementation of directly observed treatment short course strategy in household contacts of patients with tuberculosis» in: Epidimiologia & Prevenzione, 34 (5-6) Settembre-Dicembre, Suplemento 1 (P 21), EuroEPI 2010 Epidemiology and public health in an evolving Europe (XXXIV Congresso Italiano dell'associazione Italiana di Epidemiologia, 6-9 November), Florence, Italy, 2010: G. Tsiros, N. Charokopos, P. Voila, A. Tsirou, I. Spiliopoulou, K. Chrysanthopoulos, E. Jelastopulu. «Living conditions of patients with tuberculosis and their household members» in: Epidimiologia & Prevenzione, 34 (5-6) Settembre-Dicembre, Suplemento 1 (P 20), EuroEPI 2010 Epidemiology and public health in an evolving Europe (XXXIV Congresso Italiano dell'associazione Italiana di Epidemiologia, 6-9 November), Florence, Italy, 2010: E. Jelastopulu, G. Tsiros, N. Charokopos, I. Spiliopoulou, K. Chrysanthopoulos. «Implementation and efficacy of a modified DOTS programme in patients with tuberculosis and their household contacts in a region of Western Greece», in: Abstracts of the European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology (ESCAIDE), Lisbon, Portugal, November 2010:

159 AM AZ BY EE GE KZ KG LV LT MD RU TJ UA ZU Greece EU CEE NIS Nordic 5.1 Tuberculosis in a More Mobile Europe and the Importance of a Common Control Strategy - A Priority Public Health Issue in Greece Eleni Jelastopulu 1, Theodoros Constantinidis 2, Georgios Tsiros 1 1 Laboratory of Public Health, Medical School, University of Patras, Greece 2 Laboratory of Hygiene and Environmental Protection, Medical School, University of Thrace, Greece ejela@med.upatras.gr INTRODUCTION Tuberculosis (TB) was once the leading cause of death in many European countries. By discovering the first of several drugs now used to treat TB the disease slowly began to disappear in the old Europe. But TB has come back. Since 1985 the number of TB cases is increasing, mainly in the Region of Central and Eastern Europe. In 2001 more than cases in the t European Region were reported with an average incidence of 42.1 per population. Under the prism of the more mobile Europe we should not became complacent and give more attention to the problem. METHODS Tuberculosis incidence data for the European countries for the period were obtained from the World Health Organisation (WHO) and the Hellenic Centre for Infectious Diseases Control (KEEL) as well as from different epidemiological studies in defined geographical areas and populations in Greece European Region Map 1 PURPOSE The objective of this study is to describe, compare and analyse the epidemiological patterns of Tuberculosis in Europe ( Map 1) and to discuss what effect the recent r trends may have on Greece RESULTS In the last decade, in most countries of Western Europe and in Czech Republic the Tb notification rates declined or stabilized below 20 per population (Figure 1 and 2) Notification rates of all neighboring countries to Greece are higher than those of Greece (Figure 3) In most countries of Central and Eastern Europe, as well as in Portugal and Spain the observed rates are above 20 cases per population. Nevertheless, in all these countries, with the exception of Romania, there is a decreasing trend in notification rates (Figure 4 and 5) The highest increases in notification rates are reported in the Newly Independent States (former Soviet republics) ranging from 37 in Armenia to 194 per in Kazakhstan in 2001 (Figure 6) The lowest incidence rates are reported in the Nordic Countries (Figure 7) Taking into account the different geographical regions, the gap between lower incidence and higher incidence areas is widening over the recent years (Figure 8) This fact in connection with the increased mobility in Europe has a substantial impact on the epidemiology of Tb, especially in countries with high proportion of immigrants and refugees coming from regions with high incidence (Map 2) TB Incidence in European Union (countries with relative high incidence) Figure Figure 3 Per population Austria Belgium Finland France Germany Greece Ireland Spain TB Incidence in Neighboring Countries to Greece Per population Albania Bulgaria Yug Rep of Macedonia Greece TB Incidence in European Union (countries with relative low incidence) Figure Figure 4 Per population Greece Italy Luxembourg Netherlands UK TB Incidence in Central and Eastern Europe (CEE) (countries with relative high incidence) Per population Bosnia and Herzegovina Croatia Poland Romania Greece Figure 5 TB Incidence in Central and Eastern Europe (CEE) (countries with relative low incidence) Per population Czech Republic Hungary Serbia and Montenegro Slovakia Slovenia Greece AM Armenia AZ Azerbaijan BY Belarus EE Estonia GE Georgia KZ LT Lithuania MD Moldavia RU Russia TJ Tajikistan UA Ukraine ZU Uzbekistan TB Incidence in Nordic Countries Figure 6 TB Incidence in Newly Independent States (NIS) Per population Kazakhstan KG Kyrgyzstan LV Latvia TB Incidence by Geographical Area UNDERREPORTING IN GREECE In Greece Tuberculosis surveillance is facing several problems like inconsistency of data and underreporting Incidence rates investigated in the different epidemiological studies are significantly higher than the official data reported by KEEL (Table 1) The reasons for underreporting are Lack of laboratory-based reporting system Lack of participation of physicians (both, in primary and hospital care) in the obligatory (passive) reporting system Lack of knowledge of the reporting system Complicated forms and procedures of reporting Difficulties in the data analysis due to inconsistency or incompleteness of data Increased number of (illegal) immigrants and refugees, who do not undergo any tuberculosis control programme Figure 7 Per population Denmark Iceland Norway Sweden Greece Migration to Greece in % Albania, Central and Eastern Europe Figure 8 Different Studies Investigating the Epidemiology of Tb in Greece Author 100 Fotiou et al. Theodorakopoulos et al. Haini et al Theodorakopoulos et al. Per population European average CEE average EU average NIS average Nordic Average Greece Publication Newsletter of 1st Pediatric Clinic, University of Athens 35(3), Iatriki Epitheorisi IKA 1(4), Iatriki 57(1), Iatriki Epitheorisi IKA 2 (2/3), Retrospective Cohort study Screening study Prospective study Screening study Study design Children population in Peloponnese thorax -rays, general Population, Athens Prefecture of Aitoloakarnania industry workers, Attica Incidence Per per year 18,4 73,3 (45-115) 53,6 50 CONCLUSIONS In the EU countries downward linear time trends in tuberculosis incidence are observed with Greece showing the lowest rate for the latest available year Conversely, most countries of the Central and Eastern Europe and mainly the Newly Independent States show an increase in the tuberculosis notification tion rates Contrary to the official data, many studies report higher incidence nce rates in Greece as well as a growing percentage of cases notified among recent immigrants from m countries with high tuberculosis incidence For effective disease control and prevention a well organised surveillance of tuberculosis in Greece as well as in other European countries is needed at the community, regional and national level, l, in order to evaluate and plan programmes,, target resources and develop appropriate policies 12% Africa 15% Asia and Near East Bouros D. et al. Spiridis et al Respiration 62(6), Paidiatriki 62(6), Retrospective Cohort study Retrospective cohort study Military Personnel (Army, Navy, Air Force) Children population in Attica 60, 50,30 (1965) 18,25,15 (1993) 12,96 ( ) 15,92 ( ) 21,51 ( ) REFERENCES Map 2 Table 1 WHO REPORT 2003, Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing Presented at 5th European Congress of Chemotherapy and Infections,, October 2003, Rhodes, Greece 159

160 160

161 5.2 Επιδθμιολογικι ςφγκριςθ τθσ φυματίωςθσ ςτθν Ευρϊπθ και ανάδειξθ προβλθμάτων αξιόπιςτθσ καταγραφισ ςτθν Ελλάδα Γ.Ι. Τςίροσ 1, Ελζνθ Γελαςτοποφλου 2, Ραναγιϊτα Ε. Βοΐλα 3, Γ.Δ. Μουηάκθσ 4, Κ.Ι. Χρυςανκόπουλοσ 3, Α. Μπεηεριάνοσ 5, 1 Κζντρο Υγείασ Γαςτοφνθσ, 2 Εργαςτιριο Υγιεινισ, Ιατρικι Σχολι Ραν/μίου Ρατρϊν, 3 Ρακολογικι Κλινικι Ρ.Γ.Ν.Ρατρϊν, 4 Κζντρο Υγείασ Γόννων, 5 Εργαςτιριο Ιατρικισ Φυςικισ, Ιατρικι Σχολι Ραν/μίου Ρατρϊν Σκοπόσ: Σκοπόσ τθσ εργαςίασ είναι θ περιγραφι και ανάλυςθ των επιδθμιολογικϊν δεδομζνων τθσ φυματίωςθσ ςτθν ευρφτερθ περιοχι τθσ Ευρϊπθσ και θ ςφγκριςθ τουσ με τα επίςθμα ςτοιχεία τθσ Ελλάδοσ. Απϊτεροσ ςτόχοσ είναι θ ανάδειξθ των προβλθμάτων ςτθν καταγραφι και παρακολοφκθςθ των κρουςμάτων φυματίωςθσ ςτθν Ελλάδα και οι προοπτικζσ μίασ νζασ αξιόπιςτθσ μεκόδου για τθν εκτίμθςθ τθσ πραγματικισ ςυχνότθτασ τθσ φυματίωςθσ ςτθ χϊρα μασ. Υλικό και Μζκοδοσ: Μελετικθκαν τα επιδθμιολογικά χαρακτθριςτικά τθσ φυματίωςθσ ςτισ Ευρωπαϊκζσ χϊρεσ και ειδικότερα ςτθν Ελλάδα, για το χρονικό διάςτθμα Τα ςτοιχεία ελιφκθςαν από τον Ραγκόςμιο Οργανιςμό Υγείασ (ΡΟΥ), το Ελλθνικό Κζντρο Ελζγχου Ειδικϊν Λοιμϊξεων (ΚΕΕΛ), κακϊσ και από επιδθμιολογικζσ μελζτεσ ςυγκεκριμζνων διαμεριςμάτων και πλθκυςμϊν του Ελλαδικοφ χϊρου. Αποτελζςματα: Οι χϊρεσ τθσ Ευρωπαϊκισ Ζνωςθσ παρουςιάηουν μια ςτακερι μείωςθ του μζςου όρου επίπτωςθσ τθσ φυματίωςθσ (4,7-20/ , 2001) με τθν Ελλάδα να δίνει τθν μικρότερθ τιμι. Αντικζτωσ, οι περιςςότερεσ χϊρεσ τθσ Κεντρικισ και Ανατολικισ Ευρϊπθσ παρουςιάηουν μια αυξθμζνθ επίπτωςθ, που κυμαίνεται μεταξφ 20 (Αλβανία) και 130 (ουμανία) κρουςμάτων αντίςτοιχα. Τζλοσ ςφμφωνα με «ανεξάρτθτεσ» επιδθμιολογικζσ μελζτεσ ςτον Ελλαδικό χϊρο τθν τελευταία δεκαετία, προκφπτει μια διακφμανςθ τθσ επίπτωςθσ από 16 ζωσ 73/ πλθκυςμό. Συμπεράςματα: Αν και θ επίπτωςθ τθσ φυματίωςθσ ςφμφωνα με τα επίςθμα ςτοιχεία ακολουκεί μια φκίνουςα πορεία ζωσ το 2001, προκφπτει μία διάςταςθ καταγραφισ κρουςμάτων μεταξφ των επίςθμων (ΚΕΕΛ) και «ανεξάρτθτων» μετριςεων. Τόςο λόγω υποδιλωςθσ τθσ νόςου όςο και λόγω των μεταναςτϊν που προζρχονται από χϊρεσ με αυξθμζνθ επίπτωςθ και οι οποίοι δεν ελζγχονται από κρατικζσ υπθρεςίεσ υγείασ. Θα πρζπει να δθμιουργθκεί, δοκιμαςτεί και αξιολογθκεί ζνα καινοφριο ςφςτθμα καταγραφισ κρουςμάτων φυματίωςθσ, που κα ςτθρίηεται ςτθν άρτια ςυνεργαςία των κλινικϊν και εργαςτθριακϊν ιατρϊν με τουσ αρμόδιουσ υγειονομικοφσ φορείσ, τόςο ςε επίπεδο Νομοφ και Ρεριφζρειασ όςο και ςε Εκνικό επίπεδο. 161

162 162

163 5.3 ΔΠΙΓΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΦΤΜΑΣΙΩ Η ΣΗΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑ ΓΤΣΙΚΗ ΔΛΛΑΓΑ ΚΑΙ Η ΑΞΙΟΛΟΓΗ Η ΣΗ ΠΛΗΡΟΣΗΣΑ ΣΩΝ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΩΝ ΓΗΛΩ ΔΩΝ Γ.Ι. Σζίξνο1,2, Διέλε Γειαζηνπνύινπ2,3, Παλαγηώηα Δ. Βνΐια2, Κ. Υξπζαλζόπνπινο4 1 Π.Ι. Υαβαξίνπ, Ν. Ηιείαο, 2Δξγαζηήξην Τγηεηλήο, Ιαηξηθή ρνιή Παλ/κίνπ Παηξώλ, 3Πεξηθεξεηαθό Δξγαζηήξην Γεκόζηαο Τγείαο (ΠΔΓΤ), ΠΔ ΤΠ Γπηηθήο Διιάδαο, 4 Παζνινγηθή Κιηληθή Π.Γ.Ν. Παηξώλ ejela@med.upatras.gr Αηηνιναθαξλαλία Αραΐα Ηιεία θνπόο Γεκνγξαθηθά θαη Δπηδεκηνινγηθά Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ Πιεζπζκνύ Μειέηεο Οη ζηόρνη ηεο κειέηεο είλαη: α) ε πεξηγξαθή ησλ επηδεκηνινγηθώλ ραξαθηεξηζηηθώλ ηεο θπκαηίσζεο ζηε Γπηηθή Διιάδα (Ηιεία, Αραΐα, Αηησιναθαξλαλία) ηελ ηειεπηαία ηεηξαεηία βάζεη ησλ δεισζέλησλ πεξηζηαηηθώλ ζηηο ηξεηο ππεύζπλεο Γηεπζύλζεηο Γεκόζηαο Τγείαο (ΓΓΤ), β) ε αμηνιόγεζε ηεο πιεξόηεηαο ησλ δειώζεσλ ζηηο ΓΓΤ θαη ζην Κέληξν Διέγρνπ Δηδηθώλ Λνηκώμεσλ (ΚΔΔΛ) θαη γ) ε εμέηαζε ηεο επάξθεηαο ηνπ ππάξρνληνο ζπζηήκαηνο επηηήξεζεο θαη ειέγρνπ γηα ηηο ππνρξεσηηθά δεισηέεο αζζέλεηεο ζηελ Διιάδα n 93.7 Ασαΐα Αιηωλοακαπνανία Ηλεία Καηοικία ζηην Δςηική Ελλάδα Καηαγπαθέρ ζηο ΠΓΝ Παηπών Καηοικία ζηην Δςηική Ελλάδα Σύνολο δηλώζεων ζηιρ ΔΔΥ ηηρ Δςηικήρ Ελλάδαρ Ασαΐα Αιηωλοακαπνανία Ηλεία Οη δειώζεηο Φπκαηίσζεο ζηελ Γπηηθή Διιάδα γηα ηελ πεξίνδν ειήθζεζαλ από ηηο ηξεηο ζρεηηθέο ΓΓΤ θαη ην ΚΔΔΛ. Οη ζηαηηζηηθέο αλαιύζεηο έγηλαλ κε ην ινγηζκηθό SPSS v Οη ζπληειεζηέο επίπησζεο ππνινγίζηεθαλ βάζεη ηεο απνγξαθήο ηνπ πιεζπζκνύ ηεο Γπηηθήο Διιάδνο γηα ην Με ζθνπό ηελ αμηνιόγεζε ηεο πιεξόηεηαο ησλ δεισζέλησλ θξνπζκάησλ θπκαηίσζεο, ζπγθεληξώζεθαλ από ηα αξρεία δύν αληηπξνζσπεπηηθώλ λνζνθνκείσλ (Ννζεκάησλ Θώξαθνο Γπηηθήο Διιάδνο -ΝΘΓΔ) θαη Παλεπηζηεκηαθό Γεληθό Ννζνθνκείν Παηξώλ ΠΓΝΠ) νη δειώζεηο θξνπζκάησλ θπκαηίσζεο θαη ζπγθξίζεθαλ κε ηηο επίζεκεο δειώζεηο Καηαγπαθέρ ζηο Νοζοκομείο Θώπακορ Τιηθό θαη Μέζνδνο Καηοικία ζηην Δςηική Ελλάδα [195 / 92] Σσέζη θύλος [#ανδπών/#γςναικών] 51.9 [53 / 49.6] Μέζορ όπορ ηλικίαρ [άνδπερ /γςναίκερ] 56 Διάμεζορ 75 Επικπαηούζα ηιμή 1-92 Ελάσιζηη μέγιζηη ηλικία Απνηειέζκαηα Σα επίζεκα ζηνηρεία ηνπ ΚΔΔΛ αλαδεηθλύνπλ κηα κείσζε ηεο επίπησζεο ηεο θπκαηίσζεο από 10,8 αλά θαηνίθνπο γηα ην έηνο 1998 ζε 2,3 ην 2003 γηα όιε ηελ Διιάδα θαη από 8,8 ζε 1,6 γηα ηελ Πεξηθέξεηα Γπηηθήο Διιάδαο αληίζηνηρνο [Δηθόλα 1]. Καηά ηελ δηάξθεηα ηεο πεξηόδνπ κειέηεο δειώζεθαλ ζπλνιηθά 161 πεξηπηώζεηο θπκαηίσζεο ζηηο ΓΓΤ ηεο Γπηηθήο Διιάδνο, 50 ζηελ Αραΐα, 55 ζηελ Αηησιναθαξλαλία θαη 56 ζηελ Ηιεία [Δηθόλα 2]. ε αληίζεζε κε ηα αλαθεξόκελα ζηνηρεία, νη θαηαγεγξακκέλεο λνζνθνκεηαθέο πεξηπηώζεηο ήηαλ ζεκαληηθά πςειόηεξεο: από ηα 144 θαηαγεγξακκέλα θξνύζκαηα θπκαηίσζεο ζην ΝΘΓΔ, κόλν 5% αλαθέξζεθαλ ζηελ ΓΓΤ ηεο Αραΐαο, 45% ζηελ Αηησιναθαξλαλία θαη 67% ζηελ Ηιεία, ελώ ηα πνζνζηά δήισζεο γηα ηηο 42 θαηαγεγξακκέλεο πεξηπηώζεηο ζην ΠΓΝΠ, ήηαλ 75%, 70% θαη 50% αληίζηνηρα [Δηθόλα 3]. Η κέζε εηήζηα επίπησζε ζηελ Γπηηθή Διιάδα βξέζεθε λα είλαη 5,4 αλά άηνκα (4 Αραΐα, 6 Αηησιναθαξλαλία, 7,2 Ηιεία), ελώ ηα επίζεκα ζηνηρεία από ην ΚΔΔΛ παξνπζηάδνπλ γηα ηελ Γπηηθή Διιάδα κόλν 3,8 θξνύζκαηα αλά πιεζπζκό [Δηθόλα 4]. Παξαηεξνύκε πςειόηεξε επίπησζε ζηηο κεγαιύηεξεο ειηθίεο (άλσ 65 εηώλ) θαη επίζεο ζηελ ειηθηαθή νκάδα ησλ εηώλ [Δηθόλα 5]. Η αλαινγία θύινπ κε 2,1 πξνο 1 δείρλεη κηα ζαθή ππεξνρή ησλ αλδξώλ [Δηθόλα 5]. Η κειέηε αλαδεηθλύεη επνρηαθή δηαθνξά ησλ θξνπζκάησλ, παξαηεξώληαο ηελ κεγαιύηεξε επίπησζε θαηά ηνπο αλνημηάηηθνπο κήλεο, πηζαλώο ιόγσ απμεκέλεο κεηαδνηηθόηεηαο ηνλ ρεηκώλα ιακβαλνκέλνπ ππόςε ην δηάζηεκα κέρξη ηελ εθδήισζε ησλ θιηληθώλ ζπκπησκάησλ [Δηθόλα 6]. % 287 Σύνολο εξακπιβωμένων κποςζμάηων Επίπηωζη ηηρ Φςμαηίωζηρ ζηην Ελλάδα, Ελλάδα, Φςμαηίωζη ζηη Δςηική Ελλάδα ανά Νομό, Νομό, Καηαγπαθή και Δήλωζη Ανά καηοίκοςρ Σύνολο κποςζμάηων (από ) Σύνολο εξακπιβωμένων πεπιπηώζεων (καηοικία Δ-Ελλάδα): 269 Σύνολο δηλώζεων ζηιρ ΔΔΥ: 161 [59,9%] Διιάδα ζύλνιν Δηθόλα 1 Σύνολο κποςζμάηων (με καηοικία ζηη Δ-Ελλάδα, από ) 76 Αραηα Αηηνιναθαξλαλία Δμαθξηβσκέλα θξνύζκαηα Ηιεία Γειώζεηο ζηηο ΓΓΤ (νοζοκομειακέρ καηαγπαθέρ) Δηθόλα 2 Νοζοκομειακέρ Καηαγπαθέρ και Δηλώζειρ ζηιρ Διεςθύνζειρ Δημόζιαρ Υγείαρ ζηην Δςηική Ελλάδα Πεξηθέξηα Γπηηθήο Διιάδαο Επίπηωζη Φςμαηίωζηρ όπωρ πποκύπηει από δηλώζειρ ζηιρ ΔΔΥ και ζηο ΚΕΕΛ ανά καηοίκοςρ 14 4 (5%) Σύνολο εξακπιβωμένων πεπιπηώζεων (ζηα 2 νοζοκομεία): 186 Σύνολο δηλώζεων ζηιρ ΔΔΥ: 72 (38.7%) (67%) 8 7,2 6,1 13 (45%) 18 (75%) 5,4 6 3, (70%) 8 4 (50%) 3, Αραΐα Αηηνιναθαξλλία Ηιεία 0 Ν. ΘΩΡΑΚΟ : θαηαγξαθέο Γειώζεηο ζηηο ΓΓΤ (144 vs. 42, [29%]) Π.Γ.Ν. Παηξώλ: θαηαγξαθέο Γειώζεηο ζηηο ΓΓΤ (42 vs. 29, [69%]) Δηθόλα 3 Αραία 2000 Αηηνιναθαξλαλία 2001 Ηιεία Γ-Διιάδα Γ-Διιάδα (ΚΔΔΛ) Επίπηωζη Φςμαηίωζηρ καηά θύλο και ηλικία ζηην Δ-Ελλάδα από Μηνιαία Κατανομή της Φυματίωσης Σύνολο κποςζμάηων (Δ-Ελλάδα, ) άλδξεο γπλαίθεο Δηθόλα 5 Παξνπζηάζζεθε ζην 6ν Πακπεινπνλλεζηαθό Ιαηξηθό πλέδξην, Οθησβξίνπ 2004, Πύξγνο Ηιείαο ζύλνιν Jan Febr Mar Apr May June July Aug Sept Oct Nov Dec Δηθόλα 6 Οη ιόγνη γηα ηελ ππνδήισζε είλαη Έιιεηςε ελεκέξσζεο θαη επαηζζεζίαο ησλ θιηληθώλ θαη εξγαζηεξηαθώλ ηαηξώλ σο πξνο ηελ ππνρξεσηηθή δήισζε ηνπ λνζήκαηνο Δηο γλώζε απνθπγή δήισζεο ηνπ λνζήκαηνο από ηνπο ηαηξνύο, ιόγσ «θνηλσληθήο απνκόλσζεο» ή ππνρξεσηηθήο «εξγαζηαθήο θαξαληίλαο» ησλ αζζελώλ ηνπο Γπζθνιίεο ζηελ αλάιπζε ζηνηρείσλ ιόγσ ηεο αζπλέπεηαο ή ησλ πιεκκειώλ ζηνηρείσλ Απμαλόκελνο αξηζκόο (παξάλνκσλ) κεηαλαζηώλ θαη πξνζθύγσλ, νη νπνίνη δελ ππνβάιινληαη ζε νπνηνδήπνηε πξόγξακκα ειέγρνπ θπκαηίσζεο Δηήζηνο κ.ν. Δηθόλα 4 ανά καηοίκοςρ, καηοίκοςρ, ανά έηορ πκπεξάζκαηα Η κειέηε θαηαδεηθλύεη ζεκαληηθέο αλεπάξθεηεο ηνπ πθηζηάκελνπ ζπζηήκαηνο ειέγρνπ ηεο θπκαηίσζεο ζηελ Διιάδα. Πξνθεηκέλνπ λα αλαπηπρζεί κηα αμηόπηζηε κέζνδνο θαηαγξαθήο ησλ θξνπζκάησλ, απαηηείηαη κηα άξηηα θαη επνηθνδνκεηηθή ζπλεξγαζία κε ηνπο νηθνγελεηαθνύο ηαηξνύο, ηα θέληξα πγείαο θαη ηα λνζνθνκεία. Απνηειεζκαηηθόο έιεγρνο θαη πξόιεςε αζζελεηώλ ζηελ Διιάδα, κηα ρώξα πνπ ηα ηειεπηαία ρξόληα αληηκεησπίδεη κεγάιε εηζξνή κεηαλαζηώλ θαη πξνζθύγσλ από πεξηνρέο κε πςειή επίπησζε θπκαηίσζεο, κπνξεί λα επηηεπρζεί κε κηα θαιά νξγαλσκέλε επηηήξεζε ηεο θπκαηίσζεο ζε ηνπηθό, πεξηθεξεηαθό θαη εζληθό επίπεδν, πξνθεηκέλνπ λα «ελζαξξπλζνύλ» πξνγξάκκαηα θαη λα αλαπηπρζνύλ θαηάιιειεο πνιηηηθέο πνπ ζα ζηνρεύζνπλ ζηελ επίιπζε ησλ πξνβιεκάησλ. Δπραξηζηίεο: Δπραξηζηνύκε ζεξκά ηηο Γηεπζύλζεηο Τγηεηλήο ηεο Αραΐαο, Αηησιναθαξλαλίαο θαη Ηιείαο όπσο θαη ηα Ννζνθνκεία Θώξαθνο θαη Π.Γ.Ν. Παηξώλ γηα ηελ παξαρώξεζε ησλ θαηαγξαθώλ θξνπζκάησλ θπκαηίσζεο. 163

164 164

165 5.4 Epidemiological investigation of Tuberculosis in Western Greece and the examination of the completeness of notifications E Jelastopulu 1, G Tsiros 1 and Th Constantinidis 2 1 Laboratory of Public Health, Medical School, University of Patras, Greece 2 Laboratory of Hygiene and Environmental Protection, Medical School, University of Thrace, Greece Objectives The objectives of this study were (i) to describe the epidemiology of TB in Western Greece (W- GR) in the last four years by using all reported cases to the three Public Health Departments (PHD) of this Region, (ii) to evaluate the completeness of TB notifications to PHDs and to the Hellenic Centre for Infectious Disease Control (KEEL), and (iii) to examine the sufficiency of the whole surveillance and monitoring system for notifiable diseases in Greece. Methods Tuberculosis notifications for the Region of W-GR for the period were obtained from the three relevant PHDs and KEEL. Statistical analyses were performed the SPSS. Incidence rates were calculated on the basis of the 2001 census for the population in W-GR. For the purpose of evaluation of the completeness of TB notifications, records from two representative tertiary care hospitals - the Specialised Hospital for Pulmonary Diseases (Thorax-H) and the University Hospital of Rio Patras (Uni H) - were compared with the statutory notifications to the PHD in Achaia. Results During the four-year study period a total of 161 cases of TB were reported to the PHDs in W- GR, 50 in Achaia, 55 in Aitoloakarnania and 56 in Ilia. The average annual incidence rate per persons per year was found to be 5,4 (4 for Achaia, 6 for Aitoloakarnania, 7,2 for Ilia), while the official data presented by KEEL indicate an incidence of 3,8 for W-GR. A clear male preponderance was found (m/f ratio 2,1). In contrast to the reported data, the hospitaldocumented cases were significantly higher: From the 155 recorded TB cases in the Thorax-H only 5% were reported to the PHD of Achaia, 45% to Aitoloakarnania and 67% to Ilia, whereas the notifications rates for the 46 documented cases in the Uni-H were 75%, 70% and 50% respectively. Conclusion This study demonstrates a significant inaccuracy and insufficiency of the obligatory TB monitoring system in Greece. In order to improve the accuracy of the notification system the reasons for underreporting and a proper and sincere co-operation with the physicians, the health centres and the hospitals are required. An effective disease control and prevention in Greece, a country with a high proportion of immigrants and refugees coming from regions with high TB incidence can be achieved only with a well organised surveillance of tuberculosis at the local, regional and national level, in order to evaluate and plan programmes, to target resources and to develop appropriate policies. 165

166 166

167 5.5 Evaluation of Tuberculin Status Among School Children In Western Greece E Jelastopulu 1,2, G Tsiros 1,3, P Voila 1, A Tsirou 1, K Chrysanthopoulos 4 1 Laboratory of Public Health, Medical School, University of Patras, Greece 2 Regional Laboratory of Public Health, Western Greece 3 Rural Medical Practice Chavari,, Health Center Gastouni,, Western Greece 4 Department of Internal Medicine, University Hospital of Patras, Greece ejela@med.upatras.gr Aim The aim of this study was to determine and evaluate the tuberculin status among school children in a semi urban area of the Prefecture of Ilia in Western Greece. Methods In the time period from tuberculin skin tests were performed on primary and secondary school children at 6 and years of age respectively. To all children qualified medical and nursing personnel administered intra -dermal Mantoux test with 0.1 ml PPD. The site of the antigen injection was examined for occurrence of induration after hours. Children with positive test results (indurations of 10 mm and more) were regarded as infected with M. tuberculosis and were referred to a paediatric clinic for further examinations and investigations. All children who had a response of less than 10 mm (test negative) received a BCG vaccination. Screened Population Year Male Female Total Male Female Total Total Table 1 Primary School Secondary School Prevalence Rates of Tuberculin Positive Results Year Male Female Total Male Female Total Total Table 2 Primary School Secondary School Results During the seven-year study period a total of 2321 (1055 primary school and 1266 secondary school) children were screened for M. tuberculosis infection [Table 1]. A total of 32 of the screened children (4 in primary school and 28 in secondary school) were found to be positive, giving an average prevalence rate of 1.25% [Table 2 and Figure 1]. The prevalence among primary school children was 0.59% (male 0%, girls 1.36%, max. 6.25%), while in secondary school children the prevalence of positive results was with 1.81% (male 1.64%, max. 6.53% female 1.94%, max. 4.28%) significantly higher (p<0.001, exact Fisher test) [Table 2 and Figure 2]. Comparing the two three-years periods ( and ), the average prevalence among primary school children decreased from 0.7% to 0.16%, whereas among the secondary school children only a slight descent from 2.51% to 2.41% was observed [Figure 3 and 4]. Conclusions The prevalence rates of infection among children at school entry demonstrate a falling tendency, supporting the impression that satisfactory progress has been achieved in the control of tuberculosis. However, a significant increase in positivity to tuberculin is observed among secondary school children, which partly can be explained to previous vaccination, but mainly indicates a natural infection. This fact seems to be justified by the considerable proportion of immigrants and refugees coming from regions with high incidence of tuberculosis. Lastly, as the local tuberculosis incidence is still high, vigilant control needs to be maintained through sustained effort in a wide spectrum of measures, involving the primary care physicians into the process. These should be taken into account when planning national and regional tuberculosis control programmes. Average Prevalence Rates % Figure 1 Figure 2 Three-years Period Prevalence in Primary School Children % 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ,36 Figure 3 0,59 1,53 0,7 1,62 1,94 Primary Secondary Primary & Secondary School 1,81 Male Female Total 0 0, Male Female Total 0,95 1,55 0,16 1,25 % Three-years Period Prevalence in Secondary School Children % 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,74 Figure 4 Prevalence Rates Primary School Male Female Total 1,21 2,51 0,74 2, % Male Female Total Secondary School Male Female Total 2,41 Presented at 11 th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine, September 2005, Kos,, Greece 167

168 168

169