Δυςκολίεσ ςτθν προςζγγιςθ αςκενϊν με θπατικζσ νόςουσ. Γαρυφαλιά Ν. Βλάχου Πνευμονολόγος Επιμελήτρια Β Γ.Π. Ν. Τρίπολης

Transcript

1 Δυςκολίεσ ςτθν προςζγγιςθ αςκενϊν με θπατικζσ νόςουσ Γαρυφαλιά Ν. Βλάχου Πνευμονολόγος Επιμελήτρια Β Γ.Π. Ν. Τρίπολης

2 Θ πνευμονικι φυματίωςθ μπορεί να ςυνυπάρχει με άλλα νοςιματα Πνευμονικά Εξωπνευμονικά

3 Θ ςυνφπαρξθ αυτι μπορεί να οφείλεται Είτε ςτθν άλλθ υποκείμενθ νόςο (εκτόσ τθσ φυματιϊςεωσ) θ οποία μεταβάλλει τθν ανοςολογικι ανταπόκριςθ του οργανιςμοφ, προδιακζτοντασ ζτςι τθν ανάπτυξθ τθσ φυματιϊςεωσ Είτε επειδι θ ςυνυπάρχουςα νόςοσ μπορεί να ςυμβαίνει ςυχνά κάτω από τισ ίδιεσ κοινωνικοοικονομικζσ ςυνκικεσ, όπωσ θ φυματίωςθ

4 Θ ανταπόκριςθ ςτθν αντιφυματικι κεραπεία των αςκενϊν αυτϊν, μπορεί να διαφζρει ςε ςχζςθ με τα άλλα άτομα, τα οποία δεν ζχουν άλλθ ςυνυπάρχουςα νόςο Θ ςυνυπάρχουςα νόςοσ πρζπει να αντιμετωπίηεται παράλλθλα και να ρυκμίηονται τα χορθγοφμενα φάρμακα ωσ προσ το ςχεδιαςμό, τισ δόςεισ και τισ παρενζργειεσ

5 Περιπτϊςεισ ςτισ οποίεσ απαιτείται ιδιαίτερθ προςοχι ςτθ χοριγθςθ αντιφυματικϊν φαρμάκων είναι θ παρουςία θπατικισ νόςου: Ιογενείσ θπατίτιδεσ Α, B, C Χρόνια λιψθ αλκοόλ (αλκοολικι θπατίτιδα, κίρρωςθ) Σαυτόχρονθ λιψθ άλλων θπατοτοξικϊν φαρμάκων HIV λοίμωξθ Θπατίτιδα από προθγοφμενθ λιψθ ιςονιαηίδθσ Εγκυμοςφνθ, ι διάςτθμα ζωσ 3 μινεσ μετά τον τοκετό Θλικία >35 ετϊν Προυπάρχουςα διαταραχι θπατικϊν ενηφμων ( ALT) Τποςιτιςμόσ Τπολευκωματιναιμία Μεταμόςχευςθ ιπατοσ ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006

6 ε αυτοφσ τουσ αςκενείσ είναι απαραίτθτοσ ο βαςικόσ και ο περιοδικόσ ζλεγχοσ τθσ θπατικισ λειτουργίασ ςε εβδομαδιαία βάςθ για τισ πρϊτεσ 2 εβδομάδεσ ανά 2 εβδομάδεσ για τουσ πρϊτουσ 2 μινεσ

7 DILI: Drug-induced liver injury ALT (alanine aminotransferase): is more specific for hepatocellular injury than an increase in AST (aspartate aminotransferase) ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006

8 TB DILI Θ διάγνωςθ τθσ φαρμακευτικισ θπατίτιδασ είναι κλινικι και γίνεται εξ αποκλειςμοφ αφοφ προθγθκεί : Ιολογικόσ ζλεγχοσ θπατίτιδων (A,B,C) Ζλεγχοσ χολθφόρων Αποκλειςμόσ άλλων θπατοτοξικϊν (αλκοόλ)

9 Αςυμπτωματικι θπατίτιδα ςυμβαίνει ςτο 20 % των αςκενϊν που λαμβάνουν το ςφνθκεσ κεραπευτικό ςχιμα ALT > 3 φορζσ ULN + ςυμπτϊματα : διακοπι κεραπείασ ALT > 5 φορζσ ULN - ςυμπτϊματα : διακοπι κεραπείασ υμπτϊματα θπατίτιδοσ : ανορεξία, αδυναμία, κόπωςθ, άλγοσ ςτθν θπατικι χϊρα, ναυτία, ζμετοσ, υπζρχρωςθ οφρων, ίκτεροσ ςτουσ επιπεφυκότεσ, πυρετόσ ULN= upper limit of normal

10 Χολερυκρίνθσ χωρίσ ςυνοδό ALT/AST: θ αγωγι ςυνεχίηεται Αν δε μειωκεί ςε 2 εβδομάδεσ και παραμείνει 2πλάςια του φυςιολογικοφ: θ αγωγι διακόπτεται υνφπαρξθ χολερυκρίνθσ και ALT ι AST>2πλάςιου: θ αγωγι πρζπει να διακόπτεται

11 Θ εμφάνιςθ ςυμπτωμάτων θπατίτιδοσ, εφόςον ςυνεχίηονται πζρα των 3 θμερϊν, πρζπει ανεξαρτιτωσ προθγοφμενου χρονικά ελζγχου να επιβάλλει: τθ διακοπι των φαρμάκων βιοχθμικό ζλεγχο τθσ θπατικισ λειτουργίασ

12 Όταν το φάρμακο διακοπεί με τθν ζναρξθ των ςυμπτωμάτων θ θπατικι βλάβθ κατά κανόνα παρζχεται πλιρωσ. Αντίκετα θ ςυνζχιςθ χορθγιςεωσ του φαρμάκου παρά τθν εμφάνιςθ του ικτζρου ι τθν προοδευτικι αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν, μπορεί να προκαλζςει το κάνατο του αςκενοφσ.

13 Όταν oι τιμζσ ALT < 2 ULN: ζναρξθ RIF ±ΕΜΒ Μετά 3-7 μζρεσ: ΙΝΘ Αν ALT: απόςυρςθ του τελευταίου φαρμάκου Ίςωσ οριςτικι διακοπι τθσ ΡΗA ςε ςοβαρι θπατίτιδα ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006

14 ε πολφ βαριά ΣΒ χορθγοφμε τουλάχιςτον 3 μθ θπατοτοξικά φάρμακα όπωσ: ΕΜΒ, Αm, LxF, Cs ΙΝΘ-RIF: ΑΝΑΝΣΙΚΑΣΑΣΑΣΑ ΕΜΒ: Ναι ΡΗΑ: όχι Κίρρωςθ: RIF, ΕΜΒ, φκοριοκινολόνθ μινεσ Αποφυγι αμινογλυκοςιδϊν (νεφρικι ανεπάρκεια, τοπικι αιμορραγία) ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006

15 Figure 1. Latent tuberculosis infection (LTBI) pretreatment clinical evaluation and counseling. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; DILI _ drug-induced liver injury; INR _ international normalized ratio; PTT_partial thromboplastin time; ULN _ upper limit of normal.

16 Figure 2. Monitoring for hepatotoxicity during LTBI treatment. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; AST _ aspartate aminotransferase; HAV _ hepatitis B virus; HCV _ hepatitis C virus; HepBsAg _ hepatitis B surface antigen; ULN _ upper limit of normal.

17 Figure 3. Monitoring for hepatotoxicity during treatment of TB disease. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; AST _ aspartate aminotransferase; HCV _ hepatitis C virus; HepBsAg _ hepatitis B surface antigen.