ΥΠΕΡ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ: Η μετατροπή των υγιών σε ασθενείς

Transcript

1 ΥΠΕΡ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ: Η μετατροπή των υγιών σε ασθενείς Αθανάσιος Δρίτσας MD,FESC Καρδιολόγος Αν. Διευθυντής, Ωνάσειο ΚΚ

2 ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ NO CONFLICT OF INTEREST

3 ΒΑΣΙΚΗ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Να ωφελείς περισσότερο και να βλάπτεις λιγότερο Κλινική ωφέλεια >πιθανή βλάβη Ούκ έν τώ πολλώ το εύ αλλά εν το εύ το πολλώ (Η αρχαιοελληνική έννοια του μέτρου)

4 Welcome to the world of sexed-up medicine where patients have been turned into customers, and clinics and waiting rooms are jammed with healthy people lured in to have their blood pressure taken and cholesterol, Our obsession with screening swallows up the time of NHS staff and the money of healthy people who pay thousands to private companies for tests they do not need. Meanwhile the truly sick are left to wrestle with disjointed services and confusing options. Dr Margaret McCartney, The patient paradox (2013)

5 Dr Gilbert Welch Innovative researcher on the problems of early disease detection

6 Dr Margaret McCartney Too much testing for healthy people and not enough care for the sick The patient paradox!

7 Η ιατροποίηση της κοινωνίας και ο συνεχής περιορισμός των ορίων του φυσιολογικού Τι είναι πλέον φυσιολογικό? Ποιος καθορίζει τα φυσιολογικά όρια?

8 Φυσιολογικά Όρια της Χοληστερόλης-μετατροπή υγιών σε ασθενείς

9 14% 35% 86% Welch et al, Αύξηση ποσοστού labeled ασθενών ανάλογα με τα φυσιολογικά όρια

10 The more we screen the more we find with less benefit In hypertension

11 Η υπερδιάγνωση οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας ήπιων περιστατικών με δεδομένα καλή πρόγνωση ενώ η κλινική ωφέλεια είναι ευθέως ανάλογη της βαρύτητας Welch et al 2011

12 Σε σοβαρή υπέρταση θεραπεύεις 1.4 ασθενείς για να αποφύγεις επιπλοκές σε 1 Στην ήπια υπέρταση θεραπεύεις 18 ασθενείς για να αποφύγεις επιπλοκές σε 1

13 Ο ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΤΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ

14 ΟΣΟ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΨΑΧΝΕΙΣ ΤΟΣΟ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΒΡΙΣΚΕΙΣ Ο ΦΑΥΛΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, Welch et al

15 Why Overdiagnosis? The popular media promotes fear of disease and early aggressive treatments Doctors to avoid lawsuits leave no test undone-defensive medicine Profits from massive screening, medical procedures and pharmaceuticals Doctors believe in over-testing philosophy

16 Εξυπηρετεί τελικά σήμερα η άσκηση της ιατρικής τον ιδεολογικό της προορισμό δηλ. την υπηρεσία του πάσχοντος ανθρώπου? ΑΝΘΡΩΠΟ-κεντρική ιατρική? ΑΣΘΕΝΟ-κεντρική ιατρική? ΙΑΤΡΟΚΕΝΤΡΙΚΗ-ιατρική? Too much medicine? Richard Smith, Editor BMJ

17 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΓΧΡΟΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΠΕΡ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ/ΥΠΕΡ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΣΤΟΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ-ΚΛΙΝΙΚΑ ΥΓΙΕΙΣ ΚΑΠΗΛΕΙΑ ΝΟΣΟΥ (DISEASE MONGERING) ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΓΙΑΤΡΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ vs ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

18 ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ-CONFLICT OF INTEREST ΠΟΙΟΣ ΒΑΖΕΙ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ? BMJ 2011, Dr Ray Moynihah Μέλη επιτροπών έγκρισης φαρμάκων-σχέσεις με εταιρείες 56% μέλη με >10 φαρμ. Εταιρείες 65% μέλη επιτροπών ψυχιατρικών φαρμάκων Αναφέρεται χαρακτηριστικά το σύνδρομο προ-υπέρτασης

19 DRUG PRESCRIPTION IN HEALTHY SUBJECTS? Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies MR Law et al BMJ 2009 CONCLUSION The proportional reduction in cardiovascular disease events was the same or similar regardless of pretreatment blood pressure and the presence or absence of existing cardiovascular disease. Guidelines on the use of blood pressure lowering drugs can be simplified so that drugs are offered to people with all levels of blood pressure. Our results indicate the importance of lowering blood pressure in everyone over a certain age, rather than measuring it in everyone and treating it in some.

20 JUPITER AHA November 9, 2008 A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Cardiovascular Events Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein (hscrp): The JUPITER Trial Paul Ridker*, Eleanor Danielson, Francisco Fonseca*, Jacques Genest*, Antonio Gotto*, John Kastelein*, Wolfgang Koenig*, Peter Libby*, Alberto Lorenzatti*, Jean MacFadyen, Borge Nordestgaard*, James Shepherd*, James Willerson, and Robert Glynn* on behalf of the JUPITER Trial Study Group An Investigator Initiated Trial Funded by AstraZeneca, USA * These authors have received research grant support and/or consultation fees from one or more statin manufacturers, including Astra-Zeneca. Dr Ridker is a co-inventor on patents held by the Brigham and Women s Hospital that relate to the use of inflammatory biomarkers in cardiovascular disease that have been licensed to Dade-Behring and AstraZeneca.

21 JUPITER Trial Design JUPITER Multi-National Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Cardiovascular Events Among Individuals With Low LDL and Elevated hscrp No Prior CVD or DM Men >50, Women >60 LDL <130 mg/dl hscrp >2 mg/l 4-week run-in Rosuvastatin 20 mg (N=8901) Placebo (N=8901) MI Stroke Unstable Angina CVD Death CABG/PTCA Argentina, Belgium, Brazil, Bulgaria, Canada, Chile, Colombia, Costa Rica, Denmark, El Salvador, Estonia, Germany, Israel, Mexico, Netherlands, Norway, Panama, Poland, Romania, Russia, South Africa, Switzerland, United Kingdom, Uruguay, United States, Venezuela Ridker et al, Circulation 2003;108:

22 JUPITER Primary Trial Endpoint : MI, Stroke, UA/Revascularization, CV Death Ridker et al NEJM 2008 Cumulative Incidence HR 0.56, 95% CI P < Placebo 251 / % Rosuvastatin 142 / 8901 Number at Risk Rosuvastatin Placebo Follow-up (years) 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1, ,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,

23 JUPITER Grouped Components of the Primary Endpoint Ridker et al NEJM 2008 Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death Arterial Revascularization or Hospitalization for Unstable Angina HR 0.53, CI P < HR 0.53, CI P < Cumulative Incidence Placebo - 47 % Rosuvastatin Cumulative Incidence Placebo - 47 % Rosuvastatin Follow-up (years) Follow-up (years)

24 MEDICAL STATISTICS is like a woman with bikini, the most important parts are covered!

25 JUPITER Individual Components of the Primary Endpoint Ridker et al NEJM 2008 Endpoint Rosuvastatin Placebo HR 95%CI P Primary Endpoint* < Non-fatal MI < Any MI < Non-fatal Stroke Any Stroke Revascularization or Unstable Angina < MI, Stroke, CV Death < *YOU NEED TO TREAT 120 pts for 2 years to prevent 1 CV event! *Nonfatal MI, nonfatal stroke, revascularization, unstable angina, CV death

26 The cholesterol fear and disease mongering ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ Gross mortality effect, Statins vs penicillin vs b-blockers vs early vaccination?

27

28 Consumer targeted Mass media medical adverts Massive use of Antidepressants

29 Social attention deficit anxiety disorder and the expanded psychiatric drug prescription campaign

30 40% των ανδρών εμφανίζεται σε ιστοσελίδες φαρμ. εταιρειών να έχουν κάποιου βαθμού στυτική δυσλειτουργία!

31 The Viagra philosophy: Just healthy or better than well?

32 The Future, if we do not react: Consumer targeted medicine Medicine without doctors!

33 Fears of mild problems: Mitral valve prolapse Thyroid gland problems Melanoma Fat in the liver Osteoporosis-menopause CT coronary angiography Disease mongering Diagnostic medical testing Sports and the fear of sudden death on exercise!

34 Doctor or medical scientist? Art+Science Science Art A crisis in the identity of modern doctoring?

35 Too many specialist doctors per population unit Good or bad for medicine? Creating disease mongering

36 Ιατροί ανά εκατομμύριο πληθυσμού

37 Αριθμός φαρμακείων ανά 1000 κατοίκους: Η Ελλάδα στα πλαίσια της ΕΕ. Denmark Sweden Slovenia Netherlands Austria Finland Luxembour UK Czech Portugal Poland Hungary Germany Slovakia Italy Ireland France Latvia Estonia Lithuania Spain Belgium Malta Cyprus Bulgaria Greece Οι Φαρμακοποιοί θεωρούνται ως "κλειστό " επάγγελμα. Το υψηλό περιθώριο κέρδους 25%, είναι ένας ακόμη λόγος που η Ελλάδα έχει τον υψηλότερο αριθμό φαρμακείων ανά κάτοικο Number of Pharmacies per Capita (per 1,000 population, 2005) Πηγή IMS

38 ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΙΔΙΚΩΝ Εξετάσεις για έναρξη ειδικότητας Αδιάβλητες εξετάσεις ειδικότητας τύπου board cerification Becoming a doctor: We need to make healers and not killers Take the best and make them even better, RAF training Department, UK

39 ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΘΕΡΑΠΕΙΑ Είναι πρόληψη οι πολλές ιατρικές εξετάσεις? Μια από τις αιτίες της εκρηκτικής αύξησης του κόστους της υγείας αποτελεί ο μαζικός έλεγχος-διαγνωστικές εξετάσεις των ασυμπτωματικών πληθυσμών Η ενδελεχής κλινική εξέταση περιορίζει το φαινόμενο της υπερδιάγνωσης ( BMJ 2015)

40 ΠΡΟΛΗΨΗ Κάπνισμα Παιδική παχυσαρκία Διατροφή Άσκηση Αγωγή υγείας οικογένεια Αυτοεκτίμηση Κοινωνικές ανισότητες Φάρμακα και ιατρικές επεμβάσεις Ιατρική παρέμβαση WHO 2015 επιδημιολογικά στοιχεία Διορθώσιμα αίτια θνητότητας vs ιατρική παρέμβαση

41 PCI vs exercise training Hambrect et al 2004

42 Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study (Published 1 October 2013) Cite this as: BMJ 2013;347:f5577 1LSE Health, London School of Economics and Political Science, London, UK 2Drug Policy Research Group, Department of Population Medicine, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, MA, USA 3Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA Huseyin Naci, researcher1, fellow2, John P A Ioannidis, director3 Conclusions: Although limited in quantity, existing randomised trial evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention of diabetes.

43 BMJ 2013;347:f5577