Σεύρνο 9 ν - Άξζξν 2.1 δ

Transcript

1 Σεύρνο 9 ν - Άξζξν 2.1 δ Η ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΑΚΑΔΗΜΙΑ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ (AAP) ΕΚΔΙΔΕΙ ΚΑΣΕΤΘΤΝΣΗΡΙΕ ΟΔΗΓΙΕ ΓΙΑ ΣΗ ΔΙΑΥΕΙΡΙΗ ΣΗ ΑΡΥΙΚΗ ΟΤΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΣΑ ΠΑΙΔΙΑ Μεηάθξαζε-επηκέιεηα: Σζίληνπ Μαγδαιελή* Ιαηξηθή ρνιή Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. 30 Απγνύζηνπ, Οη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο Κιηληθήο Πξαθηηθήο θαη ε ηερληθή αλαθνξά ηεο Ακεξηθαληθήο Αθαδεκίαο Παηδηαηξηθήο (ΑΑΡ), πνπ δεκνζηεύζεθαλ δηαδηθηπαθά ηελ 29 ε Απγνύζηνπ θαη ζα εκθαληζηνύλ ζην ηεύρνο επηεκβξίνπ ηνπ πεξηνδηθνύ Pediatrics (Παηδηαηξηθή), απεπζύλνληαη ζηε δηάγλσζε θαη δηαρείξηζε ηεο αξρηθήο ινίκσμεο ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο (UTI) ζε εκπύξεηα βξέθε θαη κηθξά παηδηά. «Η δηάγλσζε θαη δηαρείξηζε ησλ νπξνινηκώμεσλ ζε κηθξά παηδηά, απνηεινύλ πξόθιεζε θιηληθά», γξάθεη ε S. Maria E. Finnell, MD, MS, θαη νη ζπλεξγάηεο ηεο από ηελ Τπνεπηηξνπή ΑΑΡ γηα ηε ινίκσμε ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο πνπ ζπλέγξαςαλ ηελ Σερληθή Αλαθνξά. «Η αλαθνξά απηή αλαπηύρζεθε γηα λα ελεκεξώζεη ηηο αλαζεσξεκέλεο, βαζηζκέλεο ζε ζηνηρεία, θιηληθέο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ζρεηηθά κε ηε δηάγλσζε θαη ηε δηαρείξηζε ησλ αξρηθώλ νπξνινηκώμεσλ ζε εκπύξεηα βξέθε θαη κηθξά παηδηά, από 2 έσο 24 κελώλ... Σν ελλνηνινγηθό κνληέιν πνπ παξνπζηάζζεθε ζηελ ηερληθή αλαθνξά ηνπ 1999 επηθαηξνπνηήζεθε κεηά από κηα ζπλνιηθή αλαζθόπεζε ηεο δεκνζηεπκέλεο βηβιηνγξαθίαο. " Κλινικά ταρακηηριζηικά, νέες μέθοδοι ανάλσζης ούρων

2 Με βάζε ηελ αλαζθόπεζε ηεο πξόζθαηεο βηβιηνγξαθίαο θαη κεηα-αλαιύζεηο γηα ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο αληηκηθξνβηαθήο πξνθύιαμεο ώζηε λα απνηξαπεί ε ππνηξνπή ηεο UTI, νη ζπγγξαθείο ηεο αλαθνξάο θαηέιεμαλ ζην ζπκπέξαζκα όηη ηα εηδηθά θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά θαη νη λέεο κέζνδνη αλάιπζεο νύξσλ κπνξνύλ λα βνεζήζνπλ ηνπο θιηληθνύο ηαηξνύο λα θαζνξίζνπλ πνηα εκπύξεηα παηδηά βξίζθνληαη ζε πνιύ ρακειό θίλδπλν γηα UTI. Σα επξήκαηά ηνπο πεξηιακβάλνπλ ηα αθόινπζα: ε ζύγθξηζε κε ηελ παξεληεξηθή ζεξαπεία, ε από ηνπ ζηόκαηνο αληηκηθξνβηαθή ζεξαπεία είλαη εμίζνπ απνηειεζκαηηθή ζηε ζεξαπεία ηεο νπξνινίκσμεο (UTI). Σα ζηνηρεία από δεκνζηεπκέλεο, ηπραηνπνηεκέλεο ειεγρόκελεο κειέηεο δείρλνπλ όηη όηαλ ε αληνύζα θπζηενπξεζξνγξαθία (VCUG) δείρλεη θπζηεννπξεηεξηθή παιηλδξόκεζε (VUR), δελ ζπληζηάηαη αληηκηθξνβηαθή πξνθύιαμε γηα ηελ πξόιεςε εκπύξεηεο ινίκσμεο ηνπ νπξνπνηεηηθνύ. Η επαηζζεζία ηνπ ππεξερνγξαθήκαηνο ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο κεηά ηελ πξώηε νπξνινίκσμε είλαη θησρή. Ο θίλδπλνο γηα λεθξηθή βιάβε από νπξνινίκσμε κπνξεί λα κεησζεί κε πξώηκε αληηκηθξνβηαθή ζεξαπεία. "Η πξόζθαηε βηβιηνγξαθία ζπκθσλεί κε ηα πεξηζζόηεξα από ηα ζηνηρεία πνπ παξνπζηάζηεθαλ ζηελ ηερληθή αλαθνξά ηνπ 1999, αιιά νη κεηα-αλαιύζεηο ησλ δεδνκέλσλ από ηηο πξόζθαηεο, ηπραηνπνηεκέλεο ειεγρόκελεο δνθηκέο δελ ππνζηεξίδνπλ ηελ αληηκηθξνβηαθή πξνθύιαμε γηα ηελ απνηξνπή εκπύξεηνπ νπξνινίκσμεο," γξάθνπλ νη ζπληάθηεο ηεο αλαθνξάο. «Σν εύξεκα απηό αληηζηξαηεύεηαη... ηε VCUG κεηά ηελ πξώηε νπξνινίκσμε."

3 σζηάζεις ηης APP Με βάζε απηή ηελ ηερληθή αλαθνξά θαη ηα ζρεηηθά απνδεηθηηθά ζηνηρεία ηεο, ν Kenneth B. Roberts, MD, θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ από ηελ Τπνεπηηξνπή ηεο ΑΑΡ γηα ηε ινίκσμε ηνπ νπξνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο πνπ ζπλππέγξαςαλ ηηο λέεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θιηληθήο πξαθηηθήο, εμέδσζαλ ζπζηάζεηο γηα ηε δηάγλσζε θαη ηε δηαρείξηζε ηεο πξώηεο UTI ζε εκπύξεηα βξέθε θαη παηδηά ειηθίαο 2 έσο 24 κελώλ. Οη αιιαγέο από ηηο πξνεγνύκελεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηεο AAP, πεξηιακβάλνπλ θξηηήξηα γηα ηε δηάγλσζε ησλ νπξνινηκώμεσλ θαη ζπζηάζεηο γηα ηελ απεηθόληζε. Οη εηδηθέο ζπζηάζεηο ζηηο λέεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θιηληθήο πξαθηηθήο πεξηιακβάλνπλ ηα αθόινπζα: Η δηάγλσζε ησλ νπξνινηκώμεσλ γίλεηαη από έλα θαηάιιεια ζπιιερζέλ δείγκα νύξσλ κε βάζε ηελ παξνπζία ππνπξίαο, θαζώο θαη απνηθηώλ αλά ml ή πεξηζζόηεξσλ ελόο κόλν νπξνπαζνγόλνπ νξγαληζκνύ. Γηα λα δηεπθνιπλζεί ε έγθαηξε δηάγλσζε θαη ζεξαπεία ησλ επαλαιακβαλόκελσλ νπξνινηκώμεσλ, ε ζηελή θιηληθή παξαθνινύζεζε ζα πξέπεη λα δηαηεξείηαη κεηά από ηηο 7 έσο 14 εκέξεο αληηκηθξνβηαθήο ζεξαπείαο. Γηα ηε δηάγλσζε αλαηνκηθώλ αλσκαιηώλ, ζα πξέπεη λα εθηειείηαη ππεξερνγξάθεκα λεθξώλ θαη νπξνδόρνπ θύζηεο. Δπεηδή ηα ζηνηρεία από ηηο πην πξόζθαηεο 6 κειέηεο δελ ππνζηεξίδνπλ ηε ρξήζε αληηκηθξνβηαθήο πξνθύιαμεο γηα ηελ απνηξνπή εκπύξεηεο ππνηξνπηάδνπζαο νπξνινίκσμεο

4 ζε βξέθε ρσξίο VUR (θπζηεννπξεηεξηθή παιηλδξόκεζε) ή κε βαζκό 1 έσο 4 VUR, ε VCUG (αληνύζα θπζηενπξεζξνγξαθία) δελ ζπληζηάηαη ζπλήζσο κεηά ηελ πξώηε νπξνινίκσμε. Ωζηόζν, ε VCUG ελδείθλπηαη, εάλ ηα ππεξερνγξαγηθά απνηειέζκαηα λεθξώλ θαη νπξνδόρνπ θύζηεο δείρλνπλ πδξνλέθξσζε, νπινπνίεζε, ή άιια απνδεηθηηθά ζηνηρεία πςεινύ βαζκνύ VUR ή απνθξαθηηθήο νπξνπάζεηαο, όπσο θαη ζε άιιεο άηππεο ή πνιύπινθεο θιηληθέο ζπλζήθεο. Σα βξέθε θαη ηα παηδηά πνπ έρνπλ επαλεκθάληζε κηαο εκπύξεηεο νπξνινίκσμεο ζα πξέπεη λα ππνβιεζνύλ ζε VCUG. Επιπρόζθεηες κλινικές Ερωηήζεις ε έλα ζπλνδεπηηθό άξζξν ησλ ζπληαθηώλ, ν Thomas B. Newman, MD, MPH, από ην Σκήκα Κιηληθήο Δπηδεκηνινγίαο, Σκήκα Δπηδεκηνινγίαο θαη Βηνζηαηηζηηθήο, θαη Σνκέα Γεληθήο Παηδηαηξηθήο, ηνπ Σκήκαηνο Παηδηαηξηθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ ηεο Καιηθόξληα ζην αλ Φξαλζίζθν, απνθαιεί ηηο λέεο ζπζηάζεηο "κηα πνιπαλακελόκελε επηθαηξνπνίεζε» θαη «εμαηξεηηθά ηεθκεξησκέλεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο." Κάλεη επηπξόζζεηα ζρόιηα ζε απάληεζε ζηηο 5 θιηληθέο εξσηήζεηο πνπ απεπζύλνληαη ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο θαη ηελ ηερληθή αλαθνξά, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ εμήο: ε πνηα παηδηά ζα πξέπεη ηα νύξα ηνπο λα εμεηάδνληαη; Η λέα θαηεπζπληήξηα νδεγία ζπληζηά επηιεθηηθή εμέηαζε νύξσλ κε βάζε ηελ πξνγελέζηεξε πηζαλόηεηα νπξνινηκώμεσλ, θάηη ην νπνίν ν Dr. Newman παξαζέηεη όηη είλαη κηα ζεκαληηθή βειηίσζε έλαληη ησλ παξακέηξσλ πξαθηηθήο ηνπ 1999 πνπ ζπληζηά εμέηαζε νύξσλ ζε όια ηα παηδηά ειηθίαο από 2 κελώλ έσο 2 εηώλ κε αλεμήγεην ππξεηό.

5 Πώο ζα πξέπεη λα ιεθζεί ην δείγκα νύξσλ; Ο Γξ Newman επηθξνηεί ηε λέα θαηεπζπληήξηα νδεγία γηα ηε ζπλέρηζε ηεο παξνρήο ηεο επηινγήο ηεο κε επεκβαηηθήο ιήςεο νύξσλ γηα νπξν-αλαιύζεηο, αιιά δελ είλαη πεπεηζκέλνο όηη ην ζαθνπιάθη ησλ νύξσλ δελ κπνξεί πνηέ λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα θαιιηέξγεηα, γηαηί ην πξνγελέζηεξν ελδερόκελν κπνξεί κεξηθέο θνξέο λα αθνξά θάζε όπνπ ν θαιιηέξγεηα από ην ζαθνπιάθη λα είλαη ρξήζηκε. Πώο πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη νη νπξνινηκώμεηο; Ο Γξ Newman ζπκθσλεί κε ηε ζύζηαζε ησλ θαηεπζπληήξσλ νδεγηώλ όηη νη πεξηθεξεηαθέο δηαθνξέο ζηα ζρέδηα αληηκηθξνβηαθήο επαηζζεζίαο ζα πξέπεη λα ππαγνξεύνπλ ηελ επηινγή ηεο αξρηθήο ζεξαπείαο. Ωζηόζν, πξνηείλεη ηελ πξνζαξκνγή ηεο επηινγήο κε βάζε ηελ θιηληθή πνξεία, αληί γηα ηηο δνθηκέο επαηζζεζίαο ηνπ απνκνλσζέληνο νπξνπαζνγόλνπ ζηειέρνπο, όπσο ζπληζηάηαη ζηελ θαηεπζπληήξηα νδεγία. Ση απεηθόληζε θαη παξαθνινύζεζε ζπληζηάηαη κεηά ηε δηάγλσζε ηεο νπξνινίκσμεο; "Η ζύζηαζε αλαθέξεη, δξακαηηθά πην δηαθνξεηηθά από ηελ θαηεπζπληήξηα νδεγία ηνπ 1999, όηη ε VCUG δελ είλαη εμέηαζε ξνπηίλαο κεηά από ηελ πξώηε εκπύξεηε νπξνινίκσμε," γξάθεη ν Γξ Newman. «Ο θύξηνο ιόγνο γηα απηή ηελ αιιαγή είλαη ε ζπζζώξεπζε απνδεηθηηθώλ ζηνηρείσλ πνπ ακθηζβεηνύζαλ ην όθεινο ζην λα ηεζεί δηάγλσζε θπζηεννπξεηεξηθήο παιηλδξόκεζεο... Γηα λα ζέζνπκε απηά ηα δεδνκέλα ζε κηα ηζηνξηθή δηάζηαζε, ε ιεηηνπξγηθή νπξεηεξηθή επαλεκθύηεπζε ήηαλ ε ηππηθή ζεξαπεία γηα ηελ VUR κέρξηο όηνπ ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο αλαθάιπςαλ όηη απηό δελ είλαη θαιύηεξν από ό, ηη ε πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ γηα ηελ πξόιεςε ηεο λεθξηθήο νπινπνίεζεο." Πώο ζα πξέπεη ηα παηδηά λα παξαθνινπζνύληαη αθνύ δηαγλσζζεί κηα νπξνινίκσμε; Ο Γξ Newman ζπκθσλεί κε ηνπο ζπγγξαθείο ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ ζην λα κε ζπληζηάηαη ε πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ γηα ηελ πξόιεςε ησλ ππνηξνπώλ UTI, γηαηί νη κεηα-αλαιύζεηο δελ έρνπλ απνθαιύςεη θάπνηα ζεκαληηθή κείσζε ησλ

6 ζπκπησκαηηθώλ νπξνινηκώμεσλ από ηέηνηα πξνθύιαμε, αλεμάξηεηα από ηελ παξνπζία VUR. «Υαηξεηίδσ ηνπο ζπγγξαθείο ησλ λέσλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ ηεο AAP γηα ηηο νπξνινηκώμεηο θαη ηε ζπλνδεπηηθή ηερληθή αλαθνξά," θαηαιήγεη ν Γξ Newman. «Καη νη δύν εθδόζεηο αληηπξνζσπεύνπλ κηα ζεκαληηθή πξόνδν πνπ ζα πξέπεη λα είλαη ρξήζηκε ζηνπο θιηληθνύο ηαηξνύο θαη ηηο νηθνγέλεηεο πνπ αληηκεησπίδνπλ απηό ην θνηλό πξόβιεκα." ρεηηθέο νηθνλνκηθέο ζρέζεηο ηνπ Γξ Newman, δελ πξνέθπςαλ. Πεγή: Pediatrics. 2011;128: , , e749-e770.