ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΑΓΕΝΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
|
|
- Ματθάν Αναγνωστάκης
- 7 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ : ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ MILANO BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΑΓΕΝΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΘΕΡ. ΓΑΛΑΝΟΠΟΥΛΟΣ Ιατρός Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής ΑΘΗΝΑ Ιούνιος 2016
2 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΓΑΛΑΝΟΠΟΥΛΟΥ Εξεταστική επιτροπή : Καθηγητής Γεώργιος Γερουλάκος Επιβλέπων Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης Η τριμελής εξεταστική επιτροπή, η οποία ορίστηκε από της ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών συνεδρίαση της..., για την αξιολόγηση και εξέταση του υποψηφίου κ. Γεώργιου Γαλανόπουλου, συνεδρίασε σήμερα... Η επιτροπή διαπίστωσε, ότι η Διπλωματική Εργασία του κ. Γεώργιου Γαλανόπουλου με τίτλο : «ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΑΓΕΝΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή, αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή, στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή, του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Master). Στην ψηφοφορία για τη βαθμολογία, ο υποψήφιος έλαβε για το βαθμό «Άριστα» ψήφους..., για το βαθμό «Λίαν Καλώς» ψήφους... και για το βαθμό «Καλώς» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός : Τα μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής «...». Καθηγητής Γεώργιος Γερουλάκος Επιβλέπων... Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης... Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης...
3 Στη γυναίκα μου Βιβή και την κόρη μου Κατερίνα
4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ H συγγραφή της παρούσας εργασίας είναι το αποτέλεσμα της ιδέας του φίλου και δασκάλου μου Βασίλη Παπαβασιλείου, του οποίου η συμβολή στη χειρουργική μου πρόοδο υπήρξε καθοριστική, διότι με περισσή υπομονή και αυταπάρνηση μου δίδαξε την τέχνη της Αγγειοχειρουργικής. Θεωρώ, λοιπόν, αδήριτη ανάγκη να τον ευχαριστήσω θερμά.
5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή...Σελίδα 1 Aνατομία...3 Ορισμός Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής...5 Επιδημιολογικά Στοιχεία...7 Αιτιοπαθογένεση...8 Ρήξη Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής...9 Διάγνωση Ρήξης Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής...10 Θεραπεία Ραγέντος Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής...12 Ενδαγγειακή έναντι Ανοιχτής Αποκατάστασης Ραγέντων Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής...16 Επιπλοκές Ενδαγγειακής Αποκατάστασης Ραγέντων Ανευρυσμάτων...20 Σύνδρομο Κοιλιακού Διαμερίσματος Ορισμός & Ταξινόμηση...24 Σύνοψη Ιστορικών Στοιχείων...27 Παθοφυσιολογία...28 Αιτιολογία...32 Κλινική Εικόνα Διάγνωση...34 Θεραπεία...36 Σύνδρομο Κοιλιακού Διαμερίσματος ως Επιπλοκή της Ενδαγγειακής Αποκατάστασης Ραγέντος Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής...44 Συζήτηση...54 Συμπεράσματα...57 Περίληψη...58 Abstract...60 Βιβλιογραφία...61
6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ρήξη αποτελεί μια καταστροφική επιπλοκή του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής, αντιπροσωπεύοντας μια συχνή αιτία θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο. Οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξη δεν κατορθώνουν να φτάσουν στο νοσοκομείο, ενώ πολλοί από εκείνους που χειρουργούνται, καταλήγουν αργότερα, λόγω των σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Το 1989 ο Nikolay Volodos πραγματοποίησε μια πρωτοποριακή επέμβαση ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, που αν και απέτυχε, διότι τελικά λόγω τεχνικών δυσκολιών αναγκάστηκε να μετατρέψει την επέμβαση σε ανοιχτή, σηματοδότησε μια νέα εποχή : εκείνη της ελάχιστα επεμβατικής αντιμετώπισης της ανευρυσματικής νόσου της αορτής. Αυτή η εποχή αποκαλείται από πολλούς και όχι άδικα «ενδαγγειακή επανάσταση». Δυο χρόνια αργότερα, ο Juan Parodi δημοσίευσε σειρά 5 ασθενών, στους οποίους πραγματοποιήθηκε επιτυχής ενδαγγειακή αποκατάσταση των υπονεφρικών ανευρυσμάτων τους. Από τότε και στο εξής υπήρξε μια «έκρηξη» στη διεθνή βιβλιογραφία, που οδήγησε στη βελτίωση των τεχνικών αλλά και των υλικών, που χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό. Φυσικό επακόλουθο της εξέλιξης της ενδαγγειακής χειρουργικής αποτέλεσε η επέκτασή της στην αντιμετώπιση των ρήξεων, προσδοκώντας να ελαττωθεί στο ελάχιστο η νοσηρότητα και θνητότητα. Με τα μέχρι τώρα δεδομένα, ωστόσο, δεν έχει φανεί με τρόπο σαφή η υπεροχή της έναντι της κλασικής ανοιχτής αντιμετώπισης και ως εκ τούτου οι μετεγχειρητικές επιπλοκές και ο θάνατος συνεχίζουν να επισκιάζουν την όποια εξέλιξη. Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος αποτελεί μια υποτιμημένη επιπλοκή, που φαίνεται πως αυξάνει σημαντικά τη θνητότητα. Η φύση της ενδαγγειακής αντιμετώπισης της ρήξης, που δεν επιτρέπει την εκκένωση του αιματώματος, προδιαθέτει στην εμφάνισή του. Γι αυτό, η κλινική υποψία πρέπει πάντα να υπάρχει, ώστε να καθοδηγεί την αδιάκοπη επαγρύπνηση, η οποία με τη σειρά της θα οδηγήσει σε έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία. Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί το «gold standard» στην αντιμετώπιση του συνδρόμου, επιτυγχάνοντας την άμεση αποσυμφόρηση της κοιλιάς. 1
7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2
8 AΝΑΤΟΜΙΑ Η κοιλιακή αορτή εκτείνεται από το ύψος του 12 ου θωρακικού σπονδύλου ως το κάτω τριτημόριο του 4 ου οσφυικού, όπου διχάζεται στις κοινές λαγόνιες αρτηρίες. H μικρή μέση ιερή αρτηρία, η οποία κατέρχεται διχοτομώντας τη γωνία, που σχηματίζει η έκφυση των κοινών λαγονίων, θα μπορούσε να θεωρηθεί ο τελικός κλάδος της κοιλιακής αορτής. Η τελευταία έχει μέσο μήκος 13 cm. Από τοπογραφικής άποψης, η κοιλιακή αορτή εκτείνεται από ένα σημείο 2,5 cm περίπου υπό την ξιφοειδή απόφυση, ενώ ο διχασμός της εντοπίζεται 1,5 cm κάτω από το επίπεδο του ομφαλού. Οι ανατομικές σχέσεις, που συνάπτει σε πρόσθιο επίπεδο, είναι με το πλέγμα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, το πάγκρεας, την 3 η μοίρα του 12δακτύλου και λίγο πιο κάτω με τη ρίζα του μεσεντερίου. Η σπληνική και η αριστερή νεφρική φλέβα πορεύονται μπροστά από την κοιλιακή αορτή. Στα δεξιά της βρίσκεται η κάτω κοίλη φλέβα, από την οποία μάλιστα απέχει στο επίπεδο του διαφράγματος, διότι παρεμβάλλεται μεταξύ τους το δεξιό σκέλος αυτού. Από την κοιλιακή αορτή εκφύονται σπλαχνικοί κλάδοι, που αιματώνουν ενδοπεριτοναικά και οπισθοπεριτοναικά όργανα, καθώς και τοιχωματικοί κλάδοι. Οι σπλαχνικοί κλάδοι της διακρίνονται σε διφυείς, που εκφύονται από το πλάγιο τοίχωμά της, όπως οι νεφρικές, οι επινεφριδικές, οι ορχικές / ωοθηκικές και σε μονοφυείς, που εκφύονται από το πρόσθιο τοίχωμά της, όπως είναι η κοιλιακή αρτηρία, η άνω και η κάτω μεσεντέριος αρτηρία. Η κοιλιακή αρτηρία εκφύεται στο ύψος του κατώτερου επιπέδου του 12 ου θωρακικού σπονδύλου. Κάτω από την έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας η αορτή καλύπτεται μπροστά από το πάγκρεας και τη σπληνική φλέβα. Περίπου 1,5 cm περιφερικότερα εκφύεται η άνω μεσεντέρια αρτηρία, η οποία κατέρχεται πίσω από τη σπληνική φλέβα και το πάγκρεας, περνώντας μπροστά από την αριστερή νεφρική φλέβα και την τρίτη μοίρα του 12δακτύλου. Τελικά, εισέρχεται στη ρίζα του μεσεντερίου. Η κάτω μεσεντέρια αρτηρία εκφύεται περίπου 4 cm κεντρικότερα του διχασμού της αορτής. Τοιχωματικούς κλάδους, που εκφύονται από το οπίσθιο τοίχωμά της, αποτελούν οι κάτω φρενικές και 3
9 οι οσφυικές αρτηρίες (Εικόνα 1). Επειδή ο διχασμός της αορτής βρίσκεται αριστερά της μέσης γραμμής, η δεξιά κοινή λαγόνια αρτηρία είναι λίγο μακρύτερη της αριστερής (μέσο μήκος δεξιάς κοινής λαγονίου : 5 cm, μέσο μήκος αριστερής : 4 cm). Εικόνα 1 Κοιλιακή αορτή και κλάδοι. 4
10 ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Μια φυσιολογική κοιλιακή αορτή έχει διάμετρο ως 2 cm. Έχει παρατηρηθεί, ότι στις γυναίκες η διάμετρος της αορτής είναι κατά 2 mm μικρότερη από εκείνη στους άνδρες. Διάμετρος μεγαλύτερη των 2 cm αποτελεί διάταση, ενώ, αν η διάμετρος υπερβεί κατά 1,5 φορά τη μέγιστη φυσιολογική, δηλαδή άνω των 3 cm (> 2 Standard Deviations) 1, είτε σε προσθιοπίσθιο είτε σε εγκάρσιο επίπεδο, γίνεται λόγος για ανεύρυσμα (Εικόνες 2 και 3). Εικόνα 2 Ευμέγεθες ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. (Σημειώνεται με λευκό αστέρι η κάτω μεσεντέρια φλέβα). Σε κάποιες ειδικές περιπτώσεις ασθενών με μικρή αορτή, θα μπορούσε κανείς να ορίσει το ανεύρυσμα ως την αύξηση της διαμέτρου κατά τουλάχιστον 50%, σε σχέση με εκείνη της παρακείμενης φυσιολογικής αορτής. Έτσι, σε ασθενείς με διάμετρο αορτής λόγου χάρην 1,5 cm, μια τοπική αύξηση της διαμέτρου στα 2,5 cm θεωρείται ανεύρυσμα και όχι απλά μια διάταση 2. 5
11 Εικόνα 3 Ανευρύσματα κοιλιακής αορτής, όπως απεικονίζονται στην αξονική αγγειογραφία, σε εγκάρσιο επίπεδο (Α και Β), τρισδιάστατα (Γ) και σε οβελιαίο επίπεδο (Δ). Στις Α και Β απεικονίζονται ανευρύσματα διαμέτρων 5,16 και 5 cm αντίστοιχα, με άφθονο θρόμβο εντός των σάκων. Στη Γ απεικονίζεται ευμέγεθες ατρακτοειδές ΑΚΑ και στη Δ φαίνεται μικρή ποσότητα θρόμβου στο πρόσθιο τοίχωμα του σάκου (κόκκινο βέλος). 6
12 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ H ανευρυσματική νόσος της κοιλιακής αορτής αποτελεί μια συχνή παθολογική οντότητα σε παγκόσμια κλίμακα. Η φυσική εξέλιξη των ανευρυσμάτων αυτών είναι η ρήξη, η οποία αποτελεί την 15 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ. Από μελέτες προκύπτει, ότι ένα ποσοστό της τάξης του 30 50% ασθενών με ραγέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) πεθαίνει πρίν φτάσει στο νοσοκομείο, ενώ αντίστοιχο ποσοστό ασθενών με ρήξη πεθαίνει αφού φτάσει στο νοσοκομείο και πρίν προλάβει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση 3. Αν συνυπολογισθεί και η χειρουργική θνησιμότητα, τότε αντιλαμβάνεται κανείς, γιατί η συνολική θνησιμότητα της ρήξης αγγίζει το 80 90% 3. Δεδομένης της υψηλότατης θνησιμότητας, που παρουσιάζει η νόσος, καταβάλλονται προσπάθειες, ώστε να εντοπιστούν οι ασθενείς με ανεύρυσμα εγκαίρως, μέσω πληθυσμιακού ελέγχου (screening) και να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση σε τακτική βάση, ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα. Η εντόπιση των ασθενών αυτών δεν είναι βεβαίως μια εύκολη υπόθεση, ωστόσο έχουν ταυτοποιηθεί αρκετοί παράγοντες, που συνδέονται με την ανάπτυξη ανευρύσματος και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ταυτοποίηση ομάδων υψηλού κινδύνου, εντός του γενικού πληθυσμού. Οι παράγοντες αυτοί είναι : η προχωρημένη ηλικία, το κάπνισμα, το ανδρικό φύλο, η παρουσία συγγενών πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα, η παρουσία ανευρυσμάτων σε άλλες ανατομικές θέσεις, το μεγάλο ύψος, η αρτηριακή υπέρταση, η στεφανιαία νόσος, η υπερχοληστερολαιμία κ.ά 2. Τα ΑΚΑ είναι έως και 6 φορές συχνότερα στους άνδρες. Αντίστοιχη συχνότητα περιγράφεται και για τις ρήξεις αυτών. Αρχίζουν να εμφανίζονται μετά τα 50 έτη της ζωής, ενώ η επίπτωσή τους κορυφώνεται στα 80 έτη 4. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει, ότι η ανευρυσματική νόσος της κοιλιακής αορτής προσβάλλει ποσοστό 1,2 έως 7,6% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 50 ετών στο Ηνωμένο Βασίλειο. 7
13 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Στη συντριπτική τους πλειοψηφία (> 90%) τα ΑΚΑ είναι εκφυλιστικά. Η φυσιολογική κοιλιακή αορτή περιέχει λείες μυικές ίνες, καθώς επίσης ελαστίνη και κολλαγόνο, κυκλοτερώς διαταγμένα στο αορτικό τοίχωμα. Το περιεχόμενο σε ελαστίνη προοδευτικά μειώνεται καθώς κινούμαστε προς το διχασμό της κοιλιακής αορτής. Έτσι, η μείωση του πάχους του μέσου χιτώνα συνοδεύεται από παράλληλη πάχυνση του έσω χιτώνα. Αντίστοιχη μείωση παρατηρείται και στο κολλαγόνο. Η ελαστίνη είναι το στοιχείο εκείνο του τοιχώματος, που αντιστέκεται στη δημιουργία ανευρύσματος, ενώ το κολλαγόνο είναι εκείνο, που αφού δημιουργηθεί το ανεύρυσμα, αντιστέκεται στη ρήξη. Ενδιαφέρον στοιχείο είναι, ότι η ελαστίνη δε συντίθεται στην αορτή ενηλίκου, έχοντας χρόνο ημιζωής τα έτη. Από τα παραπάνω εξηγείται τόσο ο λόγος της υπονεφρικής εντόπισης των περισσότερων ανευρυσμάτων όσο και η ηλικία εμφάνισης αυτών. Άλλοι μηχανισμοί, που συνεπικουρούν στη δημιουργία ανευρύσματος, είναι οι διαταραχές της αιματικής ροής, η έλλειψη vasa vasorum στην υπονεφρική αορτή, όπως επίσης και η μειωμένη ευενδοτότητά της, υπονεφρικά. Στα ανευρυσματικά τοιχώματα κοιλιακής αορτής έχουν βρεθεί διαταραχές στην ισορροπία μεταξύ πρωτεολυτικών ενζύμων και των αναστολέων τους. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα της αυξημένης δράσης της μεταλλοπρωτεινάσης ΜΜΡ 9. Επιπλέον, στα παραπάνω τοιχώματα έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα ελεύθερων ριζών οξυγόνου, που φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του ανευρύσματος. Από άλλα βιβλιογραφικά στοιχεία προκύπτουν αυξημένες φλεγμονώδεις διεργασίες σε μέσο και έξω χιτώνα, ενώ η χρόνια λοίμωξη από Chlamydia pneumoniae μπορεί να έχει κάποια συσχέτιση με τη δημιουργία ανευρύσματος 4. 8
14 ΡΗΞΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Ρήξη ΑΚΑ καλείται η εξαγγείωση αίματος από ένα διατεταμένο αορτικό τοίχωμα. Διακρίνεται σε ελεύθερη ρήξη στην περιτοναική κοιλότητα (20% των περιπτώσεων) και σε οπισθοπεριτοναική ή συγκεκαλυμμένη ρήξη (80%), όπου ο οπισθοπεριτοναικός χώρος περιορίζει την αιμορραγία και συνήθως ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, τουλάχιστον στην αρχή. Η ρήξη είναι μια καταστροφική επιπλοκή του ανευρύσματος. Είναι ευνόητο, ότι όσο μεγαλώνει η διάμετρος ενός ανευρύσματος, τόσο αυξάνει και η πιθανότητα να ραγεί. Αυτό διότι, σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η τάση που ασκείται στα τοιχώματα της αορτής είναι ευθέως ανάλογη της διαμέτρου της (Τ = Ρ x R, όπου Τ η εξασκούμενη τάση, Ρ η πίεση εντός του αυλού της αορτής και R η ακτίνα). Έχει υπολογιστεί λοιπόν, ότι ανευρύσματα με διάμετρο 5 6 cm έχουν ετήσιο κίνδυνο ρήξης 1 10%. Όταν η διάμετρος κυμαίνεται από 6 ως 7 cm ο αντίστοιχος κίνδυνος ανεβαίνει στο 10 22%, ενώ για διαμέτρους άνω των 7 cm ο ετήσιος κίνδυνος για ρήξη αγγίζει το 30 33% (Πίνακας 1) 1. ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΤΗΣΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΡΗΞΗΣ 3 3,9 cm 0 4 4,9 cm 1% 5 5,9 cm 1 11% 6 6,9 cm 10 22% > 7 cm 30 33% Πίνακας 1. Διαβάθμιση ετήσιου κινδύνου ρήξης σε σχέση με τη διάμετρο του ανευρύσματος. 9
15 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΡΗΞΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Η διάγνωση της ρήξης του ΑΚΑ είναι κατά βάσην κλινική, συνεπικουρούμενη από απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το έγχρωμο duplex υπερηχογράφημα (US) και η αξονική αγγειογραφία (CTA) (Εικόνα 4). Ο ασθενής με ελεύθερη ρήξη στην περιτοναική κοιλότητα έχει θορυβώδη κλινική 10
16 Εικόνα 4 Ραγέντα ευμεγέθη ΑΚΑ, όπως φαίνονται στις εγκάρσιες τομές της CTA. Τα βέλη υποδεικνύουν το οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα στον παρανεφρικό χώρο. εικόνα ολιγαιμικής καταπληξίας, με έντονο κοιλιακό άλγος αιφνίδιας έναρξης με αντανάκλαση στην οσφύ, ραγδαία πτώση της αρτηριακής του πίεσης, ανουρία, ταχυσφυγμία και συχνά απώλεια συνείδησης. Συχνά η ρήξη μπορεί να είναι συγκεκαλυμμένη και να περιορίζεται στον οπισθοπεριτοναικό χώρο, οπότε η κλινική εικόνα είναι πιο ήπια και χαρακτηρίζεται κυρίως από οσφυαλγία. Η ψηλάφηση των ασθενών αυτών είναι εξέχουσας σημασίας, διότι αποκαλύπτει μια σφύζουσα μάζα. Ωστόσο, η ψηλάφηση του ανευρύσματος στους παχύσαρκους ασθενείς είναι δυσχερής. Επί έντονης κλινικής υποψίας ρήξης σε ασθενή αιμοδυναμικά ασταθή, με γνωστό ανεύρυσμα, ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να παραληφθεί. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο για να αντιμετωπιστεί. Σε ασθενή αιμοδυναμικά σταθερό, η κλινική υποψία επιβεβαιώνεται απεικονιστικά με US εξέταση ή καλύτερα με CTA και ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. Η CTA απεικονίζει σαφώς την εξαγγείωση του σκιαγραφικού, οπότε εντοπίζουμε το σημείο της ρήξης και ταυτόχρονα εξάγουμε πολυάριθμες πληροφορίες για τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αορτής και των γύρω οργάνων. 11
17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΑΓΕΝΤΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Η αντιμετώπιση της ρήξης είναι μια αμιγώς χειρουργική υπόθεση και μπορεί να είναι είτε ανοιχτή είτε ενδαγγειακή (EVAR). Η ανοιχτή αντιμετώπιση, υπό γενική πάντα αναισθησία, συνίσταται σε υπερνεφρικό ή υπονεφρικό αποκλεισμό της κοιλιακής αορτής, αποκλεισμό των λαγονίων αρτηριών, διάνοιξη του ανευρυσματικού σάκου, εκκένωσή του από το θρόμβο, συρραφή των οσφυικών αρτηριών και παράθεση συνθετικού μοσχεύματος (Εικόνα 5). Γίνεται σύγκλειση του διανοιχθέντα σάκου πέριξ του μοσχεύματος, έλεγχος του αριστερού κόλου για ισχαιμία (αν εμφανιστούν σημεία ισχαιμίας η κάτω μεσεντέρια αρτηρία αναστομώνεται τελικο πλάγια στο συνθετικό μόσχευμα, αλλιώς απολινώνεται), καθώς και σύγκλειση του οπισθίου περιτοναίου προς αποφυγήν δημιουργίας αορτοεντερικής επικοινωνίας. Η σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος είναι εφικτή στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ενώ στο 25 30% αυτών η σύγκλειση είναι ανέφικτη είτε λόγω του ευμεγέθους οπισθοπεριτοναικού αιματώματος είτε λόγω της παρουσίας οιδήματος στο έντερο. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση της ρήξης (revar), που εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1994, μπορεί κάλλιστα να πραγματοποιηθεί υπό τοπική αναισθησία, με ή χωρίς καταστολή, αποφεύγοντας την κατάργηση του συμπαθητικού τόνου, που διατηρεί την αρτηριακή πίεση. Είναι γνωστό, ότι η γενική αναισθησία προκαλεί μυοχάλαση στο κοιλιακό τοίχωμα και απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η τεχνική συνίσταται στην εισαγωγή ενδοπρόθεσης μέσω μηριαίας προσπέλασης. Με τον τρόπο αυτό, ελέγχεται η αιμορραγία, διότι αποκλείεται ο ανευρυσματικός σάκος από τη συστηματική κυκλοφορία. Πρίν την έκπτυξη της ενδοπρόθεσης, μπορεί να εισαχθεί αεροθάλαμος αορτικού αποκλεισμού από τη βραχιόνια ή την ετερόπλευρη μηριαία αρτηρία. Το θηκάρι του αεροθαλάμου είναι από 12 ως 16Fr, ενώ η μέγιστη διάμετρος του αεροθαλάμου ποικίλει από 20 ως 46mm. Η σύσταση είναι να χρησιμοποιείται ο αεροθάλαμος μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής αιμοδυναμικής αστάθειας και τούτο διότι η χρήση του δεν είναι άμοιρη επιπλοκών, όπως ισχαιμία νεφρών και σπλάχνων, περιφερικές εμβολές κ.ά. 12
18 Από μεγάλες σειρές προκύπτει, ότι κατά προσέγγιση το 19 27% των ασθενών με ρήξη ΑΚΑ χρήζει αεροθαλάμου αποκλεισμού. Η ενδοπρόθεση μπορεί να είναι διχαλωτή ή σωληνωτή (αορτομονολαγόνια). Η τελευταία συνηθίζεται να τοποθετείται για λόγους οικονομίας χρόνου ή λόγω ανατομικών περιορισμών και ακολουθείται από τη δημιουργία μιας μηρο μηριαίας παράκαμψης για την εξασφάλιση της αιμάτωσης του σκέλους, του οποίου η κοινή λαγόνια αποφράσσεται με τη χρήση ενδαγγειακού βύσματος (Εικόνα 6). Αξιοσημείωτη είναι η δυνατότητα διαδερμικής μηριαίας προσπέλασης, ιδίως σε ασταθείς ασθενείς, με τη χρήση ενδοπροθέσεων χαμηλού προφίλ. Επειδή η ενδαγγειακή προσέγγιση των ΑΚΑ, ραγέντων και μη, φέρει «ενδογενείς» ανατομικούς περιορισμούς, έχει υπολογιστεί από μεγάλες σειρές ασθενών, ότι περίπου το 46-64% των ρήξεων δύναται να αντιμετωπιστεί με τον τρόπο αυτό. Κάποια κέντρα με συσσωρευμένη εμπειρία σε προχωρημένες ενδαγγειακές τεχνικές, όπως την τεχνική της καπνοδόχου, του περισκοπίου, του εμβολισμού με σπειράματα και Onyx, έχουν κατορθώσει να αυξήσουν περαιτέρω το παραπάνω ποσοστό. Αξίζει ωστόσο να σημειωθεί, ότι σε αντίθεση προς την EVAR σε τακτική βάση, όπου οι περιορισμοί και οι ανατομικές προυποθέσεις πρέπει να τηρούνται κατά γράμμα, στις επείγουσες καταστάσεις, είναι πλέον κοινώς αποδεκτό, ότι ο πρωταρχικός στόχος είναι η βραχυπρόθεσμη επιβίωση του ασθενή, ελέγχοντας την αιμορραγία. Έτσι, σε δεύτερο χρόνο μπορεί να επανεπέμβει κανείς, διορθώνοντας τυχόν προβλήματα. Αυτό σημαίνει, ότι τα κριτήρια μπορούν να επεκταθούν, συμπεριλαμβάνοντας ρήξεις ανευρυσμάτων με μεγαλύτερες των 60 ο γωνιώσεις στον αυχένα, ή με μήκη αυχένα < 10 mm ή ακόμα και με κωνικούς αυχένες ή ανεπαρκείς περιφερικές ζώνες καθήλωσης. Το σημαντικότερο όλων, είναι να χρησιμοποιεί κανείς στις ρήξεις την ενδοπρόθεση, που γνωρίζει καλύτερα και έχει μεγαλύτερη εξοικείωση και τούτο διότι δεν υπάρχουν μελέτες από τις οποίες να έχει προκύψει η υπεροχή ενός μοσχεύματος έναντι άλλου. Συνεπώς, η αποκτηθείσα εμπειρία από την αντιμετώπιση μη ραγέντων AKA μπορεί να χρησιμοποιηθεί στις περιπτώσεις ρήξεων, για μια ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτής της θανατηφόρας κατάστασης. 13
19 Εικόνα 5 Ανοιχτή αντιμετώπιση ραγέντος ΑΚΑ με παράθεση σωληνωτού μοσχεύματος. Εικόνα 6 Ενδαγγειακή αποκατάσταση με παράθεση διχαλωτής (Α) ή σωληνωτής ενδοπρόθεσης, με τοποθέτηση βύσματος στην δεξιά κοινή λαγόνια αρτηρία και μηρο μηριαία παράκαμψη (Β). 14
20 Υπάρχουν πολλές διαφορές ανάμεσα στις δυο τεχνικές αντιμετώπισης της ρήξης. Η κυριότερη διαφορά έχει να κάνει με το γεγονός, ότι στην ανοιχτή αποκατάσταση, το ανεύρυσμα αφαιρείται και στη θέση του παρατίθεται συνθετικό μόσχευμα, ενώ αντίθετα στην ενδαγγειακή, το ανεύρυσμα παραμένει στη θέση του και μέσω της ενδοπρόθεσης, που παρατίθεται, ο σάκος αποκλείεται από τις πιέσεις της συστηματικής κυκλοφορίας. Από την άλλη πλευρά, η μειωμένη διάρκεια της επέμβασης, η μικρότερη απώλεια αίματος, η μικρότερη ανάγκη για μεταγγίσεις, η βραχύτερη παραμονή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και συνολικά στο νοσοκομείο, φαίνεται, πως αποτελούν ισχυρά πλεονεκτήματα της EVAR έναντι της ανοιχτής. Μειονεκτήματα της EVAR αποτελούν η αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία, οι επιπλοκές που προκύπτουν από τη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, οι συχνές επανεπεμβάσεις και τελευταίο, αλλά όχι ήσσονος σημασίας, η ανάγκη για δια βίου παρακολούθηση του ασθενή, προς αποφυγήν πρώιμων και απώτερων επιπλοκών (Πίνακας 2). ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ EVAR ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕVAR Μειωμένη απώλεια αίματος Ακτινοβολία Μειωμένη ανάγκη για μεταγγίσεις Απαραίτητη η CTA Βραχεία παραμονή στη ΜΕΘ Παρακαταθήκη υλικών Βραχεία διάρκεια νοσηλείας Αγγειογραφική σουίτα Μικρή διάρκεια επέμβασης Σκιαγραφική ουσία Δυνατότητα τοπικής αναισθησίας Ενδοδιαφυγές Αυξημένο κόστος Ανάγκη δια βίου παρακολούθησης Πίνακας 2 Παράθεση χαρακτηριστικών της ενδαγγειακής αντιμετώπισης (ραγέντων) ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής. 15
21 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΟΙΧΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΡΑΓΕΝΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Το αν η EVAR υπερέχει έναντι της ανοιχτής, αποτελεί αντικείμενο έντονης αντιπαράθεσης. Υπάρχουν πολλές δημοσιευμένες συγκριτικές μελέτες σχετικά με το θέμα αυτό. Με τη συσσώρευση εμπειρίας σε διεθνές επίπεδο στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων, πολλοί ξεκίνησαν να εφαρμόζουν την τεχνική και σε επείγουσες καταστάσεις ρήξεων, με αποτέλεσμα να υπάρχουν πλέον μελέτες με, δυστυχώς, όχι ιδιαίτερα μεγάλο αριθμό ασθενών με ρήξη ΑΚΑ, που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά. Είναι αλήθεια, ότι κάποιες από τις μελέτες αυτές παρουσιάζουν έντονη ανομοιογένεια, τόσο από πλευράς ανατομικών χαρακτηριστικών των χειρουργηθέντων ραγέντων ανευρυσμάτων, τόσο από πλευράς ασθενών, όσο και από πλευράς χειρουργικής τεχνικής και εμπειρίας των διαφόρων χειρουργών. Το ενδιαφέρον της υπόθεσης είναι ότι καμιά τυχαιοποιημένη μελέτη μέχρι σήμερα δεν έχει καταφέρει να δείξει διαφορά στη βραχυπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών με ρήξη, που αντιμετωπίστηκαν με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Ο Hinchliffe et al. 5, το 2006, σε μια μονοκεντρική, πιλοτική μελέτη (Νottingham trial) τυχαιοποίησε μόλις 32 ασθενείς με ραγέν ανεύρυσμα και κατέληξε στο συμπέρασμα, ότι η θνησιμότητα στις 30 ημέρες ήταν ίδια είτε οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά είτε ανοιχτά (53%). Μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας, αλλά παρόμοια και στις δυο παραπάνω ομάδες ασθενών, προέκυψαν από άλλη τυχαιοποιημένη μελέτη, την ΑJAX (Amsterdam Acute Aneurysm trial) 6, που δημοσιεύτηκε το 2013 (21% έναντι 25% στην ενδαγγειακή και ανοιχτή αποκατάσταση αντίστοιχα). Η μελέτη αυτή δέχτηκε έντονη κριτική για τα αυστηρά κριτήρια αποκλεισμού της (π.χ. αποκλείστηκαν από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς). Η μελέτη ECAR (Endovasculaire versus Chirurgie dans les Anévrysmes Rompus trial) 7, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, καταλήγει σε παρόμοια αποτελέσματα βραχυπρόθεσμης θνησιμότητας (18% έναντι 24% στην 16
22 ενδαγγειακή και ανοιχτή αποκατάσταση αντίστοιχα). Επίσης, η επίπτωση των μείζονων επιπλοκών στις 30 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες ήταν μη στατιστικά σημαντική μεταξύ των δυο ομάδων ασθενών (44,6% έναντι 54,9% στην ενδαγγειακή και την ανοιχτή αποκατάσταση αντίστοιχα). Η θνησιμότητα στο 1 έτος ήταν 30 και 35% αντίστοιχα, ποσοστά μη στατιστικά σημαντικά. Και σ αυτή τη μελέτη όμως τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν αυστηρά, όπως και στην AJAX. Οι θιασώτες της ενδαγγειακής αντιμετώπισης υποστηρίζουν, ότι ο αποκλεισμός από τη revar των ασθενών με δύσκολα από τεχνικής πλευράς ανατομικά χαρακτηριστικά, αιμοδυναμικά ασταθείς και υψηλού γενικά κινδύνου, δεν επιτρέπει στην τελευταία να αποδείξει την υπεροχή της στους υψηλού κινδύνου ασθενείς, που θα μπορούσαν να επωφεληθούν από αυτή, την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Τέλος, η τυχαιοποιημένη μελέτη IMPROVE (Immediate Management of the Patient with Ruptured Aneurysm : Open versus Endovascular Repair trial) 8, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα, ανέλυσε τα δεδομένα από 613 ασθενείς και κατέληξε στο ότι η θνησιμότητα στις 30 ημέρες είναι ίδια (35,4% έναντι 37,4% στην ενδαγγειακή και ανοιχτή αποκατάσταση αντίστοιχα) (Πίνακας 3). Μάλιστα, στη μελέτη αυτή οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν μόλις τέθηκε η διάγνωση της ρήξης και πρίν εκτιμηθεί η ανατομική καταλληλότητα για ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Οι μεν ασθενείς, που είχαν καταχωρηθεί στην ομάδα rεvar, υποβλήθηκαν σε CTA, ώστε να διαπιστωθεί η ανατομική καταλληλότητα. Αν διαπιστωνόταν, τότε προχωρούσαν σε ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Αν όχι, τότε αντιμετωπίζονταν ανοιχτά. Το 64% των ασθενών, που είχαν καταχωρηθεί στην ομάδα revar αποδείχτηκε ανατομικά κατάλληλο για ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Το παράδοξο της μελέτης αυτής ήταν το ότι στις περιπτώσεις, που οι ασθενείς που είχαν τυχαιοποιηθεί στην ομάδα revar και μετά την CT κρίνονταν ακατάλληλοι για ενδαγγειακή αντιμετώπιση, χειρουργούνταν ανοιχτά, παραμένοντας ωστόσο στην ομάδα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης. 17
23 ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΜΕΛΕΤΗ Αριθμός ασθενών ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ 30 ΗΜΕΡΩΝ (EVAR vs ΑΝΟΙΧΤΗ) NOTTINGHAM TRIAL (2006) 32 53% - 53% AJAX TRIAL (2013) % - 25% ECAR TRIAL (2015) % - 24% IMPROVE TRIAL (2015) ,4% - 37,4% Πίνακας 3 Σύνοψη των αποτελεσμάτων βραχυπρόθεσμης θνησιμότητας τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών ενδαγγειακής και ανοιχτής αντιμετώπισης ραγέντων ανευρυσμάτων. Είναι κοινώς αποδεκτό, ότι οι διάφορες έρευνες παρατήρησης έχουν σύμφυτη την τάση να ευνοούν την ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Συγκεκριμένα, στις μελέτες αυτές φαίνεται, πως αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά εκείνοι οι ασθενείς, που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί, οπότε έχουν τη δυνατότητα διενέργειας CTΑ για τη διαπίστωση της ανατομικής καταλληλότητας. Είναι βεβαίως σαφής ο ρόλος της αιμοδυναμικής σταθερότητας στην επιβίωση των ασθενών με ρήξη. Επίσης, στις μελέτες αυτές συνηθίζεται, οι ασθενείς με βραχείς αυχένες και προβληματικές λαγόνιες αρτηρίες να αντιμετωπίζονται ανοιχτά, που κι αυτό βεβαίως επιδρά καθοριστικά στην επιβίωση. Συνεπώς, η επιλογή πιο «βατών» περιστατικών για revar, που προκύπτει από τις μελέτες παρατήρησης, προβάλλει ψευδώς καλύτερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας υπέρ της revar. Μη τυχαιοποιημένες, πολυκεντρικές μελέτες, έρχονται να συμβάλλουν στην αντιπαράθεση, προβάλλοντας αντικρουόμενα αποτελέσματα. Χαρακτηριστική είναι η περίπτωση της μελέτης του Veith et al. 9 (2009), όπου σε σύνολο 1443 ασθενών με ραγέν ανεύρυσμα, η θνησιμότητα στις 30 ημέρες ήταν 19,7% για τους ασθενείς, που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά και 36,3% για εκείνους που αντιμετωπίστηκαν ανοιχτά. Ο Mayer et al. 10, το 2012 δημοσίευσε, ότι η 30ήμερη θνησιμότητα ήταν μόλις 16% για την ενδαγγειακή και 37% για την ανοιχτή αντιμετώπιση των ραγέντων ανευρυσμάτων, αναλύοντας τα δεδομένα 473 ασθενών. 18
24 Από τα παραπάνω συνάγεται, ότι ακόμα δεν υπάρχουν στοιχεία, που να καθορίζουν με σαφήνεια τον πιο αποτελεσματικό τρόπο αντιμετώπισης της ρήξης. Είναι αποδεκτό πάντως, ότι η απόφαση πρέπει να βασίζεται σε παραμέτρους, όπως η αιμοδυναμική σταθερότητα και ανατομία του ασθενή, η επαρκής γνώση και εξοικείωση του γιατρού και λοιπού προσωπικού με την ενδαγγειακή χειρουργική, η διαθεσιμότητα των αναγκαίων υλικών, καθώς και η δυνατότητα στενής παρακολούθησης του ασθενή, ώστε να διορθωθούν σε δεύτερο χρόνο πιθανές ενδοδιαφυγές ή άλλες επιπλοκές, που απορρέουν από την επείγουσα αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων αυτών. Τέλος, αν στις παραμέτρους της σύγκρισης των δυο τεχνικών προσθέταμε και την οικονομική, θα βλέπαμε, ότι η ενδαγγειακή αντιμετώπιση είναι πιο δαπανηρή. Αυτό φάνηκε από την ανάλυση των στοιχείων της AJAX, όπου το κόστος της ενδαγγειακής υπερέβαινε κατά ευρώ εκείνου της ανοιχτής, κατά τον πρώτο μήνα 11, ενώ στις περιπτώσεις, που χρειάστηκε μετατροπή σε ανοιχτή αποκατάσταση το κόστος εκτοξεύτηκε. 19
25 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΡΑΓΕΝΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ Μολονότι η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των ραγέντων ανευρυσμάτων αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, δυστυχώς δεν είναι άμοιρη επιπλοκών. Η «Αχίλλειος πτέρνα» της ενδαγγειακής χειρουργικής είναι οι ενδοδιαφυγές που μπορεί να προκύψουν είτε διεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά, στο εγγύς ή απώτερο μέλλον. Κατ αρχάς, ως ενδιαδιαφυγή ορίζεται η παρουσιά αιματικής ροής εκτός της ενδοπρόθεσης, αλλά εντός του ανευρυσματικού σάκου. Αυτές οι επιπλοκές, είναι εγγενείς της ενδαγγειακής χειρουργικής και τούτο, διότι το ανεύρυσμα δεν αφαιρείται, αλλά απομονώνεται από την κυκλοφορία. Η πηγή της αιματικής ροής, εκτός ενδοπρόθεσης, ποικίλλει και είναι αυτή που καθορίζει το είδος της ενδοδιαφυγής (Πίνακας 4). Ι ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ a Κεντρική καθήλωση b Περιφερική καθήλωση c Λαγόνιο βύσμα ΙΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΙ ΚΛΑΔΟΙ a Ένας βατός κλάδος b 2 κλάδοι βατοί ΙΙΙ ΕΛΑΤΤΩΜΑ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ a Περιοχές σύνδεσης b Οπές υφάσματος IV ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ ΥΦΑΣΜΑΤΟΣ (<30 ημέρες από την τοποθέτηση) V ΕΝΔΟΤΑΣΗ (αύξηση της διαμέτρου του ανευρύσματος, χωρίς εμφανή ενδοδιαφυγή στην καθυστερημένη φάση της CTA) Πίνακας 4 Τρέχουσα ταξινόμηση ενδοδιαφυγών ενδοτάσης 1. 20
26 Οι ενδοδιαφυγές διακρίνονται περαιτέρω, ανάλογα με τη χρονική στιγμή εμφάνισής τους, σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Οι μεν πρωτοπαθείς είναι παρούσες αμέσως μετά την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης, ενώ οι δευτεροπαθείς εμφανίζονται κατά την παρακολούθηση και αφού έχει προηγηθεί μια CTA χωρίς ευρήματα ενδοδιαφυγής. Οι ενδοδιαφυγές είναι μια συχνή οντότητα μετά από EVAR (περίπου 1 στους 4 ασθενείς παρουσιάζει ενδοδιαφυγή κάποια χρονική στιγμή) 1 και φαίνεται πως γίνονται ακόμα συχνότερες σε επείγουσες καταστάσεις αντιμετώπισης ρήξεων, δεδομένης της πιο «ελευθεριάζουσας» χρήσης των ενδοπροθέσεων, παραβλέποντας, εν μέρει κάποιες φορές, τα ανατομικά κριτήρια και τις οδηγίες χρήσης των ενδομοσχευμάτων. Η παρουσία ενδοδιαφυγής τύπου Ι έχει παρατηρηθεί σε ποσοστό 5 25% των ασθενών 1. Αυτή η ενδοδιαφυγή πρέπει να διορθώνεται άμεσα και πρίν εξέλθει ο ασθενής από τη χειρουργική αίθουσα. Επειδή δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική σφράγιση του ενδομοσχεύματος στο αρτηριακό τοίχωμα, κεντρικά ή περιφερικά, η αιμορραγία, λόγω της ρήξης του αορτικού τοιχώματος, συνεχίζεται, καθιστώντας ανεπιτυχή την αντιμετώπιση. Η διαστολή με αεροθάλαμο μορφοποίησης, η έκπτυξη ενός Palmaz stent, η τοποθέτηση κολλάρου, θυριδωτού μοσχεύματος ή τέλος η μετατροπή σε ανοιχτή αποκατάσταση προτείνονται ως τρόποι αντιμετώπισης της ενδοδιαφυγής τύπου Ιa. Aν πρόκειται για ενδοδιαφυγή τύπου Ιb, συνήθως η αντιμετώπιση είναι απλή και ταχεία, αφού αρκεί η επέκταση των σκελών της ενδοπρόθεσης στις κοινές ή έξω λαγόνιες αρτηρίες. Οι ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙ, είναι οι πιο συχνές και θεωρούνται καλοήθεις, αφού στην πλειονότητά τους εξαφανίζονται εντός του πρώτου 6μήνου. Σε αυτό συμβάλλει η χαμηλή παροχή των κλάδων, που τις τροφοδοτούν (κάτω μεσεντέριος αρτηρία, οσφυικές, έσω λαγόνιες). Από πολλές σειρές ασθενών προκύπτει, ότι το 20 43% των ασθενών παρουσιάζει ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ μετεγχειρητικά. Το 50 80% αυτών των ενδοδιαφυγών εξαφανίζεται αυτόματα κατά την παρακολούθηση 12,13, ενώ ένα μικρό ποσοστό θα χρειαστεί παράμβαση μελλοντικά, γιατί συνδέεται με αύξηση της διαμέτρου του σάκου και ως εκ τούτου με κίνδυνο υποτροπής της ρήξης. Εμβολισμός του σάκου με σπειράματα, λαπαροσκοπική απολίνωση 21
27 κάτω μεσεντέριας αρτηρίας ή μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση και απολίνωση οσφυικών αρτηριών προτείνονται βιβλιογραφικά ως μέθοδοι αντιμετώπισης αυτής της κατάστασης. Για τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ ισχύει ό,τι και στις τύπου Ι, διότι θεωρούνται υψηλής παροχής και χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης με πλήρωση αεροθαλάμου μορφοποίησης στα σημεία αλληλοεπικάλυψης των τμημάτων της ενδοπρόθεσης ή τοποθέτηση καλυμμένων ενδοναρθήκων στα σημεία σύνδεσης, που αποτελούν τα σημεία διαφυγής του αίματος. Η ενδοδιαφυγή τύπου IV είναι πλέον σπάνια με τις ενδοπροθέσεις νέας γενιάς. Η ενδοτάση είναι άλλη μια σπάνια ενδοδιαφυγή και ως εκ τούτου δύσκολης ερμηνείας και αντιμετώπισης. Η αύξηση της διαμέτρου του σάκου, χωρίς εμφανή διαφυγή ακόμα και στις καθυστερημένες φάσεις της CTA και κλασικής αγγειογραφίας, καθιστά την αντιμετώπισή της μια σοβαρή πρόκληση. Η ανοιχτή αντιμετώπιση με αφαίρεση της ενδοπρόθεσης και τοποθέτηση ενός συνθετικού μοσχεύματος, καθώς επίσης το «φοδράρισμα» της αρχικής ενδοπρόθεσης από μια νέα που θα τοποθετηθεί εντός της παλιάς έχουν περιγραφεί ως τεχνικές αντιμετώπισης (Εικόνα 7). Ic Εικόνα 7 Σχηματική απεικόνιση των τύπων ενδοδιαφυγής μετά EVAR. 22
28 Η revar μπορεί να προκαλέσει ισχαιμικές επιπλοκές σε επίπεδο σπλάχνων, νεφρών και νωτιαίου μυελού. Η χρήση αεροθαλάμου αποκλεισμού κάποιες φορές έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση εμβολικών φαινομένων στις νεφρικές ή την άνω μεσεντέρια αρτηρία, ή ακόμα και την εμφάνιση του συνδρόμου ισχαιμίας επαναιμάτωσης, ιδίως αν ο αποκλεισμός είναι παρατεταμένος. Τα εμβολικά φαινόμενα στις νεφρικές αρτηρίες σε συνδυασμό με την αυξημένη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας μπορούν να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια. Η ισχαιμία του νωτιαίου μυελού έχει παρατηρηθεί στο 11,5% των ασθενών μετά από revar 14 και φαίνεται πως οφείλεται είτε στη χρήση αεροθαλάμου αποκλεισμού είτε στην κάλυψη των έσω λαγονίων αρτηριών κατά την επέκταση των σκελών της ενδοπρόθεσης στις έξω λαγόνιες. Η οξεία απόφραξη των σκελών της ενδοπρόθεσης έχει περιγραφεί στο 3,7% των ασθενών και οφείλεται στη γωνίωσή τους, που είναι απότοκος της παρουσίας στενώσεων στις λαγόνιες αρτηρίες, στη μετατόπιση της ενδοπρόθεσης ή τέλος στην αναδιαμόρφωση, που υφίσταται ο ανευρυσματικός σάκος. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι η δημιουργία μιας μηρο μηριαίας παράκαμψης, θρομβεκτομή και τοποθέτηση νέας ενδοπρόθεσης εντός της στενωμένης παλαιάς. Τέλος, το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (ΣΚΔ) είναι μια όχι σπάνια επιπλοκή μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση ρήξης ανευρύσματος και αποτελεί αιτία θανάτου πολλών ασθενών. 23
29 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ & ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΚΔ ορίζεται ως η παθολογική κατάσταση κατά την οποία αναπτύσσεται εμμένουσα υψηλή πίεση, άνω των 20 mmhg, εντός της κοιλιακής χώρας και συνοδεύεται από δυσλειτουργία / ανεπάρκεια ενός τουλάχιστον νέου οργάνου 15 (Πίνακας 5). Παράλληλα, μπορεί να συνυπάρχει πίεση διάχυσης κοιλίας < 60 mmhg. Η πίεση κοιλιακής διάχυσης είναι η διαφορά, που προκύπτει, όταν από τη μέση αρτηριακή πίεση αφαιρεθεί η ενδοκοιλιακή πίεση 15. Γενικά, τα σύνδρομα διαμερίσματος χαρακτηρίζονται Κοιλιακή διάταση Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης Ολιγουρία ανθεκτική στη χορήγηση υγρών Αυξημένη τελοεισπνευστική πίεση Υπερκαπνία Υποξαιμία ανθεκτική στην αύξηση FiO2 και ΡΕΕΡ Ανθεκτική μεταβολική οξέωση Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Πίνακας 5 Κλινικά σημεία συνδρόμου κοιλιακού διαμερίσματος, που αντιπροσωπεύουν τις συχνότερες δυσλειτουργίες οργάνων 16. (Συντομογραφίες : FiO2 = fraction of inspired oxygen, PEEP = positive end-expiratory pressure) από αυξημένες πιέσεις εντός κλειστών, καλά αφοριζόμενων από περιτονίες, ανατομικών περιοχών. Οι αυξημένες πιέσεις έχουν αρνητικό αντίκτυπο σε όλες τις ανατομικές δομές, που βρίσκονται εντός του κάθε διαμερίσματος, όπως λόγου χάρη σε φλέβες, αρτηρίες, νεύρα και μυες, όταν πρόκειται για τα διεμερίσματα των άκρων ή σε διάφορα ενδοκοιλιακά και εξωκοιλιακά όργανα, όταν πρόκειται για το κοιλιακό διαμέρισμα. Ας πάρουμε όμως τα πράγματα από την αρχή. Η κοιλία παρουσιάζει μια σταθερή πίεση στο εσωτερικό της, η οποία υφίσταται ήπιες, περιοδικές, αλλά σταθερές, αυξομειώσεις κατά τον αναπνευστικό κύκλο. Αυτός είναι ο λόγος, για τον οποίο πρέπει να μετράται η ενδοκοιλιακή πίεση στην 24
30 τελοεκπνευστική φάση της αναπνοής. Η πίεση αυτή εξαρτάται άμεσα από τον όγκο, που καταλαμβάνουν τα συμπαγή και κοίλα ενδοκοιλιακά όργανα, από βλάβες που καταλαμβάνουν όγκο, όπως καρκίνοι, ασκιτικές συλλογές, αιματώματα και γενικά υγρά στον τρίτο χώρο και τέλος εξαρτάται από παθολογικές καταστάσεις, που περιορίζουν την έκπτυξη του κοιλιακού τοιχώματος, όπως εσχάρες από εγκαύματα. Η ενδοκοιλιακή πίεση παρουσιάζει διαβαθμίσεις, ανάλογα με το μέγεθός της. Έτσι λοιπόν, γίνεται λόγος για αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, όταν αυτή γίνεται μεγαλύτερη της ατμοσφαιρικής. Περαιτέρω αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης επιφέρει ένα ευρύ φάσμα λειτουργικών επιδράσεων στον οργανισμό και αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως ενδοκοιλιακή υπέρταση. Στα πλαίσια της ενδοκοιλιακής υπέρτασης και όταν η πίεση υπερβεί τα 20 mmhg γίνεται λόγος για ΣΚΔ (Εικόνα 8). 25
31 Εικόνα 8 Συσχέτιση επιπέδων ενδοκοιλιακής πίεσης και εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων (Τροποποιημένη από Van Hee R. An abdominal challenge : the compartment syndrome. G Chir 2007; 28 : ). Οι διαβαθμίσεις της ενδοκοιλιακής υπέρτασης έχουν καθοριστεί από την World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) ήδη από το και έχουν ως εξής : ΒΑΘΜΟΣ Ι ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ ΒΑΘΜΟΣ IV mmhg mmhg mmhg > 25 mmhg 26
32 Κατά συνέπεια, το ΣΚΔ αντιστοιχεί στους βαθμούς ΙΙΙ & IV ενδοκοιλιακής υπέρτασης. Επίσης, από την παραπάνω διαβάθμιση συνάγεται, ότι η ενδοκοιλιακή υπέρταση υφίσταται για εμμένουσα ή επαναλαμβανόμενα παθολογική άυξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης 12 mmhg. Η ενδοκοιλιακή υπέρταση (και κατ επέκταση το ΣΚΔ) διακρίνεται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και υποτροπιάζουσα. Πρωτοπαθής είναι εκείνη, που σχετίζεται με κάκωση ή νόσο στην περιοχή της κοιλίας και της πυέλου και συνήθως απαιτεί άμεση χειρουργική παρέμβαση, ενώ δευτεροπαθής είναι εκείνη, που δε σχετίζεται με τις ανωτέρω ανατομικές περιοχές, όπως επί παραδείγματι σηπτικές καταστάσεις, εκτεταμένα εγκαύματα, μαζική χορήγηση υγρών κατά την αναζωογόνηση κ.ά. Η υποτροπιάζουσα αναφέρεται σε επανεμφάνιση συμπτωμάτων, ενώ έχει προηγηθεί η πλήρης ύφεση ενός επεισοδίου πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς υπέρτασης (ή ΣΚΔ). Μπορεί να εμφανιστεί παρά την παρουσία ανοιχτής κοιλιάς ή μετά την καθυστερημένη σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος. ΣΥΝΟΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ Η επίδραση της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης στις διάφορες λειτουργίες του οργανισμού ήταν γνωστή ήδη από πολύ παλιά, δεδομένου ότι οι πρώτες αναφορές, ότι πιθανώς υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ενδοκοιλιακής πίεσης και αναπνοής έγιναν το Μάλιστα οι Marey και Burt πραγματοποίησαν μετρήσεις ενδοκοιλιακής πίεσης σε πειραματόζωα 18. Τα γεγονότα σταθμοί στη μελέτη της ενδοκοιλιακής πίεσης φαίνονται στον ακόλουθο πίνακα : 27
33 Marey 18 Βurt 18 Συσχέτιση ενδοκοιλιακής πίεσης με αναπνευστική λειτουργία 1876 Wendt Διαπίστωση ότι η της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγεί σε διούρησης 1890 Henricius 18 Σε πειραματικά ζωικά μοντέλα απέδειξε, ότι η της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο 1911 Emerson 18 Σε πειραματικά ζωικά μοντέλα απέδειξε, ότι η της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγεί σε καρδιαγγειακή κατάρρευση και θάνατο 1923 Thorington & Schmidt Διαπίστωσαν, ότι η αποσυμφόρηση της κοιλιάς επαναφέρει τη διούρηση 1940 Ogilvie 22 Περιέγραψε τεχνική καθυστερημένης σύγκλεισης του κοιλιακού τοιχώματος 1982 Kron 23 Εισαγωγή του όρου «σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος» - Παρατήρησε το όφελος της αποσυμφόρησης τόσο ως προς τη διούρηση όσο και ως προς την τελική έκβαση ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η αρχική άποψη, ότι η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης προκαλεί μόνο αιμοδυναμικές και αναπνευστικές διαταραχές έχει πλέον καταρριφθεί. Έχει φανεί, ότι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση έχει αντίκτυπο και στη νεφρική, εγκεφαλική, σπλαχνική και ενδοκρινική λειτουργία, διαταράσσοντας, με άμεσο ή έμμεσο τρόπο, στο σύνολό του τον οργανισμό. Ακόμα και μικρή αύξηση της πίεσης, συμπιέζει την κάτω κοίλη φλέβα, εμποδίζοντας τη φλεβική επαναφορά στο δεξιό κόλπο. Αυτό έχει δυο κύρια 28
34 αποτελέσματα. Το πρώτο είναι η φλεβική στάση στα κάτω άκρα (με κίνδυνο ανάπτυξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης) και το δεύτερο είναι η μείωση του προφορτίου και άρα η μείωση του όγκου παλμού και η μειωμένη αρτηριακή παροχή στην περιφέρεια, που οδηγεί σε υποάρδευση τα διάφορα όργανα. Αντιρροπιστικά, ο οργανισμός αμύνεται, αυξάνοντας τις περιφερικές αντιστάσεις, οπότε η ιστική υποάρδευση και υποξία επιτείνεται. Αυτό προκαλεί την παραγωγή και απελευθέρωση κυτοκινών, που προάγουν τη φλεγμονή, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή (SIRS). Η υποάρδευση του εντέρου προκαλεί ισχαιμία και νέκρωση του τοιχώματός του, με αποτέλεσμα την αύξηση της διαπερατότητάς του και τη μετανάστευση μικροοργανισμών από τον αυλό στη συστηματική κυκλοφορία, ευνοώντας την εμφάνιση μιας σηπτικής κατάστασης. Παράλληλα προς την ισχαιμία, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση συμπιέζει τις λεπτοτοιχωματικές μεσεντέριες φλέβες. Το οίδημα που εμφανίζεται, επιτείνει την ισχαιμία, μειώνει το ph του εντερικού βλεννογόνου και συμβάλλει στην ανάπτυξη σημαντικής μεταβολικής οξέωσης. Είναι ιδιαιτέρως ενδιαφέρον το γεγονός, ότι ενώ η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προκαλεί υποάρδευση όλων των ενδοκαι οπισθοπεριτοναικών οργάνων, τα επινεφρίδια φαίνεται να εξαιρούνται από τον κανόνα. Πειραματικές μελέτες έδειξαν, ότι η αιματική παροχή στα επινεφρίδια είναι σχετικά ανεπηρέαστη και ενδεχομένως αυτό αποτελεί προστατευτικό μηχανισμό σε ένα επικείμενο shock, όπου η παραγωγή και απελευθέρωση κατεχολαμινών είναι σωτήρια 24. Επιπλέον, είναι σαφές, ότι η ιστική υποξία δρα ανασταλτικά προς τη διαδικασία επούλωσης. Η διάταση του κοιλιακού τοιχώματος, σε συνδυασμό με το οίδημα και την ισχαιμία, οδηγούν σε υψηλό ποσοστό διάσπασης των απονευρώσεων και προδιάθεση για ανάπτυξη νεκρωτικής απονευρωσίτιδας. Καθώς η πίεση αυξάνει, το διάφραγμα ωθείται παθητικά προς το θώρακα, με αποτέλεσμα να διαταράσσεται και ο αερισμός. Ο τελοεισπνευστικός όγκος συρρικνώνεται και ως εκ τούτου αναπτύσσεται υποξαιμία και υπερκαπνία, δηλαδή αναπνευστική οξέωση. H παθητική άνωση του διαφράγματος συμπιέζει το πνευμονικό παρέγχυμα έναντι του θωρακικού 29
35 τοιχώματος, προκαλώντας ατελεκτασίες και ως εκ τούτου μειωμένη ανταλλαγή οξυγόνου (αύξηση του ενδοπνευμονικού shunt) 16. Η συμπίεση του παρεγχύματος μειώνει την τριχοειδική αιματική ροή, ελαττώνοντας την αποβολή διοξειδίου του άνθρακα και αυξάνοντας τον κυψελιδικό νεκρό χώρο. Τέλος, η άνωση του διαφράγματος προκαλεί μηχανική στένωση της κοίλης φλέβας στο επίπεδο του τρήματος, ελαττώνοντας περαιτέρω τη φλεβική επαναφορά στην καρδιά. Η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση έχει επίσης αντίκτυπο στην άνω κοίλη φλέβα, η οποία συμπιέζεται, δυσχεραίνοντας την απορροή από την εγκεφαλική κυκλοφορία μέσω των έσω σφαγίτιδων φλεβών. Ως απόρροια αυτού, η ενδοκράνια πίεση αυξάνεται, ενώ αντίστροφα ελαττώνεται η πίεση διάχυσης στον εγκέφαλο. Κατά συνέπεια, εμφανίζεται εγκεφαλική ανοξία και οίδημα. Σε επίπεδο νεφρών, η πίεση αρχικά στις νεφρικές φλέβες εμποδίζει την απορροή από τους νεφρούς, ενώ η υποάρδευση των νεφρών οδηγεί σε μείωση της σπειραματικής διήθησης. Αυτή με τη σειρά της ενεργοποιεί τον άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, προκαλώντας κατακράτηση ύδατος, επιτείνοντας την οιδηματώδη κατάσταση. Τα επίπεδα καλίου στα ούρα αυξάνουν, ενώ σημειώνεται αύξηση των επιπέδων της αντιδιουρητικής ορμόνης, τουλάχιστον στο διπλάσιο των φυσιολογικών τιμών. Επίσης, τα πιεστικά φαινόμενα επεκτείνονται στο παρέγχυμα και τους ουρητήρες, προκαλώντας περαιτέρω μείωση της σπειραματικής διήθησης και αποφρακτική 30
36 Εικόνα 9 Παθοφυσιολογικές μεταβολές αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης (από Cheatham M. Abdominal Compartment Syndrome : pathophysiology and definitions Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2009; 17 : 10). (Συντομογραφίες : ICP = ενδοκράνια πίεση, CPP = πίεση εγκεφαλικής διάχυσης, ITP = ενδοθωρακική πίεση, IVC = κάτω κοίλη φλέβα, SMA = άνω μεσεντέρια αρτηρία, phi = ph γαστρικού βλεννογόνου, ΑΡΡ = πίεση κοιλιακής διάχυσης, PIP = μέγιστη εισπνευστική πίεση, Paw = μέση πίεση αεραγωγών, SVR = αγγειακές αντιστάσεις, PVR = πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις, CVP = κεντρική φλεβική πίεση, CO = καρδιακή παροχή, GFR = ρυθμός σπειραματικής διήθησης, Vd / Vt = πνευμονικός νεκρός χώρος, PaO2 = μερική πίεση οξυγόνου, PaCO2 = μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα, Qs / Qt = ενδοπνευμονικό shunt, PAOP = πίεση απόφραξης πνευμονικής αρτηρίας) ουροπάθεια. Κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν, ότι η απευθείας πίεση του νεφρικού παρεγχύματος δημιουργεί ένα είδος συνδρόμου νεφρικού διαμερίσματος 25,26, που προκαλεί νεφρική ισχαιμία και ακολούθως ανεπάρκεια. Έτσι, ο Stone εφάρμοσε την πρώιμη διατομή της νεφρικής κάψας σε πολυτραυματίες, αποδεικνύοντας, ότι η νεφρική δυσλειτουργία και ανεπάρκεια είναι αναστρέψιμη, αρκεί η αποσυμπίεση του παρεγχύματος να γίνει έγκαιρα 26. Από παλιές πειραματικές μελέτες των Harman et al. σε πειραματόζωα προέκυψε, ότι μια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης στα 20 31
37 mmhg ήταν σε θέση να ελαττώσει τη σπειραματική διήθηση και την παραγωγή ούρων στο 20% του φυσιολογικού 27 (Εικόνες 9 & 10). ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΟΙΔΗΜΑ ΕΝΤΕΡΟΥ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΠΡΟΦΟΡΤΙΟΥ ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΟΓΚΟΥ ΠΑΛΜΟΥ ΟΙΔΗΜΑ ΥΓΡΑ 3 ΟΥ ΧΩΡΟΥ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ - ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Εικόνα 10 Ο φαύλος κύκλος της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Η διαρκής ανατροφοδότηση των παραγόντων του κύκλου αυτού οδηγεί σε μια διαρκώς επιδεινούμενη κατάσταση, δυνητικά θανατηφόρα. 32
38 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Τα συχνότερα αίτια του ΣΚΔ είναι τα αμβλέα και διατιτραίνοντα τραύματα της κοιλιάς, κύρια, με κακώσεις αγγείων, ήπατος ή σπλήνα. Η πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου αυξάνει, όταν συνυπάρχουν κακώσεις σε κοιλιά και πύελο. Ακόμα και ο επιπωματισμός, που συχνά χρησιμοποιείται για μη ελεγχόμενες αιμορραγίες, αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης του συνδρόμου. Στον Πίνακα 6 αναγράφονται όλα τα πιθανά αίτια του συνδρόμου. ΜΕΙΩΣΗ ΕΥΕΝΔΟΤΟΤΗΤΑΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Χειρουργική κοιλίας Μείζον τραύμα Εκτεταμένα εγκαύματα ΑΥΞΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥ Οξεία παγκρεατίτιδα Αιμο / πνευμοπεριτόναιο Ενδοπεριτοναικές συλλογές υγρών Ενδοκοιλιακή λοίμωξη / Σήψη Ενδοπεριτοναικοί ή Οπισθοπεριτοναικοί όγκοι Κίρρωση ήπατος & ασκίτης Περιτοναική κάθαρση ΤΡΙΧΟΕΙΔΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ & ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΜΕ ΥΓΡΑ Οξέωση Υποθερμία Μαζική χορήγηση υγρών / θετικό ισοζύγιο Πολυμετάγγιση Λαπαροτομία για damage control ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΕΝΔΑΥΛΙΚΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ Συστροφή Ειλεός Ψευδοαπόφραξη παχέος εντέρου 33
39 Πάρεση ή διάταση στομάχου ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ Διαταραχές πήξης Βακτηριαιμία Μηχανικός αερισμός Παχυσαρκία Περιτονίτιδα Πνευμονία PEEP > 10 Αποκατάσταση μεγάλης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης Πίνακας 6 Αιτιολογικοί παράγοντες και παράγοντες κινδύνου για ενδοκοιλιακή υπέρταση και ΣΚΔ (Τροποποιημένος από Kirkpatrick A. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome : updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39 : ). Όπως φαίνεται από τον παραπάνω πίνακα, οι ασθενείς, που υποβάλλονται σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλίας, όπως η αποκατάσταση ΑΚΑ, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ενδοκοιλιακής υπέρτασης και ΣΚΔ. Είναι επίσης εμφανές, ότι ο κίνδυνος αυξάνει περαιτέρω, όταν πρόκειται για αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ και λόγω της επέμβασης per se και λόγω του οπισθοπεριτοναικού και ενδοπεριτοναικού αιματώματος. 34
40 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι ασθενείς με ΣΚΔ παρουσιάζουν διατεταμένη κοιλιά, διαταραγμένη καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία και ολιγουρία ή ανουρία. Η κλινική διάγνωση γίνεται ακόμα δυσκολότερη στους ασθενείς, που βρίσκονται στη ΜΕΘ με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, οπότε τα συμπτώματα γίνονται λιγότερο εμφανή. Η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης αποτελεί μια αξιόπιστη διαγνωστική προσέγγιση, όταν υπάρχει κλινική υποψία. Αν και η μέτρηση της πίεσης πραγματοποιείται με έμμεσο τρόπο, η ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου είναι υψηλές. Η τεχνική της μέτρησης, όπως περιγράφηκε από τον Irving Kron et al. 23, έχει ως εξής : με τη βοήθεια ενός ουροκαθετήρα Foley εκκενώνεται η ουροδόχος κύστη. Έπειτα, γίνεται έγχυση 25 ml φυσιολογικού ορού εντός της κύστης μέσω του καθετήρα, ο οποίος αποκλείεται με τη βοήθεια εργαλείου, ώστε ο παραπάνω όγκος του ορού να παραμείνει εντός της κύστης. Ο ουροκαθετήρας συνδέεται με μετρητή πίεσης, θεωρώντας το επίπεδο της μέσης μασχαλιαίας γραμμής ως σημείο μηδενικής πίεσης (Εικόνα 11). Εικόνα 11 Τεχνική μέτρησης της ενδοκοιλιακής πίεσης με τη βοήθεια ουροκαθετήρα Foley. 35
41 Σημαντικές προυποθέσεις ακριβούς μέτρησης είναι : ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ύπτια θέση, εξασφαλίζοντας την απουσία σύσπασης των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και επιπλέον η μέτρηση πρέπει να γίνεται στην τελοεκπνευστική φάση. Ο Papavassiliou et al. 28 υποστηρίζουν, ότι η μέτρηση πρέπει να γίνεται σε διασωληνωμένους ασθενείς υπό καταστολή, διότι στους αποσωληνωμένους συχνά ο μετεγχειρητικός πόνος προκαλεί σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος, αλλοιώνοντας τα αποτελέσματα της μέτρησης. Τέλος, προτείνεται η μέτρηση να γίνεται sec μετά την έγχυση του φυσιολογικού ορού στην κύστη, ώστε να επιτυγχάνεται η χάλαση του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, λαμβάνοντας ακριβέστερα αποτελέσματα. 36
42 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπευτική προσέγγιση της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης και του ΣΚΔ στοχεύει στην ελάττωση της πίεσης στην κοιλιά. Αποσυμπιέζοντας την κοιλιά, επιτυγχάνεται η αποσυμφόρηση όλων των ενδοκοιλιακών οργάνων, αλλά και του θώρακα. Έτσι, η βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης είναι άμεση. Η WSACS 15,17 συστήνει τη μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, με την τεχνική του ουροκαθετήρα, σε κάθε ασθενή σε κρίσιμη κατάσταση ή τραυματία, που παρουσιάζει γνωστούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ενδοκοιλιακής υπέρτασης ΣΚΔ. Οι παράγοντες κινδύνου, που έχουν ενοχοποιηθεί, φαίνονται στον Πίνακα 7. Οξέωση με ph < 7.2 Μαζική χορήγηση υγρών > 5 L κολλοειδών ή 10 L κρυσταλλοειδών σε 24 h Μετάγγιση > 10 U ΜΣΕ / 24ωρο Υποθερμία με θ < 33 ο C Σοβαρή σήψη ή βακτηριαιμία Διαταραχές πήξης με PLTs < / dl & APTT > 2x ± INR > 1.5 Πίνακας 7 Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης ΣΚΔ. Αν διαπιστωθεί, ότι ο ασθενής εμφανίζει ενδοκοιλιακή πίεση > 12 mmhg (βαθμός Ι ενδοκοιλιακής υπέρτασης), τότε πρέπει άμεσα να εφαρμόζονται μέτρα μείωσης της πίεσης. Κατ αρχάς, πρέπει να αυξηθεί η διατασιμότητα του κοιλιακού τοιχώματος μέσω ικανοποιητικού επιπέδου καταστολής, αναλγησίας και νευρομυικού αποκλεισμού (χάλασης), αν ο ασθενής βρίσκεται σε μηχανικό αερισμό. Επιπλέον, η εκκένωση του περιεχομένου κοίλων οργάνων (στομάχι, ορθό) και χρήσης προκινητικών φαρμάκων δρούν επικουρικά. Άλλες βοηθητικές ενέργειες προς αυτή την κατεύθυνση αποτελούν : η εκκένωση της κοιλιάς από συλλογές, μέσω παρακέντησης και διαδερμικής παροχέτευσης, η διόρθωση του θετικού ισοζυγίου υγρών με χορήγηση διουρητικών, υπέρτονων διαλυμάτων, κολλοειδών, η αιμοδιαδιήθηση και τέλος η κατάλληλη ρύθμιση των 37
43 παραμέτρων του αναπνευστήρα, ώστε να επιτευχθεί ιδανική αναπνευστική υποστήριξη. Αν παρά την εφαρμογή των μέτρων συντηρητικής αντιμετώπισης, η πίεση παρουσιάζει ανοδική πορεία, προσεγγίζοντας τα 20 mmhg (βαθμός ΙΙΙ ενδοκοιλιακής υπέρτασης), τότε είναι σημαντική η διάκριση του ΣΚΔ σε πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές, διότι η περαιτέρω αντιμετώπισή του, αλλάζει. Στην περίπτωση του πρωτοπαθούς η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι η χειρουργική αποσυμφόρηση με προσωρινή σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος. Αν, αντίθετα, είναι δευτεροπαθές, χωρίς προοδευτική ανεπάρκεια οργάνων, τότε συνεχίζονται τα συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης, όπως στην αρχική αντιμετώπιση της ενδοκοιλιακής υπέρτασης, μετρώντας ανά 4 ώρες την ενδοκοιλιακή πίεση 15. Η ελάττωση της πίεσης < 12 mmhg υποδηλώνει την υποχώρηση της υπέρτασης και ως εκ τούτου η μέτρηση της πίεσης γίνεται πλέον ανά μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα. Στην περίπτωση που η πίεση εξακολουθεί να βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα (> 20 mmhg) παρά τα συντηρητικά μέτρα αντιμετώπισης, η χειρουργική θεραπεία είναι η ενδεικνυόμενη. Η ίδια ακριβώς στρατηγική (χειρουργική αποσυμφόρηση) ακολουθείται, όταν πρόκειται για δευτεροπαθές σύνδρομο, όπου υπάρχει προοδευτική ανεπάρκεια οργάνων. Όταν η ενδοκοιλιακή πίεση είναι πάνω από 20 mmhg και συνδυάζεται με νεοεμφανισθείσα ανεπάρκεια οργάνου, η ένδειξη για χειρουργική αποσυμφόρηση είναι σαφής (Πίνακας 8). Το πρόβλημα τίθεται στους ασθενείς με οριακές τιμές ενδοκοιλιακής πίεσης, όπου ενδεχομένως δεν είναι ακόμα έκδηλη η δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια κάποιου οργάνου. Σε αυτούς τους ασθενείς ελλοχεύει πάντα ο κίνδυνος της καθυστερημένης αντιμετώπισης, που θα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Για αυτές τις περιπτώσεις, έχει προταθεί από μια ομάδα ερευνητών από τη Σουηδία, η τεχνική της ενδοπεριτοναικής μικροκάθαρσης 29. Η τεχνική βασίζεται στην παρατήρηση, ότι τα ενδοπεριτοναικά επίπεδα γλυκερόλης και του λόγου γαλακτικού / πυροσταφυλικού οξέος αποτελούν πρώιμους δείκτες μείζονων επιπλοκών. Από μελέτες, όπου χρησιμοποιήθηκαν πειραματικά μοντέλα οξείας ισχαιμίας, φάνηκε, ότι τα επίπεδα των παραπάνω ουσιών αυξήθηκαν και επιπλέον υπήρξε συσχέτιση των μεταβολών αυτών με την εμφάνιση κυτταρικής βλάβης 38
44 Πίνακας 8 Αλγόρυθμος διαχείρησης ενδοκοιλιακής υπέρτασης ΣΚΔ (από και φλεγμονώδους απόκρισης. Έτσι λοιπόν με τη βοήθεια ενδοπεριτοναικού μικροκαθετήρα, που τοποθετήθηκε υπό τοπική αναισθησία, μετρήθηκαν με ωριαία συχνότητα μετά τη revar οι παραπάνω παράμετροι, ενώ παράλληλα γινόταν μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Στους ασθενείς, που τελικά υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία, σημειώθηκε μεγάλη αύξηση τόσο του λόγου γαλακτικού / πυροσταφυλικού όσο και της γλυκερόλης, και μάλιστα, στο 67% 39
45 αυτών είχε χρησιμοποιηθεί αεροθάλαμος αποκλεισμού. Ενδεχομένως, ο αεροθάλαμος να είναι η αιτία της ισχαιμίας οργάνων, που είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης των ανωτέρω ουσιών. Το στοιχείο αυτό συνάδει με την πεποίθηση πολλών μελετητών, ότι η χρήση αεροθαλάμου αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης ΣΚΔ. Αφού διανοιχθεί και αποσυμφορηθεί η κοιλιά, τίθεται πάντα το θέμα της σύγκλεισης. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές προσωρινής σύγκλεισης του κοιλιακού τοιχώματος, όπως η τοποθέτηση πλέγματος, συνηθέστερα από PTFE (που καθηλώνεται στις απονευρώσεις και επιτρέπει την προοδευτική συμπλησίαση του τοιχώματος), πλαστικής αποστειρωμένης σακούλας ορού όγκου 3 λίτρων (Bogotà bag καθηλώνεται είτε στις απονευρώσεις είτε στο δέρμα και επειδή είναι διαφανής επιτρέπει ικανοποιητική επισκόπηση των Εικόνα 12 Τεχνική προσωρινής σύγκλεισης με Bogotà bag. κοιλιακών οργάνων Εικόνα 12), σύγκλειση περιτονιών, με ή χωρίς τη χρήση συσκευών αρνητικής πίεσης (VAC). Οι τελευταίες εφαρμόζονται αφού τοποθετηθεί ένα διάτρητο πλαστικό κάλυμμα σπλάχνων, πάνω από το οποίο 40
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον
Σύγχρονη αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος
Σύγχρονη αντιμετώπιση του αορτικού ανευρύσματος Kυριάκος Δ. Κτενίδης, MD, PhD, EBSQ VASC Αριστοτέλειο Πανεπιστήμειο Θεσσαλονίκης Αγγειοχειρουργική Κλινική Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Θεσ/νίκης ΑΧΕΠΑ
Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα:
Οργάνωση και Logistics νοσοκοµείου για τη διενέργεια ενδοαυλικής αποκατάστασης σε ΡΑΚΑ
Οργάνωση και Logistics νοσοκοµείου για τη διενέργεια ενδοαυλικής αποκατάστασης σε ΡΑΚΑ Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS Ε Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ, Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη 1 Οργάνωση για revar Προϋποθέτει
Διάγνωση ΡΑΚΑ, Κλινικά, Εργαστηριακά, Απεικονιστικά ευρήματα ρήξης και επικείμενης ρήξης
1 η ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ 13 Οκτωβρίου 2018 ΑΤΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Διάγνωση ΡΑΚΑ, Κλινικά, Εργαστηριακά, Απεικονιστικά ευρήματα ρήξης και επικείμενης ρήξης Θεοφάνης
Ανευρύσματα Εγκεφάλου
Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.
ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Τι είναι ο υδροκέφαλος παθολογική αύξηση της ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός της κρανιακής κοιλότητας που αντανακλά σε αύξηση των διαστάσεων των κοιλιών του εγκεφάλου. Η
Μιχάλης Τσαματσούλης Χειρουργός Θώρακος. Καρδιοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»
Μιχάλης Τσαματσούλης Χειρουργός Θώρακος Καρδιοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» Ασθενής 62 ετών με ΛΕΙΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑ ΔΕΞΙΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ Το λειομυοσάρκωμα (LMS) της κάτω κοίλης φλέβας
ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ 1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Φωτεινή Μάλλη Πνευμονολόγος Αναπλ. Καθηγητρια ΤΕΙ Νοσηλευτικής Επιστημονικός Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΘ Καθηγητής-Σύμβουλος
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΛΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ
Α.Ν.Θ. ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Δ/ΝΤΗΣ Dr. Γ. ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΙΛΕΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΛΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Dr. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΠ. ΕΥΘΥΜΙΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Ν.Θ. «ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ» Ορισμός
Οπισθοπεριτοναϊκή θέση Θ12 - Ο4 Δεξιός νεφρός χαμηλότερα από τον αριστερό ΔΕ νεφρός πίσω και κάτω από το ήπαρ/χοληδόχο κύστη ΑΡ νεφρός κάτω και επί
Οπισθοπεριτοναϊκή θέση Θ12 - Ο4 Δεξιός νεφρός χαμηλότερα από τον αριστερό ΔΕ νεφρός πίσω και κάτω από το ήπαρ/χοληδόχο κύστη ΑΡ νεφρός κάτω και επί τα έσω του σπλήνα Τα επινεφρίδια είναι άνω, πρόσθια και
ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΘΕΩΡΗΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ 1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Φωτεινή Μάλλη Πνευμονολόγος Εκλ. Αναπλ. Καθηγητρια ΤΕΙ Νοσηλευτικής Επιστημονικός Συνεργάτης Πνευμονολογικής Κλινικής ΠΘ Καθηγητής-Σύμβουλος
Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2
Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ... 1 1.1. Επιδημιολογία... 3 1.2. Μηχανισμοί κάκωσης - Ταξινόμηση... 3 1.3. Διαγνωστική προσέγγιση...
ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ
ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:
Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.
Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,
ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.
ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ Το καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS) αναφέρεται σε παθοφυσιολογικές
ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΟΙΟ. Πλωτάρχης (YΙ) Π. Χουντής ΠΝ
ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΣΤΟ ΠΛΟΙΟ Πλωτάρχης (YΙ) Π. Χουντής ΠΝ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣ ΣΕ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΟΙΛΙΑ 23% 31% ΘΩΡΑΚΑΣ + ΑΚΡΑ 52% 11% ΚΕΦΑΛΙ 41% 26% Ι. ΒΑΡΕΙΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ
Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος
Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,
ΚΗΛΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Τετάρτη, 01 Σεπτέμβριος :33 - Τελευταία Ενημέρωση Παρασκευή, 15 Οκτώβριος :13
ΚΗΛΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ 1. ΕΞΩΤΕΡΙΚΕΣ: είναι η προβολή ενδοκοιλιακού σπλάχνου διαμέσου ενός χάσματος, το οποίο μπορεί ανατομικά να υπάρχει αλλά να είναι ευένδοτο ή να δημιουργηθεί δευτερογενώς: Βουβωνικός
ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ
ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΔΡΑΣΗ Εισαγωγή Οι δύο πιο ζωτικές λειτουργίες του οργανισμού μας, η αναπνευστική και η κυκλοφορική, αλληλοσυνδέονται και επιδρούν η μία πάνω στην άλλη κατά τρόπο αρμονικό και
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ (preliminary)
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2018-2019 (preliminary) ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Παρασκευή, 26/10/2018 16:00-16:30 Εισαγωγή νέων ΜΦ στο ΔΔΠΜΣ Α.Γιαννούκας 16:30 18:30 Εισαγωγή στη ρευστομηχανική
Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass
Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις
ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΡΑΓΕΝΤΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΡΑΓΕΝΤΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΑΠΑΖΟΓΛΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ,ΠΛΙΑΤΣΙΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ε Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ Ιπποκράτειο, Θεσσαλονίκη ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ
Ομάδα Καρδιάς-Heart Team Η άποψη του Αγγειοχειρουργού
Ομάδα Καρδιάς-Heart Team Η άποψη του Αγγειοχειρουργού Κωνσταντίνος Τιγκιρόπουλος-Αγγειοχειρουργός Α Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονική Εισαγωγή Η διακαθετηριακή
Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»
Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΛΟΗΓΗΣΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΛΟΗΓΗΣΗΣ Μέχρι πρόσφατα, παρ όλες τις δυνατότητες που έχουμε στο οπλοστάσιο μας για να απεικονίζουμε όγκους στο ήπαρ και στο πάγκρεας, λόγω της έλλειψης λεπτομερούς απεικονίσεως αλλά και ουσιαστικής
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ Β ΠΑΝ. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Κακώσεις Ουρ. κύστεως Κατηγοριοποίηση Ιατρογενές τραύμα Εξωτερικό (μη- ιατρογενές) τραύμα Αμβλέα τραύματα (67-86%) Μηχανισμός απότομης
ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΥΔΡΟΚΗΛΗ Είναι η συλλογή υγρού μεταξύ των πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα
Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους. Πέππας Γεώργιος Χειρουργός
Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους Πέππας Γεώργιος Χειρουργός Σημαντικά Δεδομένα Περίπου 60% ηλικιωμένων με κοιλιακό πόνο που προσέρχονται στο ΤΕΠ με κοιλιακό πόνο χρήζουν εισαγωγής και 40% χρήζουν χειρουργείο
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση
ΒΙΡΓΙΛΙΟΥ Σ. ΜΠΕΝΑΚΗ Επ. Καθηγητή Ακτινολογίας ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ Από το σημείο στη διάγνωση Έκδοση αναθεωρημένη ISBN 960-90471-0-6 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ
Αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή προέρχεται από τη διατοµή µιας φλέβας και
Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 55-62 Αιµορραγία Στο κυκλοφορικό σύστηµα του ενήλικα ανθρώπου υπάρχουν έξι λίτρα περίπου αίµατος, το οποίο µεταφέρει στα κύτταρα των ιστών
ΓΕΩΡΓΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΑΡΔΑΒΕΛΑ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ
ΑΝΟΙΚΤΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΣ ΠΟΡΟΣ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΓΕΩΡΓΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΑΡΔΑΒΕΛΑ ΜΑΓΔΑΛΗΝΗ Συγγενείς ανωμαλίες της καρδιάς, είναι οι ατέλειες στη δομή της καρδιάς, που είναι παρούσες κατά τη γέννηση. Μια από αυτές είναι
ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler
Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση.
Γεώργιος Ζιμπιλίδης - Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. 25 Διαχωρισμός κοιλιακής αορτής. Απεικόνιση και κλινική συσχέτιση. Ζιμπιλίδης Γεώργιος Τμήμα Αγγειογράφου και Επεμβατικής
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ (PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION-PCI)
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής
Κοιλιακό Τραύµα Αρχές ιαχείρισης Θέµατα Τακτικής & Στρατηγικής. Στυλιανός Χ. Κατσαραγάκης Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής
Κοιλιακό Τραύµα Αρχές ιαχείρισης Θέµατα Τακτικής & Στρατηγικής Στυλιανός Χ. Κατσαραγάκης Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής Ά Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Χειρουργική Μονάδα Εντατικής
ΟΠΙΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ
ΟΠΙΣΘΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΟΣΤΑ (ΟΣΦΥΙΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ ΙΕΡΟ) ΟΣΦΥΙΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ Μεγαλύτεροι σε μέγεθος και όγκο, με κοντούς και παχείς αυχένες, ευρύτερες
Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων
Περιφερικά αγγεία Ενδιαφέροντα περιστατικά Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Η Περιφερική
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω
Δρ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΟΥΖΟΥΡΗΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
Δρ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΜΟΥΖΟΥΡΗΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Κάθε κατάσταση που εμφανίζεται με αιφνίδιο, οξύ κοιλιακό πόνο και άλλοτε άλλα συνοδά συμπτώματα ανήκει στα διαφοροδιαγνωστικά πλαίσια της οξείας κοιλίας. Ο γιατρός
Γ. Χ. Μπομπότης 1, Ι. Π. Λαζαρίδης 2, Η. Ι. Καπιτσίνης 1, Α. Θ. Παπαδόπουλος 1, Π. Γ. Δοκόπουλος 1, Α. Ι. Καρακάνας 1, Ι.Γ. Στυλιάδης 1 1.
Γ. Χ. Μπομπότης 1, Ι. Π. Λαζαρίδης 2, Η. Ι. Καπιτσίνης 1, Α. Θ. Παπαδόπουλος 1, Π. Γ. Δοκόπουλος 1, Α. Ι. Καρακάνας 1, Ι.Γ. Στυλιάδης 1 1. Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» 2. Α Πανεπιστημιακή
Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη
Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία» Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί
Ενδοκοιλιακή Πίεση. Α. Λαχανά ΜΕΘ ΝΙΜΤΣ
Ενδοκοιλιακή Πίεση Α. Λαχανά ΜΕΘ ΝΙΜΤΣ ΕΝΟΤΗΤΕΣ Ορισμοί Μέτρηση της ΕΚΠ Παράγοντες κινδύνου Παθοφυσιολογικές Επιδράσεις αυξημένης ΕΚΠ Επιδράσεις στο Αναπνευστικό Σύστημα Επιδράσεις στο Καρδιαγγειακό Σύστημα
Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική
Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη
Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός
Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Όταν μιλάμε για σκωληκοειδίτιδα αναφερόμαστε στη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού που οφείλεται σε απόφραξη του
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Οι επιπλοκές του διαβήτη στον άκρο πόδα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες: νοσηρότητας,
Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης
Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του
Εμβολισμός για αντιμετώπιση αιμόπτυσης
Εμβολισμός για αντιμετώπιση αιμόπτυσης ΓΕΩΡΓΙΟΣ.Ν.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΜΕΤΡΟΠΟΛΙΤΑΝ Αντιμετώπιση αιμόπτυσης Multidisciplinary Τμήματα επειγόντων Πνευμονολόγοι Αναισθησιολόγοι
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΤΟΠΙΚΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ (ARDS) ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΕΜΒΟΛΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ (ARDS) 36 ώρες μετά την κάκωση & υποογκαιμία
Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Σύστημα : χαμηλών αντιστάσεων υψηλής ενδοτικότητος
Κοιλιοαρτηριακή σύζευξη στην πνευμονική υπέρταση
Κοιλιοαρτηριακή σύζευξη στην πνευμονική υπέρταση Αικατερίνη Αυγεροπούλου, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ Ιατρείο Πνευμονικής Υπέρτασης Καρδιολογικού Τμήματος, Γ.Ν.Α Ιπποκράτειο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές,
Ανατομία - Φυσιολογία
ΦΥΣΙΟ ΠΝΕΥΜΩΝ Ανατομία - Φυσιολογία Φυσιολογική α/α Ακτινοανατομία Ακτινοανατομία Αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών Β ρ ο γ χ ο γ ρ α φ ί α Πύκνωση Αντικατάσταση του αέρα των κυψελίδων από υλικό, συνήθως
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας ηλικίας 47 ετών προσέρχεται λόγω πνευματουρίας και απώλειας κοπράνων από την ουρήθρα, από δεκαημέρου. Ο ασθενής αναφέρει γριππώδη συνδρομή που προηγήθηκε της παρούσης κατάστασης.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ι Κλινικό Πρόβλημα- Αναπνευστική Ανεπάρκεια
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ι Κλινικό Πρόβλημα- Αναπνευστική Γεώργιος Θ. Σταθόπουλος MD PhD Πνευμονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Εργαστήριο Φυσιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών gstathop@upatras.gr http://www.molcellbiol-upatras.net
Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ
Χατζηαντωνίου Χρήστος Επιμελητής Α Χειρουργικής Θώρακος Νοσοκομείο ΚΑΤ Ασταθής θώρακας (flail chest) Με τον όρο αυτόν περιγράφεται η τραυματική κατάσταση κατά την οποία ένα τμήμα του θωρακικού τοιχώματος
ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ
ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ, ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Αρτηριακές οδοί: α) Μηριαία αρτηρία: - πλεονεκτήµατα: -µεγαλύτερο αγγείο - µεγαλύτερη
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 10/09/2016 09:00-13:00 Παρουσίαση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:00-14:00 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:00-16:00 Εισαγωγή νέων ΜΦ ακαδημαϊκού
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Από την καρδιοπνευμονική στην καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Μαρία Ι. Σεφέρου Ειδικευόμενη Καρδιολογίας Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α. ΑΝΑΚΟΠΗ Ηλεκτρική Φάση Κυκλοφορική Φάση Μεταβολική Φάση ΕΛΛΗΝΙΚΗ
ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ & ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ & ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Επαμεινώνδας Ν. Κοσμάς Δ/ντής 3ης Πνευμον. Κλινικής ΝΝΘΑ Σωτηρία Η ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Από την ατμόσφαιρα στους ιστούς ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Βασική
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΚΛΗΘΕΙΣΑΣ ΑΠΟ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Σαατσόγλου Βασιλική Ειδικευόμενη καρδιολογίας ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ ΔΡΑΜΑΣ ΣΚΟΠΟΣ Η παρουσίαση περιστατικού μη αποφρακτικής
ΟΞΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
SHOCK ΟΞΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΙΔΟΣ SHOCK ανάλογα με το αίτιο Εκτεταμένη ισχαιμία Πιθανή πτώση ΑΠ Πιθανώς ωχρά κρύα άκρα (ισχαιμία αγγειοσύσπαση) Πιθανώς ιδρώτες ταχυκαρδία (υπερέκκριση αδρεναλίνης)
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑ
1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αποτελείται από την καρδιά και τα αγγεία( αρτηρίες, φλέβες, τριχοειδή αγγεία). Η καρδιά με τους παλμικούς ρυθμούς στέλνει το αίμα στο σώμα. Οι αρτηρίες παίρνουν το αίμα από την καρδιά
Καρβελάς Φώτης Δ/ντής Χειρουργικής κλινικής «Άγιος Ανδρέας»
Καρβελάς Φώτης Δ/ντής Χειρουργικής κλινικής «Άγιος Ανδρέας» Όσο πιο προσεκτικοί, ήπιοι και ευγενικοί είναι οι χειρουργικοί χειρισμοί, τόσο λιγότερος είναι ο μετεγχειρητικός πόνος του ασθενούς, πιο σύντομη
Αορτίτις Απεικόνιση. Φοινίτσης Στέφανος
Στέφανος Φοινίτσης - Αορτίτις Απεικόνιση 31 Αορτίτις Απεικόνιση. Φοινίτσης Στέφανος Λέκτορας Α.Π.Θ. Η αορτίτιδα ορίζεται ως φλεγμονή του τοιχώματος της αορτής. Αιτιολογικά ταξινομείται σε δύο μεγάλες ομάδες:
Καταπληξία. Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας
Καταπληξία Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας Εφημερία στο ΚΥ Αγ. Βαρβάρας Ν. Ηρακλείου. 50 χλμ από μεγάλο νοσοκομείο Βασικός ιατρικός εξοπλισμός Διακομιδή με ιδιωτικό μέσο. Άνδρας 84 ετών τον βρήκαν οι
ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ
ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 03/09/2016 10:00-13:45 Παρουσίαση και κατάθεση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:45-14:15 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:15-18:00 Παρουσίαση
1/21/2013. 1, Εγκάρσιο κόλον 2, ήπαρ 3, δε. Νεφρός. 5, αορτή 6, κάτω πόλος αριστερού νεφρού 7, κατιόν κόλον 8, ορθός κοιλιακός μυς
1, Δεξιός πνεύμων 2, αορτή. 3, αριστερός πνεύμων. 4, αριστερό επιεφρίδιο 5, σπλην 6, σπληνική. 7, Παχύ έντερο. 8, πυλαία φλέβα. 9, ηπατική φλέβα 10, ήπαρ. Κάτω κοίλη φλέβα 2, δεξιός νεφρός 3, κοιλιακή
AIMOΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ-ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CT ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
AIMOΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ-ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ CT ΣΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ Δημουλιά Σοφία, Ζαμπάκης Πέτρος, Βάλσαμος Ανδρέας, Σωτηριάδη Αθανασία, Σπηλιόπουλος Σταύρος, Πέτσας Θεόδωρος, Καλογεροπούλου
Βιολογία Α Λυκείου Κεφ. 3. Κυκλοφορικό Σύστημα. Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Η κυκλοφορία του αίματος Αίμα
Βιολογία Α Λυκείου Κεφ. 3 Κυκλοφορικό Σύστημα Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Η κυκλοφορία του αίματος Αίμα Η μεταφορά των θρεπτικών ουσιών στα κύτταρα και των ιστών και η απομάκρυνση από αυτά των άχρηστων γίνεται
Εφαρμοσμένη Αθλητική Εργοφυσιολογία
Εφαρμοσμένη Αθλητική Εργοφυσιολογία Αναπνευστική ανταπόκριση στην οξεία άσκηση Βασίλης Πασχάλης Επίκουρος καθηγητής ΤΕΦΑΑ - ΕΚΠΑ Αναπνευστικό σύστημα Αναπνευστικό σύστημα Εξωτερική αναπνοή Η μεταφορά αερίων
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,Γ.ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ, Γ.ΜΑΜΑ ΑΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Θ.ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ,.ΚΟΥΛΑΞΗΣ, Γ.ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ,
1, Δεξιός πνεύμων 2, αορτή. 3, αριστερός πνεύμων. 4, αριστερό επινεφρίδιο 5, σπλην 6, σπληνική αρτηρία. 7, Παχύ έντερο. 8, πυλαία φλέβα.
1, Δεξιός πνεύμων 2, αορτή. 3, αριστερός πνεύμων. 4, αριστερό επινεφρίδιο 5, σπλην 6, σπληνική αρτηρία. 7, Παχύ έντερο. 8, πυλαία φλέβα. 9, ηπατική φλέβα 10, ήπαρ. Κάτω κοίλη φλέβα 2, δεξιός νεφρός 3,
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. Κάντε κλικ για να επεξεργαστείτε τον υπότιτλο του υποδείγματος
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κάντε κλικ για να επεξεργαστείτε τον υπότιτλο του υποδείγματος ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κυκλοφορικό σύστημα Αιμοφόρο 1. 2. Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Λεμφοφόρο Αρτηρίες Λεμφικά τριχοειδή Φλέβες
ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ
ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,
ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ
ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2017-2018 ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Υπεύθυνος μαθήματος: Καθ. Παρασκευή, 29/09/2017 16:00-16:30 Εισαγωγή νέων ΜΦ στο ΔΔΠΜΣ Α.Γιαννούκας 16:30 18:30
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ;
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ; ΙΩΑΝΝΑ Φ. ΣΑΡΔΕΛΗ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΣΥΝΤ.ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Δ ρ. ΣΠ.Ξ.ΚΑΒΒΑΔΙΑΣ Η αξονική αγγειογραφία είναι μία από τις σύγχρονες
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ
Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ ΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προς τα εµπρός ανεπάρκεια: αδυναµία προώθησης του αίµατος στη συστηµατική κυκλοφορία Προς τα πίσω ανεπάρκεια: αύξηση του όγκου
ΚΕΘ - ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»
Πνευμονική Εμβολή ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ MD, MSc, PhD Πνευμονολόγος, Εξειδ/νος ΜΕΘ ΚΕΘ - ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Επιστημονικός συνεργάτης Υπεύθυνος Πνευμονολογίας European University of Cyprus Medical School
Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17
Απαντά ο κ. Θεμιστοκλής Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Ίσως λίγοι από εμάς να είμαστε ενημερωμένοι για τη σπουδαία εργασία που εκτελεί στο σώμα μας, ένα από τα όργανα του, η χοληδόχος κύστη. Εκεί μέσα
ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Εκπαιδευτικοί Στόχοι Χειρουργικής Παθολογία Ι και Χειρουργικής Παθολογίας ΙΙ (7 ο 8 ο εξάμηνο) ΑΘΗΝΑ Νοέμβριος 2016 Θεωρητική
ΣΑΒΒΙΔΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΤΜΗΜΑ ΑΞΟΝΙΚΟΥ- ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ ΚΑΙ PET-CT ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΥΓΕΙΑ
ΣΑΒΒΙΔΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Α ΤΜΗΜΑ ΑΞΟΝΙΚΟΥ- ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ ΚΑΙ PET-CT ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΥΓΕΙΑ Αρχική διερεύνηση των ασθενών με αιμόπτυση με ακτινογραφία θώρακος, βρογχοσκόπηση και αξονική τομογραφία
Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΣΠΛΑΓΧΝΩΝ
ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2006-2007 Αριθμ. 2051
ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΚΑΙ ΚΙΡΣΩΝ. Δρ Πάρις Παππάς, f-cirse, EBIR Δ/ΝΤΗΣ ΕΣΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Π.Γ.Ν.Α. ΛΑΪΚΟ
ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΚΑΙ ΚΙΡΣΩΝ Δρ Πάρις Παππάς, f-cirse, EBIR Δ/ΝΤΗΣ ΕΣΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Π.Γ.Ν.Α. ΛΑΪΚΟ Ανατομία Εμβολισμός δεξιού κλάδου Ο εμβολισμός κλάδου της πυλαίας φλέβας, με σκοπό
ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Χ. ΜΠΟΥΡΓΙΩΤΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΣ ΥΠΟΤΡΟΦΟΣ
ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Χ. ΜΠΟΥΡΓΙΩΤΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΣ ΥΠΟΤΡΟΦΟΣ Ενδείξεις 1ο βήμα: ευρέως διαθέσιμη, εύκολη, χαμηλό κόστος Επανέλεγχος (π.χ. ειλεός) Πόση δόση ακτινοβολίας πήρα γιατρέ;;; α/α Κοιλίας
ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής
ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Μαθήτρια: Κ. Σοφία Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής Σχολ. Έτος: 2015-2016 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ-BYPASS Αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι η χειρουργική διαδικασία της παράκαμψης των θρομβώσεων ή των
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τριάντης Γεώργιος Καρδιολόγος ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ-ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2014 Θεσσαλονίκη Νεφραγγειακή νόσος, εντόπιση και χαρακτηριστικά
www.cirse.org www.uterinefibroids.eu
Εμβολισμός Ινομυωμάτων Μήτρας Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική www.cirse.org www.uterinefibroids.eu Cardiovascular and Interventional Radiological Society of
Λαπαροσκοπική Πυελοπλαστική - από την λαπαροσκοπική στην ροµποτική προσπέλαση -
Λαπαροσκοπική Πυελοπλαστική - από την λαπαροσκοπική στην ροµποτική προσπέλαση - MD, PhD, FEBU Βασίλης Πουλάκης Αν. Καθηγητής Παν/µίου Φρανκφούρτης, Γερµανίας Doctors Hospital Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής
ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΜΥΡΣΙΝΗ ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΜΥΡΣΙΝΗ ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» ΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΕΜΠΡΟΣ ΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΠΙΣΩ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Η πνευμονική αρτηρία (pulmonary trunk) εκφύεται από τον αρτηριακό κώνο της δεξιάς κοιλίας. Έχει κατεύθυνση
Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις
Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Ε.ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, Ν. ΠΕΙΤΣΙΔΗΣ,ΑΧ. ΚΑΨΗΜΑΛΗΣ, Γ. ΔΟΥΝΙΑΣ,Χ. ΛΑΧΑΝΑ,Δ.
Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Κλειώ Μαυραγάνη
Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Κλειώ Μαυραγάνη Σύνοψη I. Γενικές αρχές καρδιαγγειακού συστήματος- Δομή και ρόλος II. III. IV. Προέλευση του καρδιακού ρυθμού και της ηλεκτρικής δραστηριότητας
Μήπως έχω Σκληρόδερµα;
Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων
Νεφρική ρύθμιση όγκου αίματος και εξωκυτταρίου υγρού. Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Γ.Ν.Α «Λαϊκό»
Νεφρική ρύθμιση όγκου αίματος και εξωκυτταρίου υγρού Βασίλης Φιλιόπουλος Νεφρολόγος Γ.Ν.Α «Λαϊκό» Διαμερίσματα σωματικών υγρών 28,0 L Νεφρικοί μηχανισμοί ρύθμισης εξωκυτταρίου υγρού Ο όγκος του εξωκυτταρίου
Στρογγυλό τραπέζι: βαλβιδοπάθειες Παρουσίαση περιστατικού Πολυβαλβιδοπάθεια. 15 ο Συνέδριο New Trends in Cardiology Θεσσαλονίκη, Απριλίου 2015
Στρογγυλό τραπέζι: βαλβιδοπάθειες Παρουσίαση περιστατικού Πολυβαλβιδοπάθεια 15 ο Συνέδριο New Trends in Cardiology Θεσσαλονίκη, 17-18 Απριλίου 2015 Νικόλαος Β.Κωνσταντινίδης 1 η Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό
ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. Ειδικές έννοιες φυσιολογίας ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης
1 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Κωνσταντίνος Καλλαράς Καθηγητής Φυσιολογίας Ειδικές έννοιες φυσιολογίας ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης Είναι ουσιώδες να γνωρίζει κανείς με ποιούς τρόπους η ΑΠ διατηρείται