Βακτηριακή μηνιγγίτιδα

Transcript

1 Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Βακτηριακή μηνιγγίτιδα Ευάγγελος Βρυώνης Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Β Παθολογική Κλινική Γ.Ν. Καλαμάτας

2 aντί εισαγωγής Ευαισθησία Sensitivity : The capacity of the test to correctly identify diseased individuals in a population TRUE POSITIVES. The greater the sensitivity, the smaller the number of unidentified case false negatives. Ειδικότητα Specificity: The capacity of the test to correctly exclude individuals who are free of the disease TRUE NEGATIVES. The greater the specificity, the fewer false positives will be included.

3 aντί εισαγωγής Ευαισθησία Sensitivity : The capacity of the test to correctly identify diseased individuals in a population TRUE POSITIVES. The greater the sensitivity, the smaller the number of unidentified case false negatives. Ειδικότητα Specificity: The capacity of the test to correctly exclude individuals who are free of the disease TRUE NEGATIVES. The greater the specificity, the fewer false positives will be included.

4 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα Δυνητικά θανατηφόρο με κεραυνοβόλο εξέλιξη Απαιτεί πάντα νοσοκομειακή νοσηλεία Θορυβεί το περιβάλλον διότι όταν πρόκειται για μηνιγγίτιδα από N. meningitidis είναι μεταδοτική κίνδυνος πανικού

5 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Η επιδημιολογία αλλάζει 1990: εισαγωγή συζευγμένου εμβολίου H. Influenzae επίπτωση μικροβιακή μηνιγγίτιδας κατά 55% ( 94% μείωση H. Influenzae type b μηνιγγίτιδας) ΗΠΑ:Μέση ηλικία ασθενών με μικροβιακή μηνιγγίτιδα 1986 : 15 μηνών 1995 : 25 ετών 2007 : 39 ετών Νόσος ενηλίκων S. pneumoniae CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, JAN.2006, P Τhe New England Journal of Medicine 2006, vol.354 no14, : N. Meningitidis συζευγμένο εμβόλιο 2000 : S. Pneumoniae συζευγμένο εμβόλιο ( 60% σε παιδιά <5) S. group B χημειοπροφύλαξη απεικασμένων εγκύων Αλλά επίπτωσης ανθεκτικών πνευμονιόκοκκων CNS Drugs. 2007;21(5): Mandell, Douglas, and Bennett s, 7th ed. N Engl J Med.1997 Oct 2;337(14):970 6 Curr Infect Dis Rep.2007 Jul;9(4):301 7.

6 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Επιδημιολογικά δεδομένα Ετήσια επίπτωση 1-10 / Νεογνά: 400/ ετών: 20/ Ενήλικες: 1-2/ Θνητότητα 34% Μόνιμες νευρολογικές βλάβες 50% Θάνατοι από μηνιγγίτιδα 2/3 επιπλοκές ΚΝΣ 1/3 συστηματικές επιπλοκές Ν engl j med 351;18,october 28, 2004 Journal of Neuroimmunology184(2007)45 52 Clinical Microbiology Reviews,July2003,p Θνητότητα σχετιζόμενη με μηνιγγίτιδα της κοινότητας τα τελευταία 90 χρόνια

7 Differential Diagnosis of Acute Meningitis Major Infectious Etiologies Spirochetes Viruses Treponema pallidum (syphilis) Nonpolio enteroviruses Arboviruses Herpesviruses Lymphocytic choriomeningitis virus Human immunodeficiency virus Adenovirus Parainfluenza virus type 3 Influenza virus Measles virus Rickettsiae Rickettsia rickettsii Rickettsia conorii Rickettsia prowazekii Rickettsia typhi Orientia tsutsugamushi Ehrlichia and Anaplasma spp. Bacteria Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Escherichia coli Streptococcus agalactiae Propionibacterium acnes Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp. Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp. Acinetobacter spp. Viridans streptococci Streptococcus bovis Fusobacterium necrophorum Stenotrophomonas maltophilia Streptococcus pyogenes Streptococcus suis Pasteurella multocida Capnocytophaga canimorsus Nocardia spp. Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi (Lyme disease) Leptospira spp. Protozoa and Helminths Naegleria fowleri Angiostrongylus cantonensis Baylisascaris procyonis Taenia solium Toxocara spp. Strongyloides stercoralis (hyperinfection syndrome) Other Infectious Syndromes Parameningeal foci of infection Infective endocarditis Viral postinfectious syndromes Postvaccination Noninfectious Etiologies and Diseases of Unknown Etiology Intracranial Tumors and Cysts Craniopharyngioma Dermoid/epidermoid cyst Teratoma Medications Antimicrobial agents Nonsteroidal anti-inflammatory agents Muromonab-CD3 (OKT3) Azathioprine Cytosine arabinoside (high dose) Carbamazepine Immune globulin Ranitidine Phenazopyridine Systemic Illnesses Systemic lupus erythematosus Vogt-Koyanagi-Harada syndrome Procedure-related Postneurosurgery Spinal anesthesia Intrathecal injections Chymopapain injection Miscellaneous Seizures Migraine or migraine-like syndromes Mollaret's meningitis S. pneumoniae L.monocytogenes S. agalactiae S.aureus S.epidermidis Enterococcus spp E.faecalis E.faecium E.casseliflavus E.gallinarum E.durans E.avium S.pyogenes S.bovis Viridans Streptococci S.suis B.anthracis P.acnes Nocardia spp GRAM(+) Mandell, Douglas, and Bennett s, 7th ed. N.Meningitidis H.Influenzae E. coli (K1) GRAM(-) P.multocida F.necrophorum B.fragilis Capnocytophaga canimorsus F.meningosepticum Klebsiella species E. coli Α.baumannii M. morganii S. marcescens C. freundii E. cloacae E.Aerogenes P.mirabilis P.aeruginosa S.maltophilia Salmonella spp

8 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Μικροβιολογικά δεδομένα Αίτια ανάλογα με την ηλικία Ανεπτυγμένες χώρες 2/3 GRAM(-) & Streptococcus group B (1ο αίτιο σε ΗΠΑ) E.Coli: το συνηθέστερο gram(-) (80% K1) Listeria (2-4%) Staphylococci (5%) S.pneumoniae (0-5%) H. influenzae (0-3%) N. Meningitidis (0-1%) Νεογνική μηνιγγίτιδα Αναπτυσσόμενες χώρες E. Coli Klebsiella Enterobacter Salmonella Mycobacterium tuberculosis L.monocytogenes, Streptococcus group B Microbes and Infecion, 2,2000, The Lancet vol361 June 21,2003, 2139 Clinics in Family Practice, vol.6, Issue 1 (March 2004) Mandell, Douglas, and Bennett s, 7th ed.

9 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Μικροβιολογικά δεδομένα Αίτια ανάλογα με την ηλικία Βρέφη 1-24 μηνών S.pneumoniae N. meningitidis H. Influenzae Streptococcus group B E.coli Listeria Παιδιά 2-18 ετών N. meningitidis(25-40%) S. pneumoniae(10-20%) Streptococcus spp(2-4%) Gram (-)βακτηρίδια(1-2%) H. influenzae Staphylococcus spp(1-2%) Listeria(1-2%) Ενήλικες >18 ετών S. pneumoniae(30-50%) N. meningitidis(10-35%) Staphylococcus spp(5-15%) Gram (-)βακτηρίδια(1-10%) Streptococcus spp(5%) Listeria(5%) H. influenzae(1-3%) Ενήλικες > 60 ετών S. pneumoniae Listeria Gram (-)βακτηρίδια N. meningitidis Microbes and Infecion, 2,2000, The Lancet vol361 June 21,2003, 2139 Clinics in Family Practice, vol.6, Issue 1 (March 2004) Mandell, Douglas, and Bennett s, 7th ed.

10 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Streptococcus pneumoniae Θνητότητα 19-26% Φορεία 5-10% Παρακείμενη εστία πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης Σοβαρότερη νόσο σε άτομα με Υποκείμενη πάθηση Παράγοντες άσχημης έκβασης χαμηλό GCS, πάρεση κρανιακών νεύρων, ΤΚΕ, WBC στο ΕΝΥ>1000, λεύκωμα Συχνές Υπολειπόμενες νευρολογικές βλάβες Θάνατος στους<60 ετών λόγω νευρολογικών επιπλοκών Θάνατος στους >60 ετών λόγω συστηματικών επιπλοκών Κοχλιακά εμφυτεύματα Κατάγματα βάσης κρανίου με εκροή ΕΝΥ Το εμβόλιο μάλλον έχει μειώσει IPD από ορότυπους του εμβολίου και αύξηση IPD από άλλους ορότυπους Listeria monocytogenes Θνητότητα 15-29% 30% λάθος θεραπεία Ορότυποι 1/2b & 4b >80% Χώμα, νερό, σκόνη, λύματα <1 ετών (10%) >60 ετών, αλκοολισμός, κακοήθειες, κολλαγονοπάθειες, κορτικοστεροειδή ανοσοκαταστολή, ΣΔ, Ηπατοπάθιες, νεφρική ανεπάρκεια, όχι συχνή σε HIV+? Αλλά λιστέρια σε <50 ετών ένδειξη ελέγχου HIV Anti TNF-α agents infliximab (Crohn's & Still's disease) Επιδημίες τροφιμογενείς (λαχανικά, γάλα, τυρί, κρέας) Νοσηλεία για μηνιγγίτιδα από S. Pneumoniae & θνητότητα. Διαχρονικές τάσεις CID 2006:43 (15 November) Mandell, Douglas, and Bennett s, 7th ed. CID 2009:49 (15 July) CID 2008:46 (1 June)

11 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Neisseria meningitidis Θνητότητα 3-13% Φορεία 8-25% 62% <11 ετών 2/3 των περιπτώσεων προλαμβάνονται με εμβολιασμό 98% είναι σποραδικά περιστατικά Από τις κύριες αιτίες εκτός ΗΠΑ και Ευρώπης Ορότυπος Β(32%), C(35%) & Υ(26%) ενδημική νόσο σε ΗΠΑ Ιταλία ορότυπος Β(75%) Ορότυποι Α & C επιδημίες Ορότυπος Υ συσχέτιση με πνευμονία Απομόνωση σε παιδιά >6 ετών ή ενήλικες υποκείμενη πάθηση ( ωτίτιδα ιγμορίτιδα πνευμονία, ΣΔ, αλκοολισμός, σπληνεκτομή, τραύμα κεφαλής με εκροή ΕΝΥ, ανοσοανεπάρκεια) Συνωστισμός Πρόσφατος αποικισμός Ιογενή λοίμωξη αναπνευστικού & κάπνισμα Διαταραχές συμπληρώματος (C5, C6, C7, C8, & C9) αυξημένη επίπτωση αλλά χαμηλότερη θνητότητα (3% Vs 19%) 39% Διαταραχές συμπληρώματος 6% properdin deficiencies Σύσταση για διερεύνηση Συχνές επιδημίες σε χώρες της υποσαχάριας Αφρικής

12 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Haemophilus influenzae Θνητότητα 3-7% Αυξημένη επίπτωση σε μη εμβολιασμένους & shunts Βρέφη και παιδιά <6 ετών (peak 6-12 μηνών) Απομόνωση σε παιδιά >6 ετών ή ενήλικες υποκείμενη πάθηση ξενιστή ( ωτίτιδα ιγμορίτιδα πνευμονία, ΣΔ, αλκοολισμός, σπληνεκτομή, τραύμα κεφαλής με εκροή ΕΝΥ, ανοσοανεπάρκεια, δρεπανοκυτταρική αναιμία)

13 Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα της κοινότητας Προδιαθεσικοί παράγοντες Group B streptococcus (Streptococcus agalactiae) Θνητότητα 7-27% Νεογνά 52% (αποικισμός ασυμπτωματικών εγκύων 15-35%) Παράγοντες κινδύνου σε ενήλικες, >60 ετών, ΣΔ, εγκύους ή λοχία, κακοήθεια αλκοολισμός, κολλαγονοπάθειες, κορτικοστεροειδή, νεφρική- ηπατική νόσος, ΑΕΕ (χωρίς παράγοντες κινδύνου 43% των ενηλίκων) Gram-Negative π.χ. Klebsiella species, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella 50% NX ασθενείς (Τραύμα κεφαλής, Νεογνά, Τρίτη ηλικία, Ανοσοκατεσταλμένοι, Ασθενείς με σήψη από Gram(-)) Strongyloidiasis & hyperinfection syndrome E. coli K1Ag 75%- κάθετη και οριζόντια μετάδοση στα νεογνά Staphylococci Θνητότητα 14-77% ΜΤΧ, ΣΔ, αλκοολισμός, αιμοκάθαρση, IVDU, κακοήθεια 25% σε μηνιγγίτιδες μετά από τραύμα κεφαλής ή χειρουργείο ΚΝΣ 20% σε μηνιγγίτιδες ασθενών με ενδοκαρδίτιδα & λοιμώξεων ΣΣ Άλλες εστίες ιγμορίτιδα, πνευμονία Άλλα (Nocardia, αναερόβια, Enterococci, Streptococcus suis, Propionibacterium acnes, Λεπτοσπείρωση, Ρικετσιώσεις, Ερλιχίωση Capnocytophaga canimorsus Pasteurella spp)

14

15 Περιορισμένες γνώσεις Αποικισμός του ρινοστοματοφάρυγγα. Παραγωγή ενζύμων που διασπούν τις IgA 1 προσκόλληση του ελύτρου ή των βλεφαρίδων στο επιθήλιο του στοματοφάρυγγα (ειδικοί υποδοχείς) Διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού είσοδος στην κυκλοφορία. Υπέρβαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και πρόκληση μηνιγγίτιδος. Με την είσοδο των μικροβίων στο ΕΝΥ εξελίσσεται η διαδικασία της σηπτικής φλεγμονής στον υπαραχνοειδή χώρο με την παραγωγή TNF, IL1, IL6 κα. Πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος: Αγγειογενές Κυτταροτοξικό Λόγω αυξημένης παραγωγής ΕΝΥ ή μειωμένης αποχετεύσεως. αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως βλάβη νευρικού ιστού

16 Κλινική εικόνα Εκτίμηση κινδύνου στην εισαγωγή Ιστορικό Υπόταση Σχετική Διαταραχές επιπέδου Σημεία & συμπτώματα συχνότητα Κλασική Επιληψία τριάδα (%) Πυρετός Κεφαλαλγία 85 Αυχενική 0-Χαμηλός δυσκαμψία (9%) Πυρετός 80 Διαταραχές 1- Ενδιάμεσος επιπέδου (33%) συνείδησης και 2- τα Υψηλός 3 <50% (56%) Μηνιγγισμός 80 Πυρετό 77% Διαταραχές επιπέδου 75 Συνεκτιμώντας ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ τα 3 σημεία + πονοκέφαλο Εμετός 35 2/4 95% των ασθενών Επιληπτικές κρίσεις 30 Εστιακά νευρολογικά Προβλήματα ειδικότητας και ευαισθησίας Η χαμηλή ειδικότητα των κλινικών Οίδημα οπτικής θηλής <5 σημείων αντανακλά τις δυσκολίες στα Σημεία Kerning & Brudzinski χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (5%, 95% και 30%, 60%) ΤΕΠΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ In the broad spectrum of adults with suspected meningitis, 3 classic meningeal signs did not have diagnostic value; better bedside diagnostic signs Σε are ένα needed. νόσημα CID 2002:35 (1 July) του οποίου η Σημείο θνητότητα γρήγορης ΓΕΝΙΚΟ εξαρτάται οριζόντιας περιστροφής άμεσα από του τον κεφαλιού, χρόνο (2-3 περιστροφές/δευτερόλεπτο έναρξης αγωγής. - jolt accentuation) ευαισθησία 97% Ann Intern Med 1998 Dec 1;129(11):862-9

17 Waterhouse-Friderichsen syndrome

18 Δεν δικαιολογείται καθυστέρηση της θεραπείας για διαγνωστικούς λόγους

19 Διαγνωστική Προσέγγιση οσφυονωτιαία παρακέντηση Απεικόνιση ΚΝΣ και οσφυονωτιαία παρακέντηση

20 Απεικόνιση ΚΝΣ και οσφυονωτιαία παρακέντηση ΟΝΠ & εγκολεασμού προμήκους αναφορές περιπτώσεων από βιβλιογραφία-χρονική συσχέτιση Ασθενείς με μηνιγγίτιδα μπορεί να εμφανίσουν αυτή την επιπλοκή χωρίς να έχουν υποβληθεί σε ΟΝΠ ή ενώ παρουσιάζουν φυσιολογικά απεικονιστικά ευρήματα Ασθενείς με οίδημα οπτικής θηλής υποβλήθηκαν σε ΟΝΠ χωρίς επιπλοκές IDSA 2004

21 ένδειξη διενέργειας αξονική τομογραφία εγκεφάλου πριν από την ΟΝΠ σε ασθενείς με υποψία μηνιγγίτιδας εφόσον υπάρχουν ένας ή παραπάνω από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου IDSA 2004 παράγοντες κινδύνου Ανοσοκαταστολή Γνωστό ιστορικό νόσου ΚΝΣ Πρόσφατη έναρξη επιληπτικών κρίσεων Οίδημα οπτικών θηλών Σχόλιο Διαταραχές επιπέδου συνείδησης CGS 11 Εστιακού τύπου νευρολογικές διαταραχές HIV λοίμωξη, ανοσοκατασταλτικές θεραπείες, μεταμόσχευση Χωροκατακτητική εξεργασία εγκεφάλου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, λοίμωξη Τελευταίες 7 ημέρες Η απουσία φλεβικού σφυγμικού κύματος είναι ενδεικτική απουσίας αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης Κόρες διατεταγμένες μη αντιδρώσες, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, διαταραχές οπτικών πεδίων, πάρεσης βλεμματικής κίνησης (gaze palsy), πάρεση άκρων (χέρι πόδι)

22 οσφυονωτιαία παρακέντηση Λήψη ΕΝΥ: Κατά προτίμηση πριν την αντιμικροβιακή θεραπεία!! + αιμοκαλλιέργεια 1 ο σωληνάριο --βιοχημική εξέταση 2 ο σωληνάριο-- μικροβιολογική εξέταση 3 ο σωληνάριο --μέτρηση κυττάρων Εάν σταλούν δύο σωληνάρια το διαυγέστερο για μέτρηση κυττάρων & το άλλο για καλ. & η βιοχημική εξέταση από το υπερκείμενο τους Στοιχεία ασθενούς Ημερομηνία και ώρα λήψης δείγματος Θέση λήψης δείγματος ( π.χ. ΟΝΠ, Shunt) Σύντομο ιστορικό ή πιθανή διάγνωση Φαρμακευτική αγωγή Αποστολή στο Εργαστήριο χωρίς καθυστέρηση μαζί με σχετικό παραπεμπτικό Φυλάσσεται σε θερμοκρασία δωματίου έως ότου ολοκληρωθεί η μικροβιολογική εξέταση ( 24h) Δείγμα φυλάσσεται στην κατάψυξη (για PCR) και στο ψυγείο για άλλες εξετάσεις (π. χ. αντισώματα για ιούς) Clin Micro Reviews 1992, 5: Μandel,Douglass,Benette

23 Χαμηλός αριθμός λευκών δεν αποκλείει τη μικροβιακή (νεογνική, μηνιγγιτιδοκοκκική, λιστερίωση) Σε ΤΒ & ιογενή αρχικά ο τύπος είναι πολυμορφοπυρηνικός. Η μετατροπή σε λεμφοκυτταρικό επιτυγχάνεται σε ώρες. η υπογλυκορραχία (γλυκόζη ΕΝΥ προς γλυκόζη αίματος 0.4) έχει ευαισθησία στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα (και TBC) 70%. Αιμορραγικό ΕΝΥ Λευκά αίματος Χ ερυθρά ΕΝΥ Πρόσθετα λευκά ΕΝΥ= ερυθρά αίματος Αριθμός λευκών ΕΝΥ= Μετρημένα λευκά πρόσθετα λευκά Αφαιρούμε 1 λευκό για κάθε 700 ερυθρά

24

25 Έλεγχος ΕΝΥ Άμεσος κατά Gram χρώση : Γαλακτικό οξύ: LDH : CRP προκαλσιτ ονίνη Θετική στο 57% των περιπτώσεων συνολικά Στον S. pneumoniae θετική στο 90%. Στη L. monocytogenes θετική σε <60% στη βακτηριακή (ευαισθησία % ειδικότης %) στη βακτηριακή η αύξηση είναι 5πλάσια της ιογενούς CRP σε ΕΝΥ και ορό συσχετίζονται ισχυρότερα με βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η δοκιμασία είναι ευαίσθητη αλλά με χαμηλή ειδικότητα (αρνητικά αποτελέσματα μπορούν έχουν κλινική χρησιμότητα) Αυξάνει η πιθανότητα βακτηριδιακής λοίμωξης. Υψηλή ειδικότητα αλλά χαμηλή ευαισθησία της μεθόδου Brain Research Bulletine 2003;61: Clin Micro Reviews 1992, 5: Μandel,Douglass,Benette Journal of Pediatrics - Volume 134, Issue 6 (June 1999)

26

27

28 Ανοσολογικός Έλεγχος Ανίχνευση αντιγόνου με συγκολλητινοαντίδραση Latex (ταχεία μέθοδος) για την αναζήτηση : H. Influenzae (78-100%) S. Pneumoniae (67-100%) N. Meningitidis (50-93%) Cryptococcus neoformans >90% Η ευαισθησία δεν υπερβαίνει εκείνη των καλλιεργειών του ΕΝΥ. Η χρησιμότητά τους είναι σε περιπτώσεις παρουσίας αυξημένου αριθμού λευκοκυττάρων όταν η Gram χρώση του ΕΝΥ είναι αρνητική Clin Micro Reviews 1992, 5: Μandel,Douglass,Benette

29 Μοριακές μέθοδοι Η PCR δεν απαιτεί ζώντα μικρόβια όπως οι καλλιέργειες Είναι ταχεία μέθοδος Αναπτύσσονται μέθοδοι πολυδύναμοι για τα συνηθέστερα μικρόβια (S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes). Απαιτεί περισσότερη εμπειρία

30 Θεραπευτική προσέγγιση

31 Χρόνος έναρξης αγωγής έναρξη αγωγής >3 ώρες από την είσοδο στο Ν/Σ θνητότητας Crit Care Med 2006;34: Καθυστέρηση για CT η συχνότερη αιτία καθυστέρησης QJM 2005;98:291-8, N Engl J Med 2001;345: Άτυπη κλινική εικόνα Έναρξη αγωγής πριν την επιβάρυνση του επιπέδου συνείδησης Clin Neurol Neurosurg 2002;104:352-8.

32 Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία Στόχος Γρήγορη αποστείρωση του ΕΝΥ T > MIC - MBC 90% του μεσοδιαστήματος μεταξύ των δόσεων

33 Η επιλογή των ενδοφλεβίων αντιμικροβιακών θα πρέπει να καθοδηγείται από την Gram χρώση, όταν αυτή είναι διαθέσιμη Gram θετικός κόκκος: Gram αρνητικός κόκκος: Gram θετικός βάκιλος Gram αρνητικός βάκιλος S. Pneumoniae Staphylococcus aureus CNS GBS N. Meningitidis. Listeria Εντεροβακτηριακά (π.χ.klebsiella, Escherichia coli)

34 Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας. Αντοχή σε πενικιλλίνη : 23.7% φορεία και IPD Αλλά 97% ευαίσθητα σε Κεφτριαξόνη FEMS Immunol Med Microbiol 48 (2006) *Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας. Αντοχή σε κεφτριαξόνη : 2-6 % (2008) IPD

35 Streptococcus Pneumoniae: Does Antimicrobial Resistance Matter? πρά την αύξηση της αντοχής διεθνώς δεν παρατηρείτε ανάλογη αύξηση θνητότητας. Joseph P. Lynch, III, M.D.; George G. Zhanel, Ph.D. Respir Crit Care Med. 2009;30(2): Can Pneumococcal Vaccination Reduce Antimicrobial Resistance?

36 Ηλικία Προβλήματα υγείας Βρέφη < 30 ημερών 1-23 μηνών 2-50 ετών >50 ετών Ανοσοκαταστολή ( HIV) Μετά από νευροχειρουργική επέμβαση ή διατιτραίνον τραύμα στο ΚΝΣ Εκροή ΕΝΥ ή κάταγμα βάσης κρανίου Παροχετεύσεις ΕΝΥ (π.χ. κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση) Εμπειρική αγωγή με βάση την ηλικία και συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας Συνήθη παθογόνα Εμπειρική αγωγή Εναλλακτική αγωγή Group B streptococcus Gram negatives: (Escherichia coli, Klebsiella) Listeria Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Group B streptococcus Haemophilus influenzae Escherichia coli S pneumoniae N meningitidis S pneumoniae N meningitidis L. monocytogenes S pneumoniae Gram- Αρνητικά L. monocytogenes Staphylococcus aureus CΟ staphylococci Aerobic gram-negative bacilli (π.χ. Pseudomonas aeruginosa) S pneumoniae Streptococci (various) H influenzae Coagulase-negative staphylococci Staphylococcus aureus Aerobic gram-negative bacilli (Π.Χ. P aeruginosa, Propionibacterium acnes) Αμπικιλλίνη + κεφοταξίμη Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη) Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη) Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη)+Αμπικιλλίνη Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (Κεφταζιδίμη)+Αμπικιλλίνη Βανκομυκίνη +κεφεπίμη ή κεφταζιδίμη Βανκομυκίνη +κεφοταξίμη ή κεφτριαξόνη Βανκομυκίνη +κεφεπίμη ή κεφταζιδίμη αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη Mεροπενέμη + βανκομυκίνη Mεροπενέμη + βανκομυκίνη Βανκομυκίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη)+κοτριμοξαζόλη Mεροπενέμη + βανκομυκίνη+κοτριμοξαζόλη Βανκομυκίνη +Mεροπενέμη Βανκομυκίνη +Mεροπενέμη Όταν η Βανκομυκίνη συγχορηγείται με κορτιζόνη συστήνεται η προσθήκη στην αγωγή ριφαμπικίνης Βανκομυκίνη +Mεροπενέμη

37

38 Η θέση των κορτικοειδών στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα Η δεξαμεθαζόνη έχει πολλαπλές αντιφλεγμονώδεις δράσεις συμπεριλαμβανομένης της δυνατότητας αναστολής της φλεγμονής στο ΚΝΣ και σταθεροποίησης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού Ν. Engl I Med 2002;347: IDSA 2004 N Engl J Med 2007;357: N Engl J Med 2007;357: Dis Clin North Am 2009;23: Μείωσε την θνητότητα Μείωσε την αναπηρία Μείωσε τον TNF και IL-1 στο ΕΝΥ Δόση: 0.15mg/kg/6ώρο ή 10mg/6ωρο για 4 ημέρες. αποτελέσματα από πρόσφατες μεγάλες μελέτες θέτουν νέους προβληματισμούς μειώνοντας τις ενδείξεις χορήγησης Για την Ευρώπη: ενήλικοι ασθενείς με ισχυρή υποψία ή τεκμηριωμένη πνευκονιοκοκικκή μηνιγγίτιδα (& GCS 8-11) Με προσοχή θα πρέπει να αποφασίζεται η συγχορήγηση δεξαμεθαζόνης με βανκομυκίνη καθότι η μείωση της φλεγμονής των μηνίγγων που επιτυγχάνει η πρώτη επιφέρει μείωση των επίπεδων του αντιμικροβιακού στο ΚΝΣ. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται η προσθήκη ριφαμπικίνης στο σχήμα

39 This concept has the potential to reduce inflammation-associated neuronal injury in bacterial meningitis and should be evaluated in a clinical trial. potential treatment options with antibiotics that inhibit protein synthesis of bacteria.

40 Παθογόνο αίτιο Διάρκεια θεραπείας Ημέρες θεραπείας H. influenzae 7 N. meningitidis 7 S. pneumoniae L. monocytogenes Group B streptococci Gram αρνητικά βακτήρια (πλην του H. influenzae) 21

41 Διακοπή θεραπείας σε ασθενή με μηνιγγίτιδα και παρατεινόμενο εμπύρετο

42 Προφύλαξη Η χημειοπροφύλαξη αποσκοπεί στην εξάλειψη της φορείας από όλα τα άτομα που έχουν στενή επαφή με τον ασθενή, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα να νοσήσει με μηνιγγίτιδα ευαίσθητο άτομο, μη μικροβιοφόρο κατά τον αποικισμό του φάρυγγα με τα παθογόνα αίτια (Mn, Hib). N. Meningitidis Συνιστάται μόνον σε όσους ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή (π.χ διασωλήνωση, αναζωογόνηση στόμα με στόμα, ο παιδικός σταθμός ή οικογένεια του ασθενούς). Ciproxin : 500mg εφ άπαξ ή Rifampicin 10mg/kg/12ώρο για 4 δόσεις (δεν υπερβαίνουμε τα 600mg/12ωρο) ή ceftriaxone 250mg IM εφ άπαξ. H. influenzae: Σε περίπτωση στενής επαφής για >4 ώρες τις τελευταίες 5-7 ημέρες προ της ενάρξεως της νόσου. Rifampicin 10mg/kg/12ωρον Χ4 δόσεις (δεν υπερβαίνουμε τα 600mg/12ωρο). Η χημειοπροφύλαξη ΔΕΝ προλαμβάνει επωαζόμενη λοίμωξη (ψευδές αίσθημα ασφάλειας )

43 Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα

44 Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα 1-6% νευροχειρουργικών ασθενών Κρανιοτομή 0,8-1,5% 1/3 την πρώτη, 1/3 τη δεύτερη εβδομάδα Συστήματα εσωτερικής παροχέτευσης 4-17% Η πλειοψηφία τον 1ο μήνα Αποικισμός στη διάρκεια του χειρουργείου Αλλαγή γαντιών Διπλά γάντια Κοιλιο-Εξωτερική παροχέτευση 8% >5 ημέρα

45 Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα Εξωτερικές Οσφυϊκές παροχετεύσεις 5% Συσχέτιση με συνδετικά Μείωση με πρωτόκολλα αλλαγής ανά 5 ημέρες Σοβαρό τραύμα κεφαλής 1,4% Ανοικτά κατάγματα 2-11% ΟΝΠ 1/ / έτος ΗΠΑ Αντισηψία Γάντια + μάσκα

46 Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα Μικροβιολογικά δεδομένα - τι πρέπει να γνωρίζω Στελέχη σταφυλόκοκκων CNS 33% S. aureus 10% Εντεροβακτηριακά 33% streptococcus spp.(18%) Πνευμονιόκκοκος ένα από τα κύρια παθογόνα (κοχλιακά εμφυτεύματα >30% αύξηση κινδύνου) Μύκητες (4%) Νευροχειρουργική επέμβαση ή/& μεγάλες νοσηλείες με διεισδυτικά τραύματα και κατάγματα κεφαλής Στελέχη σταφυλόκοκκων & εντεροβακτηριακά Ξένα σώματα μικρόβια του δέρματος coagulase-negative staphylococci & Propionibacterium acnes (αύξηση επίπτωσης σε μελέτες-υποεκτίμηση ή αληθινή αύξηση επίπτωσης) Κατάγματα βάσης ή μετά από ΩΡΛ χειρουργεία μικρόβια που αποικίζουν το ανώτερο αναπνευστικό Streptococcus pneumoniae

47 Neurosurgical Techniques to Minimize the Risk of Postoperative Meningitis n engl j med 362;2 january 14, 2010

48 N Engl J Med 362;2 January 14, 2010

49 Systematic (IUPAC) name N-(4-amino-1-(1-(4-amino-1-oxo-1- (3,12,23-tris(2-aminoethyl)- 20-(1- hydroxyethyl)-6,9-diisobutyl- 2,5,8,11,14,19,22-heptaoxo- 1,4,7,10,13,18-hexaazacyclotricosan-15- ylamino)butan-2-ylamino)- 3- hydroxybutan-2-ylamino)-1-oxobutan-2- yl)-n,5-dimethylheptanamide