ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Κλινική αξιολόγηση της συνεχούς ταυτόχρονης καταγραφής ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς (Θέμα : «Κλινική αξιολόγηση συνεχούς ταυτόχρονης καταγραφής ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (SJVO2) σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς.») ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ : Παναγιώτης Γ. Παπανικολάου Νευροχειρουργός, Επιμελητής Α ΕΣΥ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κατσαραγάκης Στυλιανός, Καθηγητής Χειρουργικής Αθανασάς Γεώργιος, Αν. Καθηγητής Χειρουργικής Στράντζαλης Γεώργιος, Αν. Καθηγητής Νευροχειρουργικής Αθήνα, Ιανουάριος 2013

2 ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Κλινική αξιολόγηση της συνεχούς ταυτόχρονης καταγραφής ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς (Θέμα : «Κλινική αξιολόγηση συνεχούς ταυτόχρονης καταγραφής ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (SJVO2) σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς») ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ : Παναγιώτης Γ. Παπανικολάου Νευροχειρουργός Επιμελητής Α Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων» , , φαξ p.g.papanikolaou@gmail.com ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κατσαραγάκης Στυλιανός, Καθηγητής Χειρουργικής Αθανασάς Γεώργιος, Αν. Καθηγητής Χειρουργικής Στράντζαλης Γεώργιος, Αν. Καθηγητής Νευροχειρουργικής

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή. Η πρόληψη της μετατραυματικής ισχαιμίας αποτελεί τον κύριο στόχο της εντατικής θεραπείας σε κωματώδεις ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή της ενδοκράνιας πίεσης και της εγκεφαλικής οξυγόνωσης αποτελεί απαραίτητο στοιχείο της εντατικής θεραπείας. Υλικό και μέθοδοι. Παρουσιάζονται δύο σειρές από 30 ασθενείς η κάθε μία με καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και εγκεφαλικής οξυγόνωσης σφαγιτιδικού κορεσμού (SJVO2) στη μία και ιστικού παρεγχυματικού οξυγόνου (PtiO2) στην άλλη, σε διαφορετικές χρονικές περιόδους. Λεπτομερής στατιστική ανάλυση έγινε στην δεύτερη σειρά. Αποτελέσματα. Αναδεικνύεται η καθοριστική σημασία λήψης θεραπευτικών αποφάσεων βασισμένων στην μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης και της εγκεφαλικής οξυγόνωσης ταυτόχρονα. Από τα δεδομένα μας προέκυψε πως η συνεχής καταγραφή του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος στον βολβό της έσω σφαγίτιδας φλέβας είναι εργώδης μέθοδος, με χαμηλό χρόνο «καλών ενδείξεων». Αντίθετα, η ιστική οξυμετρία είναι εύχρηστη και αξιόπιστη. Από την ανάλυση των δεδομένων μας προέκυψε πως η τιμή του ιστικού οξυγόνου με όριο την τιμή 15 mmhg είναι προγνωστικός δείκτης πιο ισχυρός ακόμα και από την ενδοκράνια πίεση. Συμπεράσματα. Η ιστική οξυμετρία είναι μέθοδος εκλογής για την συνεχή καταγραφή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς. Η προγνωστική αξία των τιμών του ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου είναι πολύ ισχυρός προγνωστικός δείκτης με όριο την τιμή των 15 mmhg. Λέξεις κλειδιά : κρανιοεγκεφαλική κάκωση, εντατική θεραπεία, ενδοκράνια πίεση, σφαγιτιδικός κορεσμός, ιστικό οξυγόνο Title. Clinical evaluation of intracranial pressure and brain oxygenation monitoring in brain trauma. SUMMARY Introduction. The prevention of posttraumatic ischemia is the main goal of intensive care for comatose brain trauma patients. Monitoring of intracranial pressure (ICP) and brain oxygenation is necessary for the intensive care of brain injury. Material and methods. Two series consisting of 30 patients each are presented. In both series ICP was being monitored. Jugular saturation (SJvO2) was being monitored as well in the first series, while in the second brain tissue oxygen (PtiO2) was being monitored. Detailed statistic analysis was carried out for the second series. Results. The importance of making therapeutic decisions based on both intracranial pressure and brain oxygenation monitoring is emphasized. Our data showed that SJVO2 monitoring is troublesome with low time of good data. On the contrary, brain tissue oxymetry (PtiO2 monitoring) is easy to use and reliable. Our data showed that brain tissue oxygen is a very important predictive index, even more important than ICP, with a cut off limit at 15 mm Hg. Conclusions. Brain tissue oxymetry is the best method for brain oxygenation monitoring in brain trauma. The predictive value of brain tissue oxygen partial pressure is very important with cut off limit at 15 mm Hg. Key words : brain trauma, intensive care, intracranial pressure, jugular saturation, brain tissue oxygen

4 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι βαρειές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ) αποτελούν συχνό αίτιο θανάτου ή σοβαρής αναπηρίας σε όλον τον κόσμο και στην χώρα μας. Πλήττονται οι νέες ηλικίες. Το πιο συχνό αίτιο στη χώρα μας είναι τα τροχαία ατυχήματα. Η πρωτοπαθής εγκεφαλική τραυματική βλάβη επισυμβαίνει την στιγμή του τραυματισμού. Η αποφυγή των δευτεροπαθών βλαβών αποτελεί τον στόχο της εντατικής θεραπείας για τους ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η πολυδύναμη νευροπαραμέτρηση (multimodality neuromonitoring), δηλαδή η συνεχής καταγραφή πολλαπλών παραμέτρων της εγκεφαλικής φυσιολογίας συμβάλλει αποφασιστικά στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της υποξείας μετατραυματικής ισχαιμίας, αλλά και τυχόν όψιμων ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Με τη συνεχή καταγραφή της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) λαμβάνεται μέριμνα ώστε η αρδεύουσα τον εγκέφαλο πίεση (CPP) να είναι σε επαρκές επίπεδο (πάνω από 60 mm Hg). Το monitoring παραμέτρων οξυγόνωσης του εγκεφάλου (SjvO 2, PtiO 2 ) συμβάλλει στην έγκαιρη εφαρμογή θεραπευτικών ενεργειών «νευροπροστασίας» είτε για τον εγκέφαλο σαν σύνολο είτε για συγκεκριμένες ευάλωτες περιοχές κοντά στις αιμορραγικές βλάβες. Σήμερα η πολυδύναμη νευροπαραμέτρηση μπορεί να γίνεται με ικανοποιητική ασφάλεια και αξιοπιστία. Η συνεχής καταγραφή του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (SjVO 2 ) είναι μέθοδος monitoring εγκεφαλικής οξυγόνωσης που αναφέρεται στον εγκέφαλο σαν σύνολο (σε αντίθεση με το monitoring της μερικής τάσης οξυγόνου στο εγκεφαλικό παρέγχυμα που είναι μέθοδος καθαρά τοπική). Παρά τους τεχνικούς περιορισμούς (χαμηλό time of good data ), η μέθοδος της καταγραφής του σφαγιτιδικού κορεσμού (SjVO 2 ) εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε ακαδημαϊκά κέντρα σε συνδυασμό με το monitoring ΙCP CPP. Η ιστική οξυμετρία (μέτρηση της μερικής τάσης του οξυγόνου στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, PtiO2) είναι μέθοδος τοπική, που αντανακλά τις συνολικές συνθήκες οξυγόνωσης του εγκεφάλου κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις. Η αξιοπιστία και η τεχνική ευκολία εφαρμογής της μεθόδου με την χρήση ειδικού ενδοπαρεγχυματικού καθετήρα που εισάγεται από την ίδια κρανιοανάτρηση μαζί με τον καθετήρα ενδοκράνιας πίεσης, έχει οδηγήσει στην γενικευμένη εφαρμογή της.

5 1. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν μια «επιδημία» της σύχρονης εποχής αποτελώντας συχνό αίτιο θανάτου ή σοβαρής αναπηρίας σε όλον τον κόσμο και σε όλες τις ηλικίες. Το εγκεφαλικό τραύμα απασχολεί πολλές χιλιάδες υγειονομικούς λειτουργούς και αποτελεί σημείο αναφοράς στην πρόοδο της εντατικής θεραπείας, των μεθόδων μεταφοράς βαρέως πασχόντων, της επείγουσας ιατρικής κ.α. (2, 7, 24, 45, 57, 58, 59, 73, 78, 92, 102, 103, 104, 156, 157) Σύμφωνα με αναφορές από τους υπεύθυνους της τροχαίας αστυνομίας, το έτος 2010 υπήρχε η εκτίμηση πως στη χώρα μας συμβαίνουν τροχαία ατυχήματα κάθε έτος. Οι εμπλεκόμενοι οδηγοί οχημάτων είναι κυρίως άνδρες νεαρής και μέσης ηλικίας. Ετησίως έχουμε πάνω από 2000 νεκρούς και τραυματίες εκ των οποίων οι 4000 σοβαρά. Τρία χρόνια αργότερα (2013) από τις ίδιες πηγές υπάρχει η εκτίμηση πως ο συνολικός αριθμός των τροχαίων ατυχημάτων έχει μειωθεί επειδή κυκλοφορούν λιγότερα οχήματα λόγω των οικονομικοκοινωνικών συνθηκών. Όμως τα σοβαρά τροχαία ατυχήματα έχουν αυξηθεί αφού η μείωση του αριθμού των κυκλοφορούντων οχημάτων έχει προκαλέσει αύξηση των ταχυτήτων κίνησης μέσα στα όρια των πόλεων. Στη χώρα μας δυστυχώς δεν υπάρχει συστηματική και επίσημη καταγραφή των στατιστικών στοιχείων για τα αίτια και την αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Παρά την παράλειψη αυτή της πολιτείας, έχουν υπάρξει αξιόλογες προσπάθειες καταγραφής και εξαγωγής στατιστικών συμπερασμάτων από επιστημονικές ομάδες, όπως παλιότερα από την Νευροχειρουργική Κλινική του Παν/μίου Αθήνας (156,157) και πιο πρόσφατα από την Ελληνική Εταιρεία Τραύματος και Επείγουσας Χειρουργικής (81). Ειδικά το δεύτερο πρόγραμμα αποτέλεσε τομή στην στατιστική ανάλυση του τραύματος γενικά και του εγκεφαλικού τραύματος ειδικότερα, αφού έγινε συλλογή στοιχείων επί 12μηνο από 32 νοσοκομεία που καλύπτουν περίπου το 1/3 του πληθυσμού της χώρας. Σύμφωνα με τα στοιχεία από τις μελέτες αυτές, η πιο συχνή αιτία εγκεφαλικού τραύματος στην Ελλάδα είναι τα τροχαία ατυχήματα ( 54,1%) και ακολούθως οι πτώσεις ( 27,7 %).

6 (81) Τα τροχαία ατυχήματα κυριαρχούν σαν αίτιο στις ηλικίες από 15 ως 44 ετών (68,3%) καθώς και σε αυτές 45 ως 64 ετών (49,6%), ενώ στις ηλικίες κάτω από 15 και πάνω από 64 κυριαρχούν οι πτώσεις (51,4% και 58% αντίστοιχα).

7 (81 ) Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι η σημαντικότερη αιτία πρώϊμου θανάτου στον τραυματία : κρανιοεγκεφαλικό τραύμα είχε το 94,2% από όσους έφτασαν νεκροί στο νοσοκομείο υποδοχής, το 87,9% από όσους πέθαναν στο ΤΕΠ, και το 79,5% από όσους πέθαναν στην ΜΕΘ. (81) Όσον αφορά την συχέτιση θνητότητας και αιτίου κάκωσης, φαίνεται πως η υψηλότερη θνητότητα όσον αφορά το εγκεφαλικό τραύμα συναντάται στα εργατικά ατυχήματα (18,9%) και αμέσως μετά στα τροχαία ατυχήματα (13,6%).

8 Όσον αφορά τα τροχαία ατυχήματα, από την μελέτη αυτή αναδεικνύεται και η σημασία των προληπτικών μέτρων προστασίας (ζώνης και κράνους). (81) 2.ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΡΑΜΕΤΡΗΣΗΣ (MULTIMODAL NEUROMONITORING) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΑΡΕΙΑ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παθολογία της εγκεφαλικής κάκωσης διακρίνει πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς βλάβες. Οι πρωτοπαθείς βλάβες αποτελούν άμεσες συνέπειες του τραυματισμού και η αποφυγή τους αποτελεί αντικείμενο της προληπτικής ιατρικής. Αντίθετα, οι δευτεροπαθείς βλάβες επισυμβαίνουν λεπτά, ώρες ή μέρες μετά τον τραυματισμό και ως ένα βαθμό μπορεί να διαγνωστούν έγκαιρα και να αντιμετωπιστούν, ώστε να βελτιωθεί σημαντικά η τελική έκβαση. Οι κυριότεροι παράγοντες που προκαλούν δευτεροπαθή μετατραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι : Α) Εστιακοί χωροκατακτητικοί παράγοντες που προκαλούν παρεκτόπιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος και εγκολεασμό : 1. Eνδοκρανιακό τραυματικό αιμάτωμα (επισκληρίδιο υποσκληρίδιο ενδεγκεφαλικό) 2. Εστιακό εγκεφαλικό οίδημα Β) Διάχυτοι παράγοντες που προκαλούν ισχαιμία :

9 1. Mειωμένη πίεση άρδευσης του εγκεφάλου (CPP): Ι Aρτηριακή υπόταση ΙΙ Ενδοκράνια υπέρταση 2. Υπερπυρεξία 3. Υποξαιμία / αναιμία 4. Εγκεφαλικός μετατραυματικός αγγειόσπασμος 3. Επιληπτικές κρίσεις 4. Λοίμωξη 5. Υπονατριαιμία (110) Εγκεφαλική ισχαιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία η εγκεφαλική αιματική ροή δεν επαρκεί ποσοτικά ή/και ποιοτικά για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών του εγκεφαλικού ιστού (12). Η μετατραυματική εγκεφαλική ισχαιμία φαίνεται ότι εκδηλώνεται πολύ συχνότερα, και σε πολλούς ασθενείς περισσότερα πρώιμα μετά την στιγμή του τραυματισμού, απ ότι πιστευόταν παλιότερα. Αυτό προκύπτει τόσο από παθολογοανατομικές, όσο και από κλινικές μελέτες. Για παράδειγμα, εφαρμογή μεθόδων άμεσης μέτρησης της εγκεφαλικής αιματικής ροής (π.χ. Stable Xenon CT) έδειξε αξιόλογη μείωση ροής τις πρώτες έξη ώρες μετά τον τραυματισμό, σε μεγάλο αριθμό ασθενών (13). Επίσης, έχει γίνει γνωστό ότι αμέσως μετά τον τραυματισμό συχνά παρατηρούνται συστηματικές αιμοδυναμικές διαταραχές καθώς και διαταραχές της αναπνοής (οι τελευταίες μάλιστα σε μερικούς ασθενείς εκδηλώνονται σαν παρατεταμένη άπνοια) (158). Αυτές οι διαταραχές μπορούν να επηρρεάσουν τόσο ποσοτικά (υπόταση) όσο και ποιοτικά (υποξαιμία) την αιματική τροφοδοσία του εγκεφάλου. Τέλος, πάνω από το 50% των κακώσεων κεφαλής συνοδεύεται από κακώσεις σε άλλες περιοχές του σώματος, από τις οποίες επίσης μπορεί να επηρρεαστεί η επαρκής παροχή οξυγονωμένου αίματος στον εγκέφαλο (109). Έτσι, πρέπει να διαχωρίσουμε την μετατραυματική εγκεφαλική ισχαιμία σε : - Πρώιμη ισχαιμία, που συμβαίνει τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό - Υποξεία μετατραυματική ισχαιμία, που μπορεί να εκδηλωθεί μέχρι και αρκετές μέρες μετά την κάκωση. (6, 12, 16, 17, 18, 20, 22, 25, 79, 81, 103, 106, 109, 110, 112, 113, 116, 117, 123, 124, 128, 132, 134, 135, 136, 137, 158, 159, 168, 169) Συνήθως τις πρώτες ώρες μετά την κάκωση ο τραυματίας βρίσκεται σε κάποιο σημείο της αλυσίδας: σκηνή του συμβάντος μέσο μεταφοράς προς το νοσοκομείο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών απεικονιστικά εργαστήρια χειρουργείο. Πρακτικά, είναι πολύ δύσκολο στη φάση αυτή ο ασθενής να υποβάλλεται σε καταγραφή παραμέτρων εγκεφαλικής λειτουργίας, και κατά συνέπεια δεν είναι δυνατό να τεκμηριώνεται η ύπαρξη ή όχι εγκεφαλικής ισχαιμίας. Αυτό που έχει πρακτική σημασία είναι να λαμβάνονται όλα τα δυνατά μέτρα ώστε να αποφεύγονται: αιμοδυναμικές διαταραχές όπως η αρτηριακή υπόταση, υποξαιμία ή/και αναιμία,

10 επιληπτικές κρίσεις κλπ (29). Επίσης, να γίνεται έγκαιρη διάγνωση και επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση μαζικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Έτσι συνήθως, για πρακτικούς λόγους, η πρόληψη της πρώιμης μετατραυματικής ισχαιμίας γίνεται «τυφλά» με την εφαρμογή πρωτοκόλλων (όπως το ATLS) που αφορούν την παροχή πρώτων βοηθειών στον τόπο του συμβάντος, την μεταφορά προσκομιδή προς το Νοσοκομείο, την υποδοχή και πρώτη αντιμετώπιση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, καθώς και την έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση οξέων μαζικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων (7). Γενικά, όλοι οι κρανιοεγκεφαλικοί τραυματίες με GCS 8 θα πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε ενδοτραχειακή διασωλήνωση - φαρμακευτική καταστολή - μηχανικό αερισμό, καθώς και σε επείγουσα αιμοδυναμική σταθεροποίηση, αν αυτό χρειάζεται, ώστε η συστολική αρτηριακή πίεση να είναι 110 mm Hg, η αιμοσφαιρίνη 10 g/dl και η μερική τάση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα ( PaO 2 ) 100 mm Hg (82). Oι μέθοδοι παρακολούθησης και θεραπείας που εφαρμόζονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας έχουν να κάνουν με την πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της υποξείας μετατραυματικής εγκεφαλικής ισχαιμίας, που μπορεί να εκδηλωθεί μέχρι και αρκετές μέρες μετά την κάκωση. Οι τεχνικές συνεχούς καταγραφής παραμέτρων της εγκεφαλικής λειτουργίας (neuromonitoring) έχουν πρωτεύοντα ρόλο στην Εντατική Θεραπεία των ασθενών με βαρειά ΚΕΚ. Πρόσφατα προτάθηκε από την Πανεπιστημιακή Νευροχειρουργική κλινική του νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» ο όρος «νευροπαραμέτρηση» ως ελληνική απόδοση του αγγλοσαξωνικού neuromonitoring. Θεωρόντας αρκετά επιτυχή την παραπάνω πρόταση και επεκτείνοντάς την μπορούμε να μιλάμε για πολυδύναμη νευροπαραμέτρηση (multimodal neuromonitoring). ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σαν εγκεφαλική ισχαιμία μπορεί να οριστεί η παθοφυσιολογική κατάσταση κατά την οποία το παρεχόμενο στο εγκεφαλικό παρέγχυμα αρτηριακό αίμα ανεπαρκεί ποσοτικά (αιμοδυναμικά) ή και ποιοτικά (π.χ. οξυγόνο, αιμοσφαιρίνη, γλυκόζη) για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών του εγκεφαλικού ιστού. Για την εκτίμηση της πρακτικής χρησιμότητας των διάφορων μεθόδων νευροπαραμέτρησης τόσο στην πρόγνωση όσο και στην θεραπεία της μετατραυματικής εγκεφαλικής ισχαιμίας, είναι αναγκαία η γνώση βασικών στοιχείων φυσιολογίας του εγκεφαλικού μεταβολισμού. Αναφορά σε επί μέρους θέματα παθολογικής φυσιολογίας θα γίνει παρακάτω, όταν θα παρουσιάζεται χωριστά κάθε μέθοδος νευροπαραμέτρησης. Η παράμετρος που περιγράφει την σχετική ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου στον εγκέφαλο είναι ο λόγος εξαγωγής οξυγόνου (oxygen extraction ratio, O 2 ER): O 2 consumption (κατανάλωση) (CMRO 2 )

11 O 2 ER = [1] O 2 delivery (παροχή) Ο αριθμητής του παραπάνω κλάσματος, δηλαδή η κατανάλωση (consumption) οξυγόνου περιγράφεται από το μέγεθος CMRO 2 (εγκεφαλικός μεταβολικός ρυθμός οξυγόνου- cerebral metabolic rate of O 2 ). Aυτός ορίζεται σαν: CMRO 2 = AVJDO 2 x CBF [2], όπου: - AVJDO 2 είναι η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου (arteriovenous difference of oxygen), με φυσιολογική τιμή 6,3 ± 1,2 ml O 2 / 100 ml αίματος. Ισχύει ότι : AVJDO 2 = [(SaO 2 SjvO 2 ) x 1,34 x Hb] + [(PaO 2 PjvO 2 ) x 0,0031] [3] όπου: SaO 2 είναι ο κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος (σε μονάδες %) SjvO 2 είναι ο κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης του αίματος στην έσω σφαγίτιδα φλέβα (σε μονάδες %) PaO 2 είναι η μερική τάση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (σε mm Hg) PjvO 2 είναι η μερική τάση του οξυγόνου στο αίμα της έσω σφαγίτιδας φλέβας (σε mm Hg) Hb είναι το επίπεδο αιμοσφαιρίνης του αίματος (σε g/dl) (172) - CBF (cerebral blood flow) είναι η εγκεφαλική αιματική ροή (σε ml/100g εγκεφαλικού ιστού /min). Μπορεί να δειχτεί ότι η εγκεφαλική αιματική ροή καθορίζεται ως εξής : CPP x d 4 CBF = K [4], όπου: 8 x L x V CPP (cerebral perfusion pressure, αρδεύουσα τον εγκέφαλο πίεση) ορίζεται σαν την διαφορά μεταξύ μέσης αρτηριακής και ενδοκράνιας πίεσης (ICP), δηλαδή CPP = MABP - ICP [5] K είναι μία σταθερά d είναι η (συνολική) διάμετρος των αγγείων L είναι το (συνολικό) μήκος των αγγείων V είναι το ιξώδες (viscosity) του αίματος (115)

12 Στην σχέση [1] ο παρονομαστής του κλάσματος (παροχή οξυγόνου, Ο 2 delivery), ορίζεται σαν : O 2 delivery = CaO 2 x CBF [6], όπου: CaO 2 είναι το αρτηριακό περιεχόμενο οξυγόνου (arterial oxygen content) και ισούται με CaO 2 = [SaO 2 x 1,34 x Hb] + [PaO 2 x 0,0031] [7], όπου : SaO 2 είναι ο κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος (%) PaO 2 είναι η μερική τάση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (σε mm Hg ) Hb είναι το επίπεδο αιμοσφαιρίνης στο αίμα (σε g/dl) (172) Οι φυσιολογικές παράμετροι που αναφέρονται παραπάνω, όπως είναι εμφανές, έχουν να κάνουν με τις συστηματικές και τοπικές αιμοδυναμικές συνθήκες από την μία, και με την «μεταφορική ικανότητα» του αίματος όσον αφορά το οξυγόνο από την άλλη. Εκτός από τις μεθόδους νευροπαραμέτρησης που σχετίζονται με τις παραπάνω παραμέτρους, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει εφικτή, με την ανάπτυξη της τεχνικής της μικροδιάλυσης, η άμεση και τακτική παρακλινική μέτρηση βιοχημικών παραγόντων του μεσοκυττάριου υγρού της λευκής ουσίας. Τέτοιοι παράγοντες που σχετίζονται άμεσα με τις εκάστοτε συνθήκες του εγκεφαλικού μεταβολισμού είναι η γλυκόζη (glu), το γαλακτικό οξύ (lactate), το πυροσταφυλικό οξύ (pyruvate), η γλυκερόλη (gly) και το γλουταμικό οξύ (glutamate). η γλυκόζη αποτελεί το θρεπτικό υπόστρωμα του εγκεφαλικού μεταβολισμού το γαλακτικό οξύ αποτελεί προϊόν της αναερόβιας γλυκόλυσης το πυροσταφυλικό οξύ αποτελεί προϊόν της αερόβιας γλυκόλυσης η γλυκερόλη απελευθερώνεται όταν αποδομούνται οι κυτταρικές μεμβράνες το γλουταμικό αποτελεί σημαντικό δείκτη σε μερικές ιδιαίτερες συνθήκες εγκεφαλικού μεταβολισμού (119). ΜΕΘΟΔΟΙ ΝΕΥΡΟΠΑΡΑΜΕΤΡΗΣΗΣ Η παλιότερη και ευρύτερα διαδεδομένη μέθοδος νευροπαραμέτρησης είναι η συνεχής καταγραφή της ενδοκράνιας πίεσης (ΙCP). Κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι καταγραφής άλλων παραμέτρων που σήμερα δεν χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην καθημερινή πράξη. Το διακρανιακό Doppler εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε πολλά κέντρα. Μαζί με την καταγραφή ICP CPP, σήμερα χρησιμοποιούνται ευρέως μέθοδοι καταγραφής της οξυγόνωσης του εγκεφάλου (SjvO 2 και ιστικό οξυγόνο) και των εγκεφαλικών βιοχημικών παραγόντων (μικροδιάλυση).

13 1. Άμεση μέτρηση της CBF Aπό τις σχέσεις [1], [2] και [6] της προηγούμενης ενότητας, με δεδομένο ότι συνήθως τα μεγέθη SaO 2, PaO 2, Hb, SjvO 2 και PjvO 2 μπορούν εύκολα να καταγράφονται στις σύγχρονες ΜΕΘ, φαίνεται πως η πιο σημαντική παράμετρος για την εκτίμηση πιθανής ισχαιμίας είναι η εγκεφαλική αιματική ροή (CBF), μετρούμενη σε ml αρτηριακού αίματος / 100 gr εγκεφαλικού ιστού / min. Κατώτερο όριο (ισχαιμικός ουδός) θεωρείται η τιμή 18 ml/100 gr/ min (79), ενώ η φυσιολογική τιμή είναι ml/ 100gr /min. (3, 13, 14, 15, 22, 23, 41, 74, 86, 129, 145, 151) Δυστυχώς, όλες οι μέθοδοι άμεσης μέτρησης της ολικής ή περιοχικής CBF που έχουν κατά καιρούς εφαρμοστεί (π.χ. κάθαρση οξειδίου αζώτου, κάθαρση 133 Xe, αξονική τομογραφία με σταθερό Xe, PET, SPECT, θερμοδιάχυση) δεν προσφέρονται για συνεχή καταγραφή στην καθημερινή κλινική πράξη (86, 121). Υπενθυμίζεται ότι με την θερμοδιάχυση μετρείται η περιοχική CBF (rcbf) ενός μικρού τμήματος εγκεφαλικού ιστού. Πρόσφατα διατίθεται στην αγορά ένας νέος πιο εύχρηστος καθετήρας θερμοδιάχυσης (ΗΕΜΑDEX), όμως αφενός αντεδείκνυται η λειτουργία του επί εμπυρέτου (και γι αυτό διακόπτεται αυτόματα από το ίδιο το σύστημα) και αφετέρου δεν υπάρχει ακόμα επαρκής βιβλιογραφική τεκμηρίωση για την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου (23, 41, 145, 151). 2. Ηλεκτροφυσιολογική παραμέτρηση Αναφορές για ηλεκτροεγκεφαλικά ευρήματα σε ασθενείς με ΚΕΚ υπάρχουν από τη δεκαετία του 1940 (170). Μέσα στη δεκαετία του 1970 έγινε τεχνικά εφικτή η εκτέλεση μελετών προκλητών δυναμικών (evoked potentials, EP) στο περιβάλλον της ΜΕΘ (όπου υπάρχουν πολλά παράσιτα που επηρρεάζουν τις ηλεκτροεγκεφαλικές καταγραφές) (63). Στις δεκαετίες του 1980 και 1990 εφαρμόσθηκε σε ορισμένα κέντρα η καταγραφή ηλεκτροφυσιολογικών παραμέτρων σε ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ. Οι παράμετροι αυτές είναι τα οπτικά προκλητά δυναμικά (VEP), τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (SEP) και τα ακουστικά στελεχιαία προκλητά δυναμικά (BAEP) (118), (122), (94). Άν και η εφαρμογή εξακολουθεί σε λίγα κέντρα, η χρήση της ηλεκτροφυσιολογικής παραμέτρησης δεν εξελίχθηκε σε μέθοδο ρουτίνας, όσον αφορά ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ. 3. Διακρανιακή υπερηχογραφία (TCD)

14 Η διακρανιακή Doppler υπερηχογραφία (TCD) είναι μια μή επεμβατική μέθοδος παραμέτρησης που μπορεί να καταγράψει την διεύθυνση και την απόλυτη τιμή της ταχύτητας ροής του αίματος στις μεγάλες αρτηρίες της βάσης του εγκεφάλου. Η μέθοδος άρχισε να εφαρμόζεται μετά το 1982, όταν ανακαλύφθηκε ότι υπέρηχοι χαμηλής συχνότητας (2ΜΗz) μπορούν να διαπερνούν λεπτές περιοχές του κρανίου (π.χ. το πτέριο) (1). Στις νευροεπιστήμες, η κύρια εφαρμογή του διακρανιακού Doppler είναι η μελέτη αγγειακών παθήσεων του εγκεφάλου, όπως η ανίχνευση αγγειοσπάσμου μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία ή η καταγραφή αιμοδυναμικών διαταραχών που συνδέονται με ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (89, 93). Σε ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί για την έμμεση εκτίμηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής (CBF). Το διακρανιακό Doppler (TCD) καταγράφει την ταχύτητα της αιματικής ροής (όσον αφορά την απόλυτη τιμή και την διεύθυνση) σε μια επιλεγμένη μεγάλη αρτηρία, όχι όμως τον όγκο ροής ανά μονάδα χρόνου. Η τιμή της ταχύτητας ροής (flow velocity- V) σε cm/sec και ο όγκος ροής (Q) συνδέονται με τη σχέση: Q V = [7], π r 2 όπου r είναι η ακτίνα της (εγκάρσιας διαμέτρου του αυλού της) αρτηρίας (85). Άρα, η ταχύτητα ροής (V) που καταγράφεται από το διακρανιακό Doppler εξαρτάται τόσο από τον όγκο ροής όσο και από την διάμετρο (του αυλού) της αρτηρίας. Όπως είναι εύκολα κατανοητό, η εγκεφαλική αιματική ροή (CBF) σχετίζεται τόσο με τον όγκο αιματικής ροής όσο και με την διάμετρο των μεγάλων αρτηριών της βάσης του εγκεφάλου. Συνεπώς, το πρακτικό ερώτημα είναι άν υπάρχει ικανοποιητική συσχέτιση ανάμεσα στην τιμή της CBF και στις τιμές ταχύτητας ροής (flow velocity, V) που μετρούνται με το διακρανιακό Doppler. Πολλές μελέτες που έγιναν την προηγούμενη δεκαετία έδειξαν ότι τέτοια απόλυτη συσχέτιση δεν υπάρχει (66), (174). Υπάρχουν όμως συσχετίσεις όσον αφορά τις διακυμάνσεις στις τιμές CBF και ταχυτήτων ροής για μικρό χρονικό διάστημα και υπό συγκεκριμένες συνθήκες (εύρος PaCO 2 από 20 ως 60 mm Hg, απουσία τοπικού μετατραυματικού αγγειοσπάσμου). Γι αυτό σε πολλά κέντρα η μέθοδος του διακρανιακού Doppler εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σαν έμμεση ένδειξη των διακυμάνσεων της εγκεφαλικής αιματικής ροής (CBF) (85). Για τον σκοπό αυτόν χρησιμοποιούνται κυρίως σαν «στόχοι», η εξωκρανιακή μοίρα της έσω καρωτίδας -διά της υπογνάθιας χώρας- καθότι είναι λιγότερο ευάλωτη στον μετατραυματικό αγγειόσπασμο (129) καθώς και η εγγύς (Μ 1 ) μοίρα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA) διά της κροταφικής χώρας. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση του κροταφικού «παραθύρου» μπορεί να ενέχει και πρακτικές δυσκολίες, όπως π.χ. σε παρουσία οιδήματος μαλακών μορίων ή/και επιδέσμων μετά από χειρουργική επέμβαση (138)

15 3. Ενδοκράνια πίεση (ICP) και εγκεφαλική πίεση παροχής (CPP) Αν και η συνεχής καταγραφή της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) απετέλεσε ιστορικά την πρώτη μέθοδο παραμέτρησης που έχει εφαρμοστεί (64), (97), μόλις την τελευταία εικοσαετία κατανοήθηκαν σημαντικά στοιχεία της παθολογικής φυσιολογίας του εγκεφαλικού τραυματισμού. Αυτά οδήγησαν σε γενικευμένη εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων βασιζόμενων στον στόχο διατήρησης επαρκούς CPP (πίεσης άρδευσης) (CPP targeted therapy) (107), (133). H εφαρμογή των πρωτοκόλλων αυτών βελτίωσε σημαντικά την έκβαση των ασθενών με βαρειά ΚΕΚ(17). Σε προηγούμενη ενότητα είδαμε τον ορισμό της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP) : CPP = MABP ICP [5], όπου ΜΑΒP είναι η μέση αρτηριακή πίεση, ΜΑΒΡ = [ΣΑΠ + (2 x ΔΑΠ)]:3και ICP είναι η ενδοκράνια πίεση. Επίσης είδαμε τη σχέση : CPP x d 4 CBF = K [4] (115) Aπό τη σχέση αυτή προκύπτει ότι: 8 x L x V 1. Η εγκεφαλική αιματική ροή (CBF) εξαρτάται ανάλογικά από την εγκεφαλική πίεση άρδευσης (CPP). 2. Αριθμητικά, η πιο καθοριστική παράμετρος της σχέσης [4] είναι το d, δηλαδή η συνολική διάμετρος των αγγείων που πρακτικά εξαρτάται από τις συνθήκες που επικρατούν στο επίπεδο των αρτηριολίων. Φυσιολογικά, η εγκεφαλική αιματική ροή αυτορυθμίζεται μέσα σε συγκεκριμένα όρια διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης (88). Πιό συγκεκριμένα, η αιματική ροή (CBF) σε φυσιολογικά υποκείμενα διατηρείται σταθερή ( γύρω στα 50 ml / 100 gr εγκεφαλικού ιστού / min ) μέσα σε όρια εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (CPP) από 50 mm Hg (το κατώτερο) μέχρι 140 mm Hg (το ανώτερο). Όπως είναι κατανοητό από τη σχέση [4], η αυτορύθμιση αυτή (autoregulation) γίνεται μέσω αλλαγών στην διάμετρο (d) των αγγείων (αρτηριολίων), δηλαδή μέσω αγγειοσύσπασης και αγγειοδιαστολής. Όμως, ο μηχανισμός αυτός έχει όρια. Όταν η CPP πέφτει κάτω από 50 mm Hg -λόγω αρτηριακής υπότασης (ΜΑΒΡ ) ή/και ενδοκράνιας υπέρτασης (ICP ) - εξαντλείται η αντιρροπιστική ικανότητα αγγειοδιαστολής των αρτηριολίων. Τότε αρχίζουν να υφίστανται την διαδικασία της κατάρριψης ( colapsus), με αποτέλεσμα εγκεφαλική ισχαιμία. Αντίστροφα όταν η CPP ανεβαίνει πάνω από 140 mm Hg (π.χ. σε υπερτασική κρίση) εξαντλείται αντίστοιχα η ικανότητα αγγειοσύσπασης με αποτέλεσμα να αυξάνεται παθητικά η CBF με κάθε περαιτέρω αύξηση της CPP. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση του αιμεγκεφαλικού φραγμού και εγκεφαλικό οίδημα (123), (149).

16 Ο παραπάνω φυσιολογικός μηχανισμός αυτορύθμισης συχνά διαταράσσεται στους ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ. Υπολογίζεται ότι η διαταραχή αφορά το 1/3 ως 1/2 των ασθενών αυτών και ότι στις περισσότερες περιπτώσεις εκφράζεται σαν άνοδος του κατωτέρου ουδού ισχαιμίας της CPP από τα 50 mm Hg στα mm Hg. Έτσι, μέχρι πρόσφατα οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούσαν ότι ο στόχος διατήρησης της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (CPP) πάνω από 60 mm Hg είναι από τους βασικότερους, στην εντατική θεραπεία ασθενών με ΚΕΚ (105), (28). Υπάρχει μια μειοψηφία συγγραφέων (αυτοί που ασπάζονται το λεγόμενο «δόγμα της Λούνδης», Lund concept ) που απορρίπτουν την καθοριστική σημασία της CPP και δίνουν προταεραιότητα στη ρύθμιση του «εγκεφαλικού όγκου» (brain volume targeted therapy) (46). Tον Μάϊο 2007 δημοσιεύθηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Brain Trauma Foundation (μέχρι τώρα προσκείμενης στην «σχολή» της CPP targeted therapy), στις οποίες τροποποιούνται τα κατώτερα επιτρεπτά όρια CPP σε mm Hg (17). Όσον αφορά τα ανώτερα επιτρεπτά όρια CPP, παλαιότερα δινόταν ιδιαίτερη σημασία στον «κίνδυνο της υπεραιμίας», δηλαδή στην πρόκληση ενδοκράνιας υπέρτασης ( ICP) λόγω παθητικής αύξησης της CBF σε ασθενείς με διαταραγμένη αυτορύθμιση. Όμως, πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν πως στην μεγάλη πλειοψηφία ασθενών με βαρειά ΚΕΚ η άνοδος της αρτηριακής πίεσης μάλλον ομαλοποιεί την ICP παρά αυξάνει τον κίνδυνο ενδοκράνιας υπέρτασης (91). Παρ όλα αυτά υπάρχει μια ειδική κατηγορία ασθενών που έχουν διαταραγμένο τον μηχανισμό αυτορύθμισης «και προς τα πάνω», στους οποίους άνοδος της CPP πάνω από τα 100 mm Hg μπορεί να προκαλέσει «υπεραιμία» (μεγάλη άνοδο της CBF, υπέρβαση του αιμεγκεφαλικού φραγμού, εγκεφαλικό οίδημα και δευτεροπαθή ενδοκράνια υπέρταση. Γι αυτό και η υπερβολική αύξηση της CPP (πάνω από τα 100 mm Hg) είναι ανώφελη και εν δυνάμει επικίνδυνη. Τέλος, υπάρχει μια μικρή ομάδα ασθενών στους οποίους φαίνεται να είναι ακέραιος ο μηχανισμός της αυτορύθμισης, όμως παρατηρούνται τα λεγόμενα «plateau waves» ή αλλοιώς «κύματα Α κατά Lundberg», δηλαδή επεισόδια μεγάλης ανόδου της ενδοκράνιας πίεσης ως μια τιμή (συνήθως mm Hg ) που διαρκούν αρκετά min. Για τα επεισόδια αυτά τελευταία χορηγούνται αντιφλεγμονώδη αγγειοσυσπαστικά φάρμακα (π.χ. ινδομεθακίνη) με καλά αποτελέσματα (75). Συμπερασματικά : 1) Σύμφωνα με την επικρατούσα σήμερα άποψη στην βιβλιογραφία, η διατήρηση της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP) σε επίπεδα τουλάχιστον mm Hg αποτελεί τον κυριότερο ίσως στόχο της εντατικής θεραπείας ασθενών με βαρειά ΚΕΚ (18, 91, 99, 141). Αυτό επιτυγχάνεται με:

17 (α) μεθόδους ελέγχου της ενδοκράνιας υπέρτασης και διατήρησης ICP 20 mm Hg (κατάλληλη θέση της κεφαλής σε ύψος 30 ο, ήπιος υπεραερισμός με PaCO 2 30 mm Hg, φαρμακευτική καταστολή, χορήγηση μανιτόλλης κ.α.) και (β) μεθόδους αύξησης της MABP (χορήγηση υγρών, κολλοειδών και ινότροπων φαρμάκων). (49, 51, 82) 2) Ο έντονος υπεραερισμός (PaCO 2 < 30 mm Hg) πρέπει να αποφεύγεται γιατί σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς- μπορεί να προκαλέσει έντονο αγγειόσπασμο στα αρτηριόλια, με συνέπεια εγκεφαλική ισχαιμία. Αυτό προκύπτει τόσο από τη σχέση [4] όσο και από το γεγονός ότι η μερική τάση του διοξειδίου στο αίμα (PaCO 2 ) είναι καθοριστικός παράγοντας για τη διάμετρο των αρτηριολίων (d) (114). Μια μειοψηφία συγγραφέων υποστηρίζει ότι ο έντονος υπεραερισμός έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα (34). 3) Στους περισσότερους κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς άνοδος της CPP πάνω από mm Hg δεν προκαλεί περαιτέρω αύξηση της CBF, ούτε έχει σαν παρενέργεια άνοδο της ICP (ενδοκράνια υπέρταση). Φαίνεται όμως ότι υπάρχει μια ομάδα ασθενών που υπόκεινται στον κίνδυνο εκδήλωσης «υπεραιμίας» για τιμές CPP > 100 mm Hg. Γι αυτό συνιστάται η διατήρηση της CPP στα όρια από 50 mm Hg ως 70 mm Hg, με εξατομίκευση ανά ασθενή ανάλογα με τις τιμές των παραμέτρων οξυγόνωσης του εγκεφάλου που αναφέρονται στις επόμενες ενότητες. Επιπρόσθετα, η καταγραφή της ICP χρησιμεύει στην έγκαιρη διάγνωση όψιμου ενδοκρανιακού αιματώματος που δεν ήταν προφανώς εμφανές στον αρχικό αξονοτομογραφικό έλεγχο (95). Η καταγραφή της ICP (που έχει σχετικά μεγάλη ιστορία) παλαιότερα γινόταν με «υδραυλικά» συστήματα μέτρησης, επισκληρίδια ή ενδοκοιλιακά (97), (120). Σήμερα γίνεται με ειδικούς λεπτούς ηλεκτρονικούς καθετήρες (32), (50). Τα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιούν τα συστήματα των εταιρειών Codman ή Camino. Υπάρχουν δυο στρατηγικές για την επιλογή της θέσης τοποθέτησης του άκρου του καθετήρα : (A) Σε αρκετά κέντρα ο καθετήρας τοποθετείται ενδοκοιλιακά μαζί με έναν καθετήρα εξωτερικής παροχέτευσης ΕΝΥ, με την λογική ότι η τιμή της ενδοκοιλιακής πίεσης ΕΝΥ αντικατοπτρίζει ακριβέστερα, από παθοφυσιολογική σκοπιά, την ενδοκράνια πίεση και ότι η ταυτόχρονη τοποθέτηση του καθετήρα εξωτερικής παροχέτευσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά για αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης, με την αφαίρεση ποσοτήτων ΕΝΥ από το κοιλιακό σύστημα. (Β) Στα περισσότερα κέντρα ο καθετήρας τοποθετείται ενδοπαρεγχυματικά σε βάθος mm μέσα στη λευκή ουσία του ημισφαιρίου, με τη λογική ότι η τιμή της παρεγχυματικής πίεσης μπορεί να διαφέρει λίγο σε απόλυτη τιμή από την ενδοκοιλιακή πίεση αλλά έχει την ίδια διακύμανση. Επίσης, ότι συνήθως σε

18 κρανιοεγκεφαλικούς ασθενείς με εγκεφαλικό οίδημα οι κοιλίες είναι μικρές και η παρακέντησή τους μπορεί να είναι δύσκολη, και τέλος ότι η παρατεταμένη εφαρμογή συστήματος εξωτερικής κοιλιακής παροχέτευσης σε περιβάλλον ΜΕΘ ενέχει κίνδυνο λοίμωξης (κοιλιΐτιδας) (160), (175), (27). Σχεδόν όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι η καταγραφή της ICP με ενδοπαρεγχυματικό ηλεκτρονικό καθετήρα είναι μέθοδος ικανοποιητικά ασφαλής και αξιόπιστη. (3, 5, 6, 8, 17, 25, 28, 29, 30, 36, 38, 44, 49, 51, 64, 67, 87, 88, 111, 121, 125, 141, 142, 152, 175) 4. Σφαγιτιδικός κορεσμός (SjvO 2 ) Η καταγραφή του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος του σφαγιτιδικού βολβού είναι μια μέθοδος εκτίμησης της εγκεφαλικής οξυγόνωσης που χρησιμοποιήθηκε ευρέως την προηγούμενη δεκαετία και εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε πολλά κέντρα. Σε προηγούμενη ενότητα είχαμε δει τις σχέσεις : O 2 consumption (κατανάλωση) (CMRO 2 ) O 2 ER = [1] O 2 delivery (παροχή) CMRO 2 = AVJDO 2 x CBF [2] O 2 delivery = CaO 2 x CBF [6] AVJDO 2 = [(SaO 2 SjvO 2 ) x 1,34 x Hb] + [(PaO 2 PjvO 2 ) x 0,0031] [3] CaO 2 = [SaO 2 x 1,34 x Hb] + [PaO 2 x 0,0031] [7] Στις σχέσεις [3] και [7], τα γινόμενα (PaO 2 PjvO 2 ) x 0,0031 και PaO 2 x 0,0031 (που σχετίζονται με το κλάσμα οξυγόνου που είναι διαλυμένο στο πλάσμα και όχι συνδεδεμένο με την αιμοσφαιρίνη) μπορούν να θεωρηθούν πρακτικά αμελητέα. Έτσι έχουμε :

19 CMRO 2 AVDO 2 x CBF AVDO 2 O 2 ER = = = CaO 2 x CBF CaO 2 x CBF CaO 2 (SaO 2 SjvO 2 ) x 1,34 x Hb SaO 2 - SjvO O 2 ER [8] SaO 2 x 1,34 x Hb SaO 2 Άρα, το SjvO 2 αντανακλά την ισορροπία μεταξύ της παροχής και της κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο. Αύξηση της κατανάλωσης ή μείωση της παροχής μπορεί να προκαλέσουν μείωση του σφαγιτιδικού κορεσμού, όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα του «ζυγού» (Σχ. 1). Η παροχή οξυγόνου μπορεί να μειωθεί από : 1) Χαμηλή CBF λόγω: Ενδοκράνιας υπέρτασης Αρτηριακής υπότασης Υποκαπνίας Αγγειοσπάσμου 2) Υποξαιμία 3) Αναιμία Η κατανάλωση οξυγόνου μπορεί να αυξηθεί από : -Πυρετό -Επιληπτικές κρίσεις Η κατανάλωση οξυγόνου μπορεί να μειωθεί με : - Yποθερμία - Βαρβιτουρικό κώμα (172), (121), (22), (106), (56).

20 Όταν ο κορεσμός σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος (SaO 2 ) και τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης (Hb) στο αίμα είναι σε γενικές γραμμές σταθερά, οι μεταβολές του SjvO 2 συνήθως αντανακλούν μεταβολές της CBF (131) (Σχ. 2). Aυτή η συσχέτιση μεταξύ SjvO 2 και CBF, πάντα εφ όσον τα SaO 2 και Hb είναι σταθερά, μπορεί να επηρρεαστεί και από το ΡΗ. Η αλκάλωση (π.χ. λόγω υπεραερισμού) μπορεί να τροποποήσει την καμπύλη έτσι ώστε μια αξιόλογη μείωση της CBF να μην αντικατοπρίζεται από ανάλογη μείωση του SjvO 2 (δηλαδή να μετράμε φυσιολογικό SjvO 2, ενώ στην πραγματικότητα έχουμε επικίνδυνα χαμηλή CBF). Γι αυτό και η συσχέτιση του σχ.2 θεωρείται ότι ισχύει μόνο για τιμές ΡΗ μεταξύ 7,2 και 7,5 (33). Ουδός ισχαιμίας σε ασθενείς με ΚΕΚ γενικά θεωρείται η τιμή SjvO 2 = 50%. Πτώση του SjvO 2 < 50% για τουλάχιστον 10 min ονομάζεται «επεισόδιο αποκορεσμού» (desaturation episode). Η καταγραφή τέτοιων επεισοδίων (έστω και ενός) συσχετίζεται με δυσμενή έκβαση (61), (30), (98). Η καταγραφή του SjvO 2 γίνεται με ειδικό φωτομετρικό καθετήρα που εισάγεται στην έσω σφαγίτιδα φλέβα διά της τραχηλικής της μοίρας. (7, 12, 19, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 37, 39, 40, 48, 52, 53, 54, 55, 61, 62, 77, 84, 90, 91, 92, 98, 101, 103, 108, 117, 131, 143, 148, 154, 155, 167, 169, 171, 173) Το άπω άκρο (tip) του καθετήρα πρέπει να οδηγηθεί προς τα πάνω μέχρι το ύψος του σώματος του Α 2 σπονδύλου, πράγμα που ελέγχεται ακτινογραφικά. Το σύστημα πρέπει να ρυθμίζεται τουλάχιστον ανά 12ωρο, με λήψη αίματος από το σημείο αυτό και μέτρηση αερίων αίματος. Αυτό γίνεται γιατί υπάρχει μεγάλο ποσοστό λανθασμένων ενδείξεων ( time of good data περίπου 65%), όπως λόγω ελαφριάς μετακίνησης και προσκόλλησης του άκρου στο φλεβικό τοίχωμα (84). Συνήθως χρησιμοποιούνται τα συστήματα OXIMETRIX της εταιρείας ΑΒΟΤΤ. 6. Ιστική οξυγόνωση (P ti O 2 monitoring) Η καταγραφή της μερικής τάσης του ιστικού οξυγόνου στο εγκεφαλικό παρέγχυμα αποτέλεσε αντικείμενο συστηματικής έρευνας από τις αρχές της δεκαετίας του 1990, όμως άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως σταδιακά από το 2000 και μετά σαν μέθοδος εκτίμησης της εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ. (4, 11, 16, 26, 42, 43, 48, 65, 68, 83, 84, 96, 99, 100, 140, 148, 153, 163, 164, 165, 166) Από την δεκαετία του 1980 υπήρξαν έρευνες καταγραφής και μελέτης της μερικής τάσης του (διαλυμένου) οξυγόνου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Στη συνέχεια, άλλες μελέτες έδειξαν πολύ καλή συσχέτιση μεταξύ των τιμών ΡΟ 2 στο ΕΝΥ του

21 κοιλιακού συστήματος και των τιμών ΡΟ 2 στο εγκεφαλικό παρέγχυμα (99). Μάλιστα, βρέθηκε ότι οι τιμές της μερικής τάσης του (διαλυμένου) οξυγόνου στον εγκεφαλικό ιστό (brain tissue O 2, P brti O 2 ή απλά tissue O 2, P ti O 2 ) αντικατοπτρίζουν καλύτερα την κυτταρική οξυγόνωση σε περιπτώσεις πολύ χαμηλής εγκεφαλικής άρδευσης (χαμηλής CPP) (100). Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ και εγκεφαλικό οίδημα έχουν σχισμοειδείς κοιλίες και η παρακέντηση του κοιλιακού συστήματος μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Η μέθοδος καταγράφει την μερική πίεση (σε mm Hg) του οξυγόνου στο μεσοκυττάριο υγρό του εγκεφαλικού ιστού. Με την μέτρηση αυτή μπορεί να γίνει εκτίμηση για την ισορροπία μεταξύ της παροχής οξυγόνου σε τοπικό μικροαγγειακό επίπεδο και της κατανάλωσης οξυγόνου σε τοπικό κυτταρικό επίπεδο (96). Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη ενότητα, η μέθοδος καταγραφής του σφαγιτιδικού κορεσμού (SjvO 2 ) αντανακλά την ισορροπία μεταξύ παροχής και κατανάλωσης οξυγόνου σε συνολικό εγκεφαλικό επίπεδο. Όπως είναι ευνόητο, έχουν πολύ ενδιαφέρον μελέτες με συνεχή ταυτόχρονη καταγραφή του P ti O 2 και του SjvO 2 στον ίδιο ασθενή (166), (48), (62). Τέτοιες μελέτες έχουν δείξει ότι έχει μεγάλη σημασία η επιλογή της θέσης τοποθέτησης του άκρου του καθετήρα P ti O 2 : (Α) Αν ο καθετήρας ιστικής οξυγόνωσης τοποθετηθεί σε «υγιές» παρέγχυμα, όπως στη λευκή ουσία του μετωπιαίου λοβού αντίπλευρα από το ημισφαίριο που φιλοξενεί τις αιμορραγικές θλάσεις, τότε οι τοπικές συνθήκες οξυγόνωσης, τις οποίες καταγράφει η μέθοδος, αντανακλούν τις συνολικές συνθήκες οξυγόνωσης του εγκεφάλου. Στην περίπτωση αυτή η μέθοδος είναι συγκρίσιμη με την καταγραφή του SjvO 2. Η σύγκριση αυτή έχει δείξει : 1) Σε συνθήκες αναστρέψιμης ισχαιμίας (π.χ. μετά από έντονο υπεραερισμό) οι διακυμάνσεις P ti O 2 και SjvO 2 συσχετίζονται ικανοποιητικά (σχ. 3). 2) Σε συνθήκες βαρειάς μη αναστρέψιμης σφαιρικής ισχαιμίας, η πτώση του P ti O 2 συσχετίζεται ικανοποιητικά με το SjvO 2 μέχρι το σημείο που το P ti O 2 μηδενίζεται. Από κει και πέρα το P ti O 2 παραμένει μηδέν, αντανακλώντας σωστά τις τοπικές και γενικές συνθήκες, ενώ το SjvO 2 ανεβαίνει πάλι λόγω «ανάμιξης» (disemination) της σφαγιτιδικής ροής με φλεβικό αίμα εξωεγκεφαλικής προέλευσης (αφού η CPP έχει πέσει σε πολύ χαμηλά επίπεδα) (62) (σχ. 4). 3) Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. ιστική υποξία οφειλόμενη σε αρτηριοφλεβικό shunt) το PtiO 2 αντανακλά καλύτερα τις συνθήκες ισχαιμίας σε σύγκριση με το SjvO 2. 4) To P ti O 2 σε σύγκριση με το SjvO 2 έχει πολύ καλύτερο δείκτη «καλών μετρήσεων» (time of good data), 95% αντί 65%, λόγω τεχνικών ιδιαιτεροτήτων της εφαρμοζόμενης (φωτομετρικής) μεθόδου καταγραφής του SjvO 2 που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη ενότητα. (Β) Αν ο καθετήρας ιστικής οξυγόνωσης τοποθετηθεί στην άλω (penubra) αιμορραγικής τραυματικής βλάβης, στην περιοχή του αξονοτομογραφικού

22 «περιεστιακού οιδήματος», τότε οι μετρούμενες τιμές αντανακλούν τις τοπικές συνθήκες οξυγόνωσης (και πιθανής ισχαιμίας) στις «ευάλωτες» περιοχές του τραυματισμένου εγκεφάλου. Η επιλογή τέτοιας θέσης είναι χρήσιμη για την νευροπροστασία της συγκεκριμένης περιοχής και όχι τόσο για τη συνολική νευροπροστασία του εγκεφάλου (83), (140). (Γ) Αν το άκρο του καθετήρα τοποθετηθεί μέσα σε αιμορραγικά στοιχεία τότε οι καταγραφόμενες ενδείξεις δεν έχουν ιδιαίτερη πρακτική χρησιμότητα. Σήμερα για την καταγραφή του P ti O 2 χρησιμοποιούνται ειδικοί λεπτοί εύκαμπτοι ηλεκτροχημικοί καθετήρες. Τα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιούν τα συστήματα LICOX-GMS ή Paratrend-Neurotrend. Η καταγραφή της θερμοκρασίας του εγκεφαλικού ιστού είναι απαραίτητη για την σωστή καταγραφή του P ti O 2 από το σύστημα, γι αυτό είτε ταυτόχρονα εισάγεται άλλος καθετήρας που καταγράφει την θερμοκρασία είτε «ενημερώνεται» εξωτερικά η καταγραφική συσκευή για τη θερμοκρασία στο ορθό (core temperature). Για συγκεκριμένους τεχνικούς λόγους η καταγραφόμενη τιμή μερικής τάσης Ο 2 στο παρέγχυμα δεν θεωρείται αξιόπιστη τις τρεις ως έξη πρώτες ώρες από την εισαγωγή του καθετήρα, σε όλες τις περιπτώσεις. (164). Συνήθως εφαρμόζεται ειδική κρανιακή «βίδα» (Bolt) διπλού ή τριπλού αυλού για ταυτόχρονη εισαγωγή καθετήρων P ti O 2, ICP, θερμοκρασίας και μικροδιάλυσης. Πλήθος μελετών έχουν δείξει ότι η μέθοδος είναι ασφαλής, με πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών (αιμορραγιών ή λοιμώξεων) (166), (48), (62), (83), (140), (164). Oι φυσιολογικές τιμές P ti O 2 με το σύστημα LICOX είναι mm Hg, κατώτερος ουδός ισχαιμίας θεωρείται η τιμή 10 mm Hg, «τιμή συναγερμού» θεωρείται το 15 mm Hg, ενώ ειδικές θεραπευτικές ενέργειες αρχίζουν όταν η τιμή πέσει κάτω από 20 mm Hg. Στόχος της εντατικής θεραπείας θεωρείται η διατήρηση P ti O 2 20 mm Hg (164), (42), (163), (4). 7. Βιοχημική παραμέτρηση μικροδιάλυση Η παρακλινική μέτρηση της συγκέντρωσης βιοχημικών μεταβολιτών του εγκεφαλικού παρεγχύματος του κρανιοεγκεφαλικού ασθενούς έχει γίνει μέθοδος ρουτίνας τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη της τεχνικής της «μικροδιάλυσης» (70). Συγκεκριμένα: Ο λόγος συγκεντρώσεων γαλακτικού προς πυροσταφυλικό οξύ (lactate/pyruvate ratio) είναι ένας καλός δείκτης κυτταρικής ισχαιμίας (162), (161). Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενη ενότητα, η ισχαιμία ορίζεται σαν ανεπαρκής παροχή οξυγόνου ή/και γλυκόζης στα εγκεφαλικά κύτταρα. Στις συνθήκες αυτές αυξάνεται ο αναερόβιος μεταβολισμός της γλυκόζης για την παραγωγή ATP, με αποτέλεσμα άνοδο της συγκέντρωσης γαλακτικού και πτώση της συγκέντρωσης πυροσταφυλικού (πυρουβικού) οξέως. Η

23 συγκέντρωση του γαλακτικού οξέως από μόνη της δεν είναι καλός δείκτης ισχαιμίας, γιατί αυξάνεται και σε άλλες καταστάσεις (π.χ. υποξυγοναιμία ή υπερμεταβολισμό). Η γλυκερόλη είναι δείκτης για τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής κυτταρικής βλάβης (119), (71), (60), γιατί απελευθερώνεται από τις κυτταρικές μεμβράνες όταν αυτές αποδομούνται (καταστρέφονται), λόγω έκπτωσης των ενεργειακών μηχανισμών του κυττάρου. Το γλουταμικό οξύ απελευθερώνεται από τους νευρώνες σε συνθήκες ισχαιμίας, όμως η ερμηνεία των μετρήσεων δεν είναι εύκολη γιατί υπάρχει και φυσιολογική μεταβολική «δεξαμενή» γλουταμικού στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. (10) Η γλυκόζη είναι μεταβολικός δείκτης που επηρρεάζεται από πολλούς παράγοντες (127). Μείωση των επιπέδων γλυκόζης ταυτόχρονη με μείωση της μερικής τάσης του ιστικού οξυγόνου (P ti O 2 ) είναι ένδειξη μειωμένης τριχοειδικής αιματικής ροής στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Στην κλινική πράξη οι σημαντικότεροι δείκτες είναι : (A) ο λόγος γαλακτικού/πυροσταφυλικού (lactate/pyruvate ratio) που αποτελεί πρώιμη ένδειξη ισχαιμίας γιατί δίνει πληροφορίες για το πώς τα εγκεφαλικά κύτταρα αντιδρούν στη μείωση της παροχής οξυγόνου και γλυκόζης, και (B) η συγκέντρωση γλυκερόλης που αποτελεί ένδειξη για τον βαθμό ενεργού κυτταρικής βλάβης (9). Η τεχνική της μικροδιάλυσης βασίζεται στην εισαγωγή ενός ειδικού λεπτού ελαστικού καθετήρα που «μιμείται» τη λειτουργία των εγκεφαλικών τριχοειδών αγγείων. Ο καθετήρας έχει διπλό τοίχωμα. Στο άπω άκρο (tip) το εξωτερικό τοίχωμα περιλαμβάνει μια ειδική συνθετική μεμβράνη διάχυσης που μιμείται τη λειτουργία του τοιχώματος των τριχοειδών. Στο σημείο αυτό (άπω άκρο) οι δύο αυλοί επικοινωνούν μεταξύ τους. Στο εγγύς άκρο του εσωτερικού αυλού του καθετήρα γίνεται διαρκής και με σταθερό ρυθμό έγχυση με ειδική αντλία- ενός στείρου διαλύματος, «τεχνητού ΕΝΥ», που είναι ισότονο με το μεσοκυττάριο υγρό του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Έτσι, είναι εφικτή η τακτική συλλογή δειγμάτων σε ειδικά μικροφιαλίδια (microvials) από το εγγύς άκρο του εξωτερικού αυλού, χωρίς στην πραγματικότητα να αντλείται απευθείας υγρό από το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Τα δείγματα εισάγονται σε ειδικό βιοχημικό αναλυτή που δίνει απαντήσεις εντός λίγων λεπτών «παρά την κλίνη» του ασθενούς. Από διάφορες μελέτες έχουν προκύψει οι ακόλουθες φυσιολογικές τιμές που αφορούν τον φαρμακευτικά κατεσταλμένο εγκέφαλο : Γλυκόζη: 2 mm Γαλακτικό: 2 mm Πυροσταφυλικό:120 μμ Λόγος γαλακτικού / πυροσταφυλικό, (Lac/pyr ratio): Γλυκερόλη: μμ Γλουταμικό: 10 μμ (127), (146)

24 Οι παραπάνω φυσιολογικές τιμές αντιστοιχούν στο τυπικό (standard) μικροφιαλίδιο δείγματος συλλεγμένου με καθετήρα που φέρει μεμβράνη διάχυσης 10 mm και ροή τεχνητού ΕΝΥ 0,3 μl / min. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η άνοδος του λόγου γαλακτικό/πυροσταφυλικό οξύ, όπως μετριέται με την τεχνική της μικροδιάλυσης, αποτελεί πολλές φορές την πρώτη και πιο έγκαιρη ένδειξη επερχόμενης ισχαιμίας στην νευροπαραμέτρηση, πριν αρχίσουν να επηρρεάζονται (να πέφτουν) οι τιμές P ti O 2 και SjvO 2. Στόχος της εντατικής θεραπείας είναι η διατήρηση του λόγου σε τιμές 25. (60, 69,70,71, 72, 74, 80, 126, 127, 139, 146, 150, 161, 162) Η στρατηγική επιλογής της θέσης του καθετήρα διέπεται από τις ίδιες αρχές που αφορούν τον καθετήρα ιστικού οξυγόνου και αναφέρθηκαν στην προηγούμενη ενότητα: 1) H επιλογή «υγιούς» παρεγχύματος (π.χ. λευκή ουσία του μετωπιαίου λοβού μακριά από αιμορραγικές βλάβες) βοηθά στην συνολική νευροπροστασία του εγκεφάλου. 2) Η τοποθέτηση του καθετήρα στην άλω (στο αξονοτομογραφικό «περιεστιακό οίδημα») αιμορραγικής βλάβης βοηθά στην νευροπροστασία των πιο «ευάλωτων» για ανάπτυξη τοπικής ισχαιμίας περιοχών του τραυματισμένου εγκεφάλου (150), (47). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ : Η πιο σημαντική παράμετρος της νευροπαραμέτρησης είναι η αρδεύουσα τον εγκέφαλο πίεση (CPP) που ορίζεται σαν την διαφορά μεταξύ μέσης αρτηριακής και ενδοκράνιας πίεσης (CPP = MABP ICP). Τα σύγχρονα πρωτόκολλα εντατικής θεραπείας για ασθενείς με βαρειά ΚΕΚ έχουν σαν κύριο στόχο τη διατήρηση της CPP στα κατώτερα όρια mm Hg (CPP targeted therapy). O έλεγχος της ενδοκράνιας υπέρτασης υπακούει στον παραπάνω στόχο και πρέπει να γίνεται με τέτοιον τρόπο ώστε να μην μειώνονται επικίνδυνα οι δείκτες εγκεφαλικής οξυγόνωσης (SjvO 2 και P ti O 2 ). Η καταγραφή της ICP χρησιμεύει επίσης στην έγκαιρη διάγνωση όψιμων ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Επί πλέον, Η καταγραφή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης (με monitoring σφαγιτιδικού κορεσμού ή με ιστική οξυμετρία) χρησιμεύει στην έγκαιρη διάγνωση τυχόν συστηματικών συμβάντων (π.χ. αναιμίας ή υποξυγοναιμίας), δυνητικά επικίνδυνων για τον τραυματισμένο εγκέφαλο. Επίσης, με κατάλληλη επιλογή της θέσης του άπω άκρου (tip), ο καθετήρας P ti O 2 μπορεί να χρησιμεύσει στην νευροπροστασία συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου. Το κλάσμα συγκεντρώσεων γαλακτικού/πυρουβικό οξύ στο μεσοκυττάριο υγρό του εγκεφαλικού παρεγχύματος, όπως καταγράφεται με τη

25 μέθοδο της μικροδιάλυσης, μπορεί να προειδοποιήσει για επερχόμενη ισχαιμία πιο έγκαιρα και από την καταγραφή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης. Σήμερα με την εξέλιξη της βιοτεχνολογίας η πολυδύναμη νευροπαραμέτρηση (multimodal neuromonitoring) γίνεται με μεγάλη ασφάλεια, πρακτική ευκολία και ικανοποιητική αξιοπιστία. 2. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟ ΚΟΡΕΣΜΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΟ MONITORING ICP - SjvO 2 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΙΝ VIVO ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ Όπως αναφέρθηκε στην προηγούμενη ενότητα, η καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού γίνεται με τη διαδερμική εισαγωγή (από την πρόσθια τραχηλική χώρα) ενός ειδικού καθετήρα μέχρι τον βολβό της (μίας) έσω σφαγίτιδας φλέβας. Χρησιμοποιείται ινοοπτικός καθετήρας κορεσμού οξυγόνου. (21, 33, 34, 35, 37, 39, 55, 61, 62, 98, 114, 115, 130, 131, 167, 171). Η μέθοδος στην οποία βασίζεται η λειτουργία αυτών των καθετήρων ονομάζεται ανακλαστική φασματοσκοπία (reflectance spectroscopy). Σύμφωνα με τις αρχές της μεθόδου, ο καθετήρας που οδηγείται μέσα στο αιμοφόρο αγγείο στόχο (συνήθως πνευμονική αρτηρία ή έσω σφαγίτιδα φλέβα) περιέχει δύο ινοοπτικά καλώδια. Φως 2-3 διαφορετικών μηκών κύματος εκπέμπεται από το άκρο του ενός ινοοπτικού καθετήρα προς την αιματική ροή. Το φως αυτό αφού ανακλαστεί πάνω στην αιμοσφαιρίνη και επιστρέψει στο άκρο του καθετήρα, οδηγείται σε έναν εξωτερικό αισθητήρα από το δεύτερο ινοοπτικό καλώδιο. Η συσκευή καταγραφής κατόπιν υπολογίζει τον κορεσμό σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης, αφού μετρήσει την απορρόφηση του φωτός που έχει γίνει από την αιμοσφαιρίνη. Ο καθετήρας επιπλέον διαθέτει και έναν κοίλον αυλό μέσω του οποίου μπορεί να γίνεται περιοδικά απευθείας λήψη δειγμάτων αίματος για μέτρηση του κορεσμού σε οξυγόνο, διαδικασία απαραίτητη για την τακτική επαναρύθμιση (calibration) του φωτομετρικού συστήματος. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Η φλεβική παροχέτευση του εγκεφάλου γίνεται μέσω των μεγάλων φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας. Το μεγαλύτερο μέρος της φλεβικής παροχέτευσης από τις επιπολής περιοχές του εγκεφάλου γίνεται μέσω του άνω οβελιαίου κόλπου, και από τις εν τω βάθει περιοχές μέσω του ευθέος κόλπου. Ο άνω οβελιαίος και ο ευθύς κόλπος συμβάλλουν στην μέση γραμμή σχηματίζοντας τον ληνό του Ηρώφιλου. Από εκεί ξεκινά σε κάθε πλευρά ο εγκάρσιος κόλπος (αριστερός και δεξιός). Σε κάθε εγκάρσιο κόλπο εκβάλλει η σύστοιχη αναστομωτική φλέβα του Labbé. Ο εγκάρσιος κόλπος στην περιοχή του σφαγιτιδικού τρήματος μεταπίπτει σε βολβό της σύστοιχης έσω σφαγίτιδας φλέβας. Στην περιοχή του βολβού εκβάλλουν οι σύστοιχοι λιθοειδείς

26 κόλποι (άνω και κάτω) που παροχετεύουν φλεβικό αίμα από τον σηραγγώδη κόλπο και από μικρότερους κόλπους της βάσης του εγκεφάλου (Σχ. 5). Η έσω σφαγίτιδα φλέβα εξέρχεται από τη βάση του κρανίου μέσω του σφαγιτιδικού τρήματος και εισέρχεται στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου ραχιαία της έσω καρωτίδας αρτηρίας. Κατόπιν συνεχίζει να πορεύεται πίσω και έξω σε σχέση με την αρτηρία, εν τω βάθει του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά η φλέβα πορεύεται εσωτερικά της πρόσθιας μοίρας του μυός και κατόπιν εν τω βάθει του τριγώνου που σχηματίζεται από τις δύο κεφαλές του μυός. Τελικά η έσω σφγίτιδα φλέβα εκβάλλει στην υποκλείδια φλέβα κοντά στο έσω χείλος του πρόσθιου σκαληνού μυός, εν τω βάθει σε σχέση με το έσω όριο της κλείδας. Ανατομικές δομές κοντά στην έσω σφαγίτιδα φλέβα που δυνητικά μπορούν να τραυματισθούν κατά την προσπάθεια καθετηριασμού της είναι η έσω καρωτίδα αρτηρία, το αστεροειδές γάγγλιο (και το αυχενικό συμπαθητικό στέλεχος), το φρενικό νεύρο και ο θόλος του υπεζωκότα. Η «ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑ» ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΑΣ ΦΛΕΒΑΣ Όπως είναι αυτονόητο, για την σωστή ερμηνεία των τιμών του σφαγιτιδικού κορεσμού έχουν σημασία δύο κυρίως ζητήματα : Άν υπάρχουν αξιόλογες διαφορές στις μετρήσεις μεταξύ δεξιάς και αριστερής έσω σφαγίτιδας φλέβας και άν υπάρχει σημαντική «επιμειξία» του αίματος της έσω σφαγίτιδας με αίμα εξωεγκεφαλικής προέλευσης. Όσον αφορά το πρώτο θέμα, δηλαδή την ύπαρξη ή όχι αξιόλογων διαφορών στις τιμές του κορεσμού μεταξύ των δύο πλευρών, αυτό είναι ιδαίτερα σημαντικό γιατί δεν είναι σωστό να καθετηριάζονται και οι δύο έσω σφαγίτιδες φλέβες καθώς οι συνέπειες σε περίπτωση τυχόν αμφοτερόπλευρης θρόμβωσης μπορεί να είναι δραματικές. Όπως αναφέραμε στην προηγούμενη παράγραφο, ο (μονήρης) άνω οβελιαίος κόλπος (που άγει φλεβικό αίμα και από τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια) και ο (μονήρης) ευθύς κόλπος (που άγει φλεβικό αίμα από τις εν τω βάθει περιοχές αμφοτέρων των ημισφαιρίων) συμβάλλουν στον Λινό του Ηρώφιλου από όπου ξεκινούν οι δύο εγκάρσιοι κόλποι, δεξιός και αριστερός. Παρά το γεγονός αυτό έχει υποστηριχτεί από μελέτη νεκροτομικού υλικού ότι το αίμα από τον άνω οβελιαίο κόλπο τείνει να παροχετεύεται κυρίως προς τον αριστερό εγκάρσιο κόλπο ενώ το αίμα από τον ευθύ κόλπο παροχετεύεται κυρίως προς τον δεξιό εγκάρσιο κόλπο (52). Όμως σε μεταγενέστερες μελέτες τους οι ίδιοι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στις τιμές του σφαγιτιδικού κορεσμού μεταξύ αριστερής και δεξιάς πλευράς σε μια σειρά ασθενών, με εξαίρεση κάποιες περιπτώσεις ασθενών με ψυχώσεις ή με δευτεροπαθή επιληψία (53). Σε άλλη μελέτη έγινε σε 5 ασθενείς δυναμική δοκιμασία με έγχυση χρωστικής (Evan s blue) στην έσω καρωτίδα αρτηρία και βρέθηκε ότι κατά μέσον όρο τα δύο τρίτα του αίματος που άγεται από την έσω καρωτίδα της μίας πλευράς

27 παροχετεύεται από την σύστοιχη έσω σφαγίτιδα φλέβα ενώ το υπόλοιπο ένα τρίτο από την απέναντι (147). Eιδικά σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων με ταυτόχρονες μετρήσεις SjvO 2 και στις δύο έσω σφαγίτιδες φλέβες βρέθηκε η μέση διαφορά στις τιμές του κορεσμού μεταξύ των δύο πλευρών να είναι 5% κατά μέσον όρο. Και σε περιπτώσεις με ετερόπλευρες εστιακές τραυματικές βλάβες δεν μπορούσε να γίνει πρόβλεψη βασισμένη στην αξονική τομογραφία (CT) για το ποιοί ασθενείς θα εμφανίζουν μεγαλύτερες διαφορές ή για το σε ποιά πλευρά (δεξιά ή αριστερή) θα καταγράφονται οι πιό παθολογικές τιμές (154). Aπό ορισμένους συγγραφείς υποστηρίζεται ότι η επιλογή της έσω σφαγίτιδας φλέβας που θα καθετηριαστεί πρέπει να γίνεται με αξονοτομογραφικά κριτήρια (να επιλέγεται η πλευρά με μεγαλύτερο εύρος σφαγιτιδικού τρήματος (108) ή ειδικά σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις- να επιλέγεται η πλευρά σύστοιχα με την εμφανέστερη τραυματική εγκεφαλική βλάβη) ενώ οι περισσότεροι υποστηρίζουν ότι ο καθετηριασμός της κυρίαρχης (σχεδόν πάντα της δεξιάς ) έσω σφαγίτιδας παρέχει επαρκή αξιοπιστία σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (90). Το δεύτερο θέμα που απασχολεί σχετικά με την «αντιπροσωπευτικότητα» του αίματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας είναι η ενδεχόμενη αλλοίωση της αξιοπιστίας των μετρήσεων λόγω «επιμειξίας» του αίματος της έσω σφαγίτιδας με αίμα εξωεγκεφαλικής προέλευσης. Θεωρητικά μια τέτοια επιμειξία μπορεί να προέρχεται από δύο πηγές. Από την μία, τόσο ο άνω οβελιαίος κόλπος (μέσω αναστομωτικών και μετωπιαίων φλεβών) όσο και κάθε σιγμοειδής κόλπος (μέσω άνω και κάτω λιθοειδούς κόλπου σηραγγώδους κόλπου οφθαλμικών και πτερυγοειδών φλεβών) δέχονται ποσότητες αίματος εξωεγκεφαλικής προέλευσης. Από την άλλη, κάτω από τον άνω βολβό, η έσω σφαγίτιδα φλέβα δέχεται αίμα από τις προσωπικές και τις οπίσθιες γναθιαίες φλέβες. Δυναμικές μελέτες με έγχυση χρωστικής στην έξω καρωτίδα αρτηρία έχουν δείξει ότι μόνο το 2,7 % κατά μέσον όρο του αίματος στις έσω σφαγίτιδες φλέβες προέρχεται από εξωεγκεφαλικές πηγές (147). Επίσης έχει δειχθεί ότι αν μετακινηθεί προς τα έξω ένας έσω σφαγιτιδικός καθετήρας, ο κορεσμός σε οξυγόνο αυξάνεται σημαντικά όταν κατά την μετακίνηση προς τα πίσω το άκρο του καθετήρα έχει περάσει πάνω από 2 cm την βάση του κρανίου, υποδηλώνοντας έτσι ότι αυτό είναι το όριο για μαζική «επιμειξία» από εξωεγκεφαλικό φλεβικό αίμα (77). Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΙ Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ Α. ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΣΩ ΣΦΑΓΙΤΙΔΑΣ ΦΛΕΒΑΣ Έχουν περιγραφεί τρεις προσπελάσεις για τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας : η πρόσθια, η κεντρική και η οπίσθια. Συνήθως χρησιμοποιείται η κεντρική προσπέλαση. Σύμφωνα με αυτήν ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια ή λίγο Trendelenburg θέση με ελαφριά στροφή της κεφαλής προς την απέναντι πλευρά. Αρχικά πρέπει αναγνωριστεί η επιπολής ανατομία της περιοχής, με το τρίγωνο που

28 σχηματίζεται μεταξύ της κλείδας και των δύο κεφαλών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Συνήθως η έσω σφαγίτιδα φλέβα πορεύεται μέσα στο τρίγωνο αυτό ακριβώς επί τα εκτός του σημείου ψηλάφησης του καρωτιδικού σφυγμού, και στο σημείο αυτό η παρακέντησή της μπορεί να γίνει εύκολα και γρήγορα. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση συσκευής υπερήχων για τον εντοπισμό της έσω σφγίτιδας φλέβας, καθώς μέχρι 8% των ασθενών μπορεί να μην εμφανίζουν τις παραπάνω αναφερόμενες ανατομικές σχέσεις (40), (19). Όμως συνήθως αυτό δεν απαραίτητο, εκτός από εξαιρετικές περιπτώσεις ασθενών με δύσκολη ανατομία. Χρησιμοποιείται για την μέθοδο η ειδική βελόνη εισαγωγής (20 g) από το κιτ του ινοοπτικού καθετήρα. Ο εκτελών τον καθετηριασμό θα πρέπει με το αριστερό του χέρι να απωθεί την καρωτίδα αρτηρία προς τα έσω και με το δεξί του χέρι να εισάγει την βελόνη στην κορυφή του μυϊκού τριγώνου (ή 1-2 εκ. κεφαλικά της κορυφής αυτού) υπό γωνία 45 μοιρών και με κεφαλική κατεύθυνση. Συνήθως η φλέβα συναντιέται σε βάθος 1-1,5 εκ., ενώ το βάθος εισαγωγής της βελόνης δεν επιτρέπεται να υπερβεί τα 4 εκ. Άν η παρακέντηση δεν επιτύχει, επαναλαμβάνεται η προσπάθεια με τροποποίηση της γωνίας εισαγωγής κατά 5-10 μοίρες προς τα έξω. Άν και αυτή η δεύτερη απόπειρα αποτύχει, τότε γίνεται Τρίτη προσπάθεια με σημείο παρακέντησης ακριβώς έσω της αρχικής με διατήρηση τπυ πλάνου της βελόνης έξω και παράλληλα προς την καρωτίδα. Συνήθως αυτή η τρίτη προσπάθεια είναι αρκετή. Β. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΙΝΟΟΠΤΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Αφού η φλέβα παρακεντηθεί, ο ινοοπτικός καθετήρας κορεσμού οξυγόνου εισάγεται με τεχνική Seldinger (Σχ. 6). Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας εισαγωγέας (θηκάρι) που θα παραμείνει ούτως ώστε να γίνεται ευκολότερα η επανατοποθέτηση του καθετήρα εφόσον αυτή χρειαστεί. Το μειονέκτημα είναι ότι στην περίπτωση αυτή απαιτείται διαρκής έκπλυση-έγχυση με διάλυμα φυσιολογικού ορού και του εισαγωγέα, και όχι μόνον του καθετήρα. Ο καθετήρας προωθείται μέχρι το άκρο του να βρεθεί στην κατάλληλη θέση μέσα στον σφαγιτιδικό βολβό (συνήθως εκ. από το σημείο εισαγωγής στο δέρμα). Ιδανική θεωρείται η θέση του άκρου αν το τραβήξουμε προς τα πίσω 0,5-1 εκ. από το σημείο που θα αισθανθούμε την οροφή του σφαγιτιδικού βολβού (173). Η σωστή θέση του άκρου πρέπει να επιβεβαιώνεται με πλάγια ακτινογραφία κρανίου (λίγω έσω της βάσης της μαστοειδούς) (77) ή με αξονική τομογραφία. Μετά την εισαγωγή, ο καθετήρας συνδέεται με σύστημα διαρκούς έγχυσης έκπλυσης, ώστε ο αυλός του να διατηρείται βατός. Απαγορεύεται η χορήγηση φαρμάκων καθώς και καλιούχων διαλυμάτων μέσω του καθετήρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου θρόμβωσης της φλέβας. Ο καθετήρας πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για καταγραφή SjvO 2 και για τη λήψη δειγμάτων αίματος. Όπως με όλους τους ενδαγγειακούς καθετήρες, ο κίνδυνος λοίμωξης αυξάνεται με την παράταση της παραμονής του. Στις περισσότερες σειρές ο μέσος όρος διάρκειας του monitoring είναι 4-5 ημέρες. Σε ασθενείς που απαιτούν παρατεταμένο monitoring, ο καθετήρας θα πρέπει να αλλάζεται στις 6-7 ημέρες. Επίσης, ο καθετήρας θα πρέπει να

29 απομακρύνεται αν υπάρχουν ενδείξεις επιμόλυνσής του ή ενδείξεις θρόμβωσης της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Γ. ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΗΣΗΣ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ Αυτές μπορούν να διαχωριστούν σε δύο κατηγορίες. Κατ αρχήν επιπλοκές σχετιζόμενες με την εισαγωγή του καθετήρα : τρώση της καρωτίδας αρτηρίας, βλάβη νευρικών στοιχείων του τραχήλου και πνευμοθώρακας. Μετά επιπλοκές που σχετίζονται με την παραμονή του καθετήρα μέσα στην έσω σφγίτιδα φλέβα όπως λοίμωξη, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και θρόμβωση της φλέβας. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η τρώση της καρωτίδας που όμως ευτυχώς σπάνια έχει αξιόλογες επιπτώσεις. Πάντως ο κίνδυνος ελαχιστοποιείται με προσεκτική ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού και εξασφάλιση ότι η παρακέντηση γίνεται επί τα εκτός αυτού. Το ποσοστό τρώσης της καρωτίδας αρτηρίας κατά την προσπάθεια παρακέντησης της έσω σφαγίτιδας φλέβας έχει αναφερθεί σε 3-4 % (54),(155). Στη συντριπτική πλειοψηφία τέτοιων τυχαίων τρώσεων, αρκεί η άσκηση τοπικής πίεσης για διάστημα 10 λεπτών ώστε να μην υπάρχουν συνέπειες. Σύνδρομο Horner, βλάβη φρενικού ή παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και πνευμοθώρακας είναι εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές του καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Έχουν αναφερθεί σε μεγάλες σειρές περιπτώσεων καθετηριασμού για μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης (143). H σήψη του καθετήρα είναι επιπλοκή που συνδέεται με όλους τους τύπους ενδοφλέβιων καθετήρων. Όσον αφορά τον καθετήρα μέτρησης σφαγιτιδικού κορεσμού, έχουν αναφερθεί ποσοστά λοίμωξης οφειλόμενης στον καθετήρα από 0% ως 2% (54), (155), (31). Η ενδοκράνια πίεση γενικά μπορεί να αυξηθεί λόγω χειρισμών που παρεμποδίζουν τη φλεβική επαναφορά από τον εγκέφαλο, γι αυτό είναι εύλογο το ερώτημα άν ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας ενέχει τέτοιν κίνδυνο. Γενικά, θεωρείται ότι ο καθετήρας 4F που χρησιμοποιείται για monitoring κορεσμού οξυγόνου είναι αρκετά λεπτός σε σχέση με τη διάμετρο του αγγείου για να εμποδίζει τη φλεβική επαναφορά. Έτσι, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι η μέθοδος δεν ενέχει κίνδυνο αξιόλογης αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης (172). Η κλινικά σημαντική θρόμβωση της έσω σφαγίτιδας ως συνέπεια του καθετηριασμού είναι σπάνια, όμως ο κίνδυνος πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη (31), (101).

30 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ Όπως έχει αναφερθεί σε προηγούμενη ενότητα, ο σφαγιτιδικός κορεσμός πέφτει 1) λόγω υποξυγοναιμίας 2) λόγω αναιμίας 3) λόγω χαμηλής CPP (ενδοκράνια υπέρταση ή/και αρτηριακή υπόταση) 4) λόγω χαμηλής CBF μετά εκσεσημασμένο υπεραερισμό. Οι συχετίσεις στην αυξομοίωση των διάφορων φυσιολογικών μεγεθών που έχουν αναφερθεί φαίνονται στον παρακάτω πίνακα : (Πίνακας 1.) Σε ορισμένες περιπτώσεις (π.χ. πολύ χαμηλή CBF, μείωση της φλεβικής επαναφοράς από τον εγκέφαλο και «κυριαρχία» εξωεγκεφαλικού αίματος στην έσω σφαγίτιδα) καταγράφονται υψηλές τιμές σφαγιτιδικού κορεσμού (πάνω από 85%) που συχνά συνδέονται με κακή έκβαση. Τέλος, όπως έχει αναφερθεί, η μέθοδος έχει χαμηλό «χρόνο καλών ενδείξεων» (65%) των τεχνικών της ιδιαιτεροτήτων. Γι αυτό όταν διαπιστώνεται αποκορεσμός (SjvO 2 < 50%) πρέπει να επιβεβαιώνεται κατ αρχήν ότι η μέτρηση είναι πραγματική, με έλεγχο της έντασης του φωτός, της θέσης του άκρου του καθετήρα και τελικά με επιβεβαίωση μέσω λήψης δείγματος αίματος από τον αυλό του καθετήρα και ανάλυσή του σε αναλυτή αερίων (148). 3. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΚΑΙ ΤΗΝ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΟ MONITORING ICP PtiO2 Χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη αποκλειστικά το σύστημα LICOX (Integra Licox Brain Tissue Oxygen Monitoring). Το σύστημα περιλαμβάνει κρανιακή βίδα που προσαρμόζεται με κρανιοανάτρηση μεσαίας διαμέτρου (5,2 mm) και επίσης περιλαμβάνει οδηγό τριών αυλών, μέσα από τους οποίους εισάγονται 3 (τρεις) καθετήρες : 1) από τον μεσαίο αυλό εισάγεται καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης, το σύστημα είναι συμβατό με καθετήρες διάφορων κατασκευαστών. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκαν καθετήρες Camino ή Codman. 2) από τον ένα πλάγιο αυλό εισάγεται ο καθετήρας μέτρησης ιστικού οξυγόνου 3) από τον άλλο πλάγιο αυλό εισάγεται ο καθετήρας μέτρησης θερμοκρασίας Εναλλακτικά, μπορεί ο αυλός αυτός να χρησιμοποιηθεί για την εισαγωγή καθετήρα μικροδιάλυσης στην περίπτωση αυτή δεν καταγράφεται η θερμοκρασία εγκεφάλου,

31 αλλά «εισάγεται» η τιμή της στην καταγραφική συσκευή (monitor) της LICOX κατά προσέγγιση. Το monitor πρέπει να «γνωρίζει» διαρκώς την τιμή της θερμοκρασίας είναι απαραίτητη για την μέτρηση του ιστικού οξυγόνου. Κανονικά, αυτό γίνεται με τον ειδικό καθετήρα μέτρησης της θερμοκρασίας του εγκεφαλικού παρεγχύματος που περιλαμβάνεται στο σύστημα. Εναλλακτικά, αν δεν τοποθετείται τέτοιος καθετήρας για να τοποθετηθεί καθετήρας μικροδιάλυσης μέσω του τρίτου αυλού, η τιμή της θερμοκρασίας πυρήνα (core temperature) του ασθενούς εισάγεται «τεχνητά» στο monitor μέσω ειδκών πλήκτρων. Κατά τη διαδικασία τοποθέτησης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα : 1) Η επιλογή της θέσης που διενεργείται η κρανιοανάτρηση έχει να κάνει με την περιοχή «στόχευσης» που επιλέγουμε. Αν θέλουμε οι μετρήσεις ιστικής οξυμετρίας να αντικατοπτρίζουν τις «σφαιρικές» (global) δηλαδή συνολικές συνθήκες οξυγόνωσης του εγκεφάλου, επιλέγεται η λευκή ουσία του μετωπιαίου λοβού αν δεν υπάρχουν εκεί αιμορραγικά στοιχεία, κατά προτίμηση του δεξιού στους δεξιόχειρες. Στην περίπτωση αυτή η κρανιοανάτρηση διενεργείται λίγο όπισθεν της στεφανιαίας ραφής, cm όπισθεν του ριζορινίου και 2-3 cm πλαγίως της μέσης γραμμής. Η θέση αυτή έχει το πρόσθετο πλεονέκτημα πως η κρανιονάτρηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την εισαγωγή ενδοκοιλιακού καθετήρα (π.χ. στην περίπτωση εμφάνισης αργότερα όψιμου μετατραυματικού υδροκεφάλου). Αν επιλεγεί η «στόχευση» συγκεκριμένης περιοχής για monitoring των «τοπικών» συνθηκών (π.χ. την αξονοτομογραφική «άλω» μιας αιμορραγικής βλάβης) η θέση της κρανιονάτρησης επιλέγεται ανάλογα, πάντα φυσικά με μέριμνα αποφυγής τραυματισμού φλεβικών κόλπων. 2) Η κρανιοανάτρηση γίνεται με χειροτρύπανο (twist drill) χρησιμοποιώντας το γλύφανο (φρέζα) μιας χρήσεως που περιλαμβάνεται στο kit του συστήματος. Το άκρο φρέζας έχει προσαρμοζόμενο μήκος, και πρέπει να γίνεται εκτίμηση του πάχους της κρανιακής κάψας με βάση την αξονική τομογραφία. Η κρανιοανάτρηση πρέπει να έχει ομαλό κυλινδρικό σχήμα χωρίς παρασχίδες, γιατί διαφορετικά πιθανά θα υπάρξει δυσκολία στην εισαγωγή του οδηγού τριπλού αυλού, με αποτέλεσμα την βλάβη στα άκρα του και την δυσχέρεια εισαγωγής των καθετήρων μέσω των αυλών του. 3) Η σκληρά μήνιγγα πρέπει να διατρυπάται με την ειδική ακίδα («σουβλί») που περιλαμβάνεται στο σύστημα, και να διαπιστώνεται η έξοδος ΕΝΥ (αυτό δεν είναι πάντα εφικτό, γιατί αν υπάρχει αξιόλογο εγκεφαλικό οίδημα μπορεί να μην εκρέει ΕΝΥ). Με έκπλυση με φυσιολογικό ορό, η τοπική αιμορραγία μετά την διάτρηση της σκληράς μήνιγγας σχεδόν πάντα σταματά μετά από λίγα λεπτά. Πριν την εισαγωγή του οδηγού τριών αυλών, πρέπει να επιβεβαιώνεται η διάτρηση της σκληράς μήνιγγος π.χ. με την δοκιμαστική εισαγωγή ενός φλεβοκαθετήρος μεγάλης διαμέτρου (χωρίς τον στειλεό). Αν δεν έχει διατρηθεί η σκληρά, υπάρχει ενδεχόμενο δυσκολίας στην εισαγωγή του οδηγού και βλάβης («τσακίσματος») των άκρων των αυλών.

32 4) Μετά την εισαγωγή του οδηγού, βιδώνεται ο κοχλίας του πάνω στην κρανική βίδα μόνο με 2-3 στροφές και εισάγονται οι καθετήρες με την ακόλουθη σειρά : πρώτος ο καθετήρας οξυγόνου, μετά ο καθετήρας της θερμοκρασίας (στους πλαϊνούς αυλούς) και τελευταίος ο καθετήρας ενδοκράνιας πίεσης (στον μεσαίο αυλό), γιατί διαφορετικά πιθανά θα υπάρχει μεγάλη δυσκολία στην εισαγωγή του καθετήρα οξυγόνου. 5) Ο καθετήρας ενδοκράνιας πίεσης πριν την εισαγωγή του πρέπει να βαθμονομείται («μηδενίζεται») υπό στείρες συνθήκες με τρόπο ανάλογα με τον τύπο και τις οδηγίες του κατασκευαστή. 6) Αφού εισαχθούν οι καθετήρες οξυγόνου και θερμοκρασίας, και πριν συνδεθούν με την καταγραφική συσκευή (monitor) με τα ειδικά συνδετικά καλώδια, βαθμονομείται η συσκευή (και όχι οι καθετήρες) με την εισαγωγή στην ειδική σχισμή της συσκευής της ειδικής ψηφιακής κάρτας που περιλαμβάνεται στο kit του καθετήρα οξυγόνου και αντιστοιχεί μόνο στον συγκεκριμένο καθετήρα. 7) Εάν δεν εισαχθεί ο καθετήρας θερμοκρασίας (και εισαχθεί στη θέση του καθετήρας μικροδιάλυσης), θα πρέπει να ενημερώνεται το monitor «χειροκίνητα» για την «πυρηνική θερμοκρασία» του ασθενούς με τα ειδικά πλήκτρα. 8) Τα monitors ενδοκράνιας πίεσης και οξυγόνου θερμοκρασίας μπορεί να συνδεθούν με ηλεκτρονικό υπολογιστή εφοδιασμένο με ειδικό λογισμικό για συνεχή καταγραφή. Τέτοιο σύστημα δεν ήταν διαθέσιμο την περίοδο της παρούσας μελέτης, γι αυτό η μελέτη βασίστηκε στις ωριαίες μετρήσεις που καταγράφτηκαν από το νοσηλευτικό προσωπικό της ΜΕΘ στα διαγράμματα νοσηλείας των ασθενών.

33 ΣΧΗΜΑ 1. ΠΑΡΟΧΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ SjvO 2 Σχήμα 1. Η «ζυγαριά» του σφαγιτιδικού κορεσμού. ΣΧΗΜΑ 2.

34 Σχήμα 2. Σχέση SjvO 2 και CBF (Robertson et al, 1989). ΣΧΗΜΑ 3.

35 Σχήμα 3. Σχέση PtiO 2 και SjvO 2 (Maas et al, 1996). ΣΧΗΜΑ 4.

36 Σχήμα 4. Τιμές SjvO 2 και PtiO 2 σε βαρειά μή αναστρέψιμη ισχαιμία (Robertson et al, 1999). Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

37 Σε δύο διαφορετικές χρονικές περιόδους ( και ) μελετήθηκαν δύο διαφορετικές σειρές ασθενών. Επρόκειτο για ενήλικους ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση που νοσηλεύθηκαν στην Μονάδα Τραύματος ή στην ΜΕΘ (η 1η σειρά) και στην ΜΕΘ ή στην ΜΑΦ (η 2η σειρά) του νοσοκομείου Νίκαιας. Μελετήθηκαν οι καταγραφόμενες παράμετροι ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε σχέση με την έκβαση. Όσον αφορά την εγκεφαλική οξυγόνωση, η 1η σειρά ( ) βασιζόταν στην καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού (SJVO2) ενώ η 2η σειρά ( ) βασιζόταν στην ιστική οξυμετρία (PtiO2). Αυτό έγινε γιατί στις αρχές της δεκαετίας του 2000 η μέθοδος της ιστικής εγκεφαλικής οξυμετρίας με ενδοπαρεγχυματικούς καθετήρες άρχισε σταδιακά σε όλον τον κόσμο να αντικαθιστά την μέθοδο της σφαγιτιδικής οξυμετρίας για την συνεχή καταγραφή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε βαρέως πάσχοντες κρανιοεγκεφαλικούς τραυματίες αλλά και σε ασθενείς με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία. Συνεπώς μελετήθηκαν δύο σειρές ασθενών. Η πρώτη σειρά ( ) περιλαμβάνει 30 ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση νοσηλευθέντες σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, στους οποίους έγινε συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα, και σφαγιτιδικού κορεσμού (SJO 2 ) με ενδοσφαγιτιδικό φωτομετρικό καθετήρα. Στα δεδομένα από αυτήν τη σειρά έγινε γενική επεξεργασία. Η δεύτερη σειρά ( ) περιλαμβάνει 30 ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση νοσηλευθέντες σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, στους οποίους έγινε συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO2) επίσης με με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα. Στα δεδομένα της σειράς αυτής έγινε η αναλυτική στατιστική επεξεργασία. Παρακάτω παρουσιάζονται οι δύο σειρές. 1. ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ Εισαγωγικά. Η αρχική μελέτη σχεδιάστηκε προ 17 ετών (1996) με βάση τα τότε δεδομένα της βιβλιογραφίας για το monitoring βαρέως πασχόντων ασθενών που έχουν υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ). Συνοπτικά, ο σχεδιασμός τότε είχε γίνει με βάση την παρακάτω συλλογιστική : ΠΡΟΙΜΙΟ

38 Η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη είναι πολύ συχνό δευτεροπαθές αίτιο κακής έκβασης του κρανιοεγκεφαλικού ασθενούς. (121) Για την προστασία του πάσχοντος εγκεφάλου από τέτοια βλάβη, είναι απαραίτητη η διαρκής τροφοδοσία του με αρτηριακό αίμα επαρκές σε ποσότητα και κατάλληλο σε ποιότητα. Επάρκεια σε ποσότητα σημαίνει σφαιρική και περιοχική Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF) ικανοποιητική σε σχέση με τις μεταβολικές ανάγκες του εγκεφαλικού ιστού. Κατάλληλη ποιότητα σημαίνει ικανοποιητικό Περιεχόμενο Οξυγόνου (arterial oxygen content, ADO 2 ),καθώς και αποφυγή υπογλυκαιμίας. Η Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF),σφαιρική ή περιοχική, είναι μια παράμετρος καθαρά αιμοδυναμική (148) Εξαρτάται απ' τον λόγο της Αρδεύουσας Πίεσης (CPP) προς τις Αγγειακές Αντιστάσεις (CBF CPP/VR). (116) Η συνεχής μέτρηση της Αρδεύουσας τον Εγκέφαλο Πίεσης (CPP),απαιτεί απλώς την συνεχή ταυτόχρονη καταγραφή της Μέσης Αρτηριακής Πίεσης (MAP) και της Ενδοκράνιας Πίεσης (ICP),αφού CPP=MAP- ICP.Αντίθετα,η συνεχής μέτρηση της σφαιρικής ή περιοχικής CBF δεν είναι ακόμα σήμερα πρακτικά εφικτή. Άλλωστε, σαν αμιγώς αιμοδυναμική παράμετρος, η CBF δεν δίνει πληροφορίες για τις μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου, ούτε για την επάρκεια κάλυψής τους. (116) Για τους παραπάνω λόγους, τα τελευταία χρόνια αναζητούνται μέθοδοι εφαρμόσιμες στην κλινική πράξη οι οποίες θα επιτρέπουν να γίνεται ανά πάσα στιγμή εκτίμηση για το άν οι αιμοδυναμικές συνθήκες του ασθενούς καλύπτουν επαρκώς τις ανάγκες του εγκεφαλικού μεταβολισμού. Σχετικά πρόσφατα (ΣΣ τότε, το 1996 δηλαδή) σε μερικά κέντρα άρχισε να εφαρμόζεται η συνεχής καταγραφή του Κορεσμού σε Οξυγόνο του αίματος της Έσω Σφαγίτιδας (SJO 2 ),με φασματοφωτομετρική μέθοδο. (35,168,39) Οι φυσιολογικές αρχές στις οποίες βασίζεται η μέθοδος, συνοψίζονται με την Εξίσωση του Fick, σύμφωνα με την οποία η διαφορά στο Περιεχόμενο Οξυγόνου μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος του εγκεφάλου ισούται με τον λόγο του Ρυθμού Μεταβολισμού Οξυγόνου προς την Εγκεφαλική Αιματική Ροή (AJDO 2 =CMRO 2 /CBF).Άν η Συγκέντρωση της Αιμοσφαιρίνης και η θέση της Καμπύλης Αποδέσμευσης της Οξυαιμοσφαιρίνης είναι σταθερές, τότε ο λόγος CMRO 2 /CBF είναι ανάλογος με την διαφορά κορεσμού μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος (SaO 2 -SJO 2 ). (21) O λόγος CMRO 2 /CBF δεν είναι τίποτε άλλο από την μαθηματική έκφραση της επάρκειας κάλυψης των μεταβολικών αναγκών του εγκεφάλου σε οξυγόνο (CMRO 2 ) από τις αιμοδυναμικές συνθήκες (CBF).Άρα, θεωρητικά τουλάχιστον, ο SJO 2 είναι χρήσιμος κλινικός δείκτης για την πρόληψη και αποτροπή επικείμενης ισχαιμικής βλάβης.

39 ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η μελέτη στοχεύει να συμβάλλει στην διερεύνηση του άν η συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ICP και SJO 2 έχει πρακτική κλινική αξία για την βελτίωση της έκβασης ασθενών που έχουν υποστεί σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Είναι γνωστό ότι η μέτρηση της Ενδοκράνιας Πίεσης-ευρέως διαδεδομένη στην κλινική πράξη-είναι μια αιματηρή νευροχειρουργική μέθοδος, όχι άμοιρη επιπλοκών. Επίσης, η συνεχής μέτρηση του SJO 2 με φασματοφωτομετρία είναι μέθοδος αιματηρή, με αρκετές τεχνικές δυσκολίες. (21) Το πλεονέκτημά της είναι ότι η μετρούμενη παράμετρος είναι "αιμομεταβολική" (hemometabolic),δηλαδή δίνει πληροφορίες τόσο για την αιμοδυναμική όσο και για την μεταβολική κατάσταση του πάσχοντος εγκεφάλου. (148) Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η συνεχής καταγραφή του SJO 2, σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη καταγραφή της ICP και του Κορεσμού του αρτηριακού αίματος (SaO 2 ),μπορεί να συμβάλλει τόσο στην αποσαφήνιση παθοφυσιολογικών μηχανισμών σχετικών με κακή έκβαση των κρανιοεγκεφαλικών ασθενών, όσο και στην πρόληψη της ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ Εξ' ορισμού "σοβαρή" θεωρείται μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση αν το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς μετά την προσκομιδή του -και εφ' όσον φυσικά δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες που μπορεί να το επηρρεάζουν -είναι 8 στην Κλίμακα Γλασκώβης (GCS). Στην συνηθισμένη κλινική πράξη, υποβάλλονται επίσης σε καταστολή και μηχανικό αερισμό και οι ασθενείς εκείνοι με GCS 9-10 κατά την προσκομιδή τους εφ' όσον χρειαστεί να χειρουργηθούν για αφαίρεση ενδοκρανιακού αιματώματος. Οι παραπάνω κατηγορίες ασθενών θα περιλαμβάνονται στην μελέτη. Θα αποκλείονται εξ' αρχής: -Ασθενείς με τραύμα στον τράχηλo ή/και τον αυχένα που καθιστά απαγορευτικούς τους χειρισμούς καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας. -Ασθενείς με προϋπάρχουσα εγκεφαλική παθολογία ικανή να επιδράσει τις μετρούμενες παραμέτρους (ενεργή χωροκατακτητική εξεργασία,συνδρομή καλοήθους ενδοκρανίου υπέρτασης,λειτουργούσα βαλβίδα υδροκεφαλίας κλπ). -Ασθενείς με αιμορραγική διάθεση. (21) -Ασθενείς με διαταραχή της φλεβικής αποχέτευσης του εγκεφάλου (21) (π.χ. ήδη απολινωμένη ή θρομβωμένη η μία έσω σφαγίτιδα φλέβα). Επίσης:

40 -Θα αφαιρείται το σύστημα μέτρησης της Ενδοκράνιας Πίεσης-και επομένως θα βγαίνουν απ' την μελέτη-ασθενείς που αναπτύσσουν λοίμωξη οφειλόμενη στο σύστημα (κοιλιϊτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο εμπύημα, φλεγμονή μαλακών μορίων στο σημείο εισόδου). -Θα αφαιρείται ο καθετήρας μέτρησης του SJO 2 -και συνεπώς θα βγαίνουν απ' την μελέτη-ασθενείς στους οποίους για οποιοδήποτε λόγο παρατηρείται δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου φλεβικού αίματος απ' τον καθετήρα. (21,167) -Θα αφαιρείται ο καθετήρας μέτρησης SJO 2 -και θα βγαίνουν απ' την μελέτη-από ασθενείς στους οποίους αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρείται αύξηση της ICP μεγαλύτερη από 5mmHg. (21) ΜΕΘΟΔΟΣ Όλοι οι ασθενείς (με GCS 8,και GCS 9-10 που χρειάζεται να χειρουργούνται για αφαίρεση ενδοκρανιακού αιματώματος) υποβάλλονται σε διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό όσο το δυνατόν συντομότερα μετά την προσκομοδή τους. Διορθώνονται όλες οι συστηματικές διαταραχές που επιδρούν στην αιματική τροφοδοσία του εγκεφάλου (υπόταση,υποξαιμία,αναιμία,υπογλυκαιμία,οξέωση). Άν υπάρχει μαζικό ενδοκρανιακό αιμάτωμα αφαιρείται χειρουργικά το συντομότερο δυνατόν. Οι ασθενείς οδηγούνται στην μονάδα εντατικής νοσηλείας,όπου υποβάλλονται σε συνεχή ταυτόχρονη μέτρηση: - της αρτηριακής πίεσης - της κεντρικής φλεβικής πίεσης - της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς (με 2 τουλάχιστον προκάρδιες απαγωγές) - του κορεσμού σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος - της ενδοκράνιας πίεσης - του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Η αρτηριακή πίεση μετριέται με την αιματηρή μέθοδο από την κερκιδική αρτηρία.

41 Ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος μετριέται με παλμικό οξύμετρο. Η ενδοκράνια πίεσημ καταγράφεται είτε με την υγρή μέθοδο, με καθετηριασμό του κοιλιακού συστήματος ή με ειδικό ηλεκτρονικό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα. Σε κάθε περίπτωση, εξασφαλίζεται η συνεχής απεικόνιση της κυματομορφής ICP στην οθόνη του monitor του ασθενούς και η καταγραφή της σε χάρτινη ταινία-αν είναι δυνατόν στην ίδια ταινία που καταγράφεται και ο SJO 2. O κορεσμός του σφαγιτιδικού αίματος: - Mετριέται με το φασματοφωτομετρικό σύστημα Oximetrix 3 (Abbott),κατά προτίμηση με τον καθετήρα Opticath P 575 EH ο σχεδιασμός του οποίου (μικρό cuff στο άκρο) εξασφαλίζει πιο αξιόπιστες μετρήσεις. (21,49) - Επιλέγεται η έσω σφαγίτιδα φλέβα (δεξιά ή αριστερή),στον βολβό της οποίας θα τοποθετηθεί ο καθετήρας. - Ανυψώνεται η κεφαλή κατά μοίρες και στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Η παρακέντηση του δέρματος γίνεται στο ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου ακριβώς επί τα εκτός του σημείου ψηλάφησης του σφυγμού της καρωτίδας.ο καθετήρας εισάγεται με τεχνική Seldinger. Το άκρο του θα πρέπει να τοποθετείται ακριβώς στον βολβό της έσω σφαγίτιδας, έτσι ώστε να έρχεται σε επαφή με αίμα προερχόμενο αποκλειστικά απ' τον εγκέφαλο. Γι' αυτό η απόσταση του άκρου απ' το σημείο παρακέντησης του δέρματος πρέπει να είναι cm. Μερικές φορές είναι δυνατή η ψηλάφηση του άκρου στην βάση του κρανίου. Άν αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρηθεί αύξηση στην ICP 5 mmhg, τότε ο καθετήρας αφαιρείται. Μετά την καθήλωση του καθετήρα, ο τράχηλος επαναφέρεται σε ουδέτερη θέση. (21) Η σωστή τοποθέτηση του καθετήρα επιβεβαιώνεται ακτινογραφικά. (21,167,49) - Το σύστημα υποβάλλεται σε συνεχή έκπλυση με Ν/S που περιέχει 2 u ηπαρίνης/ml,με ρυθμό ροής 3ml/h. - Πριν την εισαγωγή του καθετήρα γίνεται in vitro ρύθμιση του συστήματος,με ειδικό έγχρωμο χάρτη. - Αμέσως μετά την εισαγωγή γίνεται in vivo ρύθμιση,με λήψη δείγματος αίματος απ' τον καθετήρα και ανάλυσή του σε συσκευή μέτρησης αερίων αίματος. Η in vivo ρύθμιση (calibration) επαναλαμβάνεται τακτικά ανά 12ωρο και έκτακτα όταν παρατηρούνται μεγάλες αυξομοιώσεις ( 15 μονάδες) στην τιμή SJO 2 που δείχνει το φασματοφωτομετρικό σύστημα. (21,167,49) Άν, οποτεδήποτε και για οποιοδήποτε λόγο, παρατηρηθεί δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου αίματος απ' τον καθετήρα, αυτός αφαιρείται. (21,167,49)

42 - Το σύστημα παρέχει την δυνατότητα συνεχούς απεικόνισης του βαθμού φωτεινής έντασης. Για να γίνονται παραδεκτές οι μετρούμενες τιμές Κορεσμού, θα πρέπει η ένδειξη έντασης φωτός να είναι μέσα στα όρια που απεικονίζονται μόνιμα στην οθόνη. Πολύ χαμηλή ένταση συνήθως σημαίνει μερική απόφραξη του καθετήρα, οπότε θα πρέπει να ελέγχεται η βατότητά του με αναρρόφηση αίματος. Πολύ υψηλή ένταση συνήθως σημαίνει επαφή του άκρου του καθετήρα με το φλεβικό τοίχωμα, ανωμαλία που συχνά διορθώνεται με αλλαγή στην θέση της κεφαλής του ασθενούς. Άν η ανωμαλία επιμένει,ο καθετήρας αφαιρείται και επανατοποθετείται. (21) - Η διαρκής καταγραφή των καμπυλών SJO 2 και ICP γίνεται στην ίδια χάρτινη ταινία, άν αυτό είναι δυνατόν. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε καταστολή με υπναγωγούς, μυοχαλαστικούς και αναλγητικούς παράγοντες, και σε πλήρως ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό, ώστε οι τιμές PaO 2 και PaCO 2 να είναι 90 mmhg και mmhg αντίστοιχα. Σε όλους τους ασθενείς τηρείται το τρέχον διεθνώς παραδεκτό οργανόγραμμα ρύθμισης της ενδοκράνιας υπέρτασης: (49) ΙCP 20 mmhg ανύψωση κεφαλής+ υπεραερισμός αν η ενδοκράνια υπέρταση (PaCO 2 =30-35mmHg) επιμένει,τότε: Άν SJO 2 60% περαιτέρω υπεραερισμός (PaCO 2 =27-30mmHg) Άν SJO 2 60% χορήγηση μανιτόλης Εφαρμογή προκλητού βαρβιτουρικού κώματος ή/και αμφοτερόπλευρης κροταφικής κρανιεκτομής,άν τα παραπάνω μέτρα δεν αποδώσουν. ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

43 Με την προϋπόθεση ότι τηρούνται τα παραπάνω,παρατηρούνται και καταγράφονται τα ακόλουθα: Οι διακυμάνσεις του SJO 2 σε σχέση με τις διακυμάνσεις της ICP. Eιδικά καταγράφονται: - Tα επεισόδια μεγάλης μείωσης του SJO 2 50% (desaturation episodes),η συσχέτισή τους με τις αυξομοιώσεις των άλλων παραμέτρων, η ανταπόκρισή τους στην προκλητή υποθερμία,η συσχέτιση της διάρκειας και της συχνότητάς τους με την έκβαση. (35,168) - Τα "κύματα" (Β-waves) της καμπύλης SJO 2,η σχέση τους με τα κύματα ICP και η σχέση τους με την έκβαση. (21) - Τα επεισόδια αύξησης του SJO 2 75% και η συσχέτισή τους με τις υπόλοιπες παραμέτρους και την έκβαση. (99,35,168,39,21) - Η επίδραση της θέσης της κεφαλής (απόσταση σε μοίρες απ' το οριζόντιο επίπεδο) στις τιμές SJO 2 και ΙCP. (167,49) H κλινική νευρολογική εικόνα (μέγεθος και αντιδράσεις κορών,κινητική ανταπόκριση στα επώδυνα ερεθίσματα,αυτόματες αναπνευστικές κινήσεις) καταγράφονται τουλάχιστον 2 φορές το 24ωρο,μετά από προσωρινή μείωση των χορηγούμενων κατασταλτικών και ταυτόχρονη παρακολούθηση της ICP.(Είναι αυτονόητο ότι οι κόρες ελέγχονται πιο τακτικά,έστω κι' άν δεν καταγράφεται συνεχώς το μέγεθός τους). Συσχετίζεται η εξέλιξη της κλινικής νευρολογικής εικόνας με τις ημερήσιες διακυμάνσεις ICP και SJO 2. Καταγράφονται τα τυχόν συστηματικά συμβάμματα (υπόταση,υποξαιμία κλπ) και η επίδρασή τους στην ICP και τον SJO 2. ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΠΟΓΑΛΑΚΤΙΣΜΟΥ Η διαδικασία weaning αρχίζει τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή στην μονάδα εντατικής νοσηλείας, εφ' όσον στο διάστημα αυτό δεν παρατηρούνται διαταραχές στις κόρες, εκτατικές κινητικές αντιδράσεις, παρατεινόμενες τιμές ICP 20mmHg και SJO 2 60%. (167) Άν μετά την έναρξη της διαδικασίας παρατηρηθεί κάτι από τα παραπάνω, η έναρξη αναβάλλεται για ένα 24ωρο ακόμα. Σε αντίθετη περίπτωση, ο σταδιακός απογαλακτισμός διαρκεί 24 ώρες. Το σύστημα μέτρησης της ICP αφαιρείται πριν τον τραχειοσωλήνα. Με βάση τις παραπάνω παραδοχές, το πρωτόκολλο καταρτίστηκε ως εξής :

44 Πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή προοπτική μελέτη που αφορά πολυτραυματίες με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Θα μελετηθούν 30 ασθενείς νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, οι οποίοι χωρίζονται σε 3 υποομάδες ομοιογενείς ως προς την βαρύτητα των κακώσεων. Η Α' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP και ταυτόχρονα σε συνεχή καταγραφή SJO 2, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας σύστοιχα με το εγκεφαλικό ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης. Η Β' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP και ταυτόχρονα σε συνεχή καταγραφή SJO 2 με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας αντίστοιχα με το εγκεφαλικό ημισφαίριο που αξονοτομογραφικά εμφανίζει την μεγαλύτερη βλάβη. Η Γ' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP μόνον. Σκοπός της μελέτης είναι η αξιολόγηση στην κλινική πράξη της συνεχούς καταγραφής των παραμέτρων αυτών ως προς την αντιμετώπιση και την έκβαση. Τα αποτελέσματα κάθε υποομάδας θα καταγραφούν, θα αναλυθούν στατιστικά, θα συγκριθούν μεταξύ τους και θα παρατεθούν τα συμπεράσματα. (121, 148, 99, 35, 168, 39, 21, 167, 49) Σκοπός της μελέτης. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο έρευνας που είχε υποβληθεί, πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή προοπτική μελέτη που αφορά ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Μελετήθηκαν 30 συνολικά ασθενείς νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, που χωρίζονται σε τρείς υποομάδες των 10 ασθενών η κάθε μία (Α: καταγραφή ICP και SJO 2, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας σύστοιχα με το ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης - Β: καταγραφή ICP και SJO 2, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας αντίστοιχα με το ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης - Γ: καταγραφή ICP μόνο). Υλικό και μέθοδοι. Η μελέτη αφορά περιστατικά που νοσηλεύθηκαν την πενταετία Η θεραπευτική αντιμετώπιση βασίστηκε σε βιβλιογραφικά δεδομένα που ίσχυαν τότε, σύμφωνα με τα οποία θεραπευτικό μέτρο πρώτης γραμμής επί ενδοκράνιας υπέρτασης (σε απουσία όψιμης χωροκατακτητικής βλάβης) ήταν ο μέτριος υπεραερισμός (με PaCO 2 = mm Hg) εφ όσον ο σφαγιτιδικός κορεσμός (SJO 2 ) διατηρείτο σε επίπεδα άνω του 60%. Στην μελέτη περιλήφθηκαν ασθενείς με επίπεδο συνείδησης <9 στην κλίμακα GCS (Γλασκώβης) κατά την προσκομιδή, με ή χωρίς χειρουργικό ενδοκρανιακό αιμάτωμα,

45 καθώς και ασθενείς με επίπεδο συνείδησης 9-12 στην κλίμακα Γλασκώβης εφ' όσον χρειαστεί να χειρουργηθούν για μαζικό ενδοκρανιακό αιμάτωμα. Αποκλείστηκαν από την μελέτη οι παρακάτω περιπτώσεις : -Ασθενείς με τραύμα στον τράχηλo ή/και τον αυχένα που καθιστά απαγορευτικούς τους χειρισμούς καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας. -Ασθενείς με προϋπάρχουσα εγκεφαλική παθολογία ικανή να επιδράσει τις μετρούμενες παραμέτρους (ενεργή χωροκατακτητική εξεργασία,συνδρομή καλοήθους ενδοκρανίου υπέρτασης,λειτουργούσα βαλβίδα υδροκεφαλίας κλπ). -Ασθενείς με αιμορραγική διάθεση. (6) -Ασθενείς με διαταραχή της φλεβικής αποχέτευσης του εγκεφάλου (6) (π.χ. ήδη απολινωμένη ή θρομβωμένη η μία έσω σφαγίτιδα φλέβα). Επίσης : -Αφαιρέθηκε το σύστημα μέτρησης της Ενδοκράνιας Πίεσης -και επομένως αποκλείστηκαν απ' την μελέτη- από ασθενείς που ανέπτυξαν λοίμωξη οφειλόμενη στο σύστημα (κοιλιϊτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο εμπύημα, φλεγμονή μαλακών μορίων στο σημείο εισόδου). -Αφαιρέθηκε ο καθετήρας μέτρησης του SJO 2 -και συνεπώς βγήκαν απ' την μελέτηαπό ασθενείς στους οποίους για οποιοδήποτε λόγο παρατηρείται δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου φλεβικού αίματος απ' τον καθετήρα.(6, 167) -Αφαιρέθηκε ο καθετήρας μέτρησης SJO 2 -και συνεπώς βγήκαν απ' την μελέτη-από ασθενείς στους οποίους αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρείται αύξηση της ICP μεγαλύτερη από 5mmHg. (6, 136) Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύθηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, υποβλήθηκαν δε σε καταστολή, μηχανικό αερισμό και monitoring ζωτικών παραμέτρων (ΑΠ, ΚΦΠ, ΗΚΓ και SaO 2 ). Στην μελέτη συμπεριλήφθησαν ενήλικες ασθενείς οι οποίοι είχαν υποστεί βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Μελέτης Τραύματος (Μ.Μ.Τ.) και στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας Πειραιά. Κατά την προσκομιδή των ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) γινόταν καταγραφή του επιπέδου συνείδησης μετά την επείγουσα ανάνηψη και αμέσως πριν ενδεχόμενη διασωλήνωση. Συμπεριλήφθηκαν συνολικά στην μελέτη 30 ασθενείς, 25 άνδρες και 5 γυναίκες μέσα στο χρονικό διάστημα Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 45,2 έτη (78 ο μεγαλύτερος και 20 ο μικρότερος).

46 Από αυτούς οι 23 ήταν σε κώμα κατά την προσκομιδή μετά την παροχή των πρώτων βοηθειών και πριν τη διασωλήνωση (GCS 8), ενώ οι 7 παρουσίαζαν επίπεδο συνείδησης 9-12 στην κλίμακα Γλασκώβης όμως χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για εκκένωση οξέως τραυματικού ενδοκρανιακού αιματώματος. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ως προς το επίπεδο συνείδησης προσκομιδής : ασθενείς όχι σε κώμα (GCS : 9-12) : 7 ασθενείς, σε κώμα με καμπτικές κινητικές αντιδράσεις (GCS: 6-8) : 8 ασθενείς, σε κώμα με εκτατικές κινητικές αντιδράσεις ή χωρίς καθόλου κινητικές αντιδράσεις (GCS : 3-5) : 15 ασθενείς. Για τους 15 ασθενείς της τελευταίας κατηγορίας (κώμα με εκτατικές ή καθόλου κινητικές αντιδράσεις, GCS : 3-5) σε 6 από αυτούς η αρχική εκτίμηση έγινε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας πριν την διασωλήνωση, ενώ στους υπόλοιπους 9 η αρχική εκτίμηση έγινε είτε από γιατρούς του ΕΚΑΒ ή από γιατρούς άλλων νοσοκομείων και οι ασθενείς αυτοί έφτασαν στο νοσοκομείο μας ήδη διασωληνωμένοι υπό φαρμακευτική καταστολή και μηχανικό αερισμό. Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε επί κλίνης στην ΜΕΘ μέσω κρανιοανάτρησης 2,5 mm ενδοκρανιακός ενδοπαρεγχυματικός καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP) τύπου οπτικών ινών (Camino ICP Monitoring Catheter, Camino Laboratories,San Diego, USA). Η τοποθέτηση γινόταν εντός της λευκής ουσίας του δεξιού μετωπιαίου λοβού (22 ασθενείς) εκτός αν είχε προηγηθεί επείγουσα κρανιοτομία στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο (7 ασθενείς) ή αν υπήρχε εκτεταμένη αιμορραγική θλάση στην οπίσθια μοίρα του δεξιού μετωπιαίου λοβού (1 ασθενής) οπότε η τοποθέτηση έγινε στην λευκή ουσία του αριστερού μετωπιαίου λοβού, πάντα 2-4 cm εκατέρωθεν της μέσης γραμμής και λίγο μπροστά από την στεφανιαία ραφή. Η σωστή θέση επιβεβαιώθηκε αξονοτομογραφικά. Στους 20 ασθενείς έγινε επιπρόσθετα καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας και τοποθέτηση εντός του σφαγιτιδικού βολβού ειδικού καθετήρα μέτρησης του κορεσμού οξυγόνου (Opticath Oximetrix, Abbott Critical Care System, Abbott Park, IL, USA). Κατά την εισαγωγή η θέση του άκρου εντός του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας ελεγχόταν με πλάγια ακτινογραφία ΑΜΣΣ (μεσότητα σώματος Α2 σπονδύλου). Ανά 6ωρο γινόταν λήψη αίματος από τον αυλό του καθετήρα και ανάλυσή του σε αναλυτή αερίων αίματος, και στη συνέχεια επαναρρύθμιση (calibration) του καταγραφικού (monitor) με βάση την τιμή κορεσμού σε οξυγόνο (saturation) που έδειχνε η ανάλυση αερίων. Εξετάστηκαν τα στοιχεία συνολικά από 37 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας και monitoring του σφαγιτιδικού κορεσμού. Σε 17 περιπτώσεις παρατηρήθηκε μεγάλη απόκλιση (πάνω από 10%) της τιμής του κορεσμού από το καταγραφικό του φωτομετρικού καθετήραν σε σχέση με την τιμή αναφοράς που λαμβανόταν ανά 6ωρο με αιμοληψία από τον αυλό του καθετήρα και ανάλυση αερίων σε βιοχημικό αναλυτή, για 6 ή περισσότερες συνεχείς

47 μετρήσεις. Δεν διαπιστώθηκε εμφανές αίτιο για την απόκλιση αυτή. Οι 17 ασθενείς δεν συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη. Για την επιλογή της πλευράς καθετηριασμού γινόταν μελέτη της αρχικής (επείγουσας) αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου για να καθοριστεί ποιο εγκεφαλικό ημισφαίριο παρουσίαζε την σημαντικότερη τραυματική βλάβη. Σε 24 ασθενείς ο καθορισμός έγινε με βάση την υπεροχή των αιμορραγικών στοιχείων, ενώ σε 6 ασθενείς χωρίς αιμορραγικά στοιχεία με βάση την πλευρά υπεροχής του εγκεφαλικού οιδήματος. Σε 13 ασθενείς θεωρήθηκε πως «υπερέχει» η βλάβη του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαιρίου και καθετηριάστηκε η «σύστοιχη» έσω σφαγίτιδα στους 6 και η «αντίστοιχη» στους 7, ενώ σε 7 ασθενείς θεωρήθηκε πως «υπερέχει» η βλάβη του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου και καθετηριάστηκε η «σύστοιχη» έσω σφαγίτιδα φ. στους 3 και η «αντίστοιχη» στους 4. Η επιλογή «σύστοιχη ή αντίστοιχη» γινόταν εναλλάξ σύμφωνα με την χρονολογική σειρά νοσηλείας των ασθενών. Συνολικά, σε 10 ασθενείς καθετηριάστηκε η δεξιά έσω σφαγίτιδα φ. και σε 10 η αριστερή. Αποκλείστηκαν από την μελέτη 3 ασθενείς οι οποίοι αμέσως μετά την παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φ. παρουσίασαν άνοδο της ενδοκράνιας πίεσης πάνω από 5 mm Hg, και από τους οποίους ο καθετήρας αμέσως αφαιρέθηκε. Σε όλους τους ασθενείς γινόταν ωριαία καταγραφή στο διάγραμμα νοσηλείας της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και του σφαγιτιδικού κορεσμού (SjvO 2 ). Καταγράφησαν συνολικά 3127 ωριαίες μετρήσεις στο σύνολο των ασθενών για κάθε μια από τις παραμέτρους (ICP και SjvO 2 ). Εκτιμήθηκε και καταγράφτηκε η έκβαση 6 (έξι) μήνες μετά την κάκωση στην σχετική κλίμακα Γλασκώβης (Glascow Outcome Scale, GOS) που ήταν: 5 για 6 ασθενείς (20%), 4 για 4 ασθενείς (13,3%), 3 για 10 ασθενείς (33,3%), 2 για 3 ασθενείς (10%) και 1 (θάνατος) για 7 ασθενείς (23,3 %). Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ως προς την έκβαση, αυτούς με «καλή έκβαση» (GOS 3-5, 20 ασθενείς) και αυτούς με «κακή έκβαση» (GOS 1-2, 10 ασθενείς). Έγινε εξέταση της συσχέτισης κάθε μιας παραμέτρου (GCS προσκομιδής, ICP και SvjO2) με την έκβαση. Έγινε επίσης εξέταση της συσχέτισης μεταξύ των τιμών σφαγιτιδικού κορεσμού (SjvO2) και του παράγοντα «σύστοιχη ή αντίστοιχη» έσω σφαγίτιδα φ. σχετικά με την πλευρά της αξιολογότερης αξονοτομογραφικά βλάβης στον εγκέφαλο. Όταν παρατηρήθηκε άνοδος ICP>20 mm Hg μη ανταποκρινόμενη σε απλά μέσα (π.χ. ανύψωση της κεφαλής), τότε διενεργήθηκε επείγουσα αξονική τομογραφία για την διάγνωση τυχόν "όψιμου" ενδοκρανιακού αιματάματος που έχρηζε χειρουργικής εκκένωσης. Επί μη ύπαρξης τέτοιου αιματώματος, τότε: - Άν SJO 2 > 60%, εφαρμόσθηκε υπεραερισμός (PaCO 2 = mm Hg) -Άν SJO 2 < 60% ή/και άν ο υπεραερισμός δεν απέδωσε, χορηγήθηκε μαννιτόλη bolus iv ml ανάλογα με το σωματικό βάρος.

48 (49, 51, 82) Σε αυτήν την σειρά ασθενών δεν χορηγήθηκε πεντοθάλη ('βαρβιτουρικό κώμα"), ούτε διενεργήθηκε αποσυμπιεστική κρανιεκτομή. Μελετήθηκαν 30 ασθενείς, 25 άνδρες και 5 γυναίκες, με μέση ηλικία 45,2 έτη (78 ο μεγαλύτερος και 20 ο μικρότερος). -10 ασθενείς (Α' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονο monitoring ICP και SJO 2, με καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας σύστοιχα με την πλευρά της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης. -10 ασθενείς (Β' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονο monitoring ICP και SJO 2, με καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας αντίστοιχα με την πλευρά της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης. -10 ασθενείς (Γ' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε monitoring ICP μόνον. 'Ολοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 6 (έξι) μήνες μετά την κάκωση, με νευρολογική κλινική εκτίμηση χωρίς αναλυτικό νευροψυχολογικό έλεγχο. Αποτελέσματα. Από τους ασθενείς αυτούς οι 16 (53,3%) υποβλήθηκαν σε κρανιοτομία για αφαίρεση υπερσκηνιδίου ενδοκρανιακού αιματώματος (4 επισκληρίδια, 11 υποσκληρίδια, 1 ενδεγκεφαλικό, συνολικά 17 κρανιοτομίες σε 16 ασθενείς, αφού ένας ασθενής χειρουργήθηκε δύο φορές για διαφορετικά αιματώματα). Σε 2 από τους ασθενείς αναπτύχθηκε "όψιμο" αιμάτωμα το 3ο 24ωρο μετά την κάκωση, στον έναν επισκληρίδιο ετερόπλευρα με την προηγηθείσα επείγουσα κρανιοτομία, και στον άλλον ενδεγκεφαλικό. Και στις δύο περιπτώσεις η διαγνωστική υποψία τέθηκε με παρατηρηθείσα άνοδο της ενδοκράνιας πίεσης και επιβεβαιώθηκε με αξονική τομογραφία. Στους 6 μήνες η έκβαση στην κλίμακα GOS (Γλασκώβης) ήταν: 5 για 6 ασθενείς (20%), 4 για 4 ασθενείς (13,3%), 3 για 10 ασθενείς (33,3%), 2 για 3 ασθενείς (10%) και 1 (θάνατος) για 7 ασθενείς (23,3 %). Η έκβαση στους 6 μήνες ήταν διαφορετική από αυτήν στους 2 μήνες, καθώς 1 ασθενής που στους 2 μήνες είχε βαθμολογηθεί με «4», στους 6 μήνες βαθμολογήθηκε με «3». Η επιδείνωση αποδείχθηκε πως οφειλόταν σε ανάπτυξη όψιμου μετατραυματικού υδροκεφάλου, και ο ασθενής μετά την εκτίμηση υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης κοιλιοπεριτοναϊκού συστήματος παροχέτευσης υδροκεφάλου.

49 Σε κανέναν ασθενή δεν παρατηρήθηκε λοίμωξη ή άλλη άξια λόγου επιπλοκή από το monitoring ICP ή/και SJO 2. Σε 2 ασθενείς η καταγραφή της ICP συνέβαλλε στην έγκαιρη διάγνωση μαζικού "όψιμου" ενδοκρανιακού αιματώματος το 3ο 24ωρο μετά την κάκωση. Από τους 6 ασθενείς με έκβαση 5, οι 5 είχαν διαρκώς ομαλή διακύμανση ICP<25 mm Hg, ενώ ο τέταρτος είναι ο ασθενής που το 3ο 24ωρο παρουσίασε "όψιμο" επισκληρίδιο αιμάτωμα, μετά την εκκένωση του οποίου η διακύμανση της ICP υπήρξε επίσης ομαλή. Από τους 7 ασθενείς που κατέληξαν (GOS 1 ), οι 5 είχαν εξ' αρχής υψηλή ICP, ενώ οι 2 βαρειές συνοδές θωρακικές κακώσεις. Η καταγραφή SJO 2 με φασματοφωτομετρικούς καθετήρες είναι μέθοδος εργώδης και απαιτεί διαρκή εγρήγορση από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της μονάδας. Η διακύμανση των τιμών δεν φαίνεται να συσχετίζεται τόσο ισχυρά με την έκβαση όσο η ενδοκράνια πίεση. Πάντως διακρίνεται ομάδα ασθενών (8 ασθενείς) με τιμές διαρκώς 65%-75% και ταυτόχρονα ομαλή διακύμανση ΙCP, που είχε καλή έκβαση (GOS 4-5), και επίσης άλλη ισάριθμη ομάδα (8 ασθενείς) με διαρκώς υψηλή ICP, συχνά και επίμονα επεισόδια desaturation (SJO 2 < 55%) και όχι καλή έκβαση. Σε 3 από τους 7 ασθενείς που κατέληξαν (GOS 1) παρατηρήθηκε το φαινόμενο της «παράδοξης υπεραιμίας», δηλαδή άνοδος της τιμής SJvO2 80% λίγο μετά την εγκατάσταση των κλινικών σημείων του εγκεφαλικού θανάτου (της αμφοτερόπλευρης μυδρίασης και της κατάργησης των λοιπών αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους). Αυτό σύμφωνα με την σχετική βιβλιογραφία οφείλεται στην μαζική είσοδο αίματος εξωεγκεφαλικής προέλευσης στον αυλό της έσω σφαγίτιδας φλέβας αφού επέλθει παύση της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Δεν διαπιστώθηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων Α και Β (καθετηριασμός έσω σφαγίτιδας σύστοιχα ή αντίστοιχα με την αξιολογότερη αξονοτομογραφικά τραυματική βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια). Συμπεράσματα. Το αρχικό επίπεδο συνείδησης στην κλίμακα Γλασκώβης (GCS) είναι αξιόλογος προγνωστικός παράγοντας για την έκβαση, με την απαραίτητη προϋπόθεση πως η μαρτυρία για την νευρολογική κατάσταση πριν την διασωλήνωση είναι αξιόπιστη (144). Η καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με την παραπάνω αναφερόμενη μέθοδο (ενδοπαρεγχυματικός ενδοκρανιακός καθετήρας οπτικών ινών που εισάγεται με μικρή κρανιοανάτρηση) είναι απλή τεχνικά, ασφαλής και αξιόπιστη. Μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση όψιμων μετατραυματικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων και συσχετίζεται ικανοποιητικά με την έκβαση.

50 Η καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού (SJO 2 ) με φωτομετρικούς καθετήρες είναι μέθοδος εργώδης, με χαμηλό «χρόνο καλών ενδείξεων» (time of good data). Επισημαίνεται πως στη συγκεκριμένη μελέτη αποκλείστηκαν οι 17 από τους 37 ασθενείς, ακριβώς λόγω ιδιαίτερα χαμηλού "χρόνου καλών ενδείξεων". Δύο ή περισσότερα επεισόδια αποκορεσμού (SJO 2 < 55% για πάνω από 10 min) συσχετίζονται με κακή έκβαση (θάνατο ή φυτική κατάσταση, GOS 1-2). Θεραπευτικά, σε εφαρμογή μέτριου υπεραερισμού για την αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης η καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού είναι χρήσιμη για την αποφυγή πρόκλησης ιατρογενούς εγκεφαλικής ισχαιμίας. (6, 7, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 48, 51, 53, 54, 55, 61, 62, 76, 77, 79, 86, 90, 91, 98, 108, 114, 116, 121, 123, 124, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 143, 144, 147, 148, 154, 155, 167, 171, 172, 173) 2. ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΙΣΤΙΚΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Στην πορεία εκτέλεσης του προηγούμενου πρωτοκόλλου και επεξεργασίας των στοιχείων, άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως η μέθοδος της ιστικής οξυμετρίας για το monitoring της εγκεφαλικής οξυγόνωσης, η οποία σε πολλά κέντρα σε όλον τον κόσμο αντικατέστησε την καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού. Η μέθοδος εισήχθη και εφαρμόστηκε στο νοσοκομείο μας. Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με ΚΕΚ νοσηλευόμενοι στην ΜΕΘ, που υποβλήθηκαν σε συνεχόμενη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO2) Σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση των χρησιμοποιούμενων δεικτών πολυπαραγοντικής παρακολούθησης σε ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση, που υποβλήθηκαν σε monitoring ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO 2 ) με σκοπό την ανάδειξη της ισχυρότερης συσχέτισης καθενός από αυτούς με την τελική έκβαση.

51 Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ενήλικες ασθενείς οι οποίοι υπέστησαν βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και χρειάστηκε να νοσηλευθούν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η καταγραφή έγινε το διάστημα Πρόκειται για 30 ασθενείς, 24 άνδρες και 6 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 36,7 έτη, στους οποίους τοποθετήθηκαν επί κλίνης ενδοπαρεγχυματικοί εγκεφαλικοί καθετήρες μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και εγκεφαλικής ιστικής οξυγόνωσης (PtiO 2 ), καθώς και ενδαρτηριακός καθετήρας μέτρησης αρτηριακής πίεσης. Έγιναν 5051 ωριαίες μετρήσεις στο σύνολο των ασθενών για κάθε μία από τις παραμέτρους (ICP, PtiO 2, πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP)) και εξετάστηκε η συσχέτιση κάθε μιας με την έκβαση όπως αυτή καθορίζεται στους 6 μήνες με την Glasgow Outcome Scale. Μελετήθηκε η συσχέτιση της κλίμακας Γλασκώβης εισαγωγής (GCS), της ενδοκράνιας πίεσης (ICP), της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP) και της εγκεφαλικής ιστικής οξυγόνωσης (PtiO2), με την έκβαση των ασθενών, όπως αυτή καθορίζεται με την Glasgow Outcome Scale (GOS) στους 6 μήνες μετά το ατύχημα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποστεί βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας Πειραιά, ανεξάρτητα από το αν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ή όχι και ανεξάρτητα από τις συνοδές κακώσεις. Κατά την προσκομιδή των ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ), γινόταν καθορισμός και καταγραφή της κλίμακας Γλασκώβης (GCS) μετά από την ανάνηψη. Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε επί κλίνης στη ΜΕΘ τρίαυλος καθετήρας (Licox 3 lumen bolt catheter) μέσω κρανιοανάτρησης 5,2 mm, μέσα από τους αυλούς του οποίου τοποθετήθηκαν ενδοπαρεγχυματικοί καθετήρες μέτρησης: Ενδοκράνιας πίεσης (ICP) Codman Microsensor ICP Transducer, Johnson & Johnson, Raynham, MA, USA ή

52 Camino ICP Monitoring Catheter, Integra NeuroSciences, Plainsboro, N, USA Εγκεφαλικού ιστικού οξυγόνου (PtiO2) Licox Brain Tissue Oxygen Monitoring System, Integra NeuroSciences, Plainsboro, N, USA Μικροδιάλυσης (Microdialysis) CMA/70 bolt - 10mm membrane length - 20 kda cut-off, CMA Microdialysis AB, Solna, Sweden Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε ενδαρτηριακός καθετήρας στην κερκιδική ή τη βραχιόνια ή τη ραχιαία του ποδός αρτηρία για άμεση μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ως εκ τούτου έμμεσο καθορισμό της αρδεύουσας τον εγκέφαλο πίεσης (CPP), μέσω του γνωστού τύπου CPP=MAΒP ICP, όπου MAΒP η μέση αρτηριακή πίεση. Η καταγραφή των τιμών ICP, MAΒP, CPP και PtiO 2 γινόταν ανά ώρα στην καρτέλα των ασθενών, ενώ μετά την έξοδο των ασθενών από τη ΜΕΘ γινόταν μεταφορά των δεδομένων σε ηλεκτρονική μορφή. Κατά το χρονικό διάστημα συνολικά 45 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στο πρωτόκολλο μελέτης. Σε 3 ασθενείς υπήρξε αστοχία υλικού σε κάποιον από τους καθετήρες, σε 2 η τοποθέτηση των καθετήρων δεν ήταν επιτυχής, ενώ σε 10 η καταγραφή των παραμέτρων δεν ήταν η ενδεδειγμένη με αποτέλεσμα να μην καθίσταται ακριβής η εκτίμησή τους. Συνολικά λοιπόν συμπεριλήφθηκαν στη στατιστική ανάλυση 30 ασθενείς, 24 άνδρες και 6 γυναίκες (Πιν. 1) με μέσο όρο ηλικίας 36,7 έτη. Η κατανομή των ασθενών ανάλογα με την GCS εισαγωγής απεικονίζεται στον Πιν.2 και όπως είναι φανερό η μεγάλη πλειονότητα αυτών βρισκόταν κατά την προσκομιδή τους σε κωματώση κατάσταση (GCS < 9), ενώ στον Πιν.3 απεικονίζεται το χρονικό διάστημα παρακολούθησης στη ΜΕΘ των ασθενών ανάλογα με την κάθε ομαδοποίηση. Από τους 30 ασθενείς, οι 22 είχαν βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση (GCS 8 πριν την διασωλήνωση). Οι υπόλοιποι 8 δεν ήταν σε κώμα κατά την προσκομιδή τους στο ΤΕΠ υποδοχής (GSC 9), όμως χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για ενδοκρανιακό αιμάτωμα ή/και είχαν άλλες βαρειές συνυπάρχουσες κακώσεις ώστε ήταν αναγκαία η νοσηλεία τους στην ΜΕΘ υπό φαρμακευτική καταστολή και μηχανικό αερισμό.

53 Στη σειρά αυτή η αντιμετώπιση της επίμονης ενδοκράνιας υπέρτασης βασίστηκε στην χορήγηση πεντοθάλης ("βαρβιτουρικό κώμα") (56). Δεν υπήρξαν ασθενείς με αποσυμπιεστική κρανιεκτομή για ενδοκράνια υπέρταση σε αυτήν τη σειρά. Συγκεντρωτικά η έκβαση των ασθενών στους 6 μήνες, σύμφωνα με την GOS, απεικονίζεται στον Πίν.4, όπου αναδεικνύεται γραφικά η παρατήρηση ότι στο συγκεκριμένο δείγμα, φαίνεται να έχει μειωθεί ο αριθμός των ασθενών που παραμένουν σε μόνιμη φυτική κατάσταση (GOS 2), σε σχέση με παλαιότερες παρατηρήσεις της κλινικής μας, αλλά και με βιβλιογραφικές αναφορές στις οποίες τα άτομα που παραμένουν σε μόνιμη φυτική κατάσταση κυμαίνονται στο 5% (73). Για τη διευκόλυνση της στατιστικής ανάλυσης οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: σε αυτούς με «καλή έκβαση», στους οποίους αντιστοιχούν ασθενείς με GOS 3-5 και σε αυτούς με «κακή έκβαση» με GOS 1-2. Κατά τη στατιστική ανάλυση των μετρούμενων παραμέτρων χρησιμοποιήθηκαν κρίσιμα σημεία (cut-off points) για κάθε παράμετρο, όπως αυτά έχουν καθορισθεί σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία. Πιο συγκεκριμένα για κάθε μια από τις παραμέτρους PtiO 2 και ICP τέθηκαν 3 σημεία, τα οποία για το μεν ιστικό οξυγόνο είναι τα 5, 15 και 25 mmhg για δε την ενδοκράνια πίεση τα 15, 20 και 30 mmhg. Παρά το ότι η ιδανική CPP εξατομικεύεται για κάθε ασθενή είναι αποδεκτό ότι γενικά θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 50 και 70 mmhg, έτσι τέθηκαν ως παθολογικά όρια τα CPP <50 και CPP>70 mmhg, ενώ για τη ΜΑΒΡ τέθηκαν ως όριο τα 80 mmhg (Πίν.5). Σε κάθε ασθενή υπολογίστηκε το χρονικό διάστημα, κατά το οποίο παρουσίαζε τιμές κάτω από τα καθορισμένα σημεία και ανάχθηκε σε ποσοστό επί του συνολικού χρόνου παρακολούθησης. Το συνολικό δείγμα των ασθενών φαίνεται στον Πίν.6, όπου όσοι απεβίωσαν αναγράφονται με έντονη γραμματοσειρά, ενώ σε κάθε ασθενή εμφανίζεται η χρονική περίοδος, ως ποσοστό της συνολικής χρονικής διάρκειας παρακολούθησης, κατά την οποία εμφάνιζε παθολογικές τιμές PtiO 2, ICP ή MABP.

54 Πίνακας 1: Κατανομή φύλου των ασθενών Πίνακας 2: Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την GCS εισαγωγής

55 Χρονικό διάστημα νευροπαραμέτρησης στη ΜΕΘ N Mean Std Dev Max Q75 Median Q25 min ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΚΕΚ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ GCS GCS GOS_C GOS Σύνολο Πίνακας 3: Χρονικό διάστημα παρακολούθησης στη ΜΕΘ των ασθενών ανάλογα με την κάθε ομαδοποίηση.