Drög að handbók fyrir deildarlækna bæklunar skurðdeildar LSH

Transcript

1 Drög að handbók fyrir deildarlækna bæklunar skurðdeildar LSH Þýtt og tekið saman af Hirti Brynjólfssyni læknanema

2 Innskrift: Fyrirmæli: (dæmigerð fyrir innlögn af SBD) 1) Almenn ur undirbúningur fyrir innlögn 2) Fasta 3) Venflow, Inf. RA / NaCL muna regluna ml/kg 4) Blpr*: status, Na, K, Krea, (standard), INR hjá þynntum 5) BAS + Krossa 2 ein (ef prótesu er um að ræða og eða fjöláverka) 6) Aðgerðarsamþykki 7) Álit svæfingarlækna (símanúmer dagvakt kvöld og helgar) 8) Rtg. aðgerðarsvæði + rtg. pulm** 9) EKG** 10) Therapy / Orbit 11) Innlögn á deild (A5 á dagsetningar með oddatölu B5 sléttar tölur) áb. sérfræðingur er... Ekki gleyma að melda sjúkling á deildina: 3500 Barna B B A5 * = ungir og hraustir einstaklingar þurfa ekki að fá blóðprufur teknar. ** = 50 ára og eldri fara í EKG, rtg. pulm. Einnig yngri einstaklingar með mikla reykingasögu eða aðrar klínískar ástæður fyrir þessum rannsóknum. Föst lyf í Therapy: Prótesusjúklingar og þeir með mikla áverka: Inj. Fragmin 5000 ein s.c. Inj. Ekvacillin 1g x 4 i.v. í klst eða Inj. Dalacin 600mg x3 i.v. í klst T. Paracetamol 1g x 4 p.o. T. Oxycontin 10-20mg p.o. Aðrir brotasjúklingar: T. Paracetamol 1g x 4 p.o. eða T. Parkodín / - forte mg x 4 + / - T. Nobligan 100 mg x 4 p.o. (varúð hjá eldri sjúklingum vegna s-na) P.N. lyf í Therapy: Inj. Morfín 3-5 mg i.v. Inj. Primperan 10 mg i.v. Oxynorm 5 mg p.o. (ef viðkomandi er á oxycontin) (Phenergan ef þarf) mg p.o. (varast skal benzo-lyf) ATH: Ef sjúklingur fer í re-op á prótesu þarf að gefa Ekvacillin 1g x4 í TVO sólarhringa post-op en ekki bara í einn eins og venjulega. Dalacin 600 mg er varalyf ef ofnæmi fyrir Ekvacillin. = Sjúklingar sem koma í gerviliðskipti sem valaðgerð, þurfa að vera skráðir á deildina kl. 21:55, daginn fyrir aðgerðardag svo hægt sé að skrá Fragmin gjöfina pre-op á IMF. Einnig er gott að stilla strax gjöfina í 7 daga. Fragmin er einnig oft notað við bakaðgerðir en ekki alltaf. Það þarf að ath. vilja viðkomandi skurðlæknis gagnvart hverjum sjúkling. Í mjúkvefjaaðgerðum þarf ekki sýklalyf, nema að þær taki >2 klst.

3 Varðandi lyfjagjöf barna undir 50 kg sjá aftast í heftinu GLASGOW COMA SCALE Opnar augu Mótorhreyfingar Tal 1 nei engar ekkert tal 2 við sársauka extension óskiljanlegur 3 við ávarp flexion óviðeigandi tal 4 sjálfkrafa leitar undan sársauka talar án samhengis 5 staðsetur sársauka talar í samhengi 6 fylgir skipunum 13 samsvarar vægum áverka á heila 9-12 samsvarar meðal áverka á heila 8 samsvarar alvarlegum áverka á heila

4 Fjöláverkar 1 Opnir áverkar á beinum og liðum 1 Compartment syndrome 2 Áverkar á hrygg 4 Áverkar á hálshrygg 6 Áverkar á brjóst- og lendhrygg 7 Áverkar á axlargrind og öxl 8 Viðbeinsbrot 8 Brot á herðablaði 8 Liðhlaup á liðamótum bringubeins og viðbeins 9 Liðhlaup og los á AC-liðnum 9 Liðhlaup í axlarliðnum 10 Upphandleggsbrot 12 Brot á tuberculum majus 12 Brot í gegnum collum chirurgicum humeri 12 Skaftbrot á humerus 13 Áverkar á olnboga 14 Supracondylar brot hjá börnum 14 Brot á radial condyl humerus 15 Brot á ulnar condyl humerus 16 Brot á capitulum (capitellum) humeri 16 Supra- og transcondylarbrot á humerus hjá ungum / fullorðnum 16 Olecranonbrot 17 Brot á caput radii 17 Brot á collum radii 18 Liðhlaup í olnboga 18 Pigluxation 19 Framhandleggsbrot 20 Brot á skafti radius / ulna 20 Brot á distal radius 21 Liðhlaup í úlnlið og hendi 23 Carpalbein 23 CMC-liðurinn 24 MCP-liðurinn 24 PIP-liðurinn 24 DIP-liðurinn (sömuleiðis IP-liður þumals) 25 Liðbandaáverkar í úlnlið og hendi 25 Scapho-lunar rof 25 Slit á ulnar collateral-liðbandinu á MCP-lið þumals 26 Slit á radial collateral-liðbandinu á MCP-lið þumals 26 Slit á collateral-liðböndum fingra 26 Sub-cutan sinaskaði á höndum 27 Mallet-fingur 27 Boutenniére-fingur 27 Slit á beygjusinum 27 Opnir áverkar á mjúkvefi handa 28 Aflimun handar 29 Sýkingar í höndum 30 Handarbrot 31 Scaphoidbrot 31 Afrifur af os triquetrum 32 Brot á os hamulus 32 Brot á MC-I 32 Brot á öðrum metacarpal beinum 33 Brot á MC-V 34 Brot á phalanx beinum 34 Mjaðmargrindarbrot 35 Grindarbrot 35 Brot í acetabulum 36 Lærleggsbrot 38 Mjaðmarbrot 38 Brot á skafti lærleggjar 39 Brot við hnélið 41 Brot á condylum femur 41 Hnéskeljarbrot 42 Brot á eminentiu intercondylaris 42 Brot á tibialcondylum 43 Mjúkvefjaáverkar á hné 43 Liðbanda- og liðpokaáverkar 44 Áverkar á liðþófum 45 Liðhlaup á hnéskel 46 Sinaslit 46 Brot á fótlegg 47 Áverkar á ökkla og fót 49 Snúningur á ökkla 49 Los á sin mm. peroneusii 49 Ökklabrot 50 Ökklabrot hjá börnum 52 Hásinarslit 53 Hælbeinsbrot 53 Talusbrot 54 Brot á tarsal- og metatarsalbeinum 55 Tábrot 56 Handhæg símanúmer 57 Post-op rannsóknir / meðferð 57 Læknabréf og endurkomur 58 Verkjalyfjagjöf barna 59

5 Fjöláverkar Þeir sjúklingar sem koma inn á bráðamóttöku með fjöláverka, krefjast mikillar skipulagningar og samvinnu þeirra sem taka á móti þeim. Að taka á móti þeim krefst ekki einungis mikillar samvinnu heldur einnig skilnings á fleiri sérgreinum en bráðalækningum, s.s. svæfinga-, almennri hand- og bæklunalæknisfræði ásamt vel starfandi bráðamóttöku. Opnir áverkar á beinum og liðum Opin beinbrot eru áverkar á beinum eða liðum þar sem rof á húð hefur myndast í beinum tengslum við áverkan sjálfan. Þau má flokka í þrennt: Type I = Bein stingst út um húðina Type II = Sár á húð ásamt ólífvænlegum vef Type III = Sárið yfir brotinu er bæði með ólífvænlegum vef og óhreinum. Type I má meðhöndla sem lokað beinbrot væri en að viðbættum sýklalyfjum og stífkrampasprautu ef á við. Type II og III þarf að meðhöndla sérstaklega og ávallt í samráði við sérfræðing í bæklunarskurðlækni. Við bráðamat / bráðameðhöndlun á sjúklingum við beinbrot: Distal-status! Við alvarlega áverka á útlimum getur verið nauðsynlegt að aflima, þá ákvörðun ætti að taka með MESS skalann til hliðsjónar (MESS = Mangled Extremity Severity Score). I.V. Ekvacillin 2gr x 2, sýklalyfjagjöf þar á eftir ætti að ráðast af klínísku mati á sjúklingnum. Við penicillin ofnæmi þá skal gripið til I.V. Dalacin 600mg x 3. Einnig skal íhuga stífkrampasprautu eftir atvikum. Röntgenmyndataka á ekki að dragast. Í aðgerðinni þarf að hreinsa sárið mjög vel með saltvatni undir þrýstingi. Reyna skal að laga brotið með lágmarks frílaggningu á vef í umhverfinu. Leggja skal svo grisjur bleyttar upp úr saltvatni yfir sárið. Skoða skal sárið eftir 2-5 daga á nýjan leik. Eftir að brotið hefur verið gert stöðugt er nauðsynlegt að hylja ber bein með vef eins vel og kostur er á. Húð hefur nokkurn forgang enda er auðveldast að nota hana til lokunar. Ef sárið er mjög skítugt eða hætta á sýkingu mikil sem og hafi langur tími liðið frá óhappi að aðgerð (meir en 6-8 klst) eða jafnvel að veruleg áhætta fyrir compartment syndrome sé til staðar, þá skal loka sárinu með síðlokun, 5-7 dögum síðar eða með hlutþykktarágræðslu húðar. Við mikla áverka á húð skal haft samband við lýtalækna. Við opin áverka á lið þarf að skola með miklu af saltvatni. Í lok aðgerðar er ráð að leggja inn lokað dren. Í sumum tilfellum þarf jafnvel að leggja hjálparsnitti í húð til að hylja liðinn. Það á ekki að skilja við opinn lið. Fyrsta eftirmeðferð Fyrsta eftirmeðferðin fer fram fyrstu klukkustundirnar eftir aðgerð. Sjá nánar í umfjöllun um hvern áverka. 1

6 Segavarnir Við alla meiriháttar áverka, sérstaklega sem eru á neðri útlimum og eða baki þarf að beita segavörn af einhverju tagi. COMPARTMENT SYNDROME Compartment syndrome er í raun súrefnisþurrð í kjölfar þrýstingsaukningar í lokuðum fasciuhólfum. Aukið rúmmál vegna blæðinga og eða bjúgmyndunar veldur auknum þrýstingi í vöðvum og minnkuð þrýstingsfallanda á milli slagæða og bláæða sem og minnkuðu blóðflæði um smáæðar. Þröng teygjubindi eða hringlaga gips geta gert ástandið verra. Compartment syndrome verður samfara brotum eða mari, framan á sköflunginn, framhandlegg, hendi og við langvarandi kyrrlegu vegna ölvunar / vímu sem og æðaskurðaðgerðir. Ein birtingarmynd compartment syndrome má sjá við íþróttaiðkun, það er krónískur vandi og lagast við hvíld. Hér fjöllum við um bráð compartment syndrome. Anatómía Framhandleggurinn hefur í raun þrjú hólf, eitt dorsalt og tvö volart (það grunna og það djúpa). Fótleggurinn hefur fjögur hólf, eitt að framan (m. tibialis anterior og extensorvöðva táa), eitt lateralt (mm. peroneii), eitt grunnt að aftan (m. soleus og m. gastrocnemius) og svo eitt djúpt að aftan (m. tibialis posterior og beygjuvöðva táa). Sársauki er fyrsta og mikilvægasta merkið, kemur brátt eða næsta dag. Sársaukinn er oft dreifður og erfitt að staðsetja hann nákvæmlega. Passív hreyfing á þeim vöðvum sem geta verið í hættu framkallar sársauka. Við þreyfingu yfir þeim vöðvum finnur sjúklingurinn fyrir eymslum. Bólga með oft bretthörðum vöðvahólfum. Brottfallseinkenni geta komið fram á taugum sem fara um vöðvahólfið. Púls handan vöðvahólfsins er iðulega til staðar. Greining Við sársauka sem er ekki í réttu hlutfalli við það inngrip eða áverka sem varð þarf að hafa compartment syndrome í huga. Það þarf að skrá niður einkenni og klínísk merki. Fyrst þarf að klippa upp gips eða þröngar umbúðir sem kunna að þrengja að. Halda þarf nákvæma skrá yfir verki, brottfallseinkenni, athuga blóðflæði handan vöðvahólfsins og þrýsting með blóðþrýstingsmæli. Hafa skal samband við æðaskurðlækna ef þörf er á. Við klár klínísk merki um comparment syndrome þarf að framkvæma fasciotomiu sem fyrst. Ef vafi leikur á, má nota þrýstingsmæli til að mæla þrýstinginn í vöðvahólfinu: 2

7 Venjulegur þrýstingur í vöðva er 5-10 mmhg með vöðvann í sömu hæð og hjartað. Við brátt compartment syndrome mælir maður mun hærri gildi. Maður getur reiknað með að nægilegt blóðflæði sé til staðar ef munurinn á díastóliskum þrýstingi og vöðvaþrýstingi er meiri en 30 mmhg, ef hann er minni en svo þá þarf að gera fasciotomiu. Eftir bráðaaðgerð hjá æðaskurðlæknum er ábendingar fyrir fasciotomiu útvíkkaðar. Aukin áhætta er á thrombótíseruðum grafti við þrýsting í vöðva yfir 30 mmhg. Ofangreind viðmið, miðast við eðlilegan blóðþrýsting. Fasciotomian skal gerð á öllum vöðvahólfum í viðkomandi útlim. Á framhandlegg þarf að leggja bæði volart og dorsalt snitti, stundum þarf að kljúfa upp carpalliðböndin. Á fótleggnum þarf að leggja fremra / lateralt snitti og í gegnum það þarf að opna fremra og laterala vöðvahólfið. Með einu aftara og miðlægu snitti opnar maður einnig inn á grunnu og djúpu aftari hólfin. Maður þarf að fara meðfram aftari kanntinum á tibia til að ná í djúpa aftara hólfið. Annar möguleiki er svo að leggja eitt hliðlægt snitti og opna öll fjögur hólfin í gegnum það samtímis, ásamt því að festa þá viðkomandi brot með plötu í gegnum sama snitt. Eftir þörfum þá þarf að spretta upp interosseusvöðvahólfum í höndum og fótum. Við brát compartment syndrome dugar ekki að gera subcutaneus fasciotomiu. Leggja þarf löng húðsnitt og láta sárið vera opið. Hægt er að loka því síðar með síðlokun eða leggja hlutþykktarágræði á húðina. Annar möguleiki er að sauma strax eða með síðlokun og nota þá teygjur. Þú þarf að bregðast hratt við grun um compartment syndrome! Við súrefnisþurrð í einungis tvo tíma getur orðið óafturkræfur skaði! Hafðu þetta í bakþankanum og við minnsta grun þarf að hringja á sérfræðing á vakt. 3

8 Áverkar á hrygg Áverkar á hrygg geta verið á marga vegu, enda er bygging hryggjarins flókin og margbreytileg. Það getur verið skaði á hryggjarbolnum, liðnum á milli hryggjarbola, þver- og baktindum, liðböndum og vöðvum í kringum hryggjarsúluna. Að auki geta áverkar á hryggsúlunni valdið taugaeinkennum bæði á mænuna sjálfa sem og taugarætur sem liggja út frá henni. Háls-, brjóst- og lendhryggurinn verða oftast fyrir skaða. Yfirleitt er um að ræða eymsli yfir áverkastað. Kryppa á brjóst- eða lendhrygg bendir til alvarlegri skaða. Algengt er að það blæði inn í retroperitoneum við áverka á neðri hluta brjósthryggjar og lendhryggjar. Slík blæðing getur haft áhrif á starfsemi nýrna og meltingarfæra. Áverkar á hálshrygg Áverkar á hálshrygg verða til vegna flexion- / extension-áverka eða samblands af þessu tvennu s.s. við whip-lash áverka. Þetta áverkaferli getur orðið við mismikla rotation á höfðinu og getur því valdið mismunandi brotum. Til viðbótar þessu áverkaferli getur orðið samþjöppun eftir öxulstefnu (högg ofan á höfuðið) t.d. við að dýfa sér í grunna laug. Flexions-áverkar geta verið tilkomnir við fremri subluxation með áverkum á liðböndum, bilateral liðhlaup í facettuliðum eða vegna fleygbrots (wedgefracture) í liðbol. Flexion og rotation geta leitt til unilateral liðhlaups í facettulið. Extensions-áverkar geta verið tilkomnir vegna brots í fremri hluta neðri helmings hálssúlunnar. Brot á dens geta verið bæði tilkomin vegna flexions-áverka og extensions-áverka. Áverki eftir öxulstefnu lítur ekki ólíkt út og sprengjubrot af mismunandi alvarleika á banakringlunni og niðurúr. Það skal ávallt íhuga skaða á hálshryggnum þegar áverkaferlið er beint eða óbeint á hálshrygginn og það er til staðar verkur á hálsi, verkur við hreyfingu, taugrótareinkenni í höndum og eða fótum. Hjá sjúklingum sem missa meðvitund skal ávallt gruna hálsáverka þar til annað sannast, það sama skal gilda um sjúklinga sem verða fyrir fjöláverkum. Í þessum tilfellum skal notast við hálskraga þar til að áverkar á hálshrygg hafa verið útilokaðir. Það er mjög mikilvægt að halda góða skrá um brottfallseinkenni við komu á bráðamóttöku og reglulega þar á eftir. Allir mögulegar útgáfur af brottfallseinkennum geta komið fyrir, allt frá eðlilegum taugastatus til tetraplegiu. Við algjöran þverskaða á taugasneið C4 eða ofar, verður lömun á öndunarvöðvum og ólíklegt er að viðkomandi lifi það af. Algjör þverskaði neðan við C4 - T1 gefur tetraplegiu en neðan við T1 verður paraplegia. Við áverka á hálshrygg með brottfallseinkennum skal ávallt fá greinargóða mynd af þeim 4

9 einkennum sem horfin eru. Það er nauðsynlegt að ath. sacralsegment með því að kanna bulbo-cavernosus reflexinn (Einn fingur í endaþarmsopið, á meðan maður togar létt í glans penis. Hjá konum er hinsvegar klipið létt um snípinn eða innri skapabarmana). Við eðlilegan reflex verður augnabliks herping í hringvöðva endaþarmsopsins. Bulbo-cavernosus reflexinn má einnig kanna með því að setja upp þvaglegg samtímis endaþarmsþreifingu. Að sama skapi má kanna annan reflex, analsphinters reflexinn, þá verður samdráttur í hringvöðvanum við stungu með nál perianalt. Þegar bulbo-cavernosus reflexinn hefur komið til baka er það merki um að mænulosti er lokið en standi eftir brottfallseinkenni á borð við mótorísk og sensorísk function þá er það klár merki um viðvarandi mænuskaða. Ef reflexar á borð við Babinski, analshpinterinn og perianal næmi til staðar þá eru það merki um að mænuskaðinn er einungis að hluta til og batahorfur mun betri. Röntgen Röntgenrannsóknir skulu miðast að því að greina / kortleggja brot og eða liðhlaup / los í liðum. Það er nauðsynlegt að fá góða yfirsýn yfir C7-T1 svæðið en venjulega er erfitt að fá greinagóða mynd af því svæði með röntgen. Tölvusneiðmynd er besta rannsóknaraðferðin við að kortleggja skaða á beinum og bestar eru þunnsneiða spiral-ct rannsóknir. MRI rannsóknir eru einnig mjög góðar viðbótarrannsóknir við grun um mjúkpartaáverka þ.m.t. mænuáverkar. Mikilvægt er að hafa samráð við vakthafandi röntgenlækni um hvaða rannsóknir eru hentugastar. Sjúklingur með hálsskaða skal fluttur með mikilli varúð og umfram allt skal varast að beygja um hálsinn. Sjúklingurinn skal fluttur með hálsinn í þeirri legu sem sjúklingi líður best í og innifelur sem minnst álag á hálsinn. Væg sveigja á hálsinn í flutningi minnkar áhættuna á skaða á taugum. Stöðuleiki Frá sjónarhóli stöðuleikans má skipta hryggnum upp í fremri súlu (fremri löngu liðböndin, liðboli, diska og aftari löngu liðböndin) og aftari súlu (bakhringur hryggjarliða og liðbönd á milli þver- og baktinda). Vægt kompressionsbrot á liðbol er í raun stöðugt brot, á meðan blandaður áverki á fremri og aftari súluna er óstöðugur. Við mat á stöðuleika áverka þarf að skoða gerð brotsins ásamt gráðu gliðnunar á liðbolnum. Gliðnun yfir 3 mm og halla yfir 11 er ábending fyrir óstöðuleika. Bilateral og unilateral facettu- (sub)luxation er ábending fyrir óstöðugleika þrátt fyrir að brot greinist kannski ekki. Áverkinn er þá liðbandarof. Áverkar með brottfallseinkennum skal meðhöndla sem óstöðuga þar til annað sannast. Þetta gildir sérstaklega um áverka á mænu en einnig við áverka við einstakar taugarætur s.s. við unilateral facettuluxationir. Eitt skal þó alltaf hafa í huga, þ.e. að við Becterew-sjúklingar (Ankylosing spondylitis), brot hjá þeim eru alltaf meðhöndluð sem óstöðug. Við minnsta vafa um hvort brot sé stöðugt eða hvernig meðhöndlun skal beitt, þá skal hafa samband við bæklunarlækni sérhæfðan í hryggjarvandamálum. 5

10 um meðferð Bæði við algeran og eða hlutskaða á taugum skal leggja sjúkling inn og gefa stera I.V. (kortison eða Solu-Medrol = methylprednisolon) í háum skömmtum skv. eftirfarandi skema: Sem fyrst innan 8 klst frá skaða skal gefa methylprednisolon 30mg/kg líkamsþunga. Sjúklingur sem er 70 kg fær því mg methylprednisolon. Eftir það bíður maður í 45 mín og gefur svo methylprednisolon 5,4 mg/kg líkamsþunga / klst í 24 klst. Best er að gefa þetta með dreypi blönduðu í 250 ml NaCl með dropateljara. Ótilfærð og stöðug brot má meðhöndla með mjúkum kraga í 2-4 vikur sem verkjastillingu. Þessir sjúklingar þurfa ekki að leggjast inn á sjúkrahús. Ef óvissa er um stöðuleika áverkans er hægt að endurtaka röntgenrannsóknir með flexions-extensions myndum eftir ca. 10 daga að því skyldu að sjúklingurinn er þá sæmilega verkjalaus svo að hægt sé að gera rannsóknina í góðri samvinnu við sjúklinginn. Aðrir meðferðarmöguleikar sem koma til tals þegar áverkar eru óstöðugir eru t.d. aðgerð með festingu á brotinu eða notkun stífs kraga eða halo-vestis. Notkun Halo-vestis / strekkjar Tilfærð brot og luxationir má meðhöndla með halo-strekk, sem settur skal á gjörgæslu / skurðstofu. Í þeim tilfellum þar sem maður hefur staðfest að halo-vesti er heppilegri valkostur frekar en aðgerðir til að rétta brotið og eða ef brotið krefst ekki réttingar þá leggur maður vestið á og tekur röntgenmynd til staðfestingar á góðri legu. Þá má sjúklingurinn í raun fara að hreyfa sig. Áframhaldandi eftirlit með halo-vestinu með röntgeneftirliti er nauðsynlegt. Sértækir áverkar C1 - C2 áverkar Brot á banakringlunni sem eru ótilfærð í gegnum hliðlægan hlutann má meðhöndla annaðhvort með mjúkum eða stífum hálskraga. Tilfærð brot í hliðlægum hlutum banakringlunnar og mölbrot með mörgum flöskum (Jefferson frx) er hægt að meðhöndla með föstum hálskraga eða aðgerð í samráði við hryggjarbæklunarlækni. Brot í gegnum dens axis eru venjulega í gegnum basis á dens. Þau geta verið ótilfærð eða tilfærslan getur verið framávið eða afturávið. Aðgerð með festingu með skrúfu er fyrsti kostur, sérstaklega við brot proximalt við basis á dens (einnig hjá sjúklingum sem eiga erfitt með að þola langa meðferð með halo-vesti). Brot í gegnum bogan á C2 (Hangman s frx) getur verið ótilfært og stöðugt eða tilfært og óstöðugt. Stöðug brot skulu meðhöndluð með stífum hálskraga meðan þau óstöðugu skulu lagfærð með aðgerð í samráði við hryggjarbæklunarlækni. Áverkar á C3 - C7 6

11 Áverkar á þessu svæði líkjast hver öðrum óháð hvar þeir verða. Mat á stöðugleika og meðhöndlun svipar mjög til þess sem nefnt var hér að ofan. Hafa skal samband við hryggjarbæklunarlækni við minnsta vafa. Mjúkvefjaáverkar í hálshrygg tilkomnir vegna whip-lash áverka Whip-lash áverkar á hálshrygg verða við snögga extensions-flexions hreyfingu. Þetta hugtak er gefið yfir mjúkvefjaáverka sem verða án sýnilegra merkja við myndgreiningu. Þetta hugtak hefur verið útvíkkað á síðastliðnum árum og er nú nefnt WAD (whiplash associated disorders), sem flokkað er áfram í fjóra flokka eftir því hvort m.a. hvort einhver brottfallseinkenni eru til staðar eður ei. Áverkar á brjóst- og lendhrygg Flokkun Kröftugur flexionsáverki veldur broti með samþjöppun á framhluta liðbolsins. Snúningur með slíkum áverka er yfirleitt merki um víðtækan bein- og mjúkpartaskaða. Áverki þar sem samþjöppun verður leiðir oft til mismunandi gerða sprengjubrota, sem geta þrýst á mænuna eða taugarætur. Einangraðir þver- eða baktindaáverkar geta komið eftir öflugan beinan áverka á hrygginn. Stöðugleiki Brot í brjósthrygg eru oftast stöðug ef það er ekki samfara rifbeinsbroti. Við mat á stöðugleika í neðri hluta brjóst- og lendhrygg nýtur maður þess að það má líta sem svo á að neðri hluti hryggjar samanstandi af þremur súlum, fremri súlu, mið súlu og aftari súlu. Fremri súlan samanstendur af fremra langlæga liðbandinu, fremri hluta liðbolsins og fremri hluta disksins. Mið súlan samanstendur af aftari helming liðbolsins og disksins ásamt aftara langlæga liðbandinu. Aftari súlan samanstendur af beinboganum, millihryggjarliðaliðunum og liðböndum milli þverog baktinda. Mið súlan hefur stórt hlutverk í stöðugleika. Stöðug brot eru s.s. þvertindabrot og minniháttar samþjöppunarbrot á framenda liðbolsins. Óstöðug brot eru t.d. stærri sprengjubrot og áverkar sem fela í sér skemmdir á mið súlunni ásamt aftari súlunni. Á milli þessa liggur svo stór hópur áverka þar sem stöðugleiki er flokkaður eftir ytri áverkum, brotategund, taugastatus o.s.frv. Meðhöndlun Við stöðug brot er miðað við einkennameðferð og viðhald starfrænnar getu. Verkjastilling en innlögn er ekki skylda. Hreyfing eftir getu að verkjamörkum. Bakbelti eftir þörfum. Þriggja-punktaspelka í hyperlordosu er notuð við stærri samþjöppunaráverka. Þegar grunur leikur á hvort áverki sé stöðugur eður ei skal alltaf leggja sjúkling inn. Áverkar á brjóst- og lendhrygg með brottfallseinkennum Við algeran paraplegiu skaða skal meðhöndla viðkomandi sjúkling í grunninn eins og við algera tetraplegiu, þ.e.a.s. viðkomandi leggst inn á gjörgæslu vegna losthættu. Samráð við taugaskurðlækna er nauðsynlegt. 7

12 Við ófullkomna paraplegiu eða taugarótarskaða er síendurtekin taugaskoðun og kortlaggning á brottfallseinkennum mikilvæg. Teikn um vaxandi brottfallseinkenni auka á þrýsting til aðgerðar til að leiðrétta brotalegu og festa. Áverkar á mænu eða taugarætur við sprengjubrot í neðri hluta brjóst- og lendhrygg eru oftast vegna beinflaska sem þrýstist inn í mænugöngin. Hefðbundnar röntgenrannsóknir skulu fara fram sem og MRI rannsókn. Liggi beinflaski inn í mænugönginn og þrengir þar að eykst einnig þrýstingur á aðgerð til að létta þrýstingnum og festa flaskann. Þetta á sérstaklega við ef þvermálið hefur minnkað um 50% eða meira. Það skal íhuga steragjöf. Horfur Stöðug brot lagast oftast án vandkvæða. Maður getur samt séð langvarandi verki sem eru teikn um skaða í nálægum mjúkvef. Brot sem krefjast aðgerðar skal skoða með röntgen að 6 vikum, 4 mán og svo 12 mán liðnum. Það er sjaldgæft að sjá pseudarthrosis saman með skökkum gróanda. Það eitt og sér, getur gefið af sér síðar meir brottfallseinkenni og verið ástæða til enduraðgerðar. Áverkar á axlargrind og öxl Viðbeinsbrot Brot á viðbeininu eru tiltölulega algeng, sérstaklega hjá börnum. Sést eftir fæðingu. Staðsetning brotsins er venjulega á mótum mið- og hliðlægs 1/3. Miðlægi flaskinn lyftist cranialt og sá hliðlægi caudalt. Verður venjulega við fall með útréttar hendur. Horfur eru góðar. Greining er oft með berum augum, annars einnig þreifingu og röntgenrannsóknum. Hjá nýburum og ungabörnum er reglan að gera ekki neitt, enda oftast ekki þörf á því. Að lokum fixerast armurinn að bolnum með olnbogan í flexion á nokkrum dögum. Hjá eldri börnum og fullorðnum skal meðhöndla brotið með Collar&Cuff sling í 2-3 vikur til verkjastillingar. Pseudarthrosis sést sjaldan. Ábendingar fyrir opinni réttingu og festingu er í þeim tilfellum þegar: stytting í brotinu er > 2 cm, ef tilfærsla milli beina er > 2 cm, miðflaski er virkilega tilfærður, æða- og taugaáverkar eða brotflaskar tjalda mikið undir húðinni. Það þarf að fræða sjúklinga um að langur tími getur liðið þar til þeir verða fullgóðir aftur. Brot á herðablaði Staðbundin eymsli, bólga ásamt röntgenrannsóknum staðfesta greininguna. Meðhöndlun Minnka hreyfingu á efri útlim, halda honum að bol í Collar&Cuff sling í 1-2 vikur og þá skal fara að hreyfa. séð er ekki ábendingar fyrir aðgerð nema við 8

13 brot sem ná inn í axlarliðinn (humero-scapular joint) og þá þarfnast betri myndgreiningar með CT. Liðhlaup í liðamótum bringubeins og viðbeins Ekki algengur áverki, veldur skaða á liðpoka, liðböndum og jafnvel á liðþófum liðarins. Flokkun Fremra liðhlaup: sést oftar, getur orðið vegna falls á útrétta hendi. Aftara liðhlaup: sjaldgæft, verður vegna kröftugs áverka framaná nærhelming viðbeinsins. Gerist t.d. við umferðaróhapp eða harkalega íþróttaleiki. Við fremra liðhlaup liggur miðlægi endi viðbeinsins nokkuð áberandi framanvið bringubeinið. Þar eru staðbundin eymsli ásamt óbeinum óþægindum við hreyfingu í axlarliðnum. Við aftara liðhlaup má þreifa hol yfir liðnum, jafnvel er möguleiki á fjölbreyttum áverkum á mjúkvefjum bakvið bringubeinið s.s. taugar, barki og vélinda. Röntgenrannsóknir og CT staðfestir greininguna. Meðhöndlun Við fremra liðhlaup er vaninn að toga í liðinn undir staðdeyfingu og vöðvaslakandi lyfjum. Við aftara liðhlaup er best að hafa steríla AO-lús um viðbeinið til togs. er ráðlagt að hafa samband við æða- eða brjóstholsskurðlækna áður en reynt er að toga. Misheppnist lokuð rétting getur verið ráðlagt að gera opna réttingu, sérstaklega ef um aftara liðhlaup er að ræða. Horfur Það er ákveðin áhætta fyrir óstöðugum lið og getur verið þörf á liðbandaplastík. Post-traumatiskt slit getur verið til ama og hægt er að meðhöndla það með því að taka burt miðlæga endan á viðbeininu. Liðhlaup og los í AC-liðnum (acromion-clavicular) Verður til vegna beins höggs á öxlina. Jafnan tilkominn vegna harkalegra íþróttaleikja. Flokkað í þrjá flokka: 1 = Blæðing inn í liðinn 2 = Víkkun á AC-liðnum 3 = Viðbein ofan við acromion, þá er lig. coracoacromiale rofið. Áberandi hnúður sést á fjærenda viðbeinsins við algert liðhlaup en minna áberandi við los í liðnum. Aukið hreyfisvið miðað við heilbrigðu öxlina. Eymsl og bólga eru áberandi. Röntgenrannsóknir eru helst til að útiloka brot. 9

14 Við los í liðnum er minnkuð hreyfing með Collar&Cuff í nokkra daga til verkjastillingar. Hvetja þarf viðkomandi til hreyfingar sem fyrst. Jafnvel við algert liðhlaup er algeng að hreyfing snemma eftir áverkan, gefi jafn góða raun og opin rétting í aðgerð. Við síðkomnum fylgikvillum er hægt að taka fjærenda viðbeinsins af, mögulega styrkja liðinn með plastík úr lig. coraco-acromiale eða með sérstakri plötu. Liðhlaup í axlarliðnum Tiltölulega algengur áverki, fyrir unga sem aldna. Liðhlaupi í fyrsta sinn fylgir oft áverki á labrum glenoidale, eða svokallaður Bankart áverki. Flokkun Fremra liðhlaup: Algengast, verður vegna falls / höggs á útrétta hendi eða við beint högg aftan frá, sérstaklega ef áverkinn er í bland við abduction og útrotation. Caput humeri skreppur fram úr liðnum í ventral-caudal stefnu úr cavitas glenoidale. Aftara liðhlaup: Mjög óalgengur áverki ef caput humeri skreppur aftur fyrir cavitas glenoidale. Sést helst eftir krampa hjá flogaveikum eða við raflost (líkist þá höggi á öxlina að framan). Luxatio erecta: Caput fer niður úr liðnum og handleggurinn stendur uppí loft. Við fremra liðhlaup má sjá / finna hol undir acromion. Sjúklingurinn vill halda handleggnum í léttri abduction og innróteruðum. Tilraunir til að hreyfa öxlina passívt valda sársauka. Við aftara liðhlaup sést oft proc. coracoideus skaga áberandi fram. Passív hreyfing um liðinn veldur sársauka. ATH. skráning á distal status er mikivæg, hvort sem um er að ræða fremra eða aftara liðhlaup. Það er nauðsynlegt að kanna æða- og taugastarfsemi fyrir og eftir að togað hefur verið í liðinn. Sérstaklega er mikilvægt að kanna húðsvæðið sem samsvarar útbreiðslusvæði n. axillaris. Röntgenrannsóknir staðfesta greininguna, fremra liðhlaup greinist venjulega á hliðarskáa. Oft sést á myndum til viðbótar brot í gegnum tuberculum majus og jafnvel þjöppunaráverka dorsalt á caput humeri, s.k. Hill-Sach s áverki. Það er sjaldgæft en kemur stundum fyrir að hefðbundnar röntgenrannsóknir geta ekki staðfest greininguna. Það getur verið þörf á CT til að staðfesta greininguna. Við aftara liðhlaup er nánast alltaf þjöppunaráverki framan á caput humeri sem getur verið ábending fyrir aðgerð. Fremra liðhlaup: það eru til margar ólíkar aðferðir til að draga í liðinn, allar eiga þær það sameiginlegt að verkjastilla sjúklinginn og fá hann til að slaka á. Það er hægt að gera með Ketogan og Stesolid I.V. og toppað með Carbocain 1% 20ml í liðinn (stungið er undir acromion inn í cavitas glenoidale). Ef möguleiki er, þá skal 10

15 gegnumlýsing notuð. Erfiðleikar við að draga í liðinn án deyfingar aukast í réttu hlutfalli við tímann sem liðinn er frá liðhlaupinu. Ef sjúklingurinn liggur á bakinu þá skal togað í öxulstefnu niður á við með vaxandi abduction og flexion. Ef sjúklingurinn liggur á maganum, út til hliðar á brún bekkjarins með hendina hangandi niður. Þá má reyna að hengja lóð í hendina og reyna passivt tog. Einnig er hægt að reyna aktívt tog með línu í gegnum trissu fasta við gólfið og toga um leið og höndin er abduceruð og útróteruð. Mistakist að draga í liðinn í deyfingu er rétt að draga í liðinn í svæfingu. Ath. það á alltaf að taka röntgenmynd til að staðfesta rétta legu eftir að dregið hefur verið í liðinn. Ef um fyrsta liðhlaup sé að ræða þá er mælt með Collar&Cuff í rúmma viku, það er aldur sjúklings við liðhlaupið en ekki tími hvíldar sem sker úr um hvort viðkomandi skreppur aftur úr liðnum eður ei. Eftir tog í kjölfar endurtekinna liðhlaupa þarf í raun ekki Collar&Cuff. Liðhlaup og brot Brot í gegnum collum chirurgicum auk liðhlaups á caput humeri, sem liggur stundum í axillunni, er ábending fyrir aðgerð. Horfur og fylgikvillar Endurtekin liðhlaup / los í öxl: kemur algengast hjá yngri einstaklingum í eftir skaða á labrum glenoidale í kjölfar fremra liðhlaups. Hjá þessum sjúklingum verður fremra liðhlaup án áfalls við kraftmikla hreyfingu í fráfærslu og útrótation. Hjá sjúklingum <25 ára er áhættan á endurteknum liðhlaupum yfir 50%, það ætti því að ræða við þessa sjúklinga um aðgerð til að auka stöðugleika axlarinnar eftir endurtekin liðhlaup. Rotator-cuff skaði: verður oftar hjá eldri einstaklingum, kemur fyrir hjá um 20% sjúklinga >40 ára. Því er það mikilvægt að kanna abduction getu sjúklings eftir að dregið hefur verið í liðinn. Ef það er erfitt að gera það á deildinni þá er rétt að gera það á göngudeild í endurkomu eftir nokkrar vikur. Eðlileg starfsgeta m. deltoideus og eðlilegt skyn en getuleysi við að abducera í axlarlið eftir að dregið hefur verið í liðinn, er merki um rotator-cuff skaða. Frekari rannsóknir til greiningar geta verið ómskoðun, MRI eða liðspeglun. Ef ákveðið er að gera aðgerð þá ætti hún að vera framkvæmd innan 3-4 vikna frá skaðanum. Taugaskaði: N. axillaris: Sjaldséðari en rotator-cuff skaði. Hjá sjúklingum >40 ára er skaðinn alger eða að hluta í um 10% tilfella. Venjulega kemur þetta fyrir við fremra liðhlaup, sérstaklega ef það dregst að draga í liðinn. Afleiðingin er lömun á m. deltoideus ásamt getuleysi við abduceringu um axlarliðinn. Jafnframt er lítið svæði latero-distalt við acromion þar sem skyntruflun er til staðar. Það er þekkt að alger eða hlutskaði á plexus brachialis getur komið fyrir. Horfur við taugaskaða eru verri ef alger lömun er til staðar og hærri aldur. Æðaskaði: Oftast skaði á intimu á a. brachialis Við aftara liðhlaup er sjaldgæft að sjá rotator-cuff og eða taugaskaða. 11

16 UPPHANDLEGGSBROT Brot á tuberculum majus Verður við beinan áverka hjá eldri einstaklingum en oftar við óbeinan áverka hjá yngri einstaklingum með útrétta hendi. Sársauki við hreyfingu, eymsl og bólga, lateralt við öxlina. Röntgenrannsóknir gefa greiningu. Meðhöndlun Ótilfærð og vægt tilfærð brot (allt að 5 mm diastasi) á að meðhöndla með Collar&Cuff sling og vaxandi passívri hreyfingu og loks aktívri hreyfingu í 4-5 vikur. Röntgeneftirlit eftir viku. Við meira tilfærð brot ætti að gera aðgerð og festa brotið með skrúfu eða beinsaum. Við festingu á broti með skrúfu á þjálfun að fara fram eins og nefnt er að ofan. Við beinsaum þarf að varast aktíva hreyfingu í 4-5 vikur. Brot í gegnum collum chirurgicum humeri Algengast að sjá þetta hjá eldri konum með beinþynningu. Kemur til vegna óbeins áverka á útréttan handlegg. Koma þó fyrir hjá börnum t.d. eftir fall af hestbaki. Staðbundin bólga, sársauki og eymsli ásamt getuleysi til að hreyfa um axlarliðinn. Röntgenrannsóknir gefa greiningu. CT er venjan ef röntgen getur ekki staðfest greininguna. Stöðuleikan má kanna með óbeinum hætti með því að láta hendina lafa niður. Samþjöppuð brot eru stöðug og á að minnka hreyfingu með Collar&Cuff sling í nokkra daga til verkjastillingar. Röntgeneftirlit eftir eina viku. Pendúlhreyfingar mega byrja strax og svo aktívar hreyfingar um leið verkir leyfa. Eftirfylgd ætti að vera hjá sjúkraþjálfara eftir að röntgen hefur sýnt að brot grær í þokkalegri stöðu. Ef ekki er hægt að úrskurða með vissu um hvort að brot sé stöðugt eður ei, þá ætti að meðhöndla brotið sem óstöðugt (sjá hér að neðan). Óstöðug brot með ásættanlegri legu á að halda handleggnum að líkamanum í um 4 vikur. Röntgeneftirlit eftir viku. Ef óásættanleg lega er á brotinu þá er fyrsta val stuttur mergnagli ef um tveggja flaskabrot er um að ræða en plötu með vinkilstabílum skrúfum við þriggja- og fjögurra flaska brotum. Í vissum tilfellum þá er rétt að setja gervilið við fjögurra flaska brot. Horfur og fylgikvillar Hreyfiskerðing í axlarliðnum er oft til staðar eftir brot við collum chirurgicum. Stundum sést pseudarthrosis sem getur verið ábending fyrir aðgerð síðar meir. 12

17 Börn Hjá börnum með brot í proximal metaphysu á humerus er hægt að sætta sig við um 45 vinklun og styttingu upp undir 1,5 cm. Hjá eldri börnum er þetta frekar epiphysiolysis brot. Vinklun upp undir 30 er í lagi því endursköpun brotsins er góð. Við meiri skekkju er rétt að gera lokaða réttingu og ef brotið er óstöðugt þá er rét að festa það percutant. Endurkoma og röntgeneftirlit eftir viku. Collar&Cuff slingur í 3-4 vikur. Brot á upphandleggsskafti Þessi brot eru algengari hjá fullorðnum en börnum. Þverbrot eru oftar af völdum beins áverka en spírallaga brot af völdum óbeinna áverka. Staðbundin sársauki, bólga og eymsli ásamt óstöðugleika. Röntgenrannsóknir gefa til kynna hvers kyns brotagerð er til staðar. Í upphafi er æskilegt að meðhöndla brotið conservativt. Nákvæm rétting er ekki nauðsynleg en við þverbrot þarf að upphefja styttingu ef hún er til staðar. Lokaða réttingu má oftast reyna með léttu togi á handlegginn með sjúklinginn í sitjandi stöðu. Stöðuleiki næst yfirleitt fram með Collar&Cuff sling til viðbótar við gipsspelku yfir olnboga auk mjúkra umbúða í holhönd. Það má skipta út gipsspelkunni eftir rúmma viku í staðin fyrir hringlaga plastspelku en sjúklingurinn ætti að nota Collar&Cuff áfram. Hreyfingar um axlarliðinn má byrja strax með pendúlhreyfingum. Þrem vikum eftir áverkann ætti að leggja slingnum og byrja aktívar hreyfingar um olnboga og öxl. Heildartími spelkunar ætti að vera í kringum vikur. Röntgeneftirlit eftir réttingu og gipsun, sömuleiðis einni viku eftir að plastspelkan hefur verið sett á. Svo er rétt að fá sjúkling í eftirlit 8-12 vikum eftir áverkann. Annað meðferðarúrræði til viðbótar ofangreindri meðferð er lokuð rétting og mergnegling með vinkilstabílum skrúfum eða jafnvel opin rétting og festing með plötu. Fylgikvillar Pseudarthros sést stundum hjá fullorðnum. Í þeim tilfellum þarf að gera aðgerð og festa brotið með plötu ásamt því að leggja beingraft í brotið. N. radialis skaði er tiltölulega sjaldgæfur fylgikvilli. Horfur eru góðar þar sem skaðinn er nánast alltaf vegna mars. Það ætti ekki að explorera taugina í a.m.k vikur nema að skaðinn hafi komið til vegna réttingar brotsins. Sjúklingurinn ætti að þjálfa fingurna í dorsal spelku með extension í úlnlið á daginn en á nóttunni ætti að nota hvíldarpelku með léttri dorsalextension um úlnlið en frjálsa fingur. 13

18 ÁVERKAR Á OLNBOGA Brot á supracondylum á humerus hjá börnum Algengustu olnbogabrotin hjá börnum. Það getur orðið starfræn truflun á taugavirkni og blóðrás. Flokkun Extensionsbrot er ráðandi flokkurinn (95%). Kemur til vegna falls á útrétta hendi. Distal flaskinn er tilfærður aftur á við en getur einnig verið tilfærður til hliðar og er oft róteraður líka. Flexionsbrot kemur til með olnbogan í flexion og er mun sjaldgæfari áverki. Distal flaskinn er tilfærður fram á við. Skyndileg bólga í olnbogasvæðinu. Getur verið mikill óstöðugleiki. Athuga skal virkni æða og tauga distalt við brotið, hafa skal einnig compartmentsyndrome í huga. Röntgenrannsóknir ætti ekki að draga úr hófi fram. Extensionsbrot: Lokuð rétting er meginreglan. Það skal hraða því mjög ef skaði er á taugum og eða æðum. Maður á góða möguleika á að geta rétt brotið ef það er gert áður en mikil bólga kemst af stað. Réttingin ætti að vera gerð með sjúklinginn í slökun með góðri verkjastillingu. Togað skal í framhandlegg í öxulstefnu með olnbogan beygðan í 45. Gott er að nota C-boga sem vinnuborð. Aðstoðarmaður styður og heldur við upphandlegginn. Framhandleggurinn er útróteraður þar sem distal flaskinn er venjulega innróteraður. Með kröftugu togi er hægt að rétta brotið með því að leggja þumalinn volart á proximal flaskann ásamt því að þrýsta því dorsalt samtímist því að hinir fingurnir halda dorsalt um distal flaskann og færa það volart. Beygja skal olnbogan í ca. 120, öflug flexion spennir nefnilega sin þríhöfðans og það veitir stöðugleika við brotið. Brotleguna skal kanna með gegnumlýsingu. Forðast skal að endurrétta brotið oft. Brotið skal fest með krossuðum Kirschnerpinnum 1,4-1,6 mm skal beygja og stytta utan við húðina. Það er mjög mikilvægt að eftir að ásættanleg lega hefur náðst að athuga púls í a. radialis. Ef það er erfitt þá skal athuga hvort háræðafylling sé ekki ásættanleg distalt við brotið. Súrefnismettunina skal athuga með mettunarmæli á fingrum. Ef ekki er hægt að fá fram tryggt blóðflæði út í útlimi þá verður að létta á beygjunni í olnboganum. Ef púls finnst ekki enn þá skal hafa samband við æðaskurðlækna. Stundum er þörf á opinni réttingu og festingu. Við mjög mikla bólgu skal hafa lágan þröskuld fyrir compartmentsyndrome fasciotomiu. Handleggin skal gipsa með olnbogan í 90 beygju í breiðri gipsspelku en aldrei skal nota hringlagagipsspelku. Þessa sjúklinga skal alltaf leggja inn. Regluleg athugun á distalstatus er skylda fyrstu stundirnar. Skyggnilýsingar er þörf í aðgerðinni. Pinnarnir verða til staðar í 3-4 vikur, við endurkomu og fjarlægingu á pinnum skal taka röntgenmynd án gipsspelku og svo er gipsspelka lögð aftur á í eina viku til viðbótar. Það skal athuga hreyfigetu 3-4 vikum eftir að gipsspelka hefur verið fjarlægð. Við gráðu III áverka þá skal vera endurkoma auk röntgenmyndar eftir 1 ár. 14

19 Extensionsbrot sem eru með minna en 20 dorsal vinklun reiknað frá anatómískri legu (normalt er volart opinn vinkill milli skafts og condylplans á hliðarmynd innan skáa), skulu meðhöndluð með Collar&Cuff sling ásamt dorsal gipsspelku með olnbogan beygðan í 90 í 3-4 vikur. Flexionsbrot: Þau skal meðhöndla með lokaðri eða opinni réttingu og festingu. Handleggin á að gipsa í 90 beygju um olnbogann. Það er minni hætta á taugaog eða æðaskaða. Fylgikvillar Volkmanns ischemisk contractura getur komið í kjölfar ófullnægjandi blóðflæðis. Hugsaðu um minnisregluna 5-P: - Pain - Pallor - Paresthesia - Pulselessness - Paralysis Sár verkur við passivar hreyfingar í fingrum er merki um súrefnisþurrð (compartmentsyndrome). Við hótandi súrefnisþurrð: kljúfa skal umbúðirnar upp og rétta um onbogann. Ef þetta ber engan árangur þá aðgerð strax. Kljúfa skal fasciurnar upp ásamt réttingu og festingu með Krischnerpinnum. Yfirleitt nægir þetta þar sem áverki á sjálfum taugunum eða æðum er í raun mjög ólíklegur. Myositis ossificans er sjaldgæfur fylgikvilli, sérstaklega tengdur við passívar hreyfingar. Einangraður taugaáverki án truflunar á blóðflæði er ekki ábending fyrir exploration snemma, svo lengi sem áverkinn var ekki tilkominn vegna réttingarinnar. Cubiti varus getur verið vegna rotationar og eða truflunar í brjóski epiphysunnar. Skakkur gróandi truflar yfirleitt ekki hreyfigetu en er meir lýti. Virkilega skekkju má rétta með osteotomiu síðar meir. Brot á radial condyl humerus Algengast hjá yngri börnum. Brotin eru epiphysiolysubrot (inn í liðinn). Þessi brot verða eingöngu hjá börnum. Þau eru oft nokkuð mikið tilfærð, stundum sér maður allt að 180 snúning á flaskanum. Brotin eru yfirleitt óstöðug, jafnvel þau sem eru lítið tilfærð, vegna þeirra krafta sem toga brotið í gegnum extensor vöðva framhandleggjarins. Eymsli og bólga yfir olnboganum radialt. Við ótilfærð brot hjá börnum getur verið erfitt að sjá brotið með röntgenrannsóknum vegna þess að vaxtarlínur eru enn opnar. Það ætti því að bera heila olnbogan saman við þann brotna í vafatilfellum. Ótilfærð brot skulu meðhöndluð með gipsspelku, með olnbogann beygðan í 90 flexion í 3-4 vikur. Til að byrja með ætti að taka reglulega röntgenrannsóknir til að kanna hvort brotið sé ekki örugglega á sínum stað. Tilfærð brot >2 mm á að færa á réttan stað með opinni réttingu og festa með stifti eða skrúfum. Svo gipsspelku í 3-4 vikur. 15

20 Brot á ulnar condyl humerus Er oft streitubrot sem einnig getur orðið til vegna liðhlaups í olnboganum og líka sem einangraður áverki við kröftuga abduction um olnbogann án liðhlaups. Síðast nefnda áverkaferlið á nær eingöngu við um börn. Eymsli og bólga yfir olnboganum. Stundum er nokkur aflögun í kjölfar liðhlaupsins eða óstöðugleiki við abduction. Röntgenrannsóknir gefa nánari upplýsingar um áverkann. Samanburðarmynd af heilbrigða olnboganum ætti að taka. Brotflaskinn leggst oft á réttan stað þegar dregið er í liðinn ef um liðhlaup er að ræða. Leggja ætti gipsspelku með olnbogann í 90 flexion í daga. Los á ulnar epycondylnum án tilfærslu en abductions stöðugleika, ætti að meðhöndla á sama máta með dorsal gipsspelku í daga. Ef brotflaskinn er tilfærður um >5 mm og erfitt er að fá hann til að falla að þá skal gera opna aðgerð og festa með stifti eða skrúfum. Dorsal gipsspelka í daga. Brot á capitulum (Capitellum) humeri Algengast meðal fullorðinna einstaklinga. Verður vegna falls á útrétta hendi. Capitulumflaskinn tilfærist volart (proximalt) og snýst um 90. Stundum má sjá brot á caput radii til biðbótar þessum áverka. Staðbundin eymsli og bólga, takmörkuð og sársaukafull hreyfigeta. Hlitðar röntgenmynd sýnir yfirleitt leguna á brotinu. Opin rétting og festing með Kirschnerpinnum eða skrúfum er meginreglan. Það má gera tilraun til lokaðrar réttingar með togi í olnbogan í extension og um leið stýra brotinu með þumlinum. Maður þarf þó að vera tilbúinn í opna réttingu takist sú lokaða ekki. Eftir opna réttingu og góða festingu er í raun ekki þörf á neinni gipsspelku, það er þó í lagi að leggja dorsal gipsspelku í 3-4 vikur með olnbogann í 90 flexion við óstöðugari brot. Við næstum stöðuga festingu má sjúklingurinn losna úr gipsinu og hreyfa undir eftirliti sjúkraþjálfara svo lengi sem hann fái spelkuna aftur þegar æfingunni er lokið. Röngteneftirlit einni viku eftir aðgerð. Supra- / transcondylar brot á humerus hjá unglingum og fullorðnum Brotið er oft inn í liðinn. Það er sjaldgæft að eingöngu verði supracondylarbrot í þessum aldurshópi. Áverkaferlið er oftast beinn áverki, brotið er oftast tilfært og óstöðugt. 16

21 Sársauki við hreyfingu, eymsli og bólga og óstöðugleiki í olnboganum. Röntgenrannsóknir og eða CT gefur greinargóða mynd af brotlegu. Þar sem flest þessara brota eru tilfærð og óstöðug ef meginreglan, opin aðgerð og festing, oftast í gegnum olecranonosteotomiu. Tilgangurinn er að ná góðri anatómiskri stöðu en jafnframt að ná góðri festu með skrúfum eða plötu. Við stöðugt brot þá er ekki þörf á gipsspelku. Þjálfun í olnbogaspelku með mótor getur verið ágætis hugmynd. Ef festingin er ekki góð þá er rétt að leggja dorsal gipsspelku í 5-6 vikur. Undir lokin má taka gipsspelkuna af sér til daglegra æfinga. Hjá eldri einstaklingum þar sem opin rétting og festing var gerð er erfitt að komast hjá rýrnun á beininu að gipstíma liðnum. Oft má í þessum tilfellum ná ásættanlegri hreyfigetu með því að byrja aktíva hreyfingu um liðinn eftir nokkrar vikur í gipsspelku sem ytri stuðning við liðinn. Annar valmöguleiki er arthroplastík. Olecranonbrot Brot sem eru oftast þverbrot eða með fremur littlu sniðskáa, verða oftast á ca 2 cm frá enda olecranon. Mölbrot með milliflaska geta sést, áverkaferlið getur verið beinn eða óbeinn áverki á olbogann. Oftast sést stórt sub-cutant haematom, staðbundin bólga og stundum má þreifa diastasann á milli brotflaskanna. Sársauki við hreyfingu, röntgenrannsóknir staðfesta greininguna. Í undantekningartilfellum er brotið ótilfært og má því meðhöndla með dorsal gipsspelku í 45 flexion í 3-4 vikur. Meginreglan er þó opin rétting og festing. Festinguna má oftast gera nokkuð stöðuga með 2 samhliða Krischnerpinnum ásamt hnýtingu cerclage-þráða í áttu skv. Zuggertung-tækni. Gipsspelka er í raun ekki nauðsynleg ef brotið hefur verið fest í opinni réttingu. Brot á caput radii Sjást oftast hjá fullorðnum. Brotið getur verið hreinn skurður en án tilfærslu. Það getur jafnvel verið sprengjubrot með fleiri en einum brotflaska sem eru tilfærðir og ósléttum liðfleti. Verður stundum samfara liðhlaupi í olnboganum. Brot á caput radii geta einnig verið samfara brotum í capitulum humerii. Staðbundin eymsli og bólga yfir radialhlið olnboga. Sársauki við hreyfingu og takmörkuð hreyfigeta. Röntgenrannsóknir staðfesta greininguna. Ótilfærð og eða vægt tilfærð brot (allt að 2 mm hak í liðfletinum) skal meðhöndla með Collar&Cuff í 3-4 daga og svo tekur við aktív hreyfiþjálfun. Tilfærð 17

22 meitilbrot og communit brot þarf að rétta í opinni réttingu og festa með skrúfum eða stifti. Við mjög communit brot þar sem festing er ekki möguleg þarf að taka caput radii af og svo hefja aktíva hreyfiþjálfun eins hratt og auðið er. Ef vandkvæði eru síðar meir í kjölfar conservatívrar meðhöndlunar þá má létta verki með því að taka caput radii. Vandræði við að ná fullri réttu geta verið tímabundin til langs tíma eða ótímabundið. Brot á collum radii Algengast hjá börnum. Kemur til vegna abductionsáverka á olnboga í extension. Verður oft samfara liðhlaupi. Áverkinn er oft í formi epiphysiolysu. Takmörkuð hreyfigeta og sársauki við hreyfingu, staðbundin bólga og eymsli. Röntgenrannsóknir staðfest greininguna. Skekkja um 30 hjá börnum yngri en 10 ára og upp að 15 hjá eldri er innan þolanlegra marka. Ef skekkjan er meiri þá þarf að rétta brotið. Maður ætti að reyna í fyrstu lokaða réttingu. Takist hún ekki þá skal gera opna réttingu. Oft er lega brotsins eftir réttingu það stöðug að festingar er ekki þörf. Það er mjög mikilvægt að vernda vaxtarlínuna til að forðast physial arrest. Að lokinni réttingu skal leggja dorsal gipsspelku með olnbogann í 90 flexion í 3-4 vikur. Það má aldrei taka caput radii hjá börnum þar sem það veldur skekkju í vexti eftir lengdaröxli radius á milli radius og ulna. Það verður radial deviation á hendinni í kjölfarið. Það kallast cubiti valgus og getur valdið lömun á n. ulnaris. Horfur Við allar gerðir af olnbogabrotum sem ná inn í liðinn er mikilgægt að koma af aktívri hreyfiþjálfun sem fyrst. Það er mikil áhætta á varanlegri hreyfiskerðingu. Varast skal passívar teygjur, þær geta leitt til myositis ossificans og geta valdið hreyfiskerðingu, jafnvel hjá börnum. Brotum á collum radii ætti að fylgja eftir því það er nokkur áhætta á vaxtartruflunum. Góð rétting og festing á þeim flaska sem snýr að liðnum ásamt tímanlegri hreyfiþjálfun gefur besta árangurinn. Liðhlaup í olnboga Einangruð liðhlaup sjást helst hjá börnum og unglingum. Hjá eldri einstaklingum er ekki sést oftar en ekki einnig liðbandaskaði ulnart og jafnvel brot, venjulega á caput radii. Hjá börnum má stundum sjá brot á ulnar epicondylnum á humerus. Liðhlaup posterio-radialt er algengast. Sársauki við hreyfingu og hreyfiskerðing, staðbundin eymsli og bólga. Endinn á olecranon skagar út posteriort. Ath. skal sérstaklega hvort eymsli eru yfir ulnar epicondylnum á humerus og eða ulnar collateral liðbandinu. Athuga skal líka distal status. Röntgenrannsóknir gefa nánari upplýsingar um áverkann. 18

23 Einangrað liðhlaup: Lokuð rétting með semi - beygðan olnboga og tog í framhandlegg í Ketogan-Stesolid deyfingu eða fullri svæfingu. Dorsal gipsspelka skal lögð með olnbogan í 100 flexion og hendina í pronation í 2 vikur. Eftir 2 vikur skal byrja aktíva hreyfiþjálfun. Röntgeneftirlit eftir réttingu eftir 3-4 daga. Liðhlaup auk annarra áverka: Ef til viðbótar liðhlaupi bætist comminut eða tilfært brot í caput radii, þá er það óstöðugur áverki og er ábending til aðgerðar. ATH. það má ekki taka caput radii af. Flaski frá ulnar epicondylnum á humeri sem er tilfærður >5 mm þarf að rétta í opinni réttingu. Vandræði við fulla réttingu í olnboga vegna collateral liðbanda er ekki ábending fyrir aðgerð. Það skal meðhöndlað með gipsspelku í 2-3 vikur, helst með hendina í pronation. Verði brot í processus coranoideus getur verið ómögulegt að viðhalda réttri legu. Þá þarf að gera opna réttingu og festa processus coranoideus. Ef n. medianus er sködduð eftir réttingu, þá getur verið að tauginn liggi tilfærð bak við ulnar epicondylinn. Ávísun á aðgerð!!! Dráttur á greiningu á liðhlaupi í olnboga kemur fyrir. Í slíkum tilfellum getur þurft opinnar réttingar og festingar á liðnum með stífri gipsspelku í 2 vikur. Pigluxation Tiltölulega algengur áverki hjá börnum á milli 2-5 ára. Það verður los á caput radii úr lig. annulare. Verður vegna kröftugs rykkjar í framhandlegg í pronation, áverkasagan er oft óljós. Barnið heldur olnboganum létt beygðum og framhandleggurinn er í pronation. Röntgenrannsóknir gefur ekki upplýsingar um sjálfan áverkan en getur útilokað aðrar ástæður. Rétting skal gerð án deyfingar með því að supinera / pronera til hins ýtrasta og samtímis þrýst með þumlinum yfir caput radii og beygt um olnbogann. Maður finnur oft smá smell yfir caput radii. Svo lætur maður barnið leika sér í stutta stund í leikherberginu eða þar til það notar handlegginn á ný. Það þarf ekki að gipsa. Stundum gengur ekki að draga í liðinn á þennan máta, hafa skal samband við bæklunarskurðlækni í þessum tilfellum. Áverkar á olnboga án liðhlaups eða brots Við mar á olnboga eða snúningsáverka getur orðið blæðing inn í liðinn. Það er hægt að draga úr verkjum með því að stinga á liðnum radialhliðinni. 19