Extracorporeal Membrane Oxygenation & Extracorporeal CO2 removal. Ειρήνη Κωστάκου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Extracorporeal Membrane Oxygenation & Extracorporeal CO2 removal. Ειρήνη Κωστάκου"

Καλλιόπη Παπαϊωάννου
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Extracorporeal Membrane Oxygenation & Extracorporeal CO2 removal Ειρήνη Κωστάκου

2 Ορισμός ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation ECCO2R: Extracorporeal CO2 removal

3 Η χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και ανταλλαγής αερίων για την προσωρινή υποστήριξη της ζωής σε ασθενείς με δυνητικά αναστρέψιμη κυκλοφορική ή αναπνευστική ανεπάρκεια.

4 Μια μορφή εξωσωματικής υποστήριξης της ζωής όπου ένα εξωτερικό κύκλωμα μεταφέρει φλεβικό αίμα από τον ασθενή σε μια συσκευή ανταλλαγής αερίων όπου το αίμα εμπλουτίζεται σε οξυγόνο και αφαιρείται το διοξείδιο του άνθρακα. Στη συνέχεια το αίμα επιστρέφει στον ασθενή.

5 Alveolar gas exchange

6 Respiratory Physiology Lung O2 exchange CO2 exchange Blood O2 carriage Membrane O2 exchange CO2 exchange

7 ECMO - history Hill JD et al. Circulation 1968: (S2); yrs female; b/l pneumonia 26hr veno-venous perfusion RIP 48hrs post bypass Hill JD et al. NEJM 1972: 286; yrs male; blunt trauma with shock lung 75hrs veno-venous perfusion Patient recovered End stage shock lung may be reversible if the patient receives adequate gas exchange through partial extra corporeal circulation with an appropriate membrane lung

8 History Bramson membrane lung circa 1960s

11 The ECMO extracorporeal circuit Φυγόκεντρος αντλία Μεμβράνη οξυγονωτή Χειριστήριο Καθετήρες Σωληνώσεις

13 Hollow fibre membrane oxygenator Polymethylpentene Heparin coated Long duration

14 Centrifugal pump Electrical RPM Can deliver flow up to 8L/min Up to 21 days

19 O2 exchange across membrane Determinants: Blood flow rate Blood path width Membrane width FiO2 Membrane surface area Does NOT depend upon sweep flow rate

21 Προετοιμασία Trolley set-up Radiology/carm/theatre table Antibiotics

22 Τεχνική Άσηπτη Υπερηχογραφική καθοδήγηση Seldinger τεχνική Πολλαπλές διαστολές Ακτινοσκόπηση με σκιαγραφικό Τοποθέτηση του tip access κάτω από την ηπατική φλέβα Τοποθέτηση του return tip πάνω από το ΔΕ κόλπο

24 Double lumen cannulae

25 Vascular access

26 Cannulas

29 Cannulae

30 Cannula flows

31 Επιπλοκές καθετηριασμού Εξαγγείωση Ρήξη μυοκαρδίου Μετανάστευση καθετήρα Θρόμβωση καθετήρα

32 Decannulation Πιθανότητα εμβολής αέρα Χρήση μυοχάλασης Ύπτια θέση Πιθανότητα αιμορραγίας Πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης Έλεγχος με US σε ώρες

33 Post-decannulation care Επαγρύπνηση για αιμορραγία, φλεγμονή ώρες μετά έλεγχος για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (περίπου 20% των ασθενών) Έλεγχος για σημεία φλεβικής ανεπάρκειας και αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας ή ψευδοανευρύσματος.

34 Post-ECMO problems Υπερθερμία/SIRS κυρίως σε H1N1 Υποθρεψία/αδυναμία/αναπηρία Απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια Ψυχολογικά προβλήματα

35 Επιπλοκές

36 Ενδοκράνια αιμορραγία Περίπου 5% των ασθενών (ELSO) Screening CT εγκεφάλου 8% στους non- ECMO SRF ασθενείς

37 Αιμορραγία Οποιασδήποτε θέσης- ΓΕΣ, χειρουργικές εστίες, θωρακικοί σωλήνες Ανάνηψη με υγρά Προσωρινή διακοπή ηπαρίνης Tranexamic acid NO Protamine

38 Πνευμοθώραξ Συντηρητική αντιμετώπιση όταν εφικτό Αν χρειαστεί θωρακικό σωλήνα, πιθανόν με διαθερμία

39 Ατελεκτασίες λόγω εκκρίσεων Χαμηλοί αναπνεόμενοι όγκοι Φυσιοθεραπεία και βρογχοσκόπηση Βλεννολυτικά

40 Αιμόλυση Causes Air Mechanical circuit trauma Management Address underlying cause

41 ΔΕΠ- Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη Αίτια Σήψη, ιστική βλάβη Θρόμβωση του κυκλώματος Μόλυνση του κυκλώματος θεραπεία Υποκείμενη αιτία Υποκατάσταση παραγόντων

42 Καρδιακή ανακοπή ALS αλγόριθμος Βεβαιώνουμε ότι δεν υπάρχει βλάβη στο κύκλωμα

43 ECMO limitations Time limitation: days for femoral ECMO >2 months using central ECMO Patient must remain supine If femoral ECMO Local Complications : Hemorrhages, embolism, acute leg ischemia, infection Stroke: ischemic, hemorrhagic

44 Επιτήρηση του ασθενούς Ισχαιμία του άκρου Λοιμώξεις Αιμορραγική διάθεση

45 Επιτήρηση της μεμβράνης Τουλάχιστον καθημερινά Εναπόθεση ινικής Εναπόθεση θρόμβων

46 Early RCTs mortality rate was more than 90% in that trial with no improvement in ECMO

47 Early RCTs stopped for futility after only 40 patients had been enrolled

48 Criticisims Inexperienced centres High levels of positive pressure ventilation used before and during ECMO High levels of anticoagulation High frequency of bleeding complications >7 days of conventional therapy prior to ECMO

51 Τύποι ECMO VV ECMO (veno-venous ECMO): χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια ανθεκτική σε άλλες θεραπείες- αίμα από κεντρική φλέβα στον οξυγονωτή και πίσω σε κεντρική φλέβα VA ECMO (veno-arterial ECMO): χρήση σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (με ή χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια)- αίμα από κεντρική φλέβα στον οξυγονωτή και πίσω σε κεντρική αρτηρία

52 VA ECMO-Advantages of ECMO in the setting of cardiogenic shock Easy/rapid implantation if peripheral ECMO No sterno/cardiotomy, local anesthesia Emergency situations Provides high flow: Up to 7 L/min

54 Στόχοι του VV ECMO Ξεκούραση του πνεύμονα Αποφυγή βαροτραύματος και VILI Γέφυρα ώστε να υπάρχει χρόνος να θεραπευθεί η υποκείμενη πάθηση Βελτίωση της ΔΕ καρδιακής λειτουργίας που μπορεί να πάσχει λόγω οξείας πνευμονικής υπέρτασης

55 ARDS ARDS is a type of acute diffuse, inflammatory lung injury, leading to increased pulmonary vascular permeability, increased lung weight, and loss of aerated lung tissue. The clinical hallmarks are hypoxemia and bilateral radiographic opacities, associated with increased venous admixture, increased physiological dead space, and decreased lung compliance. The morphological hallmark of the acute phase is diffuse alveolar damage (ie, edema, inflammation, hyaline membrane, or hemorrhage)

56 ARDS Το ARDS είναι ένα σύνδρομο φλεγμονής και αυξημένης διαπερατότητας των μεμβρανών. Δεν εξηγείται από αύξηση στις πιέσεις του ΑΡ κόλπου ή των πνευμονικών τριχοειδών Οφείλεται σε ποικίλα αίτια-πνευμονικά και εξωπνευμονικά

57 JAMA. 2012;307(23):

58 Mechanical Ventilation Overdistention Safe Window Derecruitment and Atelectasis

59 Principles of Management

61 ECMO - CESAR RCT Primary hypothesis: Consideration for ECMO will increase rate of survival without severe disability Allocated to: consideration for treatment by ECMO (retrieved to Glenfield) conventional management (remained in referring hospital)

62 CESAR Survival Lancet 2009; 374:

63 6 month outcomes

66 National Severe Respiratory Failure Service 5 centres Wythenshawe Leicester Papworth Brompton GSTT

67 Indications for Referral - CESAR Οξεία σοβαρή αναστρέψιμη αναπνευστική ανεπάρκεια Murray Score >3 < 7 ημέρες μηχ. αερισμός Χωρίς μείζονα συννοσηρότητα Χωρίς αντένδειξη για λήψη αντιπηκτικής αγωγής

68 Murray Score

73 Diagnostic pathway CT HRCT at differential pressures Head/chest/abdomen/pelvis Consideration at resp/ild meetings with dedicated chest radiologist Bronchoscopy Bacteria/virus/fungi/TB Cytology Blood ITUI SRF Screen - Vasculitic/autoimmune screen HIV

75 ECCO2R

76 What is ECCO2R? Extracorporeal CO2 removal (ECCO2R) is the use of an extracorporeal circuit with a gas exchanging membrane to provide partial clearance of CO2 from the blood thereby assisting patients with hypercapnic respiratory failure.

77 ECCO2R in animals Kolobow Anesthesiology ;46(2):138

78 ECCO2R in humans The Lancet 1980; 2 (8189) JAMA 1986; 256

79 AV ECCO2R

80 Extracorporeal support Terragni (2012), Curr Opin Crit Care 18:93

81 Cole (2014) JICS 15:2

Σχετικά έγγραφα

Ειρήνη Κωστάκου Πνευμονολόγος- εξειδικευόμενη ΜΕΘ Α ΠΠ

Ειρήνη Κωστάκου Πνευμονολόγος- εξειδικευόμενη ΜΕΘ Α ΠΠ ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation Εξωσωματική μεμβράνη οξυγόνωσης ECCO 2 R: Extracorporeal CO2 removal Εξωσωματική αποβολή διοξειδίου του