Αιμοδυναμική υποστήριξη Αγγειοπλαστικής Ψηλού Κινδύνου & Καρδιογενούς Shock

Transcript

1 Αιμοδυναμική υποστήριξη Αγγειοπλαστικής Ψηλού Κινδύνου & Καρδιογενούς Shock Κωνσταντίνος Κωστόπουλος ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Α Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Ν.Π 35 ο Π.Κ.Σ ΕΚΕ 23/10/2014 «Σύμπλοκες Αγγειοπλαστικές»

2 Καρδιογενές Shock Ορισμός-Συχνότητα-Πρόγνωση Υπόταση με επίμονη ΣΑΠ<90mmHg (>30min) C.I: - <1.8 L/min/m 2 (χωρίς ινότροπα) - <2.2 L/min/m 2 (με ινότροπα) Συχνότητα: 7-10% Ενδονοσοκομειακή θνητότητα: 50% (& PCWP>15mmHg)

3 Αγγειοπλαστική Ψηλού Κινδύνου (Α.Ψ.Κ): Pre-shock Απουσία ακριβούς ορισμού διεθνώς Χαμηλό Κ.Ε.Α.Κ (<35%) PCI σε: Μη υποστηριζόμενο LMCA Σοβαρή & διάχυτη πολυαγγειακή Σ.Ν Αρτηρία υπεύθυνη μοναδικής βιώσιμης περιοχής Μοναδική βατή αρτηρία Μοναδικό βατό μόσχευμα με ολικές αποφράξεις Γ. Α Συνοσηρότητες που αυξάνουν τον Χ/Ρ κίνδυνο (bypass)

4 Α Ν Τ Ι Μ Ε Τ Ω Π Ι Σ Η 1 Ταχεία αναγνώριση 2 3 Αιμοδυναμική υποστήριξη Επαναγγείωση Φαρμακευτική Μηχανική

5 Τυχαιοποιημένες μελέτες καρδιογενούς shock IABP Shock II

6 Διαθέσιμα μέσα αιμοδυναμικής υποστήριξης PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα (ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά: ΑΠ, δυσμενή δράση σε μυοκάρδιο) Συσκευές Προσωρινής Μηχανικής Υποστήριξης ΑΚ (p-lvads) IABP Impella Tandem Heart ECMO Reitan Catheter Pump Percutaneous Cardiopulmonary Support System (compact, battery-powered, portable heart-lung machines) Therapeutic Hypothermia Γέφυρα ως τη μυοκαρδιακή ανάνηψη ή LVAD ή προφυλακτικά σε ΑΨΚ

7 Διαθέσιμα μέσα αιμοδυναμικής υποστήριξης PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα Μηχανική υποστήριξη (p-lvads) IABP ( C.O 0.5l/min, LVEDP, MAP, <7d) Impella ( C.O 2.5, 4, 5l/min, LVEDP, MAP, <7d, hemolysis) Tandem Heart ( C.O 4.5l/min, LVEDP, MAP, <15d, bleedings) ECMO ( C.O, LVEDP, provides both cardiac & respiratory support, esp. in R & L HF w CG. Shock, hemolysis, infection) Reitan Catheter Pump Percutaneous Cardiopulmonary Support System (compact, battery-powered, portable heart-lung machines, C.O, LVEDP, <6h) Therapeutic Hypothermia

8 Ινότροπα & Αγγειοσυσπαστικά SBP <70mmHg: Norepinephrine ( g/min) IIb-B Switch to Dopamine (5-15 g/kg/min) once SBP 80mmHg SBP mmHg: Dopamine (5-15 g/kg/min) IIa-C Add Dobutamine (2-20 g/kg/min) once SBP 90mmHg IIa-C Χορήγηση: Η μικρότερη δόση, κίνδυνος τοξικότητας υψηλός

9 Νεώτερα Ινότροπα & Αγγειοσυσπαστικά Amrinone, milrinone (?: ) Levosimendan* (?:?) Vasopressin (?:?) Nitric Oxide (NO) inhibitors (L-NMMA*?: -/?) Complement blocking agents (?: /-?) Sodium/hydrogen-exchange inhibitors (?: -?) In AMI w CG Shock, randomized prospective trials are required to confirm. Δεν έχουν επίσημη ένδειξη Υπό έλεγχο British Journal of Medicine & Medical Research, 2013, 3(3):

10 Διαθέσιμα μέσα αιμοδυναμικής υποστήριξης PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα (ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά: ΑΠ, δυσμενή δράση σε μυοκάρδιο) Μηχανική υποστήριξη (p-lvads) -δ. συσκευές υποβοήθησης ΑΚ- IABP Impella Tandem Heart ECMO Reitan Catheter Pump Percutaneous Cardiopulmonary Support System (compact, battery-powered, portable heart-lung machines) Therapeutic Hypothermia

11 Ενδοαορτική Αντλία (ΙΑΒΡ) PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα (ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά: ΑΠ, δυσμενή δράση σε μυοκάρδιο) Μηχανική υποστήριξη (p-lvads) IABP ( C.O 0.5l/min, LVEDP, MAP, <7d) Impella ( C.O 2.5, 4, 5l/min, LVEDP, MAP, <7d, hemolysis) Pre-PPCI era Tandem Heart ( C.O 4.5l/min, LVEDP, MAP, <15d, bleedings) ECMO ( C.O, LVEDP, provides both cardiac & respiratory support, esp. in R & L HF w CG. Shock, hemolysis, infection) Reitan Catheter Pump Percutaneous Cardiopulmonary Support System (compact, battery-powered, portable heart-lung machines, C.O, LVEDP, <6h) Therapeutic Hypothermia

12 PPCI era Pre-PPCI era IABP-SHOCK II

13 IABP-SHOCK II No mortality benefit with IABP use in CS (1 year Mortality) Thiele, NEJM 2012; 367: Thiele, Lancet 2013

14 IABP-SHOCK II Majority of patients received IABP post PCI

15 Ομοαξονική αντλία-καθετήρας IMPELLA PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα (ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά: ΑΠ, δυσμενή δράση σε μυοκάρδιο) Μηχανική υποστήριξη (p-lvads) IABP ( C.O 0.5l/min, LVEDP, MAP, <7d) Impella ( C.O 2.5, 4, 5l/min, LVEDP, MAP, <7d, hemolysis) Tandem Heart ( C.O 4.5l/min, LVEDP, MAP, <15d, bleedings) Blood Inlet ECMO ( C.O, LVEDP, provides both cardiac & respiratory support, esp. in R & L HF w CG. Shock, hemolysis, infection) Reitan Catheter Pump Percutaneous Cardiopulmonary Support Motor System (compact, battery-powered, portable heart-lung machines, C.O, LVEDP, <6h) Therapeutic Hypothermia LP 2.5: 12 F percutaneous approach LP 5.0: 21 F surgical cutdown Cost: 3-5K Pressure Lumen Blood outlet

16 No difference in mortality

17

18

19 .

20 .

21 .

22 Awaiting Randomised Trial

23 Αντλία παράκαμψης ΑΚ Tandem Heart PCI Door to Balloon Time (CABG) Φάρμακα (ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά: ΑΠ, δυσμενή δράση σε μυοκάρδιο) Μηχανική υποστήριξη (p-lvads) IABP ( C.O 0.5l/min, LVEDP, MAP, <7d) Impella ( C.O 2.5, 4, 5l/min, LVEDP, MAP, <7d, hemolysis) Tandem Heart ( C.O 4.5l/min, LVEDP, MAP, <15d, bleedings) ECMO ( C.O, LVEDP, provides both cardiac & respiratory support, Withdraws oxygenated blood from the Left atrial femoral esp. arterial in R & L (LV HF bypass) w CG. Shock, hemolysis, infection) Low speed centrifugal Reitan Catheter continuous Pump flow pump 21F venous transeptal cannula Percutaneous Cardiopulmonary Support System 17F arterial cannula (compact, Cost: 7.5K battery-powered, portable heart-lung machines, C.O, LVEDP, <6h) Therapeutic Hypothermia

24 Thiele EHJ 2005;26:1276

25 Tandem Impella Impella Pooled Tandem Impella Pooled Impella Impella Tandem Pooled Tandem Impella Impella Pooled Thiele EHJ 2005;26:1276 Burkhoff AHJ 2006;152:e1

26 Impella vs Tandem Heart VAD

27 PPCI era

28 Συμπερασματικά Αιμοδυναμική Υποστήριξη Α.Ψ.Κ # (Pre-Shock) Καρδιογενές Shock +/# Έγκαιρη διάκριση & αναγνώριση Ταχεία ανίχνευση γενεσιουργού αιτίας Ταχεία ινότροπη + & αναπνευστική υποστήριξη Επαναιμάτωση - διόρθωση μηχανικών επιπλοκών *p-lvads # : - Μηχανική επιπλοκή - Επίμονη αιμοδυναμική αστάθεια - Ψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη αιμοδυναμικής αστάθειας Οποιαδήποτε & Κατά προτίμηση πριν * Ποια & Πότε?

29 Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω!