ΛΕΘΣΟΤΡΓΘΚΟ ΕΛΕΓΥΟ ΣΗΝ ΥΡΟΝΘΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΘΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΟΠΑΘΕΘΑ Ν Γ ΚΟΤΛΟΤΡΗ Αˊ ΠΝΕΤΜΟΝΟΛΟΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΠΑΝΕΠΘΣΗΜΘΟΤ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΛΕΘΣΟΤΡΓΘΚΟ ΕΛΕΓΥΟ ΣΗΝ ΥΡΟΝΘΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΘΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΟΠΑΘΕΘΑ Ν Γ ΚΟΤΛΟΤΡΗ Αˊ ΠΝΕΤΜΟΝΟΛΟΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΠΑΝΕΠΘΣΗΜΘΟΤ ΑΘΗΝΩΝ

2 Ο John Hutchinson, ην 1846, παξνπζίαζε όρη κόλνλ ηελ πξώηε ζπηξνκεηξηθή ζπζθεπή, αιιά πεξηέγξαςε κε πνιιέο ιεπηνκέξεηεο ηελ δηαδηθαζία κέηξεζεο ηεο Βξαδέσο Εθπλενκέλεο Ζσηηθήο Xσξεηηθόηεηνο (Slow Vital Capacity; SVC). Παξόιε ηελ αλακθηζβήηεηε αμία ηεο δελ ήηαλ δπλαηόλ λα αληρλεύζεη ηελ ζπρλόηεξε ιεηηνπξγηθή δηαηαξαρή αεξηζκνύ, ηελ απνθξαθηηθή ζπλδξνκή, πνπ είλαη ραξαθηεξηζηηθό γλώξηζκα ηεο Υξόληαο Απνθξαθηηθήο Πλεπκνλνπάζεηαο.

3

4 Η αλίρλεπζε ηεο ζηέλσζεο ησλ αεξαγσγώλ θαηέζηε δπλαηή ην 1947, όηαλ νη Tiffeneau θαη Pinelli πξόηεηλαλ ηελ κέηξεζε ησλ παξακέηξσλ: α) ηνπ Βηαίσο Δθπλενκέλνπ Όγθνπ ζην 1ν δεπηεξόιεπην (Forced Expired Volume in the 1st second (FEV 1 ); θαη β) ηνλ ιόγν FEV 1 /FVC, %.

5 Εμέιημε ησλ ζπκπησκάησλ, ζπηξνκεηξηθώλ δεηθηώλ, αεξίσλ αίκαηνο θαη αθηηλνγξαθίαο ζώξαθνο κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξόλνπ

6 Ο Hyatt, ην 1958, παξνπζίαζε ηελ κεγίζηε θακπύιε ξνήο-όγθνπ (Maximum Expiratory Flow Volume; MEFV) σο ελαιιαθηηθή έθθξαζε ηεο ζπηξνκεηξηθήο θακπύιεο όγθνπ-ρξόλνπ (FVC-t)

7

8 Airflow Limitation Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: O όξνο "πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο αέξα" ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά γηα λα δείμεη πσο ζε έλα ζπγθεθξηκέλν αζζελή νη κέγηζηεο ξνέο θαηά ηελ δηάξθεηα κίαο βίαηεο ζπηξνκεηξηθήο πξνζπάζεηαο είλαη θαηώηεξεο ησλ πξνβιεπνκέλσλ. Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests. London WB Saunders, 1999, p 21.

9 Expiratory flow limitation Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: Ο όξνο πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε εθπλνή ρξεζηκνπνηείηαη όηαλ νη ξνέο θαηά ηελ ήξεκν εθπλνή είλαη νη κέγηζηεο, δειαδή απηέο πνπ ην άηνκα παξάγεη όηαλ πξαγκαηνπνηεί κέγηζηε εθπλεπζηηθή πξνζπάζεηα. Σν θαηλόκελν απηό είλαη ραξαθηεξηζηηθό ζνβαξήο ζηέλσζεο ησλ ελδνζσξαθηθώλ αεξαγσγώλ ιόγσ δπλακηθήο ζύκπησζεο ηνπο θαηά ηελ εθπλνή. Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests.London WB Saunders, 1999, p 21.

10 ΜΕΓΘΣΗ ΚΑΜΠΤΛΗ ΡΟΗ- ΟΓΚΟΤ Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests. London WB Saunders, 1999, p 21.

11 Δπλακηθή ζύκπηωζε ηωλ αεξαγωγώλ θαηά ηελ ήξεκε αλαπλνή Dynamic compression of the airways or expiratory flowlimitation during tidal expiration (EFL) is a factor that causes peripheral airway injury. D Angelo et al. Low volume ventilation induces peripheral airways injury and increased airway resistance in normal open chest rabbits. J Appl Physiol 2002; 92: Koutsoukou et al. Crit Care Med 2002; 30:

12 ηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ, ε παξνπζία ηνπ θαηλνκέλνπ ηνπ «πεξηνξηζκνύ ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε αλαπλνή» είλαη κεγάιεο θιηληθήο θαη παζνθπζηνινγηθήο ζεκαζίαο δηόηη: α) πξνάγεη ηελ ππεξδηάηαζε β) εκθάληζε PEEPi γ) αηκνδπλακηθέο δηαηαξαρέο δ) δηαηαξαρή ιεηηνπξγίαο ησλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ ε) αύμεζε ηνπ έξγνπ ηεο αλαπλνήο ζη) δύζπλνηα

13 Υξνλν-εμάξηεζε ηεο Ζσηηθήο Υσξεηηθόηεηαο Η κέηξεζεο ηεο Βηαίσο Εθπλενκέλεο Ζσηηθήο Υσξεηηθόηεηαο ή αιιηώο ζπηξνκέηξεζε είλαη από ηηο πιένλ θαιά κειεηεκέλεο δνθηκαζίεο θαη εθηεηακέλεο νδεγίεο έρνπλ δνζεί από ηελ Ακεξηθαληθή (ATS), ηελ Βξεηαληθή (BTS), όζν θαη ηελ Επξσπατθή Εηαηξία Πλεπκνλνινγίαο (ERS). ε απηέο ηηο νδεγίεο όκσο ε εηζπλεπζηηθή πξνζπάζεηα πνπ πξνεγείηαη ηεο Βίαηεο Εθπλνήο δελ έρεη ηππνπνηεζεί. ηελ πξάμε, απηή ε εηζπλεπζηηθή πξνζπάζεηα δηελεξγείηαη κε: α) άιινηε άιιε ηαρύηεηα, θαη β) άιινηε άιιε ρξνληθή θαζπζηέξεζε (παύια) ζηελ ζέζε ηεο κεγίζηεο εηζπλνήο (TLC). Όκσο, ε ρξνληθή δηαδξνκή ηεο εηζπλεπζηηθήο πξνζπάζεηαο έρεη αμηνζεκείσηε επίδξαζε ζηηο ηηκέο ηεο αηρκήο ξνήο (PEF), ηεο FEV 1, θαη όιεο ηεο εθπλεπζηηθήο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ (MEFV curve) ηόζν ζε θπζηνινγηθά άηνκα, πεξηνξηζηηθή δηαηαξαρή αεξηζκνύ, αιιά θπξίσο ζε αζζελείο κε ρξόληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα.

14 Η ρξνληθή δηαδξνκή ηεο ξνήο (άλσ) θαη ηνπ όγθνπ (θάησ) θαηά ηελ δηάξθεηα 2 ζπηξνκεηξήζεσλ (a & b) από ηνλ ίδην αζζελή κε Υξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα. ηελ πξνζπάζεηα a ηεο βίαηεο εθπλνήο πξνεγείηαη ηαρεία κεγίζηε εηζπλνή ρσξίο παύια, ελώ ζηελ πξνζπάζεηα b πξνεγείηαη βξαδεία κεγίζηε εηζπλνή κε εηζπλεπζηηθή παύια πεξίπνπ 5-6 s.

15 Παξνπζηάδνληαη νη κέγηζηεο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ κεηξεκέλεο θαηά ηελ δηάξθεηα ησλ πξνζπαζεηώλ a θαη b. Είλαη εκθαλήο ε δηαθνξά ζηηο ζηηγκηαίεο ξνέο ζε όινπο ηνπο πλεπκνληθνύο όγθνπο. Σα αίηηα ηνπ θαηλνκέλνπ απηνύ δπλαηόλ λα είλαη πνιιά, θαίλεηαη όκσο όηη ην θπξηόηεξν είλαη ε απμεκέλε ειαζηηθή πίεζε επαλαθνξάο (Pel,L) θαηά ηελ πξνζπάζεηα a ελ ζρέζε κε ηελ πξνζπάζεηα b, ε νπνία είλαη απνηέιεζκα ηεο ηλνειαζηηθήο ζπκπεξηθνξάο ηνπ πλεπκνληθνύ ηζηνύ.

16 ΤΠΕΡΔΙΑΣΑΗ Η Τπεξδηάηαζε ηωλ πλεπκόλωλ νξίδεηαη ωο αύμεζε ηεο Λεηηνπξγηθήο Τπνιεηπόκελεο Υωξεηηθόηεηαο (FRC), ή άιιωο ηνπ ηεινεθπλεπζηηθνύ (όγθνπ EELV) ή όγθνπ εξεκίαο (Vr). Η ηαηηθή Τπεξδηάηαζε πξνθύπηεη από ηελ θαηαζηξνθή ηνπ ειαζηηθνύ ηζηνύ ηωλ πλεπκόλωλ θαη αιινηώλεη ηηο δπλάκεηο ειαζηηθήο επαλαθνξάο. Ferguson GT. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:

17 Η Δπλακηθή Τπεξδηάηαζε ζπκβαίλεη όηαλ ν αζζελήο αξρίδεη εηζπλνή πξώϊκα, πξηλ ηειεηώζεη ε πξνεγνύκελε εθπλνή. Haluszka et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141:

18 ΤΠΔΡΓΙΑΣΑΗ Γύζπλνηα Μείσζε ηεο ηθαλόηεηαο πξνο Άζθεζε Κύξηα πκπηώκαηα ηεο ΥΑΠ

19 Μέηξεζε ηεο Τπεξδηάηαζεο I Ferguson GT. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:

20

21 Πληθυσμογράφος σώματος; Body-Box τότε τώρα

22 BOYLE S LOW PV=P V P =P+ΔP V =V+ΔV PV=(P+ΔP)(V+ΔV) PV=PV+ PΔV+ ΔPV+ ΔPΔV PV=PV+ PΔV+ ΔPV 0= PΔV+ ΔPV ΔPV=- PΔV V= - PΔV/ΔP P=κυψελιδική πίεση ΔP=μεταβολή της πίεσης κατά τις ταχείες εισπνευστικές κινήσεις V=TGV στην FRC ΔV=μεταβολές όγκου στο επίπεδο της FRC.

23 ΠΛΕΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Σαχεία εφαρμογή 2) Δεν απαιτεί μίγματα αερίων 3) Μετρά όλο τον αέρα στους πνεύμονες ανεξάρτητα του εάν είναι παγιδευμένος με ανοιχτό ή κλειστό αεραγωγό 4) Επιτρέπει τον ταυτόχρονο προσδιορισμό της TGV (FRC) των αντιστάσεων (Raw) και της ειδικής Αγωγιμότητας των αεραγωγών (Sgaw) 5) Επιτρέπει τον προσδιορισμό με ακρίβεια της καμπύλης ροής-όγκου αποφεύγοντας τά λάθη που οφείλονται σε συμπίεση του αέρα σε ασθενείς με σοβαρό αποφρακτικό σύνδρομο ΜΕΙΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Ακριβός και πολύπλοκος εξοπλισμός 2) Απαιτεί τεχνικές ικανότητες για την λειτουργία του, την βαθμονόμηση (calibration), και συντήρηση 3) Μετρά όλο τον αέρα που περιλαμβάνονται στις κοιλότητες του σώματος 4) Τπάρχουν ενδείξεις ότι υπερεκτιμά τους πνευμονικούς όγκους στους ασθενείς αποφρακτικά σύνδρομα

24 ΣΕΦΝΙΚΗ ΕΚΠΛΤΗ ΣΟΤ ΑΖΩΣΟΤ Darling et al J Clin Invest 1940; 19:

25

26 ΠΛΕΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Υτηνός εξοπλισμός και απλούς υπολογισμούς 2) Ελάχιστη συνεργασία από μέρους του ασθενούς 3) Επιπλέον πληροφορίες για την κατανομή του αερισμού LCI=nVT/VL LCI=Lung Clearance Index n=total number of breaths required to reduce end-tidal N 2 2 to less than2% VT=tidal Volume VL=FRC ΜΕΙΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Συχόν διαρροή με είσοδο από το εξωτερικό περιβάλλον Ν 2 προκαλεί σημαντικό λάθος 2) Απαιτείται παραμονή του ασθενούς σε συγκεκριμένη θέση επί μακρόν 3) Τποεκτιμά τους όγκους ιδιαίτερα στους ασθενείς με σοβαρό αποφρακτικό νόσημα των πνευμόνων

27 ΣΕΦΝΙΚΗ ΑΡΑΙΩΗ ΣΟΤ ΗΛΙΟΤ Meneely & Kaltrieder J Clin Invest 1949; 28: Volume of He= Vs.C 1 Volume of He=C 2 (Vs+FRC) Vs.C 1 =C 2 (Vs+FRC) FRC=Vs(C 1 -C 2 )/C 2

28 ΠΛΕΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Υτηνός εξοπλισμός και απλούς υπολογισμούς 2) Ελάχιστη συνεργασία από μέρους του ασθενούς 3) Ο εξοπλισμός καταλαμβάνει ελάχιστο χώρο 4) Δύναται να χρησιμοποιηθεί στην ΜΕΘ 5) Δεν χρησιμοποιείται υψηλή πυκνότητα οξυγόνου με συνέπεια ο ασθενής να δύναται να παραμένει επί μακρόν εντός κυκλώματος ΜΕΙΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ 1) Απαιτείται παραμονή του ασθενούς σε συγκεκριμένη θέση επί μακρόν στους ασθενείς με σοβαρό αποφρακτικό νόσημα των πνευμόνων 2) Τποεκτιμά τους όγκους ιδιαίτερα στους ασθενείς με σοβαρό αποφρακτικό νόσημα των πνευμόνων

29 ΑΚΣΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΔΙΟΡΙΜΟ ΣΗ TLC

30 ΑΚΣΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΔΙΟΡΙΜΟ ΣΗ TLC HRCT MRI HRCT=Καλή συσχέτιση με την απλή ακτινογραφία και την πληθυσμογραφική μέθοδο. Εφαρμόζεται σε ενηλίκους και παιδιά. Μειονέκτημα η υψηλή ακτινοβολία. MRI=Πολλές εικόνες σε σύντομο χρονικό διάστημα. Φαμηλή ακτινοβολία. Τψηλό κόστος.

31 Αύμεζε ηεο Γηαρπηηθήο Ιθαλόηεηαο DLCO SB 1. Τπηηα ζέζε 2. Αζθεζε 3. Αζζκα, Υξνλία Βξνγρίηηο 4. Παρπζαξθία 5. Πνιπθπηηαξαηκία 6. Δλδν-πλεπκνληθή αηκνξξαγία 7. Left to right intracardiac shunts 8. Μέρξη 30 κεηά ηελ ιήςε βξνγρνδηαζηνιήο

32 Αηηίεο κεησκέλσλ ηηκώλ DLCO SB Α. Μεησκέλε επηθάλεηα δηάρπζεο 1. Δκθύζεκα 2. Πλεπκνλεθηνκή/Λνβεθηνκή 3. Βξνγρηθή Απόθξαμε (π.ρ., όγθνο) 4. Πνιιαπιέο Πλεπκνληθέο Δκβνιέο 5. Αλαηκία

33 πηξνκέηξεζε πξν θαη κεηά βξνγρνδηαζηνιή

34

35

36

37 Βξνγρνδηαζηνιή ζηελ ΥΑΠ Tantucci et al, Eur Respir J 1998; 12:

38 Παξαδνζηαθά, ελώ νη δνθηκαζίεο βξνγρνδηαζηνιήο εθηηκώληαη βάζεη ησλ κεηαβνιώλ ηεο FEV 1, ν ελδειερήο έιεγρνο ησλ κεηαβνιώλ ζηελ IC πξέπεη λα είλαη ππνρξεσηηθόο γαηί παξέρεη πεξηζζόηεξεο πιεξνθνξίεο από ηελ FEV 1 ζρεηηδόκελεο κε ηελ δύζπλνηα θαη ηελ ηθαλόηεηα γηα άζθεζε. Σν γεγνλόο όηη κεηά από ρνξήγεζε βξνγρνδηαζηαιηηθνύ θαξκάθνπ επέξρεηαη ζεκαληηθή κείσζε ηεο ππεξδηάηαζεο κόλν ζηνπο αζζελείο κε πεξηνξηζκό ηεο ξνήο ζε εξεκία θαη άζθεζε ππνγξακίδεη ηελ αλαγθαηόηεηα δηαρσξηζκόπ ησλ αζζελώλ κε ΥΑΠ ζε αζζελείο πνπ εκθαλίδνπλ ην θαηλόκελν θαη ζε αζζελείο πνπ δελ ην εκθαλίδνπλ.