Ασυνήθη αίτια οξείας παγκρεατίτιδας & θεραπευτική αντιμετώπισή τους 10 ο Συνέδριο ΧΕΒΕ, Θεσσαλονίκη

Transcript

1 Ασυνήθη αίτια οξείας παγκρεατίτιδας & θεραπευτική αντιμετώπισή τους 10 ο Συνέδριο ΧΕΒΕ, Θεσσαλονίκη Καθηγητής Γεώργιος N. Νταλέκος Δ/ντής Παθολογικής Κλινικής & Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 Αίτια οξείας παγκρεατίτιδας 80-85% Perez-Mateo M JOP 2006 Μηχανικά Τοξικά & μεταβολικά Διάφορα Χολολιθίαση Οινόπνευμα Ισχαιμία Παγκρεατική απόφραξη Υπερτριγλυκαιριδαιμία Ιατρογενής Pancreas divisum Υπερασβεστιαιμία Λοιμώξεις Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi Φάρμακα Οικογενής Απόφραξη φύματος Δηλητήριο σκορπιού Αυτοάνοση Τραύμα Γενετικές ανωμαλίες Κυστική ίνωση Κοιλιοκάκη

3 Αίτια οξείας παγκρεατίτιδας Pongprasobchai et al J Med Assoc Thai 2009 Mennecier et al Gastroenterol Clin Biol 2007 Changing of the etiology of acute pancreatitis after using a systematic approach Alcohol was probably over-diagnosed as leading etiology of AP... Incidence and severity of non-alcoholic and non-biliary (non-a non-b) pancreatitis in a gastroenterology dpt 29.1% had non-a non-b acute pancreatitis during

4 ?????

5 1 ος ασθενής - Ασθενής 40 ετών με ιστορικό ΣΔ, υπερτριγλυκεριδαιμίας* - Έντονο, συνεχές, επιγαστρικό άλγος με ζωστηροειδή κατανομή - Συνοδός ναυτία και διαρροϊκές κενώσεις - Έντονη ευαισθησία επιγαστρίου, ελαττωμένοι εντερικοί ήχοι, ταχύπνοια, ταχυκαρδία Γενική αίματος: WBCs: /μl *Βιοχημικός έλεγχος αδύνατος λόγω λιπαιμικού ορού!!!

6 1 ος ασθενής ΥΤ ΑΟΚ: - διόγκωση κεφαλής & αγκιστροειδούς απόφυσης - σημαντική ρύπανση, συλλογή πέριξ κεφαλής & ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο

7 1 ος ασθενής Θεραπεία: -διακοπή της σίτισης, ενυδάτωση -αλβουμίνη & αναλγησία

8 1 ος ασθενής Ο ασθενής εξήλθε μετά από νοσηλεία 11 ημερών... Αγωγή -Μετφορμίνη 850mg x 2 -Γεμφιπροζίλη 600 x 2 -Απώλεια σωματικού βάρους, δίαιτας ΣΔ 2 η CT (5η ημέρα νοσηλείας) σαφής βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων

9 Ασυνήθη αίτια οξείας παγκρεατίτιδας (Non-A, non-b ΟΠ) Μηχανικά Τοξικά & μεταβολικά Διάφορα Χολολιθίαση Οινόπνευμα Ισχαιμία Παγκρεατική απόφραξη Υπερτριγλυκαιριδαιμία Ιατρογενής Pancreas divisum Υπερασβεστιαιμία Λοιμώξεις Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi Φάρμακα Οικογενής Απόφραξη φύματος Δηλητήριο σκορπιού Αυτοάνοση Τραύμα Γενετικές ανωμαλίες Κυστική ίνωση Κοιλιοκάκη

10 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) 2-10% των ΟΠ 3 η αιτία μετά alcohol και χολολιθίαση Προσδιορισμός ΑΜΕΣΟΣ και όχι > 48 ώρες Αμυλάση ορού συνήθως κφ!!!!! 1 η περιγραφή 1865!! (Speck) -Κλινική πορεία συνήθως βαρύτερη με αυξημένη συχνότητα επιπλοκών TG > 1000 mg/dl (αυθαίρετο cut-off). ΠΡΟΣΟΧΗ περίπου 50% ΟΠ οποιασδήποτε αιτιολογίας συνοδεύονται από ήπιες ή μέτριες αυξήσεις των TG στις ώρες από την έναρξη. Kahn JOP 2010

11 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) Επιφαινόμενο ή άμεσος αιτιολογικός παράγοντας ΟΠ?? Λύθηκε ο αιώνιος γρίφος: Τελικά... η κότα έκανε το αυγό Απάντηση στο γρίφο εάν η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα έδωσαν ερευνητές από τα πανεπιστήμια του Σέφιλντ και του Γουόρικ. Όπως αναφέρουν, η κότα είναι αυτή που κάνει το αυγό καθώς προκειμένου να σχηματιστεί το κέλυφος του αυγού, είναι απαραίτητη μια πρωτεΐνη (ovocledidin-17) που εντοπίζεται μόνο στις ωοθήκες της κότας δείχνοντας έτσι ότι η κότα είναι εκείνη που προϋπάρχει!!!!!!!!

12 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) Επιφαινόμενο ή άμεσος αιτιολογικός παράγοντας ΟΠ?? Πρωτοπαθείς διαταραχές TG (I, IV & V) Δευτεροπαθείς διαταραχές - Οινόπνευμα, Αυξημένη πρόσληψη (δίαιτα) - Παχυσαρκία, ΜΣ, ΧΝΑ - ΣΔ (Ι & ΙΙ) Διαβητική κετοξέωση (11% ΟΠ!!!!) - Εγκυμοσύνη (56% ΟΠ!!!), Υποθυρεοειδισμός - Φάρμακα (οιστρογόνα, b-blocker, θειαζιδικά, αντιρετροϊκά) Ewald et al Cur Opin Lipidiol 2009

13 2 ος ασθενής Άνδρας 53 ετών με ατομικό αναμνηστικό αρτηριακής υπέρτασης υπό αποκλειστή ΑΤΙΙ + διουρητικό και χρόνια κατάχρηση αλκοόλ Από 24ώρου άλγος με εντόπιση στο επιγάστριο, ζωστηροειδή επέκταση και αντανάκλαση στη ράχη. Προηγηθέν λιπαρό γεύμα και κατανάλωση αλκοόλ Αντικειμενικά: dirty face, όψη πάσχοντος, ερύθημα παλαμών, ευαισθησία επιγαστρίου Τριγλυκερίδια: 6205 mg/dl RANSON 1 3 US + MRCP χωρίς εικόνα λιθίασης από τα χοληφόρα Δυναμική παγκρεατογραφία (48h) Ήπια εξοίδηση κεφαλής παγκρέατος

14 2 ος ασθενής Κατάχρηση αλκοόλ + TRIGL 6250 mg/dl ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διακοπή σίτισης - αναλγητικά Υποστήριξη ενδαγγειακού όγκου (ενυδάτωση & αλβουμίνη) Διόρθωση ηλεκτρολυτών (υπασβεστιαιμία) LMWH (επιπλοκή πνευμονική εμβολή) Ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης Gemfibrozil

15 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ (1)?? Τοξική δράση των παραγόμενων σε περίσσεια FFA (μέσω υδρόλυσης TG από παγκρεατική λιπάση ) BINDING CAPACITY OF ALBUMIN PLTs break down Vascular endothelium ΙΣΧΑΙΜΙΑ & ΒΛΑΒΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΟΞΕΩΤΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΡΥΨΙΝΟΓΟΝΟΥ Havel RJ Adv Intern Med 1969

16 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ (2)?? Υπερπηκτική (θρομβοφιλική) κατάσταση στο τριχοειδικό δίκτυο παγκρέατος λόγω υπερχυλομικροναιμίας ΙΣΧΑΙΜΙΑ & ΟΞΕΩΣΗ FFA ΙΣΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Saharia et al Surgery 1977 Kimura et al Int J Pancreatol 1996

17 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ (3)??

18 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ (4)??

19

20 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (1) Συνήθως ΚΑΜΙΑ διαφορά από άλλης αιτιολογίας ΟΠ Ηλικία ασθενών << ηλικία άλλης αιτιολογίας ΟΠ Αλκοολισμός ή ΣΔ: 43-72%!! TG-σχετιζόμενης ΟΠ Διαβητική κετοξέωση: 11%!! 20% ασθενών με Υπέρ-TG (>1000 mg/dl) Ξανθώματα, lipemia retinalis, NAFLD/NASH TG-σχετιζόμενη ΟΠ ΟΠ >> 50% ΛΙΠΑΙΜΙΚΟΣ ΟΡΟΣ (κατά την εισαγωγή!!!!) Linares et al Pancreas 08; Fortson et al AJG 95; Sekimoto et al J Hep Panreat Surg 06; Ewald et al Cur Opin Lipid 09

21 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (2) Το cut-off των TG που σχετίζεται με ανάπτυξη ΟΠ παραμένει ΑΓΝΩΣΤΟ... Το cut-off 1000 mg/dl = ΑΥΘΑΙΡΕΤΟ ΤΑΧΕΙΑ πτώση TG εντός 24-72h Ψευδή συμπεράσματα - αιτιολογία ΟΠ

22 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) Linares et al Pancreas 2008 p<0.0001

23 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) Sandhu et al Lipids Health Dis 2011 p<0.01

24 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (3) Αμυλάση ορού & ούρων > 50% κ.φ. Παγκρεατική λιπάση καλύτερη ειδικότητα & ευαισθησία ΑΛΛΑ καμία επίσημη σύσταση μέτρησής της στην TG-σχετιζόμενη ΟΠ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ TGs εντός 12-48h Linares et al Pancreas 2008; Ewald et al Cur Opin Lipid 2009 Tsuang et al Am J Gastroenterol 2009; Yadav et al J Clin Gastroenterol 2003

25 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΒΑΡΥΤΗΤΑ & ΕΚΒΑΣΗ Καμία διαφορά (Balachandra et al 2006) ΑΛΛΑ Παλαιότερες μελέτες ( ): σοβαρότερη νόσο ανάπτυξη ARDS 71.5% ICU hospitalization, CRP >150mg/dL, Balthazar score >3 Linares et al Pancreas 2008 Higher rate: RF, shock, infections, mortality TG-associated ΟΠ more severe vs all other causes Anderson et al Pancreatology 2009 Deng et al WJG 2008

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γενικά μέτρα ίδια όπως σε όλες ΟΠ (stop σίτισης, ενυδάτωση, αναλγησία) Ειδικά μέτρα - Ινσουλίνη και/ή ηπαρίνη (ΟΧΙ ΜΟΝΟ ΣΕ ΣΔ) - Λιπαφαίρεση Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) - Φάρμακα από του στόματος Follow-up & long term management Ewald et al Cur Opin Lipid 2009; Tsuang et al Am J Gastroenterol 2009; Yadav et al J Clin Gastroenterol 2003

27 Ewald et al Cur Opin Lipidiol 2009

28 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΛΙΠΑΦΑΙΡΕΣΗ 1η ασθενής 1978 (7,1 g/l) Ταχεία πτώση TG (1-3d) Category 3 (ASAG 2007) NS in hospital stay, mortality, complications, (Chen et al WJG 04) Timing?? FFP or ALB?? Technical details?? (plasma exchange or double membrane filtration) 20 (100) Tsuang et al Am J Gastroenterol 2009;

29 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) Follow-up & μακροχρόνια αντιμετώπιση Lifestyle changes & dietary modifications Stop of drugs related to increase of TGs Control of concomitant endocrinopathies Dietary & pharmacologic therapies (Athyros et al J Clin Gastroenterol 2002) Regular apheresis in incompliant patients?? Self-monitoring of lipid levels!! Ewald et al Cur Opin Lipid 2009 IM application of LPL gene (Stroes et al 2008)!!

30 Υπερτριγλυκαιριδαιμία και οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ)

31 Υπερτριγλυκαιριδαιμία & οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ewald et al Cur Opin Lipid 2009 Αίτιο έως 10% των ΟΠ - >50% των ΟΠ στην εγκυμοσύνη TGs should routinely be tested at presentation (seek for primary and secondary TGs disorders) Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια ΑΛΛΑ η βαρύτητα και έκβαση είναι μάλλον χειρότερη από τις ΟΠ άλλης αιτιολογίας At present there are no commonly accepted treatment algorithms or guidelines.

32 Tsuang et al AJG 2009 Review (1966 to present)????????

33

34 Άνδρας 55 ετών με ατομικό αναμνηστικό χολοκυστεκτομής προ έτους Άλγος αρ. κοιλιακής χώρας, εμπύρετο έως 38 C με ρίγος μετά από βρώση λιπαρού γεύματος, U/S: normal Δεν αναφέρεται χρήση αλκοόλ Αντικειμενικά: ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση της αρ. πλάγιας κοιλιακής χώρας RANSON 2 2 Δυναμική παγκρεατογραφία 48h 3 ος ασθενής Οίδημα με εστιακή περισσότερο ρύπανση της ουράς με συνοδό ρύπανση των γειτνιαζουσών περιοχών

35 Αίτια οξείας παγκρεατίτιδας 80-85% Perez-Mateo M JOP 2006 Μηχανικά Τοξικά & μεταβολικά Διάφορα Χολολιθίαση Οινόπνευμα Ισχαιμία Παγκρεατική απόφραξη Υπερτριγλυκαιριδαιμία Ιατρογενής Pancreas divisum Υπερασβεστιαιμία Λοιμώξεις Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi Φάρμακα Οικογενής Απόφραξη φύματος Δηλητήριο σκορπιού Αυτοάνοση Τραύμα Γενετικές ανωμαλίες Κυστική ίνωση Κοιλιοκάκη

36 Ασυνήθη αίτια οξείας παγκρεατίτιδας (Non-A, non-b ΟΠ) Μηχανικά Τοξικά & μεταβολικά Διάφορα Χολολιθίαση Οινόπνευμα Ισχαιμία Παγκρεατική απόφραξη Υπερτριγλυκαιριδαιμία Ιατρογενής Pancreas divisum Υπερασβεστιαιμία Λοιμώξεις Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi Φάρμακα Οικογενής Απόφραξη φύματος Δηλητήριο σκορπιού Αυτοάνοση Τραύμα Γενετικές ανωμαλίες Κυστική ίνωση Κοιλιοκάκη

37 Αυτοάνοση / IgG4 Παγκρεατίτιδα IgG subclasses (mg/dl) IgG1 ( mg/dl) 379 IgG2 ( mg/dl) 679 IgG3 ( mg/dl) 14.7 IgG4 (8-140 mg/dl) 211

38 Αυτοάνοση / IgG4 Παγκρεατίτιδα 1 μήνα μετά

39

40 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (I) 1 η περιγραφή Sarles et al 1961: Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas: an autonomous pancreatic disease? Kawaguchi et al 1991: A case of lymphoplasmatocytic sclerosing pancreatitis Yoshida et al 1995: 1 η αναφορά στον όρο Autoimmune pancreatitis (68 ys γυναίκα με αποφρακτικό ίκτερο, υπεργαμμασφαιριναιμία, οιδηματώδες πάγκρεας στη CT, ίνωση & πλήρη ύφεση μετά από κορτικοστεροειδή

41 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (II) Ομοιότητες με την «Αυτοάνοση ηπατίτιδα» Ito et al 1997: Επιβεβαίωση ευρημάτων Yoshida (1995) Hamano et al 2001: Παρατήρηση του δείκτη IgG4 Δεκαετία 2000: Θέσπιση διαγνωστικών κριτηρίων Τελευταία 5ετία: Αποδοχή της νοσολογικής οντότητας ως μιας ξεχωριστής νόσου με παγκόσμια κατανομή Finkelberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

42 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (III) Μια χρόνια (αλλά & σπανιότερα οξεία) παγκρεατίτιδα που αναπτύσσεται μέσω αυτοάνοσης φλεγμονώδους διαδικασίας (λεμφοπλασματοκυτταρική διήθηση και επακόλουθη ίνωση του οργάνου) που οδηγεί τελικά σε ανεπάρκεια του παγκρέατος Χαρακτηρίζεται από διάχυτη υπεργαμμασφαιριναιμία, αύξηση του IgG4 κλάσματος και άμεση ανταπόκριση στη χορήγηση κορτικοστεροειδών (ΑΗ στο πάγκρεας?) Finkelberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

43 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ (IV) Επιπολασμός και επίπτωση ΑΓΝΩΣΤΑ (0.8/10 5???) Είναι σπάνια νόσος προσβολή και των δύο φύλων Α/Γ > 2:1 Ηλικία συνήθως > 50 ετών 5-6% των χρονίων παγκρεατίτιδων - 11% (27/254) ΗΠΑ 40% των «ιδιοπαθών» παγκρεατίτιδων έχουν κλινικά & βιοχημικά «στίγματα» αυτοανοσίας!!! 2.4% σε 1808 παγκρεατεκτομές ( ) Kim et al Am J Gastroetnterol 2004; Pearson et al Pancreas 2003 Nahon et al Clin Gastroent Hepatol 2005; Filkenberg et al NEJM 2006

44 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (Ι) Άγνωστη (αυτοάνοση νόσος) Γενετικοί παράγοντες: MHC (DRB1*0405-DQB1*0401), CTLA-4, TNF-a promoter & F c receptor-like genes Ανοσολογικοί παράγοντες: Th2, ALF, ACA IΙ, ANA, RF, α-fodrin, PSTI, αμυλάσης α-2α, plasminogen-binding protein (PBP) of HP (high homology with UBR2, ένζυμο των λοβιακών κυττάρων του παγκρέατος), αύξηση IgG4 (> mg/dl: 97% ακρίβεια, 95% ευαισθησία, 97% ειδικότητα!!!) Frulloni et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

45 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ (IΙ) Συσχέτιση με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (IBD, RA, Ss) Εξωπαγκρεατικές εκδηλώσεις (χοληφόρα, σιελογόνους αδένες, οπισθοπεριτόναιο, λεμφαδένες, νεφροί, πνεύμονες, έντερο) IgG4-related systemic disease!!!!! Finkelberg et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

46 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ (I) Zhang et al International Consensus on Histopathologic Diagnostic Criteria of AIP, Pancreas 2011

47 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ (II) GEL infiltration in medium & small ducts Zhang et al Pancreas 2011

48 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Classification Type 1 AIP Collar-like περιπορικό λεμφοπλασματοκυτταρικό διήθημα Αποφρακτική ενδοθηλίτιδα «Πολυεπίπεδη» ίνωση IgG4 + ανοσοϊστοχημεία (>10/ HPF στο πάγκρεας & εκτός) Αφορά την «κλασσική» και σαφώς συχνότερη μορφή Type 2 AIP Εξιδρωματική ποροκεντρική διήθηση (πολυμορφοπυρήνα) Granulocyte-epithelial lesion Πολυ/ρηνικό διήθημα λοβίων OXI ενδοθηλίτιδα, ίνωση, IgG4 Αφορά τη σπανιότερη μορφή (Α/Γ=1:1, νεότεροι ασθενείς, όχι εξωπαγκρεατικές βλάβες) Zhang et al International Consensus on Histopathologic Diagnostic Criteria of AIP, Pancreas 2011

49

50 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Clinical features Ήπιο κοιλιακό άλγος & αποφρακτικό ίκτερο Οξύ κοιλιακό άλγος (οξεία παγκρεατίτιδα) σπανιότερα Απώλεια βάρους (40%), ΣΔ (>50%) Εξωπαγκρεατικές εκδηλώσεις αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο της νόσου!!!! - λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου, προσβολή χοληφόρου δένδρου, σιελογόνων & δακρυϊκών αδένων, θυρεοειδούς, οπισθοπεριτόναιου, νεφρών, ήπατος, πνευμόνων, αορτής & οφθαλμών, SLE, IBD Frulloni et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

51 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Diagnostic imaging (Ι) U/S << ευαίσθητο & ειδικό MD-CT: gold standard (85% διαγνωστική ακρίβεια) - διάχυτη αύξηση των ορίων (sausage pancreas) - υποηχοϊκός περιφερικός δακτύλιος (saran wrap) - εστιακές βλάβες (κεφαλήυποηχοϊκές ή ισοηχοϊκές) Frulloni et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

52 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Diagnostic imaging (ΙΙ) ERCP - Εστιακή, διάχυτη ή τμηματική απουσία σκιαγράφησης του μείζονος παγκρεατικού πόρου - Στενώσεις ενδοπαγκρεατι-κού τμήματος του χοληδό-χου πόρου ή & του εξωηπα-τικού χοληφόρου δένδρου Frulloni et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

53

54 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Diagnostic criteria (I) Chari et al Clin Gastro Hepatol 2006

55 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Diagnostic criteria (II) Otsuki et al J Gastroenterol 2008

56 Autoimmune pancreatitis Differential diagnosis Alcohol-induced ΧΠ Ca παγκρέατος, PSC Autoimmune pancreatitis versus pancreatic cancer: a comprehensive review with emphasis on differential diagnosis. Psarras et al Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011 CONCLUSION: The valuable help of the proposed criteria for the differential diagnosis between autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer may lead to avoidance of pointless surgical treatments and increased patient morbidity.

57 Autoimmune pancreatitis Differential diagnosis Alcohol-induced ΧΠ Ca παγκρέατος, PSC

58 Differential diagnosis of AIP from pancreatic cancer

59 Finkelberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Frulloni et al NEJM 2009; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

60 Is the treatment with corticosteroids necessary? - διαγνωστικό κριτήριο (ανταπόκριση) - δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες - αυτόματες υφέσεις ΔΕΝ είναι σπάνιες - άγνωστη η επίδρασή της στη φυσική ιστορία της νόσου ΕΝΤΟΥΤΟΙΣ,.. Μελέτη σε 563 ΑΠ ότι η ύφεση της νόσου ήταν στατιστικά υψηλότερη στους θεραπευθέντες (p<0.0001) Υποτροπές και κακή έκβαση συχνότερες χωρίς θεραπεία Kamisawa et al Gut 2009; Hirano et al Gut 2007 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (I) Filkenberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

61 Steroids The drug your doctor prescribed contains lead, arsenic, asbestos Doesn t matter, If only no steroids

62 Filkenberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011; AJG 2007

63 Indications and dosing of corticosteroids treatment - No consensus!!!!!!! New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (II) - Αποφρακτικός ίκτερος, άλγος, εξωπαγκρεατική εντόπιση - Ασυμπτωματική νόσος με ή χωρίς υψηλές τιμές IgG4???? - Burn-out atrophic chronic pancreatitis???? - Συνήθης δοσολογία: mg/kg/once daily/ 4 weeks Tapering mg/2-8 weeks - Δόση συντήρησης και πόσο διάστημα (Ασία vs US?????) Filkenberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

64 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (III) Defining treatment response - No consensus (απεικονιστικά, βιοχημικά ή ορολογικά???) - Response: απουσία συμπτωμάτων + βιοχημική & ακτινολογική βελτίωση μετά από έναρξη κορτικοστεροειδών - Remission: απουσία συμπτωμάτων + βιοχημική & ακτινολογική βελτίωση μετά από διακοπή των κορτικοστεροειδών ΕΝΤΟΥΤΟΙΣ, - 40 % υποτροπές (???) μετά τη διακοπή αγωγής - Θεραπεία συντήρησης (2.5-5 mg/d) για 3 έτη (like AIH!!!) Sandanayake et al Clin Gastroenterol Hepatol 2009; Okazaki et al Pancreas 2009; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

65 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (IV) Defining disease relapse Kamisawa et al Gut 2009; Sandanayake et al Clin Gastroenterol Hepatol 2009; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap No consensus (απεικονιστικά, βιοχημικά ή ορολογικά???) - Επανεμφάνιση συμπτωμάτων και/ή βλαβών (πάγκρεας & εξωπαγκρεατικά) και/ή αύξηση IgG/IgG4 - Επανεμφάνιση ενεργότητας της νόσου μετά από επίτευξη remission (μετά από διακοπή των κορτικοστεροειδών) - Προγνωστικοί παράγοντες της υποτροπής??????

66 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (V) Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

67 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis Management (VI) Management of relapse - No consensus, no randomized trials - Ιαπωνία: Κορτικοστεροειδή - αργό tapering - συντήρηση - UK, USA: Κορτικοστεροειδή + ΑΖΑ (1-2 mg/d/kg) - AZA και παγκρεατίτιδα (ΠΡΟΣΟΧΗ..) - MMF, MTX, CYCLOPHOSPHAMIDE, anti-cd20 Sandanayake et al Clin Gastroenterol Hepatol 2009; Okazaki et al Pancreas 2009; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

68 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) ΑΠ θεωρείται σπάνια νόσος αν και ο επιπολασμός και η επίπτωση είναι ΑΓΝΩΣΤΑ. ΑΠ θεωρείται πλέον IgG4-related συστηματική νόσος Στο κατάλληλο κλινικοεργαστηριακό υπόβαθρο πρέπει να υπάρχει η υποψία του νοσήματος & να προσδιορίζεται η IgG4 (περιφέρεια και/ή ιστούς) Διάγνωση με ιστορικό & ακτινολογικά, εργαστηριακά & ιστολογικά ευρήματα (αποφυγή χειρουργείου..) Filkenberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

69 New kid on the block? Autoimmune pancreatitis ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματική Απαιτείται στενή παρακολούθηση για λάθος διάγνωση ή την εμφάνιση υποτροπών Μακροχρόνια ανοσοτροποποιητική αγωγή μπορεί να χρειαστεί το 30-40% των ασθενών Ερωτήματα πολλαπλά σχετικά με: - ενδείξεις, timing, είδος & διάρκεια ανοσοκαταστολής - ορισμούς της ανταπόκρισης, ύφεσης & υποτροπής Filkenberg et al NEJM 2006; Forcione et al Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; Kalaitzakis et al Alimen Phramacol Therap 2011

70

71