ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ;

Transcript

1 Μάθημα: Xειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ Ενότητα: Παθήσεις του προστάτη ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ; Αδένας σε μέγεθος κάστανου Βρίσκεται μπροστά από την ουροδόχο κύστη και περιβάλλει την αρχική μοίρα της ουρήθρας Έχει μαλακή υφή (ζυμώδη), η οποία ομοιάζει με το ακρορήνιο ΣΕ ΤΙ ΧΡΗΣΙΜΕΥΕΙ : Μετέχει στην παραγωγή και τον εμπλουτισμό του σπέρματος Μετατρέπει την τεστοστερόνη στην ενεργό μορφή της, με τη βοήθεια των κατάλληλων ενζύμων που περιέχει 1

2 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ (οξεία ή χρόνια) ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Ταξινόμηση Φλεγμονών του Προστάτη 1. Οξεία μικροβιακή προστατίτιδα 2. Χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα 3. Σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους 3 α : Φλεγμονώδες σύνδρομο ΧΠΑ 3 β : Μη-φλεγμονώδες σύνδρομο ΧΠΑ 4. Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΙ ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ ESHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS MIRABILIS ENTEROCOCCUS FAECALIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA ΛΟΓΩ ΤΗΣ ΔΟΜΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΑΡΚΕΤΑ ΔΥΣΚΟΛΑ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΑΠΟΜΟΝΩΝΟΝΤΑΙ 2

3 ΒΑΣΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΥΨΗΛΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ (ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ) ΠΟΝΟΣ (ΣΕ: ΠΡΟΣΤΑΤΗ/ΠΕΡΙΝΕΟ, ΟΣΧΕΟ- ΟΡΧΕΙΣ, ΠΕΟΣ, ΚΥΣΤΗ, ΟΣΦΥ ) ΣΥΧΝΟΥΡΙΑ ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ (ΑΔΥΝΑΜΗ ΑΚΤΙΝΑ ΟΥΡΗΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ Σ ΑΥΤΗ ) ΠΟΝΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ Ή ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ -ΑΙΜΟΣΠΕΡΜΙΑ Συμπτωματολογία σε ΧΠ 1. Ερεθιστκά και αποφρακτικά συμπτώματα ούρησης (επιτακτική ούρηση, συχνουρία, δυσουρία, νυκτουρία ) 2. Πόνος κατά την διάρκεια ή μετά την εκσπερμάτιση 3. Πόνος στο περίνεο, υπερηβικά στο πέος ή και στους όρχεις Χρόνια μικροβιακή προστατίτιδα Θεωρείται η πιο συνήθης αιτία υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων στους άνδρες. Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι οι ίδιοι με αυτούς που προκαλούν συνήθως ουρολοιμώξεις ( κολοβακτηρίδια 80% των περιστατικών, πρωτέας, κλεμπσιέλλα, εντεροβακτηρίδιο, ψευδομονάδα, σερράτια ) Η θεραπεία της ΧΜΠ απαιτεί παρατεταμένη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία (4-16 εβδομάδες ) με τον κατάλληλο αντιμικροβιακό παράγοντα (κινολόνες, κοτριμοξαζόλη ) 3

4 Φλεγμονώδες σύνδρομο ΧΠΑ Χαρακτηρίζεται από την παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στις προστατικές εκκρίσεις και απουσία μικροβίων. Εχουν ενοχοποιηθεί μικροοργανισμοί όπως χλαμύδια, ουρεόπλασμα, μυκόπλασμα,μύκητες, τριχομονάδες ή ιός. Η θεραπεία είναι εμπειρική. Συχνά συνιστώνται αντιβιοτικά (διάρκεια θεραπείας 4 εβδομάδες) και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Μη φλεγμονώδες σύνδρομο ΧΠΑ (προστατοδυνία) Η συμπτωματολογία είναι παρόμοια με εκείνη της χρ. Προστατίτιδας. Οι καλλιέργειες είναι αρνητικές και λείπουν στοιχεία φλεγμονής στο προστατικό υγρό. Η αιτιολογία παραμένει ασαφής. Εχουν προταθεί θεωρίες όπως η δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφυγκτήρα, η μυαλγία από τάση του πυελικού εδάφους, συμπαθητικής αιτιολογίας σπασμός του έξω σφιγκτήρα. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ) ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠ ΤΟ ΟΡΘΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ (;) ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΩΝ-ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (;) 4

5 Καλλιέργεια προστατικού υγρού 5-10 πρώτα ml ούρων Ούρα κύστης Προστατική μάλαξη Πρώτα ούρα μετά (ουρηθρικο) τη μάλαξη VB1 VB2 EPS VB3 Meares EM and Stamey TA. Invest Urol 1968; 5: 492 Εξέταση Mears-Stamey Περιλαμβάνει την κλασματική συλλογή δειγμάτων ούρων πριν και μετά από μάλαξη του προστάτη. Η μέθοδος συνίσταται στην μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια : 1. Των 10 πρώτων ml ούρων (VB1, ουρητρικό δείγμα) 2. Των ούρων του μέσου της ούρησης (VB2, κυστικό δείγμα) 3. Του προστατικού υγρού (EPS) 4. Των πρώτων μετά την μάλαξη ούρων (VB3) ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΑΝΤΙΒΙΩΣΗ (ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ- ΤΡΙΜΕΘΟΠΡΙΜΗ-ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΕΣ- ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ) Α-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ (ΕΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑ ΣΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ) ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ (ΟΧΙ ΧΡΗΣΗ ΔΙΚΥΚΛΩΝ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΜΠΑΧΑΡΙΚΩΝ- ΑΛΚΟΟΛ-ΑΝΘΡΑΚΟΥΧΩΝ-ΘΕΡΜΑ ΕΔΡΟΛΟΥΤΡΑ-ΟΧΙ ΣΤΕΝΑ ΡΟΥΧΑ-ΣΥΧΝΗ ΕΚΣΠΕΡΜΑΤΙΣΗ) 5

6 ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ (Κ.Υ.Π.) ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Η καλοήθης υπερπλασία προστάτη ( ΚΥΠ ), είναι μία πάθηση στενά σχετιζόμενη με την ηλικία. Αν και είναι ασθένεια, η οποία δεν απειλεί τη ζωή, ωστόσο οι κλινικές της εκδηλώσεις (συμπτωματολογία κατώτερου ουροποιητικού), επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Τα προαναφερόμενα ενοχλητικά συμπτώματα, συμβαίνουν σε πάνω από 30% των ανδρών, άνω των 65 ετών. 6

7 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΥΠ (ΒΑΣΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ) Ήπια συμπτώματα δυσχερούς ούρησης είναι πολύ συχνά σε άνδρες ηλικίας από 50 ετών και άνω. Μέτρια και σοβαρά από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και τις καθημερινές δραστηριότητες του ατόμου. Η σχέση μεταξύ συμπτωμάτων, προστατικού μεγέθους και ροής ούρων, είναι σχετικά χαμηλή. ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΥΠ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΘΕΩΡΙΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΥΠ Η διαταραχή στρώματος επιθηλίου στον προστάτη Επίδραση των πολυδύναμων κυττάρων (stem cells) στα προστατικά κύτταρα Επίδραση των οιστρογόνων (αύξηση των οιστρογόνων στον άνδρα με την πάροδο της ηλικίας) 7

8 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΗΣ ΚΥΠ Παλιότερα είχε συσχετιστεί με παθήσεις όπως η αρτηριακή υπέρταση, ή ο σακχαρώδης διαβήτης. Σήμερα, οι μόνοι αληθείς παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη της νόσου είναι: η ηλικία και το ορμονικό status. ( και οι 2 αυτοί παράγοντες, δυστυχώς για την ώρα, βρίσκονται πέρα από κάθε δυνατότητα πρόληψης). ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο κίνδυνος ανάγκης χειρουργικής θεραπείας για ΚΥΠ, αυξάνει με την ηλικία και την βαρύτητα των αρχικών συμπτωμάτων. Τελικά 3 στους 10 άνδρες θα χειρουργηθούν για την πάθηση. Η νυκτουρία & οι μεταβολές στη ροή των ούρων φαίνεται να είναι τα σημαντικότερα προγνωστικά συμπτώματα. Η ΚΥΠ ΔΕΝ ΕΞΕΛΙΣΣΕΤΑΙ ΠΑΝΤΑ! Περίπου 30-45% των ασθενών βιώνουν σταθεροποίηση, ή και υποστροφή των συμπτωμάτων τους. 8

9 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΥΠ ΚΥΣΤΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΤΙΚΑ ΔΥΣΟΥΡΙΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΑΚΤΙΝΑΣ ΟΥΡΩΝ ΔΙΑΚΕΚΟΜΜΕΝΗ ΟΥΡΗΣΗ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΡΟΗΣ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ-ΣΤΡΑΓΓΟΥΡΙΑ- ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΑΠΟ ΥΠΕΡΠΛΗΡΩΣΗ ΣΥΧΝΟΥΡΙΑ ΝΥΚΤΟΥΡΙΑ ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ ΟΥΡΗΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΥΠ ΣΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Λιθίαση κύστηςδοκίδωση κύστης Υδροουρητήρας και υδρονέφρωση Νεφρική ανεπάρκεια Εκκολπώματα κύστεως Ουρολοιμώξεις Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Υ.Π. (ΒΑΣΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΩΝ ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠ ΤΟ ΟΡΘΟ ΜΕΤΡΗΣΗ PSA ΚΑΙ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΟΡΟΥ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Ή ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣ ΟΥΡΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ 9

10 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΠ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΠ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΊΝΑΙ ΥΠΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΌΤΑΝ ΕΧΕΙ: ΛΙΓΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΧΑΜΗΛΟ SCORE) ΜΙΚΡΗ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΟΥΡΩΝ (ΥΠΟΛΕΙΜΜΑ) ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΟΥΡΟΡΟΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 10

11 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ( ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ) Έχει ένδειξη γενικά σε αρρώστους με μέσο score κλίμακας συμπτωμάτων ( I-PSS ), χωρίς να υπάρχουν οι απόλυτες ενδείξεις του χειρουργείου. Είδη φαρμάκων ΦΙΝΑΣΤΕΡΙΔΗ α αδρενεργικοί αναστολείς-α blockers α-blockers βότανα ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι ΦΙΝΑΣΤΕΡΙΔΗ Είναι : αναστολέας της 5α-αναγωγάσης ( 5α-RI) Ελαττώνει τον προστατικό όγκο συρρικνώνοντας το προστατικό επιθήλιο Βελτιώνει τα συμπτώματα και την ροή των ούρων Μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα: περίπου στους 6 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Το μεγαλύτερο όφελος: σε προστάτες > 40 ml Mέσα σε 4-6 μήνες χρήσης : Υποδιπλασιάζει το PSA ορού. 11

12 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ (α αδρενεργικοί αναστολείς-α blockers) Eλαττώνουν το δυναμικό στοιχείο της προστατικής απόφραξης, ανταγωνιζόμενοι τους αδρενεργικούς υποδοχείς, που είναι υπεύθυνοι για τον τόνο των λείων μυικών ινών του προστάτη και του κυστικού αυχένα. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΑΠΕΙΑ ΙΙΙ α-blockers Πετυχαίνουν: γρήγορη ανακούφιση των συμπτωμάτων κατά 20-50% και μία βελτίωση στην ουροροή κατά 20-30%. Λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες ( πονοκέφαλος, ζάλη, ορθ. υπόταση, ρινική συμφόρηση, υπνηλία, παλίνδρομη εκσπερμάτιση) Έαν δεν υπάρξει βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας διακοπή. Δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη συνδυασμένη θεραπεία α-αναστολέων και φιναστερίδης. ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 12

13 ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: Αδιευκρίνιστος μηχανισμός σχετικής αποτελεσματικότητας των παρακάτω ουσιών: SERENOA REPENS ( Αμερικάνικοι νάνοι φοίνικες) PYGEUM AFRICANUM (Aφρικανικά δαμάσκηνα) ECHINACEA PURPUREA (Πορφυρό αραβοσιτάλευρο) HYPOXIS ROOPERI (Γρασίδι Ν. Αφρικής) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Επίσχεση ούρων Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Υποτροπιάζοντα επεισόδεια αιματουρίας Επηρεασμός νεφρικής λειτουργίας (έως νεφρική ανεπάρκεια) Λιθίαση ουροδόχου κύστης Εκκολπώματα ουροδόχου κύστης. 13

14 ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΚΥΣΤΙΚΗ ( ΑΝΟΙΚΤΗ ) ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ( TURP ) ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ( ΤUIP ) ΔΙΑΚΥΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Σε μεγάλους αδένες, άνω των 60 cc. Σε επιπλεγμένη ΚΥΠ, με μεγάλους κυστικούς λίθους ή μεγάλο κυστικό εκκόλπωμα. ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ( TURP ) ENΔΕΙΞΕΙΣ: Σε μέτρια διογκωμένους προστάτες (έως 60cc) Εάν ο χειρουργικός χρόνος δεν πρόκειται να υπερβεί τα 60 λεπτά. 14

15 ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΗ ΔΙΑΤΟΜΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ( ΤUIP ) ENΔΕΙΞΕΙΣ : Μικρός αδένας ( κάτω των 20 cc ) Χωρίς μεγάλο μέσο λοβό Με χαμηλό κίνδυνο συνυπάρχοντος καρκίνου (φυσιολογική ΔΕΠ και PSA ορού ). ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ( MINIMAL INVASIVE THERAPY) Laser therapy ( TULIP ) Διουρηθρικός ηλεκτροκαυτηριασμός του προστάτη Υπερθερμία ( TUMT ) Διουρηθρική εκτομή του προστάτη δια βελόνης (TUNA ) Υψηλής έντασης εστιασμένοι υπέρηχοι(hifu) Ενδοουρηθρικά stents Διουρηθρική διάταση του προστάτη με μπαλόνι ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ MINIMAL INVASIVE THERAPY Μικρού μεγέθους προστάτες Λήψη αντιπηκτικής αγωγής Μη ύπαρξη μεγάλου μεγέθους προστατικού μέσου λοβού Απροθυμία ασθενούς για κλασσική χειρουργική θεραπεία 15

16 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ Ανδρογόνα (αναγκαία η παρουσία) Γενετική προδιάθεση Διαιτητικοί παράγοντες Γεωγραφία (Β. Αμερική, Ευρώπη) Περιοχές στο χρωμόσωμα 1 -ΔΕΥΤΕΡΗ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΟΝ ΔΥΤΙΚΟ ΚΟΣΜΟ (ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΟ 20% ΤΩΝ ΘΑΝΑΤΩΝ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ) ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ. -Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΑΥΞΑΝΕΙ ΕΥΘΕΩΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΓΗΡΑΝΣΗ. Πιο συχνός στη Β. Αμερική, Ευρώπη 16

17 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Γήρανση Σεξουαλική δραστηριότητα Ιστορικό λοιμώξεων ουροποιογεννητικού Διαμονή σε αστικά κέντρα Έκθεση σε κάδμιο και ραδιενεργούς παράγοντες Χαμηλές κοινωνικοοικονομικές τάξεις ΑΛΛΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η νόσος ευθύνεται για το 9% των θανάτων από καρκίνο, στους άνδρες Παράγοντες κινδύνου αποτελούν: η ηλικία, η κατανάλωση ζωικών λιπών, χρόνια έκθεση σε βαρέα μέταλλα κλπ Η μέτρηση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) στο αίμα, έχει βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση του προστατικού καρκίνου σε πρωιμότερα στάδια Σύγκριση του καρκίνου του προστάτη με άλλους καρκίνους 17

18 Άλλα επιδημιολογικά στοιχεία Ο συχνότερος καρκίνος στον άνδρα Ηλικία > 65, αλλά εμφανίζεται και σε νεώτερους Οικογενειακό ιστορικό ανδρών με Ca προστάτου και γυναικών με Ca μαστού Σχέση με αυξημένα λιπίδια αίματος, παχυσαρκία και έλλειψη άσκησης Προστατευτικός ρόλος λυκοπένιου, σεληνίου και βιταμίνης Ε ΜΟΡΦΕΣ CaP Λανθάνων καρκίνος ( latent carcinoma): Νεκροτομικό εύρημα (ασυμπτωματικός) Τυχαίος καρκίνος (incidental carcinoma): 6-20% σε προστατεκτομή για ΚΥΠ (Τ 1 ή Α) Κρυφός καρκίνος (occult carcinoma): Μετάσταση σε λεμφαδένες-οστά ή αύξηση του PSA χωρίς συμπτώματα Κλινικός καρκίνος (clinical carcinoma): Διάγνωση με δακτυλική εξέταση λόγω συμπτωμάτων ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ CaP 70% ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΖΩΝΗ 15-20% ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΖΩΝΗ 10-15% ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΖΩΝΗ 18

19 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ CaP Σταδιοποίηση Μεταστάσεις στα οστά και τους λεμφαδένες Αξονική τομογραφία Σπινθηρογράφημα οστών Prostacint scan 19

20 Σταδιοποίηση σε Ca προστάτου Καρκίνος Προστάτη-Επέκταση 20

21 ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Προχωρημένη νόσος ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Εντοπισμένη Τοπικά προχωρημένη νόσος ΣΤΑΔΙΑ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ 21

22 ΠΡΟΟΔΟΣ ΝΟΣΟΥ Κατά συνέχεια ιστών Λεμφογενώς Αιματογενώς ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Σπονδυλικά σώματα Μαλακά μόρια ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα Αιματουρία-αιμοσπερμία Επιπλοκή από εξωπροστατική επέκταση 22

23 Συμπτώματα Πόνος στη προστατική περιοχή Συχνουρία, ιδίως τη νύκτα Δυσκολία στην ούρηση Διακεκομμένη ή χαμηλή ούρηση Αίμα στα ούρα ή στο σπέρμα Πόνος ή κάψιμο στην ούρηση Ανεπαρκής στύση Δυσφορία ή πόνος στην εκσπερμάτιση Πόνος στη μέση, τους μηρούς ή τη λεκάνη, που επιμένει ΜΗ ΕΔΙΚΑ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ-ΚΑΝΕΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΙΣ ΜΕΡΕΣ ΜΑΣ Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΕΙΝΑΙ ΣΧΕΔΟΝ ΠΑΝΤΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΜΟΝΟ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟΥΣ ΠΑΡΑΜΕΛΗΜΕΝΟΥΣ, ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ, ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ: ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΠΟΝΟΙ ΑΠΟ ΤΑ ΟΣΤΑ, ΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ Ή ΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ ΑΠ ΤΟ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΣΥΝΟΔΟ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ Ή ΕΠΙΣΧΕΣΗ Πρόληψη-Διάγνωση Άπαξ ετησίως >50 έτη ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ PSA 23

24 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΥΣΟ ΤΡΙΠΤΥΧΟ Δακτυλική Εξέταση PSA Διορθικό υπερηχογράφημα προστάτη ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΑΠ ΤΟ ΟΡΘΟ) ΜΕΤΡΗΣΗ PSA ΟΡΟΥ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΥΠΑΡΞΗΣ ΝΟΣΟΥ ΜΟΝΟ ΜΕΣΩ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΜΕΝΗΣ ΔΙΟΡΘΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΑΝΩ-ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ (ΓΙΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ) PSA To PSA είναι άριστος καρκινικός δείκτης Φυσιολογικά < 4 Επανάληψη κατά έτος Επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες Δεν προσπαθούμε να το κατεβάσουμε, αλλά να μας δείχνει τη πραγματικότητα Μεταφράζεται μόνο από τον ουρολόγο και όχι από το μικροβιολόγο ή τον ασθενή Γρήγορο test PSA Αν είναι ύποπτο χρειάζεται απαραίτητα βιοψία προστάτη Βοηθά στη παρακολούθηση της θεραπείας 24

25 PSA ΜΕΤΑΒΑΛΟΥΝ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΤΟΥ PSA Ενδεχομένως αυξάνουν Ενδεχομένως μειώνουν Δακτυλική εξέταση Ουρηθροκυστεοσκόπηση Καθετηριασμός κύστης Διορθικό ECHO Δυσκοιλιότητα Αναστολείς 5 α - ρεδουκτάσης Αντιανδρογόνα Ορχεκτομή Οιστρογόνα ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΡΟΣΤΑΤΗ CT, MRI (ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΝΟΣΟΥ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΝΟΣΟΥ) ΟΣΤΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ( ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ) α/α ΘΩΡΑΚΟΣ ( ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ) ΔΙΟΡΘΙΚΗ ΜRΙ ( ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΑΠΟΔΕΙΧΘΕΙ ΥΠΕΡΟΧΗ ΤΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΤRUS ΥΨΗΛΟ ΚΟΣΤΟΣ ) Βιοψία Προστάτου Η Βιοψία γίνεται κατευθυνόμενα με διορθικό υπερηχογράφημα Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη διάγνωση 25

26 Βιοψία του προστάτη Ενδείξεις βιοψίας Ύποπτη δακτυλική εξέταση με Φ.Τ. PSA Υψηλή τιμή PSA 4-10 ή > 10 ng/ml ΒΙΟΨΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ - ΜΗ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ. - ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ. - ΔΙΑΠΕΡΙΝΕΪΚΗ (ΑΠΑΙΤΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΧΡΟΝΟ, ΠΙΟ ΕΠΩΔΥΝΗ, ΜΙΚΡΟΤΕΡΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ) - ΔΙΟΡΘΙΚΗ 26

27 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ (ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΗ) ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Θεραπεία εντοπισμένης νόσου Ριζική Προστατεκτομή Κλασσική οπισθοηβική Περινεϊκή Λαπαροσκοπική Ρομποτική Ριζική Προστατεκτομή Αποτελεί την καλύτερη επιλογή για θεραπείας της εντοπισμένης νόσου Μακροχρόνια επιβίωση ελεύθερης νόσου Αφαίρεση της νόσου από τον οργανισμό Ασφαλής σε έμπειρα χέρια Προβλήματα: Παροδική ακράτεια ούρων Μόνιμη ακράτεια ούρων 10% Μόνιμη ανικανότητα 65%-95% 27

28 ΠΡΟΛΗΨΗ & ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Ακράτεια μετά ριζική προστατεκτομή Τεχνητός σφιγκτήρας Ταινία AdVance Ακράτεια μετά ριζική προστατεκτομή: Τεχνητός σφιγκτήρας Εύκολη αντιμετώπιση σε έμπειρα χέρια Λύνει τελείως το πρόβλημα Ασφαλές Καλύπτεται από τα ταμεία και από εφόρου ζωής εγγύηση εάν χαλάσει Μακρόχρονη διάρκεια λειτουργίας Αντικαθίσταται εύκολα Μπορεί να τοποθετηθεί ταυτόχρονα με τη πρόθεση για θεραπεία ακράτειας και ανικανότητας 28

29 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΝΟΣΟΥ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ: Στάδιο νόσου βάση ΤΝΜ : π.χ. σε εντοπισμένη νόσο η ριζική προστατεκτομή επιφέρει ίδια επιβίωση με τους υγιείς συνομήλικους Βαθμό διαφοροποίησης (Gleason score) : Βαθμός Πιθανότητα εξέλιξης νόσου σε 10 έτη % % % Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προεγχειρητική ετοιμασία Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε βιοψία προστάτη ή σε διουρηθρική αφαίρεση του προστάτη η προστατεκτομή αναβάλλεται σε αυτούς που υποβλήθηκαν σε βιοψία για 6-8 εβδομάδες και σ αυτούς που υποβλήθηκαν σε διουρηθρική για 12 εβδομάδες. Αυτό συμβαίνει γιατί μετά απ'αυτές τις διαδικασίες υπάρχει φλεγμονή και αιματώματα τα οποία πιθανότατα αλλάζουν σημαντικά τις ανατομικές σχέσεις μεταξύ προστάτη και των γύρω ιστών, καθώς επίσης και με το ορθό. Αυτή η αναμονή είναι σημαντική αν ο χειρουργός πρόκειται να διατηρήσει το νευροαγγειακό δεμάτιο. Σ'αυτό το διάστημα ο ασθενής λαμβάνει αντιβίωση ή αντιφλεγμονώδη αγωγή, καθώς επίσης και βιταμίνη C. Αν έχει υψηλό αιματοκρίτη μπορεί να δώσει αυτόλογη μετάγγιση, 2-3 μονάδων αίματος. Την προηγούμενη μέρα ο ασθενής ενυδατώνεται και του χορηγείται αντιβιοτική αγωγή (κεφαλοσπορίνη 2ης ή 3ης γενιάς). Πριν την είσοδο στο χειρουργείο, ο ασθενής ενημερώνεται και τονώνεται ψυχολογικά για τη δύσκολη επέμβαση που θα ακολουθήσει. 29

30 Προεγχειρητικοί Νοσηλευτικοί σκοποί- παρεμβάσεις Μείωση της αγωνίας, αναπτέρωση του ηθικού και δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης μεταξύ αρρώστου και νοσηλευτή. Ενθάρρυνση της οικογένειας να στηρίξει τον ασθενή (και ο ασθενής να στηρίξει την οικογένεια). Ψυχολογική και σωματική προετοιμασία του ασθενή για την επέμβαση. Ενημέρωση του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος και του ασθενή για την κατάστασή του και τις πιθανές αλλαγές που πρόκειται να έρθουν. Διδασκαλία των άμεσων και μακροπρόθεσμων αναμενόμενων μετεγχειρητικών προσδοκιών και δραστηριοτήτων. Μετεγχειρητικοί Νοσηλευτικοί σκοποί - παρεμβάσεις Παρακολούθηση και εκτίμηση της κατάστασης της παροχέτευσης. Έλεγχο του ουρηθρικού καθετήρα (προσέχουμε να μην μετατοπιστεί διότι χρησιμεύει στη στήριξη της ουρηθρικής αναστόμωσης). Καθοδήγηση και ενθάρρυνση του ασθενούς να εκτελέσει κάποιες ασκήσεις που στόχο έχουν την ενεργοποίηση του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης ώστε να μειωθούν οι απώλειες ούρων- ακράτεια. Στην ακτινοθεραπεία Νοσηλευτικοί σκοποί- παρεμβάσεις Ενημέρωση του ασθενή και της οικογένειας για τη φύση, το σκοπό και τις παρενέργειες της ακτινοθεραπείας, ώστε να την αντιμετωπίσει με λιγότερο άγχος και λιγότερο φόβο για το άγνωστο. Επεξήγηση της διαδικασίας που ακολουθείται στην ακτινοθεραπεία και τη σημαντικότητα της συνεργασίας του ασθενούς κατά την εκτέλεσή της. Επεξήγηση των προληπτικών μέσων που λαμβάνονται για την προστασία του περιβάλλοντος από την εξωτερική ακτινοβολία. Επαγρύπνηση για τυχόν εμφάνιση παρενεργειών της ακτινοθεραπείας όπως ναυτίας, έμετοι, δερματικές αντιδράσεις, διάρροια, καταστολή του μυελού των οστών. Σε περίπτωση που παρατηρηθεί κάτι το αντιμετωπίζουμε ανάλογα και άμεσα. Παρότρυνση του ασθενούς να αντιμετωπίσει με κατανόηση τον εαυτό του και τις αλλαγές που πρόκειται να συμβούν στο σώμα και στο είδωλο του. 30

31 Στην ορμονοθεραπεία-νοσηλευτικοί σκοποί- παρεμβάσεις. Χορήγηση των ορμονικών σκευασμάτων σύμφωνα με ιατρικές οδηγίες. Παρακολούθηση για τυχόν ορμονικές διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν γυναικομαστία, καρδιακή ανεπάρκεια από κατακράτηση νατρίου και νερού κ.α. Ψυχολογική υποστήριξη και ενθάρρυνση του ασθενούς για να ανέβει το ηθικό του. Είναι πολύ σημαντικό να το κάνουμε αυτό διότι έτσι δημιουργούμε σχέση εμπιστοσύνης για να διατηρηθεί η ισορροπία κατά τη διάρκεια της θεραπείας (Neuman) Ενημέρωση της οικογένειας για στήριξη του ασθενούς και τη σημασία που αυτό παίζει στη ψυχολογία και τη θετική αντιμετώπιση της κατάστασης. Χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και παρακολούθηση για τυχόν ανεπιθύμητες παρενέργειες. Στην χημειοθεραπεία Σκοποί φροντίδας Η θεραπεία να έχει τη μέγιστη δυνατή απόδοση. Η ελαχιστοποίηση του ψυχικού τραύματος. Η έγκαιρη διαπίστωση δυσχερειών και επιπλοκών και η αντιμετώπισή τους. Παρέμβαση Προετοιμασία και ενημέρωση του αρρώστου για τη θεραπεία που θα ακολουθήσει. Χορήγηση αντιεμετικών πριν τη θεραπεία. Ενυδάτωση και μέτρηση προσλαμβανόμενων-αποβαλλόμενων υγρών. Χορήγηση υπακτικών σε περίπτωση δυσκοιλιότητας. Συχνά και μικρά γεύματα. Δίαιτα ελαφριά αλλά πλήρης θρεπτικών ουσιών και βιταμινών. Ελεγχο για τυχόν τοξική επίδραση του φαρμάκου στο ΚΝΣ, τους νεφρούς και το ήπαρ. Λήψη προληπτικών μέτρων για αποφυγή μόλυνσης, καθαρό περιβάλλον Παρακολούθηση για αίματο στα ούρα και τα κόπρανα και πρόληψη αιμορραγίας. Στήριξη του αρρώστου να δεχτεί τις αλλαγές που θα συμβούν στο σώμα και το είδωλο του. Ακόμα και στο γεννητικό του σύστημα. Αποφυγή επαφής του φαρμάκου με το δέρμα, όπως και σωστή χορήγηση στη φλέβα χωρίς να υπάρχει διαρροή ή επιστροφή. Μετεγχειρητική φροντίδα Οι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο την 4η ή 5η ημέρα μαζί με τον καθετήρα Foley και επιστρέφουν 20 μέρες μετά την επέμβαση για την αφαίρεση του καθετήρα. Επίσης διενεργείται κυστεογραφία για έλεγχο της μετεγχειρητικής κατάστασης. 31

32 Επιπλοκές της εγχείρησης Κατά τη διάρκεια της επέμβασης έχουμε: Αιμορραγία. Διατομή του θυροειδούς νεύρου. Κάκωση του ορθού. Κάκωση του ουρητήρα. Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές Θρομβοφλεβίτιδα και φλεγμονή στο δέρμα. Παρατεταμένη παροχέτευση υγρών τραύματος. Αυτόματη εξαγωγή του καθετήρα. Μακροπρόθεσμες μετεγχειρητικές επιπλοκές: Στένωση της ουρηθροκυστικής αναστόμωσης Ακράτεια. Ανικανότητα. (στυτική δυσλειτουργία) Ορχιαλγία. Η ανικανότητα μπορεί να αντιμετοπιστεί ή και να προληφθεί με την χορήγηση Viagra.Κάθε μέρα 1 χάπι για 9 μήνες με έναρξη 1 μήνα μετά την προστατεκτομή. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε 76 άνδρες έδειξε, οτι απ'αυτούς που λάμβαναν το χάπι το 27% είχαν πλήρη αποκατάσταση της στύσης. Ενώ το ποσοστό όσων δεν έπερναν Viagra είναι μόλις 4%. Επίσης μπορεί να εμφανιστεί διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, η οποία αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή πηκτικότητας στον καρκίνο του προστάτη. Η επίπτωση της εξαρτάται από το κλινικό στάδιο της νόσου ενώ η εκδήλωση της είναι πιο έντονη στην μεταστατική και ορμονο-άντοχη μορφή της νόσου ( Γεωργαλής Α. και συν. 2006). ΑΝΑΦΟΡΕΣ ν Princilla Lemone, Karen Burke, Παθολογικη-Χειρουργική Νοσηλευτική, τομ. 4, Ιατρ. Εκδ. Δ. Λαγός, Αθήνα 2004 ν Καμμάs Α. Ανατομική του Ανθρώπου, Εκδ.ίδιος, Αθήνα 1998 ν Χατζημηνά ς Ι. Επίτομος Φυσιολογία Εκδ. Παρισιάνος, Αθήνα 1972 ν Πλέσσας Σ. Φυσιολογία Εκδ. Φάρμακον, Αθήνα 1997 ν ν Martini FH (2006): Βασικές αρχές της ανατομίας & της φυσιολογίας. PEARSON. Κεφάλαιο 26 McKinley & O'Loughlin (2006): Ανθρώπινη ανατομία. McGraw-Hill. Κεφάλαιο 27 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ.. 32