ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΙΟΡΘΩΣΗΣ ΤΗΣ Ι ΙΟΠΑΘΟΥΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΜΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ Ευθυµίου Π. Σαµολαδά Ορθοπαιδικού Χειρουργού Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΉ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΊΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (επιβλέπων) ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΡ ΑΡΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΚΙΒΙΣΗΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ ΚΤΕΝΙ ΗΣ, ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Α.Π.Θ δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα. (Νόµος 5343/22, άρθρο 202 παρ.2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 παρ 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΣΧΟΛΗΣ Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ 3

4 4

5 Στους γονείς µου Παντελή και έσποινα, στην αδερφή µου Γλυκερία. Στη σύζυγο µου Αύρα για την υποµονή της, και στα παιδιά µου έσποινα και Μιχάλη. 5

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ 13 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ 24 ΣΚΟΛΙΩΣΗ 29 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ 59 ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ 62 ΤΕΧΝΙΚΗ 64 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 76 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 78 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 86 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ` 88 ΠΙΝΑΚΕΣ 92 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 95 6

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αν και έχουν περάσει αρκετά χρόνια από την πρώτη αναφορά της σκολίωσης από τον Ιπποκράτη, η αιτιοπαθογένια της νόσου παραµένει αδιευκρίνιστη. Η πρόοδος στη θεραπεία της νόσου συµβαδίζει µε την εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών, που τελικά όµως οδηγεί στην οστική σπονδυλοδεσία. Από την πρώτη στιγµή της σύγχρονης θεραπείας είχε γίνει αντιληπτό ότι η χειρουργική αντιµετώπιση της νόσου θα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση της παραµόρφωσης, τη δηµιουργία ισορροπηµένης σπονδυλικής στήλης και στη σπονδυλοδεσία. Επειδή όµως οι περισσότεροι ασθενείς έχουν συχνά υπολειπόµενο δυναµικό ανάπτυξης η διάσωση επιπέδων σπονδυλοδεσίας αποτελούσε και αποτελεί κύρια µέριµνα των χειρουργών που ασχολούνται µε παραµορφώσεις της σπονδυλικής στήλης. Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών σε συνδυασµό µε την ανάπτυξη νέων υλικών σπονδυλοδεσίας οδήγησε στον επαναπροσδιορισµό της πρόσθιας χειρουργικής προσπέλασης για την σκολίωση. Η τεχνική της µικρής επεµβατικότητας θωρακοτοµής δεν έχει αναφερθεί µέχρι τώρα στη βιβλιογραφία και ο σκοπός της 7

8 παρούσης µελέτης είναι η αξιολόγηση αυτής της χειρουργικής τεχνικής στη διόρθωση της ιδιοπαθούς σκολίωσης. Θα αξιολογηθεί όχι µόνο το αποτέλεσµα της διόρθωσης, αλλά και η περιορισµένης επεµβατικότητας θωρακοτοµή µε αφαίρεση τµήµατος πλευράς. Ως µικρής επεµβατικότητας θωρακοτοµή ορίζεται η θωρακοτοµή µικρότερη των 7 εκατοστών. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα της διατριβής, καθηγητή ορθοπαιδικής και διευθυντή της Α ορθοπαιδικής κλινικής του Α.Π.Θ κ. Αναστάσιο Χριστοδούλου, γιατί παρά τον φόρτο εργασίας του και τον περιορισµένο χρόνο του παρακολούθησε και επιµελήθηκε όλη την πορεία. Επίσης η επιστηµονική του κατάρτιση, αλλά και η αρτιότητα της χειρουργικής τεχνικής του, µε βοήθησαν τα µέγιστα, στην πορεία µου ως ορθοπαιδικός χειρουργός. Στον καθηγητή ορθοπαιδικής, διευθυντή της Γ ορθοπαιδικής κλινικής του Α.Π.Θ και διευθυντή του χειρουργικού τοµέα καθηγητή κ. Γεώργιο Καπετάνο θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες µου όχι µόνο γιατί ως µέλος της τριµελούς επιτροπής παρακολούθησε στενά και δηµιουργικά την διαδικασία ολοκλήρωσης της διατριβής αλλά γιατί είχα την ευκαιρία να τον έχω και επιβλέποντα στο µεταπτυχιακό δίπλωµα. 8

9 Στον καθηγητή και διευθυντή της Β ορθοπαιδικής κλινικής του Α.Π.Θ, κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη εκφράζω τις ευχαριστίες µου για την συµµετοχή του στη τριµελή συµβουλευτική επιτροπή, αλλά κα για την εµπιστοσύνη και στήριξη που δείχνει προς το πρόσωπο µου. Τον καθηγητή ορθοπαιδικής κ. Ιωάννη Κύρκο µέλος της επταµελούς επιτροπής οφείλω να τον ευχαριστήσω για την κριτική του σκέψη και καθοδήγηση. Τον επίκουρο καθηγητή κ. Παναγιώτη Γκιβίση θα ήθελα να τον ευχαριστήσω όχι µόνο για το ενδιαφέρον του και τις συµβουλές του, αλλά γιατί στα πρώτα χρόνια της ειδίκευσης µου έµαθε ορθή χειρουργική τεχνική. Στον οµότιµο καθηγητή κ. Ιωάννη Πουρνάρα οφείλω ιδιαίτερες ευχαριστίες, όχι µόνο γιατί συνέβαλε ως δάσκαλος και παιδαγωγός στη διαµόρφωση της προσωπικότητας µου ως ορθοπαιδικού χειρουργού, αλλά για την εκτίµηση που εκφράζει για µένα. Στην εξέλιξη µου ως ορθοπαιδικός χειρουργός πολλοί άνθρωποι συνέβαλαν µε µικρό ή µεγάλο µερίδιο, όλους αυτούς τους ευχαριστώ θερµά. 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ισορροπία της σπονδυλικής στήλης τόσο στο µετωπιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο αλλά και η στάση των παιδιών και εφήβων ήταν και θα είναι πάντα ένα πεδίο µεγάλης ανησυχίας για τους γονείς αλλά και για τους ιατρούς που ασχολούνται µε αυτή. Η εγκατάσταση της πάθησης διαταράσσει όχι µόνο τη δυναµική της ανάπτυξης της σπονδυλικής στήλης αλλά µπορεί να οδηγήσει σε σκολίωση ή κύφωση. Η σκολίωση είναι ένας περιγραφικός όρος και όχι διάγνωση. Σκολίωση είναι η τρισδιάστατη παραµόρφωση της σπονδυλικής στήλης που εµφανίζεται ως αποτέλεσµα της στροφής και της πλάγιας απόκλισης µιας σειράς σπονδύλων. Με την επιδείνωση της καµπύλης επέρχονται δοµικές αλλαγές τόσο στους σπονδύλους. όσο και στο θωρακικό τοίχωµα µε τελικό αποτέλεσµα ασυµµετρία στην εµφάνιση του κορµού. Εκτός όµως από τις λειτουργικές συνέπειες που εµφανίζουν οι παραµορφώσεις, αυξάνουν και το συναισθηµατικό φορτίο σε µια δύσκολη περίοδο όπως η εφηβεία. Οι περισσότεροι ασθενείς συνήθως απαιτούν µόνο στενή παρακολούθηση ή συντηρητική αντιµετώπιση. 10

11 Όταν όµως η παραµόρφωση επιδεινώνεται τότε η αντιµετώπιση είναι χειρουργική. Η χειρουργική αντιµετώπιση συνίσταται στη διόρθωση της παραµόρφωσης και στην σπονδυλοδεσία. Ιστορικά η οπίσθια προσπέλαση εµφανίσθηκε πρώτη, και σκοπό είχε να διορθώσει την παραµόρφωση µε βάση τα οπίσθια στοιχεία της σπονδυλικής στήλης και στη συνέχεια µε την τοποθέτηση µοσχευµάτων να επιτευχθεί η οστική σπονδυλοδεσία. Η τεχνική της οπίσθιας χειρουργικής διόρθωσης ξεκίνησε από τον Harrington στην αρχή της δεκαετίας του Στη συνέχεια η τεχνική εξελίχθηκε από τον Luque ο οποίος παρουσίασε την µέθοδο των υποπετάλιων συρµάτων. Η πιο σηµαντική πρόοδος όµως ήταν η τεχνική των διαυχενικών κοχλιών και η µέθοδος της διόρθωσης της στροφής από τους Cotrel-Debousset. Λόγω των προβληµάτων που προέκυψαν µε την αρχική τεχνική της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας, που ήταν η απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης και η δηµιουργία επίπεδης σπονδυλικής στήλης (flat back), το φαινόµενο της ψευδάρθρωσης, η απαγκίστρωση των υλικών, εµφανίσθηκε µεταγενέστερα στη βιβλιογραφία η τεχνική της πρόσθιας διόρθωσης και σπονδυλοδεσίας. Τα πλεονεκτήµατα της πρόσθιας χειρουργικής διόρθωσης είναι η διόρθωση της στροφής και η 11

12 διάσωση επιπέδων σπονδυλοδεσίας. Η πρόσθια διόρθωση και σπονδυλοδεσία έχει µεγαλύτερη νοσηρότητα σε σχέση µε την οπίσθια και απαιτεί ως εκ τούτου ειδική εκπαίδευση και εξοπλισµό. Σε περιπτώσεις όµως όπου το σκολιωτικό κύρτωµα είναι ανελαστικό και η καµπύλη µεγάλη είναι δυνατόν να χρειασθούν συνδυασµένες προσπελάσεις, δηλαδή πρόσθιες και οπίσθιες. Στην Ελλάδα οι πρόσθιες προσπελάσεις στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης για διάφορες παθήσεις ξεκίνησαν στο τέλος της δεκαετίας του Όµως οι πρόσθιες επεµβάσεις µικρής επεµβατικότητας έχουν αρχίσει να εφαρµόζονται την τελευταία 5 ετία. Παρά την αποδεδειγµένη πρόοδο της χειρουργικής, η αντιµετώπιση της σκολιωτικής σπονδυλικής στήλης παραµένει πρόκληση για τον χειρουργό γιατί το αποτέλεσµα της θα ακολουθεί τον ασθενή στην υπόλοιπη ζωή του. 12

13 Ανατοµία της σπονδυλικής στήλης Ένα βασικό τµήµα του ανθρώπινου σκελετού είναι η σπονδυλική στήλη, καθώς µέσω αυτής µεταφέρονται φορτία και επιτελούνται σηµαντικές και πολύπλοκες κινήσεις. Αποτελείται από σπονδύλους και αντίστοιχους µεσοσπονδύλιους δίσκους οι οποίοι στην όρθια θέση είναι τοποθετηµένοι ο ένας πάνω στον άλλο. Ενώνονται µεταξύ τους µε ισχυρούς συνδέσµους και ισορροπούν µε την ενέργεια δυνατών µυών 2. Οι σπόνδυλοι ενώνονται µεταξύ τους µε τις µεσοσπονδύλιες διαρθρώσεις για να σχηµατίσουν µια σταθερή, αλλά εύκαµπτη σπονδυλική στήλη. Οι σπόνδυλοι διακρίνονται σε 7 αυχενικούς, 12 θωρακικούς, 5 οσφυϊκούς, 5 ιερούς και 4-5 κοκκυγικούς. Οι ιεροί σπόνδυλοι συνοστεώνονται για να σχηµατίσουν το ιερό οστούν, που συνδέεται µε τα οστά της λεκάνης και οι κοκκυγικοί συνενώνονται για να σχηµατίσουν τον κόκκυγα. Οι αυχενικοί, θωρακικοί και οσφυϊκοί σπόνδυλοι είναι ανεξάρτητοι µεταξύ τους, χαρακτηρίζονται και ως γνήσιοι σπόνδυλοι. Ανάλογα µε την περιοχή οι σπόνδυλοι εµφανίζουν ανατοµικές και λειτουργικές ιδιαιτερότητες, παρόλα αυτά όµως υπάρχουν ορισµένα κοινά στοιχεία. (σχήµα 1) 13

14 Σχήµα 1. τυπικός σπόνδυλος Ένας τυπικός σπόνδυλος αποτελείται από τα παρακάτω στοιχεία: Α) σπονδυλικό σώµα. Έχει σχήµα σχεδόν κυλινδρικό µε πλάτος µεγαλύτερο από το ύψος του και αποτελείται από σπογγώδες οστούν. Βασική λειτουργία του είναι η µεταφορά του βάρους. Το µέγεθος του αυξάνεται σταδιακά από την αυχενική προς την οσφυϊκή µοίρα. Η άνω και κάτω επιφάνειες του είναι αδρές και επίπεδες εκτός από τα οστέινα χείλη στην περιφέρεια. Υπάρχει ένα τροφοφόρο τρήµα στην πρόσθια επιφάνεια του σώµατος για την σύστοιχη αρτηρία και 14

15 ένα στην οπίσθια που χρησιµεύει για την έξοδο της σπονδυλικής φλέβας. Β) σπονδυλικό τόξο. Έχει το σχήµα του πετάλου και περισσότερη σύνθετη δοµή. Σε κάθε πλευρά του φέρει τις αρθρικές αποφύσεις που το διαιρούν σε δύο τµήµατα. Το πρόσθιο και στενότερο που αποτελεί τον αυχένα και ένα οπίσθιο πλατύτερο που αποτελεί το πέταλο. Το σπονδυλικό τόξο ενώνεται µε το σώµα µε τους αυχένες. Ο αυχένας εµφανίζει στο άνω και κάτω χείλος του την άνω και κάτω εντοµή. Η κάτω εντοµή του υπερκειµένου σπονδύλου και η άνω του υποκειµένου αφορίζουν στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης το µεσοσπονδύλιο τρήµα. Από το τρήµα εξέρχονται το σύστοιχο νωτιαίο νεύρο και µεσοσπονδύλια φλέβα, ενώ εισέρχεται η σύστοιχη πλάγια νωτιαία αρτηρία. Τα πέταλα των σπονδύλων συνδέονται µεταξύ τους µε τους µεσοτόξιους ή ωχρούς συνδέσµους 51. Οι αυχένες τα πέταλα και η οπίσθια επιφάνεια του σώµατος σχηµατίζουν ένα πλήρη οστέϊνο δακτύλιο, το σπονδυλικό τρήµα. Το µέγεθος των σπονδυλικών αυχένων είναι σηµαντικό για την ορθή τοποθέτηση των διαυχενικών βιδών και στον ελληνικό πληθυσµό έχει γίνει µελέτη των διατάσεων τους 10. Από τα σπονδυλικά τρήµατα όλων των σπονδύλων συγκροτείται ο σπονδυλικός σωλήνας µέσα 15

16 στον οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος µυελός, οι µήνιγγες, οι ρίζες των νωτιαίων νεύρων και αγγεία. (σχήµα 2 α,β) Σχήµα 2α. Οβελιαία διατοµή οσφυϊκής µοίρας σπονδυλικής στήλης. 16

17 Σχήµα 2β. Εγκάρσια διατοµή οσφυϊκής µοίρας σπονδυλικής στήλης Από το σπονδυλικό τόξο ξεκινούν οι αποφύσεις των σπονδύλων. Η ακανθώδης βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια, ενώ οι εγκάρσιες αναδύονται στα πλάγια στο επίπεδο συνένωσης του αυχένα µε το πέταλο. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι τέσσερεις και βρίσκονται στα όρια µεταξύ αυχένα και πετάλου πίσω από τις σπονδυλικές εντοµές. Οι δύο άνω φέρουν αρθρική επιφάνεια που κατευθύνεται προς τα πίσω, ενώ οι δύο κάτω προς τα εµπρός. 17

18 Οι αυχενικοί σπόνδυλοι είναι µικρότεροι σε µέγεθος. Υπάρχουν τα τρήµατα της εγκάρσιας απόφυσης εντός των οποίων πορεύεται η σπονδυλική αρτηρία σε κάθε πλευρά, εκτός από τον Α7. Επίσης εµφανίζουν κοντή και δισχιδή ακανθώδη απόφυση συνήθως µέχρι τον Α5. Η ακανθώδης απόφυση του Α7 είναι µακριά και ψηλαφάται κάτω από το δέρµα. Οι Α1 και Α2 δεν είναι τυπικοί σπόνδυλοι. Ο Α1 έχει σχήµα δακτυλιδιού, δεν διαθέτει ακανθώδη απόφυση, ούτε σώµα και αποτελείται από δύο τόξα, που το καθένα έχει ένα φύµα και ένα όγκωµα, ονοµάζεται δε και άτλας. Ο Α2, ισχυρότερος των υπολοίπων, έχει την µεγάλη οδοντοειδή απόφυση που προβάλλει πάνω από το σώµα του και γύρω του περιστρέφεται ο άτλαντας. Ο σπονδυλικός σωλήνας στο ύψος του Α1 αυχενικού σπονδύλου είναι ευρύς και πενταγωνικός, ενώ στη µεσότητα της αυχενικής µοίρας είναι στενότερος και τριγωνικός 2. Οι θωρακικοί σπόνδυλοι έχουν ως χαρακτηριστικά τους τα πλευρικά ηµιγλήνια για την διάρθρωση τους µε τις πλευρές. Οι ακανθώδεις αποφύσεις είναι λεπτές και κατευθύνονται προς τα κάτω καλύπτοντας τα σπονδυλικά τόξα των σπονδύλων που βρίσκονται από κάτω τους. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι πιο κάθετες. Ο σπονδυλικός 18

19 σωλήνας έχει µικρό εύρος και σχήµα. σχεδόν κυλινδρικό Σχήµα 3. Σπονδυλική στήλη µε τα κυρτώµατα και τους σπονδύλους. 19

20 Οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι αναγνωρίζονται από τα συµπαγή και ογκώδη σώµατα. Η ακανθώδης απόφυση τους είναι παχιά τετράπλευρη και κατευθύνεται σχεδόν οριζόντια προς τα πίσω. Η ακανθώδης απόφυση του Ο4 αντιστοιχεί σε επίπεδο που διέρχεται από υψηλότερο σηµείο των λαγονίων ακρολοφιών 71 και χρησιµεύει ως οδηγό σηµείο. Το ιερό οστούν έχει τριγωνικό σχήµα και αποτελείται από 5 συνοστεωµένους ιερούς σπονδύλους. Προσφέρει δύναµη και σταθερότητα στην πύελο και µεταβιβάζει το βάρος του σώµατος στην πυελική ζώνη µέσω των ιερολαγόνιων αρθρώσεων. Στη πυελική και ραχιαία επιφάνεια υπάρχουν 4 ζεύγη τρηµάτων, για την έξοδο των προσθίων και οπισθίων κλάδων των ιερών νεύρων. Τα πρόσθια τρήµατα είναι µεγαλύτερα από τα οπίσθια. Η πυελική επιφάνεια του ιερού οστού είναι λεία και κοίλη και υπάρχουν τα υπολείµµατα της συνοστέωσης. Η οπίσθια επιφάνεια είναι τραχιά και κυρτή και υπάρχουν 5 επιµήκεις ακρολοφίες. Το ιερό σχίσµα είναι το αποτέλεσµα της απουσίας των πετάλων και της ακανθώδους απόφυσης του Ι5 και µερικές φορές του Ι4 σπονδύλου. Το ιερό σχίσµα οδηγεί στον ιερό σωλήνα. Σε συνέχεια µε το ιερό οστούν βρίσκεται ο κόκκυγας. Εµβρυολογικά αποτελεί το υπόλειµµα της ουράς που έχουν τα 20

21 ανθρώπινα έµβρυα µέχρι την αρχή της 8 ης εβδοµάδας. Συνήθως υπάρχουν 4 υποτυπώδεις κοκκυγικοί σπόνδυλοι. Οι τελευταίοι τρεις συνενώνονται κατά το µέσο της ζωής σχηµατίζοντας ένα οστό σε σχήµα ράµφους από το οποίο προέρχεται το όνοµα του, κόκκυξ. εν συµµετέχει στην υποστήριξη του βάρους του σώµατος. Αιµάτωση Η σπονδυλική στήλη και ο νωτιαίος µυελός αιµατώνονται από την πρόσθια και τις δύο οπίσθιες νωτιαίες αρτηρίες καθώς και από επιχώριες τµηµατικές αρτηρίες. Οι δύο σπονδυλικές αρτηρίες πριν τη συνένωση τους χορηγούν τις δύο λεπτές οπίσθιες νωτιαίες αρτηρίες. Αυτές στη συνέχεια σχηµατίζουν το δίκτυο των λεπτών αρτηριών στη ραχιαία επιφάνεια του νωτιαίου µυελού. Στο επίπεδο του χιασµού των πυραµίδων σχηµατίζεται η πρόσθια νωτιαία αρτηρία από τη συνένωση δύο κλάδων των σπονδυλικών αρτηριών. Η πρόσθια νωτιαία αρτηρία πορεύεται κατά µήκος της πρόσθιας νωτιαίας αύλακας. 21

22 Σχήµα 4. Αρτηριακό δίκτυο. Τα αρτηριακά στελέχη σχηµατίζουν ένα πλούσιο αναστοµωτικό δίκτυο µε το οποίο αρδεύονται τόσο η σπονδυλική στήλη όσο και ο νωτιαίος µυελός. 66 Στη θωρακική και οσφυϊκή µοίρα συµβάλλουν στην αγγείωση και επιχώριοι κλάδοι προερχόµενοι από ραχιαίους κλάδους των µεσοπλεύριων ή οσφυϊκων αρτηριών. Στο επίπεδο µεταξύ Θ9 και Ο3 εισέρχεται στο αγγειακό δίκτυο η µεγάλη ριζιτική αρτηρία, ή αρτηρία του Adamkiewiecz 66. Η διάµετρος της 22

23 πρόσθιας και των οπισθίων νωτιαίων αρτηριών είναι µεγαλύτερη αντίστοιχα µε το αυχενικό και το οσφυϊκό κύρτωµα, ενώ είναι σηµαντικά µικρότερη στη θωρακική µοίρα. 19 Γίνεται φανερό από τα ανωτέρω ότι η µεσότητα της θωρακικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι πιο ευαίσθητη σε κυκλοφοριακές διαταραχές. Η φλεβική απορροή της σπονδυλικής στήλης γίνεται από το φλεβικό πλέγµα του Batson, το οποίο στερείται βαλβίδων. Αυτό σχηµατίζεται από ένα εξωτερικό φλεβικό πλέγµα, ένα εσωτερικό φλεβικό πλέγµα εντός του νωτιαίου σωλήνα και ένα πλούσιο αναστοµωτικό δίκτυο 26. Το εξωτερικό φλεβικό πλέγµα αποτελείται από µια πρόσθια και µια οπίσθια οµάδα φλεβών, ενώ το εσωτερικό φλεβικό πλέγµα από µια σειρά από ακανόνιστους επισκληρίδιους φλεβοκόλπους (σχήµα 5). Το γεγονός ότι το φλεβικό πλέγµα στερείται βαλβίδων είναι υπεύθυνο για την ικανότητα του να διακινεί µεγάλες ποσότητες αίµατος σε κάθε κατεύθυνση ανάλογα µε τις µεταβαλλόµενες ενδοθωρακικές και ενδοκοιλιακές πιέσεις. Η απουσία βαλβίδων στο πλέγµα σε συνδυασµό µε τις φλεβικές συνδέσεις του µε τα κατώτερα πυελικά όργανα το καθιστούν σηµαντική οδό µετάστασης πυελικών νεοπλασµάτων. 23

24 Σχήµα 5. Φλεβικό δίκτυο. Εµβρυολογία Η σπονδυλική στήλη προέρχεται από το µεσόδερµα. Στο τέλος της 2 ης εβδοµάδας της ανάπτυξης του εµβρύου, στην επιφάνεια της εξωδερµικής πλάκας εµφανίζεται µια ασαφής γραµµή, στο δε πρόσθιο (κεφαλικό) άκρο της γραµµής παρατηρείται ένα βοθρίο που περιβάλλεται από πάχυνση της εξωδερµικής πλάκας και ονοµάζεται αρχικό κοµβίο ή κοµβίο του Hensen 73. Την 3 η εβδοµάδα της διάπλασης της σπονδυλικής στήλης κύτταρα του έξω βλαστικού δέρµατος του εµβρυϊκού δίσκου καταδύονται µέσα από 24

25 την αρχική γραµµή και τοποθετούνται ανάµεσα στο έξω και το έσω βλαστικό δέρµα. Σχήµα 6. Σχηµατισµός - εξέλιξη σωµιτών. Καθώς καταδύονται αλλάζουν σχήµα και µετατρέπονται σε κύτταρα του µέσου βλαστικού δέρµατος. Αυτά κατευθύνονται προς το κεφαλικό άκρο του εµβρύου, την προχορδιαία πλάκα. Τα κύτταρα αυτά σχηµατίζουν έναν άξονα, τη νωτιαία χορδή, γύρω από την οποία αργότερα θα σχηµατισθεί η σπονδυλική στήλη 50 (σχήµα 6). Ο σχηµατισµός της σπονδυλικής στήλης θα 25

26 γίνει από τους σωµίτες, (σχήµα 7) οι οποίοι είναι σχηµατισµοί κυττάρων εκατέρωθεν της νωτιαίας χορδής. Κάθε σωµίτης περιλαµβάνει τρία τµήµατα, το δερµοτόµιο από το οποίο θα σχηµατισθεί το χόριο του δέρµατος, το µυοτόµιο που θα σχηµατίσει τους γραµµωτούς µύες και το σκληροτόµιο από το οποίο θα σχηµατισθούν τα οστά. Σχήµα 7. ηµιουργία σωµίτη. Τελικά στο τέλος της 5 ης εβδοµάδας ολοκληρώνεται ο σχηµατισµός ζευγών σωµιτών. Ο πρώτος ινιακός και οι τελευταίοι κοκκυγικοί σωµίτες εξαφανίζονται. Η σπονδυλική στήλη οστεοποιείται µε βάση τη χόνδρινη οστεοποίηση. Αυτό σηµαίνει ότι τα µεσεγχυµατογενή κύτταρα διαφοροποιούνται αρχικά σε 26

27 χονδροβλάστες που παράγουν υαλοειδή χόνδρο. Αργότερα σχηµατίζονται οι οστεοβλάστες και ο υαλοειδής χόνδρος µετατρέπεται σε ώριµο οστούν. Τα δύο πρωτογενή κέντρα οστεοποίησης των σπονδυλικών τόξων αναπτύσσονται κατά την 8 η και 10 η εβδοµάδα της εµβρυικής ζωής. Υπάρχει ένα κέντρο σε κάθε πλευρά στην βάση του πετάλου και η οστεοποίηση εξελίσσεται στις ακανθώδεις και εγκάρσιες αποφύσεις (σχήµα 8). Σχήµα 8. Πυρήνες οστεοποίησης. Η νευροκεντρική συγχόνδρωση είναι µια χόνδρινη περιοχή ανάµεσα στο οστεοποιηµένο τόξο και τη συνένωση σπονδυλικού σώµατος και αυχένα. Η οστεοποίηση αυτής της περιοχής αρχίζει από την άνω οσφυϊκή µοίρα και επεκτείνεται κεφαλικά και ουραία. Η 27

28 διαδικασία αρχίζει κατά την εµβρυϊκή ζωή και συνεχίζεται και µετά τη γέννηση. Συνεπώς υπάρχουν τρία πρωτογενή κέντρα οστεοποίησης συνδεδεµένα µε γέφυρες χόνδρου. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους γίνεται η συνένωση των δύο ηµίσεων του σπονδυλικού σώµατος. ιαταραχή ή καθυστέρηση ανάπτυξης των πρωτοπαθών κέντρων µπορεί να προκαλέσει ατελή σύγκλειση του σπονδυλικού τόξου οπισθίως µε προβολή τµηµάτων του νωτιαίου µυελού. Η συνένωση του τόξου µε το σώµα γίνεται µεταξύ 3 ου και 6 ου έτους, ενώ η εµφάνιση των δευτερογενών πυρήνων οστέωσης µετά την είσοδο στην εφηβεία. 28

29 ΣΚΟΛΙΩΣΗ Σκολίωση είναι η τρισδιάστατη παραµόρφωση της σπονδυλικής στήλης που εµφανίζεται ως αποτέλεσµα της στροφής και της πλάγιας απόκλισης µιας σειράς σπονδύλων. Η σκολίωση είναι ένας περιγραφικός όρος και όχι τελική διάγνωση 72. Στον φυσιολογικό σκελετό είναι δυνατόν να υπάρχουν µικρά κυρτώµατα προς τα πλάγια. Η Εταιρεία Έρευνας της Σκολίωσης (Scoliosis Research Society) θεωρεί ως σκολίωση κάθε κύρτωµα της σπονδυλικής προς τα πλάγια που ξεπερνά τις 10 µοίρες 70. Συνεπώς αν θεωρήσουµε τη σκολίωση ως το φαινότυπο της νόσου, τότε αυτός καθορίζεται από το γονότυπο, δηλαδή τη γενετική βάση της διαταραχής και επιπρόσθετα τις επιδράσεις του περιβάλλοντος, οι οποίες συµβάλλουν στην τελική διαµόρφωση του. Με την πρόοδο της καµπύλης επέρχονται δοµικές αλλαγές τόσο στους σπονδύλους. όσο και στο θωρακικό τοίχωµα µε τελικό αποτέλεσµα ασυµµετρία στην εµφάνιση του κορµού. Στην περίπτωση που το αίτιο της παραµόρφωσης είναι γνωστό τότε η σκολίωση ονοµάζεται δευτεροπαθής ή δευτερογενής, ενώ όταν δε γνωρίζουµε το αίτιο ονοµάζεται ιδιοπαθής. Όλες οι σκολιώσεις που χαρακτηρίζονται από κλίση της 29

30 σπονδυλικής στήλης προς τα πλάγια και µε σύγχρονη στροφή των σπονδύλων ονοµάζονται και οργανικές. Η δευτεροπαθής σκολίωση ανάλογα µε το αίτιο ταξινοµείται ως εξής 72 : Νευροµυϊκή α. Βλάβη του ανώτερου κινητικού νευρώνα (εγκεφαλική παράλυση, αταξία, όγκος-τραύµα νωτιαίου µυελού, νόσος Charcot-Marie Tooth) β. Βλάβη του κατώτερου κινητικού νευρώνα (νωτιαία µυική ατροφία, πολυοµυελίτιδα, µυεολοµηνιγγοκήλη) Μυοπαθητιική Μυϊκή δυστροφία (Duschene), αρθρογρύπωση, συγγενής υποτονία, µυοτονίες Μεσεγχυµατικές διαταραχές Σύνδροµο Marfan, Ehlers Danlοs, Morquio Νευροϊνωµάτωση Συγγενής α. Αποτυχία σχηµατισµού (ηµισπόνδυλος, σφηνοειδής σπόνδυλος) β. Αποτυχία διαχωρισµού (ετερόπλευρη, αµφοτερόπλευρη, µεικτή) γ. Συνδεόµενη µε διαταραχή νευρικού ιστού (µηνιγγοκήλη) Μεταβολικές διαταραχές (ραχίτιδα, νεανική, οστεο-πόρωση) 30

31 Η σκολίωση που οφείλεται σε σπασµό ή πόνο ή σε ανισοσκελία ονοµάζεται λειτουργική. Η συχνότερη µορφή σκολίωσης είναι η ιδιοπαθής σε ποσοστό 80%. Εµφανίζεται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης και επιδεινώνεται συνήθως κατά τις έντονες αυξητικές ώσεις του σκελετού. εν προκαλεί πόνο και συχνά δεν γίνεται αντιληπτή παρά µόνο όταν η παραµόρφωση µεγαλώσει 70. Η ιδιοπαθής σκολίωση ανάλογα µε την ηλικία εµφάνισης ταξινοµείται σε : Α) νηπιακή (0-3 έτη), Β) παιδική ( 4-9 έτη), Γ) εφηβική ( 10 έτη-ενηλικίωση), ) ενηλίκων 27. Οι παραπάνω ηλικίες έχουν συσχετισθεί µε περιόδους αυξηµένης ανάπτυξης της σπονδυλικής στήλης. Παρά το γεγονός ότι η ταχύτητα ανάπτυξης είναι αυξηµένη κατά τη διάρκεια της νηπιακής και εφηβικής φάσης παραµένει σχετικά σταθερή στην παιδική φάση 20. Στο γεγονός αυτό στηρίχθηκε η ταξινόµηση του Dickson 54, η οποία διακρίνει 2 τύπους ανάλογα µε την ηλικία έναρξης της σκολίωσης. Ο πρώτος τύπος (early onset) αφορά ηλικίες 0-5 έτη, και ο δεύτερος (late onset) µετά το 5 ο έτος. Η ταξινόµηση αυτή έχει και προγνωστική σηµασία. Ο λόγος είναι ότι οι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές όπως περιοριστικού τύπου πνευµονοπάθεια, πνευµονική υπέρταση, σχετίζονται µε 31

32 µεγάλες καµπύλες σκολίωσης που εµφανίζονται πριν το 5 ο έτος της ηλικίας. Η αιτία βρίσκεται στο γεγονός ότι διαταράσσεται η διαδικασία ωρίµανσης των πνευµονικών κυψελίδων 6. Από την άλλη πλευρά, η πνευµονική λειτουργία έχει βρεθεί ότι παραµένει εντός φυσιολογικών ορίων σε ασθενείς που εµφανίζουν σκολίωση µετά το 5 ο έτος, ακόµα και όταν η καµπύλη σκολίωσης πλησιάσει τις 100 µοίρες 55,63. Όµως επιβαρύνεται ξανά στις ηλικίες µεγαλύτερες των 60 ετών. Ιδιοπαθής νηπιακή σκολίωση Η συχνότητα της είναι περίπου 1% και είναι συχνότερη στην Ευρώπη σε σχέση µε τις Η.Π.Α. Η έγκαιρη διάγνωση είναι σηµαντική γιατί επηρεάζει την πρόγνωση 46. Η εµφάνιση της είναι ιδιαίτερη, γιατί στο 90% των περιπτώσεων η καµπύλη είναι αριστερή θωρακική. Εµφανίζεται στα κορίτσια συχνότερα σε σχέση µε τα αγόρια (3:2) 30. Οι περισσότερες καµπύλες αναπτύσσονται στους πρώτους 6 µήνες και περίπου στο 90% αυτοπεριορίζονται 28. Οι διπλές καµπύλες έχουν χειρότερη πρόγνωση και οδηγούν σε σηµαντικές παραµορφώσεις. Επίσης οι δεξιές θωρακικές καµπύλες σε κορίτσια έχουν χειρότερη πρόγνωση 61. Συχνά συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωµαλίες όπως: 32

33 ραιβόκρανο, πλαγιοκεφαλία, δυσπλασία ισχίου, συγγενείς καρδιοπάθεις 53. Προκειµένου να εξηγηθεί η ανάπτυξη της παραµόρφωσης έχουν αναπτυχθεί δύο θεωρίες. Η ενδοµήτρια θεωρία και η θεωρία της εξωτερικής πίεσης µετά τη γέννηση. Η ενδοµήτρια θεωρία που υποστηρίχθηκε από τον Brown δίνει εξήγηση για τις συνυπάρχουσες συγγενείς ανωµαλίες, οι οποίες εµφανίζονται σε ποσοστό 83% 7. Η θεωρία της εξωτερικής πίεσης µετά τη γέννηση έχει σχέση µε την τοποθέτηση του βρέφους στο κρεβάτι (ύπτια-πλάγια), εξηγεί την αυξηµένη συχνότητα στην Ευρώπη σε σχέση µε την Β. Αµερική. Επίσης η ανεύρεση της πλαγιοκεφαλίας και της δυσπλασίας του ισχίου στο κυρτό της σκολίωσης ενισχύουν τη θεωρία 67. Η διάγνωση συνήθως γίνεται κατά την διάρκεια του πρώτου εξαµήνου µετά τη γέννηση. Συνεπώς θα πρέπει να αποκλεισθούν η συγγενής σκολίωση, διάφορα σύνδροµα, και πιθανές δυσπλασίες κεντρικού νευρικού συστήµατος. Η εξέλιξη της νηπιακής σκολίωσης µπορεί να προβλεφθεί µε τη διαφορά της πλευροσπονδυλικής γωνίας που περιγράφηκε από την Mehta 49. Η πλευροσπονδυλική γωνία, (σχήµα 9) η οποία σχηµατίζεται από την κάθετη γραµµή στη µέση του σώµατος του κορυφαίου σπονδύλου και τη γραµµή 33

34 κατά µήκος του αυχένα και της κεφαλής της πλευράς, σε φυσιολογικές συνθήκες είναι ίδια και από τις δύο πλευρές. Σχήµα 9. Πλευροσπονδυλική γωνία= Α-Β. 34

35 Στα παιδιά µε νηπιακή σκολίωση η πλευροσπονδυλική γωνία µετρούµενη στον κορυφαίο σπόνδυλο είναι πιο µεγάλη στην πλευρά του κοίλου από ότι στην πλευρά του κυρτού του κυρτώµατος. Όταν η διαφορά των δυο γωνιών είναι µεγαλύτερη από 20 µοίρες, τότε πρόκειται για επιδεινούµενη µορφή σκολίωσης. Ιδιοπαθής παιδική σκολίωση Η παιδική ιδιοπαθή σκολίωση προσδιορίζεται από την ηλικία εµφάνισης της σκολιωτικής καµπύλης, η οποία είναι µεταξύ 4-10 ετών. Αντιπροσωπεύει το 12-21% των ασθενών µε σκολίωση. Η αναλογία κοριτσιών προς αγόρια είναι µεταξύ 2:1 και 4:1 65. Το χαρακτηριστικό της είναι ότι υπάρχει τάση επιδείνωσης σε µια χρονική περίοδο που η σπονδυλική στήλη δεν αναπτύσσεται. Εξαιτίας αυτού του χαρακτηριστικού η φυσική της πορεία είναι πιο επιθετική από την εφηβική ιδιοπαθή. Αποτέλεσµα αυτής της συµπεριφοράς είναι το 70% των κυρτωµάτων να απαιτούν κάποια µορφή θεραπείας. Σε αντίθεση µε την νηπιακή οι παραµορφώσεις σπάνια διορθώνονται αυτόµατα. Η µορφολογία των κυρτωµάτων µοιάζει περισσότερο µε αυτή της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης. Η αιτιολογία της παραµένει άγνωστη, υπάρχουν διάφορες θεωρίες 35

36 νευροµυϊκές, νευροενδοκρινικές, αλλά δεν υπάρχει επαρκής τεκµηρίωση για κάποια συγκεκριµένη. Ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση είναι συχνότερη στα κορίτσια σε σχέση µε τα αγόρια (για καµπύλες > 40 µοιρών) µε αναλογία 9:1 έως 10:1. Η ανίχνευση της παραµόρφωσης συχνότερα γίνεται από τους γονείς ή από τον παιδίατρο. Συνήθως παρατηρούνται οι αλλαγές στον κορµό όπως ασυµµετρία των ώµων, προβολή πλευρών στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωµα, άνισες δερµατικές πτυχές. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται µε ακτινολογικό έλεγχο σε οπισθοπρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυµπτωµατικοί, η δε ύπαρξη πόνου πρέπει να κινήσει την υπόνοια ότι οφείλεται σε άλλη αιτία (οστεοειδές οστέωµα, λοίµωξη, τραύµα) και πρέπει να διερευνηθεί µε απεικονιστικές µεθόδους. Σηµαντικά στοιχεία από το ιστορικό είναι η έναρξη της εµµήνου ρύσης στα κορίτσια, και πιθανά κληρονοµικά νοσήµατα στην οικογένεια. Η κλινική εξέταση οφείλει να είναι πλήρης, και θα πρέπει να αξιολογηθεί η ασυµµετρία των ώµων, του θώρακα και της οσφύος. 36

37 Η λεπτοµερής νευρολογική εξέταση των άνω και κάτω άκρων θα αναδείξει πιθανές βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήµατος. Αιτιοπαθογένεια Παρά την εκτεταµένη έρευνα µε επιδηµιολογικές και κλινικές µελέτες η αιτιοπαθογένεια της ιδιοπαθούς σκολίωσης δεν έχει πλήρως τεκµηριωθεί. Το γεγονός ότι η ιδιοπαθής σκολίωση εµφανίζεται συχνότερα σε άτοµα της ίδιας οικογένειας υποδηλώνει το γενετικό υπόβαθρο της νόσου. Μελέτες σε διδύµους έδειξαν εµφάνιση της νόσου σε ποσοστό 73% σε µονοζυγωτικούς και 36% σε διζυγωτικούς 33. Μελέτες µε µεγάλα γενεαλογικά δέντρα δείχνουν διαφορετικά µοντέλα κληρονοµικότητας, όπως αυτοσωµατικά κυρίαρχο, παράγοντες της µητέρας, πολυπαραγοντική και φυλοσύνδετη. Σε µια µεγάλη µελέτη 110 οικογενειών µε 778 άτοµα στην οποία έγινε γενετικός διαχωρισµός, φάνηκε ότι στις σοβαρές µορφές της νόσου εµφανίζεται κληρονοµικότητα του τύπου αυτοσωµατική κυρίαρχη µε ατελή φυλετική διεισδυτικότητα 3. Το πρόβληµα όµως είναι ότι παρά το γεγονός ότι σε αρκετές µελέτες βρίσκεται κάποια κληρονοµικότητα, δεν έχει προσδιορισθεί συγκεκριµένος γενετικός τόπος υπεύθυνος για τη νόσο. 37

38 Πιθανή εξήγηση µπορεί να είναι η φαινοτυπική και γενετική ετερογένεια, η διαφορετική διεισδυτικότητα και η µεταβαλλόµενη έκφραση του γονιδίου. Αρκετοί ερευνητές έχουν αναφέρει πιθανά γονίδια που σχετίζονται µε τη σκολίωση. Γονιδιακοί τόποι οι οποίοι δεν έχουν βρεθεί να έχουν συσχέτιση είναι: FBN1 και FBN2 υπεύθυνοι για την ινική, Cola1 και Cola 2 υπεύθυνοι για το κολλαγόνο, ELN υπεύθυνος για την ελαστίνη, ACAN υπεύθυνος για την αγγρικάνη 8,60,68. Σε αντίθεση ο πολυµορφισµός του γονιδίου ESR1, υπεύθυνο για οιστρογονικό υποδοχέα, έχει βρεθεί να έχει σχέση µε την επιδείνωση της καµπύλης 24. Οι Morcuende και συνεργάτες διερεύνησαν την θεωρία της µελανοτονίνης στη σκολίωση. Μελέτησαν αρκετούς υποδοχείς αλλά δεν βρέθηκε κάποια µετάλλαξη σε περιοχή έκφρασης του γονιδίου 52. Ο ρόλος της µελανοτονίνης στην παθογένεια της σκολίωσης είναι αµφιλεγόµενος. Υπάρχουν µελέτες σε πειραµατόζωα όπου η εκτοµή της επίφυσης οδήγησε σε σκολίωση. Τα αποτελέσµατα όµως δεν έχουν επιβεβαιωθεί και από άλλους. Πρέπει να αναφερθεί ότι οι ασθενείς µε σκολίωση δεν εµφανίζουν διαταραχή στα επίπεδα της µελανοτονίνης ούτε διαταραχές του ύπνου ή του ανοσοποιητικού συστήµατος. Επίσης υπάρχουν 38

39 ασθενείς µε διαταραχές της µελανοτονίνης οι οποίοι όµως δεν εµφανίζουν σκολίωση. Ο ρόλος των αιµοπεταλίων στην αιτιοπαθογένεια της σκολίωσης εµφανίζεται στη βιβλιογραφία τα τελευταία χρόνια. Έχουν παρατηρηθεί διαταραχές στη δοµή και στη λειτουργικότητα 68 των αιµοπεταλίων, συγκεκριµένα δε ανιχνεύθηκαν αυξηµένα επίπεδα καλµοδουλίνης. Αποτέλεσµα αυτής είναι η αυξηµένη µυϊκή δραστηριότητα µε συνέπεια την πρόοδο της καµπύλης. Η θεωρία των αιµοπεταλίων και του αγγειακού τραύµατος εξηγεί ίσως την εξέλιξη της καµπύλης αλλά δεν µπορεί να λύσει το πρόβληµα της δηµιουργίας της. Η χρήση της µαγνητικής τοµογραφίας στη σκολίωση εµφάνισε τη σχέση της µε διαταραχές στη νευροανατοµία. Η παρουσία συριγγοµυελίας και Chiari type I συνδυάζεται µε σκολίωση, ενώ η αποσυµπίεση της οδηγεί σε βελτίωση της παραµόρφωσης 25. Η µελέτη της λειτουργίας του εγκεφάλου µε διακρανιακή µαγνητική διέγερση από τους Κιµισκίδη και συν. δεν απέδειξε κάποια εγκεφαλική ασυµµετρία που να σχετίζεται µε την ιδιοπαθή σκολίωση 37. Η υπόθεση ότι η διαταραχή των παρασπονδυλικών µυών οδηγεί σε σκολίωση, ή ότι άσκηση επηρεάζει το σκολιωτικό κύρτωµα 36 αν και διερευνήθηκε αρκετά δεν έχει 39

40 σταθερές επιστηµονικές αποδείξεις και το πιθανότερο είναι ότι οι διαταραχές των µυών εµφανίζονται ως αποτέλεσµα της σκολίωσης. Επίσης η µελέτη της ισορροπίας και της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού δεν απέδειξε κάποια συσχέτιση 34. Μελέτη της σκολιωτικής καµπύλης Η διαγνωστική προσέγγιση της σκολίωσης ξεκινάει µε τον απλό ακτινολογικό έλεγχο. Περιλαµβάνει ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης σε οπισθοπρόσθια και πλάγια προβολή µε τον/την ασθενή σε όρθια θέση. Η συχνότητα του ακτινολογικού ελέγχου ορίζεται από τον θεράποντα ιατρό και σκοπό έχει να περιορίσει στο ελάχιστο τις απαιτούµενες επανεξετάσεις, για να ελαχιστοποιηθεί η δόση της λαµβανόµενης ακτινοβολίας. Σε κάθε ακτινογραφία θα πρέπει να καθορίζεται το µέγεθος του σκολιωτικού κυρτώµατος, η στροφή των σπονδύλων και ο βαθµός οστεοποίησης της λαγονίου απόφυσης. Ένα από τα σηµαντικά στοιχεία για την πρόγνωση της σκολίωσης είναι η αξιολόγηση της σκελετικής ωρίµανσης. Ο καθορισµός της επιτυγχάνεται είτε µε ακτινογραφία καρπού-άκρας χείρας, είτε µε την 40

41 αξιολόγηση του βαθµού οστεοποίησης της λαγονίου ακρολοφίας γνωστό και ως σηµείο Risser (sign). Η ακτινογραφία αριστερού καρπού-άκρας χείρας µπορεί να πραγµατοποιηθεί σε όλους τους ασθενείς κάτω των 18 ετών και να συγκριθεί µε τις σταθερές του πίνακα Greulich & Pyle. Ο δείκτης σκελετικής ωρίµανσης κατά Risser επιτυγχάνεται µε ακτινογραφία των λαγονίων και µελέτη της αποφύσεως τους. Η διαβάθµιση της οστεοποίησης από έξω προς τα έσω βαθµολογείται από 0-5. Έτσι όταν η απόφυση στη λαγόνιο ακρολοφία αρχίζει να εµφανίζεται είναι κατά Risser 1, ενώ όταν ολοκληρωθεί η οστεοποίηση είναι κατά Risser 5 (σχήµα 8). Σχήµα 10. Ακτινογραφία λαγονίου εφήβου µε βαθµό οστικής ωρίµανση κατά Risser 3. 41

42 Σχήµα 11. Αξιολόγηση σκολιωτικής καµπύλης µε τη µέθοδο Cobb και σχηµατική απεικόνιση του βαθµού ωρίµανσης κατά Risser. Η µέτρηση του σκολιωτικού κυρτώµατος είναι το σηµαντικότερο βήµα στην αξιολόγηση της σκολίωσης καθώς αυτό αποτελεί το στοιχείο ορισµού της σκολίωσης. Η µέθοδος Cobb-Lippman θεωρείται ως η πιο αξιόπιστη, και θα πρέπει να προσδιοριστούν ο άνω και κάτω ακραίος σπόνδυλος καθώς και ο κορυφαίος προκειµένου να ολοκληρωθεί.(σχήµα 11) 42

43 Ο άνω ακραίος σπόνδυλος είναι στο άνω όριο του κυρτώµατος και έχει τα εξής χαρακτηριστικά: α) Έχει τη µέγιστη κλίση ως προς το οριζόντιο επίπεδο, β) Το µεσοσπονδύλιο διάστηµα της άνω επιφάνειας του είναι συµµετρικό ή ευρύτερο προς το κοίλο του κυρτώµατος σε αντίθεση µε το µεσοσπονδύλιο διάστηµα της κάτω επιφάνειας του που είναι στενότερο προς το κοίλο του κυρτώµατος, γ) εν παρουσιάζει στροφή, δηλαδή τα ωοειδή τρήµατα, τα οποία αποτελούν την ακτινολογική απεικόνιση των αυχένων του σπονδύλου, έχουν συµµετρικό σχήµα και απέχουν συµµετρικά από το κέντρο που είναι η ακανθώδης απόφυση. Ο κάτω ακραίος σπόνδυλος είναι στο κάτω όριο του κυρτώµατος και έχει τα ίδια χαρακτηριστικά µε τον άνω ακραίο, εκτός από τα εκατέρωθεν µεσοσπονδύλια διαστήµατα που εµφανίζονται αντίστροφα, δηλαδή το κάτω είναι συµµετρικό ή ευρύτερο προς το κοίλο του κυρτώµατος και το άνω είναι στενότερο προς το κοίλο του κυτρώµατος 70. Ο κορυφαίος σπόνδυλος είναι στην κορυφή του κυρτώµατος και έχει ως χαρακτηριστικά ότι: α) Απέχει περισσότερο από όλους τους σπονδύλους από τη µέση γραµµή, β) Εµφανίζει τη µέγιστη στροφή και ασυµµετρία των ωοειδών τρηµάτων τόσο µεταξύ τους όσο και ως προς την ακανθώδη απόφυση. 43

44 Κατά τη µέθοδο Cobb, φέρεται ευθεία γραµµή κατά την εφαπτοµένη στην άνω επιφάνεια του άνω ακραίου σπονδύλου και ευθεία γραµµή κατά την εφαπτόµενη στην κάτω επιφάνεια του κάτω ακραίου. Οι κάθετες στις δύο προηγούµενες γραµµές τέµνονται και καθορίζουν τη γωνία του κυρτώµατος σε µοίρες. Ενώ η µέθοδος θεωρείται βασική για τη µέτρηση της γωνίας του κυρτώµατος, παρουσιάζει µερική αξιοπιστία και επαναληψιµότητα, µε διακύµανση της τάξης από 3 εώς 7 µοίρες 18. Η µέτρηση της στροφής των σπονδύλων επιτυγχάνεται συνήθως µε δύο τεχνικές: α) Τεχνική Nash-Moe β) Τεχνική Pedriolle Σύµφωνα µε την µέθοδο Nash-Moe η γωνία στροφής διαιρείται σε πέντε επίπεδα από µηδέν έως τέσσερα. Επίπεδο 0 οι σχηµατισµοί των αυχένων είναι συµµετρικοί και απέχουν συµµετρικά από τα άκρα. Επίπεδο 1 οι σχηµατισµοί των αυχένων είναι ασύµµετροι και απέχουν διαφορετικές αποστάσεις από τα άκρα. Επίπεδο 2 ενδιάµεσο των 1 και 3 Επίπεδο 3 ο σχηµατισµός του αυχένα στο κυρτό τµήµα του σπονδύλου είναι στη µέση γραµµή. 44

45 Επίπεδο 4 ο σχηµατισµός του αυχένα στο κυρτό τµήµα του σπονδύλου έχει περάσει τη µέση γραµµή προς το κοίλο τµήµα. Επίπεδο 0 Επίπεδο 1 Επίπεδο 2 Επίπεδο 3 Επίπεδο 4 Σχήµα 12. Ταξινόµηση Moe για την εκτίµηση της στροφής των σπονδύλων 45

46 Εναλλακτικές µέθοδοι µέτρησης της στροφής είναι οι µέθοδοι Pedriolle, ο έλεγχος µε αξονική και µαγνητική τοµογραφία. Το επόµενο στη µελέτη του κυρτώµατος είναι η ταξινόµηση, η οποία βοηθάει όχι µόνο στο σχεδιασµό της θεραπείας αλλά και στην τεκµηρίωση και µελέτη της νόσου. εν είναι δυνατό να συγκριθούν µέθοδοι θεραπείας εάν τα κυρτώµατα είναι χωρίς ταξινόµηση. Η πρώτη ταξινόµηση ξεκίνησε πριν από 20 χρόνια περίπου από τους King & Moe 38. Ταξινοµήθηκαν τα κυρτώµατα σε πέντε τύπους.(σχήµα 13) Τύπος 1: πρωτοπαθές οσφυϊκό κύρτωµα, δευτεροπαθές θωρακικό Τύπος 2: πρωτοπαθές θωρακικό, δευτεροπαθές θωρακικό Τύπος 3: θωρακικό κύρτωµα, χωρίς οσφυϊκό Τύπος 4: θωρακικό κύρτωµα το οποίο επεκτείνεται έως τον Ο4 Τύπος 5: διπλό θωρακικό κύρτωµα, µε αποτέλεσµα ο Θ1 να έχει κλίση Η ταξινόµηση αυτή είναι απλή, χρησιµοποιείται ακόµα, έχει όµως το µειονέκτηµα της χαµηλής επαναληψιµότητας. 46

47 Σχήµα 13. Ταξινόµηση κατά King. Έτσι τα τελευταία χρόνια εµφανίσθηκε η ταξινόµηση κατά Lenke η οποία είναι πιο αναλυτική και για πρώτη φορά εµφανίζεται σε σύστηµα ταξινόµησης η οβελιαία παράµετρος της σπονδυλικής στήλης 43. Η ταξινόµηση αποτελείται από ένα τριπλό σύστηµα: Α) τύπος καµπύλης από 1 εως 6 Β) Οσφυϊκή παράµετρος Α, B και C Γ) οβελιαία παράµετρος θωρακικής µοίρας -, Ν, + Η κύρια καµπύλη έχει τη µεγαλύτερη γωνία Cobb και πάντα θεωρείται δοµική καµπύλη, η οποία χρειάζεται χειρουργική θεραπεία. Οι δευτεροπαθείς καµπύλες θεωρούνται δοµικές ή όχι καµπύλες, ανάλογα µε συγκεκριµένα κριτήρια, τα οποία είναι: 1) Σε µετωπιαίο επίπεδο ακαµψία της καµπύλης µεγαλύτερη ή ίση µε 25 µοίρες σε ακτινογραφίες πλάγιας κάµψης χαρακτηρίζει την καµπύλη ως δοµική η οποία χρήζει χειρουργικής θεραπείας. 47

48 2) Σε οβελιαίο επίπεδο η παρουσία κύφωσης µεγαλύτερης ή ίσης µε 20 µοίρες στο διάστηµα Θ2-Θ5 ή στο διάστηµα Θ10-Ο2 υποδηλώνει ότι η το συγκεκριµένο τµήµα της σπονδυλικής στήλης είναι πιθανό να χρήζει χειρουργικής θεραπείας. Με βάση τα ανωτέρω προκύπτουν 6 τύποι καµπύλωνκυρτωµάτων. Ο τύπος 1 είναι η κύρια θωρακική καµπύλη, ο τύπος 2 είναι η διπλή θωρακική, ο τύπος 3 είναι η διπλή καµπύλη που είναι δοµική, ο τύπος 4 είναι η τριπλή καµπύλη, ο τύπος 5 είναι η θωρακοσφυϊκή καµπύλη όπου η θωρακική δεν είναι δοµική και τύπος 6 είναι δοµική θωρακοοσφυϊκή καµπύλη. Η οσφυϊκή παράµετρος προσδιορίζει τη θέση της κορυφής της οσφυϊκής καµπύλης (Α,Β,C) σε σχέση µε την κεντρική κάθετη γραµµή του ιερού (σχήµα 14) 48

49 ΤΥΠΟΣ ΚΑΜΠΥΛΗΣ ΤΥΠΟΣ ΚΑΜΠΥΛΗ 1 θωρακική 2 διπλή θωρακική 3 διπλή µεγάλη (θωρακική και θωρακοσφυϊκή) τριπλή µεγάλη (διπλή θωρακική και 4 θωρακοσφυϊκή) 5 θωρακοσφυϊκή 6 θωρακοσφυϊκή µε θωρακική ΟΣΦΥΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ Α CSVL διέρχεται ανάµεσα σπό τους αυχένες Β CSVL τέµνει τον κορυφαίο σπόνδυλο C CSVL είναι επι τα εντός του κορυφαίου σπονδύλου ΟΒΕΛΙΑΙΑ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ µείον υποκύφωση <10 µοίρες Ν µοίρες συν κύφωση >40 µοίρες Σχήµα 14. Ταξινόµηση κατά Lenke 49

50 Ο τύπος Α προκύπτει όταν η CVSL(κεντρική κάθετη γραµµή του ιερού) τέµνει τον σταθερό σπόνδυλο ανάµεσα στους δύο αυχένες αυτό δε σηµαίνει ελάχιστη στροφή και πλάγια µετατόπιση της οσφυϊκής καµπύλης. Ο τύπος Β προκύπτει όταν η CVSL εφάπτεται στην κορυφή της καµπύλης (δίσκο ή σπονδυλικό σώµα), αυτό σηµαίνει µέτρια στροφή και πλάγια µετατόπιση της οσφυϊκής καµπύλης. Ο τύπος C προκύπτει όταν η CVSL βρίσκεται εσωτερικά του κοίλου της καµπύλης στην κορυφή, αυτό δε σηµαίνει σηµαντική πλάγια µετατόπιση και στροφή της οσφυϊκής καµπύλης. Η οσφυϊκή παράµετρος χρησιµοποιείται για να εκτιµηθεί ποσοτικά η θέση της οσφυϊκής καµπύλης προεγχειρητικά, αλλά και να µπορούν να συγκριθούν τα µετεγχειρητικά αποτελέσµατα. Η οβελιαία παράµετρος η οποία εµφανίσθηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία στηρίζεται στη µέτρηση της κύφωσης από Θ5-Θ12. Υποκύφωση (-) ορίζεται όταν η γωνία είναι λιγότερη η ίση µε 10 µοίρες. Φυσιολογική (Ν) ορίζεται όταν η γωνία είναι από 10 έως 40 µοίρες. Κύφωση (+) ορίζεται όταν η γωνία είναι µεγαλύτερη από 40 µοίρες. 50

51 Η ολοκληρωµένη ταξινόµηση µιας καµπύλης, σύµφωνα µε το σύστηµα που προτάθηκε από τον Lenke, αποτελείται από µια τριάδα, δηλαδή ένα αριθµό, ένα γράµµα και ένα σύµβολο. Ο αριθµός λαµβάνει τιµές από 1-6, το γράµµα µπορεί να είναι το A,B,C και το σύµβολο µπορεί να είναι το -,Ν,+. Έτσι προκύπτουν 42 διαφορετικές καµπύλες και όχι 48 γιατί όλες η καµπύλες 5 και 6 έχουν οσφυϊκή παράµετρο C. Επιδηµιολογικά η καµπύλη τύπου 1 εµφανίζεται σε ποσοστό 50% όλων των χειρουργικών καµπύλων, η καµπύλη τύπου 2, 3 και 5 σε ποσοστό 10-20%, και η καµπύλη τύπου 4 και 6 σε ποσοστό 3-5%. Η οσφυϊκή παράµετρος Α εµφανίζεται σε ποσοστό 41%, η παράµετρος Β σε ποσοστό 37% και η παράµετρος C σε ποσοστό 22%. Επίσης όπως αναµένεται η οβελιαία παράµετρος Ν είναι η συχνότερη σε ποσοστό 75%, ενώ η παράµετρος ( ) εµφανίζεται σε ποσοστό 14% και η παράµετρος (+) σε ποσοστό 11% 42. Αντιµετώπιση Η αντιµετώπιση της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης εξαρτάται από τρεις παράγοντες την ηλικία, το βαθµό της σκελετικής ωριµότητας και το µέγεθος της σκολιωτικής καµπύλης. 51

52 Η συντηρητική αντιµετώπιση της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι αντικείµενο αµφισβήτησης και έρευνας τα τελευταία χρόνια 57,62. Η παρακολούθηση είναι σηµαντική σε κυρτώµατα µικρότερα των 25 µοιρών, ειδικά σε σκελετικά ανώριµα άτοµα και περιλαµβάνει ακτινολογικό έλεγχο κάθε 3 ή 6 µήνες. Η χρήση των κηδεµόνων γενικά έχει ένδειξη σε ανώριµα σκελετικά άτοµα και σε κυρτώµατα µεταξύ µοίρες 21. Το σηµαντικότερο όµως για την αντιµετώπιση είναι η εξατοµίκευση της θεραπείας 45 καθώς η πιθανότητα επιδείνωσης δεν είναι ίδια για όλα τα άτοµα. Η πιθανότητα αυτή µπορεί να υπολογισθεί µε βάση τους πίνακες του Lonstein και Carlson 29, οι οποίοι µελέτησαν 727 παιδιά και τα παρακολούθησαν µέχρι τη σκελετική τους ωρίµανση. Ο κηδεµόνας έχει ως στόχο κυρίως να προλάβει την επιδείνωση της σκολίωσης και λιγότερο να τη διορθώσει. Η χειρουργική θεραπεία της ιδιοπαθούς σκολίωσης έχει ως στόχο την διόρθωση της παραµόρφωσης, και την σταθεροποίηση της καµπύλης µε την επίτευξη σπονδυλοδεσίας, και έχει ένδειξη σε κυρτώµατα µεγαλύτερα των µοιρών. Σκοπός της είναι να επιτευχθεί µια ισορροπηµένη σπονδυλική στήλη τόσο σε οβελιαίο όσο και σε στεφανιαίο επίπεδο 52

53 µε διατήρηση όσο το δυνατόν πιο πολλών ελεύθερων σπονδυλικών µονάδων στην οσφυϊκή µοίρα 1,22. Επίσης η ασφάλεια, η νοσηρότητα και το κόστος θα πρέπει να λαµβάνονται υπ όψη στη χειρουργική θεραπεία της σκολίωσης. Η κύρια ένδειξη για χειρουργική αντιµετώπιση της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι το µέγεθος της σκολιωτικής καµπύλης και το αισθητικό πρόβληµα που δηµιουργείται. Το αισθητικό πρόβληµα έχει σχέση µε τον τύπο της καµπύλης έτσι µονό κύρτωµα στην θωρακική µοίρα δηµιουργεί αισθητικό πρόβληµα σε µικρότερη µεγέθους καµπύλη σε σχέση µε ένα διπλό κύρτωµα. Ο βαθµός σκελετικής ωριµότητας είναι επίσης ένας σηµαντικός παράγοντας, καθώς επηρεάζει το ρυθµό επιδείνωσης του κυρτώµατος. Το στοιχείο που επιθυµούν οι περισσότεροι ασθενείς είναι η βελτίωση του αισθητικού αποτελέσµατος. Η προσπέλαση για τη χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης µπορεί να είναι πρόσθια, οπίσθια ή συνδυασµένη 44. Η οπίσθια σπονδυλοδεσία µε τη χρήση σύγχρονων υλικών επιτρέπει καλύτερο έλεγχο της παραµόρφωσης σε σχέση µε τα παλαιότερα συστήµατα. Η βιβλιογραφία για την πρόσθια σπονδυλοδεσία σε σχέση µε την οπίσθια είναι περιορισµένη και σε µερικά σηµεία 53

54 αντικρουόµενη 17,31,32. Το σίγουρο είναι ότι παρέχει παρόµοια και σε µερικές περιπτώσεις καλύτερη διόρθωση, µε µείωση των αναγκαίων για σπονδυλοδεσία επιπέδων 59. Η νοσηρότητα όµως που δηµιουργούν οι θωρακικές προσπελάσεις σε µερικές περιπτώσεις είναι µεγαλύτερη. Τα τελευταία χρόνια εµφανίσθηκαν τεχνικές περιορισµένης επεµβατικότητας µε σκοπό τη µείωση της νοσηρότητας των πρόσθιων προσπελάσεων. Η τεχνική της µικρής επεµβατικότητας θωρακοτοµής δεν έχει περιγραφεί µέχρι τώρα στη βιβλιογραφία και ο σκοπός της µελέτης είναι η αξιολόγηση αυτής της χειρουργικής τεχνικής στη διόρθωση της ιδιοπαθούς σκολίωσης. Ως µικρής επεµβατικότητας θωρακοτοµή ορίζεται η θωρακοτοµή µικρότερη των 7 εκατοστών. Χειρουργική Θεραπεία ανάλογα µε τον τύπο της καµπύλης κατά Lenke Τύπος 1 Ο τύπος αυτός είναι ο συχνότερος χειρουργικός τύπος. Η βασική αρχή είναι ή εκτέλεση πρόσθιας ή οπίσθιας σπονδυλοδεσίας της βασικής καµπύλης 42, µε διαυχενικές βίδες, άγκιστρα και ράβδους. Η οσφυϊκή και η οβελιαία παράµετρος δεν επηρεάζουν την 54

55 απόφαση για χειρουργείο. Η οπίσθια σπονδυλοδεσία είναι ο κανόνας 40. Η οπίσθια σπονδυλοδεσία εκτείνεται από τον ουδέτερο σπόνδυλο κεντρικά µέχρι τον σταθερό σπόνδυλο περιφερικά ή ένα σπόνδυλο κεντρικότερα του σταθερού. Ο σταθερός σπόνδυλος είναι αυτός στον οποίο η κεντρική κάθετη γραµµή του ιερού (CVSL) περνάει ανάµεσα από τους δύο αυχένες. Η χρήση των διαυχενικών βιδών επιτρέπει ισχυρότερη και καλύτερη διόρθωση της σκολιωτικής καµπύλης. Η πρόσθια χειρουργική διόρθωση µε θωρακοτοµή για το συγκεκριµένο τύπο εµφανίζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια 64. Η καµπύλη µε την ορθότερη ένδειξη είναι αυτή µε υποκύφωση και οσφυϊκή παράµετρο τύπου C. Η πρόσθια διόρθωση και σπονδυλοδεσία πετυχαίνει καλύτερη διόρθωση της κύφωσης και αυτόµατη διόρθωση της οσφυϊκής καµπύλης. Ακόµα ένα πλεονέκτηµα της πρόσθιας σπονδυλοδεσίας είναι η µη εµφάνιση του Crankshaft φαινόµενου σε σκελετικά ανώριµα άτοµα και η διάσωση ενός έως δύο επίπεδων σπονδυλοδεσίας σε σχέση µε την οπίσθια. Στις καµπύλες τύπου 1 υπάρχουν και αυτές µε οσφυϊκή παράµετρο τύπου C. Η χειρουργική τους αντιµετώπιση εµφανίζει διαφορετικές απόψεις σχετικά µε την εκλεκτική σπονδυλοδεσία της θωρακικής µόνο 55

56 καµπύλης. Το πλεονέκτηµα της εκλεκτικής σπονδυλοδεσίας είναι ο διάσωση της οσφυϊκής καµπύλης, η οποία ακολουθεί τη διόρθωση της κυρίας καµπύλης 41. Τύπος 2 Ο τύπος 2 περιλαµβάνει καµπύλη µε διπλό θωρακικό κύρτωµα το οποίο είναι δοµικό. Η βασική αρχή είναι η σπονδυλοδεσία και των δυο κυρτωµάτων. Κεντρικά η σπονδυλοδεσία ξεκινάει από τον Θ2 ή Θ3, περιφερικά δε ακολουθείται ο ίδιος κανόνας όπως και στον τύπο 1. Το σηµαντικότερο είναι η κλινική αξιολόγηση του επιπέδου των ώµων καθώς η συµπίεση ή η διάταση διεγχειρητικά µπορεί να διορθώσει άνιση κλίση. Σε καµπύλες ανελαστικές µε µεγάλη γωνία Cobb µπορεί να χρειασθεί πρόσθια απελευθέρωση. Τύπος 3 Ο τύπος 3 περιγράφει µια καµπύλη που εµφανίζεται στην θωρακική µοίρα και µια δεύτερη δοµική στη θωρακοσφυϊκή. Συνήθως η οσφυϊκή παράµετρος είναι C. Η βασική αρχή είναι η οπίσθια σπονδυλοδεσία και των δύο κυρτωµάτων. Το ανώτερο επίπεδο µπορεί να είναι ο Θ3-Θ4 ή Θ5, και προσδιορίζεται ανάλογα µε τη θέση ισορροπίας των ώµων. Το κατώτερο επίπεδο 56

57 σπονδυλοδεσίας είναι συνήθως ο κεντρικότερος σπόνδυλος δηλαδή αυτός ο οποίος τέµνεται από την κεντρική κάθετη γραµµή του ιερού (CVSL). Σκοπός της χειρουργικής διόρθωσης είναι η οριζοντιοποίηση και η ουδετεροποίηση του κατώτερου σπονδύλου. Στο συγκεκριµένο τύπο είναι σηµαντικό να εκτιµηθεί η θωρακοσφυϊκή κύφωση Θ10-Ο2, η οποία εάν είναι µεγαλύτερη ή ίση από 20 µοίρες, θα πρέπει να βελτιωθεί 48. Τύπος 4 Ο τύπος 4 περιλαµβάνει 3 κυρτώµατα ένα στην ανώτερη θωρακική µοίρα, δεύτερο στην κυρίως θωρακική µοίρα και τρίτο στην θωρακοσφυϊκή ή οσφυϊκή µοίρα, τα οποία είναι χειρουργικά δοµικά (οργανικά). Η χειρουργική αντιµετώπιση του τύπου 4 απαιτεί σπονδυλοδεσία η οποία εκτείνεται από Θ2,Θ3 έως Ο3-Ο4. Υπάρχουν περιπτώσεις όµως που το κύριο θωρακικό κύρτωµα είναι άκαµπτο και µπορεί να απαιτεί πρόσθια απελευθέρωση. Τύπος 5 Ο τύπος 5 περιλαµβάνει το κύριο θωρακοσφϋικό κύρτωµα και ένα µη δοµικό θωρακικό κύρτωµα. Η βασική αρχή είναι η οπίσθια ή πρόσθια διόρθωση του 57

58 κύριου κυρτώµατος χωρίς να συµπεριληφθεί το µη δοµικό κύρτωµα στη σπονδυλοδεσία. Ο κατώτερος σπόνδυλος της σπονδυλοδεσίας είναι ο τελευταίος του κυρτώµατος. Η αξιολόγηση του επιπέδου των ώµων είναι σηµαντική γιατί θα προσδιορίσει εάν ο ανώτερος σπόνδυλος της σπονδυλοδεσίας θα οριζοντιοποηθεί ή όχι. Τύπος 6 Στο συγκεκριµένο τύπο υπάρχει ένα κύριο θωρακοσφϋικό κύρτωµα και ένα µικρότερο δοµικό θωρακικό. Η χειρουργική αντιµετώπιση είναι η οπίσθια σπονδυλοδεσία από Θ3-Θ4 έως Ο3-Ο4. Ο κατώτερος σπόνδυλος της σπονδυλοδεσίας είναι αυτός που τέµνεται από την µέση κάθετη γραµµή του ιερού. Σε δύσκαµπτα κυρτώµατα υπάρχει περίπτωση να απαιτηθεί πρόσθια απελευθέρωση στην οσφυϊκή µοίρα. 58

59 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός Η χειρουργική αντιµετώπιση των παραµορφώσεων της σπονδυλικής στήλης είναι πολύπλοκη και αποτελούσε πάντα πρόκληση για το χειρουργό. Τις τελευταίες δεκαετίες αρκετές ανακαλύψεις σε υλικά οδήγησαν σε εξέλιξη και τη χειρουργική τεχνική. εν είναι τυχαίο ότι τα περισσότερα σύγχρονα υλικά που χρησιµοποιούνται στη χειρουργική της εκφυλιστικής νόσου σχεδιάστηκαν αρχικά για τη χειρουργική των παραµορφώσεων. Η σύγχρονη εποχή των υλικών ξεκινάει µε τον Harrington ο οποίος έπρεπε να αντιµετωπίσει ασθενείς µε παραµορφώσεις του κορµού λόγω πολιοµυελίτιδας. Στην αρχή χρησιµοποίησε βίδες στις σπονδυλικές αρθρώσεις οι οποίες απέτυχαν και σταδιακά σχεδίασε το σύστηµα µε τη διατατική ράβδο και τα άγκιστρα. Η αρχή της χρήσης υλικών στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης είχε γίνει. Στην αρχή της δεκαετίας του 1970 η τεχνική έλαβε την τελική της µορφή και άρχισε ευρέως να χρησιµοποιείται. Με την πάροδο του χρόνου και την µακρά παρακολούθηση άρχισαν να εντοπίζονται και τα πρώτα προβλήµατα της τεχνικής όπως: ψευδαρθρώσεις, απώλεια οσφυϊκής 59

60 λόρδωσης, απαγκίστρωση των υλικών µε προπέτεια αυτών αλλά και µε δηµιουργία συριγγίου από διάτρηση της µήνιγγας, έχει αναφερθεί 12. Το 1976 ο Luque παρουσίασε την τεχνική της τµηµατικής οπίσθιας σπονδυλοδεσίας µε χρήση υποπετάλιων συρµάτων, η οποία αν και βελτίωσε τη διόρθωση δεν µπόρεσε να αντιµετωπίσει το πρόβληµα της µακριάς σπονδυλοδεσίας. Την ίδια χρονική περίοδο ο Zielke βελτίωσε την τεχνική του Dwyer και παρουσίασε την πρόσθια χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης. Εµφανίζεται για πρώτη φορά η έννοια της διόρθωσης της στροφής, ενώ περιορίζεται ο αριθµός των σπονδυλικών µονάδων που συµµετέχουν στη σπονδυλοδεσία. Η επόµενη σηµαντική εξέλιξη ήταν η χρήση των διαυχενικών βιδών αρχικά στην οσφυϊκη µοίρα και αργότερα στην θωρακική. Εµβιοµηχανικά οι διαυχενικές βίδες είναι ανώτερες σε σχέση µε τα άλλα συστήµατα στήριξης 16. Το σύστηµα που πρώτο εµφανίσθηκε είχε την ονοµασία CD, και αποτελούνταν από ράβδους διαυχενικές βίδες και άγκιστρα. Ο σκοπός ήταν να πετύχει τη διόρθωση της παραµόρφωσης µε διόρθωση της στροφής των σπονδυλικών σωµάτων. Η χρήση των πολυαξονικών διαυχενικών βιδών και η εξέλιξη των συστηµάτων που επιτρέπουν τµηµατική διόρθωση 60

61 βοήθησε πολύ στην εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας. Με τη χρήση των νέων συστηµάτων µπορεί να επιτευχθεί διόρθωση της παραµόρφωσης σε ποσοστό 70% της αρχικής παραµόρφωσης 9. Η χειρουργική προσπέλαση είναι ένα από τα πιο σηµαντικά τµήµατα κάθε επέµβασης, γιατί οδηγεί το χειρουργό στο τελικό χειρουργικό πεδίο για την εκτέλεση της. Η νοσηρότητα της επέµβασης επηρεάζεται σε µεγάλο βαθµό από το είδος και τον τρόπο της χειρουργικής προσπέλασης. Οι πρόσθιες προσπελάσεις στην χειρουργική της σπονδυλικής στήλης έχουν µεγαλύτερη νοσηρότητα σε σχέση µε τις οπίσθιες. Η πρόοδος όµως των χειρουργικών τεχνικών µε τη σύγχρονη εξέλιξη των χειρουργικών εργαλείων έχουν ως αποτέλεσµα τη µείωση της χειρουργικής νοσηρότητας. Η χειρουργική τεχνική της µικρής επεµβατικότητας στοχεύει στη µείωση της νοσηρότητας της προσπέλασης χωρίς να αλλάζει το κλινικό αποτέλεσµα της τελικής επέµβασης. Στόχος της παρούσας µελέτης έιναι να αξιολογηθεί η δυνατότητα της µικρής επεµβατικότητας θωρακοτοµής στη χειρουργική διόρθωση της σκολίωσης και το κλινικό αποτέλεσµα της πρόσθιας χειρουργικής διόρθωσης. 61