Λέξεις ευρετηρίου: νόσος του Πάρκινσον, µείζων κατάθλιψη, δυσθυµία, διαταραχές διάθεσης, άνοια.

Transcript

1 ιαταραχές της διάθεσης και άνοια σε παρκινσονικούς ασθενείς Ε. Πάλλης, 1 Ι. Πεδιαδίτης, 2 Ε. Καναβάκης, 3 Η. Πρασσάς 1 1 Νευρολογικό, 2 Παθολογικό, 3 ΨυχιατρικόΤµήµα Βενιζελείου Περιφερειακού Γενικού Νοσοκοµείου Ηρακλείου Κρήτης Ψυχιατρική 2002, 1 3: Αναζητήθηκαν παpάγοντες που πιθανόν να επηρεάζουν την εµφάνιση διαταραχών της διάθεσης και άνοιας σε παρκινσονικούς ασθενείς. Για το σκοπό αυτόν, εξετάστηκαν 72 παρκινσονικοί ασθενείς (45 άνδρες και 27 γυναίκες), µέσης ηλικίας 72 ± 6,5 ετών, και αναζητήθηκαν οι συσχετίσεις των διαταραχών της διάθεσης και της άνοιας µε παράγοντες, όπως το φύλο, η ηλικία κατά την έναρξη της νόσου, η ηλικία κατά τον χpόνο της µελέτης, η διάρκεια της νόσου, ο βαθµός της κινητικής αναπηρίας και η δοσολογία της θεραπείας µε L-Dopa. Από διαταραχή της διάθεσης έπασχε ποσοστό 44,44% των ασθενών ή, αναλυτικότερα, 26,66% των ασθενών έπασχε από µείζονα κατάθλιψη και 17,77% από δυσθυµία. εν προέκυψε στατιστική σηµαντικότητα των διαταραχών της διάθεσης σχετικά µε το φύλο, την ηµερήσια δοσολογία LDopa, τη βαρύτητα της κινητικής αναπηρίας και την ύπαρξη άνοιας ή άλλων νοσηµάτων. εν έγινε έλεγχος στατιστικής σηµαντικότητας σχετικά µε την ηλικία έναρξης και τη διάρκεια της νόσου γιατί ο αριθµός των παρατηρήσεών µας ήταν µικρός. Ποσοστό 45,83% των ασθενών έπασχε από άνοια (16,66% από µικρή έκπτωση στη µνήµη και 29,16% από µέτρια ή σοβαρή έκπτωση στις νοητικές λειτουργίες). Οι στατιστικές συσχετίσεις που βρέθηκαν µεταξύ ανοϊκών και µη ανοϊκών παρκινσονικών ασθενών ήταν οι ακόλουθες. Οι πρώτοι έχουν (α) µεγαλύτερη ηλικία (p=0,007), (β) µεγαλύτερη διάρκεια νόσου (p=0,02), (γ) µικρότερη ηλικία έναρξης νόσου (p=0,001 οι µε όψιµη ηλικία έναρξης) και (δ) βαρύτερη κινητική αναπηρία (p=0,01 οι πάσχοντες από άνοια τύπου ΙΙ και οι ανοϊκοί στο σύνολό τους, όχι όµως στατιστική σηµαντικότητα για τους πάσχοντες από άνοια τύπου Ι). ιαπιστώθηκε ότι οι µε πρώιµη έναρξη ασθενείς παρουσιάζουν άνοια τύπου ΙΙ µόνον στα στάδια βαρειάς κινητικής αναπηρίας, ενώ οι µε όψιµη έναρξη νόσου ασθενείς στα στάδια ΙΙ έως V µε βάση την κλίµακα Hoehn-Yahr. Λέξεις ευρετηρίου: νόσος του Πάρκινσον, µείζων κατάθλιψη, δυσθυµία, διαταραχές διάθεσης, άνοια. Εισαγωγή Η ιδιοπαθής νευροεκφυλιστική νόσος του Πάρκινσον είναι νόσος αγνώστου αιτιολογίας. Η συχνότητα της νόσου είναι 0,05-0,1% στον γενικό πληθυσµό και σε άτοµα άνω των 60 ετών ανέρχεται στο 1 %. Η έναρξη της νόσου αρχίζει συνήθως µετά την 5η δεκαετία και τα δύο φύλα προσβάλλονται εξίσου. Η νόσος του Πάρκινσον είναι κυρίως νόσος του κινητικού συστήµατος, εν τούτοις, είναι πολύ συχνές οι συναισθηµατικές και γνωσιακές διαταραχές. Η κατάθλιψη απαντάται συχνά και µάλιστα είναι δυνατόν να προηγείται της εξωπυραµιδικής συµπτωµατολογίας. Θεωρείται σύµπτωµα της ίδιας της νόσου και όχι αντιδραστική. 1-4 Επίσης, άνοια απαντάται σε περίπου 50% των παρκινσονικών ασθενών (και σε πολύ µεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι στον γενικό πληθυσµό). 2,3 Για την εµφάνιση ή επιδείνωση των διαταραχών της διάθεσης και της έκπτωσης των νοητικών λειτουργιών έχουν ενοχοποιηθεί παράγοντες σχετιζόµενοι µε την εξέλιξη της νόσου και τη θεραπεία της.

2 Σκοπός της µελέτης ήταν να διαπιστωθεί αν το φύλο, η ηλικία κατά την έναρξη της νόσου και η ηλικία κατά τη µελέτη, η διάρκεια της νόσου, η κινητική αναπηρία, η ύπαρξη άλλων νοσηµάτων και η λήψη L-Dopa είναι παράγοντες που επηρεάζουν αυτές τις διαταραχές. Υλικό και µέθοδος Κατά την περίοδο Σεπτεµβρίου-Νοεµβρίου 1998, εξετάσαµε 72 ασθενείς µε βέβαιη διάγνωση νόσου του Πάρκινσον στο εξωτερικό νευρολογικό και 45 εξ αυτών (ουδείς έπασχε από άνοια µέτριου-σοβαρού βαθµού) στο ψυχιατρικό ιατρείο του Βενιζελείου Νοσοκοµείου. Στους ασθενείς αυτούς αναζητήσαµε: α. την αναλογία των δύο φύλων και τις µέσες τιµές ηλικιών και διάρκειας της νόσου αυτών β. την ύπαρξη άνοιας (τύπου Ι: µικρή έκπτωση µνήµης και τύπου ΙΙ: µέτρια ή σοβαρή έκπτωση νοητικών λειτουργιών που περιορίζουν την αυτονοµία σε οικογενειακό, επαγγελµατικό και κοινωνικό χώρο εργασία, κοινωνικό περιβάλλον, οικογένεια ασθενούς) σε σχέση µε το φύλο, την ηλικία κατά την έναρξη της νόσου και τον χρόνο της µελέτης, τη διάρκεια της νόσου και την κινητική αναπηρία µε βάση την κλίµακα Hoehn-Yahr 5 [Ι. Μονόπλευρη προσβολή, ΙΙ. Αµφοτερόπλευρη προσβολή χωρίς σαφή διαταραχή ισορροπίας, ΙΙΙ. ιαταραχές ισορροπίας, ο ασθενής παραµένει ανεξάρτητος, IV. Βαριά αναπηρία, ο ασθενής χρειάζεται βοήθεια, V. Ασθενής κλινήρης ή σε αναπηρική καρέκλα]. Για τη διάκριση του τύπου της άνοιας, όπως αναφέρεται ανωτέρω, χρησιµοποιήθηκε η δοκιµασία Mini Mental State Examination (M.M.S.E.). οι ασθενείς µε βαθµολογία κατά το M.M.S.E. µεταξύ 24 και 26 θεωρήθηκαν ως πάσχοντες από άνοια τύπου Ι, ενώ οι ασθενείς µε βαθµολογία κατά το M.M.S.E. µικρότερη του 24 θεωρήθηκαν ως πάσχοντες από άνοια τύπου ΙΙ γ. την ύπαρξη διαταραχής της διάθεσης (δυσθυµία και µείζων κατάθλιψη, όπως αυτές ορίζονται από το DSM-IV 6 ) που εµφανίστηκε πριν ή µετά την έναρξη της νόσου Πάρκινσον, ανάλογα µε το φύλο, την ηλικία κατά την έναρξη της νόσου και τον χρόνο της µελέτης, τη διάρκεια της νόσου, τη συστηµατικά λαµβανόµενη δοσολογία L- Dopa, την κινητική αναπηρία και την ύπαρξη άλλων νοσηµάτων (καρδιοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, ορθοπεδικές-ρευµατικές παθήσεις, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, άλλα). Αποτελέσµατα Η µέση ηλικία των 72 ασθενών ήταν 72±6,5 έτη. Οι άνδρες ήταν 45 (62,5%) µε µέση ηλικία 72,8±6,8 έτη και µέση διάρκεια νόσου 8 έτη και οι γυναίκες 27 (37,5%) µε αντίστοιχες τιµές 70,8±5,8 έτη και 8,25 έτη. Από τον Πίνακα 1 προκύπτει ότι οι 20 ασθενείς έπασχαν από διαταραχή της διάθεσης και εξ αυτών οι 11 (55%) πριν και οι υπόλοιποι 9 (45%) µετά την έναρξη της εξωπυραµιδικής συµπτωµατολογίας. Πίνακας 1. Κατανοµή ασθενών ανάλογα µε το φύλο και τη διαταραχή της διάθεσης πριν ή µετά την έναρξης της νόσου του Πάρκισονς ιαταραχή Χρονική σχέση Άνδρες Γυναίκες Σύνολο διάθεσης µε την έναρξη της νόσου Μείζων κατάθλιψη Πριν Μετά υσθυµία Πριν Μετά Σύνολο

3 Με βάση το φύλο, η επίπτωση της διαταραχής της διάθεσης δεν διαφοροποιείται σε βαθµό στατιστικώς σηµαντικό (p=0,38 µε χ 2 test), όπως και ο διαχωρισµός σε µείζονα κατάθλιψη και δυσθυµία (p<0,36 µε Fisher exact test). Ο µέσος όρος της ηλικίας κατά την έναρξη της νόσου των ασθενών που είχαν κατάθλιψη πριν την εµφάνιση των εξωπυραµιδικών συµπτωµάτων ήταν 57,66 έτη και όσων µετά 64,5 έτη. Οι αντίστοιχες τιµές των ασθενών µε δυσθυµία ήταν 63 και 66,75 έτη. Από αναλυτικότερη επεξεργασία δεδοµένων του Πίνακα 2, µετά διαχωρισµό της ηλικίας κατά την έναρξη της νόσου, προκύπτουν τα ακόλουθα στοιχεία: α). Οι 5 καταθλιπτικοί άνδρες µε ηλικία κατά την έναρξη της νόσου < 60 ετών είχαν µέση διάρκεια νόσου 11 έτη, ενώ οι υπόλοιποι 3 µε ηλικία έναρξης 60 ετών είχαν 2,66 έτη. Πίνακας 2. Κατανοµή ασθενών ανάλογα µε το φύλο, τη διαταραχή της διάθεσης, την ηλικία ( κατά την έναρξη της νόσου και κατά τον χρόνο της µελέτης) και τη διάρκεια της νόσου ιαταραχή της διάθεσης Μέση τιµή ηλικίας ή ΝΑΙ διάρκειας νόσου (έτη) Κατάθλιψη υσθιµία ΟΧΙ 8Α 4Γ 3Α 5Γ 18Α 7Γ Ηλικία κατά την έναρξη της νόσου 59,50 61,75 69,33 62,00 66,11 62,14 Ηλικία κατά τον χρόνο της µελέτης 67,25 68,75 75,66 72,40 73,25 68,42 ιάρκεια νόσου 7,87 7,25 6,33 10,40 7,40 6,28 β. Οι 3 καταθλιπτικές γυναίκες µε ηλικία έναρξης < 65 ετών είχαν µέση διάρκεια νόσου 8,66 έτη, ενώ η τέταρτη µε ηλικία έναρξης 65 ετών είχε 2 έτη. γ) υσθυµικοί άνδρες µε ηλικία έναρξης < 65 ετών δεν υπήρχαν. Οι 4 δυσθυµικές γυναίκες µε ηλικία έναρξης < 65 ετών είχαν µέση διάρκεια νόσου 11,75 έτη, ενώ η πέµπτη µε ηλικία έναρξης > 65 ετών είχε 5 έτη. δ. Οι χωρίς διαταραχή της διάθεσης 8 ασθενείς µε ηλικία έναρξης < 60 ετών είχαν µέση διάρκεια νόσου 10,37 έτη, ενώ οι υπόλοιποι 17 µε ηλικία έναρξης 60 ετών είχαν 5,52 έτη. εν έγινε έλεγχος στατιστικής σηµαντικότητας των ανωτέρω διαφορών, γιατί ο αριθµός των παρατηρήσεων είναι µικρός. Από τη στατιστική ανάλυση των δεδοµένων του Πίνακα 3, δεν προέκυψε σηµαντική συσχέτιση της ύπαρξης διαταραχής της διάθεσης µε την ηµερήσια δοσολογία L-Dopa (η δοσολογία της κωδικοποιήθηκε αρχίζοντας από 500 mg ηµερησίως και ανά 250 mg, δηλαδή: 1. < 500 mg, mg, mg, mg) και της βαρύτητα κινητικής αναπηρίας, όπως άλλωστε και µε την ύπαρξη άνοιας τύπου Ι ή άλλων νοσηµάτων. Συγκεκριµένα, έπασχαν από άνοια τύπου Ι ένας ασθενής µε κατάθλιψη, 4 ασθενείς µε δυσθυµία και 4 άλλοι χωρίς διαταραχές της διάθεσης. Στην προσπάθεια κατασκευής στατιστικών µοντέλων σχετικά µε τον κίνδυνο εµφάνισης διαταραχής της διάθεσης σε παρκινσονικούς ασθενείς, έγινε ανάλυση λογιστικής παλινδρόµησης (backward step logistic regression analysis), η οποία δεν έδωσε σηµαντικά αποτελέσµατα για τη διαταραχή της διάθεσης λόγω του µικρού αριθµού των ασθενών. Από την ανάλυση των δεδοµένων του Πίνακα 4 προκύπτουν στατιστικώς σηµαντικές διαφορές µεταξύ πασχόντων και µη πασχόντων από άνοια παρκινσονικών. Οι ανοϊκοί, στο σύνολό τους, έχουν µεγαλύτερες κατά 5 έτη µέση ηλικία µελέτης (p=0,007) και κατά 3 έτη περίπου µέση διάρκεια νόσου (p=0,02 µε Kruskall-Wallis test for two groups) από τους µη ανοϊκούς. Η στατιστική σηµαντικότητα ισχύει και χωριστά για την άνοια τύπου Ι και τύπου ΙΙ.

4 Πίνακας 3. Κατανοµή ασθενών ανάλογα µε την ύπαρξη ή µη διαταραχής της διάθεσης, τη δοσολογία της L-Dopa και τα στάδια της κινητικής αναπηρίας. οσολογία L-DOPA Σύνολο Στάδια κινητικής αναπηρίας Σύνολο ιαταραχή διάθεσης I II III IV V Ναι Όχι * Σύνολο Λαµβανοµένων υπ' όψιν των περιορισµών που προκύπτουν από τη µελέτη της σειράς των ασθενών µας, θα µπορούσε να λεχθεί ότι µε τη συµπλήρωση της τριετίας ή µεταξύ 7ου και 10ου έτους διάρκειας της νόσου η εκδήλωση άνοιας από τους µη ανοϊκούς είναι πιθανή. Από τους 72 ασθενείς µας, 62 ελάµβαναν συστηµατικά αντιπαρκινσονική αγωγή µε LDopa και εξ αυτών παρουσίαζαν άνοια τύπου ΙΙ: α. Τέσσερις (21,05%) στους 19 (3 στους 13 άνδρες και 1 στις 6 γυναίκες) µε ηλικία έναρξης < 60 ετών, που είχαν κινητική αναπηρία σταδίων IV και V, µε µέση διάρκεια νόσου 20 έτη. Οι 15 µη ανοϊκοί είχαν µέση διάρκεια νόσου 10 έτη περίπου. β. έκα (23,25%) στους 43 ασθενείς (7 στους 27 άνδρες και 3 στις 16 γυναίκες) µε ηλικία έναρξης 60 ετών, που είχαν κινητική αναπηρία σταδίων ΙΙ έως και IV, µε µέση διάρκεια νόσου 8,6 έτη. Οι 33 µη ανοϊκοί είχαν µέση διάρκεια νόσου 6,6 έτη. Πίνακας 4. Κατανοµή ασθενών κατά φύλο, µέσες τιµές ηλικίας κατά την έναρξη της νόσου, ηλικίας κατά τον χρόνο της µελέτης και διάρκειας της νόσου ανάλογα µε την ύπαρξη και τον τύπο άνοιας. Άνοια Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Ηλικία έναρξης Ηλικία µελέτης Μέση διάρκειας νόσου Τύπου Ι ,75 75,90 10,16 Τύπου ΙΙ ,48 73,53 10,04 Όχι ,89 69,42 6,97 Σύνολο ασθενών Από τον Πίνακα 5 προκύπτει ότι η διαφορά στη διάρκεια νόσου είναι στατιστικώς σηµαντική µεταξύ ανοϊκών και µη ανοϊκών ασθενών µε ηλικία έναρξης 60 ετών (p=0,001 µε Kruskall-Wallis test for two groups), αλλά είναι στατιστικώς ενδεικτική (p=0,065) στους ασθενείς µε ηλικία έναρξης < 60 ετών λόγω του µικρού αριθµού παρατηρήσεων. Από τον Πίνακα 6 προκύπτει στατιστικώς σηµαντική συσχέτιση µεταξύ άνοιας και βαθµού κινητικής αναπηρίας. Οµαδοποιώντας τα στάδια κινητικής αναπηρίας (1η οµάδα τα στάδια Ι, ΙΙ και ΙΙΙ και 2η οµάδα τα στάδια IV και V) και τους δύο τύπους άνοιας προκύπτει p=0,03 µε χρήση του x 2 test (p=0,3 για άνοια τύπου Ι και p=0,01 για άνοια τύπου ΙΙ). Οµαδοποιώντας διαφορετικά τα στάδια κινητικής αναπηρίας (3η οµάδα τα στάδια Ι και ΙΙ και 4η οµάδα τα στάδια ΙΙΙ, IV και V,) προκύπτει p=0,01 µε χρήση του x 2 test (p=0,1 για άνοια τύπου Ι και p=0,03 για άνοια τύπου ΙΙ). Πίνακας 5. Κατανοµή ασθενών κατά φύλο, ηλικία κατά την έναρξη της νόσου (µικρότερη ή µεγαλύτερη των 60 ετών) και διάρκεια της νόσου ανάλογα µε την ύπαρξη και τον τύπο άνοιας. Άνοια Φύλο Αριθµός Ηλικία έναρξης < 60 ετών Τύπου Ι Τύπου ΙΙ ιάρκεια νόσο (έτη) Αριθµός Ηλικία έναρξης 60 ετών ιάρκεια νόσο (έτη) Άνδρες 1 54,00 11, ,83 10,14 Γυναίκες ,60 9,20 Άνδρες 3 48,33 19, ,00 6,45 Γυναίκες 3 52,00 17, ,50 7,00

5 Όχι Άνδρες 9 54,66 11, ,33 4,33 Γυναίκες 6 56,50 8, ,66 5,55 Σύνολο ασθενών Πίνακας 6. Κατανοµή ασθενών ανάλογα µε τα στάδια κινητικής αναπηρίας και την ύπαρξη ή µη άνοιας τύπων 1 Στάδια κινητικής αναπηρίας Άνοια Σύνολο Ναι Όχι Τύπου Ι Τύπου ΙΙ I II III IV V Σύνολο ασθενών Πίνακας 7. Στατιστικό µοντέλο εµφάνισης άνοιας στους παρκινσονικούς ασθενείς της µελέτης µε βάση backward step logistic regression analysis. Μεταβλητή B S.E. Wald df Sig R Exp(B) Ηλικία έναρξης 0,1507 0,0560 7, ,0071 0,2385 1,1626 ιάρκεια νόσου 0,2494 0,0982 6, ,0111 0,2198 1,2833 Κινητική αναπηρία - - 0, ,9562 0, Κινητική αναπηρία V 10, ,175 0, ,7756 0, ,85 Κινητική αναπηρία IV 0,1308 1,6127 0, ,9354 0,0000 1,1397 Κινητική αναπηρία II -0,5699 1,2817 0, ,6566 0,0000 0,5656 Κινητική αναπηρία III -0,3103 1,4139 0, ,8263 0,0000 0,7332 Σταθερά -11,5839 4,0127 8, ,0039 Στην προσπάθεια κατασκευής στατιστικών µοντέλων σχετικά µε τον κίνδυνο εµφάνισης άνοιας σε παρκινσονικούς ασθενείς, έγινε ανάλυση λογιστικής παλινδρόµησης (backward step logistic regression analysis). Βρέθηκε ότι η επίπτωση της άνοιας στους παρκινσονικούς ασθενείς επηρεάζεται από την ηλικία έναρξης της νόσου, το βαθµό της κινητικής αναπηρίας και τη διάρκεια της νόσου, ενώ το βέλτιστο µοντέλο που προσαρµόζεται στα δεδοµένα µας αποδίδει τον κίνδυνο άνοιας στους παρκινσονικούς ασθενείς µε τη µαθηµατική σχέση: (άνοια) = -11, ,1507*Ηλικία έναρξης ,0277*Κιν. αναπ. V + 0,1308*Κιν. αναπ. IV - 0,5699*Κιν. αναπ. ΙΙ - 0,3103*Κιν. αναπ. ΙΙΙ + + 0,2494* ιάρκεια νόσου (Πίνακας 7). Συζήτηση Στους ασθενείς µας υπερέχουν αριθµητικά οι άνδρες που έχουν µέση ηλικία µεγαλύτερη κατά 2 έτη και µέση διάρκεια νόσου λίγο µικρότερη από τις γυναίκες. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες ποικίλλει στις διάφορες µελέτες: άλλοτε ο αριθµός των ανδρών έναντι αυτού των γυναικών είναι υπερδιπλάσιος (263 προς 124) 4 άλλοτε είναι ίδιος (50 προς 50)7 ή παραπλήσιος (120 προς 125) 8 ή υπολείπεται (61 προς 78). 9 Οι µέσοι όροι ηλικίας και διάρκειας νόσου αναφέρονται άλλοτε µεγαλύτεροι κατά 2,4 έτη και 5 έτη αντίστοιχα 9 και άλλοτε µικρότερη κατά 8 έτη η µέση ηλικία και µεγαλύτερη κατά 0,7 έτη η µέση διάρκεια νόσου 7 χωρίς ξεχωριστή αναφορά στα δύο φύλα. Το θέµα της κατάθλιψης ή, γενικότερα, της διαταραχής της διάθεσης στη νόσο του Πάρκινσον έχει αποτελέσει αντικείµενο εκτεταµένης µελέτης, αν και δεν αµφισβητείται

6 η εκδήλωση καταθλιπτικής συµπτωµατολογίας κατά τη διάρκεια της νόσου του Πάρκινσον ή ακόµα και πριν την έναρξη της εξωπυραµιδικής σηµειολογίας. 10,11 Ένα από τα βασικότερα προβλήµατα είναι αυτό της "αλληλεπικάλυψης" συµπτωµάτων, όπως ή ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης, το αίσθηµα κόπωσης, η απώλεια ενεργητικότητας, η απώλεια βάρους και διαταραχές του ύπνου που µπορούν να αποδοθούν τόσο στη νόσο του Πάρκινσον όσο και στη µείζονα καταθλιπτική διαταραχή, αλλά και το ανέκφραστο προσωπείο των παρκινσονικών α- σθενών, η χαµηλή ένταση της οµιλίας τους και η κατατονική στάση του σώµατός τους είναι ένα αναγνωρισµένο διαγνωστικό πρόβληµα στη νόσο του Πάρκινσον. 10,12 Τα αναφερόµενα στη βιβλιογραφία ποσοστά διαταραχής της διάθεσης ποικίλλουν από 13% µέχρι 56% 9,12-16 και αυτό οφείλεται: α. στο διαφορετικό δείγµα ασθενών, δηλαδή νοσηλευόµενοι ή µη ασθενείς, ύπαρξη ή µη έκπτωσης νοητικών λειτουργιών, β. στις διαφορετικές µεθόδους, δηλαδή διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής της διάθεσης, διαφορετικές δοκιµασίες, γ. στον τύπο της µελέτης - αναδροµική ή προοπτική Σύµφωνα µε κάποιες µελέτες, τα κοινά "αλληλεπικαλυπτόµενα" συµπτώµατα και σηµεία στην κατάθλιψη και στη νόσο του Πάρκινσον, όπως αϋπνία, απώλεια βάρους, ψυχοκινητική επιβράνδυση και απώλεια ενεργητικότητας και, κυρίως, η απώλεια ενδιαφέροντος, όταν συµπεριλαµβάνονταν στα κριτήρια διαταραχής της διάθεσης, τα ποσοστά ήταν υψηλότερα. 7,10 Επιπλέον, προτείνεται ότι σε κάποιους παρκινσονικούς ασθενείς υπάρχει συννοσηρότητα κατάθλιψης ή ότι η διαταραχή της διάθεσης στη νόσο του Πάρκινσον είναι αντιδραστικής - εξωγενούς - µορφής κατάθλιψης, σύµφωνα µε τη νεοεµφανιζόµενη στο DSM-IV ιαταραχή της διάθεσης οφειλόµενη στη γενική ιατρική κατάσταση σχετιζόµενη µε τη νόσο και µε την απώλεια εργασίας, την απόσυρση, τη γνώση της εξέλιξης της νόσου. 10 Σε άλλες µελέτες, στις οποίες τα συµπτώµατα διαταραχής της διάθεσης διακυµαίνονται µε τα άλλα συµπτώµατα της νόσου του Πάρκινσον ή υποχωρούν ή µετριάζονται µε τη χορήγηση L-Dopa, υπάρχει υπόνοια (όχι βεβαιότητα) της παρκινσονικής προέλευσής τους και αυτό δεν αφήνει περιθώριο στη δυνατότητα ότι η µείζων κατάθλιψη µπορεί να είναι ένα πραγµατικό συστατικό της νόσου του Πάρκινσον ενδογενής κατάθλιψη Επιπλέον, υπάρχουν µελέτες που αναφέρουν ότι η διαταραχή της διάθεσης δεν σχετίζεται µε τη διάρκεια ή τη βαρύτητα της νόσου του Πάρκινσον ή, ακόµα, ότι είναι συχνότερη σε παρκινσονικούς ασθενείς µε µικρότερη ηλικία κατά την έναρξη της νόσου και ότι ακόµα µπορεί να προηγείται της εξωπυραµιδικής - κινητικής συµπτωµατολογίας, άρα δεν µπορεί να αποδοθεί σε αντιδραστική κατάθλιψη λόγω της νόσου του Πάρκινσον και των αποτελεσµάτων της στην προσωπική, επαγγελµατική και κοινωνική ζωή των ασθενών. Συµπερασµατικά, η επίπτωση της διαταραχής της διάθεσης στη νόσο του Πάρκινσον - ανεξαρτήτως αιτιολογίας - είναι σηµαντική και συνήθως υποδιαγνωσµένη. 12 Στη δική µας µελέτη, η διάγνωση της διαταραχής της διάθεσης έγινε µε αυστηρή χρήση των κριτηρίων διάγνωσης κατά DSM-IV µε κλινική αξιολόγηση του/της ασθενούς και συµπληρωµατικές πληροφορίες από το στενό οικογενειακό περιβάλλον του/της. Στους 45 ασθενείς (ουδείς έπασχε από άνοια τύπου ΙΙ) που έγινε ψυχιατρική εξέταση το ποσοστό διαταραχής της διάθεσης ήταν 44,44% (26,66% µε µείζονα κατάθλιψη και 17,77% µε δυσθυµία), δηλαδή παραπλήσιο στο 43% άλλης µελέτης (21 στους 49 µη ανοϊκούς - σύµφωνα µε τα κριτήρια του DSM-ΙΙΙ-R - ασθενείς µε ποσοστά µείζονος κατάθλιψης 28,66% (14 ασθενείς) και δυσθυµίας 14,33% (7 ασθενείς). 18

7 Η διαταραχή της διάθεσης προηγήθηκε της έναρξης των εξωπυραµιδικών συµπτωµάτων στο 55% των ασθενών µας. Σε άλλες µελέτες, τα αναφερόµενα ποσοστά είναι 25%12 και 53,4%. 14 ιαταραχή της διάθεσης είχε το 38% των ανδρών και το 56,25% των γυναικών. Παρόµοια διαφορά (39% και 61 % αντίστοιχα) αναφέρεται σε µελέτη επί 124 ασθενών ισάριθµων ανδρών και γυναικών, 14 ενώ σε άλλη µελέτη δεν βρέθηκε διαφορά µεταξύ των δύο φύλων. 17 Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν συχνότερη διαταραχή της διάθεσης σε ασθενείς µε ηλικία έναρξης µικρότερη 14,19 και µάλιστα µε σηµαντική διαφορά µεταξύ καταθλιπτικών (στο παρόν ή στο παρελθόν) και µη: µέσος όρος ηλικίας έναρξης 55,2 έτη προς 65,3 έτη20 Άλλοι διαπιστώνουν ότι η κατάθλιψη συµβαίνει ανεξάρτητα από την ηλικία, 11,12,17 αλλά σε µεγαλύτερη συχνότητα απ' ό,τι στους συνοµηλίκους του γενικού πληθυσµού. 9 Στους δικούς µας ασθενείς ο µέσος όρος ηλικίας έναρξης των καταθλιπτικών ανδρών ήταν µικρότερος κατά 10 και 7 έτη αυτού των δυσθυµικών και των χωρίς διαταραχή της διάθεσης παρκινσονικών αντιστοίχως. Οι αντίστοιχες διαφορές στις γυναίκες ήταν µόλις 0,25 και 0,4 έτη και στα δύο φύλα µαζί 4,5 και 0,75 έτη. Η διάρκεια νόσου στους καταθλιπτικούς παρκινσονικούς είναι µεγαλύτερη στους ασθενείς µε πρώιµη έναρξη της νόσου και παράλληλη έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών 19 και µάλιστα διαφέρει σηµαντικά (µέση διάρκεια νόσου 7,7 έτη προς 5,3 έτη) από τους µη καταθλιπτικούς. 14 Άλλοι συγγραφείς δεν βρήκαν σηµαντική συσχέτιση, 9,11,12 όπως και εµείς λόγω του µικρού αριθµού παρατηρήσεων. Η χορήγηση L-Dopa βελτιώνει την κατάθλιψη στην ιδιοπαθή νόσο του Πάρκινσον 21 και µειώνει τα αποτελέσµατα στις δοκιµασίες κατάθλιψης σε µικρής και µέτριας βαρύτητας παρκινσονικούς, 4 αλλ' αυτό δεν είναι από όλους παραδεκτό. 11,14 Σε ορισµένους από τους δικούς µας ασθενείς η βελτίωση της κινητικότητας µε τη λήψη L-Dopa βελτίωσε και τη διάθεσή τους, χωρίς να επηρεάσει ουσιαστικά τους καταθλιπτικούς ασθενείς. εν διαπιστώσαµε συσχέτιση της διαταραχής της διάθεσης µε τη δοσολογία της L-Dopa, το βαθµό κινητικής αναπηρίας, την άνοια ή άλλα νοσήµατα. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ κατάθλιψης και ακινησίαςυπερτονίας, 22 ενώ άλλοι ότι ο βαθµός βαρύτητας της κατάθλιψης δεν σχετίζεται µε τη βαρύτητα της αναπηρίας. 23 Η κατάθλιψη είναι αντιστρόφως ανάλογη της νοητικής κατάστασης. 14 Μεγαλύτερη έκπτωση µνήµης παρουσιάζουν οι παρκινσονικοί από τους συνοµηλίκους τους µη παρκινσονικούς, χωρίς αυτό να σχετίζεται µε µικρής ή µέτριας βαρύτητας κατάθλιψη,13 γεγονός που ίσχυε και στους δικούς µας ασθενείς µε άνοια τύπου Ι ανεξάρτητα από την ύπαρξη διαταραχής της διάθεσης. Μερικοί συγγραφείς βρίσκουν ίδιο ποσοστό κατάθλιψης σε άλλα νοσήµατα (π.χ. ρευµατοειδής αρθρίτις). 11 Η µελαγχολία είναι παράγων κινδύνου για ταχεία επιδείνωση. 24 Μερικοί ασθενείς µας µε µείζονα κατάθλιψη δεν ελάµβαναν συστηµατικά την αγωγή τους, παρά την επιδείνωση της κινητικότητας και της αυτονοµίας τους. Από άνοια τύπου Ι έπασχε ποσοστό 16,66% και από τύπου ΙΙ ποσοστό 29,16% των 72 ασθενών µας. Παρόµοια ποσοστά αναφέρονται στη βιβλιογραφία: 27,7% µε αυστηρά κριτήρια που δεν ανίχνευαν τις ήπιες περιπτώσεις 8 και από 8 εργασίες που περιελάµβαναν 1907 ασθενείς ο µέσος όρος ανοϊκών µε καθολικό γνωσιακό έλλειµµα ήταν 27% (18% έως 37%), ενώ µε µερικό γνωσιακό έλλειµµα ήταν περίπου 19% (17-53%). 12 Ως καθολικό θεωρήθηκε το έλλειµµα, όταν το αποτέλεσµα στο M.M.S.E. (Mini Mental State Examination) ήταν < 24, και ως µερικό όταν ήταν 26. Η αναδροµική όµως διαφοροδιάγνωση γνωσιακού ελλείµµατος και κατάθλιψης είναι πολύ δύσκολη, όταν βασίζεται σε συµπτώµατα, όπως αβουλία, µείωση πρωτοβουλίας, απόδοσης και µάθησης, απάθεια και ευερεθιστότητα. 12

8 εν υπάρχει στατιστικώς σηµαντική σχέση µεταξύ των δύο φύλων, όσον αφορά την ύπαρξη ή µη άνοιας σε παρκινσονικούς ασθενείς, 8 γεγονός που ισχύει και στους δικούς µας ασθενείς. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι οι ανοϊκοί παρκινσονικοί είναι γηραιότεροι από τους µη ανοϊκούς κατά την έναρξη της νόσου και κατά τη διενέργεια των µελετών 8,12, 25 και µάλιστα µε p<0, Η συχνότητα της άνοιας αυξάνεται ανάλογα µε τη διάρκεια της νόσου. 8 Στατιστικώς σηµαντικές ήταν και στους ασθενείς µας οι διαφορές των ηλικιών έναρξης και περιόδου µελέτης και της διάρκειας της νόσου µεταξύ αvoϊκών και µη ανοϊκών. Οι ασθενείς µας µε ηλικία έναρξης µικρότερη των 60 ετών εµφάνισαν άνοια τύπου ΙΙ πολύ αργότερα και σε πλέον προχωρηµένα στάδια νόσου απ' ό,τι οι 60 ετών. Η άνοια αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ταχεία επιδείνωση. 26 Οι ψευδαισθήσεις, το παραλήρηµα και η ψυχοκινητική διέγερση ήταν βαρύτερα στα βαρύτερα στάδια κινητικής αναπηρίας. 9 Παροµοίως και στους δικούς µας ασθενείς υπάρχει στατιστικώς σηµαντική συσχέτιση της ύπαρξης άνοιας και της βαρύτητας της κινητικής αναπηρίας.