ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Transcript

1 4ο ΣΥΜΠΟΣΙΟ-''ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΕΘ- -Τι κάνουμε τώρα?'' ΑΘΗΝΑ, 8-9 Φεβρουαρίου 2019 Α ΚΕΘ ΕΚΠΑ - ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Στέλιος Κόκκορης, MD, PhD ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ A Α ΚΕΘ ΕΚΠΑ ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

2 *ΕΡΩΤΗΣΗ 1 η Ποιός από τους παρακάτω ασθενείς πληροί τα κριτήρια της ΟΗΑ; 1. ALT= U/L, INR=5, TBIL=3.5 mg/dl 2. TBIL=17 mg/dl, INR=8, ALT=1.000 U/L 3. INR=1.48, ALT=5.000 U/L, ALB=1.5 g/dl, κώμα 4. INR=1.54, ALT=400 U/L, TBIL=1.8 mg/dl, αποπροσανατολισμός 5. KANENAΣ

3 *ΑΠΑΝΤΗΣΗ ALF: INR 1.5 HE No history of cirrhosis Duration <26 weeks (jaundice to HE)

4

5 Pathophysiology of brain edema

6 ALF EPIDEMIOLOGY fulminant hepatic failure USA: cases/year UK: 1-8/million of population

7 HCV

8 *ΕΡΩΤΗΣΗ 2 η Η συχνότερη αιτία ΟΗΑ στην Ελλάδα είναι: 1. HAV 2. HBV 3. Paracetamol 4. Άλλα φάρμακα εκτός Paracetamol

9 *ΑΠΑΝΤΗΣΗ

10

11 ALF = SIRS = MOF = ICU

12 Sen=77%, Sp=72% MELD = (9.57 * ln[cr]) + (3.78 * ln[tbil]) + + (11.2 * ln[inr])

13

14 *ΕΡΩΤΗΣΗ 3 η Ποιά η συνολική επιβίωση της ΟΗΑ στο δυτικό κόσμο; % % % 4. <30%

15 *ΑΠΑΝΤΗΣΗ Overall Survival=50-70% Overall TFS=40% LTx 1-year survival=70-80% Συνολική επιβίωση ασθενών με ΟΗΑ στην Ελλάδα: 57.5%

16 TFS<25% TFS>50%

17 Σε ανοσοκαταστολή έλεγχος και για CMV, EBV, HSV1,2, HZV, adenovirus, Parvo-B19

18 *ΕΡΩΤΗΣΗ 4 η Σε μόλις διαγνωσμένη ΟΗΑ, η πιο σωστή αρχική κίνηση είναι: 1. Σύστημα MARS 2. Επικοινωνία με ΕΟΜ 3. Lactuloze + Rifaximin 4. Mannitol

19 *ΑΠΑΝΤΗΣΗ

20 CASE 1 Γυναίκα 17 ετών εισάγεται με ίκτερο και αδυναμία, καταβολή. ΤBIL=6 mg/dl, ALT= U/L, INR=2. Μετά 15 ημέρες: INR=5, σύγχυση. Ετέθη η διάγνωση της ΟΗΑ λόγω οξείας HBV. Έγινε άμεσα επικοινωνία με τον ΕΟΜ. Αεροδιακομιδή στην Ιταλία. Εκεί, διασωληνώθηκε λόγω κώματος. Λόγω δυσκολίας άμεσης εξεύρεσης μοσχεύματος ετέθη σε MARS. Σταδιακή βελτίωση δεικτών ηπατικής λειτουργίας. Μετά 40 ημέρες επιστροφή στην Ελλάδα σε καλή κατάσταση.

21 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Πως τίθεται η διάγνωση της ΟΗΑ λόγω οξείας HBV λοίμωξης; HBsAg (-), anti-hbc IgM (+), anti-hbsab (-), HBV-DNA (-) 2. Έχει ένδειξη η έναρξη αντιϊκής αγωγής;

22 3. Με ποιόν άλλο μηχανισμό μπορεί να προκληθεί ΟΗΑ λόγω λοίμωξης από HBV; Σε χρόνιο φορέα HBV που θα χρειαστεί να λάβει ανοσοκατασταλτική αγωγή (Rituximab + Steroids + Chemo). 4. Τι πιθανότητες έχει να μετατραπεί σε χρόνιο φορέα εάν επιβιώσει της οξείας φάσης; Εάν επιβιώσει της οξείας φάσης, οι πιθανότητες μετατροπής σε χρόνιο φορέα είναι μηδέν, λόγω ανοσολογικής κάθαρσης του ιού. Harrison s Principles of Internal Medicine. 19th ed. (2015)

23 5. Ποιές οι ενδείξεις τοποθέτησης συστήματος εξωσωματικής υποστήριξης του ήπατος;

24

25 *ΕΡΩΤΗΣΗ 5 η Η ασθενής έχει INR=5 και PLT=25.000/μL, χωρίς εμφανή αιμορραγία. Πρέπει να χορηγήσετε: 1. FFP 2. PLT 3. rfvii (Novo Seven ) 4. Beriplex + Riastap ΤΙΠΟΤΑ από τα παραπάνω

26 *ΑΠΑΝΤΗΣΗ

27 CASE 2 Γυναίκα 25 ετών εισάγεται μετά από εκούσια φαρμακευτική δηλητηρίαση με μεγάλη ποσότητα Paracetamol προ 24 ωρών. ALT=500 U/L, INR=1.1. Μετά 3 ημέρες: ΑLT> U/L, INR=10. Επικοινωνία με ΕΟΜ και άμεση αεροδιακομιδή στην Ιταλία. Διασωλήνωση λόγω κώματος στα πλαίσια HE grade 4. ph=7.21, Lac=7mM. Μεταμόσχευση άμεσα. Μετά 1 εβδομάδα οξεία απόρριψη μοσχεύματος και επαναμεταμόσχευση. Μετά 60 ημέρες θάνατος λόγω σηπτικών επιπλοκών.

28 OHA από Παρακεταμόλη (single dose>250mg/kg) Prescott. Drugs 1983;25(3)

29 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Έπρεπε να δοθεί NAC και άνθρακας;

30 2. Έχει θέση η NAC στις υπόλοιπες περιπτώσεις ΟΗΑ;

31 3. Ποιές οι ενδείξεις μεταμόσχευσης μετά ΟΗΑ οφειλόμενη σε Paracetamol;

32 4. Ποιές οι ενδείξεις υπερ-επείγουσας μεταμόσχευσης ήπατος μετά ΟΗΑ οφειλόμενη σε Paracetamol;

33 5. Ποιά η θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος στα πλαίσια της ΟΗΑ; Patients who progress to high-grade HE (III or IV) should undergo endotracheal intubation ICP monitoring is recommended in ALF patients with high grade HE Na + level of meq/l is recommended Barbiturates and the induction of hypothermia to a core body temperature of C may be considered (as a bridge to LTx) Prophylactic administration of mannitol is not recommended Prophylactic phenytoin is not recommended

34 6. Ποιά είδη μεταμόσχευσης ήπατος υπάρχουν;

35 LTx

36

37 CASE 3 Γυναίκα 50 ετών εισάγεται με ναυτία, εμέτους, διάρροιες, μετά από αναφερόμενη βρώση άγριων μανιταριών. Αρχικός εργαστηριακός έλεγχος κφ. Μετά 4 ημέρες: INR=8, ALT>5.000 U/L, Cr=10 mg/dl, ανουρία, cardiogenic shock, Troponin> ng/ml. Επικοινωνία με ΕΟΜ. Αδυναμία μεταφοράς στο εξωτερικό λόγω βαρύτητας. Διασωλήνωση και μεταφορά στη CICU με πολυοργανική ανεπάρκεια. Σταδιακή βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας. Μετά 20 ημέρες έξοδος από τη CICU.

38 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Με πόσα και τί είδους μανιτάρια μπορεί να προκληθεί ΟΗΑ; 2. Ποιά η πρόγνωση της ΟΗΑ από μανιτάρια;

39 3. Ποιά η θεραπεία της ΟΗΑ από μανιτάρια;

40 CASE 4 Κορίτσι 16 ετών με ελεύθερο α/α. Εισαγωγή για αδυναμία, καταβολή, ίκτερο, και συμπτώματα ΗΕ grade 1. ALT=2.000 U/L, TBIL=2.6 mg/dl, INR=3, υπερ-γ-σφαιριναιμία. Αρχικός έλεγχος ρουτίνας, που περιλαμβάνει και τα auto-ab s: ANA, anti- SMA, -LKM1, -SLA, -LC1:(-) Φάρμακα ή άλλες ουσίες (-) Τεστ κύησης (-) Άλλοι ιοί (-) Πλήρης απεικονιστικός έλεγχος: κφ

41 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Ποιές επιπλέον εξετάσεις θα στέλνατε; Wilson: urinary Cu, plasma Ceruloplasmin, K-F rings 2. Θα κάνατε βιοψία; Αν όλα τα παραπάνω αρνητικά, διασφαγιτιδική βιοψία. Στο 30% των ασθενών με ΑΙΗ-ALF, τα αυτοαντισώματα είναι αρνητικά.

42 3. Ποιά η πιθανότερη διάγνωση; ΑΙΗ-ALF 4. Τί θεραπεία θα προτείνατε; Prednizolone mg/kgbw. Αν μέσα σε 7 ημέρες δεν υπάρχει βελτίωση, προετοιμασία για μεταμόσχευση.

43

44 CASE 5 Άνδρας 50 ετών με ελεύθερο α/α. Από εβδομάδος ίκτερος. Εισάγεται με: TBIL=7 mg/dl, ALT=500 U/L, INR=1.8, χωρίς συμπτώματα ΗΕ. Μετά 35 ημέρες: TBIL=27 mg/dl, ALT=400 U/L, INR=7.5, με έντονη κακουχία, αδυναμία και ευερεθιστότητα. Αρχικός έλεγχος ρουτίνας για ΟΗΑ: κφ Άλλοι ιοί: (-) Πλήρης απεικονιστικός έλεγχος: κφ

45 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Τι επιπλέον θα διερευνήσετε; Εξονυχιστικό ιστορικό λήψης έως και 12 μήνες πριν: φαρμάκων (συνταγογραφούμενων και μη) βοτάνων προϊόντων αδυνατίσματος ναρκωτικών (κρακ, κοκαΐνη, ecstasy) συμπληρωμάτων διατροφής φαρμάκων εναλλακτικής, κινέζικης και ομοιοπαθητικής ιατρικής σκευασμάτων γυμναστηρίων σκευασμάτων μέσω internet

46

47

48 Deutsch M.

49 2. Ποιά η πιθανότερη διάγνωση; DILI-ALF 3. Ποιά η πρόγνωση; Επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση 27%.

50 4. Ποιά η συνιστώμενη θεραπεία;

51 CASE 6 Γυναίκα 50 ετών εισάγεται για κακουχία, πυρετό, καταβολή, ίκτερο από διμήνου. ALT=700 U/L, TBIL=19 mg/dl, INR=4.5. Χωρίς συμπτώματα ΗΕ. Έλεγχος ρουτίνας για ΟΗΑ (+auto-ab s): (-). A/A: (-) Other viruses: (-) Drugs: (-) Απεικονιστικός έλεγχος: κφ

52 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Ποιές άλλες εξετάσεις θα στέλνατε; Wilson?: low suspicion due to age (>40y) Biopsy 2. Ποιά η πιθανότερη διάγνωση; If all above negative: INDETERMINATE (or SERONEGATIVE) ALF

53 3. Ποιά η πρόγνωση;

54 4. Ποιά η ενδεικνυόμενη θεραπεία;

55 5. Στην ασθενή, παρά τον πυρετό δεν αποδείχθηκε ποτέ λοίμωξη. Θα χορηγούσατε προφυλακτική αντιβίωση;

56 CASE 7 Άνδρας 20 ετών εισάγεται για διερεύνηση ικτέρου. Η TBIL αυξήθηκε σταδιακά μέσα σε 3 εβδομάδες σε επίπεδα 25 mg/dl. INR=5, AST= U/L, ALT=500 U/L, ALP=80 U/L, GGT normal, UA=2 mg/dl. Α/Α (-), έλεγχος ρουτίνας για ΟΗΑ (-). Αιμόλυση με αρνητική Coombs. Εμφάνιση λήθαργου.

57 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ: 1. Ποιές άλλες εξετάσεις θα στέλνατε; Urinary Cu (24 h) Plasma Ceruloplasmin Kayser Fleischer rings Liver Cu quantification (biopsy) 2. Ποιά η πιθανότερη διάγνωση; Νόσος Wilson

58 3. Ο εργαστηριακός έλεγχος για νόσο Wilson πρέπει να περιλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας για ΟΗΑ;

59 4. Ποιά η πρόγνωση; 5. Ποιά η ενδεικνυόμενη θεραπεία;

60 5. Ποιά η ενδεικνυόμενη θεραπεία;

61 D/D of ALF Sepsis Malaria Leptospirosis Rickettsiοsis Still s disease Hemophagocytosis syndrome

62 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΟΗΑ: σπάνια, ύπουλη και εξαιρετικά θανατηφόρος κατάσταση, εάν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα Έγκαιρη μεταφορά σε ΜΕΘ Έγκαιρη επικοινωνία με ΕΟΜ και ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Έγκαιρη μεταφορά σε ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΟΧΙ χαμένη υπόθεση. Δυνατότητα επιβίωσης, αν γίνουν όλα όπως πρέπει, ακόμη και 70%

63 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ