AΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 AΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΑΝ ΡΟΓΟΝΩΝ ΣΤΗΝ ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΠΤΩΧΩΝ ΑΠΑΝΤΗΤΡΙΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ: ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΙΟΥΛΙΑ K. ΜΠΟΣ ΟΥ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Μέλη τριµελούς: Ευστράτιος Μ. Κολυµπιανάκης Λεωνίδας Ι. Ζεπειρίδης ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΙΟΥΝΙΟΣ

2 Περιεχόµενα: Πρόλογος. 3 Περίληψη.4 Abstract.6 Κατάλογος συντοµογραφιών...7 Γενικό Μέρος...8 Υποβοηθούµενη αναπαραγωγή - ιστορική αναδροµή, επιδηµιολογικά στοιχεία 8 Περιγραφή ενός κύκλου IVF.10 Πτωχή ωοθηκική απάντηση...12 Ορισµός, επίπτωση...12 Αιτιολογία...13 Πρόβλεψη της πτωχής ωοθηκικής απάντησης. 13 Στρατηγικές αντιµετώπισης των πτωχών απαντητριών Ειδικό Μέρος 20 Σκοπός...20 Υλικό και µέθοδοι...21 Στρατηγική αναζήτησης Επιλογή ερευνών- Κριτήρια εισαγωγής- Κριτήρια αποκλεισµού...21 Αποτελέσµατα βιβλιογραφικής αναζήτησης Συλλογή δεδοµένων Εκβάσεις...23 Ποσοτική σύνθεση δεδοµένων Αποτελέσµατα Συστηµατική ανασκόπηση Μέτα-ανάλυση...29 Συζήτηση Βιβλιογραφικές αναφορές..40 Πίνακες Εικόνες

3 Πρόλογος Η παρούσα διπλωµατική εργασία µε τίτλο Ο ρόλος των ανδρογόνων στην ωοθηκική διέγερση των πτωχών απαντητριών που υποβάλλονται σε εξωσωµατική γονιµοποίηση: µια συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση εκπονήθηκε στα πλαίσια του προγράµµατος µεταπτυχιακών σπουδών Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, κατά το ακαδηµαϊκό έτος Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά και να εκφράσω την απεριόριστη ευγνωµοσύνη µου στον επιβλέποντα Καθηγητή Βασίλειο Ταρλατζή για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε, την υποστήριξη και την επιστηµονική βοήθεια που µου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της εργασίας αυτής. Θερµές ευχαριστίες στα µέλη της συµβουλευτικής επιτροπής της διπλωµατικής εργασίας µου, Ευστράτιο Κολυµπιανάκη και Λεωνίδα Ζεπειρίδη για την υποστήριξη και τις πολύτιµες συµβουλές που µου προσέφεραν. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω θερµά τον επιστηµονικό συνεργάτη Χρήστο Βενέτη για την ακούραστη συµπαράσταση και την πολύτιµη καθοδήγησή του σε κάθε βήµα αυτής της προσπάθειας. Τον ευχαριστώ ιδιαίτερα για το γεγονός ότι µε την επιστηµονική του καταξίωση αποτέλεσε έµπνευση και πρότυπο προς µίµηση για µένα. Τέλος, θα ήθελα να αφιερώσω τη διπλωµατική µου εργασία στους γονείς και τον αδελφό µου που είναι πάντα δίπλα µου, συµπαραστάτες σε κάθε στιγµή της προσπάθειάς µου. Θεσσαλονίκη, Ιούνιος 2011 Μπόσδου Κ. Ιουλία 3

4 Περίληψη Εισαγωγή: H παρούσα συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση έχει ως σκοπό την εκτίµηση του ρόλου των ανδρογόνων ή τροποποιητών των ανδρογόνων στην πιθανότητα επίτευξης εγκυµοσύνης σε ασθενείς µε πτωχή ωοθηκική απάντηση (πτωχές απαντήτριες) που υποβάλλονται σε εξωσωµατική γονιµοποίηση (IVF). Υλικό και µέθοδοι: Πραγµατοποιήθηκε βιβλιογραφική αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδοµένων Medline, EMBASE, CENTRAL, Scopus και Web of Science για τον εντοπισµό τυχαιοποιηµένων κλινικών µελετών (RCTs) που εκτιµούσαν τη χορήγηση τεστοστερόνης, δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA), αναστολέων αρωµατάσης, ανασυνδυασµένης ωχρινοποιητικής ορµόνης (rlh) και ανασυνδυασµένης ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (rhcg) πριν ή κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών των πτωχών απαντητριών. Αποτελέσµατα: Παρατηρήθηκε σηµαντική αύξηση του ποσοστού κλινικής εγκυµοσύνης [rate difference (RD): +15%, 95% ιάστηµα Εµπιστοσύνης ( Ε): +3% έως +26%] και του ποσοστού γέννησης ζώντος νεογνού (RD: +11%, 95% Ε: +0.3% έως +22%) µε τη διαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης σε πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών για IVF. παρατηρήθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού σε ασθενείς που έλαβαν DHEA σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν. Παροµοίως, i) η χορήγηση αναστολέων αρωµατάσης, ii) η προσθήκη rlh και iii) η προσθήκη rhcg σε πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε διέγερση ωοθηκών µε rfsh για IVF δε συσχετίστηκαν µε τα ποσοστά κλινικής εγκυµοσύνης. Στη µοναδική µελέτη όπου εξετάσθηκε το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού σηµειώθηκε σηµαντική αύξηση στις ασθενείς που έλαβαν rlh σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν (RD: +19%, 95% Ε: +1% έως +36%). Συµπέρασµα: Με βάση τα πιο αξιόπιστα διαθέσιµα δεδοµένα, η προσθήκη διαδερµικής τεστοστερόνης πριν τη διέγερση των ωοθηκών φαίνεται να αυξάνει το ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού σε πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε IVF. Τα δεδοµένα είναι ανεπαρκή ώστε να υποστηρίξουν µια ωφέλιµη επίδραση της χορήγησης DHEA, rlh, hcg ή λετροζόλης στην πιθανότητα επίτευξης κλινικής εγκυµοσύνης στις πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε IVF. 4

5 Λέξεις κλειδιά: πτωχή απαντήτρια, διέγερση των ωοθηκών, εγκυµοσύνη, ανδρογόνα, τεστοστερόνη, αναστολέας αρωµατάσης, ωχρινοποιητική ορµόνη, ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη, δεϋδροεπιανδροστερόνη 5

6 Abstract Background: The aim of this meta-analysis was to evaluate the role of androgens or androgen modulating agents on the probability of pregnancy achievement in poor responders undergoing IVF. Methods: Medline, EMBASE, CENTRAL, Scopus and Web of Science databases were searched for the identification of randomized controlled trials evaluating the administration of testosterone, dehydroepiandrosterone (DHEA), aromatase inhibitors, recombinant luteinizing hormone (rlh) and recombinant human chorionic gonadotrophin (rhcg) before or during ovarian stimulation of poor responders. Results: Pretreatment with transdermal testosterone was associated with an increase in clinical pregnancy [rate difference (RD): +15%, 95% CI: +3% to +26%] and live birth rates (RD: +11%, 95% CI: +0.3% to +22%) in poor responders undergoing ovarian stimulation for IVF. No significant differences in clinical pregnancy and live birth rates were observed between patients who received DHEA and those who did not. Similarly, i) the use of aromatase inhibitors, ii) the addition of rlh and iii) the addition of rhcg in poor responders stimulated with rfsh for IVF were not associated with clinical pregnancy rates. In the only eligible study that provided data, live birth rate was increased in patients who received rlh as compared to those who did not (RD: +19%, 95% CI: +1% to +36%). Conclusions: Based on the best available evidence, transdermal testosterone pretreatment seems to increase clinical pregnancy and live birth rates in poor responders undergoing ovarian stimulation for IVF. There is insufficient data to support a beneficial role of rlh, hcg, DHEA or letrozole administration in the probability of pregnancy in poor responders undergoing ovarian stimulation for IVF. Keywords: poor responder, ovarian stimulation, pregnancy, androgens, testosterone, aromatase inhibitors, LH, hcg, DHEA 6

7 Κατάλογος συντοµογραφιών GnRH FSH LH rec/ r- DHEA hcg IVF ICSI SD CI RD WMD GH GHRF hmg Gonadotrophin Releasing Hormone Εκλυτική ορµόνη των γοναδοτροπινών Follicle Stimulating Hormone - Ωοθυλακιοτρόπος ορµόνη Luteinizing Hormone Ωχρινοποιητική ορµόνη recombinant - ανασυνδυασµένη Dehydroepiandrosterone - εϋδροεπιανδροστερόνη human Chorionic Gonadotrophin ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη Ιn Vitro Fertilization Εξωσωµατική γονιµοποίηση Intra-cytoplasmic Sperm Injection Ενδοωαριακή έγχυση σπερµατοζωαρίου Standard Deviation Τυπική Απόκλιση Confidence Interval - ιάστηµα Εµπιστοσύνης ( Ε) Rate difference Ποσοστιαία διαφορά Weighted mean difference Σταθµισµένη µέση διαφορά Growth Hormone Αυξητική ορµόνη Growth Hormone Releasing Factor Εκλυτικός παράγοντας GH human Menopausal Gonadotrophin- ανθρώπινη εµµηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη COC AFC ΑΜΗ PCOS RCT Cumulus Oocyte Complex ωοκύτταρο Antral Follicle Count - αριθµός ωοθυλακίων µε άντρο Antimϋllerian Hormone - ανασταλτική ορµόνη των πόρων του Mϋller Polycystic Ovarian Syndrome - σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών Randomized Controlled Trial - τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη µε οµάδα ελέγχου 7

8 Γενικό Μέρος Υποβοηθούµενη αναπαραγωγή - ιστορική αναδροµή, επιδηµιολογικά στοιχεία Η υπογονιµότητα έχει αναγνωρισθεί από την Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας (WHO) ως ένα παγκόσµιο πρόβληµα δηµόσιας υγείας µε σηµαντικές δηµογραφικές και κοινωνικές επιπτώσεις (1), αφού αφορά το 15% περίπου των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας (2, 3). Ως υπογονιµότητα ορίζεται η αποτυχία επίτευξης εγκυµοσύνης µετά από σεξουαλικές επαφές άνευ προφυλάξεων για χρονικό διάστηµα τουλάχιστον 12 µηνών (4) (5). ιακρίνεται σε πρωτοπαθή όταν δεν έχει επιτευχθεί ποτέ κύηση όσον αφορά το συγκεκριµένο ζευγάρι και σε δευτεροπαθή όταν έχει προηγηθεί κύηση του ζευγαριού, ανεξάρτητα µε το αποτέλεσµά της (6). Η υπογονιµότητα αφορά και τους δύο συντρόφους, αφού οι αιτίες της µπορεί να προέρχονται τόσο από τη γυναίκα όσο και από τον άνδρα. Τις κυριότερες αιτίες γυναικείας υπογονιµότητας συνιστούν συνήθως η προχωρηµένη ηλικία της γυναίκας, η έλλειψη βατότητας των σαλπίγγων, οι διαταραχές της ανωοθυλακιορρηξίας, οι φλεγµονές του γεννητικού συστήµατος, οι ορµονικές διαταραχές, η ενδοµητρίωση, κτλ. Η ανδρική υπογονιµότητα οφείλεται κυρίως σε διαταραχές του σπέρµατος µε σηµαντικότερες την ολιγοσπερµία, τη χαµηλή κινητικότητα των σπερµατοζωαρίων ή την κακής ποιότητας µορφολογία τους (7). Για την αντιµετώπιση αυτού του προβλήµατος, τα υπογόνιµα ζευγάρια υποβάλλονται σε τεχνικές της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής, ενός τοµέα της ιατρικής επιστήµης που ασχολείται µε τη διάγνωση και θεραπευτική αντιµετώπιση της ανθρώπινης υπογονιµότητας. Η γέννηση του πρώτου παιδιού, µετά από εξωσωµατική γονιµοποίηση (IVF) το 1978 (8), σηµατοδότησε την αρχή µιας αλµατώδους εξέλιξης στον τοµέα αυτό, 8

9 ανοίγοντας νέους ορίζοντες στην έρευνα της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής. Έκτοτε, η εξωσωµατική γονιµοποίηση έχει συµβάλλει µε καθοριστικό τρόπο στη θεραπεία της ανθρώπινης υπογονιµότητας. Ο σηµαντικότερος παράγοντας που συνετέλεσε στην αυξηµένη αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής γονιµοποίησης ήταν η δυνατότητα ανάκτησης πολλαπλών ωαρίων µετά από ωοθηκική διέγερση και η µεταφορά στη µήτρα περισσοτέρων από ένα εµβρύων, γεγονός που συσχετιζόταν µε µεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας επίτευξης κύησης (9). Συγκεκριµένα, ανευρέθηκε ότι η µεταφορά ενός εµβρύου σηµείωνε επιτυχία επίτευξης κύησης 9,5%, ενώ η µεταφορά δύο, τριών ή τεσσάρων εµβρύων οδηγούσε σε επιτυχία της τάξεως του 14,6%, 19,3% και 24,1%, αντίστοιχα (10). Βασική επιδίωξη των µεθόδων της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής αποτελεί η αύξηση του ποσοστού επίτευξης κλινικής εγκυµοσύνης. Σύµφωνα µε τα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εµβρυολογίας (ESHRE), τo µέσο ποσοστό επιτυχίας κλινικών κυήσεων το 2006 σε ευρωπαϊκές χώρες ανέρχεται στο 32,4% ανά εµβρυοµεταφορά µετά από IVF και σε 33,0% µετά από ICSI (11), γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα και εξέλιξη στον τοµέα της ανθρώπινης αναπαραγωγής για την επίτευξη υψηλότερων ποσοστών κύησης. Η σωστή και µεθοδική διεκπεραίωση ενός κύκλου εξωσωµατικής γονιµοποίησης παίζει ουσιαστικό ρόλο στην επίτευξη των επιθυµητών αποτελεσµάτων. Ως εκ τούτου, θεωρείται σκόπιµο, στο σηµείο αυτό, να ακολουθήσει µια σύντοµη περιγραφή ενός κύκλου IVF για να διασαφηνιστεί η σηµασία και ο ρόλος του κάθε σταδίου. Περιγραφή ενός κύκλου IVF 9

10 Σε έναν κύκλο IVF, αρχικά, η γυναίκα υποβάλλεται σε διέγερση των ωοθηκών και σε καταστολή της έκκρισης της LH µέσω της απευαισθητοποίησης της υπόφυσης. Η επιδιωκόµενη πολλαπλή ωοθυλακική ανάπτυξη επιτυγχάνεται µε τη χρήση εξωγενώς χορηγούµενων γοναδοτροπινών όπως rfsh (ανασυνδυασµένη ωοθυλακιοτρόπος ορµόνη) ή hmg (ανθρώπινη εµµηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη). Η χορήγησή τους αρχίζει τη δεύτερη ή τρίτη ηµέρα της εµµηνορρυσίας και η δοσολογία των γοναδοτροπινών ρυθµίζεται ανάλογα µε την ανταπόκριση των ωοθηκών της κάθε γυναίκας. Η ανάπτυξη των ωοθυλακίων ελέγχεται υπερηχογραφικά και µε προσδιορισµό της συγκέντρωσης της οιστραδιόλης στον ορό. Η χορήγηση γοναδοτροπινών σε συνδυασµό µε GnRH ανάλογα αυξάνει την πιθανότητα επιτυχούς έκβασης ενός κύκλου IVF µέσω της πρόληψης των πρόωρων αιχµών της LH. Tα GnRH ανάλογα διακρίνονται σε αγωνιστικά και ανταγωνιστικά ανάλογα. Οι GnRH αγωνιστές, συνθετικά δεκαπεπτίδια, διεγείρουν τους υποδοχείς στα γοναδοτρόπα κύτταρα προκαλώντας αρχικά έντονη και παρατεταµένη έκλυση γοναδοτροπινών από την υπόφυση (flare up response). Λόγω, όµως, της παρατεταµένης δράσης τους, επέρχεται απευαισθητοποίηση των υποδοχέων της GnRH µε αποτέλεσµα την κατασταλτική επίδραση στην έκκριση των γοναδοτροπινών. Τα θεραπευτικά σχήµατα ή πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών στα οποία χρησιµοποιούνται οι GnRH αγωνιστές είναι το επίµηκες (χορήγηση από το µέσο της εκκριτικής φάσης του προηγούµενου κύκλου), το βραχύ (χορήγηση την πρώτη ή δεύτερη ηµέρα του κύκλου) και το υπερβραχύ πρωτόκολλο (χορήγηση την πρώτη ή δεύτερη ηµέρα του κύκλου και διακοπή µετά την πάροδο της αγωνιστικής δράσης). Σε αντίθεση µε τους GnRH αγωνιστές, οι ανταγωνιστές της GnRH, επίσης συνθετικά δεκαπεπτίδια, παρουσιάζουν αµιγή ανταγωνιστική ενέργεια, αναστέλλοντας την υποφυσιακή έκκριση των ενδογενών γοναδοτροπινών από την αρχή της χορήγησής τους, χωρίς να προηγηθεί το αρχικό flare up. Τα δύο βασικά πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης όπου χορηγούνται οι GnRH 10

11 ανταγωνιστές είναι το πρωτόκολλο της εφάπαξ δόσης (µια δόση την 8 η -9 η ηµέρα του κύκλου) και το πρωτόκολλο των πολλαπλών δόσεων (µικρές δόσεις καθηµερινά από την 5 η ή 6 η ηµέρα έως την ηµέρα χορήγησης της hcg). Η διέγερση των ωοθηκών ολοκληρώνεται συνήθως µε τη διαπίστωση τριών τουλάχιστον ωοθυλακίων µέσης διαµέτρου 17 mm και τη χορήγηση hcg για την πρόκληση τελικής ωοκυτταρικής ωρίµανσης (12). H λήψη των ωαρίων γίνεται διακολπικά, κάτω από υπερηχογραφικό έλεγχο, περίπου ώρες µετά τη χορήγηση της hcg. Η γονιµοποίηση των ωαρίων γίνεται είτε µε τη µέθοδο της κλασσικής IVF, όπου τα ωάρια και τα σπερµατοζωάρια τοποθετούνται µαζί σε καλλιεργητικό υλικό για να πραγµατοποιηθεί η γονιµοποίηση, είτε µε τη µέθοδο της ICSI, όπου γίνεται κατευθείαν εισαγωγή ενός και µόνο σπερµατοζωαρίου µέσα στο ωάριο µε τη χρήση ειδικής βελόνας. Μετά την καλλιέργεια των γονιµοποιηµένων ωαρίων, τη 2 η -5 η ηµέρα της καλλιέργειας, επιλέγονται συνήθως 1-3 έµβρυα καλύτερης ποιότητας και µεταφέρονται στην ενδοµήτρια κοιλότητα. Τη 16 η ηµέρα από τη χορήγηση της hcg γίνεται προσδιορισµός της β-hcg στον ορό της ασθενούς για τον έλεγχο επίτευξης εγκυµοσύνης και η ωχρινική φάση υποστηρίζεται µε τη χορήγηση εξωγενούς προγεστερόνης. 11

12 Πτωχή ωοθηκική απάντηση Ορισµός, επίπτωση Όπως ήδη επισηµάνθηκε, θεµελιώδους σηµασίας για την επίτευξη κυήσεων µε εξωσωµατική γονιµοποίηση αποτελούν η ανάπτυξη και η ωρίµανση πολλαπλών ωοθυλακίων. Ένα σηµαντικό ποσοστό γυναικών, όµως, οι οποίες υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών στα πλαίσια της εξωσωµατικής γονιµοποίησης ανταποκρίνεται ανεπαρκώς στα συνήθη πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης µε σηµαντικά µειωµένο αριθµό αναπτυσσόµενων ωοθυλακίων. Οι γυναίκες αυτές ορίζονται ως πτωχές απαντήτριες και συνήθως εµφανίζουν µειωµένο αριθµό ληφθέντων ωοκυττάρων, χαµηλά ποσοστά γονιµοποίησης, κακή ποιότητα εµβρύων και, ως εκ τούτου, χαµηλά ποσοστά εγκυµοσύνης (13). Η επίπτωση αυτών των πτωχών απαντητριών κυµαίνεται από 9-24% (13, 14) των γυναικών που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών, αντιπροσωπεύοντας ένα σηµαντικό ποσοστό ασθενών που χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση και αντιµετώπιση. Μέχρι πρόσφατα δεν είχε καθιερωθεί ένας καθολικός ορισµός της πτωχής ωοθηκικής απάντησης, µε αποτέλεσµα να παρουσιάζεται σηµαντική εννοιολογική διακύµανση ανάµεσα στις διάφορες δηµοσιευµένες µελέτες. ιάφορα κριτήρια έχουν χρησιµοποιηθεί µε βάση τα οποία έχει τεθεί, έως σήµερα, η υπόνοια της πτωχής ωοθηκικής απάντησης µε σηµαντικότερα τον αριθµό των αναπτυσσόµενων ωοθυλακίων, τον αριθµό των ληφθέντων ωοκυττάρων (COCs) και τα επίπεδα της οιστραδιόλης στον ορό της ασθενούς, ως απάντηση στη διέγερση των ωοθηκών (15). Επίσης, οι ορισµοί ταξινοµούνταν αδρά σε αναδροµικούς και προοπτικούς ανάλογα µε το αν η πτωχή ωοθηκική απάντηση είχε παρατηρηθεί σε προηγούµενους κύκλους ή εάν αναµενόταν στους επόµενους µε βάση την πτωχή ωοθυλακική εφεδρεία, την προχωρηµένη ηλικία της γυναίκας, τις προηγηθείσες χειρουργικές επεµβάσεις ωοθηκών, κτλ (16). 12

13 Πρόσφατα, σε µια προσπάθεια καθιέρωσης ενός καθολικά αποδεκτού ορισµού για την πτωχή ωοθηκική απάντηση, προτάθηκε από διάφορους ερευνητές στα πλαίσια µιας συναντίληψης (consensus) (17) ότι: µια γυναίκα θα χαρακτηρίζεται ως πτωχή απαντήτρια εφόσον τουλάχιστον δύο από τα τρία κριτήρια είναι παρόντα: α) προχωρηµένη ηλικία της γυναίκας ( 40 ετών) ή ύπαρξη άλλου παράγοντα κινδύνου για πτωχή ωοθηκική απάντηση, β) προηγούµενη πτωχή ωοθηκική απάντηση ( 3 ωοκύτταρα µετά από διέγερση των ωοθηκών), γ) µη φυσιολογική ωοθηκική εφεδρεία [αριθµός ωοθυλακίων µε άντρο (AFC) < 5-7 ή ανασταλτική ορµόνη των πόρων του Mϋller (ΑΜΗ) < ng/ml]. ύο επεισόδια πτωχής ωοθηκικής απάντησης µετά από µέγιστη ωοθηκική διέγερση θεωρούνται επαρκή για να χαρακτηριστεί µια ασθενής ως πτωχή απαντήτρια ελλείψει της προχωρηµένης ηλικίας της ή της µη φυσιολογικής ωοθηκικής εφεδρείας. Αιτιολογία Στους αιτιολογικούς παράγοντες της πτωχής ωοθηκικής απάντησης συµπεριλαµβάνονται η προχωρηµένη ηλικία της γυναίκας (18), προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση στις ωοθήκες (19), συµφύσεις στην περιοχή της πυέλου (20) και ο αυξηµένος δείκτης µάζας σώµατος (21, 22). Όµως, η πτωχή ωοθηκική απάντηση µπορεί να επέλθει και µε απροσδόκητο τρόπο (23), αντικατοπτρίζοντας την πρόωρη ωοθηκική γήρανση (24). Πρόβλεψη πτωχής ωοθηκικής απάντησης Η πρόγνωση της ωοθηκικής απάντησης ενός κύκλου IVF θα συνεισέφερε σηµαντικά στην έγκαιρη αναγνώριση των πτωχών απαντητριών µε σκοπό την ιδιαίτερη αντιµετώπιση και τροποποίηση των πρωτοκόλλων διέγερσής τους. Ως επακόλουθο, γεννάται το ερώτηµα για το εάν µπορεί η πτωχή ωοθηκική απάντηση να προβλεφθεί. Υπό το πρίσµα αυτό, έχουν προταθεί διάφοροι δείκτες, όπως η FSH, η οιστραδιόλη, η ανασταλτίνη Β και η ανασταλτική ορµόνη των πόρων του Mϋller (ΑΜΗ), ο προσδιορισµός των οποίων θα µπορούσε να διαδραµατίσει σηµαντικό ρόλο στην πρόβλεψη της ωοθηκικής 13

14 απάντησης. Αυξηµένες συγκεντρώσεις της FSH (6,5 < FSH < 15 ΙU/L) στον ορό της ασθενούς την τρίτη ηµέρα του εµµηνορρυσιακού κύκλου, και/ή επίπεδα οιστραδιόλης < 80 pg / ml συσχετίστηκαν µε µειωµένα ποσοστά εγκυµοσύνης (25), ενώ επίπεδα FSH > 20 IU/ L σε δύο τουλάχιστον κύκλους οδήγησαν σε µηδαµινή πιθανότητα επίτευξης εγκυµοσύνης (26). Ισχυρός προγνωστικός παράγοντας αποδείχθηκε και η ανασταλτίνη Β, τα χαµηλά επίπεδα της οποίας (< 45 pg/ml), την τρίτη ηµέρα του εµµηνορρυσιακού κύκλου, συσχετίστηκαν µε πτωχά αποτελέσµατα ωοθηκικής διέγερσης (27). Επιπρόσθετα, προτάθηκε η άποψη ότι η ΑΜΗ θα µπορούσε να αποτελέσει ένα νέο δείκτη ωοθηκικής απάντησης, αφού οι χαµηλές συγκεντρώσεις της γίνονταν ορατές νωρίτερα από όλους τους άλλους δείκτες που σχετίζονταν µε την ωοθηκική γήρανση (28). Παρά τις έντονες προσπάθειες για την ανεύρεση της καταλληλότερης εξέτασης που θα προέβλεπε µε µεγαλύτερη ακρίβεια την ωοθηκική απάντηση µετά από διέγερση των ωοθηκών, οι προαναφερθέντες δείκτες υποστηρίζεται ότι δεν είναι αρκετά αξιόπιστοι και ακριβείς στην αναγνώριση της πτωχής ωοθηκικής απάντησης (29). Στρατηγικές αντιµετώπισης των πτωχών απαντητριών Η αντιµετώπιση των πτωχών απαντητριών παραµένει, έως σήµερα, µια πρόκληση στο χώρο της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής. Κατά καιρούς, έχουν προταθεί διάφορα πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης (15, 30, 31) βασιζόµενα σε διαφορετικά είδη ή διαφορετική δοσολογία γοναδοτροπινών, διαφορετικά πρωτόκολλα µε GnRH αγωνιστές ή ανταγωνιστές, διάφορες µέθοδοι γονιµοποίησης και διαφορετική ηµέρα µεταφοράς εµβρύων στη µήτρα. Ακόµη, έχει εκτιµηθεί η προσθήκη της αυξητικής ορµόνης (GH), της εκλυτικής ορµόνης της GH (GHRF), της πυριδοστιγµίνης και της L-αργινίνης. Ανάµεσα σε αυτές τις παρεµβάσεις, µόνο η προσθήκη της αυξητικής ορµόνης και η µεταφορά εµβρύων τη δεύτερη ηµέρα έναντι της τρίτης απέδειξαν ευεργετική επίδραση στην πιθανότητα 14

15 επίτευξης εγκυµοσύνης (16, 31, 32). Οι προσπάθειες ανεύρεσης της καλύτερης παρέµβασης που θα µπορούσε να µεγιστοποιήσει τα αποτελέσµατα της εξωσωµατικής γονιµοποίησης στις πτωχές απαντήτριες έχουν πρόσφατα προσανατολισθεί στη χορήγηση ανδρογόνων ή τροποποιητών των ανδρογόνων πριν ή κατά τη διάρκεια διέγερσης των ωοθηκών µε αντικρουόµενα, όµως, αποτελέσµατα που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Ο ρόλος των ανδρογόνων και των τροποποιητών των ανδρογόνων στην ωοθυλακική ανάπτυξη Ο ρόλος των ανδρογόνων στη φυσιολογία των ωοθηκών και την ωοθυλακική ανάπτυξη έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον πολλών ερευνητών. Η συγκέντρωση των ανδρογόνων στο µικρο-περιβάλλον της ωοθήκης έχει αναφερθεί ότι παίζει σηµαντικό ρόλο στην πρώιµη ωοθυλακική ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση των κοκκωδών κυττάρων (33). Υπέρ αυτής της άποψης συνηγορεί η πειραµατική χορήγηση ανδρογόνων σε πιθήκους, πριν µερικά χρόνια, η οποία έδειξε ότι η γονιδιακή έκφραση των υποδοχέων των ανδρογόνων στην ωοθήκη συσχετιζόταν θετικά µε την ωοθυλακική ανάπτυξη και τον έντονο πολλαπλασιασµό των κοκκωδών κυττάρων (33-35). Τα πειραµατικά µοντέλα πρότειναν ότι τα ανδρογόνα µπορούσαν να επιδράσουν στην ωοθυλακική ανάπτυξη, αυξάνοντας την ευαισθησία των ωοθηκών στη δράση της FSH (35). Επιπρόσθετα, ανευρέθηκε ότι τα ανδρογόνα ασκούσαν διεγερτική δράση στα αρχικά στάδια της ωοθυλακικής ανάπτυξης επάγοντας µια σηµαντική αύξηση του αριθµού των αρχέγονων και πρωτογενών ωοθυλακίων (34, 36). Αντίθετα, αποδείχθηκε ότι παρά τη διεγερτική δράση που ασκούσαν στα µικρά ωοθυλάκια, τα ανδρογόνα δρούσαν αρνητικά στα προ-ωορρηκτικά ωοθυλάκια (37). Εκτός από τα πειραµατικά δεδοµένα, οι παρατηρήσεις σε κλινικό επίπεδο, σε γυναίκες µε σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) ή σε γυναίκες µε αλλαγή φύλου υπό αγωγή µε τεστοστερόνη, διαπίστωσαν ότι η έκθεση σε εξωγενή ανδρογόνα θα µπορούσε να 15

16 οδηγήσει σε αυξηµένο αριθµό αναπτυσσόµενων ωοθυλακίων, ανεξάρτητα από τη διέγερση των ωοθηκών µε γοναδοτροπίνες (38-40). Επίσης, παρατηρήθηκε ότι γυναίκες µε χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης ορού, µετά την απευαισθητοποίηση της υπόφυσης, απαιτούσαν υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών, µεγαλύτερη χρονική διάρκεια ωοθηκικής διέγερσης και είχαν µικρότερες πιθανότητες για επίτευξη κύησης σε σύγκριση µε τις γυναίκες µε υψηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης ορού (41). Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, υποστηρίχθηκε η άποψη ότι τα αυξηµένα επίπεδα ανδρογόνων στο µικρο-περιβάλλον της ωοθήκης θα µπορούσαν να οδηγήσουν σε αυξηµένο αριθµό αναπτυγµένων ωοθυλακίων στις πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών µε γοναδοτροπίνες. Ως αποτέλεσµα, το ενδιαφέρον επικεντρώθηκε σε πρόσφατες προσπάθειες που αξιολογούσαν την αντιµετώπιση των πτωχών απαντητριών µε ανδρογόνα ή τροποποιητές των ανδρογόνων, δηλαδή ουσίες που θα µπορούσαν να οδηγήσουν σε αύξηση της συγκέντρωσης των ανδρογόνων στην ωοθήκη. Συγκεκριµένα, οι παρεµβάσεις που έχουν προταθεί περιλαµβάνουν: (α) τη διαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης πριν την ωοθηκική διέγερση, (β) την προσθήκη δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA) πριν και κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης, (γ) την προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης, (δ) την προσθήκη ανασυνδυασµένης ωχρινοτρόπου ορµόνης (rlh) και (ε) την προσθήκη ανασυνδυασµένης ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (rhcg) κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης µε γοναδοτροπίνες. - ιαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης ή προσθήκη DHEA πριν την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες Η διαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης σε µορφή γέλης έχει υποστηριχθεί ως µια ασφαλής και αποτελεσµατική µέθοδος για την αύξηση της συγκέντρωσης των ανδρογόνων στο µικρο-περιβάλλον της ωοθήκης. Πρόσφατα, δηµοσιευµένες κλινικές µελέτες έχουν εκτιµήσει τη χορήγηση τεστοστερόνης ή την προσθήκη DHEA σε πτωχές απαντήτριες, πριν 16

17 την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες, µε αµφιλεγόµενα αποτελέσµατα. Συγκεκριµένα, το 2006, οι Massin και συν. (42) αξιολόγησαν την επίδραση της χορήγησης τεστοστερόνης στις πτωχές απαντήτριες, χωρίς, ωστόσο, να καταστεί δυνατή η ανίχνευση ευεργετικής επίδρασης της χορήγησης τεστοστερόνης στην ωοθηκική απάντηση. Αντίθετα, το 2010, οι Kim και συν. (43) διαπίστωσαν µια σηµαντική βελτίωση των παραµέτρων της ωοθηκικής διέγερσης στην οµάδα των ασθενών που έλαβαν τεστοστερόνη πριν τη διέγερση των ωοθηκών µε γοναδοτροπίνες. Επί πλέον, η προσθήκη DHEA σε πτωχές απαντήτριες, πριν την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες, εκτιµήθηκε από τους Wiser και συν. (44) υποστηρίζοντας την ωφέλιµη δράση της DHEA στο ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού. - Προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης Η αρωµατάση είναι ένα ένζυµο, µέλος της οικογένειας του κυτοχρώµατος P450, που καταλύει τη µετατροπή της ανδροστενδιόνης και της τεστοστερόνης σε οιστρόνη και οιστραδιόλη, αντίστοιχα. Το ένζυµο αυτό έχει βρεθεί σε πολλούς ιστούς συµπεριλαµβανοµένων και των ωοθηκών (45). Η λετροζόλη αποτελεί ένα ισχυρό, ιδιαίτερα εξειδικευµένο, µη στεροειδή αναστολέα αρωµατάσης. Σε δοσολογία των 1-5mg/ηµέρα, αναστέλλει τη δραστηριότητα της αρωµατάσης κατά 97-99% (46) συνδεόµενη ανταγωνιστικά µε το κυτόχρωµα P450. Αυτό έχει ως αποτέλεσµα την αναστολή µετατροπής των ανδρογόνων σε οιστρογόνα και την επακόλουθη αύξηση της συγκέντρωσης των ανδρογόνων στην ωοθήκη (47). Επιπρόσθετα, η προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης, στην αρχική φάση του εµµηνορρυσιακού κύκλου, αυξάνει την έκκριση των γοναδοτροπινών, λόγω των µειωµένων επιπέδων των οιστρογόνων, ενισχύοντας µε αυτόν τον τρόπο την ανάπτυξη των ωοθυλακίων (48). Σύµφωνα µε τα παραπάνω, η προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης έχει προταθεί, πρόσφατα, για πτωχές απαντήτριες που 17

18 υποβάλλονται σε εξωσωµατική γονιµοποίηση. Ορισµένες µελέτες (49-51) έχουν εκτιµήσει το ρόλο της προσθήκης των αναστολέων αρωµατάσης σε πτωχές απαντήτριες χωρίς, ωστόσο, να έχουν εξαχθεί ασφαλή συµπεράσµατα. - Προσθήκη rlh κατά την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες Φυσιολογικά, η ωοθηκική λειτουργική δραστηριότητα περιλαµβάνει τη συνεργική δράση των δύο γοναδοτροπινών, FSH και LH, οι οποίες παίζουν καθοριστικό ρόλο στην ωοθυλακική ωρίµανση και ανάπτυξη. Σύµφωνα µε τη θεωρία των δύο κυττάρων δύο γοναδοτροπινών (52), η ωοθηκική στεροειδογένεση θα ήταν αδύνατη χωρίς την παρουσία της LH, καθώς αυτή είναι που διεγείρει την παραγωγή ανδρογόνων από τα κύτταρα της έσω θήκης. Η συµβολή της ενδογενούς LH είναι ουσιώδης στη διατήρηση επαρκών συγκεντρώσεων ενδογενών ανδρογόνων και στην προώθηση επαρκούς στεροειδογένεσης και ωοθυλακικής ανάπτυξης (53). Αν και η προσθήκη rlh, σε ασθενείς που ανταποκρίνονται επαρκώς στην ωοθηκική διέγερση, δε φαίνεται να αυξάνει την πιθανότητα κλινικής εγκυµοσύνης, η προσθήκη της σε πτωχές απαντήτριες αποτελεί, ακόµα, ένα θέµα επιστηµονικής αντιπαράθεσης. Στην πιο πρόσφατη δηµοσιευµένη ανασκόπηση στη βάση δεδοµένων Cochrane (54) υποστηρίχθηκε ότι η προσθήκη rlh είναι επωφελής για τις πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών για IVF. Ως συνέπεια, το ερευνητικό ενδιαφέρον κατευθύνθηκε προς την αξιολόγηση της προσθήκης rlh στις πτωχές απαντήτριες κατά την ωοθηκική διέγερση µε διφορούµενα, ωστόσο, αποτελέσµατα. - Προσθήκη hcg κατά την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες Η προσθήκη της hcg στα τελευταία στάδια της ωοθηκικής διέγερσης έχει υποστηριχθεί ότι είναι ικανή να προωθήσει και να ολοκληρώσει την ανάπτυξη των µεγάλων 18

19 ωοθυλακίων (55, 56). Η hcg αποτελεί ένα αποτελεσµατικό µέσο ενίσχυσης της LH δραστηριότητας, πράγµα το οποίο οφείλεται στην ικανότητα και των δύο ορµονών να συνδεθούν στον ίδιο υποδοχέα και να ασκήσουν παρόµοιες δράσεις. Επί πλέον, ο µακρύτερος χρόνος ηµίσειας ζωής και η µεγαλύτερη δραστικότητα της hcg (έξι µε οχτώ φορές µεγαλύτερη από την LH) επιτρέπουν µια πιο αποτελεσµατική και σταθερή κατάληψη των LH/hCG υποδοχέων, οι οποίοι εκφράζονται εντονότερα στα µεγάλα ωοθυλάκια (57). Ως αποτέλεσµα, παροµοίως µε την rlh, η προσθήκη της hcg κατά την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες θα µπορούσε να αποτελέσει µια υποσχόµενη εναλλακτική πρόταση για τις πτωχές απαντήτριες που υποβάλλονται σε IVF. 19

20 Ειδικό Μέρος Σκοπός Σκοπός της παρούσας συστηµατικής ανασκόπησης και µέτα-ανάλυσης είναι να εκτιµήσει την επίδραση της προσθήκης ανδρογόνων (τεστοστερόνη, DHEA) πριν την ωοθηκική διέγερση ή αναστολέων αρωµατάσης ή rlh ή rhcg κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης µε GnRH ανάλογα και rfsh για εξωσωµατική γονιµοποίηση, σε ασθενείς µε πτωχή ωοθηκική απάντηση (πτωχές απαντήτριες). 20

21 Υλικό και µέθοδοι Στρατηγική αναζήτησης Πραγµατοποιήθηκε βιβλιογραφική έρευνα στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδοµένων MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, ISI Web of Science και SCOPUS καλύπτοντας το χρονικό διάστηµα µέχρι τον Απρίλιο του Οι όροι που χρησιµοποιήθηκαν στην αναζήτηση είχαν ως σκοπό τον εντοπισµό τριών διαφορετικών κατηγοριών σε κάθε περίπτωση. Αυτές οι κατηγορίες περιλάµβαναν την Παρέµβαση, τον Πληθυσµό και το Πλαίσιο. Χρησιµοποιήθηκαν διάφορα συνώνυµα για την περιγραφή της κάθε κατηγορίας σε µια προσπάθεια µεγιστοποίησης της ευαισθησίας της στρατηγικής αναζήτησης (Πίνακας Ι). υπήρξε κανένας γλωσσικός περιορισµός στην αναζήτηση. Επιπλέον, ερευνήθηκαν τα πρακτικά των διεθνών συνεδρίων του χώρου της αναπαραγωγής, ενώ εξετάσθηκαν οι βιβλιογραφικές αναφορές των µελετών των οποίων ανακτήθηκε το πλήρες κείµενο. Επίσης, απαραίτητες πληροφορίες αναζητήθηκαν από τους συγγραφείς µέσω ηλεκτρονικής αλληλογραφίας. Επιλογή ερευνών- Κριτήρια εισαγωγής- Κριτήρια αποκλεισµού Στη συστηµατική ανασκόπηση συµπεριλήφθησαν όλες οι µελέτες οι οποίες πληρούσαν τα εξής κριτήρια : (α) χορήγηση ανδρογόνων ή τροποποιητών των ανδρογόνων στην οµάδα παρέµβασης, (β) συµµετοχή γυναικών που υποβάλλονται σε IVF χρησιµοποιώντας GnRH ανάλογα και γοναδοτροπίνες για την ωοθηκική διέγερση, (γ) οι ασθενείς που συµµετείχαν τόσο στην οµάδα παρέµβασης όσο και στην οµάδα ελέγχου θα έπρεπε να έχουν χαρακτηρισθεί ως πτωχές απαντήτριες, (δ) η µελέτη θα έπρεπε να έχει σχεδιαστεί ως µια συγκριτική µελέτη µε οµάδα ελέγχου µε τυχαία κατάταξη των ασθενών στις συγκρινόµενες οµάδες. Μελέτες µε ασύµµετρες παρεµβάσεις (co-interventions), εκτός της εξεταζόµενης σε κάθε µελέτη παρέµβασης (π.χ. προσθήκη rlh), αποκλείστηκαν. 21

22 Όλες οι µελέτες που εξέταζαν την προσθήκη τεστοστερόνης ή DHEA ή αναστολέα αρωµατάσης ή rlh ή rhcg συµπεριλήφθησαν στην παρούσα συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση, ανεξάρτητα από τον ορισµό της πτωχής απαντήτριας, τη δοσολογία και το πρωτόκολλο της εκάστοτε παρέµβασης, το είδος και τη δοσολογία των γοναδοτροπινών ή των GnRH αναλόγων που χορηγήθηκαν. Αποτελέσµατα βιβλιογραφικής αναζήτησης Η βιβλιογραφική αναζήτηση µε τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή απέδωσε δηµοσιεύσεις. Στη συνέχεια, πραγµατοποιήθηκε έλεγχος των τίτλων των µελετών αυτών από τους δύο ερευνητές (Ι.Κ.Μ., Χ.Α.Β.) προκειµένου να αποκλειστούν µελέτες που δεν παρείχαν δεδοµένα στη συστηµατική ανασκόπηση. Μετά τον αποκλεισµό αυτό, παρέµειναν 106, πιθανόν σχετικές µε το ερευνητικό ερώτηµα, µελέτες οι οποίες στη συνέχεια αναλύθηκαν στη βάση των περιλήψεων. Από αυτές αποκλείστηκαν 76 µελέτες και αναγνωρίστηκαν 30 µελέτες που θα µπορούσαν να συµπεριληφθούν στη συστηµατική ανασκόπηση. Το πλήρες κείµενο των µελετών αυτών ανακτήθηκε και ελέγχθηκε µε αποτέλεσµα να έχουµε τον αποκλεισµό 17 µελετών (Πίνακας ΙΙ) (58-73). Τελικά, 13 µελέτες συµπεριλήφθησαν στη συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση ( ιάγραµµα 1) (42-44, 50, 51, 74-80). Από αυτές, οι δύο µελέτες (42, 43) εξέτασαν την προσθήκη τεστοστερόνης πριν την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες, µία µελέτη (44) παρείχε δεδοµένα για την προσθήκη DHEA στο πρωτόκολλο της ωοθηκικής διέγερσης, δύο µελέτες (50, 51) αναφέρθηκαν στη χορήγηση αναστολέων αρωµατάσης, επτά (74-80) µελέτησαν την προσθήκη της rlh και µια µελέτη (75) εξέτασε την προσθήκη rhcg κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης. Η µελέτη των Berkkanoglu και συν. συνεισέφερε δεδοµένα για δύο παρεµβάσεις (rlh έναντι οµάδας ελέγχου και rhcg έναντι οµάδας ελέγχου) και γι αυτό το λόγο καταµετρήθηκε ως δύο µελέτες. Συλλογή δεδοµένων 22

23 Έγινε καταγραφή δεδοµένων δηµογραφικού χαρακτήρα (είδος µελέτης, περιοδικό δηµοσίευσης / συνέδριο ανακοίνωσης, έτος δηµοσίευσης, χώρα προέλευσης, περίοδος µελέτης, αριθµός ασθενών µελέτης, ορισµός πτωχής ωοθηκικής απάντησης, µέθοδος τυχαιοποίησης, ύπαρξη ή µη τυφλοποίησης, υπολογισµός ή µη µεγέθους δείγµατος, κύρια έκβαση κάθε µελέτης, ύπαρξη ή µη οικονοµικής υποστήριξης της µελέτης), δεδοµένων σχετικών µε τη διαδικασία εξωσωµατικής γονιµοποίησης (είδος απευαισθητοποίησης και πρωτόκολλο ωοθηκικής διέγερσης, είδος και δοσολογία γοναδοτροπινών που χρησιµοποιήθηκαν, δόση και κριτήρια χορήγησης της hcg, χρόνος ωοληψίας, είδος γονιµοποίησης (IVF / ICSI), ηµέρα εµβρυοµεταφοράς, είδος ωχρινικής υποστήριξης που χρησιµοποιήθηκε), δεδοµένων σχετικών µε την εκάστοτε παρέµβαση / προσθήκη (είδος ορµόνης / ουσίας, οδός χορήγησης, δοσολογία, χρόνος έναρξης χορήγησης, διάρκεια χορήγησης, ανεπιθύµητες ενέργειες). Επί πλέον, έγινε καταγραφή δεδοµένων σχετικών µε την κύρια και τις δευτερεύουσες εκβάσεις της µέτα-ανάλυσης [ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης ανά τυχαιοποιηµένη ασθενή, διάρκεια και ολική δόση rfsh που απαιτήθηκε για την ωοθηκική διέγερση, αριθµός των ωοκυττάρων που προέκυψαν από την ωοληψία (COCs), αριθµός των µεταφερόµενων εµβρύων ανά ασθενή, επίπεδα οιστραδιόλης ορού την ηµέρα χορήγησης της hcg, αριθµός των ΜΙΙ (µετάφαση ΙΙ) ωοκυττάρων, αριθµός των ασθενών εκ των οποίων ελήφθησαν ωοκύτταρα, αριθµός των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εµβρυοµεταφορά, ποσοστό γονιµοποίησης, ποσοστό εµφύτευσης, πάχος ενδοµητρίου την ηµέρα χορήγησης της hcg, αριθµός των ωοκυττάρων µε διάµετρο 17mm την ηµέρα χορήγησης της hcg, συνολικό ποσοστό ακύρωσης κύκλων IVF και ποσοστό ακύρωσης λόγω πτωχής ωοθηκικής απάντησης]. Όπου τα στοιχεία αυτά δεν ήταν διαθέσιµα, έγινε προσπάθεια επικοινωνίας µε τους συγγραφείς. Εκβάσεις 23

24 Η κύρια έκβαση που επιλέχθηκε για τη µέτα-ανάλυση ήταν το ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης (παρουσία ενδοµήτριου σάκου µε καρδιακή εµβρυϊκή λειτουργία στις 6-8 εβδοµάδες κύησης) ανά τυχαιοποιηµένη ασθενή, η οποία έλαβε τεστοστερόνη ή DHEA ή αναστολέα αρωµατάσης ή rlh ή rhcg πριν ή κατά την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες και GnRH ανάλογα. Ως δευτερεύουσες εκβάσεις επιλέχθηκαν η διάρκεια χορήγησης και η ολική δόση της FSH που χορηγήθηκε για την ωοθηκική διέγερση, ο αριθµός των ωοκυττάρων που προέκυψαν από την ωοληψία (COCs), ο αριθµός των µεταφερόµενων εµβρύων ανά ασθενή, τα επίπεδα οιστραδιόλης ορού την ηµέρα χορήγησης της hcg, ο αριθµός των ΜΙΙ ωοκυττάρων, ο αριθµός των ασθενών εκ των οποίων ελήφθησαν ωοκύτταρα, ο αριθµός των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εµβρυοµεταφορά, το ποσοστό γονιµοποίησης, το ποσοστό εµφύτευσης, το πάχος ενδοµητρίου την ηµέρα χορήγησης της hcg, ο αριθµός των ωοκυττάρων µε διάµετρο 17mm την ηµέρα χορήγησης της hcg, το συνολικό ποσοστό ακύρωσης κύκλων IVF και το ποσοστό ακύρωσης λόγω πτωχής ωοθηκικής απάντησης. Ποσοτική σύνθεση δεδοµένων Ο δείκτης µεγέθους για τις διχοτοµικές µεταβλητές των µελετών που συµµετείχαν στη µέτα-ανάλυση υπολογίστηκε σε rate difference (RD) µε 95% διάστηµα εµπιστοσύνης. Το λογισµικό µέτα-ανάλυσης που χρησιµοποιήθηκε ώστε οι δείκτες µεγέθους να συνδυαστούν ποσοτικά ήταν το Revman Software (RevMan) (version 5.1 Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011) µε τη χρήση της µεθόδου Mantel / Haenszel (81). Όταν η υπό εξέταση έκβαση εκφραζόταν µε συνεχείς µεταβλητές, η ποσοτική σύνθεση των δεικτών µεγέθους έγινε µε τη χρήση της σταθµισµένης µέσης διαφοράς WMD (Weighted Mean Difference) µε 95% διάστηµα εµπιστοσύνης. 24

25 Η στατιστική ετερογένεια µεταξύ των µελετών εκτιµήθηκε µε τη χρήση του Cochrane Q test (δοκιµασία χ 2 ) µε την πιθανότητα P < 0.05 να ερµηνεύεται ως στατιστικώς σηµαντική ύπαρξη ετερογένειας (η υπόθεση που ελέγχθηκε ήταν ότι όλες οι µελέτες προήλθαν από τον ίδιο πληθυσµό, δηλαδή από πληθυσµό µε τον ίδιο δείκτη µεγέθους). Όπου δεν εντοπίστηκε στατιστική ετερογένεια, η εξαγωγή του τελικού δείκτη µεγέθους (effect size) πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση του µοντέλου fixed effects (σταθερών επιδράσεων), ενώ σε περίπτωση ανάδειξης στατιστικώς σηµαντικής ετερογένειας, χρησιµοποιήθηκε το µοντέλο random effects (τυχαίων επιδράσεων) κατά τους DerSimonian και Laird (82). Για την εκτίµηση του σφάλµατος δηµοσίευσης χρησιµοποιήθηκε το Harbord- Egger s test (83), καθώς και το γράφηµα funnel plot που πραγµατοποιήθηκε µε τη βοήθεια του λογισµικού Revman Software (RevMan) version 5.1 και το οποίο αποτελεί γραφική αναπαράσταση της πιθανής ύπαρξης σφάλµατος δηµοσίευσης. Ανάλυση σε υποοµάδες σύµφωνα µε το πρωτόκολλο της προτεινόµενης παρέµβασης (χρόνος έναρξης χορήγησης, δόση, κτλ.) σχεδιάστηκε να πραγµατοποιηθεί εκ των προτέρων στις περιπτώσεις όπου κρινόταν αναγκαία. 25

26 Αποτελέσµατα Συστηµατική ανασκόπηση εκατρείς µελέτες (42-44, 50, 51, 74-80) πληρούσαν τα κριτήρια συµµετοχής για τη συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση. Τα χαρακτηριστικά των µελετών αυτών παρατίθενται στους πίνακες ΙΙΙ-V. Όλες οι µελέτες δηµοσιεύτηκαν το χρονικό διάστηµα από το έτος 2004 έως το Η πλειονότητα των µελετών δηµοσιεύτηκε στο περιοδικό Fertility Sterility (n=5) και Human Reproduction (n= 4). Το συνολικό µέγεθος των µελετών κυµαινόταν από 33 µέχρι 136 ασθενείς και µάρτυρες, µε διάµεσο αριθµό 84. Όλες οι µελέτες ήταν τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες µε οµάδα ελέγχου. Στη µελέτη των Wiser και συν. (44) οι ασθενείς στις οποίες δεν επετεύχθη εγκυµοσύνη στον πρώτο κύκλο, υποβλήθηκαν στη συνέχεια σε δεύτερο κύκλο µε αυξηµένη χρονική διάρκεια χορήγησης DHEA. Από τη συγκεκριµένη µελέτη, µόνο ο πρώτος κύκλος συµπεριλήφθη στην παρούσα συστηµατική ανασκόπηση και µέτα-ανάλυση, ώστε να µην παραβιαστεί η αρχή της ανεξαρτησίας των παρατηρήσεων. Όπως προαναφέρθηκε παραπάνω, η µελέτη των Berkkanoglu και συν. (75) αποτελούσε µια RCT µε τρεις οµάδες η οποία σύγκρινε την προσθήκη της rlh ή rhcg µε µια οµάδα ελέγχου. Σε αυτή την περίπτωση, τα δεδοµένα της σύγκρισης ανάµεσα στην οµάδα rlh και την οµάδα ελέγχου χρησιµοποιήθηκαν για τον υπολογισµό του συνολικού δείκτη µεγέθους της προσθήκης της rlh και τα δεδοµένα της σύγκρισης της οµάδας rhcg µε την οµάδα ελέγχου χρησιµοποιήθηκαν στη µέτα-ανάλυση της προσθήκης της rhcg. Η µέθοδος τυχαιοποίησης και η απόκρυψη της λίστας κατανοµής αναφέρθηκαν σε επτά (42-44, 50, 74, 78, 80) και πέντε (43, 44, 51, 74, 77) από τις δώδεκα µελέτες, αντίστοιχα. Ο ορισµός της πτωχής ωοθηκικής απάντησης, καθώς και η κύρια έκβαση παρουσίαζαν ποικιλότητα ανάµεσα στις διάφορες µελέτες (Πίνακας ΙΙΙ). O υπολογισµός του µεγέθους του δείγµατος πραγµατοποιήθηκε σε τέσσερις µελέτες (42, 50, 74, 80) και η 26

27 οικονοµική υποστήριξη δηλώθηκε σε τέσσερις (42, 44, 77, 80) από τις δώδεκα µελέτες (Πίνακας ΙΙΙ). Για την αποφυγή της πρόωρης αιχµής της LH, GnRH αγωνιστές χορηγήθηκαν σε έξι µελέτες (44, 74, 75, 78-80), ενώ σε πέντε µελέτες (43, 50, 51, 76, 77) χορηγήθηκαν GnRH ανταγωνιστές, µε εξαίρεση τη µελέτη του Massin και συν. (42) στην οποία χορηγήθηκαν GnRH αγωνιστές σε συνδυασµό µε ανταγωνιστές (Πίνακας IV). Εκτός από την υπό εξέταση παρέµβαση (διαδερµική τεστοστερόνη, DHEA, αναστολέας αρωµατάσης, rlh ή rhcg), η διέγερση των ωοθηκών πραγµατοποιήθηκε στη πλειονότητα των µελετών µε ανασυνδυασµένη FSH, µε εξαίρεση µια µελέτη (44) η οποία εκτιµούσε την προσθήκη της DHEA, όπου η ωοθηκική διέγερση έγινε µε τη χορήγηση ανασυνδυασµένης FSH και ανασυνδυασµένης LH. Η µέθοδος για την πρόκληση τελικής ωοκυτταρικής ωρίµανσης ήταν στην πλειονότητα των µελετών η χορήγηση IU hcg (n=9), ενώ στις υπόλοιπες µελέτες (n=3) δεν υπήρχε σχετική αναφορά (50, 51, 79). Τα κριτήρια για την πρόκληση τελικής ωοκυτταρικής ωρίµανσης παρουσίαζαν ποικιλότητα ανάµεσα στις διάφορες µελέτες (Πίνακας IV). Η χρονική στιγµή διενέργειας της ωοληψίας (OPU) σηµειώθηκε στις ώρες µετά τη χορήγηση της hcg σε δέκα µελέτες (42-44, 51, 74-78, 80), ενώ σε δύο µελέτες (50, 79) τα σχετικά στοιχεία δεν ήταν διαθέσιµα. Ως µέθοδος γονιµοποίησης χρησιµοποιήθηκαν η κλασσική IVF σε δύο µελέτες (44, 78), η ICSI σε έξι µελέτες (51, 74-76, 79, 80), η IVF ή ICSI σε τρείς µελέτες (42, 43, 77), ενώ σε µια µελέτη (50) η πληροφορία δεν ήταν διαθέσιµη. Η εµβρυοµεταφορά πραγµατοποιήθηκε στις περισσότερες µελέτες τη 2 η ή 3 η ηµέρα της in vitro καλλιέργειας, ενώ η ωχρινική υποστήριξη πραγµατοποιήθηκε µε διαφορετικό τρόπο ανάµεσα στις διάφορες µελέτες (Πίνακας ΙV). Τρείς µελέτες δεν παρέθεσαν στοιχεία 27

28 σχετικά µε τον τύπο της ωχρινικής υποστήριξης, καθώς µόνο οι περιλήψεις των µελετών αυτών ήταν διαθέσιµα παρά την προσπάθεια επικοινωνίας µε τους συγγραφείς (50, 76, 79). Παρεµβάσεις ιαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης πριν την ωοθηκική διέγερση Η χορήγηση τεστοστερόνης σε µορφή γέλης, διαδερµικά, µελετήθηκε σε δύο µελέτες (42, 43) σε δόση των 10 και 12,5mg / ηµέρα, αντίστοιχα, ξεκινώντας 15 έως 21 ηµέρες πριν την ωοθηκική διέγερση µε γοναδοτροπίνες. Προσθήκη DHEA πριν και κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης Η DHEA προστέθηκε σε µια µελέτη (44) στη δόση των 75mg/ ηµέρα έξι εβδοµάδες πριν και κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης. Προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης Ο αναστολέας αρωµατάσης, λετροζόλη, προστέθηκε σε δύο µελέτες (50, 51). Η µια µελέτη (50) ήταν σε µορφή περίληψης και δεν προσέφερε επαρκή στοιχεία όσον αφορά το πρωτόκολλο. Επιχειρήθηκε επικοινωνία µε τον συγγραφέα της µελέτης, χωρίς όµως ανταπόκριση. Στην άλλη µελέτη (51), 2,5mg λετροζόλης χορηγήθηκαν δύο φορές ηµερησίως (2 x 2.5 mg) ξεκινώντας από την τρίτη ηµέρα της ωοθηκικής διέγερσης για πέντε συνεχόµενες ηµέρες. Προσθήκη ανασυνδυασµένης LH Η ανασυνδυασµένη LH προστέθηκε σε επτά µελέτες (74-80), στις οποίες η δόση ήταν 75mg / ηµέρα (n=2) (75, 79), mg / ηµέρα (n=3) (74, 78, 80) και 150mg / ηµέρα (n=2) (76, 77). Η χορήγηση της rlh διήρκησε µέχρι τη στιγµή που πληρούνταν τα κριτήρια για τη χορήγηση της hcg για την πρόκληση της τελικής ωοκυτταρικής ωρίµανσης, ενώ η έναρξη χορήγησης διέφερε ανάµεσα στις µελέτες (Πίνακας V). Προσθήκη ανασυνδυασµένης hcg 28

29 Η ανασυνδυασµένη hcg προστέθηκε σε µια µελέτη (75) σε δόση των 75 IU/ ηµέρα στη µέσο-ωοθυλακική φάση ενός κύκλου IVF. Μέτα-ανάλυση ιαδερµική χορήγηση τεστοστερόνης πριν την ωοθηκική διέγερση Ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού Η χορήγηση τεστοστερόνης φάνηκε να αυξάνει σηµαντικά το ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης κατά +15% (95% Ε: +3% έως +26%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,60) (εικόνα 2α), όπως επίσης και το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού κατά +11% (95% Ε: +0,3% έως +22,0%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,20) (εικόνα 2β). Τα δεδοµένα για αυτές τις εκβάσεις ελήφθησαν από δύο µελέτες (42, 43) µε 163 ασθενείς συνολικά. To Harbord-Egger s test για την εκτίµηση του σφάλµατος δηµοσίευσης δεν ήταν δυνατό να πραγµατοποιηθεί λόγω του περιορισµένου αριθµού των µελετών (n=2). Ποσότητα FSH κατά την ωοθηκική διέγερση Η ποσότητα FSH που απαιτήθηκε για την ωοθηκική διέγερση ήταν σηµαντικά µειωµένη στις ασθενείς στις οποίες χορηγήθηκε τεστοστερόνη πριν την ωοθηκική διέγερση σε σύγκριση µε τις ασθενείς στις οποίες δε χορηγήθηκε (WMD: -446,2 IUs, 95% Ε: -600,9 έως -291,5; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,91). ιάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης Η χρονική διάρκεια διέγερσης ήταν σηµαντικά µειωµένη στις ασθενείς που έλαβαν τεστοστερόνη (WMD: -0,80 ηµέρες, 95% Ε: -1,26 έως -0,33; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,34) σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν. 29

30 Αριθµός ληφθέντων ωαρίων Σηµαντικά περισσότερα ωάρια ελήφθησαν από τις ασθενείς που έλαβαν τεστοστερόνη σε σχέση µε τις ασθενείς που δεν έλαβαν (WMD: +1,5 ωάρια, 95% Ε: +0,9 έως +2,1; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,22). εδοµένα για τις δευτερεύουσες εκβάσεις παρατίθενται στον πίνακα VI. Προσθήκη DHEA πριν και κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης Μία µελέτη (44) µε 33 ασθενείς προσέφερε δεδοµένα για τις παρακάτω εκβάσεις. Ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού Το ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης ήταν αυξηµένο στις ασθενείς στις οποίες προστέθηκε DHEA σε σύγκριση µε τις ασθενείς στις οποίες δεν προστέθηκε (RD: +11%, 95% Ε: -15% έως +37%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη), χωρίς όµως την ύπαρξη στατιστικής σηµαντικότητας. Παροµοίως, αυξηµένο παρατηρήθηκε το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού στην οµάδα των ασθενών στις οποίες προστέθηκε DHEA (RD: +11%, 95% Ε: -10% έως +33%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη), χωρίς όµως να είναι στατιστικά σηµαντικό. To Harbord-Egger s test για την εκτίµηση του σφάλµατος δηµοσίευσης δεν ήταν δυνατό να πραγµατοποιηθεί επειδή µόνο µια µελέτη ήταν διαθέσιµη. Αριθµός ληφθέντων ωαρίων Αν και λιγότερα ωάρια ελήφθησαν από την οµάδα των ασθενών όπου προστέθηκε DHEA σε σχέση µε αυτήν όπου δεν προστέθηκε, η διαφορά αυτή ήταν µη στατιστικώς σηµαντική (WMD: -1,0 ωάρια, 95% Ε: -2,2 έως +0,2; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). εδοµένα για τις δευτερεύουσες εκβάσεις παρατίθενται στον πίνακα VI. 30

31 Προσθήκη αναστολέων αρωµατάσης Ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού Μια µη στατιστικώς σηµαντική αύξηση της τάξεως του 8% σηµειώθηκε στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης στις ασθενείς στις οποίες προστέθηκε αναστολέας αρωµατάσης σε σχέση µε τις ασθενείς στις οποίες δεν προστέθηκε (95% Ε: -4% έως + 19%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,84) (εικόνα 3). ύο µελέτες (50, 51) προσέφεραν δεδοµένα για αυτή την έκβαση. Στοιχεία για το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού δεν ήταν διαθέσιµα σε καµία από αυτές τις µελέτες. To Harbord-Egger s test για την εκτίµηση του σφάλµατος δηµοσίευσης δεν ήταν δυνατό να πραγµατοποιηθεί λόγω του περιορισµένου αριθµού των µελετών (n=2). Ποσότητα FSH κατά την ωοθηκική διέγερση Η προσθήκη λετροζόλης κατά την ωοθηκική διέγερση συσχετίστηκε µε σηµαντική µείωση των απαιτούµενων γοναδοτροπινών (WMD: -870 IUs, 95% Ε: -1110,19 έως - 629,81; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). Μια µόνο µελέτη (51) (n=70) προσέφερε δεδοµένα για αυτή την έκβαση. Αριθµός ληφθέντων ωαρίων παρατηρήθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά στον αριθµό των ληφθέντων ωοκυττάρων σε ασθενείς που έλαβαν λετροζόλη σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν (WMD: +0,1 ωάρια, 95% Ε: -0,6 έως +0,8; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). Μια µόνο µελέτη (51) προσέφερε δεδοµένα για αυτή την έκβαση. εδοµένα για τις δευτερεύουσες εκβάσεις παρατίθενται στον πίνακα VI. Προσθήκη ανασυνδυασµένης LH Ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης και ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού 31

32 Η προσθήκη rlh κατά τη διέγερση των ωοθηκών συσχετίστηκε µε µια µη στατιστικώς σηµαντική αύξηση της τάξεως του 6% στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης (95% Ε: -0,3% ως + 13,0%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,59) (εικόνα 4). Επτά µελέτες (74-80) µε 603 ασθενείς συνολικά προσέφεραν δεδοµένα για αυτή την έκβαση. ανιχνεύτηκε σφάλµα δηµοσίευσης (Harbord-Egger s test: p=0.69). Επιπρόσθετα, πραγµατοποιήθηκε ανάλυση σε υποοµάδες µε βάση τη δόση χορήγησης της rlh. Σε δύο µελέτες (75, 79), όπου προστέθηκαν 75 IU rlh, σηµειώθηκε µια αύξηση του 2% στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης (95% Ε: -9% έως +13%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,85), χωρίς όµως την ύπαρξη στατιστικής σηµαντικότητας, σε τρεις µελέτες (74, 78, 80), η προσθήκη IU rlh έδειξε µια οριακά σηµαντική αύξηση της τάξεως του 12% (95% Ε: +1% έως +24%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,37), ενώ στις υπόλοιπες δύο µελέτες (76, 77), η προσθήκη 150 IU rlh έδειξε µια µη σηµαντική αύξηση της τάξεως του 3% στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης στις ασθενείς που έλαβαν rlh σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν (95% Ε: -9% έως +15%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,49). Όσον αφορά το ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης ανάλογα µε το χρόνο έναρξης της προσθήκης rlh, δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά ούτε µε την προσθήκη της rlh κατά την τελική-ωοθυλακική φάση του κύκλου (n=6) (74, 75, 77-80), (RD: +7%, 95% Ε: -1% έως +14%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,50), ούτε κατά την πρώιµη-ωοθυλακική φάση (n=1) (76), (RD: +6%, 95% Ε: -9% έως +20%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). ιαθέσιµα στοιχεία για το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού υπήρχαν µόνο σε µια (78) από τις επτά µελέτες. Στη συγκεκριµένη µελέτη, το ποσοστό γέννησης ζώντος νεογνού ήταν σηµαντικά αυξηµένο στις πτωχές απαντήτριες που έλαβαν rlh σε σχέση µε όσες δεν 32

33 έλαβαν (RD: +19%, 95% Ε: +1% έως +36%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). Ποσότητα FSH κατά την ωοθηκική διέγερση παρατηρήθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ των ασθενών που έλαβαν και εκείνων που δεν έλαβαν rlh ως προς την ολική δόση της FSH που απαιτήθηκε για την ωοθηκική διέγερση (WMD: -272,85 IUs, 95% Ε: -600,52 έως +54,83; µοντέλο τυχαίων επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,0004). Έξι µελέτες (74, 75, 77-80) µε 461 ασθενείς συνολικά προσέφεραν δεδοµένα για αυτή την έκβαση. ιάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης Η διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης δε διέφερε στατιστικώς σηµαντικά ανάµεσα στις ασθενείς που έλαβαν rlh και εκείνων που δεν έλαβαν (WMD: -0,31 ηµέρες, 95% Ε: - 0,66 έως +0,04; µοντέλο τυχαίων επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,02). Έξι µελέτες (74, 75, 77-80) µε 461 ασθενείς συνολικά προσέφεραν δεδοµένα για αυτή την έκβαση. Αριθµός ληφθέντων ωαρίων παρατηρήθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά στον αριθµό των ληφθέντων ωοκυττάρων σε ασθενείς που έλαβαν rlh σε σύγκριση µε όσες δεν έλαβαν (WMD: -0,04, 95% Ε: -0,61 έως + 0,54; µοντέλο τυχαίων επιδράσεων; ετερογένεια: p=0,002). Πέντε µελέτες (74, 77-80) µε 376 ασθενείς συνολικά προσέφεραν δεδοµένα για αυτή την έκβαση. εδοµένα για τις δευτερεύουσες εκβάσεις παρατίθενται στον πίνακα VI. Προσθήκη ανασυνδυασµένης hcg Μία µελέτη (75) µε 99 ασθενείς προσέφερε δεδοµένα για τις παρακάτω εκβάσεις. Ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης 33

34 Η προσθήκη rhcg κατά τη διέγερση των ωοθηκών συσχετίστηκε µε µια µη στατιστικώς σηµαντική µείωση της τάξεως του 5% στο ποσοστό κλινικής εγκυµοσύνης (95% Ε: -20% έως +10%; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). Ποσότητα FSH κατά την ωοθηκική διέγερση H προσθήκη rhcg συσχετίστηκε µε σηµαντική µείωση των απαιτούµενων γοναδοτροπινών (WMD: -552,10 IUs, 95% Ε: -1035,16 έως -69,04; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). ιάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης Η διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης µειώθηκε σηµαντικά στις ασθενείς που έλαβαν rhcg σε σχέση µε τις ασθενείς που δεν έλαβαν (WMD: -1,0 ηµέρες, 95% CI: -1,7 έως -0,3; µοντέλο σταθερών επιδράσεων; ετερογένεια: µη εφαρµόσιµη). εδοµένα για τις δευτερεύουσες εκβάσεις παρατίθενται στον πίνακα VI. 34