ΕΚΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΣΟΝΙΑΣ ΓΚΙΟΥΛΕΚΑ

Transcript

1 ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ» ΕΚΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΗΣ ΣΟΝΙΑΣ ΓΚΙΟΥΛΕΚΑ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ - ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ - ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΔΑΓΚΛΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ ΕΠ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ 2020

2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η επίπτωση της έκτοπης κύησης υπολογίζεται περίπου στο 1-2% όλων των καταγεγραμμένων κυήσεων παγκοσμίως ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Elson CJ 2016; Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017) κι ευθύνεται για 4-10% όλων των θανάτων που σχετίζονται με την κύηση (Marion and Meeks 2012). Με το πέρασμα των χρόνων έχει παρατηρηθεί μια σημαντική μείωση της θνησιμότητας από αυτή την επιπλοκή κυρίως λόγω της βελτίωσης των θεραπευτικών επιλογών και των διαγνωστικών μεθόδων (όπως, η υψηλής ανάλυσης υπερηχογραφία και η εργαστηριακή μέτρηση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό του αίματος). Ο σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να γίνει μια ανασκόπηση και να συγκριθούν οι συστάσεις των δημοσιευμένων κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με αυτή τη δυνητικά θανατηφόρο κατάσταση. Συγκεκριμένα, έγινε μια περιγραφική ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών που έχουν εκδώσει για την έκτοπη κύηση το Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), το Royal College of Physicians of Ireland (RCPI), το Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), το American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) και το National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Όλες οι οδηγίες επισημαίνουν τον καίριο ρόλο του ενδοκολπικού υπερηχογραφήματος στην έγκαιρη και σωστή διάγνωση της έκτοπης κύησης προτείνοντας μάλιστα παρόμοια υπερηχογραφικά ευρήματα. Υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις χρήσης της μεθοτρεξάτης, την επίβλεψη των ασθενών μετά τη θεραπεία και τα κριτήρια επιλογής μιας πιο συντηρητικής στάσης αναμονής. Οι ενδείξεις για χειρουργική προσέγγιση της νόσου δε διευκρινίζονται με σαφήνεια, αν και το RCOG, το RCPI, το ACOG και το NICE φαίνεται να συμφωνούν στο γεγονός ότι η λαπαροσκόπηση είναι η μέθοδος εκλογής για τις αιμοδυναμικά σταθερές ασθενείς ενώ η λαπαροτομία πρέπει να προτιμάται σε επείγουσες καταστάσεις. Οι παραπάνω ιατρικές κοινότητες (εκτός του NICE) αναφέρουν επίσης την αναγκαιότητα αναβολής μια μελλοντικής εγκυμοσύνης τουλάχιστον για 3 μήνες μετά τη λήξη της θεραπείας με μεθοτρεξάτη. Παρόλ αυτά δεν υπάρχει κοινή πολιτική σχετικά με τα προτεινόμενα πρωτόκολλα χρήσης αυτού του φαρμάκου, την χορήγηση αντι-d ανοσοσφαιρίνης και την αξιολόγηση των επιπέδων τόσο της β-hcg όσο και της προγεστερόνης. Η συχνότητα των έκτοπων κυήσεων φαίνεται να αυξάνεται στις μέρες μας περίπου - 1 -

3 κατά 2,5-5 φορές λόγω της ευρείας χρήσης των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Lin et al. 2017; Yoder, Tal, and Martin 2016; Muller et al. 2016). Αναδεικνύεται, λοιπόν, η τεράστια σημασία και ανάγκη δημιουργίας κοινών διεθνών πρωτοκόλλων που θα καθοδηγούν τους γιατρούς ανά τον κόσμο να διαγιγνώσκουν έγκαιρα και με ακρίβεια τις εξωμήτριες κυήσεις και να τις θεραπεύουν ως μη επείγουσες καταστάσεις, γεγονός που πιθανότατα θα μειώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητά τους. ΛΕΞΕΙΣ- ΚΛΕΙΔΙΑ Έκτοπη κύηση, σαλπιγγική κύηση, εξωμήτριος κύηση, τραχηλική, ωοθηκική, κοιλιακή, διάμεση έκτοπη κύηση, ετερότοπη κύηση, κύηση επί της ουλής καισαρικής τομής, κύηση στο υποπλαστικό κέρας, κατευθυντήριες οδηγίες

4 ABSTRACT The incidence of ectopic pregnancy is approximately 1-2% of all reported pregnancies worldwide ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Elson CJ 2016; Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017), with a rate of 4-10% of all pregnancy-related deaths (Marion and Meeks 2012). Over the years, there has been a significant reduction in the mortality from this complication by improving the diagnostic tools (such as high-resolution ultrasonography and the laboratory measurement of human chorionic gonadotrophin) and the treatment options. The aim of this study was to review and compare the recommendations from published guidelines on this potentially fatal condition. Therefore, a descriptive review of guidelines from the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), the Royal College of Physicians of Ireland (RCPI), the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) on ectopic pregnancy was carried out. All the guidelines point out the crucial role of transvaginal ultrasound in the prompt diagnosis of ectopic pregnancy and recommend very similar sonographic findings. There is a consensus regarding the indications and contraindications on the use of methotrexate, the posttreatment surveillance and the criteria of expectant management. The indications for a surgical approach are not well established, although RCOG, RCPI, ACOG and NICE agree that a laparoscopic intervention is preferred to clinically stable patients rather than laparotomy, which is considered as a better option only in emergency conditions. These medical societies (except NICE) also mention that a future pregnancy must be postponed for at least 3 months after medical treatment. However, there is no common pathway in the recommended methotrexate protocols, the administration of anti-d immunoglobulin and the evaluation of b-hcg and progesterone levels. Hence, it is important to develop consistent international protocols, in order to help clinicians all over the world diagnose ectopic pregnancies in the most timely and accurate way and subsequently treat them effectively as a non-urgent medical condition, lowering the mortality rate in an era of increased EP prevalence due to assisted reproductive techniques (Muller et al. 2016; Lin et al. 2017; Yoder, Tal, and Martin 2016)

5 KEY WORDS Ectopic pregnancy, tubal pregnancy, extrauterine pregnancy, interstitial pregnancy, cornual pregnancy, heterotopic pregnancy, caesarean scar pregnancy, abdominal pregnancy, cervical pregnancy, ovarian pregnancy, guidelines

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ (σελ. 6) 2. ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ (σελ. 8) 3. ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΗ ΕΚΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ a) ΔΙΑΓΝΩΣΗ (σελ. 9) b) Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗΣ (σελ. 11) c) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (ΑΝΑΜΟΝΗ, ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ) (σελ. 11) d) ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ- ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ (σελ. 16) 4. ΜΗ ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΕΣ ΕΚΤΟΠΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ a) ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΚΥΗΣΗ (σελ. 17) b) ΚΥΗΣΗ ΣΕ ΟΥΛΗ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ (σελ. 19) c) ΔΙΑΜΕΣΗ ΚΥΗΣΗ (σελ. 20) d) ΚΥΗΣΗ ΣΤΟ ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΟ ΚΕΡΑΣ ΗΜΙΜΗΤΡΑΣ (σελ. 22) e) ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΚΥΗΣΗ (σελ. 23) f) ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΚΥΗΣΗ (σελ. 24) g) ΕΤΕΡΟΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ (σελ. 25) 5. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙ-D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ (σελ. 27) 6. ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (σελ. 27) 7. ΠΙΝΑΚΕΣ (σελ. 29) 8. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ (σελ. 35) - 5 -

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Έκτοπη ή εξωμήτριος ονομάζεται η κύηση κατά την οποία το έμβρυο εμφυτεύεται έξω από την ενδομήτρια κοιλότητα. Θεωρείται μια σοβαρή επιπλοκή της αρχόμενης κύησης και συσχετίζεται με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας, παρά τα σημαντικά βήματα που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια για την πιο έγκαιρη και ακριβή διάγνωσή της. Η πιο συχνή θέση εμφύτευσης είναι οι σάλπιγγες (90%), και πιο συγκεκριμένα κατά 75% στην λήκυθο, 15% στον ισθμό και περίπου 5% στο κωδωνικό άκρο τους (Bouyer et al. 2002). Άλλες πιθανές θέσεις εμφύτευσης αποτελούν ο τράχηλος της μήτρας, οι ωοθήκες, η ουλή στο τοίχωμα της μήτρας από προηγηθείσα καισαρική τομή, η κοιλιακή χώρα, το μητριαίο τμήμα της σάλπιγγας και το υποπλαστικό κέρας μιας ημίμητρας (Tsakiridis, Chatzikalogiannis, Mamopoulos, et al. 2019). Στην τελευταία περίπτωση η διάγνωση και άρα η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσουν πολύ αυξάνοντας το ποσοστό θνησιμότητας. Επίσης έχει αναφερθεί σε ελάχιστες περιπτώσεις και έκτοπη δίδυμη κύηση (Tsakiridis, Chatzikalogiannis, Dagklis, et al. 2019). Ετερότοπη ορίζεται η κύηση στην οποία συνυπάρχουν ταυτόχρονα ένα ενδομήτριο και ένα εξωμήτριο κύημα. Αν και σπάνια οντότητα κατά τη φυσική σύλληψη, φαίνεται να είναι πιο συχνή με τη χρήση των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Li, Ouyang, and Lu 2013; Marcus, Macnamee, and Brinsden 1995). Η έκτοπη κύηση δεν μπορεί να προχωρήσει φυσιολογικά. Το έμβρυο δεν μπορεί να επιβιώσει έξω από τη μήτρα κι όσο οι ιστοί αυξάνουν σε μέγεθος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να υποστούν ρήξη οδηγώντας σε εκτεταμένη αιμορραγία απειλητική για τη ζωή

8 Εικόνα 1: Διαφορετικές θέσεις έκτοπης εμφύτευσης (Augustin 2018) Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων, δεν είναι δυνατό να ταυτοποιηθούν συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου, κάποιες μελέτες έχουν δείξει ότι το ιστορικό προηγούμενης έκτοπης κύησης, βλάβης, φλεγμονής ή χειρουργείου στις σάλπιγγες, η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, προηγούμενες επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο, η χρήση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής λόγω σαλπιγγικής υπογονιμότητας, η υπογονιμότητα γενικά, το κάπνισμα, η χρήση ενδομήτριων σπειραμάτων και η ηλικία άνω των 35 ετών σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά εξωμήτριας κύησης ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Elson CJ 2016; Ankum et al. 1996; Barnhart et al. 2006). Είναι εξαιρετικής σημασίας για τους επαγγελματίες υγείας να αποκτήσουν όσο το δυνατόν περισσότερη εμπειρία στην αξιολόγηση των συμπτωμάτων, στην κλινική εξέταση και στην εκτίμηση των εργαστηριακών και υπερηχογραφικών ευρημάτων για να μπορούν να διαγνώσουν τις έκτοπες κυήσεις σε πρώιμο στάδιο. Θα πρέπει να αξιολογούν προσεκτικά κάθε περίπτωση και να επιλέγουν την πιο αποτελεσματική και κατάλληλη θεραπεία για κάθε ασθενή ξεχωριστά λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες τους και την επιθυμία για διατήρηση ή όχι της γονιμότητάς τους. Επίσης, θα πρέπει να εκπαιδεύονται στις διάφορες - 7 -

9 χειρουργικές τεχνικές, όπως η λαπαροσκοπική σαλπιγγεκτομή και η σαλπιγγοστομία, ώστε να μπορούν να τις παρέχουν με ασφάλεια όποτε χρειάζονται. H εξωμήτρια κύηση αποτελεί μια σοβαρή αιτία μητρικού θανάτου στο πρώτο τρίμηνο, γι αυτό πολλές ιατρικές κοινότητες έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για την έγκαιρη διάγνωση και την αποτελεσματική αντιμετώπισή της. Η θέσπιση αλγορίθμων βασισμένων σε έρευνες και αποδείξεις θα μπορέσει τελικά να ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές και το ποσοστό θνησιμότητας. Στόχος αυτής της ανασκόπησης ήταν να συγκρίνει και να συνοψίσει τις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικές με την έκτοπη κύηση, σαλπιγγική και μη, από πέντε ιατρικές κοινότητες με μεγάλη επιρροή στα διεθνή επιστημονικά δρώμενα. ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Έγινε αναζήτηση, συλλογή και περιγραφική ανασκόπηση των πιο πρόσφατα δημοσιευμένων κατευθυντήριων οδηγιών για την έκτοπη κύηση. Πιο συγκεκριμένα, βρέθηκαν πέντε διεθνείς οδηγίες από το Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2016) (Elson CJ 2016), το Royal College of Physicians of Ireland (RCPI 2017) (Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017), το Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2016) (Morin, Cargill, and Glanc 2016), το American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2018) ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018) και το National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2019) (NICE 2019). Μια συνοπτική ανασκόπηση των οδηγιών βρίσκεται στους πίνακες 1 (για την σαλπιγγική έκτοπη κύηση) και 2 (για τους υπόλοιπους τύπους). Να σημειωθεί ότι το SOGC είναι το μόνο που αναφέρει τα υπερηχογραφικά σημεία όλων των επιπλοκών της κύησης στο πρώτο τρίμηνο χωρίς να κάνει κάποια σύσταση για την αντιμετώπιση των εξωμήτριων κυήσεων, ενώ το RCOG και το RCPI είναι τα μόνα που δίνουν επιπρόσθετες οδηγίες σχετιζόμενες με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση και των μη σαλπιγγικών έκτοπων κυήσεων

10 ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΗ ΕΚΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Είναι γενικά αποδεκτό ότι η μέτρηση των επιπέδων της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό και η διενέργεια διακολπικού υπερηχογραφήματος αποτελούν τους πυλώνες της διάγνωσης της εξωμήτριας κύησης (Shalev et al. 1998). Οι γυναίκες συνήθως φτάνουν στα επείγοντα εμφανίζοντας μια μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων, από οξύ κοιλιακό άλγος, καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως και κολπική αιμόρροια έως εμέτους, ναυτία, ζάλη και υποογκαιμικό σοκ (Barnhart et al. 2006). Γι αυτό τον λόγο όλες οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ακόμη και με άτυπα συμπτώματα θα πρέπει πρώτα να υποβάλλονται σε τεστ κύησης, ώστε να διαχωριστούν τα μαιευτικά περιστατικά από τα γυναικολογικά και τις λοιπές παθολογίες της κοιλιάς και της πυέλου. Όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν ότι μετά από ένα θετικό τεστ κύησης ούρων ή ορού και με υψηλή κλινική υποψία έκτοπης κύησης, σε ηλικία κύησης (με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση) κατά την οποία μια φυσιολογικά εξελισσόμενη κύηση απεικονίζεται εντός της μήτρας, η απουσία ενδομήτριου σάκου θα πρέπει να ανησυχεί πολύ τον εκάστοτε ιατρό, ο οποίος οφείλει να εξετάσει εξονυχιστικά με υπερηχογράφημα τα εξαρτήματα και τον Δουγλάσειο χώρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα κύημα εμφυτευμένο στον ωαγωγό απεικονίζεται σαν μια ανομοιογενής ή μη κυστική εξαρτηματική μάζα ή σαν υπερηχοϊκό «δαχτυλίδι» (RCPI, SOGC, NICE) ή ως σάκος της κύησης εντός της σάλπιγγας (με ή χωρίς λεκιθικό ασκό και έμβρυο, με ή χωρίς καρδιακή λειτουργία) (Condous et al. 2005; de Crespigny 1988; Fleischer et al. 1990). Μερικές φορές παρατηρείται ελεύθερο υγρό στην πύελο υποηχοϊκό ή υπερηχοϊκό σε περίπτωση αιμορραγίας, χωρίς όμως αυτό να αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο της έκτοπης κύησης (Nyberg et al. 1991; Fleischer et al. 1990). Όσο αναφορά την εμφάνιση της ενδομήτριας κοιλότητας, τα RCOG, NICE και ACOG αναφέρουν ότι ορισμένες φορές υπάρχει συλλογή υγρού, ο λεγόμενος «ψευδοσάκος της κύησης», που πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από μια αρχόμενη φυσιολογική ενδομήτρια κύηση (Ackerman, Levi, Lyons, et al. 1993). Ωστόσο, ούτε αυτό αποτελεί διαγνωστικό εύρημα της έκτοπης κύησης(ahmed, Tom, and Calabrese 2004; Benson et al. 2013). Όλες οι οδηγίες συμφωνούν ότι μια μεμονωμένη μέτρηση της hcg δεν μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της νόσου (van Mello et al. 2012) παρά μόνο στην - 9 -

11 πρόβλεψη της πιθανότητας επιτυχίας μια συντηρητικής αντιμετώπισης έκτοπων κυήσεων που έχουν ήδη διαγνωστεί υπερηχογραφικά (Potter, Lepine, and Jamieson 2003). Ωστόσο, τα RCPI, SOGC, NICE και ACOG προτείνουν ένα κριτικό όριο hcg ( IU/L, IU/L, 1500IU/L, 3500IU/L αντίστοιχα) πάνω από το οποίο η απουσία ενδομήτριας κύησης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο έκτοπης (Connolly et al. 2013; Kadar, DeVore, and Romero 1981). Το ACOG επισημαίνει ότι ο ακριβής προσδιορισμός της ηλικίας κύησης είναι ο καλύτερος τρόπος για να καθοριστεί πότε μια φυσιολογική κύηση θα έπρεπε να φαίνεται υπερηχογραφικά ή όχι μέσα στη μήτρα. Σύμφωνα με το RCOG και το NICE, τα επίπεδα προγεστερόνης δεν είναι χρήσιμα στη διάγνωση, ενώ το SOGC θέτει ένα κατώτερο όριο της στα 20nmol/L για την πρόβλεψη της βιωσιμότητας μιας εγκυμοσύνης (Verhaegen et al. 2012). Επί υποψίας έκτοπης κύησης, οι ιατροί δε θα πρέπει ποτέ να αμελούν να ελέγχουν προσεκτικά και τη μήτρα αλλά και τα εξαρτήματα για την ανακάλυψη των σπάνιων περιπτώσεων ετερότοπης κύησης (NICE 2019). Εικόνα 2: Υπερηχογραφική απεικόνιση σαλπιγγικής έκτοπης κύησης. (Murano, Shaker, and Marco 2019)

12 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗΣ Οι τέσσερις απ τις οδηγίες που μελετήθηκαν συστήνουν τη διενέργεια δύο μετρήσεων χοριακής γοναδοτροπίνης σε χρονικό διάστημα 48 ωρών ώστε να εκτιμηθεί η βιωσιμότητα μιας αρχόμενης εγκυμοσύνης. Μια ελάχιστη αύξηση της τάξης του 53%, 55% και 63% είναι συμβατή με μια δυνητικά βιώσιμη ενδομήτρια κύηση βάσει των RCPI, SOGC και NICE αντίστοιχα, ενώ το ACOG συστήνει την αξιολόγηση του ποσοστού αύξησης της hcg με βάση τα αρχικά της επίπεδα, καθώς θα πρέπει να αναμένεται πιο αργός ρυθμός ανόδου όταν η αρχική τιμή είναι πιο υψηλή. Αυτά τα δεδομένα, όμως, βασίζονται μόνο σε μια αναδρομική μελέτη σειράς (Barnhart et al. 2016). Αν η hcg πέφτει ή δημιουργεί πλατό, αυτό υποδεικνύει με αρκετή βεβαιότητα μια μη βιώσιμη εγκυμοσύνη, είτε έκτοπη είτε αποβολή, μερική ή πλήρη. Όπως αναφέρεται στις οδηγίες του NICE, όταν η hcg του ορού ελαττώνεται 50% σε 48 ώρες, τότε θα πρέπει να ενημερώνεται η ασθενής για την επερχόμενη δυσμενή έκβαση της κύησης. Μια πτώση της hcg 50% ή μια άνοδος 63% χρήζει περαιτέρω διερεύνησης (NICE 2019). Επισημαίνεται ότι τα μοτίβα μεταβολής της hcg δεν μπορούν ποτέ να αποκλείσουν την πιθανότητα ύπαρξης μιας έκτοπης κύησης. Αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων εξωμήτριας εμφύτευσης η χοριακή αυξάνεται πιο αργά απ τον ιδανικό ρυθμό, μπορεί σε ορισμένα περιστατικά να μιμηθεί το μοτίβο μιας φυσιολογικής ενδομήτριας κύησης ή αυτό μιας αποβολής (Silva et al. 2006). Κατά συνέπεια, οι γιατροί οφείλουν να είναι πολύ προσεκτικοί κατά την αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μια εξωμήτριος εγκυμοσύνη μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά, φαρμακευτικά ή χειρουργικά, βάσει της κλινικής εικόνας, των υπερηχογραφικών ευρημάτων και της απόφασης της ασθενούς. Οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται λεπτομερώς για όλες τις θεραπευτικές επιλογές, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τους. ΑΝΑΜΟΝΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ: Ασυμπτωματικές, αιμοδυναμικά σταθερές γυναίκες που μπορούν να συμμορφωθούν με τις οδηγίες του ιατρού και έχουν μια χαμηλή και πτωτική hcg είναι οι κατάλληλες υποψήφιες για τήρηση στάσης αναμονής χωρίς κάποια φαρμακευτική ή χειρουργική παρέμβαση. Τα RCOG, RCPI, ACOG και NICE συμφωνούν

13 ότι μια χαμηλή αρχική τιμή (1500 IU/L, 1000 IU/L, 2000 IU/L και IU/L αντιστοίχως) και μια πτωτική τάση της χοριακής γοναδοτροπίνης (τουλάχιστον κατά 13% σε 48ώρες RCPI) είναι οι βασικοί παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν μια επιτυχή έκβαση χωρίς θεραπεία (Kirk et al. 2011; van Mello et al. 2013; Elson et al. 2004). Οι οδηγίες του NICE συστήνουν παρακολούθηση με διαδοχικές μετρήσεις της hcg τη 2 η, την 4 η και την 7 η μέρα κι έπειτα εβδομαδιαία μέχρι να φτάσει σε επίπεδα μη εγκυμοσύνης. Αν η χοριακή δεν μειωθεί τουλάχιστον κατά 15%, η ασθενής θα πρέπει να επανεκτιμηθεί. Το RCPI κάνει σύσταση για εβδομαδιαία παρακολούθηση με μετρήσεις της χοριακής έως ότου ληφθεί αρνητικό αποτέλεσμα και επαναληπτικά διακολπικά υπερηχογραφήματα, ώστε να ελέγχεται η συρρίκνωση της εξαρτηματικής μάζας. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική μορφή θεραπείας των έκτοπων κυήσεων σε περιπτώσεις αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που συμμορφώνονται στην παρακολούθηση, έχουν ελάχιστα συμπτώματα και δεν έχουν κάποια γνωστή αντένδειξη, σύμφωνα με όλες τις οδηγίες (εκτός του SOGC που δεν κάνει κάποια αναφορά). Τα RCOG, RCPI και NICE επισημαίνουν πως ιδανικά η αρχική τιμή της hcg πρέπει να είναι μικρότερη από 1500 IU/L, αλλά μια τιμή μεταξύ των 1500 και 5000 IU/L είναι επίσης αποδεκτή για την επιλογή τόσο φαρμακευτικής όσο και χειρουργικής θεραπείας (Mol et al. 2008). Επίσης, αναφέρουν πως η εξαρτηματική μάζα πρέπει να μην έχει υποστεί ρήξη και να είναι μικρότερη από 35mm με αρνητική καρδιακή λειτουργία, ενώ ταυτόχρονα πρέπει να έχει αποκλειστεί με βεβαιότητα η ύπαρξη ενδομήτριας κύησης πριν από τη χορήγηση της μεθοτρεξάτης (NICE 2019). ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Ανάμεσα στις αντενδείξεις χορήγησης της μεθοτρεξάτης περιλαμβάνονται οι αιματολογικές δυσκρασίες, το ενεργό πεπτικό έλκος, η ανοσοανεπάρκεια, σοβαρές λοιμώξεις (π.χ. από HIV), η ενεργή νεφρική, ηπατική ή αναπνευστική νόσος, ο θηλασμός, ο ταυτόχρονος εμβολιασμός με εμβόλια που περιέχουν ζώντα εξασθενημένα στελέχη, η αλλεργία στη μεθοτρεξάτη, η αδυναμία συστηματικής παρακολούθησης μετά τη θεραπεία και η ύπαρξη ενδομήτριου κυήματος, όπως καταγράφονται από το RCOG, το RCPI και το ACOG. Το τελευταίο, μάλιστα, αναφέρει και κάποιες σχετικές αντενδείξεις, όπως οι έκτοπες κυήσεις μεγέθους

14 μεγαλύτερου από 4cm με θετική καρδιακή λειτουργία, τα υψηλά αρχικά επίπεδα χοριακής (>5000 IU/L) ή τα ταχέως αυξανόμενα και η απροθυμία της ασθενούς να υποβληθεί σε μετάγγιση αίματος (Menon, Colins, and Barnhart 2007). Οι γυναίκες πρέπει να αποφεύγουν την κατανάλωση αλκοόλ και τροφών, συμπληρωμάτων ή φαρμάκων που περιέχουν φυλλικό οξύ, όταν λαμβάνουν θεραπεία με ΜΤΧ γιατί ενδέχεται να επιδρούν αρνητικά στην αποτελεσματικότητά της ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Elson CJ 2016). Το Αμερικανικό Κολλέγιο αναφέρει ότι τα ναρκωτικά αναλγητικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και τα τρόφιμα που προκαλούν μετεωρισμό πρέπει επίσης να αποφεύγονται γιατί μπορεί να καλύψουν ή να μιμηθούν την κλινική εικόνα μιας έκτοπης κύησης. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ: Το RCOG και το RCPI συστήνουν το πρωτόκολλο μονής δόσης MTX. Το RCOG προτείνει μία δόση των 50 mg/m 2, ενώ το RCPI αναφέρει ότι η δόση πρέπει είτε να υπολογίζεται με βάση την επιφάνεια σώματος είτε με τον τύπο 1mg/kg βάρους σώματος. Το ACOG αναφέρει τρία σχήματα: μονή δόση, διπλή δόση και πολλαπλές δόσεις MTX, ανάλογα με την αρχική τιμή της hcg και την απόφαση της ασθενούς που έχει προηγουμένως ενημερωθεί για τους κινδύνους και τα οφέλη του καθενός. Αν και κάποιες προηγούμενες μελέτες είχαν δείξει ότι το πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων είναι στατιστικά πιο αποτελεσματικό από τα άλλα δύο, μια πρόσφατη μετα-ανάλυση του 2017 έδειξε ότι τα συνολικά ποσοστά επιτυχίας των τριών πρωτοκόλλων δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, ενώ ταυτόχρονα το μονής και το διπλής δόσης έχουν στατιστικά λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες (Yang et al. 2017). Η χορήγηση δύο δόσεων φαίνεται να είναι ιδανική στις περιπτώσεις με υψηλή αρχική τιμή hcg ( IU/L) γιατί μειώνει το χρονικό διάστημα της μετέπειτα παρακολούθησης (Hamed, Ahmed, and Alghasham 2012). ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ: Όλες οι ιατρικές κοινότητες (εκτός από το SOGC που δεν κάνει κάποια αναφορά) κάνουν σύσταση για μέτρηση των επιπέδων της χοριακής γοναδοτροπίνης την 4 η και την 7 η μέρα μετά τη χορήγηση της μεθοτρεξάτης έχοντας σαν δείκτη επιτυχούς θεραπείας μια ελάχιστη μείωση της τάξης του 15% κι έπειτα μέτρηση κάθε εβδομάδα μέχρι την αρνητικοποίησή τους. Αυτό

15 συνήθως επιτυγχάνεται σε 2 έως 4 εβδομάδες ανάλογα και με τον αριθμό των δόσεων του φαρμάκου (Song et al. 2016). Αν δεν επιτευχθεί αυτός ο ρυθμός μείωσης της χοριακής, ο ιατρός πρέπει να επανεξετάσει την ασθενή με διακολπικό υπερηχογράφημα και να σκεφτεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης ή χορήγησης μια επιπρόσθετης δόσης ΜΤΧ (Stovall, Ling, and Gray 1991). Το ACOG τονίζει ότι σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας πρέπει να διενεργείται αναρρόφηση της μητριαίας κοιλότητας προς αποκλεισμό ύπαρξης ενδομήτριας κύησης, ενώ ο κλινικός ιατρός δεν θα πρέπει να στηρίζεται μόνο στα υπερηχογραφικά ευρήματα για να προβλέψει την υποχώρηση μιας έκτοπης κύησης. Το RCOG, το RCPI και το ACOG συστήνουν να αναβάλλεται η προσπάθεια για επόμενη εγκυμοσύνη τουλάχιστον για 3 μήνες μετά τη λήξη του σχήματος μεθοτρεξάτης (Hackmon, Sakaguchi, and Koren 2011). ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗΣ: Το φάρμακο αυτό είναι ένας αντιμεταβολίτης που μπλοκάρει τις δράσεις του φυλλικού οξέος και συνεπώς τη σύνθεση του DNA, τους μηχανισμούς επιδιόρθωσης και την κυτταρική διαίρεση. Συνεπώς, οι παρενέργειές του αφορούν κυρίως ιστούς που αναπτύσσονται με ταχύ ρυθμό και περιλαμβάνουν διαταραχές στο πεπτικό σύστημα, όπως στοματίτιδα, μετεωρισμός, ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, πεπτικό έλκος, παροδική τρανσαμινασαιμία, ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονίτιδα, πνευμονική ίνωση, καταστολή του μυελού των οστών, αλωπεκία και άτυπη κολπική αιμόρροια (RCOG, ACOG) (Lipscomb 2012). Το κοιλιακό άλγος είναι μια συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια. Πρέπει πρώτα να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη ρήξη της έκτοπης κύησης κι έπειτα να αντιμετωπίζεται συντηρητικά με τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση και συχνές μετρήσεις των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης της ασθενούς ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017). ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τα κριτήρια επιλογής ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχουν καθοριστεί με σαφήνεια και ομοφωνία. Το RCOG και το SOGC δεν κάνουν κάποια σχετική αναφορά. Σύμφωνα με το RCPI και το NICE, οι ενδείξεις για χειρουργείο είναι μια τιμή χοριακής μεγαλύτερη από 1500 IU/L και 5000 IU/L αντιστοίχως και η

16 απεικόνιση στον υπέρηχο ενός έκτοπου κυήματος με θετική καρδιακή λειτουργία ή μιας εξαρτηματικής μάζας μεγαλύτερης από 4 εκατοστά. Ο έντονος κοιλιακός πόνος αποτελεί σημάδι επικείμενης ρήξης της έκτοπης μάζας και πρέπει να κινητοποιεί τους ιατρούς να επιλέγουν τη χειρουργική θεραπεία της νόσου (ACOG, NICE). Το ACOG διαφοροποιεί τις σχετικές από τις απόλυτες ενδείξεις χειρουργείου. Οι πρώτες περιλαμβάνουν αιμοδυναμικά σταθερές ασθενείς με έκτοπες μάζες που δεν έχουν υποστεί ρήξη, οι οποίες επιθυμούν να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική επέμβαση αντί να λάβουν φαρμακευτική αγωγή, ενώ στις δεύτερες κατατάσσονται η αιμοδυναμική αστάθεια, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η ύπαρξη αντενδείξεων ως προς τη χορήγηση μεθοτρεξάτης, η αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας και η ένδειξη για ταυτόχρονη διενέργεια κάποιας άλλης χειρουργικής πράξης, όπως η απολίνωση των σαλπίγγων για στειροποίηση. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ: Ομόφωνα οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν την λαπαροσκόπηση ως ιδανική μέθοδο χειρουργικής θεραπείας της έκτοπης κύησης σε αιμοδυναμικά σταθερές γυναίκες, διότι υπερτερεί σε πολλά σημεία (π.χ. μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας, ταχύτερη ανάρρωση, χαμηλότερο κόστος, λιγότερη ανάγκη για μετεγχειρητική αναλγησία, μικρότερη πιθανότητα πρόκλησης συμφύσεων ή άλλης πυελικής βλάβης) (Gray et al. 1995; Lundorff et al. 1991). Αντίθετα, η λαπαροτομία καλό είναι να προτιμάται μόνο στις επείγουσες καταστάσεις που χρήζουν άμεσης παρέμβασης ('ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy' 2018; Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017). Ωστόσο, μια μελέτη σειράς του 2011, απέδειξε ότι και η λαπαροσκόπηση έχει θέση στη θεραπεία αιμοδυναμικά ασταθών ασθενών προσφέροντας παρόμοια αποτελέσματα με την ανοιχτή κοιλιακή επέμβαση (Odejinmi, Sangrithi, and Olowu 2011). Η σαλπιγγεκτομή και η σαλπιγγοστομία εμφανίζουν παρόμοια ποσοστά επανεμφάνισης μιας έκτοπης κύησης και μελλοντικής γονιμότητας, αλλά η δεύτερη σχετίζεται με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο παραμονής τροφοβλαστικού ιστού κι άρα απαιτεί μεγαλύτερο διάστημα μετέπειτα παρακολούθησης (Cheng et al. 2016; Mol et al. 2014). Βάσει των RCOG, RCPI, ACOG και NICE, η σαλπιγγοστομία θα πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς με σαλπιγγική κύηση και συνυπάρχοντες παράγοντες

17 υπογονιμότητας (όπως η προηγηθείσα φλεγμονώδης νόσος της πυέλου ή σοβαρή βλάβη στην αντίθετη σάλπιγγα), οι οποίες επιθυμούν να τεκνοποιήσουν μελλοντικά χωρίς τη χρήση μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης (Becker et al. 2011; NICE 2019). Απ την άλλη πλευρά, οι ανωτέρω οδηγίες συστήνουν την επιλογή της σαλπιγγεκτομής σε ασθενείς που θέλουν να διατηρήσουν τη αναπαραγωγική τους ικανότητα και η άλλη τους σάλπιγγα δεν εμφανίζει κάποια βλάβη. Τα RCPI και ACOG συστήνουν τη σαλπιγγεκτομή ως μέθοδο εκλογής και σε περιπτώσεις εκτεταμένης καταστροφής του ωαγωγού με σοβαρή αιμορραγία, σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων έκτοπων κυήσεων στην ίδια σάλπιγγα και σε γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει την αναπαραγωγική τους δραστηριότητα. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ: Μετά από σαλπιγγοστομία, συστήνεται από το RCOG, το RCPI, το ACOG και το NICE, η εβδομαδιαία μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης έως ότου φτάσει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα. Το NICE επίσης κάνει σύσταση για διενέργεια ενός τεστ κύησης ούρων 3 εβδομάδες μετά από σαλπιγγεκτομή. Τα RCOG και RCPI τονίζουν ότι η χοριακή που μένει σταθερή, αυξάνεται ή μειώνεται λιγότερο από 50% μία μέρα μετά τη σαλπιγγοστομία, θα πρέπει να εγείρει υποψίες για εναπομείναντα τροφοβλαστικό ιστό και οι ιατροί θα πρέπει να σκέφτονται την πιθανότητα χορήγησης μια δόσης μεθοτρεξάτης. Αυτή η επιπλοκή δεν μπορεί να προβλεφθεί, οπότε καλό είναι να αναγνωρίζεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα (Lund et al. 2002). ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ- ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου για υπογονιμότητα που βιώνουν μια έκτοπη κύηση, πρέπει να ενημερώνονται ότι οι προοπτικές για μελλοντική τεκνοποίηση είναι παρόμοιες μεταξύ των διαφορετικών μεθόδων θεραπείας (χειρουργικών ή μη) και ότι οι ωοθηκικές εφεδρείες δεν ελαττώνονται μετά τη χορήγηση μεθοτρεξάτης (RCOG, NICE, ACOG) (Ohannessian et al. 2014; Fernandez et al. 2013; Hajenius et al. 2007; Helmy et al. 2007). Είναι, λοιπόν, χρήσιμο να συμμετέχουν στην επιλογή της πιο κατάλληλης γι αυτές θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους, τα οφέλη και την απαιτούμενη παρακολούθηση που χρειάζεται η κάθε μία. Στις γυναίκες που έχουν κάποιον επιπρόσθετο παράγοντα υπογονιμότητας η ιδανική αντιμετώπιση είναι η συντηρητική ή η φαρμακευτική,

18 διότι η ριζική χειρουργική παρέμβαση συνδέεται με χαμηλά ποσοστά μελλοντικής αναπαραγωγής (de Bennetot et al. 2012). ΜΗ ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΕΣ ΕΚΤΟΠΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Παρά τη σπανιότητα της εμφύτευσης στον τράχηλο της μήτρας, τα διαγνωστικά της κριτήρια είναι σαφώς καθορισμένα από το RCOG και το RCPI και περιλαμβάνουν τον διεσταλμένο «βαρελοειδή» τράχηλο και την ανεύρεση του σάκου κύησης κάτω απ το επίπεδο του έσω τραχηλικού στομίου με αρνητικό το λεγόμενο sliding sign, δηλαδή κατά την πίεση με την κεφαλή του υπερήχου ο σάκος δεν μετακινείται (το σημείο αυτό βοηθάει στη διαφορική διάγνωση με την αποβολή κυήματος). Άλλα κριτήρια είναι η κενή ενδομήτρια κοιλότητα και η απεικόνιση με το έγχρωμο Doppler περιτροφοβλαστικής κυκλοφορίας αίματος. Το RCPI αναφέρει ότι η εξέταση με το μητροσκόπιο που συνήθως αποκαλύπτει μια μάζα ιστών να κρέμεται από το έξω τραχηλικό στόμιο, μπορεί να συμβάλει στη διάγνωση (Fylstra 2012; Jurkovic, Hacket, and Campbell 1996). Το RCOG συστήνει τη μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης τη στιγμή της διάγνωσης της τραχηλικής έκτοπης κύησης, με σκοπό την αξιολόγηση αυτής της τιμής στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας (Hung et al. 1998). ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Δεν υπάρχει κάποια gold standard μέθοδος για την αντιμετώπιση της τραχηλικής έκτοπης κύησης. Εξαιτίας της χαμηλής της συχνότητας, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα και κατάλληλες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες για να καθοδηγήσουν την κλινική πράξη. Οι μεγάλες μελέτες για την αποτελεσματικότητα της μεθοτρεξάτης είναι αναγκαστικά αναδρομικές με πολλούς συγχυτικούς παράγοντες. Το RCOG προτείνει συντηρητική αντιμετώπιση (όπως η συστηματική ή τοπική χορήγηση μεθοτρεξάτης, η τοπική ένεση χλωριούχου καλίου και η διαστολή με απόξεση) για τραχηλικές κυήσεις πρώτου τριμήνου με αρνητική καρδιακή λειτουργία και χαμηλά επίπεδα χοριακής. Η ενδομυϊκή ένεση ΜΤΧ είναι αποτελεσματική για τις μη βιώσιμες τραχηλικές κυήσεις, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με κάποια άλλη θεραπεία (όπως η απόξεση, ο τραχηλικός αποκλεισμός, ο εμβολισμός μητριαίων αρτηριών, η τοπική ένεση ΜΤΧ ή KCL) σε περιπτώσεις κυήσεων άνω των 9 εβδομάδων με θετική καρδιακή λειτουργία, τιμή hcg μεγαλύτερη από IU/L και κεφαλοουραίο

19 μήκος που υπερβαίνει τα 10mm (Kung and Chang 1999; Spitzer et al. 1997). Η συντηρητική αντιμετώπιση ελαττώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα βοηθώντας παράλληλα στη διατήρηση της γονιμότητας των ασθενών. Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να περιορίζεται μόνο σε γυναίκες με εκτεταμένη αιμορραγία απειλητική για τη ζωή (Benson and Doubilet 1996). Αντίθετα, το RCPI επισημαίνει ότι η διαστολή του τραχήλου ακολουθούμενη από απόξεση μπορεί να προκαλέσει μεγάλη αιμορραγία. Γι αυτό οι τραχηλικές κυήσεις θα πρέπει να θεραπεύονται είτε με μεθοτρεξάτη και εμβολισμό μητριαίων αρτηριών (Zakaria et al. 2011) είτε με έναν συνδυασμό διήθησης του τραχήλου με αγγειοσυσπαστική ουσία, τοποθέτηση τραχηλικών ραμμάτων, απόξεση χωρίς διαστολή και κατόπιν επιπωματισμό του τραχηλικού αυλού (Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017). Εικόνα 3: Υπερηχογραφική απεικόνιση τραχηλικής έκτοπης κύησης. (Hill 2020) Embryology Cervical ectopic ultrasound.jpg. Retrieved from _ultrasound.jpg

20 ΚΥΗΣΗ ΣΕ ΟΥΛΗ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑΣ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Σε αυτόν τον τύπο έκτοπης εμφύτευσης, το RCOG και το RCPI συμφωνούν ότι το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί το κύριο διαγνωστικό εργαλείο, απεικονίζοντας μια άδεια ενδομήτρια κοιλότητα, άδειο τον τραχηλικό αυλό και μια συμπαγή μάζα ή σάκο κύησης εμφυτευμένο στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας περίπου στο επίπεδο του ισθμού, στο σημείο δηλαδή της ουλής από προηγούμενη καισαρική τομή. Το κύημα δεν βρίσκεται σε επικοινωνία με το εσωτερικό της μήτρας (Rotas, Haberman, and Levgur 2006; Jurkovic et al. 2003; Timor-Tritsch et al. 2012). Η στιβάδα του μυομητρίου μεταξύ του σάκου και της ουροδόχου κύστης είναι λεπτή ή απούσα. Το έγχρωμο Doppler συνήθως απεικονίζει κυκλική αιματική ροή αντίστοιχη με αυτή της τροφοβλάστης (Godin, Bassil, and Donnez 1997). Το RCOG αναφέρει, επίσης, ότι η μαγνητική τομογραφία μπορεί να φανεί χρήσιμη σε περιπτώσεις αμφίβολων υπερηχογραφικών ευρημάτων, ενώ η μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης δεν βοηθά στη διάγνωση (Osborn, Williams, and Craig 2012). Οι παραπάνω οδηγίες τονίζουν ότι αυτό το είδος έκτοπης κύησης παρουσιάζει υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνησιμότητας, ιδίως όταν αναπτύσσεται προς τον ορογόνο χιτώνα με αυξημένο κίνδυνο ρήξης και αθρόας ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Φαίνεται, λοιπόν, να είναι εξαιρετικής σημασίας η διάγνωσή της σε πρώιμο στάδιο ώστε να έχει καλύτερη έκβαση. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Το RCPI συστήνει τη μεθοτρεξάτη ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την κύηση σε ουλή καισαρικής τομής, ενώ αναφέρει και την λαπαροσκοπική ή υστεροσκοπική αφαίρεση ως εναλλακτικές επιλογές. Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να διενεργείται μόνο σε περίπτωση ρήξης και σε αποτυχία ή μη διαθεσιμότητα των άλλων μεθόδων (Birch Petersen et al. 2016). Απ την άλλη πλευρά, το RCOG προτείνει περισσότερο τη χρήση των επεμβατικών μεθόδων έναντι της μεθοτρεξάτης, αναφέροντας διάφορες από αυτές (όπως, διακολπική, λαπαροσκοπική, υστεροσκοπική, ανοιχτή χειρουργική αφαίρεση του κυήματος σε συνδυασμό ή όχι με επιπρόσθετα μέτρα για αιμόσταση) (Birch Petersen et al. 2016; Zhuang and Huang 2009). Όταν επιλέγεται φαρμακευτική θεραπεία, ενδείκνυται είτε η τοπική ένεση μεθοτρεξάτης είτε ο συνδυασμός τοπικής και ενδομυϊκής χορήγησης αντί μόνο της συστηματικής (Timor-Tritsch et al. 2012)

21 Παρόλ αυτά καθίσταται σαφές ότι ο τροφοβλαστικός ιστός παραμένει in situ ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης της μεθοτρεξάτης με αποτέλεσμα η φαρμακευτική θεραπεία να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Η απλή παρακολούθηση χωρίς κάποια παρέμβαση δε συστήνεται από τις παρούσες οδηγίες (Litwicka and Greco 2011). Εικόνα 4: Υπερηχογραφική απεικόνιση κύησης σε ουλή προηγηθείσας καισαρικής τομής. Το Doppler αποκαλύπτει περιτροφοβλαστική αιματική ροή. (Tadesse 2019) ΔΙΑΜΕΣΗ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Όπως αναφέρεται στο RCOG και στο RCPI, τα υπερηχογραφικά ευρήματα που οδηγούν στη διάγνωση της διάμεσης κύησης περιλαμβάνουν την απεικόνιση κενής ενδομήτριας κοιλότητας και ανεύρεση του σάκου κύησης στο διάμεσο τμήμα της σάλπιγγας, στο σημείο δηλαδή που εισέρχεται στο τοίχωμα της μήτρας. Ο σάκος περιβάλλεται από μια λεπτή στιβάδα μυομητρίου (κάτω από 5mm) και εμφανίζει το λεγόμενο interstitial line sign, μια υπερηχοϊκή γραμμή που τον συνδέει με την μητριαία κοιλότητα (Lin, Bhatt, and Dogra 2008; Ackerman, Levi, Dashefsky, et al. 1993). Το RCOG συστήνει τη χρήση 3D υπερήχου ή μαγνητικής τομογραφίας για την επαλήθευση της διάγνωσης (Araujo

22 Junior et al. 2007; Filhastre et al. 2005). Η χοριακή γοναδοτροπίνη συμβάλλει μόνο στην επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας κι όχι στη διάγνωση. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Μια διάμεση κύηση με χαμηλή αρχική τιμή χοριακής μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά, είτε με απλή παρακολούθηση είτε με φαρμακευτική αγωγή (Elson CJ 2016; Cassik et al. 2005). Η ενδομυϊκή χορήγηση μεθοτρεξάτης έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με την τοπική, υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη έγχυσή της. Η πρώτη είναι σίγουρα πιο εύκολη μέθοδος, ενώ η δεύτερη στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών και παρέχει τη δυνατότητα ταυτόχρονης εμβρυοκτονίας. Παρά την αναφορά πολλών διαφορετικών χειρουργικών μεθόδων, το RCOG συστήνει τη λαπαροσκοπική εκτομή του σύστοιχου κέρατος της μήτρας, την υστεροσκοπική αφαίρεση του σάκου υπό λαπαροσκοπική ή υπερηχογραφική καθοδήγηση και τη σαλπιγγοτομία ως τις καλύτερες χειρουργικές εναλλακτικές (Huang, Su, and Lee 2005; Katz et al. 2003), ενώ αποθαρρύνει τη χρήση άλλων μεθόδων διότι δεν έχει αποσαφηνιστεί η επίδρασή τους στις μετέπειτα κυήσεις. Το RCPI συστήνει την εκτομή του κέρατος της μήτρας με λαπαροτομία ή την επιμήκη διατομή και επανασηραγγοποίηση του κέρατος λαπαροσκοπικά αφού αφαιρεθεί ο σάκος της κύησης

23 Εικόνα 5: Υπερηχογραφική απεικόνιση διάμεσης κύησης και του interstitial line sign. (Lai et al. 2017) ΚΥΗΣΗ ΣΤΟ ΥΠΟΠΛΑΣΤΙΚΟ ΚΕΡΑΣ ΜΟΝΟΚΕΡΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Πρόκειται για την πιο σπάνια μορφή έκτοπης κύησης. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, διαγιγνώσκεται κυρίως με υπερηχογράφημα, το οποίο απεικονίζει ένα σάκο κύησης ευκίνητο, διαχωρισμένο από τη μήτρα που περιβάλλεται από παχύ μυομητρικό ιστό (δηλαδή μέσα στο υποπλαστικό κέρας μια ημίμητρας). Η ενδομήτρια κοιλότητα είναι κενή και υπάρχει μόνο ένα διάμεσο σαλπιγγικό τμήμα, γεγονός που υποδεικνύει την ύπαρξη μονόκερου μήτρας. Επίσης, ο υπέρηχος μπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη μιας αγγειακής σύνδεσης μεταξύ του σάκου και της μήτρας (Mavrelos et al. 2007). Η μέτρηση της χοριακής γοναδοτροπίνης βοηθά μόνο στην επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου που θα εφαρμοστεί. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Το RCOG και το RCPI συμφωνούν ότι είναι προτιμότερη η χειρουργική αφαίρεση (λαπαροσκοπικά ή ανοιχτά) όλου το κέρατος μαζί με τον σάκο σε σχέση με τη φαρμακευτική αντιμετώπιση, ώστε να εξαλειφθεί η πιθανότητα επανεμφάνισης (Sonmezer et al. 2006)

24 Εικόνα 6: Υπερηχογραφική απεικόνιση κύησης εμφυτευμένης στο υποπλαστικό κέρας (δεξιά) μιας ημίμητρας (αριστερά). Παχύ μυομήτριο τις διαχωρίζει (μαύρα βέλη). (Dove, Harvey, and Spalluto 2018) ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Και οι δύο ιατρικές κοινότητες συμφωνούν ότι η διάγνωση μιας ωοθηκικής κύησης αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση. Δεν υπάρχουν σαφή κοινά κριτήρια γι αυτό η διάγνωση βασίζεται σε ορισμένα μη ειδικά υπερηχογραφικά ευρήματα, όπως η άδεια ενδομήτρια κοιλότητα και η ύπαρξη μιας κυστικής δομής ή ενός υπερηχοϊκού δαχτυλιδιού με χαμηλή ηχογένεια στο εσωτερικό του ή λεκιθικού ασκού ή εμβρυικού πόλου (σπάνια) μέσα στην ωοθήκη. Η μάζα αυτή δεν διαχωρίζεται από την ωοθήκη κατά την ήπια ψηλάφηση, σημείο που αναφέρεται ως negative sliding organ sign. Το έγχρωμο Doppler κάποιες φορές ανιχνεύει θετική εμβρυική καρδιακή λειτουργία (Comstock, Huston, and Lee 2005). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση είναι τόσο δύσκολη ώστε η ωοθηκική έκτοπη κύηση να επιβεβαιώνεται μόνο κατόπιν ιστολογικής εξέτασης του ιστού που αφαιρέθηκε χειρουργικά (Elson CJ 2016). ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η ιδανική μέθοδος θεραπείας είναι η ελάχιστα επεμβατική αφαίρεση μόνο του κυήματος με προσπάθεια διατήρησης της υπόλοιπης ωοθήκης, ιδίως όταν η άλλη ωοθήκη παρουσιάζει σοβαρή παθολογία (Joseph and Irvine 2012; Elson CJ 2016; Institute of Obstetricians and Gynaecologists 2017). Η χορήγηση μεθοτρεξάτης είναι χρήσιμη μετεγχειρητικά για τη συρρίκνωση του εναπομείναντα τροφοβλαστικού ιστού, όπως υποδεικνύεται συνήθως από μη πτωτικά επίπεδα της χοριακής

25 Εικόνα 7: Λαπαροσκοπική απεικόνιση έκτοπης κύησης στη δεξιά ωοθήκη. (Tehranian et al. 2016) ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Το RCOG συστήνει την υπερηχογραφική διάγνωση της κοιλιακής έκτοπης κύησης. Αρχικά, επί ανεβασμένης τιμής χοριακής γοναδοτροπίνης, πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη ενδομήτριας κύησης, σαλπιγγικής έκτοπης ή κάποιας σύνθετης εξαρτηματικής μάζας (Gerli et al. 2004). Έπειτα, μέσω του υπερηχογραφικού ελέγχου θα πρέπει να ανευρεθεί ευκίνητος σάκος κύησης περιβαλλόμενος από έλικες του εντέρου αλλά διαχωριζόμενος από αυτές με περιτόναιο (Gerli et al. 2004). Η μαγνητική τομογραφία, παρέχοντας εικόνες υψηλότερης ανάλυσης, βοηθά τους ιατρούς να εντοπίζουν το ακριβές σημείο της εμφύτευσης και συνεπώς να οργανώνουν καλύτερα το χειρουργικό πλάνο (Aliyu and Ashimi 2013). Αντίθετα, το RCPI κάνει σύσταση για διεγχειρητική διάγνωση. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η κοιλιακή κύηση πρώιμου σταδίου ιδανικά πρέπει να αφαιρείται λαπαροσκοπικά, σύμφωνα με τις οδηγίες (Shaw et al. 2007). Η χορήγηση μεθοτρεξάτης (είτε ενδομυϊκά είτε σε συνδυασμό με τοπική υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη έγχυση) έχει επίσης περιγραφεί ως θεραπευτική μέθοδος (Andres et al. 2012). Σε περιπτώσεις προχωρημένης νόσου όπου ο πλακούντας έχει προσκολληθεί σε μεγάλα αγγεία ή ζωτικά όργανα, η βέλτιστη χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει την αφαίρεση μόνο του σάκου της κύησης με λαπαροτομία

26 και τέτοια προσπέλαση που να αποφεύγει τυχόν διατομή του πλακούντα, ο οποίος παραμένει in situ ώστε να μην προκληθεί αθρόα αιμορραγία (Shaw et al. 2007; Sunday-Adeoye et al. 2011; Oliver et al. 2007). Μεθοτρεξάτη ή επιλεκτικός αρτηριακός εμβολισμός μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετεγχειρητικά για να επιταχύνουν την απορρόφηση του εναπομείναντα ιστού(shaw et al. 2007; Dubinsky et al. 1996). Εικόνα 8: Αξονική τομογραφία που απεικονίζει σάκο κύησης 2,2cm εμφυτευμένο υφηπατικά στο κοιλιακό τοίχωμα. (Anderson et al. 2009) Εικόνα 9: Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη έγχυση μεθοτρεξάτης εντός του σάκου. (Anderson et al. 2009) ΕΤΕΡΟΤΟΠΗ ΚΥΗΣΗ

27 ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η ταυτόχρονη υπερηχογραφική απεικόνιση ενδομήτριου και εξωμήτριου κυήματος θέτει τη διάγνωση της ετερότοπης κύησης (Elson CJ 2016). Όταν οι τιμές της χοριακής γοναδοτροπίνης εξακολουθούν να είναι ανεβασμένες μετά από πλήρη αποβολή ή τερματισμό μιας κύησης, όταν γυναίκες με φυσιολογική ενδομήτρια κύηση υποφέρουν από επίμονο κοιλιακό άλγος ή όταν έχουν συλλάβει με τη χρήση εξωσωματικής γονιμοποίησης και εμβρυομεταφοράς, οι πιθανότητες για ετερότοπη κύηση αυξάνονται και οι ιατροί πρέπει να υποψιάζονται την ετερότοπη κύηση, σύμφωνα με το RCOG (Lin, Bhatt, and Dogra 2008; Li, Ouyang, and Lu 2013). ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η χορήγηση μεθοτρεξάτης είτε ενδομυϊκά είτε τοπικά δεν αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ύπαρξη μιας βιώσιμης ενδομήτριας κύησης την οποία η ασθενής δεν επιθυμεί να διακόψει (Habana et al. 2000). Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ιατροί μπορούν να κάνουν έγχυση υπεροσμωτικής γλυκόζης ή χλωριούχου καλίου εντός του εξωμήτριου εμβρύου ή σάκου, επιτρέποντας έτσι στο φυσιολογικό ενδομήτριο κύημα να συνεχίσει την ανάπτυξή του ανεπηρέαστο. Έκτοπες κυήσεις που είναι εύκολα προσβάσιμες για τοπική έγχυση είναι η διάμεση, η τραχηλική και αυτή στην ουλή καισαρικής τομής (Wang et al. 2012). Κλινικά σταθερές γυναίκες μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν με χειρουργική αφαίρεση του εξωμήτριου κυήματος, αν αυτό είναι εφικτό (όπως σε σαλπιγγική, διάμεση και τραχηλική κύηση) χωρίς να τεθεί σε κίνδυνο το ενδομήτριο κύημα (Qin, Li, and Tan 2008; Moragianni et al. 2012). Χειρουργική οφείλει να είναι και η αντιμετώπιση σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, με βάση τις οδηγίες του RCOG (Cengiz et al. 2013). Τέλος, η απλή παρακολούθηση αποτελεί μια λογική θεραπευτική επιλογή όταν η εξωμήτρια κύηση δεν είναι βιώσιμη (Fernandez et al. 1993)

28 Εικόνα 10: Υπερηχογραφική απεικόνιση ετερότοπης κύησης. Δεξιά φαίνεται η ενδομήτρια κύηση και αριστερά ο σάκος της έκτοπης κύησης στο δεξί κέρας της μήτρας. (Murano, Shaker, and Marco 2019) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙ-D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ Από την ανασκόπηση φάνηκε πως δεν υπάρχει κοινή πρακτική ως προς τη χορήγηση της αντι-d ανοσοσφαιρίνης. Τα RCOG και NICE συστήνουν τη χρήση της μόνο κατόπιν χειρουργικής αφαίρεσης μιας έκτοπης κύησης ή σε περιπτώσεις εκτεταμένης αιμορραγίας, ενώ αντίθετα το RCPI συστήνει αντι-d προφύλαξη σε όλες τις επιβεβαιωμένες ή μη εξωμήτριες κυήσεις, ανεξαρτήτως του τρόπου αντιμετώπισης. Παρόλ αυτά και οι τρεις οδηγίες συμφωνούν ότι η δόση πρέπει να είναι 250 IU. Τα ACOG και SOGC δεν κάνουν κάποια αναφορά στο συγκεκριμένο ζήτημα. ΕΠΙΛΟΓΟΣ- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από την παρούσα ανασκόπηση συμπεραίνεται ότι υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των κατευθυντήριων οδηγιών ως προς τον τρόπο διάγνωσης των έκτοπων κυήσεων χρησιμοποιώντας τα ευρήματα του διακολπικού υπερηχογραφήματος, τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις χρήσης της μεθοτρεξάτης και της εφαρμογής στρατηγικής αναμονής, καθώς επίσης και την απαραίτητη παρακολούθηση των

29 ασθενών μετά τη θεραπεία. Επίσης, οι οδηγίες συστήνουν από κοινού τη λαπαροσκόπηση ως τη βέλτιστη χειρουργική τεχνική για αιμοδυναμικά σταθερές γυναίκες, ενώ η λαπαροτομία καλό είναι να προτιμάται μόνο σε περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας, ρήξης της έκτοπης κύησης με εκτεταμένη αιμορραγία και προχωρημένου σταδίου κοιλιακής κύησης προσκολλημένης σε μεγάλα αγγειακά στελέχη. Το RCOG, το RCPI, το ACOG και το NICE παρέχουν χρήσιμη καθοδήγηση ως προς το δίλημμα μεταξύ σαλπιγγεκτομής και σαλπιγγοστομίας και τονίζουν πως η αναπαραγωγική δυνατότητα και οι ωοθηκικές εφεδρείες της γυναίκας παραμένουν σχεδόν ανεπηρέαστες ανεξάρτητα από τη θεραπευτική μέθοδο. Αντίθετα, υπάρχει διχογνωμία για τις δόσεις και τα πρωτόκολλα χορήγησης της μεθοτρεξάτης, για τον τρόπο αξιολόγησης των επιπέδων της χοριακής γοναδοτροπίνης, για τη χρησιμότητα της προγεστερόνης και τις ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας. Κατά γενική ομολογία, η επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης πρέπει να στηρίζεται όχι μόνο στην κλινική εικόνα, στα υπερηχογραφικά ευρήματα και τα εργαστηριακά δεδομένα αλλά και στην επιθυμία των ασθενών αφού πρώτα έχουν ενημερωθεί λεπτομερώς για τις εναλλακτικές μεθόδους, τα οφέλη και τους κινδύνους τους. Παρά το γεγονός ότι το RCOG, το RCPI και το NICE κάνουν σύσταση για χορήγηση αντι-d ανοσοσφαιρίνης, δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτή πρέπει να δίνεται μόνο κατόπιν χειρουργικής εκτομής μιας εξωμητρίου κύησης ή σε όλες ανεξαιρέτως. Τέλος, οι κατευθυντήριες οδηγίες των RCOG και RCPI σχετικά με τις μη σαλπιγγικές έκτοπες κυήσεις παρότι φαίνεται ως επί το πλείστον να συγκλίνουν, βασίζονται σε μελέτες με χαμηλό επίπεδο αξιοπιστίας λόγω της σπανιότητάς τους. Ίσως αυτός να είναι και ο λόγος που οι υπόλοιπες ιατρικές κοινότητες δεν κάνουν ανάλογες συστάσεις. Σε μια εποχή ολοένα και πιο ευρείας χρήσης των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και συνακόλουθης αύξησης των έκτοπων εμφυτεύσεων, αναβολής της διαδικασίας τεκνοποίησης για μεγαλύτερη ηλικία και αυξημένων ποσοστών υπογονιμότητας, κρίνεται αναγκαία η δημιουργία κοινών διεθνών πρωτοκόλλων ώστε οι έκτοπες κυήσεις να διαγιγνώσκονται εγκαίρως, να θεραπεύονται με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε πρώιμο στάδιο και συνεπώς να βελτιώνεται η έκβασή τους με την ελάττωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας. Για να επιτευχθεί αυτό, χρειάζονται μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που να συμπεριλαμβάνουν όλους τους πιθανούς συγχυτικούς

30 παράγοντες, όπως οι προτιμήσεις των ασθενών και τα διαφορετικά επίπεδα εκπαίδευσης των ιατρών στον υπέρηχο και στη λαπαροσκόπηση. Μπορεί η ιατρική γνώση και η τεχνολογία να βελτιώνονται, αλλά, ακόμα και όταν υπάρχει γνωστή φυσιολογική ενδομήτρια κύηση, το παλιό απλό ρητό «σκέψου την έκτοπη» δεν πρέπει ποτέ να αμελείται!

31 Πίνακας 1: Σύνοψη κατευθυντήριων οδηγιών για τη σαλπιγγική έκτοπη κύηση RCOG RCPI SOGC ACOG NICE Χώρα Ηνωμένο Βασίλειο Ιρλανδία Καναδάς Η.Π.Α Ηνωμένο Βασίλειο Ημερομηνία έκδοσης Νοέμβριος 2016 Νοέμβριος 2017 Οκτώβριος 2016 Μάρτιος 2018 Απρίλιος 2019 Τίτλος Green-top Clinical practice No Ultrasound Practice bulletin no. Ectopic pregnancy Guideline No. 21. guideline. The Evaluation of First 193. Tubal Ectopic and miscarriage: Diagnosis and diagnosis and Trimester Pregnancy diagnosis and initial management of management of Complications of management ectopic pregnancy ectopic pregnancy Pregnancy Σελίδες Βιβλιογραφικές αναφορές Διάγνωση TVS: μη κυστική ή ανομοιογενής (+) τεστ κύησης ούρων. Κλινική β-hcg>2000 miu/ml TVS: Μη Μη ορατή IUP 5-6 εβδομάδων (TVS). (+) τεστ κύησης ούρων. TVS: εξαρτηματική μάζα εξέταση. TVS: Μη ορατή ενδομήτρια Εξαρτηματική μάζα ή ανομοιογενής ή εξωμήτριος σάκος ορατή ενδομήτρια κύηση. Σύνθετη σάκος κύησης με εξαρτηματική μάζα κύησης άδειος ή με κύηση μετά τις 5,5 εξαρτηματική μάζα ή λεκιθικό ασκό ή ή σάκος κύησης με λεκιθικό ασκό/ εβδομάδες. δαχτυλίδι ή σάκος έμβρυο στο εξάρτημα. λεκιθικό ασκό/ εμβρυικό πόλο. Ανομοιογενής μάζα κύησης στη εμβρυικό πόλο Ενδομήτρια κοντά στην ωοθήκη, σάλπιγγα. Ελεύθερο δίπλα στην ωοθήκη κοιλότητα άδεια ή υπερηχοϊκό υγρό στην πύελο. (για σίγουρη με ψευδοσάκο δαχτυλίδι ή σάκος Έγχρωμο Doppler: διάγνωση) ή άδειος- κύησης. Ελεύθερο κύησης με εμβρυικό περιτροφοβλαστική bagel sign (για υγρό στην πύελο πόλο στο εξάρτημα. αιματική ροή. πιθανή διάγνωση). Ενδομήτρια κοιλότητα άδεια ή με ψευδοσάκο κύησης. Ελεύθερο υγρό στην πύελο Κατώτερο όριο β-hcg 1 Δεν γίνεται αναφορά IU/L miu/ml 3500 miu/ml 1500 IU/L Ελάχιστη Δεν γίνεται 53% σε 48 ώρες. 55% σε 48 ώρες. 49%, 40%, 33% για 63% σε 48ώρες αύξηση της β- hcg σε βιώσιμη αναφορά αρχική τιμή hcg <1500, , <50%: μη βιώσιμη εγκυμοσύνη >3000mIU/mL αντίστοιχα σε 48ώρες 50-63%: περαιτέρω διερεύνηση

32 Επίπεδα Δεν χρησιμεύουν Δεν γίνεται αναφορά <20 nmol/l Δεν γίνεται αναφορά Δεν χρησιμεύουν προγεστερόνης προβλέπουν μη βιώσιμη κύηση Αντιμετώπιση Αναμονή, Αναμονή, Δεν γίνεται αναφορά Αναμονή, Αναμονή, φαρμακευτική ή φαρμακευτική ή φαρμακευτική ή φαρμακευτική ή χειρουργική χειρουργική χειρουργική χειρουργική Παρακολούθηση Σε κλινικά σταθερές Σε ασθενείς με πολύ Δεν γίνεται αναφορά Σε ασυμπτωματικές Σε κλινικά σταθερές χωρίς ασθενείς που ήπια συμπτώματα ασθενείς με hcg που ασθενείς που δεν παρέμβαση συμμορφώνονται που πέφτει ή μένει πονούν και στο follow-up με συμμορφώνονται σταθερή ή είναι συμμορφώνονται πτωτικές τιμές hcg, στο follow-up.αρχική <2000 IU/L. Αποδοχή στο follow-up (τη 2 η αρχικά <1500 IU/L hcg< 1000 IU/L και των πιθανών, 4 η και 7 η μέρα) με πτώση>13% σε κινδύνων hcg < ώρες. IU/L και μια EP< 35 mm χωρίς καρδιακό παλμό. Φαρμακευτική Αιμοδυναμικά Αρχική hcg<1500 Δεν γίνεται αναφορά Αιμοδυναμικά Χωρίς έντονο πόνο. θεραπεία- σταθερές ασθενείς IU/L. Εξαρτηματική σταθερές ασθενείς με Εξαρτηματική ενδείξεις χωρίς πόνο. μάζα<3,5cm. άρρηκτη EP. μάζα<3,5cm με χορήγησης Εξαρτηματική μάζα Αιμοδυναμικά Συμμόρφωση στο αρνητική καρδιακή μεθοτρεξάτης <3,5cm με αρνητική σταθερές ασθενείς follow-up. Χωρίς λειτουργία. Αρχική καρδιακή χωρίς οξεία αντενδείξεις για τη hcg<1500 IU/L 2. λειτουργία. Αρχική συμπτώματα. MTX. Συμμόρφωση στο hcg<1500 IU/L 2. Συμμόρφωση στο follow-up. Χωρίς Συμμόρφωση στο follow-up. Χωρίς IUP. follow-up. Χωρίς αντενδείξεις για τη αντενδείξεις για τη MTX. MTX. Χωρίς IUP Μεθοτρεξάτη Στοματίτιδα, Κοιλιακό άλγος (αν Δεν γίνεται αναφορά Ναυτία, έμετοι, Δεν γίνεται ανεπιθύμητες αυξημένα ηπατικά είναι έντονο, στοματίτιδα, κολπική αναφορά ενέργειες ένζυμα, επανεκτίμηση) αιμόρροια, κοιλιακό μετεωρισμός, άλγος, αυξημένα πνευμονίτιδα, ηπατικά ένζυμα, πνευμονική ίνωση, αλωπεκία, καταστολή μυελού πνευμονίτιδα των οστών, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια Μεθοτρεξάτη Δεν γίνεται Δεν γίνεται αναφορά Δεν γίνεται αναφορά hcg> 5000 miu/ml Αδυναμία Σχετικές αναφορά Έκτοπη μάζα > 4cm, παρακολούθησης αντενδείξεις θετικός εμβρυικός μετά τη θεραπεία παλμός, άρνηση