ΕΚ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ ΜΕ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ

Transcript

1 WO / l\t 3/qu / Α/ ΕΚ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ ΜΕ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΤΟΥ ΑΝΤΩΝΙΟΥ ΒΕΖΑΚΗ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΑΘΗΝΑ 1995

2 Ημερομηνία αιτήσεως 13/12/91 Ημερομηνία ορισμού τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής 14/4/92 Μέλη τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής Β. Γολεμάτης Σ. Παπαδόπουλος Γ. Παπαστρατής ΗμεπομηνΙα ορισμού του θέματος 10/6/92 Ημερομηνία καταθέσεως της διατριβής 14/4/95

3 ΟΡΚΙΖΟΜΑΙ CU TOH ΑΠΟΑΑ2ΗΑ TOH ΙΑΤΡΟΗ ΚΑΙ li TOH ΑίΚΑΗΠΙΟΗ OYÏ ΚΑΙ eu ΟΛΑί T. ΟΤΙ A THPHÎ2 6Δ2 TOH ΟΡΚΟΗ Κ Μ Η εκεΐηοη y^opoi ΠΡΟί ΤΟΥί ΓΟ ΜΟΥ ΚΑΙ ΘΑ TOH ΒΟΗ ΓΚΗΗ. ΚΑΙ Α 2Ρ2 Τ ΜΟΥ ΚΑΙ Α ΤΟΥί ΔΙΔ ΤΗΗ ΜΑΘΟΥΗ, Χ2ΡΙΪ_ Λ «ΥΜΒΟΥΑΑΪ./είΔΙΚΑ ΠΡΟΦΟΡ ΠΟΥί ΓΗ2ίΕΙί ΠΑΙΔΙΑ ΤΟΥ ΔΙΔνίΑΑΟΥ ΓΓ ΓΡΑΜΜ ΗΟΙ ΙΑΤΡΙΚΟΗ NOMOHj Α ΧΡΗΪΙΜΟΠ Αί Η2Η ΚΑΤΑ Δ' Δ ΒΑΑΒΗΗ ΥΓ ΙΑ ΤΗΦΟΡΟΗ eu ΚΑΝ ΤΟΙΑΥΤΗΝ ίυμβ#; ΤΡ2ΤΙΚΟΗ ΦΑΡΜΑΚΙ ΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΡΟΠ ΑΚΟΜΗ Δ Δ Η ΛΙΘΙΑίΙΗ. ΑΑΛΑ e κογί ΔΙΑ Toepro Χ2ΜΑΙ ΠΡΟί ΒΟΗΘΕ ΚΙΑί ΚΑΙ ΑΑΑΗί ΔΙ Η ΑΗΔΡ3Η ACY OÎA Δ ΙΔ2 Η ΚΟΙΗ2ΗΙΑΗ ΜΟΥ Μ ΤΟΥί Ζ2ΗΗ. ΤΑ ΟΠΟΙ ΑΑΑΟΥί, βα ΚΡΑΤ2 ΑΠΟΡΡΗΤΑ Φ' ΟίΟΗ Δ Η TOH ΠΑΡΑΒΑΙΗ2. ΚΑΙ eu ΤΗΗ YreiAH ΚΑΙ eu ΤΗΗ ΠΑΗΑΚ ΙΑΗ ΚΑΙ eu OAOYÎ TOYÎ oe- ΤΥΡΑϊ. ΥΤΟΗ.ΘΑ Θ 2Ρ2 ΑΥΤΗΗ, UOH OH ΤΟΥ ΒΙΟΥ ΟΗΟΜΙΚΗΗ ΑΝΑ- 2ϊ ΑΔ ΑΦΟΥϊ ΑΗ 6ΑΟΥΗ HA Φ2ΗΙΑΗ. ΘΑ ΡΑΡεΧδ Ι ΟΑΑΪ ΤΑϊ ΥΡΟΑΟΙ- Μογ ΚΑΙ eu ΤΑ ΤΑί. ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΚΑΙ ΥΜΦ2Η2Ϊ ΠΡΟί ΤΟΝ ΠΡΟϊ 2Φ Λ ΙΑΗ Τ2Η Υ. ΘΑ ΠΡΟΑΑΜΒΑΗ2 ΦΑΡΜΑΚΟΗ AHA H.KAI ΟΥΤ Α Δ2ί2 ΓΥΗΑΙΚΑΘΑΔ2Ϊ2 Κ ΟΥ ΚΑΙ ΤΗΗ TeXHHH TOH ΙΟΗ HOMOH. ΡΑΪΧΟΗΤΑΙ ΑΠΟ Χ6ΙΡΟΥΡΓΟΥΪ. είδι- * ΤΑ8ΑΙΝ2, Α Ιϊ ΡΐΑίΗί εκουϊιαϊ ΑΔΙ Ε 2Η MeTA ΓΥΗΑΙΚ2Η * ΕΙΑΝ Η ΚΑΤΑ ΤΗΗ ΡΙ- :ΐί ΤΗΗ ΚΑΘΗΜ ΡΙΗΗΗ 4ΤΑΚΟΙΗ2ΘΟΥΗ U ΤΟΥί Α ΤΟΙΑΥΤΑ einai ΓΟΗ 6Δ2 TOH ΟΡΚΟΗ ΚΑΙ ΤΗΪ Ζ2ΗΪ ΚΑΙ ΤΗί Τ6- Xt*Ht, ΚΤΙΜ2Μ Η ίαεΐ ΑΠΟ ΟΑΟΥί TOYJfc ΑΗΘΡ2ΠΟΥΪ' 6ΑΗ OMSÏ 1 ΠΓΟ ΚΡΑΤΗί ΠΑΡΑΒ2 ΑΥΤΟΗ ΚΑΙ ΓΙΚΟ gmopkoi. ΝΑ PA3S tta ΑΝΤΙΘ6ΤΑ ΤΟΥΤ2Ν. & Λ! *» 3&4$8&4ίΖ!& ^

4 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΕΖΑΚΗΣ Ημερομηνία γέννησης: 29/10/1962 Δι εύ( 3υνση : Κρίνων 16 Αθήνα Τηλέφωνο : Ονομα πατρός : Ιωάννης Υπηκοότητα : Ελληνική Εθνικότης : Ελληνας Οικογεν. κατάσταση: έγγαμος ΣΠΟΥΔΕΣ Γυμνάσιο - Λύκειο - Αποφοίτηση με 19 και 3/12 Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Αποφοίτηση με "Λίαν Καλώς" Πτυχίο και άδεια ασκήσεως επαγγέλματος ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ -"ΕΙΔΙΚΕΥΣΗ Ιαν 87-Ιαν 89 Μαρτ 89- Νοεμβρ 90 Νοεμβρ 90 - Ιατρός Πολεμικού Ναυτικού Ειδίκευση για 1 χρόνο στη Παθολογία στο Ναυτικό Νοσοκομείο Κρήτης Αγροτικός Ιατρός- στο Κ.Υ. ΚρανιδΙου Ειδικευόμενος Ιατρός στη Κρατική Χειρουργική Κλινική του Ιπποκράτειου Γ.Ν.Αθηνών ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ Α. Polydorou, Ν. Haritopoylos, C. Vagianos, Α. Vezakis, C. Potaris, Β. Golematis: The use of wide bore self expanding stainless steel endoprosthesis for drainage of malignant obstructive jaundice. HPB Surgery 1992:5:546. A. Polydorou, S. Rizos, A. Vezakis, C. Potaris, P. Kondylis: Plastic or self expanding metal stents for palliation of malignant biliary obsstruction. HPB Surgery 1993:6:239. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 45ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιατροχειρουργικής Εταιρείας Αθηνών Νοεμβρίου Βιβλίο πρακτικών συνεδρίου, σελίς 87 α. θεραπεία κακοήθους αποφρακτικού ίκτερου με τη χρήση μεταλλικών ενδοπροθέσεων μεταβαλλόμενης διαμέτρου (wallstents). Α. Πολυδώρου, Κ. Πόταρης, Α. Βεζακης, Σ. Παπαΐωάννου, Σ. Σμύρνης, Ν. Χαριτόπουλος, Β. Γολεματης. β. Διαδερμική διηπατική εσωτερική παροχέτευσις κακοήθους αποφρακτικού ίκτερου επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής παροχετεύσεως. Α. Πολυδώρου, Α. Βεζάκης, Κ. Πόταρης, Π. Πεβερέτος, Σ. Σμύρνης, Β. Γολεμάτης. γ. Αποτελέσματα της εφαρμογής της επεμβατικής ενδοσκόπησης στις νόσους των χοληφόρων και του παγκρέατος. Α. Πολυδώρου, Σ. Παπαΐωανου, Κ. Πόταρης, Α. Βεζακης, Π. Πεβερέτος, Ν. Χαριτόπουλος, Β. Γολεματης. 4th World Congress of HPB Surgery, 7-11 June 1992, Hong-Kong. HPB Surgery 1992:5:546 The use of wide bore self expanding stainless steel endoprosthesis for drainage of malignant obstructive jaundice. A. Polydorou, N. Haritopoulos, C. Vagianos, A. Vezakis, C. Potaris, B. Golematis.

5 3rd IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. Padua, Italy, June 24-27, Book of abstracts pages 258, 284, 281. a. Metallic self-expanding stent application in the biliary tract for palliation of malignant obstructive jaundice. N. Haritopoulos, A. Polydorou, A. Vezakis, C. Potaris, M. Spetsaki, B. Golematis. b. Endoscopic therapy of external biliary fistulas after surgical treatment of liver hydatid cyst disease. A. Polydorou, C. Vagianos, C. Potaris, A. Vezakis, E. Krespis, J. Androulakis. c. Postoperative external biliary fistula : Successful treatment by endoscopic sphincterotomy and/or nasobiliary drainage. A. Polydorou, N. Haritopoulos, C. Potaris, A. Vezakis, P. Peveretos, B. Golematis. Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae. 13th World Congress, September 1992, Athens, Greece. Book of abstracts, page 54. Endoscopic management of external biliary fistulas after surgical treatment of liver hydatid cyst disease. A. Polydorou, C. Vagianos, K. Potaris, A. Vezakis, J.Androulakis. 1st United European Gastroenterology Week. Athens, September 25-30, Book of abstracts, pages 288:1150, 371:1482. a. Drainage of malignant obstructive jaundice using wide bore self expanding metallic stents. A. Polydorou, N. Haritopoulos, C. Vagianos, A. Vezakis, C. Potaris, B. Golematis. b. Endoscopic management of postoperative external biliary fistulas. A. Vezakis, A. Polydorou, K. Potaris, P. Peveretos, N. Haritopoulos, B. Golematis. XVII Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Αθήνα 1-5 Νοεμβρίου Τόμος Περιλήψεων, σελίδες 22:63, 61:219, 15: α. Κακοήθης αποφρακτικός Ικτερος : Μεταλλικές (wallstent) ή πλαστικές 10 Fr (τύπου Amsterdam) ενδοπροθέσεις για την ενδοσκοπική παροχέτευση. Α. Πολυδώρου, Ν. Χαριτόπουλος, Κ. Πόταρης, Α. Βεζακης, Β. Γολεματης. β. Ενδοσκοπική θεραπεία μετεγχειρητικών εξωτερικών χοληφόρων συριγγίων Α. Πολυδώρου, Ν. Χαριτόπουλος, Α. Βεζακης, Κ. Πόταρης, Π. ΠεΒερέτος, Β. Γολεματης. γ. Ενδοσκοπική παροχέτευσις κακοήθους αποφρακτικού ίκτερου μετά από χολοπεπτική αναστόμωση. Κ. Πόταρης, Α. Βεζακης, Α. Πολυδώρου, Μ. Φιλιππακης. δ. ERCP και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για καλοήθεις παθήσεις του χοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος. Α. Βεζάκης, Κ. Πόταρης, Ν. Χαριτόπουλος, Α.Πολυδώρου, Β. Γολεματης. 2ο Συνέδριο Γηριατρικής και Γεροντολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος, θεσσαλονίκη 3-5 Νοεμβρίου Τόμος περιλήψεων, σελίς 54. Η οξεία χειρουργική κοιλία και οι επιπτώσεις της στους ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Κ. Μεγαλοκονόμος, Α. Βεζακης, θ. ΓκιομΙσης, Σ. Βολτέας, Ρ. Μπανζ ι.

6 19ο ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο. Αθήνα, 4-8 Μαΐου Τόμος περιλήψεων, σελίς 155 Οξεία κοιλία - Αίτια και αντιμετώπιση. Κ. Μεγαλοκονόμος, Α. Βεζακης, Κ. Συκιώτης, Β. Νικολής, Ρ. Μπάνζι. 1st European Congress of ΗΡΒ Syrgery, 8-11 June HPB Surgery 1993:6:239. Plastic or self-expanding metal stents for palliation of malignant biliary obstruction. A. Polydorou, S. Rizos, A. Vezakis, C. Potaris, P. Kondylis, B. Golematis. International Symposium on Advanced Laparo-Endoscopic Surgery. Athens, 1-3 July Abstract Book, page 94:35 Endoscopic drainage of malignant obstructive jaundice : Plastic versus metallic stents. A. Polydorou, D. Babalis, A. - Vezakis, N. Haritopoulos, B. Golematis. XIX Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής. θεσσαλονίκη, 30 ΟκτωβρΙου-3 Νοεμβρίου Βιβλίο Περιλήψεων Αρ. 113, 172, 434, 440, 461. α. Οξεία κοιλία οφειλόμενη σε συστροφή έκτοπου σπληνός Δ. Μπαμπαλής, Α. Βεζάκης* Γ. Σκλεπάρης/ Α. Πολυδώρου, Σ. Σμύρνης, β. Μετεγχειρητικά εξωτερικά χοληφόρα συρίγγια. Διάγνωση και θεραπεία. Α. Βεζακης, Δ. Μπαμπαλής, Α. Πολυδώρου, Κ. Μεγαλοκονόμος, Π. Πεβερέτος, Β. Γολεματης. γ. Συγκριτική μελέτη ενδοσκοπικής παροχετεύσεως κακοήθους αποφρακτικού ίκτερου με πλαστικές και μεταλλικές ενδοπροθέσεις. Δ. Μπαμπαλής, Κ. Πόταρης/ Α. Βεζακης, Α. Πολυδώρου, Σ. Σμύρνης, Π. Πεβερέτος, Β. Γολεματης. δ. Εξωτερίκευση τυφλού τμήματος εντέρου σε χολοπεπτικές αναστομώσεις Roux-Y για μελλοντική ενδοσκοπική προσπέλαση της αναστόμωσης. Π. Γιαννόπουλος, Α. Πολυδώρου, Α. Βεζακης, Δ. Μπαμπαλής, Ν. Χαριτόπουλος, Σ. Σμύρνης, ε. Τακτική για την πρόληψη της θρόμβωσης μετεγχειρητικά των Α-ν Fistula σε νεφροπαθείς. Κ. Μεγαλοκονόμος, Δ. Μπαμπαλής, Α. Βεζακης, Γ. Μπουγατσος, Ι. Κακαβάς, Σ. Σμύρνης. ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ Xllth European Workshop on Therapeutic Digestive Endoscopy. Brusells, June Academic Unit of Surgery, St James's University Hospital, Leeds, United Kingdom. May-June ΜΕΛΟΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ Δεκ 86 Απρ 93 : Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών. : Δόκιμο μέλος Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας.

7 -1- ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Π Ρ Ο Λ Ο Γ Ο Σ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο Σύσταση χολής Διάλυση της χοληστερόλης στη χολή Μεταβολυσμός της χοληστερόλης στο ήπαρ Σχηματυσμός υπερκεκορεσμένης χολής Επι,δημ ιολογία χολολιθίασης Είδη χολόλιθων Προδι.αθεσι.κοί παράγοντες Παθογένεση χοληστερί-νυκών χολολύθων Λίθοι, από χολοχρωστι,κές Φυσι,κή υστορία χοληδοχολι,θ ίασης Κλυνϋκές εκδηλώσει.ς Δι,αγνωστι,κή προσπέλαση Κεφάλαιο Χειρουργική θεράπευα λι,θίασης χοληφόρων Παράγοντες κι,νδύνου χειρουργικής θεραπείας Επιπλοκές επεμβάσεων στα χοληφόρα Ενδοσκοπική σφί-γκτηροτομή Μηχανυκή λιθοτριψία Λιθοτριψία με Laser Ηλεκτροϋδραυλίκή λιθοτριψία Εξωσωματι.κή λιθοτριψία Τοποθέτηση ενδοπροθέσεων Λι,θοδι,άλυση ΕΙΔΙΚΟ ΚεφάλαLO Υλυκό και, μέθοδοι Αποτελέσματα 3.3. Συζήτηση Συμπεράσματα ΜΕΡΟΣ Π Ε Ρ Ι Λ Η Φ Η S U M M A R Y Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α

8 -2- ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η χοληδοχολί-θί-αση εύναι. πάθηση που αν μεύνει. χωρύς θεραπεία θα δημυουργήσει. σχους περι,σσόχερους ασθενεύς σοβαρές επιπλοκές. Η κλασσι,κή χει.ρουργι.κή δι,ερεύνηση χου χοληδόχου πόρου ήχαν η μόνη θεραπευχι,κή επι,λογή χα προηγούμενα χρόνι,α. Η ανχ ι,μεχώπ ι,ση χης λι,θύασης χου χοληδόχου πόρου άλλαξε ριζικά με χην εισαγωγή χης ενδοσκοπικής σφιγκχηροχομής χην δεκαεχία χου Με χην ανάπχυξη χης λαπαροσκοπικής χολοκυσχεκχομής OL ενδοσκοπικές μεθόδου έχουν αποκχήσει πρωχαρχικό ρόλο για χην προεγχειρηχική και μεχεγχειρηχική διερεύνηση και. θεράπευα χης λιθίασης χου χοληδόχου πόρου. Η ενχυπωσιακή ανάπχυξη χης χεχνολογίας αλλά KOL η απόκχηση εμπειρίας διευρύνουν συνεχώς χις ενδείξεις για ενδοσκοπική ανχιμεχώπιση χης χοληδοχολιθίασης. Η ευρύχερη χρήση διαφόρων μορφών λιθοχριψίας έχει. καχασχήσει δυναχή ακόμα KOL χην αφαίρεση μεγάλων λίθων ενδοσκοπικά. Σκοπός χης εργασίας είναι η μελέχη χων αποχελεσμάχων KOL χων επιπλοκών χης ενδοσκοπικής θεραπείας χης λιθίασης χου χοληδόχου πόρου και. η σύγκριση χους με χα ανχίσχοιχα χης χειρουργικής θεραπεύας.

9 Γ Ε Ν Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1

10 ΣΥΣΤΑΣΗ ΧΟΛΗΣ Η ηπατι,κή χολή αποτελεί υδατι.κό δΐ-άλυμα δι,αφόρων ουσιών με αναλογία ύδατος 96-97%. Το σχήμα 1 δείχνει, την αναλογύα βάρους των ουσι,ών αυτών στη χολή. ΣΧΗΜΑ 1 ΧΟΛΙΚΑ ΑΛΑΤΑ 6Τ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΠΡΌΤΕΙΝΕΣ 4.5 ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ 0.3 ΑΕΦΟΛΙΠΙΔΙΑ Χολι,κά άλατα Τα χολικά άλατα (67%) προέρχονται από το μεταβολισμό της χοληστερόλης στο ήπαρ. Συγκεκριμένα είναι, άλατα χολι,κών οξέων συζευγμένα με γλυκύνη ή ταυρίνη. Τα χολι,κά οξέα συντίθενται, από τη χοληστερόλη με τη προσθήκη υδροξυλ-ομάδων (OH) στις 3, 7 KOL 12 θέσεις άνθρακα. Διακρίνονται, σε πρωτογενή (χολί-κό, χηvoδεoξuχoλuκó), δευτερογενή (δεοξυχολι,κό, λι.θοχολι.κό) που προέρχονται, από τα πρωτογενή με την επύδραση των βακτηρί-δίων στο τελι,κό ει,λεό KOL στο κόλον KOL τρι,τογενή (ουρσοδεοξυχολι,κό, σουλφολι.θοχολι.κό) που είναι, αποτέλεσμα της περαι,τέρω βακτηρι,ακής ή ηπατι,κής τροποποίησης των δευτερογενών. Η σύνθεση των χολι,κών οξέων υπόκει,ται. στην επίδραση αρνητι.κού feedback. Ρυθμι,στι,κός παράγων εύναι. η ποσότης των χολι,κών οξέων που επι,στρέφει. στο ήπαρ με την εντεροηπατι,κή κυκλοφορία. Το μεγαλύτερο ποσοστό της έκκρι,σης των χολι,κών οξέων παρι,στά την επανέκκρι,ση αυτών που επαναρροφώνται, από το έντερο. Ενα μι,κρό μόνο ποσό συντίθεται, στο ήπαρ γ La την αναπλήρωση των απωλειών με τα κόπρανα. Τα χολι,κά άλατα περιέχουν υδρόφι,λες KOL υδρόφοβες πεploχές, αλλά χαράκτη ρ ι ζ οντά L σαν ευδι,άλυτα αμφύφολα επει,δή υπερέχουν ot υδρόφϋλες. [1,2,3]

11 -δ- Ι. 1.2, Φωσφολΐ-πί.δι.α (22%) OL λεκι,θύνες εί-vau χα KUpua φωσφολίπύδϋα χης χολής και. χαρακτ.ηρύζονεαι, σαν αδι.άλυτ.α σχο νερό αμφύφυλα μόρυα. Συμμεχέχουν σχα μικκύλια KOL αυξάνουν χην υκανόχηχα χων χολικών αλάχων να δι,αλύουν χην χολησχερύνη. [1,4] Χολησχερόλη (4%) Η χολησχερύνη εί-vau αδυάλυχη σχο νερό αμφύφϋλη ουσύα. Σχο πλάσμα παραμένει, δυαλυχή σε σύνδεση με xuç λuπoπpωxεüvες Kau σχη χολή σε σύνδεση με χα μι,κκύλι,α που σχημαχύζονχαι. με χη παρουσύα χολικών αλάχων Kau λεκuθύvης. Η χολησχερόλη χης χολής πpoέpχεxau από χη δεξαμενή χολησχερόλης χου σώμαχος Kau από μuκpή ποσόχηχα συvxuθέμεvη σχο ήπαρ από ακέχυλο-συνένζυμο-α. Η σύνθεση αυχή uπóκεuxau σε apvηxuκó feedback με pυθμuσxή χη ποσόχηχα χολησχερύνης που φxάvεu σχο ήπαρ από χο ένχερο. [3,5] Χολερυθρύνη (0,3%) n^xi^^xau από χη δuάσπaση χων ερυθροκυχχάρων. Eûvau σχεδόν όλη συνδεδεμένη με γλuκoupovuκó οξύ Kau εύvau ^αλυχή σχο νερό Πρωχε'ΰνες (4,5%) Ou πρωχείνες υπάρχουν σχη χολή σαν αλβουμύνες χου πλάσμαχος, γλυκοπρωχε'ύνες, avoσoσφaupύvες Kau ένζυμα όπως aλκaλuκή φωσφαχάση, γ-γλouxaμuκή χρανσφεράση (YGT), λευκύνη aμuvoπεπxuδάση (LAP) Kau 5-vouκλεoxuδάση.

12 ΔΙΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΣΤΗ ΧΟΛΗ Η χοληστερόλη καθίσταται, δι,αλυτή στο υδατι.κό διάλυμα της χολής σχηματίζοντας αθροίσματα με τα χολικά άλατα KOU τι.ς λεκι,θίνες. Τα αθροίσματα aura είναι.: [6] 1. Απλά μι.κκύλι.α : Αποτελούντα L από χολικά άλατα KOL μι,κρό αριθμό μορύων χοληστερόλης (d 30 Α). 2. Μι,κτά μι.κκύλι.α :Αποτελούνται. από χολι,κά άλατα, λεκί-θίνη KOL χοληστερόλη (d 80 Α). 3. Κυστίδι,α : Αποτελούνται, από λεκι.θίνη, χοληστερόλη KOL ελάχι,στες ποσότητες χολεκών αλάτων (d Α). Σχηματίζονται, όταν υπάρχει, περι,σσότερη χοληστερόλη από αυτή που μπορεί, να δεαλυθεύ στα μεκκύλι,α. [7] 4. Υγρού κρύσταλλοι. :Προέρχονται.-από τη συγχώνευση των κυστίδίων. Εάν είναι, πλούσι,οι. σε χοληστερόλη μπορούν να δημι,ουργήσουν στερεούς κρυστάλλους χοληστερόλης. [8,9] OL Admirant KOL Small (1968) [10] δημιούργησαν ένα τρι,γωνι,κό διάγραμμα με τη χρησι,μοποίηση τρι.γωνι.κών συντεταγμένων της εκατοστι,αίας αναλογύας τpuώv συστατι.κών της χολής, των χολι,κών αλάτων, της χοληστερόλης KOL της λεκι,θίνης. (Σχήμα 2) Οταν η σύσταση της χολής είναι, στη μι.κκυλι.ακή ζώνη υπάρχουν μόνο μι.κκύλι.α. Εξω από αυτή συνυπάρχουν με κυστίδι,α, υγρούς κρυστάλλους KOL σε μερι,κές περιοχές με στερεούς κρυστάλλους. Η χολή θεωρέίται. υπερκεκορεσμένη σε χοληστερόλη όταν περί-έχει. πεpuσσóτεpη από εκείνη που μπορεί να κράτησεl σε μι.κυλλι.ακό δι,άλυμα δηλ. όταν βρίσκεται, έξω από τη μι.κκυλι.ακή ζώνη. ΣΧΗΜΑ 2 PERCENT BILE SALT

13 -Ί ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΣΤΟ ΗΠΑΡ Η χοληστερόλη του ηπατι,κού κυττάρου προέρχεται, από τρεις πηγές: [11/12,13] 1. Χοληστερόλη της τροφής που φέρεται, στο ήπαρ με τα χυλομι,κρά. 2. Χοληστερόλη που προέρχεται, από εξωηπατι,κούς ι,στούς και. μεταφέρεται, στο ήπαρ κυρίως με τη μορφή LDL. 3. Χοληστερόλη που παράγεται, στο ηπατοκύτταρο από ακέτυλοσυνένζυμο-α με τη παρουσία του ενζύμου HMGCoA αναγωγάση. Το ποσό της χοληστερόλης που παράγεται από τι,ς πηγές αυτές κυμαίνεται, συνεχώς, αλλά το ολι.κό ποσό της ελεύθερης του ηπατοκυττάρου παραμένει σχεδόν σταθερό.[13] Αυτό επιτυγχάνεται με τους εξής τρόπους διάθεσης της περίσσειας της χοληστερόλης: 1. Εστεροποίηση Kau σχηματυσμό εστέρων χοληστερόλης. Η δι,εργασία αυτή ρυθμίζεται, από το ένζυμο ACAT (ακέτυλ-συνένζυμο Α- τρανσφεράση). Ou εστέρες αυτού εξέρχονται από το κύτταρο με τη μορφή VLDL KOL ένα μι.κρό ποσό αποθηκεύεται. σαν λι_ποσταγονίδι.α. [ 14 ] 2. Με το σχηματισμό χολικών οξέων και. την αποβολή τους από το κύτταρο, ρυθμι,ζόμενα από το ένζυμο 7α-υδροξυλάση. [15] 3. Εκκρι,ση ελεύθερης χοληστερόλης στα χοληφόρα τριχοειδή. [ 13] Ολα τα ανωτέρω φαίνονται, σχηματικά στο σχήμα 3. ΣΧΗΜΑ 3

14 -β ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΚΕΚΟΡΕΣΜΕΝΗΣ ΧΟΛΗΣ OL δύο KÜptoL παράγοντες που οδηγούν στην δημι.ουργί.α υπερκεκορεσμένης σε χοληστερόλη χολής εύναο η υπερέκκρίση χοληστερόλης με φυσι.ολογι.κή έκκρι,ση χολυκών οξέων και, η φυσι.ολογι.κή έκκplση χοληστερόλης με μει,ωμένη έκκριση χολυκών οξέων ή και. χα δύο. Συμπερασματικά υπερκεκορεσμένη χολή λόγω υπερέκκρι,σης χοληστερόλης έχουμε σε: 1. Αύξηση της πρόσληψης χοληστερόλης μέσω των λι,ποπρωτείνων (δι.αι.τητι.κού παράγοντες λήψη ουστρογόνων). [ 16,17] 2. Αύξηση του ενζύμου HMG Co Α αναγωγάση (παχυσαρκύα, υπερτρι,γλυκερί-δαι,μύα). [ 18,19] 3. Ελάττωση του ενζύμου 7α-υδροξυλάση (αυξημένη ηλι,κυα). [20] 4. Ελάττωση του ενζύμου ακέτυλο-συνένζυμο Α-τρανσφεράση (προγεστογόνα, κλοφϋβράτη).[21] Η ελάττωση της έκκρισης χολι,κών οξέων με φυσι.ολογι.κή έκκpuση χοληστερόλης, εύναι. πολύ π LO σπάνια an'ótl θεωρέύτο αρχι,κά. Οφεύλεται. ευτε σε διαταραχή του εντεροηπατι,κού κύκλου των χολυκών οξέων (νόσος Crohn τελι,κού ει,λεού, χει.ρουργι.κή αφαύρεση ή παράκαμψη τελι,κού ειλεού) εύτέ σε ελάττωση της σύνθεσης χολυκών οξέων στο ήπαρ. Συνήθως σε ύπαρξη υπερκεκορεσμένης χολής έχουμε συνδυασμό υπερέκκρι,σης χοληστερόλης και. μει,ωμένης έκκρι,σης χολι,κών οξέων.[22]

15 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Η χολολιθίαση είναι, νόσος από την οπούα πάσχουν οι. άνθρωπου από αρχαι,οτάτων χρόνων. Η δι,απύστωση αυτή οφεύλεται. στην ανεύρεση ακτι.νοσκι.ερών χολολύθων σε ακτι,νογραφύα που έγι,νε σε μοϋμι,α βασύλι,σσας της Ai-γύπτου, η οπούα έζησε το 12ο αιώνα π.χ. [23] Η χολολι,θύαση εύναι. νόσος παγκόσμι,α διαδεδομένη με σημαντι,κές δι,αφορές συχνότητας από χώρα σε χώρα. Το μεγαλύτερο ποσοστό χολολι,θύασης παρουσι,άζουν ou ιθαγενείς Ινδι,άνοι. Παμπαύοι- της Βόρειας και. Νότι,ας Αμερι.κής καθώς KOL OL κάτουκοι. της Βόρευας Ευρώπης. Η συχνότητα της χολολι,θύασης έχει. μελετηθεί, με λεπτομέρεια σε 30 περίπου χώρες Kau έχει. δι.απι.στωθεύ ότι. ou 9 από τι,ς 10 που έχουν μι,κρή συχνότητα χολολι,θύασης εύναι. χώρες της Αφρι,κής Kau της ΝΑ Ασύας. Αντύθετα ou 10 λαού με τον υψηλότερο κύνδυνο ανάπτυξης χολολύθων εύναι. ou ι,θαγενεύς Ivôuavou της Βόρει,ας Kau Νότι,ας Αμερι,κής Kau ou λαού της ΒΔ Ευρώπης. [24] Εχει. υποστηρι,χθεύ ότι. η ιδιόμορφη αυτή κατανομή της νόσου οφεύλεται. στη μετακύνηση ομάδων ανθρώπων που ζούσαν στα σπήλαι,α κατά την πλειστόκαινο εποχή, δηλαδή την εποχή της υποχώρησης των παγετώνων, από την Κεντρική Ευρώπη προς τη ΒΔ Kau από τη Βόρεια Αμερική προς το Νότο μέσω του Βεριγγεύου Πορθμού. Πιστεύεται ότι στους λαούς αυτούς που ήταν εκτεθειμένοι στο έντονο ψύχος καθώς Kau στη περιοδική λήψη μεγάλης ποσότητας θερμύδων ή τη μακρόχρονη στέρηση τροφής (εύναι γνωστό ότι ζούσαν μόνο από το κυνήγι) εύναι πιθανό να αναπτύχθηκαν γενετικού παράγοντες ou onouou, όπως σήμερα εύναι γνωστό, μαζύ με άλλους παράγοντες συμμετέχουν στο σχηματισμό των χολολύθων. Αυτή, βέβαια, εύναι μύα υπόθεση που θα μπορούσε να ερμηνεύσεu π.χ. τη διαφορά του ποσοστού χολολιθύασης που υπάρχει μεταξύ των λευκών (10%) καυτών Ινδιάνων της Αμερικής (80%). Ησυχνότητα της χολολιθύασης κατά την αρχαιότητα δεν εύναι φυσικά γνωστή. Σήμερα όμως γνωρύζουμε ότι το ποσοστό της νόσου σε κοινωνύες με σύγχρονη βιομηχανύα φθάνει το 10% περύπου Kau ακόμη ότι τα τελευταύα xpóvua η νόσος παγκοσμύως παρουσιάζει μύα αυξηντική τάση ακόμη Kau σε χώρες που άλλοτε ήταν σχεδόν ανύπαρκτη. Ετσι στην Αφρική π.χ. Kau συγκεκριμένα στο Ναϊρόμπι, σε νεκροτομές, που έγιναν npuv 25 xpóvua διαπιστώθηκε χολολιθίαση σε 3 μόνο περιπτώσεις, σήμερα γύνονται κατά μέσο όρο 7 χολοκυστεκτομές κάθε μήνα. Η αύξηση αυτή οφεύλεται στη δυτικοποίηση του διαιτολογύου. [25]

16 -ΙΟ Ι. 6. ΕΙΔΗ ΧΟΛΟΛΙΘΩΝ OL χολόλιθου δυακρίνονταυ σε δύο κατηγορίες: [26] 1. Χοληστερυνυκοί. Αποτελούνταυ κυρίως από χοληστερόλη (50-100%) καυ μυκρά ποσά αλάτων ασβεστίου. Επίσης περυέχονταυ Kau άλλα μόρια σε μυκρές ποσότητες όπως βλεννίνες KOL γλυκοπρωτε'ίνες. Στην Αμερυκή αποτελούν το 80% των χολόλιθων.[28] 2. Λίθου από χολοχρωστυκές. Αποτελούνται κυρύως από χολερυθρυνυκό ασβέστυο. Περυέχονταυ ακόμη σε μικρές ποσότητες φωσφορικό ασβέστυο, ανθρακυκό ασβέστυο, άλατα ασβεστύου λιπαρών οξέων, χοληστερόλη, χολικά άλατα και, γλυκοπρωτεϋνες ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Σαν προδυαθεσυκοί παράγοντες δημυουργίας χολολύθων αναφέρονται: [26,27] 1. Η ηλυκία. Η χολολυθίαση είναυ πολύ anavla έως την ηλυκία των 40 ετών KOL αυξάνει- απότομα μεταξύ της 5ης KOL 6ης δεκαετίας. Υπολογίζεται, ότι, την 7η Kau 8η δεκαετία της ζωής το 30% περίπου των ατόμων έχουν χολόλιθους. 2. Το φύλο. Εμφανίζεται πολύ συχνότερα στυς γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (3-4 :1). 3. Γενετικοί παράγοντες. 4. Παχυσαρκία. Αυξάνει, την έκκρυση χοληστερόλης στη χολή και. δημυουργεί υπερκεκορεσμένη χολή. 5. Δίαυτα. Δυαυτητυκοί παράγοντες, όπως η αύξηση πρόσληψης λίπους και. πρωτεϊνών επιδρούν στη σύνθεση της χολής και. ευνοούν το σχηματισμό λίθων. 6. Φάρμακα. Τα πυό γνωστά που ενοχοπουούνταυ είναι, τα αντυσυλληπτυκά KOL η κλοφυβράτη. 7. Σακχαρώδης δυαβήτης. 8. Υπερλυπυδαυμίες. 9. Παθήσει,ς τελυκού ευλεού. 10. Αυμολυτυκές αναυμίες. 11. Εγκυμοσύνη. Η χολολιθίαση είναι, συχνότερη στυς πολύτοκες.

17 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΩΝ ΧΟΛΟΛΙΘΩΝ Ο σχηματισμός των χοληστερι.νι.κών χολολύθων απαι,τεύ την αλληλεπύδραση πολλών παραγόντων.[ 11 ] OL κυρι,ώτεροι. από αυτούς εύναι.: 1. Η υπερκεκορεσμένη σε χοληστερόλη χολή. 2. Η υποκί-νητι/κότητα της χοληδόχου κύστεως. 3. Η δυνατότητα σχηματι,σμού πυρήνος κρυστάλλου χοληστερόλης. 4. Η υπερέκκρι,ση βλέννης από το τούχωμα της χοληδόχου κύστεως. 5. Η αυξημένη έκκρυση αραχυδόνυλ-λεκυθύνης με τη χολή με συνέπει,α αύξηση της σύνθεσης προσταγλανδι,νών. Το ήπσρ παύζει. τον κύρι,ο ρόλο στη λι,θογένεση, επειδή η λι,θογόνος χολή (υπερκεκορεσμένη σε χοληστερόλη) παράγεται στο όργανο αυτό. Κατά τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των γευμάτων, όταν η υπερκεκορεσμένη χολή αποθηκεύεται. στη χοληδόχο κύστη σχηματίζονται, πυρήνες κρυστάλλων χοληστερόλης (nucleation). [26] 0 σχηματισμός κρυστάλλων και. η ανάπτυξη τους γύνεται. με τη συνάθροιση κυστι,δύων. Σε αυτό συμβάλλουν η παρουσύα βλέννης KOL αλάτων ασβεστύου. Πολλού μικρού κρυστάλλου μπορεύ να ενωθούν καινά σχηματύσουν συναθρούσματα ή να μεγεθυνθούν KOL να σχηματύσουν ανεξάρτητους λύθους. OL δυνατότητες σχηματι,σμού λύθων αυξάνονται με την υπερέκκρι,ση βλέννης KOL την υποκι.νητι.κότητα της χοληδόχου κύστης που προκαλούνται, από τι.ς προσταγλανδύνες. Προσταγλανδύνες παράγονται, από το τούχωμα της κύστης σε μεταβολές των λεκι.θι.νών που εκκρύνονται. από το ήπαρ στη χολή KOL κυρύως σε αύξηση της αραχι.δόνυλ-λεκι.θύνης Ρόλος της φλεγμονής Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, η οπούα συνδέεται με πρωτοπαθή χολοκυστύτι,δα, προκαλεύ απορρόφηση χολικών αλάτων από το τούχωμα της κύστεως ή ακόμα KOL χημι,κή αλλούωση τους με συνέπει,α να μετατρέπει τη φυσιολογική χολή σε υπερκεκορεσμένη. Στην δευτεροπαθή χολοκυστύτι,δα (λόγω προϋπαρχόντων λύθων) γι,α τους ύδι,ους λόγους η σύσταση της χολής γύνεται. ακόμη π LO λι,θογόνος με αποτέλεσμα τη δημι,ουργύα ακόμη περισσότερων λύθων ή KOL χοληστερι.νι.κών λύθων γύρω από υπάρχοντες χολερυθρι,νι,κούς.

18 ΛΙΘΟΙ ΑΠΟ ΧΟΛΟΧΡΩΣΤΙΚΕΣ OL λίθοι, από χολοχρωσχυκές έχουν δυαφορεχι,κό τρόπο παθογένεσης Kau ασθενείς με χέχουους λίθους δεν σχημαχίζουν χαυχόγχρονα χολησχερι,νι,κούς. Δαι,κρίνονχαι. σε δύο καχηγορίες χους μαύρους και. χους καφέ. OL διαφορές σχη σύσχαση χους φαίνονχαι. σχον Πίνακα 1. [29] ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Χολερυθρι.νι.κό ασβέσχι,ο Φωσφορικό ασβέστιο Ανθρακικό ασβέσχι,ο Αλαχα ασβεσχίου λιπαρών οξέων Χολησχερόλη Χολι,κά άλαχα Γλυκοπρωχε'ίνη βλέννης ΜαύροL 9-80% 0-30% 0-40% σπάνι.α 1-11% 2% 10-30% Καφέ 28-79% 0-1% % 2-28% 2% 5-15% Μαύροι λίθου Είναι, χρώμαχος μαύρου ή βαθύ καφέ, έχουν σκληρή, ακανόνι,σχη επιφάνεια και. σε κάθεχες χομές δομή κρυσχάλλων. Σχημαχίζονχαι. μέσα σχη χοληδόχο κύσχη KOL δεν υποχροπι,άζουν μεχά χολοκυσχεκχομή. Αυχό αποδει,κνϋει. όχι. KÔnoLoç παράγονχας από χη κύσχη είναι, απαραίχηχος γι,α χο σχημαχισμό χους. Συσχεχίζονχαι. με χη παρουσία αι,μολυχικής αναιμίας, κίρρωσης KOL ολικής παρενχερι,κής δυαχροφής μεγαλύχερης από 4-6 βδομάδες σε δι.άρκει.α. Επίσης συνανχώνχαι. πίσω από σχενώσει,ς σε πρωχοπαθή σκληρηνχι,κή χολαγγει/ίχι.δα, όχαν δεν υπάρχει, φλεγμονή, αποδει,κνύονχας χην εξάρχηση χους από χη σχάση και, όχι. χη φλεγμονή. [26] Περι,έχουν σημανχι,κά ποσά από γλυκοπρωχε'ίνες βλέννης, που σχημαχίζουν ένα δίκχυο απαραίχηχο YLO χη δημιουργία Kau ανάπχυξη χους. Πει,ραμαχυκές μελέχες αποδευκνύουν óxu ο σχημαχι,σμός χους αρχίζει- OXLÇ κρύπχες χων αδένων χης κύσχεως, όπου επικραχούν οι συνδεδεμένες με ασβέσχι,ο γλυκοπρωχε'ίνες. Η αφαίρεση χης κύσχεως ελαχχώνει. χο υλι,κό ( γλυκοπρωχε'ίνες) ή χο περιβάλλον (κρύπχες αδένων) που είναι απαραίχηχα γι,α χη δημιουργία χους. Αν KOL χα κύρια ouoxaxlka χους εκκρίνονχαι από χο ήπαρ, μία μεγάλη χρονι,κή περίοδος μπορεί να περάσει, npuv η υπερέκκρι,ση χολερυθρίνης να συνδυασχεί με χη δημι,ουργία λίθων. 0 λόγος αυχής χης καθυσχέρησης παράμενε t άγνωσχος.[26] Οι. περι,σσόχεροί- μαύρου λίθου είναι, ασυμπωμαχι,κοί και- κλινι,κά αδιαχώρισχοι από χους χολησχερι.νΐ-κούς.

19 Καφέ λύθοι. Εχουν μύα σκληρή λασπώδη επϋφάνει,α KOL σε κάθετες τομές περιέχουν εναλλασόμενες καφέ και. μαύρες στιβάδες. OL μαύρες περί-έχουν άλατα ασβεστύου λυπαρών οξέων ενώ OL καφέ κυρύως χολερυθρΐ-vlkó aoßeotlo. Σχηματύζονταί πρωτοπαθώς στο KOLVÓ χοληδόχο πόρο KOL στο ενδοηπατικό χοληφόρο σύστημα. Συνδέονται, σχεδόν πάντα με συνθήκες στάσης και. φλεγμονής και. όταν είναι, ενδοηπατικού συσχετίζονται, με διάταση των πόρων, ύνωση και. συνοδό τοπι,κή ηπaτύτlδa. Το κύρι.ο υπεύθυνο μΐ-kpoßlo εύναί το κολοβακτηρύδι,ο. Τα βακτήρια και. ΤΟ αλλοι,ωμένο χοληφόρο επυθήλυο εκκρύνουν β-γλυκουρονι,δάση KOL φωσφολι,πάση που υδρολύουν τη χολερυθρύνη καυ τα λυπύδι,α της χολής και. σχηματύζουν χολερυθρίνι,κό - ασβέστι,ο KOL άλατα ασβεστύου λυπαρών οξέων. [30] Τα άλατα αυτά κατακρημνύζονται. ταχύτατα KOL συντελούν στη δημι,ουργύα λύθων. Γ La το σχημaτlσμó τους μετά χολοκυστεκτομή απαίτεύταί δυάστημα τουλάχιστο δύο χρόνων και. η υποτροπή τους εύναι. συχνό φαυνόμενο. OL λύθου αυτού συνδέονται επύσης με εκκολπώματα γύρω από το φύμα του Vater, μύα κατάσταση που επηρεάζει, τη Κϋνητϋκότητα του χοληδόχου πόρου.[31]

20 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗΣ OL λύθοι. του χοληδόχου πόρου διαιρούνται σε δύο κατηγορύες. [32] Πρωτοπαθεύς XCéou που σχηματύζονταί κατευθείαν oro χοληδόχο πόρο και,αποτ.ελούνχαι. κυρύως από χολερυθρι.νι.κό ασβέσχ.υο KOL διάφορα ποσά χοληστερόλης KOL λιπαρών οξέων (καφέ λύθοι.). Η παθογένεση χους φαύνεχαι. να εξαρτάται, από τη παρουσύα στάσης KOU βακτηρι,ακής φλεγμονής της χολής. [ 33,34 ] Αντύθετα ou δευτεροπαθείς λύθοι. αντανακλούν την συχνότητα των λύθων της χοληδόχου κύστης (χοληστερι.νι.κού 80% και. μαύροι. 20%) KOL θεωρεύται. ότι. προέρχονται από τη χοληδόχο κύστη δηλ. λύθοι. σχηματύζονται. αρχι,κά στη κύστη και. μετά μεταναστεύουν στο χοληδόχο πόρο. Περύπου 15% των ασθενών με χολολι,θύαση θα έχουν χοληδοχολι,θύαση την ώρα του χειρουργέύου. Αντύστροφα, OL ασθενεύς με λι,θύαση του χοληδόχου θα έχουν σε ποσοστό 95% συνυπάρχουσα χολολι,θύαση. [35] Η δι,άμετρος του κυστι,κού πόρου φαύνεται. να εύναι. σημαντικός παράγοντας στη μετακύνηση λύθων στο χοληδόχο πόρο. Σε μύα προοπτική μελέτη, OL Taylor KOL Armstrong [36] δlεpεϋvησαv 331 ασθενεύς που υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή. ΔLaπLστώθηκε ÓTL λύθ<^ της κύστης μπορούσαν να προωθηθούν κατά μήκος του KUOTLKOU πόρου σε 60% των ασθενών με χοληδοχολίθύαση, σε 67% των ασθενών με λlθlaσlκή παγκρεατύτίδα, αλλά μόνο σε 3% τωνασθενών με λίθύαση μόνο της κύστης. Κανένας λύθος με διάμετρο μεγαλύτερη του KUOTLKOU δεν μπορούσε να προωθηθεύ δ La μέσω αυτού. Φυσικά μεγάλοι χολόλιθοι μπορούν να εισέλθουν στο χοληδόχο πόρο μέσω συρίγγύου. Η φυσική LOTopua της χoληδoχoλlθύaσης πolκύλεl. EuvaL φανερό ÓTL υπάρχει μύα ομάδα ασθενών που παραμένουν ασυμπωματίκού YLO XpóvLp.[37] Σε μύα σειρά αυτοψιών 142 από 615 (23%) άτομα, μεγαλύτερα των 60 χρόνων, εύχαν χολολίθύαση KOL OL πεplσσóτεpol από τους μισούς εύχαν ασυμπτωματίκούς λύθους του χοληδόχου πόρου. [38] Σε μύα άλλη σειρά 24% των ασθενών με χολολίθύαση εύχαν επύσης χοληδοχολίθύαση χωρύς ποτέ να έχουν κλινικά συμπτώματα.[39] Ο Millbourn [40] ανακούνωσε 38 ασθενεύς με χοληδοχολίθύαση που παρακολουθήθηκαν, χωρύς εγχεύρηση, YLO 6 μήνες μέχρι 13 χρόνια. 17 (45%) δεν εύχαν πεpalτέpω συμπτώματα, ενώ OL υπóλolπol 21 εύχαν ένα ή περισσότερα επεlσóδla κωλίκού, LKTépou ή χολαγγεί'ύτίδας. OL Hicken and McAllister [41] αναφέρουν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα επυπλοκών σε 152 ασθενεύς με υπολειπόμενους λύθους του χοληδόχου πόρου. Στην άμεση μετεγχεl >ητlκή περύοδο 20 άτομα (13,2%) χειρουργήθηκαν λόγω επιπλοκών. Μετά παρακολούθηση 18 μηνών άλλοι 79 ασθενεύς υποβλήθηκαν σε χεlpoυpγlκή αφαύρεση των λύθων λόγω συμπτωμάτων. Τελικά σε 5 χρόνια 9 άτομα πέθαναν από άσχετους με τη λίθύαση λόγους KOL τα υπóλεlπa 44 χεlpoυpγήθηκav λόγω επιπλοκών με θνητότητα 11% (5 θάνατοι) ώστε η τελlκή συχνότητα επlπλoκώv να εύval 94,1% με θνητότητα 3,3%. 0LλύθoL του χοληδόχου πόρου μποροϋω επύσης να περάσουν στο δωδεκαδάκτυλο KOL να αποβληθούν με τα κόπρανα χωρύς να προκαλέσουν συμπτώματα. Σε μύα σειρά λύθοι βρέθηκαν στα κόπρανα σε 11% των ασθενών με ασυμπτωματίκή χολολίθύαση.[42] Μύα δεύτερη ομάδα ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα οφειλόμενα στη χοληδοχολίθύαση σαν πρώτο σημεύο ύπαρξης λlθlaσlκής νόσου.[43] Σε αυτούς τους ασθενεύς πapoυσlάζετal ένα θεpaπευτlkó δύλλημα. Αν KOL OL πεplσσóτεpol συμφωνούν ÓTL η ενδοσκοπική σφίγκτηροτομή εύναί η μέθοδος εκλογής YLO λύθους του χοληδόχου πόρου σε υψηλού

21 -15- κι,νδύνου ασθενείς με χη χοληδόχο κύσχη παρούσα, η θεράπευα χου μέσου κι,νδύνου ασθενών αποχελεί σημείο δι,αφωνυών (ενδοσκοπι,κή ή χει.ρουργι.κή).[44] Μύα χελευχαία ομάδα ασθενών θα έχει. συμπχωμαχυκή χοληδοχολυθίαση μέρες ή έχη μεχά χολοκυσχεκχομή. Παρά xuç χεχνι,κές προόδους (δι.εγχει.ρηχι.κή χολαγγευογραφία, υπέρηχου, χοληδοχοσκόπηση) υπολειπόμενοι, λίθοι, αναμένεχαι. να συμβούν σε 5-15% χων ασθενών που υποβάλλονχαι. σε διερεύνηση χου χοληδόχου πόρου. [45] ECvaL αδύναχο να προσδι,ορίσουμε άν ou λύθοι, διέφυγαν χον έλεγχο ή δημιουργήθηκαν μεχά. Οσο περί-σσόχερος χρόνος έχει. περάσει από χην εγχείρηση χόσο πυο πι,θανό είναι, ou λίθοι, να δημιουργήθηκαν μεχά.[46] Εχει υπολογι,σχεί óxt περι,σσόχεροι. από 75% χων ασθενών με χοληδοχολυθύαση θα γίνουν χελι,κά συμπχωμαχι,κοί. Η συχνόχηχα χης χοληδοχολι,θ ίασης αυξάνει με χην ηλι,κία KOL χην δι.άρκει.α χης λι.θι.ασι.κής νόσου.[47] ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Τα συμπχώμαχα χης λι,θίασης χου χοληδόχου πόρου είναι, ηπαχι,κός κωλι,κός (90-100%), ίκχερος (80%), χωρίς ή με πυρεχό (33%), που μερικές φορές συνοδεύονχαι. KOL από παγκρεαχίχΐ-δα. Τα συμπχώμαχα αυχά μπορούν να εμφανισθούν μεμονωμένα ή όλα μαζί (χολαγγει/ίχΐ-δα). Η βαρύχηχα χης νόσου εξαρχάχαι. από χο βαθμό χης απόφραξης, χη δι.άρκει.α χης νόσου Kau χην ανάπχυξη ή μη φλεγμονής. [27 ] HnaxLKÓc κωλι,κός Υπάρχει σχεδόν πάνχοχε KOL συνοδεύεχαι. από εμέχους KOL ναυχία. Οφείλεχαι. σχην οξεία δι,άχαση χου χοληδόχου πόρου KOL δεν μπορεί, να δ ι,αχωρ ι,σχε ί από χο κωλι,κό που προέρχεχαι. από χη χοληδόχο κύσχη. 0 πόνος ενχοπίζεχαι. σχο δεξι,ό υποχόνδριο και. χο επι.γάσχρι.ο και. συνήθως ανχανακλά σχη δεξι,ά ωμοπλάχη Ικχερος 0 ίκχερος είναι, αποφρακχι,κού χύπου Kau XLÇ περί-σσόχερες φορές διαλείπων, επει,δή η μεχακίνηση χου λίθου επι,χρέπει. χη παροχέχευση χολής προς χο δωδεκαδάκχυλο. Η υποχώρηση χου ι,κχέρου αποχελεί δ ι,αφοροδ ι,αγνωσχ LKÓ σχοι,χείο μεχαξύ καλοήθους KOL κακοήθους απόφραξης, με εξαίρεση χο καρκίνωμα χου Vater. Υπέρχρωση χων ούρων είναι δυναχόν να υπάρχει, και, χωρίς εμφανή ίκχερο ή αποχρωμαχι,σμό κοπράνων. 0 κνησμός σε μακροχρόνια απόφραξη χου χοληδόχου πόρου αφορά κυρίως χα άκρα Kau επι,χείνεχαι. με χην εφίδρωση. Λευχεροπαθής χολι,κή κίρρωση μπορεί να προκύψει, από μακρόχρονη απόφραξη χου χοληφόρου δένδρου Χολαγγει/ίχΐ-ς Χολαγγει.'ίχι.ς προκύπχει. από απόφραξη χου χοληδόχου πόρου με δευχεροπαθή φλεγμονή. Υψηλή πίεση σχο πόρο φαίνεχαι. να είναι, απαραίχηχη γ La χην εμφάνι,ση χολαγγει/ίχι,δας, επειδή προσπάθει,ες να επιμολυνθούν μη αποφραγμένοι πόροι, έχουν αποχύχει..

22 -16- OL VCAUVLKÉC εκδηλώσεις χης χολαγγει.ϊ.τ.ι.δας εί-val διάφορες, αν KOL ο πυρεχός KOL Ο πόνος xou δεξιού άνω χεχαρχημοριΐου απανχώνχαυ σχο 90% χων περυπ-εώσεων. Ικχερος υπάρχει, σχο 80% KOL συνδέεχαί άμεσα με χη δυάρκεία χης απόφραξης και. χη θνηχόχηχα. Σημεύα σήψης KOL επηρεασμού χου Κ.Ν.Σ. παραχηρούνχαι, σχο 10% χων ασθενών. Η χρυάδα χου Charcot (πόνος άνω δεξιού χεχαρχημορί,ου, ί.κχερος, πυρεχός) συνανχάχαι. σχο 50-70% χων περίπχώσεων.[48] OL ηλί-κυωμένοι. ασθενεύς μπορεύ να μη παρουσιάζουν πυρεχό ή πόνο. θεχι,κές καλλι.έργει.ες χολής βρυσκονχαί σχυς περι,σσόχερες περυπχώσευς. Το ηπαχυκό απόσχημα αποχελεί. onavla επιπλοκή Οξεία παγκρεαχύχυς Η ακριβής συσχέχυση χολόλιθων Kau παγκρεαχύχι,δος παραμένει σημεύο ÔLa<po>vLu>v. Μύα θεωρία υποσχηρύζεί ÓXL απόφραξη χης θηλής οδηγέc σε ανάσχροφη ροή χολής σχο παγκρεαχϋκό πόρο. Μολυσμένη χολή KOL ύσως χολή με υψηλή πύεση μπορούν να ενεργοποι,ήσουν χα παγκρεαχυκά ένζυμα KOL να προκαλέσουν παγκρεαχύχι-δα. [50] Αλλη θεωρία υποσχηρύζεί ÓXL απόφραξη χης θηλής από λίθο αποφράσσευ χον παγκρεαχίκό πόρο KOL προκαλεί παγκρεαχύχυδα.[42] Αναχομυκά σxolχείa χου χοληδόχου πόρου KOL χαρακχηρίσχίκά χων λίθων (λύθοϋ μι,κρόχεροί- από 3mm) φαύνεχαυ ÓXL παίζουν σημανχίκό ρόλο σχη δημloupγίa παγκρεαχίχίδας.[50]

23 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Η πρώτη εξέταση που θα KÓVEL κάπουος με την υποψύα λuθύασης των χοληφόρων εί-vau το υπερηχογράφημα (EuKóva 1). OL υπέpηχou εύναϋ LKavoC να npooôuopuaouv λύθους της κϋστεως Kau δυατ;ετ:αμένους εvδoηπaτuκoύς ή εξωηπα^κοϋς πόρους σε ποσοστό που υπερβαύνει. το 90%. [51] Η ευαι,σθησύα όμως της μεθόδου γι,α λύθους του χοληδόχου πόρου κυμαύνεταε από 19-55% και. τα υψηλότερα ποσοστά είλ/au σε ασθενεύς με ύκτερο.[52] Η συχνότητα λuθύaσης αυξάνεχ.αυ ανάλογα με τη δυάμεχρο του χοληδόχου πόρου. Σε ι*κχ.ερΐ-κούς ασθενεύς ou υπέpηχou χpησuμoποuouvx.au σαν πρώτη μέθοδος Yua τη δuάκpuση απόφραξης ή μη. Εάν τεθεύ η ôuayvùxnj απόφραξης (δuάτaση ένδο ή εξωηπατχκών) τότε γ uà πεpuσσóτεpες πληροφορύες καταφεύγουμε σε nuo επεμβα^κές μεθόδους όπως η ERCP Kau η PTC. ΕUK. 1: Λuθύaση χοληδόχου κύστης συνοδευόμενη από 6uatxrc^ χοληδόχου πόρου. Η άμεση χoλaγγεuoγpaφύa με ERCP ή PTC έχεu υφηλή akpujteua γuà την ανεύρεση του au^ou του aπoφpaκτuκoύ UKxépou.[53] Εκτός από τη ôuayvoxrcu^ τους αξύα ou δύο αυτές μέθoδou έχουν Kau θεραπευ^κές δυνατότητες, όπως η εξανεέ^κή παροχέτευση μολυσμένης χολής, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων σε κακοήθη aπoφpaκτuκó ύκτερο Kau κυρύως η δυνατότητα εvδoσκoπuκής σφuγκτηpoτoμής Kau αφαύρεσης λύθων από το χοληδόχο πόρο. Η ERCP γεν^ίά πpoτuμάτau γuaτύ προσφέρεu καλύτερες θεραπευ^κές δυνατότητες χωρύς εpεθuσμó του πεpuτovaύoυ. Επύσης μπορεύ να ελεχθεύ το φύμα του Vater KOU va σκuaγpaφηθεύ ο πaγκpεaτuκóς πόρος. Με την ανάπτυξη των baby scope μπορεί, να γύvεu καθετηpuασμóς του χοληδόχου πόρου Kau έλεγχος του με άμεση όραση. Η δυνατότητα ενδοσκοπu^ç υπερηχοτομογραφύας αποτελεύ άλλο ένα πλεονέκτημα της ERCP.

24 -18- EUK. 2: Λυθύαση χοληδόχου κύστης Kau χοληδόχου πόρου. Η ενδοφλέβια χολαγγευογραφύα έχει, χαμηλή διαγνωστική αξύα στη ôuayvax^ της λι,θύασης του χοληδόχου πόρου, όταν η χολερυθρύνη εύναυ μεγαλύτερη του 2,5mg /dl Kau υψηλό OUOYVOXTCUKO λάθος κυμauvóμεvo oro 40%. Συvoδεύετau επύσης από σημavτuκó apuθμó aλλεpγuκώv αντιδράσεων (άμεσες 1:700, σοβαρές 1:1600, θανατηφόρες 1:5000).[54, 55] Tua τους παραπάνω λόγους η εξέταση εύχε σχεδόν εγκaτaλεuφθεύ. Παρ'όλα αυτά η ανακάλυψη νέων OKuaYpa<puKU>v ouauóv (Bìliscopin) που προκαλούν λuγóτεpες aλλεpγuκές avτuδpάσεuς Kau επuτυγχάvoυv υψηλότερες συγκεντρώσεuç στη χολή επανέφεραν το εvδuaφέpov γuà την μέθοδο. Με τη χρήση Biliscopin avεπuθύμητες avτuδpάσεuς παρατηρήθηκαν σε 2:643 (0,3%) ασθενεύς Kau uκavoπouητuκή σ^αγράφηση στο 95%. [56] Ο apuθμóς των ασθενών όμως εύvau μuκpóς γuà να εξάγουμε aξuóπuστa συμπεράσματα Kau πpέπεu να επuσημavθεύ óτu λύθou του χοληδόχου πόρου δuέφυγav σε ποσοστό 16%. Η aξovuκή τομογραφύα εύvau akpu ^ç στην ανεύρεση δuάτaσης των χοληφόρων, αλλά avεπuτυχής (όπως ou υπέpηχou) στην avaγvώpuση λύθων του χοληδόχου πόρου.[57] Η Η.I.D.Α. ή D.I.S.I.D.A. θέτεu τη οι,άγνωστ) της απόφραξης, κaθoρύζεu το σημεύο του κωλύματος Kau μπορεί, να εφαρμοσθεί. Kau με χολερυθρύνη ορού 5-20mg%. θεωpεύτau η καλύτερη 6uaYv<*xrcuoi μέθοδος γuà την απόφραξη των πόρων στα nauôua. Η δuεγχεupητuκή χoλaγγεuoγpaφύa έχεu υψηλή δυνατότητα ÔUOYVUK^Ç λύθων του χοληδόχου πόρου. Η συστημα^κή χρήση της έχεu πεpuopύσεu τον apuθμó των υπoλεuπóμεvωv λύθων Kau των αρνη^κών δuεpευvήσεωv του χοληδόχου πόρου. Με επαρκή εκπαύδευση πpaγμaτoπouεύτau τόσο avouκτά όσο Kau λαπαροσκοπuka σε 10-15

25 -19- λεπχά χωρύς επιπλοκές. Η συχνόχηχα χων ψευδώς θεχυκών αποχελεσμάχων σε πρόσφαχες μελέχες κυμαυνεχαί 0,7-5% και. χο πασοστ.ό ασθενών που δι,αφεύγουν ou AC8OL εύvαu 2%. [58] Η χρήση χης δι,εγχευρηχι,κής υπερηχοχομογραφύας αποχελεύ νέα μέθοδο με υψηλή δι.αγνωσχι.κή αξύα χόσο σχη λuθlαση όσο Kau σε άλλες παθήσεις χων χοληφόρων. Η υπό εξέχαση περυοχή βρύσκεχαι, κονχά σχον ηχοβολέα και. η δέσμη φθάνει σ'αυχήν χωρύς εμπόδι,ο, ώσχε να εύναι, δυναχή η απει,κόνι,ση Kau ελαχύσχων aλλouώσεωv. Παρ' όλα αυχά η εvxóπuση μuκpώv εvδoηπaxuκώv λύθων εύvau πεpuopuσμέvη. EUÖUKOC καθεχήρες υπερήχων έχουν καχασκευασχεύ γuà λαπαροσκοπu^ χρήση, αλλά η μέθοδος υσχερεύ χης δuεγχεupηxuκής χoλaγγεuoγpaφύaς σχον πλήρη έλεγχο χου ήπαχος Kau σχον akpuf^ κaθopuσμó χης αναχομύας χου χοληφόρου δένδρου που εύvau σημavxuκή Yua χον χεupoupγó.[59] Αλλη δuεγχεupηxuκή μέθοδος δuεpεύvησης χου χοληδόχου πόρου εύvau η άμεση όραση με χο εύκαμπχο χoληδoχoσκóπuo που xεύvεu να γύvεu μέθοδος ρουχύνας σε πολλές ^uvukéç.[60]

26 -20- Γ Ε Ν Ι Κ Ο ΜΕΡΟΣ Κεφάλαιο 2

27 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ OL εγχείρησε LÇ που εφαρμόζονται γ LO την αντ ίμετώπ υση της λι,θύασης των χοληφόρων εύναι: 1. Απλή χολοκυστεκτομή. 2. Διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 3. Χολοπεπχι,κή αναστόμωση. 4. Σφι.γκτηροπλαστι.κή. 5. Συνδυασμός των ανωτέρω. Η διενέργεια ή όχι. δι,ερεύνησης του χοληδόχου πόρου κατά την δι,άρκει.α χολοκυστεκτομής αποτελεί συχνό πρόβλημα των χειρουργών. OL κύριες ενδεύξείς εύναι.: [61] 1. Ψηλαφητού λύθοι. στό χοληδόχο πόρο. 2. Δι,ατεταμένος χοληδόχος πόρος. 3. Υπαρξη αποφρακτικού ίκτερου ή ι.στορι.κό προσφάτου. 4. Ενδειξη λι,θύασης του χοληδόχου πόρου στη δι.εγχει_ρητι.κή χολαγγει,ογραφύα ή χοληδοχοσκόπηση. Δευτερεύουσες ενδεύξει,ς εύναι.: επανειλημμένα επεισόδια χολαγγει/ύτΐ-δας, λι.θι.ασι.κή παγκρεατύτι,ς, πολλού μι,κρού λύθοι. στη χοληδόχο κύστη και. φλεγμονώδης κύστη χωρύς λύθους σε ασθενή με συμπτωματολογύα από τα χοληφόρα. Η χολοπεπτυκή αναστόμωση που χρησι.μοποι.εύται. YLO τι.ς καλοήθεις παθήσεις του χοληφόρου δένδρου, όπως η χοληδοχολι,θύαση, εύναι. η χοληδόχο-δωδεκαδακτυλι,κή. Η πρώτη περιγραφή έγι,νε από τον Riedel [62] το Ο Madden [63,64] (1970) μελέτησε περισσότερες από 1200 περυπτώσευς και. ανέφερε συχνότητα χολαγγει.'ύτι.δας 0,4% και. θνητότητα κυμαι,νόμενη από 0-8%. OL κύρι,ες ενδεύξει,ς εύναι.: 1. Πολλαπλή λι,θύαση του χοληδόχου πόρου. Εύναι. γνωστή σε όλους η τεχνι,κή δυσκολύα αφαύρεσης όλων των λύθων και. ότι. ο συνδυασμός χολικής στάσης και. δι,ατεταμένου χοληδόχου πόρου θα οδηγήσει σε σημαντικό αρυθμό στη δημι,ουργύα πρωτοπαθούς λι,θύασης του χοληδόχου πόρου. 2. Ενσφηνωμένος λύθος 3. Ενδοηπατική λι,θύαση. Λύθοι. ενσφηνωμένοι στα ενδοηπατυκά χοληφόρα διέρχονται, ευκολώτερα στο έντερο δ uà της αναστόμωσης παρά δlo της φυσιολογικής οδού. 4. Πρωτοπαθής λι,θύαση ή υπολειπόμενοι, λύθοι. του χοληδόχου πόρου σε αποτυχύα της ενδοσκοπικής μεθόδου. OL κύριες ενδεύξει,ς της σφι.γκτηροπλαστι.κής εύναι: 1. Λύθος ενσφηνωμένος στο φύμα. 2. Ινωση του σφιγκτήρα.

28 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η πρώχ,η χολοκυσχ,εκχομή έγινε σχ.ο Βερολίνο χο 1882 από χον Carl Langenbuch. OL npooöol OXLÇ χειρουργικές KOL αναίσθηχυκές χεχνίκές από χην εποχή εκείνη, έχουν βελχί-ώσει. σημανχϋκά χην πρόγνωση. Επιπλοκές όμως παραμένουν KOL πρέπει να συγκρι,θούν με αυχές χων μη χειρουργικών μεθόδων. OL παράγονχες που επηρεάζουν χ.η χεlpoυpγlκή θνηχ.όχ.ηχα KOL νοσηρόχ.ητ.α είvαl: 1. Η ηλlκίa 2. Η παρουσία ή όχι. LKxépou. 3. Επείγουσα χεlpoυpγlκή σε σχέση με χ.η χ,ακτχκή. 4. Χολοκυσχεκχομή συνοδευόμενη με διερεύνηση τ.ο\> χοληδόχου πόρου. 5. ΚαρδLaγγείακές πaθήσεlς. 6. Μετ,αβολίκές δίαχαραχές. 6. Κίρρωση ήπαχος. 7. Αίμολυχίκή νόσος σε nalöla Ηλικία Ο πίνακας 2 δεύχνευ ÓXL η θνηχ,όχηχα YLO χ.ην χολοκυσχεκχ,ομή ει VOL 0,4% γ La άτομα μίκρόχερα χων 50 χρόνων, ενώ γ La άχομα κυμαίνεχαί από 0,7%-1,5%, σε ηλικιωμένα δε είναι 4,5-6,1%. ΠΙΝΑΚΑΣ 2. θνηχόχης χειρουργικής χοληφόρων ανάλογα με τ.ην ηλικία [65,66] Ασθενείς < 50 χρόνων QavaxoL θνηχ.όχ.ης Ασθενείς χρόνων avax.oL θνητ.όχ.ης Ασθενείς > 65 χρόνων > 70 θάνατ.ο L Θνηχόχ,ης Mcsherry 6264 από ασθενείς 22 0,4 % ,5 % ,5 % Habib et al 428 από 1000 ασθενείς 0 0 % ,7 % ,1 %

29 Ικχερος 0 πcνάκας 3 δείχνει- χην επύδραση του υκχέρου σαν παράγονχα KLVÔVJVOU σχη χευρουργι,κή χων χοληφόρων. 7,7% χων ασθενών που χειρουργήθηκαν με ίκχερο πέθαναν, ενώ από αυχούς χωρύς ύκχερο μόνο χο 0,7%.[66] ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Ασθενεύς θάναχοι. θνηχόχης Με ύκχερο ,7 % Χωρύς ύκχερο ,7 % Επεύγουσα χει.ρουργι.κή επέμβαση 0 πύνακας 4 δεύχνει. θνηχόχηχα γ LO επεύγουσα επέμβαση 6,8%, ενώ γ LO χακχ ι,κή 0,7%. [66] ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Ασθενεύς Qavaxou θνηχόχης Επεύγουσα επέμβαση ,8 % Τακχυκή επέμβαση ,7 % Διερεύνηση χου χοληδόχου πόρου Σχο πύνακα 5 φαύνεχαι. ÓXL όχαν η χολοκυσχεκχομή συνοδευεχαι. από δυερευνηση χου χοληδόχου πόρου η θνηχόχηχα αυξάνεt από 0,2% σε 1,8% [65,66] ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Ασθενεύς θάναχοι. θνηχόχης Χολοκυσχεκχομή ,2 % Χολοκυσχεκχομή - ΔΧΠ ,8 % Καρδι,αγγει,ακές παθήσει,ς OL πεplσσóxεpol από χους 30 θανάχους χου McSherry σε μη κaκoήθεlς παθήσεις, οφεύλονχαν σε καρδloyγεlokó συμβάμαχα, όπως έμφραγμα χου μυοκαρδύου KOL aγγεlaκά εγκεφαλικά επεlσóδla.[65] Μεχαβολ LKéç δ Laxapaxéç EuvaL δύσκολο να υπoλoγlσxεύ χο ποσοσχό σχο οπούο μεxaßoλlκές δίαχαραχές, όπως ο σακχαρώδης δίαβήχης, επηρεάζουν χα

30 -24- αποτελέσματα. Δεν υπάρχει, όμως αμφι,βολύα ότι. ο δι,αβήτης αυξάνει την πι,θανότητα ανάπτυξης φλεγμονής, ευνοεύ τη μετατροπή της οξεύας χολοκυστίτΐ-δας σε γαγγραινώδη και εμπύημα και. καθυστερεί, την επούλωση του τραύματος Κύρρωση Η κύρρωση του ήπατος συνοδεύεται, από αυξημένη συχνότητα χολολύθων λόγω του υπερσπληνι,σμοϋ και. της αι,μόλυσης ( 29,2% από 13,6% ). Η χολοκυστεκτομή σε κι.ρρωτι.κά άτομα συνδέεται, με αυξημένη νοσηρότητα KOL θνητότητα. [67] Αι.μολυτι.κή νόσος Ou ασθενεύς με δρεπανοκυτταρική αναι,μύα έχουν αυξημένο κύνδυνο μετεγχει,ρητι,κών επιπλοκών KOL πρέπει, να μεταγγύζονται. προεγχε ι,ρητ ι,κά. [68]

31 J ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΧΟΛΗΦΟΡΑ OL επί-πλοκές των επεμβάσεων στα χοληφόρα otakpcvovcal σε δι.εγχει.ρητ.ι.κές, που συμβαύνουν κατά τη δΐ-άρκευα του χευρουργεύου Kau μετεγχεupητuκές, που προκύπτουν μετά to τέλος της επέμβασης. Ou επuπλoκές αυτές εξαρχ.ών-cau Kupua από την εμπεuρύa του χεupoυpγoύ Kau τη γνώση της ανατομύας των χοληφόρων καθώς Kau του τρόπου δuópθωσης των 5uacpópu>v προβλημάτων που προκύπτουν κατά την επέμβαση Δuεγχεupητuκές επuπλoκές 0 τpaυμaτuσμóς του χοληδόχου πόρου αποτελεί, την nuo σοβαρή δuεγχεlpητuκή επιπλοκή Kau συμßaύvεu περύπου σε 0,1-0,3% των ασθενών κατά την öuap^ua χολοκυστεκτομής.[69] Ou πεpuσσóτεpou από αυτούς τους τραυμα^σμους συμβαύνουν ψηλά, στο υψος του KOUVOÜ ηπaτuκoύ Kau αφορούν συνήθως πλήρη δlaτoμή του πόρου. Ou Csendes et al [70] σε μύα μελέτη 36 ασθενών βρήκαν óτu η άμεση τελuκo-τελuκή αναστόμωση οδήγησε σε καλοήθη στένωση σε 29 ασθενεύς 4 xpóvua μετά την επέμβαση. Ou Andren - Sandberg et al [71] σε μύα παρόμοuà εργασύα εύχαν 55 από 65 ασθενεύς με KOKUK^UÇ του χοληδόχου πόρου που éyuvav avτuληπτές κατά την εγχεύρηση. Σε 38 από αυτούς έγlvε τελuκo-τελuκή αναστόμωση, αλλά τα αποτελέσματα ήταν uκavoπouητuκά μόνο στο 22%. Σε 17 ασθενεύς που έγuvε χoλoπεπτuκή τα αποτελέσματα ήταν καλά σε 54%. Αυξημένα ποσοστά κακώσεων του χοληδόχου πόρου πapaτηpoϋvτau σε λαπαροσκοπ νκί\ σε σχέση με την avouai χολοκυστεκτομή. [ 7 2 ] Η δuεγχεupητuκή χoλaγγεuoγpaφύa Kau η χοληδοχοσκόπηση δεν συvδέovτau με μεγαλύτερο ποσοστό επuπλoκώv Kau αντύθετα πεpuopύζoυv τον apuθμó των υπoλεuπóμεvωv λύθων.[73,74] Auμoppaγύa από τη κυστuκή αρτηρύα ή τη κούτη της χοληδόχου κύστης, τpaυμaτuσμóς της πυλαύας Kau απολύνωση της ηπaτuκής αρτηρύας εύvau eçaupexlka σπάvuες, αλλά σοβαρές επuπλoκές Mετεγχεupητuκές επuπλoκές Ou μετεγχεupητuκές επuπλoκές δuaκpύvovτau σε κύpuες Kau δευτερεύουσες. Ou KUpueç επuπλoκές εξapτώvτau από την πpoεγχεupητuκή κατάσταση του ασθενούς Kau oφεύλovτau σε τεχvuκές ή πaθoλoγuκές auτύες. AuaKpuvovxau σε αυτές που oφεύλovτau απ' ευθεύας στην επέμβαση (1-10) Kau αυτές που δεν σχετύζovτau άμεσα με την επέμβαση (Ilio). Ou επuπλoκές αυτές εύvau: 1. Oλuκή δuaτoμή ή απολύνωση του χοληδόχου πόρου ή κάκωση του τouχώμaτoς του. 2. Δ uάσπaση τραύματος. 3. Πaγκpεaτύτuς. Η συχνότητα της μετά δuεpεύvηση του χοληδόχου πόρου κυμaύvετau σε 1-2%.[75] 4. Δuaφυγή από το κολόβωμα του KUOXUKOU ή το σημεύο εuσóδoυ του Kehr. 5. Yπoλεuπóμεvou ή υπoτpoπuάζovτες λύθou του χοληδόχου πόρου. 6. Υφηπα^κό απόστημα. 7. Μετακύνηση του Kehr Kau χoλoπεpuτóvauo.

32 Δημι.ουργύα στένωσης του χοληδόχου πόρου. 9. Συρύγγι,ο. 10. Αιμορραγία από τη KUOX.LK^. 11. Πνευμονική εμβολή. 12. Αγγει,ακό εγκεφαλυκό επει.σόδι.ο. 13. Εμφραγμα μυοκαρδίου. 14. Βρογχοπνευμονύα. 15. Ogéa έλκη με αι.μορραγύα. 16. Μετά χολοκυστεκτομή σύνδρομο. Ou δευτερεύουσες επι,πλοκές, όπως ατελεγκτασύα, διαπύηση τραύματος, λοι.μώξεΐ-ς ουροπουητυκοϋ Kau παρατεταμένη δuaφυγή χολής από τη κούτη της κύστεως, εύvau άμεσο αποτέλεσμα της avauσθησύaς Kau της χεupoυpγuκής. Η συχνότητα τους εξapτάτau από την κατάσταση με την οπσύα γύvετau -η επέμβαση (επεύγουσα ή μη). Ou Crumplin et al σε μύα μελέτη 815 ασθενών που υπέστησαν επέμβαση συα χοληφόρα εύχαν 9,8% δuαπυήσεuς τραύματος, 13,1% αναπνευσ^κές επuπλoκές, 3,1% λouμώξεuς oυpoπouητuκoύ Kau δuaφυγή χολής σε 0,7%.[76]

33 -27- ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ Η αντ-υμε-τώπίση της λίθύασης του χοληδόχου πόρου άλλαξε ρΐ-ζι,κά με την εuσαγωγή της εvδoσκoπuκής σφϋγκτ:ηροτ:ομής (ES) το 1974 [77]. Προηγουμένως η χευρουργυκή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου αποτελούσε την KUpua επϋλογή YLO τους ασθενεύς με χοληδόχο λυθύαση. Η εντυπωσι,ακή ανάπτυξη της τεχνολογύας Kau η απόκτηση εμπει.ρύας όσον αφορά τα αποτελέσματα και- τι,ς επιπλοκές της έχουν δΐ-ευρύνει. σήμερα τυς ενδεύξει.ς της (Πίνακας 6). [78] Με την επι,κράτηση σήμερα της λαπαροσκοπυκής χολοκυστεκτομής ou ενδοσκοπυκές μέθoδou παύζουν πρωταρχυκό ρόλο στην προεγχείρητυκή, αλλά και. μετεγχευρητυκή δυερεύνηση Kau θεράπευα της χοληδόχο λΐ-θύασης. Η ενδοσκοπι,κή αντυμετώπυση της λυθύασης του χοληδόχου πόρου npuv την λαπαροσκοπι,κή χολοκυστεκτομή θα αποτελεύ τον κανόνα μέχρι, την απόκτηση εμπει.ρί.ας με την λαπαροσκοπ ίκή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Ενδεί.ξει.ς γι.α ERCP-ES στην χοληδοχολί-θύαση 1. Μετά χολοκυστεκτομή 2. Οταν συνυπάρχει, χολολιθίαση Ηλι.κι.ωμένοΐ- ασθενεύς Ασθενεύς υψηλού χει,ρουργι,κού κυνδύνου (;) npuv ανοικτή χολοκυστεκτομή (;) Πριν λαπαροσκοπίκή χολοκυστεκτομή 3. Λΐ-θι.ασι.κή παγκρεατύτίς 4. Οξεύα χολαγγει.ύτι.ς Tua την δυενέργευα της ES απαι,τουνται, ένα γαστροσκόπυο πλαγύας οράσεως, σφι,γκτηροτόμος και. ηλεκτροδυαθερμύα. Δϋατέμνεταϋ η θηλή, ou μύες του o<puyk^pa που πεpußάλλoυv το φύμα του Vater Kau ένα τμήμα του o<puyk^pa του χοληδόχου πόρου (Σχήμα 4). Η δuεύpυvση της euaoôou της θηλής επuτpέπεu την εύσοδο μέσα στον πόρο puvoχoληφópoυ σωλήνα, ενδοπρόθεσης, καθετήρος μπaλóvu, basket ή Kanouou άλλου υλuκoύ. Το μέγεθος της E.S. πpέπεu να προσαρμόζsx.ai, στο μέγεθος του λύθου, αλλά συνήθως μπορεύ να επεκταθεύ με ασφάλεια nun σε δuάμετpo. Η μέση δuάμετpoς των λύθων του χοληδόχου πόρου εύvau 8-10 mm Kau ŒCUÇ πεpuσσóτεpες πεpuπτώσεuς μπορούν εύκολα να τραβηχτούν προς το δωδεκαδάκτυλο χpησuμoπouώvτaς καθετήρα μπaλóvu ή basket (Σχήμα 5, 6). Η E.S. εύvαu επuτuχής σε 90-98% των ασθενών Kau ο κaθapuσμóς του πόρου σε 80-95%, όταν εκτελoύvτau από έμπεupoυς ενδοσκόπους. [79,80,81]. Σε αποτυχύα κaθετηpuaσμoύ του φυματος χpησuμoπouoύvτau εuδuκές τεχvuκές. Αυτές εύvau: 1. Pre-cut. Με τη χρήση εuδuκoϋ σφuγκτηpoτóμoυ στον οπούο το σύρμα φθάvεu μέχpu την άκρη του δuaτέμvετau μuκpó τμήμα της θηλής ώστε να δuευκoλuvθεύ ο κaθετηpuaσμóς.

34 -28- Σχήμα 4 Σχήμα 5 Σχήμα 6

35 Needle knife. ELÔLKOÇ σφι.γκτ.ηροΐ.όμος με ακύδα xpnauponoueuxau YLa τη δυάνοΐ- η οπής στην ενδοτοι.χωμσχι.κή μούρα του χοληδόχου πόρου από την οπούα γύνεταυ ο καθετηρι,ασμός (Σχήμα 7). Η τεχvuκή αυτή εύναι. ασφαλής Kau αποτελεσματική όταν γύνεται. από έμπευρους μόνο ενδοσκόπους. [82] Σχήμα 7 Η πρόσβαση στη θηλή, ο καθετηριασμός Kau η E.S. εύvau δύσκολες σε ασθενεύς που έχουν υποστεί, εγχεύρηση Billroth II. Eπuτuχής κaθετηpuaσμóς γύvετau στο 46-88% των ασθενών αυτών Kau εξapτάτau από τον τύπο της αναστόμωσης. Ou Thon ΗJ et al αναφέρουν επuτuχύα σε 64% των ασθενών με δ uaμεσoκoλ uκή αναστόμωση Kau μμφή npoououoa έλuκa, αλλά μόνο σε 33% αυτών με πpoκoλuκή Kau μακρά npoauoûoa.[83] Με τη χρήση εuδuκoύ σφuγκτηpoτóμou το ποσοστό avέpχετau στο 92%.[84] Σε ασθενεύς με Roux-en-Y αναστόμωση ο επuτuχής κaθετηpuaσμóς εύvau onavuoç. Η δuaδεpμuκή δuηπaτuκή τοποθέτηση οδηγού σύρματος μπορεύ να ßoηθήσεu την προώθηση του ενδοσκοπύου προς τη θηλή. [85] Εκκολπώματα γύρω από το φύμα σuvδέovτau συχνά με λuθύaση / uouu>ç σε ηλuκuωμέvoυς ασθενεύς Kau μπορεύ να εύvau η auτύa αποτυχύας κaθετηpuaσμoύ, όταν το φύμα ßpύσκετau μέσα σ' αυτά.[86] Η E.S. έχει. συχνότητα επuπλoκώv 6-10% Kau θνητότητα 0,4-1,2%. Ou επuπλoκές εύvau: auμoppaγύa, δuάτpηση / φλεγμονή, πaγκpεaτύτuδa κau ενσφήνωση του basket. Το 20% των επuπλoκώv αυτών θα anau^oouv χεupoυpγuκή επέμβαση. Σε μύα μελέτη 1000 ατόμων από το Midlessex Hospital [87] αvαφέpovταu: auμoppaγύa(3,9%), χολαγγε^ύ^ς(1,6%), πaγκpεaτύτuς(0,9%) κau δuάτpηση(0,5%). 0 Πύνακας 7 δεύχvεu την 8nu^xua κau επuπλoκές της E.S. Yua λuθύaση του χοληδόχου πόρου σε δuάφopες μελέτες. [88,89,90,91] Ou επuπλoκές της ES, σε αντύθεση με αυτές των χεupoυpγuκώv επεμβάσεων, δεν επηpεάζovτau από την ηλuκύa των ασθενών όπως πpoκύπτεu από την εργασύα των Vaira et al [87] από το Midlessex Hospital καu φaύvετau στο Σχήμα 8.

36 -30- ΠΙΝΑΚΑΣ 7 η Επ^αυχύα Καθαρισμός Νοσηρό-εης θνητ.ότ.ης Classen and Safrany % 84% 2% 0% Safrany % 90% 7% 1,4% Cotton and Vallon % 76% 8,5% 1% Neoptolemos et al % 91% 13% 1% Hatfield % 85% 9,5% 0% Mldlessex Hospital ,5% 84,5% 6,9% 0,6% Σχήμα η=263 η= η=156 π=125 η=47 η=79 π=28 9.5% 6.1% 0.8% < >85 ΗΛΙΚΙΑ (ετη)

37 -31- Παρά την δι.αρκώς αυξανόμενη εμπει,ρύα μεγάλοι, λύθοι. (δι,αμέτρου > 15mm) εύναι. πολύ δύσκολο να αφαιρεθούν με τη χρήση καθετήρος μπαλόνι, ή basket (ELKÓVO 3). Γι,α την αφαύρεση αυχ.ών των λύθων υπάρχουν OL εξής εναλλακτικές λύσει,ς: 1. AL0OT.pnpua (μηχανυκή, ηλεκτροϋδραυλίκή* με Laser, εξωσωματική). 2. Διάλυση των λύθων με την χρήση φαρμακευτικών ουσυών. 3. Τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. ELK. 3: Ευμεγέθεϋς λύθοί χοληδόχου πόρου 2.5. ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΦΙΑ Η απλούστερη εναλλακτική μέθοδος γι.α την αντιμετώπιση των μεγάλων λύθων εύναι η μηχανϋκή λίθοτ^ψύα. Tua τ.ην πραγματοπούηση αυτής της τεχvlκής OL λύθου περίβρογχύζονταυ με ένα συρμάτυνο basket που αποτελεύταί από τρύα ή περυσσότερα ισχυρά σύρματα από ατσάλι,, ι,κανά να αντέξουν έλξη μεγαλύτερη από 100 kgr. Γυρύζοντας το μοχλό συγκλεύονταυ τα σύρματα μέχρι το σημεύο που θα θρυμματι,στεύ ο λύθος. Τα πρώτα μοντέλα λΐ-.θοτ.ρι.πτών ήταν δύσκολο να προωθηθούν στο χοληδόχο πόρο λόγω της ακαμψίας της θήκης του σύρματος. Με την πρόοδο της τεχνολογύας κυκλοφορούν εύκαμπτα είδη λι.θοτρι.πτών που εύναι. εύκολο να εισαχθούν στο χοληδόχο πόρο (Σχήμα 9). Η μηχανική λι.θοτρΐ-ψύα έχει αποδει,χτεύ επαρκής στη πλει,ονότητα των περιπτώσεων, με ποσοστά μεταξύ % συμπερί-λαμβανομένων και. γι,γαντι,αύων λύθων με δϋάμετρο έως 80 mm. Σ^ς μεγαλύτερες αναφερόμενες σει,ρές 209 ασθενεύς χρεί-άστηκαν μηχανυκή λυθοτρϋψύα. [92,93,94,95,96] 0 λόγος ήταν το μέγεθος του λύθου (80,4%), μόνο

38 -32- ή σε συνδυασμό με ανωμαλύες του πόρου όπως καμπή δύκην S (12,4%) Kau στένωση κάτω από το λύθο. Η επι. ευχί.α αυτών των σεupώv ήταν 87,6%, με 79,1% γι,α λύθους από 20 ram και. πάνω Kau 67,6% Yua λύθους μεγαλύτερους από 25 mm. Η χρησι.μοποί.ηση ι,σχυρόζερων συρμάτων, ικανών γ uà έλξη μέχpu 125 kgr, ανέβασε τα ποσοστά αυτά σε 92,3% Kau 85,7% aveύστοuxa. Αποτυχύα va Ka6apuai^u ο πόρος σuμßaύvεu σε 12,4% Kau oφεύλετau σε αδυναμύα να ει,σαχθβί το basket (11,1%) ή να συλληφθεί, ο λύθος (88,9%) λόγω του μεγέθους του, ανωμαλύας του χοληδόχου πόρου, δυσαναλογίας μεταξύ μεγέθους λύθου Kau πόρου, αδυναμύας χαλάρωσης του basket ή άλλων τ.εχνι,γ.ών προβλημάτων. Ou επuπλoκές της μεθόδου εύvαu αυτές της E.S. Συμπερασμα^κά η μηχavuκή λuθoτpuψύa εύvau μύα ασφαλής, αποτελεσμα^κή Kau φθηνή τεχvuκή. Αποτελεί, μέθοδο εκλογής Yua την αφαύρεση μεγάλων λύθων (15 mm veau άνω). Παρ ολα αυτά επεuδή ou λύθou πpέπεu πρώτα να n8pußpoyxua0ouv, μεpuκoύ τoυλάχuστov από αυτούς θα ξεφύγουν (συνήθως λύθou μεγαλύτεροu των 25 mm). Σχήμα ΛΙΘΟΤΡΙΦΙΑ ME LASER Η λuθoτpuψύa με Laser λύθων του ουρητήρα εύvαu μύα κaθuερωμέvη μέθοδος. Πapóμouες εφαρμογές Yua λύθους του χοληδόχου πόρου Kau της κύστεως έχουν αναφερθεύ. Η πρώτη αναφορά γuà την δuaδεpμuκή δuηπaτuκή λuθoτpuψύa λύθων του χοληδόχου πόρου ήλθε από την Ιαπωνύα (1983) με τη χρήση συνεχούς κύματος Nd:Yag Laser.[97] 0 υψηλός κύνδυνος θεpμuκής βλάβης στους πεpußάλλovτες uoxouç εμπóδuσε την πεpαuτέpω ανάπτυξη της μεθόδου. Πρόσφατες αναφορές μετη χρήση μuκpής ôuap^uaç (nanosec ή microsec) δuακεκoμέvωv κυμάτων Laser, έδεuξαv την δυνατότητα

39 -33- δι,άλυσης λίθων in vitro χωρίς μεταφορά θερμότητας στο λίθο και το περιβάλλον του. Το πλεονέκτημα σε σχέση με τα συνεχούς κύματος είναι ÓX.L λόγω της μικρής διάρκειας μπορούν να φθάσουν σε μεγάλη ι,σχύ με χαμηλή παραγωγή θερμότητας. Το 1986 λίθοι, του χοληδόχου πόρου μπόρεσαν να θρυμματισθούν για πρώτη φορά σε άνθρωπο μέσω της ενδοσκοπί-κής ανάστροφου οδού με τη χρήση δι,ακεκομένου κύματος Nd-Yag Laser. OL ίνες του Laser μπορούν να φθάσουν στο χοληδόχο πόρο μέσω ενός τροποποιημένου καθετήρος μπαλόνι., basket ή με το baby endosaope. Εάν ο λίθος συλληφθεί με το basket τότε μπορεί να θρυμματισθεί. κάτω από ακτινολογικό έλεγχο. Σε περίπτωση ενσφηνωμένου λίθου χρησι.μοποι.εί.ται. ο καθετήρας μπαλόνι.. 0 ακτΐ-νολογι.κός έλεγχος όμως γίνεται μόνο σε δύο επίπεδα KOL υπάρχουν πάντα αμφιβολίες γι.α "την σωστή στόχευση της δέσμης. Αναμφισβήτητα η ασφαλέστερη μέθοδος εύναι. με την χρήση του baby endoscope. Προσφέρει, άμεση όραση και, ακριβέστατη στόχευση της δέσμης, αλλά απαιτεί προηγούμενη τοποθέτηση ρι,νοχοληφόρου σωλήνα γι,α να απομακρύνουμε με πλύσεις τα συγκρίμματα που εμποδίζουν την όραση. Τα Laser που χρησι.μοποι.οϋνται. περισσότερο είvαl το Nd:Yag Kau το Pulsed dye laser. To τελευταίο είναι- το μόνο εγκεκρι,μένο από την FDA. OL Ell et al. [98] σε μία σειρά αναφέρουν 9 ασθενείς με λίθους του χοληδόχου πόρου που αντιμετωπίστηκαν με Nd:Yag Laser. OL 8 από 9 μεγάλους λίθους (>25 mm) θρυμματίσθηκαν KOL σε 6 από τους 9 ασθενείς ο χοληδόχος πόρος καθαρίσθηκε πλήρως. OL Cotton et al. [99] αντίμεταη^σαν 14 ασθενείς με pulsed dye laser. Σε 3 χρησιμοποιήθηκε η δlαδεpμlκή οδός, 8 με το baby endoscope KOL 3 με το καθετήρα μπαλόνι.. OL 9 από τους 14 είχαν πλήρη καθαρισμό του πόρου. OL Neuhaus et al. αναφέρουν επιτυχή καθαplσμó σε 33/35 ασθενείς με την χρήση Pulse dye laser KOL baby endoscope. [100] EπLπλoκές δεν έχουν αναφερθεί σε καμία σεlpά. Εν τούτοις η μέθοδος διαρκεί 1-3 ώρες (κυρίως με το baby endoscope) KOL είναι κουραστική γla ηλlklωμέva άτομα. Η ΧΡΠ σγ Ι ενός νέου laser (lithognost ), το οποίο έχεl την ικανότητα να δlακpίvεl τους λίθους από τους LOTOUÇ με ανάλυση του αντανακλωμένου φωτός KOL να διακόπτει ανάλογα την εκπομπή θα βελτιώσει τα ποσοστά επιτυχίας KOL θα ελaχlστoπolήσεl τις επιπλοκές. Τα πρώτα αποτελέσματα με την χρήση του Lithognost laser αναφέρουν ποσοστό επιτυχίας 37/38 χωρίς κανένα τραυματισμό του χοληδόχου πόρου. [101, 102] Συμπερασματικά η λlθoτplψία με Laser βρίσκεται ακόμα στην αρχή της. Μεγαλύτερη εμπειρία με διάφορα είδη Laser KOL από διάφορα κέντρα χρειάζεται. Το κόστος γlo να γίvεl ανεκτό πρέπει τα CbLa Laser να χρησιμοποιούνται KOL σε άλλες παθήσεlς όπως OL λίθol των νεφρών KOL της χοληδόχου κϋστεως.

40 ΗΛΕΚΤΡΟΥΔΡΑΥΛΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Η ηλεκτροϋδραυλι,κή λι,θοτρι,ψύα στηρύζεται. στην αρχή ότι. ηλεκτρι,κού σπινθήρες που απελευθερώνονται, σε ένα υγρό μέσο δημιουργούν απότομα κύματα υδραυλικής πύεσης. Τα κύματα αυτά εύναι. τόσο ισχυρά που μπορούν να σπάσουν λύθους χωρύς να προκαλέσουν βλάβες στους γύρω ι,στούς. Γι,α τη μέθοδο αυτή χρησι,μοποι,ούνται. ει,δι,κού καθετήρες μπαλόνι που διέρχονται, δ La μέσω του γαστροσκοπ ύου και. απελευθερώνουν σπι,νθήρες από την κορυφή τους. Το μπαλόνι, μέσα στον πόρο πρέπει να εύναι. φουσκωμένο γι,α να κρατά σταθερή την στόχευση κατά την ηλεκτρι,κή εκκένωση. Αυτό εμποδύζει, τυχόν τραυματι,σμούς του τοι,χώματος του χοληδόχου πόρου (Σχήμα 10). Κάτω από ακτι.νολογΐ-κό έλεγχο, μετά τη χορήγηση σκι.αγραφι.κού, πολλού μακρού σπινθήρες απελευθερώνονται με αποτέλεσμα θρυμματι,σμό του λύθου. Μελέτες σε ζώα με τοποθετηθέντες ανθρώπι,νους λύθους έδειξαν ότι η δι,άλυση ήταν επιτυχής και. δεν υπήρξε τραυματ ι,σμός του πόρου. [103] Σχήμα 10 Σε δύο εργασύες (1986, 1989) [104,105] επιτυχής θρυμματι,σμός έγι,νε σε 22 από 26 (85%) ασθενεύς συνολι,κά. Η μόνη επι,πλοκή ήταν παγκρεατύτι,δα σε έναν ασθενή που υποχώρησε συντηρητι,κά. Η ηλεκτροϋδραυλι,κή λι,θοτρι,ψύα έχει. σημαντικά πλεονεκτήματα όταν γύνεται. με τη χρήση του babyscope. Προσφέρει, άμεση όραση KOL καλύτερη στόχευση, ώστε να αποφεύγονται, βλάβες στο χοληδόχο πόρο. OL Binmoelìer et al. (1993) αναφέρουν καθαρισμό του πόρου σε 64/65 ασθενεύς με μεγάλους λύθους. Η μόνη επlπλoκή ήταν η δημι,ουργύα ενός χοληφόρου συρι,γγύου, οφειλόμενη μάλλον στη πύεση KOL νέκρωση του πόρου από τον λύθο παρά από το ωστι,κό κύμα. [106] Συμπερασματικά, άν και. η εμπεΐ-pua εύναι. ακόμα πεploplσμέvη, φαύνεται, ότι, η ηλεκτροϋδραυλι,κή λυθοτρι,ψύα όταν γύνεται. από ει,δι,κούς KOL με άμεση όραση αποτελεί, ασφαλή και, αποτελεσματική ενναλακτι,κή μέθοδο γ uà την αντι,μετώπι,ςη λύθων του χοληδόχου πόρου. EuvaL nlo οι,κονομί-κή από την λι,θοτρι,ψύα με Laser KOL τα όργανα που απαιτούνται, μεταφέρονται εύκολα.

41 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΦΙΑ (ESWL) Σχην εξωσωμαχι,κή λι,θοχρι,ψία χα κρουσχι,κά κύμαχα παράγονχαι. έξω από "co σώμα χου ασθενή και. εσχι,αζόμενα σχον χολόλι,θο χον δι.ασπούν ανεξάρχηχα από χην χημι,κή χου σύσχαση. Τα κρουσχι,κά κύμαχα παράγονχαι. με διάφορους χρόπους όπως: α) χα πι.εζοηλεκρι.κά, χα οποία σχημαχίζονχαι. από χυς δονήσει,ς που προκαλεί ηλεκχρυκό ρεύμα σε πι.εζοηλεκχρι.κά σχοι,χεία χοποθεχημένα σε ημι.σφαι.ρι.κή επιφάνεια, β) χα ηλεκχρομαγνηχι,κά που οφείλονχαι. σε δονήσεις λεπχής μεχαλλι,κης μεμβράνης από μαγνηχι,κό πόλο και. χα οποία μέσω ακουσχι,κού καχόπχρου εσχι,άζονχαι. σχον χολόλι.θο και. γ) χα ηλεκχροσχαχι,κά KpouoxLKa κύμαχα που παράγονχαι. από σπι,νθήρα και ανακλώμενα σε ορειχάλκινη ημι.σφαι.ρι.κή επι.φάνει.α εσχί-άζονχαι. σχον χολόλιθο. Η πρώχη εφαρμογή γι,α- χα χοληφόρα έγι,νε χο 1985 σχο Μόναχο.[107] Ο ασθενής χοποθεχείχαι. σε ϋπχι,α θέση. Πρώχα γίνεχαι. E.R.C.P., Ε. S. και. χοποθέχηση pi-νοχοληφόρου σωλήνα YLa χην έγχυση σκι.αγραφι.κού. Τα κύμαχα ει,σέρχονχαι. από χην οπίσθυα επι.φάνει.α YLa να αποφεύγεχαι. χο γεμάχο με αέρα ένχερο. Η εσχίαση γίνεχαι- με χην έγχυση σκι.αγραφι.κού κάχω από ακχι.νολογι.κό έλεγχο. Συνήθως χρησι.μοποι.είχαι. επι.σκληρίδι.ος ή γενική αναι,σθησία. Καλύχερα εσχι,αζόμενα πι.εζοηλεκχρι.κά μηχανήμαχα καθυσχούν χην μέθοδο σχεδόν ανώδυνο. Η χρήση χης ESWL έχει. περι.ορι.σχεί σε ασθενείς που η E.S. με ή χωρίς μηχανι,κή λι.θοχρι.ψία ή έγχυση δι.αλυχι.κών ουσυών απέχυχε να απομακρύνεl χους λίθους. Επι,πρόσθεχα έχει. εφαρμοσθεί σε ασθενείς με αδυναμία ενδοσκοπυκής πρόσβασης σχο φύμα. OL Sauerbruch T. et al [107] σε μία πολυκενχρι,κή μελέχη (1986) βρήκαν όχι. χο 8,3% χων ασθενών που προσέρχονχαι. γ ta ενδοσκοπι,κή θεραπεία, χελι.κά παραπέμπονχαι. γι,α ESWL. Σαν ανχενδείξει,ς αναφέρονχαι. η αεροπλήθει,α, αποχυχανωμένα αγγεία, κύσχει,ς νεφρού, αγγειακά ανευρύσμαχα σχην πορεία χων κυμάχων, δι,αχαραχές χης πήξης, καρδιακές αρρυθμίες ή βημαχοδόχης. Σε 12 σει,ρές [ ] αναφέρονχαι- συνολικά 374 ασθενείς που χρησι.μοποι.ήθηκε ESWL λόγω χοληδοχολι,θίασης. Σχεδόν σε όλους είχε προηγηθεί E.S. Kau ανεπί-χυχής προσπάθεια αφαίρεσης χων λίθων. OL 194 από χους 232 είχαν επί-χυχή θρυμμαχί-σμό χων λίθων και. 296 από χους 374 (79%) πλήρη καθαρι,σμό χου πόρου, άν και. χο 75% χρει,άσχηκε να επαναλάβει χην E.R.C.Ρ. γι,α αφαίρεση χων συ γκρ ι,μμάχων. Επϋπλοκές συνέβησαν σχο 1/3 χων ασθενών και. περι.ελάμβαναν κυρίως παροδική αι,μοχολία ή αι,μαχουρία και. χωρίς κλι.νι.κή σημασία αρρυθμίες ή χαμηλό πυρεχό. Σοβαρές επι,πλοκές αναφέρθηκαν σε 13 από χους 374 (5,5%) ασθενείς Kau ήσαν κωλι,κός χοληφόρων με ή χωρίς χολοκυσχίχίδα και. επι,πλοκές από χην E.S. 2 ασθενείς πέθαναν λόγω χων επιπλοκών αυχών. Συμπερασμαχι,κά η ESWL φαίνεχαι. óxu αποχελεί καλή εναλλακχι,κή μέθοδο ανχυμεχώπι,σης χης λιθίασης χου χοληδόχου πόρου σε ασθενείς που η E.R.C.Ρ. απέχυχε να απομακρύνεl χους λίθους από χον πόρο. Η παραγωγή και.νοϋργι.ων μηχανημάχων που χρει.άζονχαι. λι,γόχερη αναλγησία και. η μείωση χου μεγάλου κόσχους θα συνχελέσουν σχην ευρϋχερη χρήση χης μεθόδου.

42 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΩΝ Η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stents) αποτελεί εναλλακτική μέθοδο γυα ηλlklωμέvoυς KOL υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς, όταν έχεu αποτύχει, η αφαίρεση των λίθων με άλλες χ.εχνι.κές. Μπορεί δε να είναι, είτε προσωρινή YLO την αποφυγή επιπλοκών KOL επανέλεγχο του ασθενούς είτε μόνιμη. To stent τοποθετείται, κατά τέτοι,ο τρόπο ώστε το ένα σκέλος να είναι, πάνω από το λίθο και. το άλλο στο δωδεκαδάκτυλο. Τα stents συνήθως αποφράσσονται, σε μερι.κούς μήνες, αλλά η παροχεύτεση παραμένει, γι,ατί εμποδίζουν την ενσφήνωση των λίθων. Επομένως η απόφραξη τους δεν αποτελεί πρόβλημα και. αλλαγές δεν χρει,άζονται. εκτός εάν μετακι,νηθούν από τον πόρο στο δωδεκαδάκτυλο. Το τελευταίο μπορεί να συμβεί εάν έχει. προηγουμένως γίνει ευρεία σφί-γκτηροτομή στην προσπάθει,α αφαίρεσης του λίθου. OL περι,σσότεροι. συνιστούν την τοποθέτηση 2 pigtail stents, εύρους 7 Fr (ELKÓVO 4), αν Kau ο Cotton έχει. πολύ καλά αποτελέσματα με την χρήση ενός ευθέος stent, 10 Fr, που τοποθετείται να φθάνει μέχρι, ενδοηπατικά. Σε τρεις σει,ρές [119,120,121] αναφέρονται- συνολι.κά 49 ασθενείς που έγινε E.S., αλλά απέτυχε η αφαίρεση των λίθων. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης στους ασθενείς αυτούς ήταν 18 με 39 μήνες με ανώτερο τα 5 xpóvla. Αν και. το μέγεθος, ο api-θμός και. ο τύπος των stents δυέφερε μεταξύ των σει.ρών, μόνο 5 από τους 49 ασθενείς ανέπτυξαν επιπλοκές λόγω της λιθίασης, δηλαδή μετακίνηση του stent και. δημι,ουργία χολαγγει/ίτΐ-δας. OL ασθενείς αυτοί αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ή με επανατοποθέτηση stent. Σε μερικούς OL λίθοι αφαιρέθηκαν με νέα προσπάθεια εvδoσκoπlκά. Στη μεγαλύτερη υπάρχουσα σειρά ο Siegel avaφέpεl 189 ασθενείς, μέσης ηλικίας 79 ετών, που παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο 47 μήνες (3-87). Από αυτούς μόνο 8 (4%) ανέπτυξαν χολαγγείί^δα KOL

43 -37- OL 7 ανχίμεχωπύσχηκαν με νέα ERCP ενώ 1 με χειρουργική επέμβαση.[122] Ο ρόλος χης συνδυασμένης χοποθέχησης ενδοπροθέσεων KOL χορήγησης χολι,κών αλατιών διερευνήθηκε πρόσφαχα σε μύα αναδρομική μελέχη σε 22 ασθενεύς με λύθους που δεν ήχαν δυναμό να αφαιρεθούν με XLÇ συνήθεις τ:εχνϋκές. [123] OL 9 από χους 10 ασθενεύς που ανχίμεχωπύσχηκαν συνδυασμένα εύχαν χελίκά πλήρη καθαρισμό χου πόρου με μέσο όρο 2,7 προσπαθειών, ενώ σχους υπόλοι,πους 12 παρά χον μέσο όρο 5,3 προσπαθειών OL λύθol δεν αφαιρέθηκαν. Πχθανολογεύχαί ÓXL ΧΟ ουρσοδεοξυχολυκό οξύ μαλακώνευ και. μι,κραΰνει. χους λύθους ώσχε να δι,ευκολυνει. χην αφαύρεση χους. Τα παραπάνω ενθαρυνχι,κά αποχελάσμαχα καθίσχούν χην χοποθέχηση ενδοπροθέσεων μύα καλή μέθοδο γΐ-α χην ανχι.μεχώπι.ση χης λι,θύασης χου χοληδόχου πόρου σε ηλικιωμένους και, υψηλού Κινδύνου ασθενεύς, σε περύπχωση αποχυχύας άλλων μεθόδων. Περαι,χέρω μελέχες χρείάζονχαί γla να δlεpευvηθoύv ερωχήμαχα όπως: α) χο μέγεθος, ο αριθμός KOL ΧΟ εύδος χων προθέσεων, β) ποσοσχό επιπλοκών σε απώχερο χρόνο, γ) ο ρόλος χης συνδυασμένης χρήσης προθέσεων KOL χορήγησης χoλlκώv αλάχων ΛΙΘΟΔΙΑΛΥΣΗ Η δlάλυση χων λύθων χου χοληδόχου πόρου με χην έγχυση φapμaκευxlκώv ouanóv αποχελεύ μύα χpήσlμη εναλλακχίκή μέθοδο. OL δlaλυxες auxou μπορούν να χορηγηθούν μέσω χης δlaδεpμlκής δlηπaxlκής οδού, σωλήνα Kehr KOL με χην χοποθέχηση ενδοσκοπικά plvoχoληφópou σωλήνα. Η δlάλuση δεν χpεlάζεxal να εύναί πλήρης YLaxu συγκρύμμαχα KOL μίκρόχερα χμήμαχα μπορούν να αφαιρεθούν με άλλους χρόπους. To monocxanoin εύναί απoxελεσμαxlκóς δlaλύxης χης χολησχερόλης, αλλά απαίχεύ παραχεχαμένο χρόνο επαφής χου λύθου με χην ουσύα. Σε μύα ανασκόπηση χων δημοσιεύσεων [124] 343 ασθενεύς υποβλήθηκαν σχη μέθοδο. Από αυχούς 54% εύχαν μερική ή πλήρη διάλυση χων λύθων. Η μέθοδος ήχαν nlo αποχελεσμαχίκή YLa μlκpoϋς λύθους. Η μέση ÔLap^La θεραπεύας ήχαν 7 μέρες. Σε 67% χων ασθενών πapoυσlάσxηκav παρενέργειες, αν KOL OL.^εpLσσóxεpες ήχαν ήπιες. Αυχά χα οριακά αποχελέσμαχα χου monocxanoin περίορύζουν χην npakxl^ χρήση χου σχο άμεσο μεxεγχεlpηxlkó oxaôlo δlo μέσω χου σωλήνα Kehr. Δυσχυχώς OL μεγάλοι λύθοί που αποχυγχάνεί η απομάκρυνση χους με E.R.C.P.-E.S. εύναί συνήθως OV0Î:KXLKOU σχο monoctanoin. Ο μεθυλ-χερχ-βουχυλ-αίθέρας (ΜΤΒΕ) αποχελεύ Loxupó δίαλύχη χης χολησχερόλης. Η δρασχίκόχηχα χου YLO χην δlάλυση χολολύθων εύναί αποδεδειγμένη. [125] Η χρήση χου όμως YLa χους λύθους χου χοληδόχου πόρου εύναί προβλημαχίκή. Συνολικά, σε 5 εργασύες, [ ] avacpépovxal 64 ασθενεύς. OL 18 εύχαν πλήρη δlάλυση KOL 18 μερική. OL μικρού λύθol δίαλύονχαν nlo εύκολα. OL μlσoύ περύπου από χους ασθενεύς παρουσύασαν πapεvέpγεlες, όπως υπνηλύα, ναυχύα KOL κolλlaκó άλγος. Δωδεκαδακχυλύχίς αναφέρθηκε συχνά καχά χην ενδοσκόπηση. 0 ΜΤΒΕ έχει χαμηλό ειδικό βάρος KOL YLO αυχό επlπλέεl σχη χολή KOL απομακρύνεχαί από χους λύθους. Επομένως έχει μεγάλη σημασύα η σωσχή χοποθέχηση χου plvoχoληφópoυ σωλήνα κονχά σχο λύθο, ώσχε να υπάpχεl η απαίχούμενη YLO χην διάλυση

44 -38- επαφή λύθου KOC ουσύας. Η χρήση χης μεθόδου πρακχι,κά περι,ορύζεχαι. σχο άμεσο μεχεγχεΐ-ρηχι.κό σχάδι-ο δ uà χου σωλήνα Kehr. OL πρωχοπαθεύς λίθοι, χου χοληδόχου πόρου περιέχουν ελάχcσxη ή καθόλου χοληστερόλη και. συνεπώς δεν δι,αλύονχαι. με xt-ς παραπάνω ουσύες. Το αΐ-θυλενο-δι.αμι.νο-χεχραακεχΐ-κό οξύ (EDTA) εί-vac αυχό που χρησι.μοποι.εύχαι. γι,α χην διάλυση χων χολερυθρι.νι.κών λύθων. OL Leung et all [131] χρησιμοποίησαν δϋάλυμα 1% EDTA σε ασθενεύς με μεγάλους λύθους από χολοχρωσχι.κές KOL αναφέρουν ποσοσχό επι,χυχύας 50%.

45 -39- Ε Ι Δ Ι Κ Ο - Μ Ε Ρ Ο Σ ΚεφάλαLO 3

46 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Κατά την διάρκεια της περιόδου 9/1989 έως 6/1994 διενεργήθηκαν στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο 1430 ERCP. Από αυτές 169 ήταν διαγνωστικές και θεραπευτικές. Από τι,ς θεραπευτικές 411 έγιναν γ La κακοήθεις Kau 850 γ La καλοήθεις παθήσεις. Η συχνότερη καλοήθης πάθηση που αντιμετωπίστηκε ενδοσκοπικά ήταν η λιθίαση του χοληδόχου πόρου (ΛΧΠ). Παραπέμφθησαν γla θεραπευτική ενδοσκόπηση 578 ασθενείς με τη διάγνωση της ΛΧΠ ή με σημαντικές κλινικές KOL ακτινολογικές ενδείξεις YLO την ύπαρξη ΛΧΠ. OL ενδείξεις φαίνονται στον Πίνακα 8 ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Αποφρακτικός ίκτερος Χολαγγείακές κρίσεις Πόνος δεξιού άνω τεταρτημορίου YπoλεLΠÓμεvoL λίθοι Επρόκειτο YLO 324 γυναίκες KOL 254 άνδρες μέσης ηλικίας 65 ετών (21-93). Χολοκυστεκτομή είχε γίνει σε 396 ενώ 182 δεν είχαν υποστεί καμμία επέμβαση στα χοληφόρα. Με τη διάγνωση του υπολειπόμενου λίθου (ΥΛ) με χολαγγείογραφία ÒLQ του σωλήνα Kehr παραπέμφθησαν 77 ασθενείς. Εκτός από τον έλεγχο για την διάγνωση της κυρίας νόσου γla την οποία παραπέμφθηκαν, ήταν απαραίτητος KOL Ο έλεγχος ορισμένων παραγόντων προκειμένου να υποβληθούν σε θεραπευτική ERCP με ασφάλεια. Αυτές ήσαν: α) Ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα KOL Καρδιολογική εξέταση. β) Πλήρης αιματολογικός έλεγχος, βιοχημικός έλεγχος ήπατος KOL έλεγχος πηκτικότητας. OL επεμβάσεις έγιναν με τη χρήση ευκάμπτου δωδεκαδακτυλοσκοπίου πλαγίας όρασης τύπου Fujinon Duo XT με κανάλι εργασίας διαμέτρου 3,7 mm. Η καταστολή των ασθενών επίτυγχάνετο με την ενδοφλέβια χορήγηση πεθίδίνης, δίαζεπάμης ή μίνταζολάμης, ενώ ως σπασμολυτικά χρησιμοποιούνται βρωμίούχος υοσκίνη ή γλυκογόνο. Η καταστολή αυτή ήταν επαρκής στη πλειονότητα των ασθενών. Σε επιλεγμένες όμως περιπτώσεις (άτομα ηλικίας < 25 ή μεγάλης ηλικίας με επιβαρυντικούς παράγοντες) απαιτείτο η χορήγηση οξυγόνου, η συνεχής παρακολούθηση με σφυγμικό οξϋμετρο ή KOL η παρουσία αναισθησιολόγου. Σε όλους τους ασθενείς χορηγούντο προφυλακτικά αντιβιοτικά αμέσως nplv KOL ώρες μετά την επέμβαση. Σε ασθενείς με διαταραχές πήξεως ή λήψη αντιπηκτικών η επέμβαση δίενεργείτο μετά την αποκατάσταση των διαταραχών KOL διακοπή των αντιπηκτικών. Ολοι ÖL ασθενείς ελέγχθηκαν 24 KOL 48 ώρες μετά την επέμβαση με ακτινογραφία κοιλίας σε ορθία θέση, υπερηχογράφημα ήπατος-

47 -41- χοληφόρων-παγκρέαχος, αι.μαχολογι.κό και. βι_οχημι.κό έλεγχο ήπαχος καθώς και, μέχρηση αμυλάσης αύμαχος και ούρων. 0 ύδι,ος έλεγχος έγυνε και. 2-3 εβδομάδες μεχά χην επέμβαση. Απαραίχηχη προϋπόθεση γι.α χην δυναχόχηχα ενδοσκοπι,κής αφαύρεσης λύθων "cou χοληδόχου πόρου εύναι. η επυχυχύα χης σφι,γχηροχομής. Σε περύπχωση αδυναμίας εν χω βάθει. δι,ασωλήνωσης χου ΧΠ δι,ενεργεύχο η εΐ-δι,κή χεχνι,κή χης Needle-Knife σφι,γκχηροχομής. Σε ασθενεύς, OL onocol εύχαν σωλήνα Kehr και. υπήρχε δυσκολία διασωλήνωσης χου ΧΠ, χρησι,μοποΐ-εύχο η συνδυασμένη μέθοδος με χην προώθηση σύρμαχος οδηγού δlo χου Kehr σχο δωδεκαδάκχυλο. Μεχά χην επι,χυχή σφυγχηροχομή αρχι,κά εγύνεχο προσπάθει.α αφαύρεσης χων λύθων με χον καθεχήρα μπαλόνι- KOL εφ όσον αποχύγχανε χρησι.μοποι.εύχο χο basket, γυαχύ μπορούν να αφαιρεθούν μεγαλύχεροι. λύθοι, ή να εφαρμοσθούν μεγαλύχερες δυνάμει,ς. Σε αποχυχύα χων παραπάνω μεθόδων χρησι.μοποι.εύχο η μηχανι,κή λϋθοχρυψύα με λι,θοχρύπχη χύπου Riemann. Σε αποχυχύα Kau αυχής χοποθεχούνχο 2 ενδοπροθέσει,ς χύπου pigtail 7 ή 8,5 fr ή ρι,νοχοληφόρος σωλήνας γι,α παροχέχευση μέχρι, ορί-σχι,κής λύσης χου προβλήμαχος. Δύο ασθενεύς παραπέμφθηκαν γι,α ESWL με μηχάνημα Siemens Lithostar III plus. Ολες ÖL επεμβάσει,ς έγυναν σε SLÖLKO διαμορφωμένο χώρο που δι,αθέχει. πλήρες ακχι,νολογί-κό μηχάνημα, εμφανι,σχήρι,ο, πλήρες σεχ ενδοσκοπικών εργαλεύων KOL δυναχόχηχα ανάνηψης χου ασθενούς ή διασωλήνωσης σε περύπχωση επι,πλοκών.

48 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η δ Layνωσχίκή χολαγγείογραφύα ήχαν επίχυχής σε 564 από χους 578 ασθενεύς (97,5%). Η αποχυχύα συνήθως οφεύλεχο σχην ύπαρξη Bill II ανασχόμωσης ή εκκολπωμάχων γύρω από χο φϋμα. OL ασθενεύς που απέχυχε η χολαγγει,ογραφύα KOL υπήρχε ισχυρή ένδειξη ΛΧΠ οδηγήθηκαν σχο ΧειρουργέCo. Η χολαγγείογραφύα έδειξε ΛΧΠ σε 482 ασθενείς (85%) ενώ 82 (15%) ασθενεύς δεν εύχαν οραχούς λύθους, αλλά υπήρχαν έμμεσα σχουχεύα συνηγορούνχα υπέρ πρόσφαχης διέλευσης χων λύθων από χο φυμα. TéxoLa ήχαν χα Lvov φύμα με ένχονη φλεγμονή KOL δίάχαση χου ΧΠ. Ενδοσκοπική σψϋγκχηροχομή επιχειρήθηκε σε 564 ασθενεύς και. ήχαν επι.χυχής σε 556 (98,5%). Σε 116 όμως ασθενεύς (20,5%) η σφι.γκχηροχομή ήχαν αδύναχη με χη χρήση συμβαχών σφι,γκχηροχόμων. Σε αυχούς γ La χην επίχυχή εν χω βάθεί διασωλήνωση χου ΧΠ ήχαν απαραύχηχο να προηγηθεύ η ειδική χεχνίκή χης Needle-knife ES. Ηχαν επlxuχής σε 108 ασθενεύς (93%). Σε 482 ασθενεύς (85%) ο καθαρισμός χου ΧΠ ήχαν επlxuχής με χην χρήση καθεχήρος μπαλόνι ή basket. Προσπάθεια YLO μηχαvlκή λlθoxplψύa έγινε σε 26, ESWL σε 2 KOL χοποθέχηση δύο ενδοπροθέσεων χύπου pig-tail σε 43 ασθενεύς. Η μηχανική λlθoxplψύα ήχαν επίχυχής σε 23/26 ασθενεύς (88%). Χρησιμοποιήθηκε σε πεplπxώσεlς μεγάλων λύθων (d >l,5cm) ή λύθων υπεράνω σχένωσης χου ΧΠ. Παραπέμφθησαν YLO ESWL δύο άχομα KOL η μέθοδος ήχαν επlxuχής σε ένα (50%). Σε 43 ασθενεύς που απέχυχαν όλες OL μέθοδοι αφαύρεσης χων λύθων ή δεν ήσαν διαθέσιμες καχά χην περύοδο εφαρμογής χης μεθόδου χοποθεχήθηκαν 2 ενδοπροθέσείς χϋπου double pig-tail. OL 6 από αυχούς οδηγήθηκαν σχο Χείρουργεύο YLO χην αφαύρεση χων λύθων. Σε 15 ασθενεύς 3-6 μήνες μεχά χην χοποθέχηση OL λύθοί εύχε αφαιρέθηκαν με νέα πpoσπάθεlα εύχε εύχαν φϋγεl μόνοι χους. OL uπóλolπol 22 ασθενεύς, που αποχελούν KOL ομάδα ηλlκlωμέvωv αχόμων υψηλού KLVÔUVOU, φέρουν ακόμη XLÇ εvδoπpoθέσεlς σε δίάσχημα παρακολούθησης 3-48 μήνες KOL μέσο όρο 20 μήνες. OL 4 μόνο από χους 22 (18%) ανέπχυξαν χολαγγείύχίδα KOL ανχίμεχωπύσχηκαν με νέα ERCP KOL αλλαγή χων ενδοπροθέσεων. Συνολικά σε 564 ασθενεύς έγιναν 617 ^RCP YLOXU μερικές φορές χρείάσχηκε KOL δεύχερη ή χρύχη προσπάθεια YLO χην αφαύρεση χων λύθων. Το χελίκό ποσοσχό κaθaplσμoϋ χου πόρου με όλες XLÇ μεθόδους ήχαν 521/564 ασθενεύς (92%). XεLpoυpγLκή επέμβαση ήχαν αναγκαύα YLO χην θεράπευα χης ΛΧΠ σε 21 άχομα. OL 8 που απέχυχε η ES KOL 13 που απέχυχε η αφαύρεση χων λύθων. Σοβαρές επιπλοκές παραχηρήθηκαν σε 31 ασθενεύς (5,5%). Αυχές cpauvovxal σχο ν Πίνακα 9.

49 -43- ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Αι,μορραγύα 17 3% Παγκρεατύτι,ς 9 1,5% Οπι,σθοπερί-τονα'ύκή διάτρηση 2 0,3% Χολαγγει.'ύτι.ς 2 0,3% Διάτρηση 12δακτύλου 1 0,3% Σύνολο 31 5,5% Η κυρι,ώτερη επι,πλοκή ήταν η αυμορραγία που συνέβη σε 17 ασθενεύς (3%). OL 14 από αυτούς αντι,μετωπύστηκαν συντηρητικά Kau μόνο 2 χρει,άστηκαν μετάγγι,ση αύματος. Σε 3 ασθενεύς απαιτήθηκε χευρουργυκή επέμβαση γ La την επι.τυχή αντυμετώπι.ση της αι,μορραγύας. Από x.lç 9 περι_πτώσει.ς παγκρεατύτι,δας, ou 7 αντι,μετωπύστηκαν συντηρητι,κά με χορήγηση υγρών και. αντι.βι.οτι.κών ενδοφλέβια και. με παραμονή στο Νοσοκομεύο γΐ-α 7-10 μέρες. Δύο ασθενεύς ανέπτυξαν νεκρωτι,κή παγκρεατύτι,δα και. χρευάσθηκε χει,ρουργι,κή επέμβαση γι,α την αντ ι,μετώπ ι.ση της. Ou 2 περι.πτώσει.ς οπι.σθοπερι.τονα'ύκής δι,άτρησης αντι,μετωπύστηκαν συντηρητι,κά με επί-τυχύα. OL 2 ασθενεύς με χολαγγει/ύτι,δα υποβλήθηκαν σε νέα ERCP και. αφαύρεση των δι,αλαθόντων από την πρώτη επέμβαση λύθων. Σε 1 ασθενή επήλθε δΐ-άτρηση βολβού δωδεκαδάκτυλου λόγω ει,σόδου του ενδοσκοπύου εντός εκκολπώματος. Ο ασθενής οδηγήθηκε αμέσως στο Χεί-ρουργεύο και. αντί-μετωπύστηκε με επί-τυχύα. Δεν παρατηρήθηκε θάνατος ασθενούς από επι,πλοκές οφει,λόμενες στην θεραπευτι,κή ενδοσκοπι,κή επέμβαση εντός 30 ημερών.

50 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών επεμβαχυκών τεχνικών γ uà την δυάγνοοση Kau θεράπευα των νόσων του χοληφόρου συστήματος Kau παγκρέατος άρχισε την δεκαετία του 70. Σημανπ-κός παράγων y La την ανάπτυξη των τεχνι,κών αυτών υπήρξε η κατασκευή ευκάμπχων ενδοσκοπίων πλαγίας όρασης και. πρόσφαχα η καχασκευή χων video ενδοσκοπίων με αυξημένες δυναχόχηχες σε σχέση με χα παλιά ενδοσκόπυα. Η ES αποτελεί χον ακρογωνι.αί.ο λίθο επί. χου οποίου στηpίζovταu ou περυσσόχερες ενδοσκοπυκές επεμβάσευς σχα χοληφόρα Kau χο πάγκρεας. Euvau η επέμβαση εκείνη που δι,αχέμνονχας χον σφίγκχήρα χου Oddi δΐ-ευκολύνει. χην πρόσβαση σχο χοληδόχο KOL παγκρεαχι,κό πόρο χων διαφόρων ενδοσκοπικών οργάνων KOL καθυσχά δυναχή χην εφαρμογή χων δι,αφόρων ενδοσκοπικών θεραπευχι,κών χεχνυκών. EXOL σήμερα είναι δυναχές απλές επεμβάσευς όπως αφαίρεση λίθων από χον χοληδόχο πόρο, η χοποθέτηση ενδοπροθέσεων σε κακοήθεις σχενώσει,ς αυτού ή δυσκολώτερες όπως είναι η δι,ασχολή καλοήθων σχενώσεων, δι,άφορες μορφές λυθοχρυψίας, χοληδοχοσκόπηση, παγκρεαχοσκόπηση. Η κυρί-ώχερη alxîa της χαχείας KOL ευρείας διάδοσης των ενδοσκοπικών τεχνι,κών οφείλεται- κυρίως σχα πολύ μυκρά ποσοσχά θνηχόχηχας Kau νοσηρόχηχας, σχο μι,κρό χρόνο νοσηλείας Kau σχην τ.αχεία ανάρρωση χων ασθενών. Μεϋονέκχημα ôuvaxau να θεωρηθεί η ανάγκη δι,άθεσης ακρι,βών KOL ευπαθών οργάνων. Ολες ÖL παθήσευς που δυνανχαι, να θεραπευθούν ενδοσκοπυκά μπορούν ßeßaua να ανχυμεχωπυσθούν με xuç napaôoouakéç Kau χο uôuo σε γενμ^ές γραμμές aπoxελεσμaxuκές χεupoupγuκές μεθόδους. Ομως ou χεupoυpγuκές xεχvuκές υσχερούν évavxu χων εvδoσκoπuκώv σχα ποσοσχά θνηχόχηχας Kau νοσηρόχηχας, κόσχος Kau δuάpκεua νοσηλείας. Η χελευχαία εξέλuξη σχη Xεupoυpγuκή που είvau η Λαπαροσκοπ LKT) Xεupoupγuκή δεν έχεu αναπχυχθεί ακόμα σε xéxouo βαθμό ώσχε να avxuμεxωπίζεu επuxυχώς xuç πaθήσεuς χου χοληδόχου πόρου Kau χου παγκρέαχος. Η δuaxήpηση σε υψηλά επίπεδα χων προσφερομένων υπηpεσuώv σχους ασθενείς από χους επεμßaτuκoύς ενδοσκόπους aπauτεί δύο προϋπόθεσεuç. Η πρώτη είval η σωσχή Kau ολοκληρωμένη εκπαίδευση χου IaxpuKou Kau napaüaxpukou πpoσωπuκoύ που σxελεχώvεu xuç εvδoσκoπuκές μονάδες Kau η δεύτερη η ύπαρξη οργανωμένων ενδοσκοπη<ών μονάδων, εξoπλuσμέvωv κατάλληλα τόσο από πλευράς ενδοσκοπίων όσο Kau avaλώσuμou uλuκoύ. Η κατάλληλη επuλoγή των ασθενών Yua εvδoσκoπuκή θεραπεία Kau η συνεργασία του ενδοσκοπη*ού τμήματος με τους Xεupoυpγoύς Kau τους Ακ^νολόγους avεßάζεu ακόμα πεpuσσóτεpo την aπoτελεσμaτuκóτητa των εvδoσκoπuκώv τεχvuκώv. Eτσu σήμερα σε Νοσοκομεία που δuaθέτoυv οργανωμένες εvδoσκoπuκές μονάδες Kau σωστή συνεργασία με τuς Xεupoυpγuκές Kλuvuκές, ou επεμßaτuκές εvδoσκoπuκές τεχvuκές έχουν υπoκaτaστήσεu σε μεγάλο βαθμό τuς χεupoυpγuκές τεχvuκές / ou οποίες πλέον εφapμóζovτau στuς πεpuπτώσεuς εκείνες που αποτύγχανεu η εvδoσκoπuκή μέθοδος ή γua ôuatpopouç λόγους είvau αδύνατη η εφαρμογή τους Η δuεvέpγεua της πρώτης παλίνδρομης χολαγγεuoπaγκpεaτoγραφιάς έγuvε το 1970 Kau αμέσως κατέστη σαφής η μεγάλη öuayviooxu^ της αξία. Η πouóτητa των λαμβανομένων εuκóvωv ήταν πολύ καλύτερη σε

51 -45- σχέση με τχς μέχρυ τότε διαθέσιμες μεθόδους απεϋκόνίσης του χοληφόρου δένδρου (ενδοφλέβια χολαγγευογραφυα). Μπορούσαν μόνο να συγκρυθούν με -CLÇ εικόνες που ελαμβάνοντο με την δι,αδερμι,κή δυηπαχίκή χολαγγευογραφυα (PTC). Υπήρχε πολύ μεγαλύτερη δυνατότητα δι,άκρί-σης λεπτών ανατομικών ανωμαλιών ή βλαβών του χοληφόρου δένδρου και. του παγκρέατος. Με την εφαρμογή της μεθόδου αυξήθηκε κατακόρυφα η δυνατότητα δι.αγνωστι.κής προσπέλασης των νόσων του χοληφόρου συστήματος και. του παγκρέατος. Χαρακτηρυστι,κά αναφέρεται, ότι. η ευαι,σθησία Kau η ει.δι.κότητα της ενδοφλέβιας χολαγγεloγραφιάς γ La τη διάγνωση της ΛΧΠ κυμαίνεται στο 40-50% [54] και. εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Παρόμοια ποσοστά έχει. το υπερηχογράφημα [52] ενώ μικρότερα η αξονική τομογραφία. [57] Τα αντύστοι,χα ποσοστά της ERCP είναι- μεγαλύτερα από 95%. [53] Κατά συνέπεια OL υπόλοιπες μέθοδοι έχουν αξία μόνο επί. θετικών ευρημάτων ενώ η PTC που έχει. παρόμουα ποσοστά ευαϋσθησίας KOL ειδικότητας με την ERCP, εφαρμόζεται, μόνο επύ αποτυχίας της ERCP λόγω του ότι. εί-vau περι.σσότερο επεμβατική μέθοδος συνοδευόμενη από υψηλότερα ποσοστά θνητότητας KOL νοσηρότητας σε σχέση με την ERCP. Το σημαντυκότερο βέβαι,α πλεονέκτημα της ERCP που θα συζητηθεί, στη συνέχεια εύναι. η δυνατότητα άμεσης θεραπευτυκής επέμβασης, πράγμα το οποίο δεν συμβαίνει με τι,ς άλλες δι.αγνωστι.κές μεθόδους. Η ES αποτελεί την βασική προϋπόθεση Yua την επιτυχή ενδοσκοπική αντ ι,μετώπ ίση της ΛΧΠ. Ποσοστά επιτυχίας μεγαλύτερα από 95% αναφέρονται από διάφορα κέντρα. Στην παρούσα σει,ρά η ES ήταν επιτυχής στο 98% των ασθενών. Η ευρεία εξάπλωση Kau αποδοχή της μεθόδου οφείλεται στα μι,κρά ποσοστά θνητότητας Kau νοσηρότητας και. στην ταχεία ανάρρωση των ασθενών. Σημαντικές επιπλοκές συνέβησαν στο 5,5% των ασθενών. Η συχνότερη ήταν η αι.μορραγί.α που συνέβη σε 17 ασθενείς (3%). OL 14 αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά KOL μόνον 2 χpεlάστηκav μετάγγlση αίματος. Χειρουργική επέμβαση ήταν αναγκαία γ La την avτlμετώπlση της σε 3 ασθενείς. Η αιμορραγία έχει. άμεση σχέση με την τεχvlκή KOL το μέγεθος της σφlγκτηpoτoμής. Οσο μεγαλύτερη η σφίγκτηροτομή τόσο αυξάνεται KOL Ο κίνδυνος αιμορραγίας. Σωστή τεχνική σημαίνει η διεύθυνση της διατομής να είval μεταξύ 11ης KOL 1ης ώρας. Ενα από τα συνηθέστερα λάθη είval η σφίγκτηροτομή να γίνεται με το μεγαλύτερο μέρος του σύρματος του σφίγκτηροτόμου εντός του φϋματος YLO το φόβο της απώλειας διασωλήνωσης του χοληδόχου πόρου. Η κυκλοφορία σφίγκτηροτόμων δlπλoύ αυλού που μπορούν να χρησιμοποιηθούν υπεράνω σύρματος που παράμενεl στο χοληδόχο πόρο επlλύεl αυτό το πρόβλημα KOL εξασφαλίζει τη σωστή κατεύθυνση της διατομής. Σημαντικό ρόλο πaίζεl KOL η avaτoμlκή θέση της γαστροδωδεκαδακτυλίκής αρτηρίας, η οποία ευτυχώς διέρχεται από την περιοχή της ES σε ποσοστό μόνο 5%. Η alμoppaγίa στη πλεlovóτητa των περιπτώσεων συμβαίνει αμέσως μετά την ES. Υπαρχεu δυνατότητα άμεσης επίσχεσης της με την τoπlκή έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης 1:20000, χρήση coagulation KOL πίεση του σημείου της αιμορραγίας με καθετήρα μπαλóvl. OL παραπάνω μέθoδol είval επιτυχείς σε μlκpές αιμορραγίες ενώ σε μεγάλες είναι δύσκολο να εφαρμοσθούν λόγω συνήθως της απώλειας του οπτικού πεδίου από το ποσό του αίματος. Σε αυτές τlς πεplπτώσεlς ο ασθενής npén8l να

52 -46- οδηγηθεύ επευγόντ.ως στο Χευρουργεύο. Σε μικρό ποσοστό αιμορραγύα μπορεύ να συμβεύ 3-4 μέρες μετά την ES. Ou αuμoppαγύες αυτές σταματούν συνήθως μόνες τους, αλλά ο ασθενής πρέπει, να εύναι. ενημερωμένος Kau να μην παύρνει. ασπι.ρί.νη ή avτuauμoπετaλιaκά φάρμακα για μύα βδομάδα. Υπεραμυλασαι.μύα παραχ.ηρεύτ^αυ συχνά μετά ERCP και, συνέβη στο 20% των ασθενών μας. Κλίνυκά σημαντική όμως παγκρεαχ.ύτ:υς παρατηρήθηκε σε 9 μόνο ασθενεύς (1,5%). Δύο από αυλούς ανέπτυξαν νεκρατεχκή παγκρεατύ^δα και. απαιχήθηκε χειρουργική επέμβαση YLO την αντιμετώπιση της. OL υπόλοιποι αντιμετωπύστηκαν με επϋχ.υχί.α συντηρη^κά. Το χαμηλό ποσοστό της παγκρεατύ^δος οφεύλετιαί στην τήρηση των παρακάτω βασικών κανόνων: 1. Προσεκτικός καθετηριασμός του χοληδόχου πόρου και. αποφυγή με κάθε τρόπο της διασωλήνωσης και. έγχυσης σκί-αγραφί-κού στον παγκρεατικό πόρο εφ όσον δεν εύναυ αναγκαίο. 2. Η ES να γύνεταί μεταξύ 11ης Kau 1ης ώρας ώστε να αποφεύγεταϋ ο τραυματισμός του παγκρεατικού πόρου. 3. Το ποσό του ρεύματος που απαι,τεύται. για την ES να εύναί το ελάχυστο δυνατό. Η δημίουργύα νέων ισότονων μη ιονικών σκιαγραφικών θεωρέύται. ότι θα ελαττώσευ ακόμη περισσότερο το ποσοστό υπεραμυλασαΐ-μί.ας Kau παγκρεατ ύτ LÔOÇ. OπuσθoπεpLτova'uκή δuάτpηση (EuKÓva 5) συνέβη σε 2 ασθενεύς (0,3%) που αν^μετωπίσθηκαν συντηρητικά με επuτυχύa. Η επuπλoκή αυτή ι E UK. 5 -i'tiïyhfyiï^t^t^ï" ' ' "

53 -47- οφεύλεχ-au σε ES μεγέθους μεγαλύτερου από την ενδοτ.ουχωματ:ίκή μοίρα του χοληδόχου πόρου. Συνήθως συμβαίνευ σε ασθενείς με μικρή θηλή και. μη δϋατεταμένο χοληδόχο πόρο. Σημαντι,κός παράγων γι.α την επι,τυχή αντ ι,μετώπ i-ση της είναι, η έγκαι,ρη σναγνώρι,ση της βλάβης. Χολαγγει,'ίτι,ς συνέβη σε 2 ασθενείς (0,3%) και. αντιμετωπίστηκε με δεύτερη ERCP και. αφαίρεση των δι,αλαθόντων λίθων. Οφείλεται. στη μεταφορά μι,κροβίων, με τη δι,ασωλήνωση, oro χοληδόχο πόρο όταν τελι,κά δεν επι,τευγχθεί παροχέτευση. Το χαμηλό ποσοστό της επιπλοκής αυτής στη δι,κή μας σεΐ-ρά οφείλεται- στο ότι. στι,ς περι,πτώσεΐ-ς εκείνες που δεν ήταν δυνατό να γίνει, άμεσος καθαρι,σμός του χοληδόχου πόρου τοποθετείτο πάντοτε ενδοπρόθεση pig-tail ή ρυνοχοληφόρος καθετήρας ώστε να υπάρχει, πάντα παροχέτευση ( Ε ι,κόνα 6 ). ELK. 6: Ρι,νοχοληφόρος κάθε τήρας μετά ανεπι,τυχή αφαίρεση λίθων. Σε έναν ασθενή δημιουργήθηκε δlάτpηση του δωδεκαδάκτυλου λόγω εΐ-σόδου του ενδοσκοπίου εντός εκκολπώματος του βολβού. Η επιπλοκή αυτή αναγνωρίστηκε άμεσα και. αφού έγι,νε ταχύτατα ES Kau καθαρι,σμός του πόρου ο ασθενής αντιμετωπίστηκε επει,γόντως με χεςρουργυκή επέμβαση. Η εμπευρία και. η προσοχή του ενδοσκόπου είναι, απαραίτητες γι.α την αποφυγή παρόμουων επι,πλοκών. Συνολικά ÖL 31 ασθενείς που παρουσίασαν επιπλοκές αντι,μετωπί στηκαν óλol επιτυχώς, 25 με συντηρητική αγωγή και. 6 χεlpoυpγlκά.

54 -48- Το υψηλό ποσοστό επιτυχίας της ES (98,5%) οφεύλετ.αΐ- εν μέρει, και. στην χρησιμοποίηση ειδικών τεχνικών. OL τεχνικές αυτές είναι: 1. Η Needle-knife. Η χεχνυκή αυτή όταν εκτελεύταυ από έμπειρους ενδοσκόπους είναι ασφαλής KOL αποτελεσμα^κή γι,α την επίτευξη της δϋασωλήνωσης του χοληδόχου πόρου. Εάν παρά την προσπάθεια ο καθετηριασμός απότυχεl, τότε μπορεί να επαναληφθεί, μερικές μέρες αργότερα, οπότε συνήθους είναι επlτυχής λόγω της υποχώρησης του οιδήματος. Η τεχνική αυτή θεωρείται, ασφαλέστερη από την Pre-cut επειδή η κατεύθυνση της τομής ελέγχεται, καλύτερα και- αποφευγεται. ο τραυματισμός του παγκρεατικού πόρου. Ηταν απαραίτητη γι,α την πραγματοποίηση της ES στο 20% των ασθενών της σει.ράς μας. Το ποσοστό επιτυχίας της τεχνι,κής αυτής ήταν 93%. 2. Η συνδυασμένη μέθοδος, η οποία χρησυμοπουήθηκε κυρίως σε ασθενείς με σωλήνα Kehr ή με αναστόμωση Bill II. Κατ' αυτήν δla μέσω του σωλήνα Kehr ή ÒLQ της δυαδερμίκής δlηπaτlκής οδού δlεκßάλλετal σύρμα οδηγός στο δωδεκαδάκτυλο, δ La του onocou προωθείται στο χοληδόχο πόρο ο ειδικός σφίγκτηροτόμος δlπλoύ αυλού. Μετά την επιτυχή σφίγκτηροτομή εγίνετο προσπάθεια αφαίρεσης των λίθων με καθετήρα μπaλóvl. Σε παρίπτωση αποτυχίας χpησlμoπolείτo Dormia-basket. Με τις δύο αυτές μεθόδους το ποσοστό καθαplσμoϋ του χοληδόχου πόρου έφθανε το 85%. Σε πεplπτώσεlς μεγάλων λίθων εφαρμόζετο η μηχανική λίθοτρ^ίία. Η μέθοδος αυτή χpησlμoπolήθηκε σε 26 ασθενείς KOL ήταν επιτυχής στους 23 (88%). Η αποτυχία της μεθόδου οφείλετο σε τεχνικούς λόγους όπως η αδυναμία σύλληψης του λίθου. Δύο ασθενείς παραπέμφθηκαν YLO ESWL, αφού πρώτα τοποθετήθηκε ρίνοχοληφόρος καθετήρας. Καθαρισμός επετεύγχθη μετά τον θρυμματισμό του λίθου μόνο στον ένα. Σε 43 ασθενείς που απέτυχε η αφαίρεση των λίθων τοποθετήθηκαν 2 ενδοπροθέσείς τύπου double pig-tail. OL ενδοπροθέσείς αυτές τoπoθετoϋvταl κατά τέτolo τρόπο ώστε το ένα άκρο τους να είναι υπεράνω των λίθων KOL το άλλο να προεξέχει δla του φύματος στο δωδεκαδάκτυλο. Η τοποθέτηση αυτή εξασφαλίζει την παροχέτευση KOL εμποδίζει την ενσφήνωση των λίθων. Σε περίπτωση απόφραξης τους η ροή συνεχίζεται γύρω από τους σωλήνες. 6 άτομα ηλικίας μικρότερης των 70 ετών KOL μέσου χεlpoυpγlkoϋ KLVÔUVOU οδηγήθηκαν τις επόμενες μέρες στο Χειρουργείο YLO την αφαίρεση των λίθων. Σε 15 ασθενείς κατά τον επανέλεγχο μετά 3-6 μήνες OL λίθol είτε aφalpέθηκav με νέα προσπάθεια είτε είχαν φϋγεl μόνοι τους. Ολοι OL ασθενείς αυτοί ελάμβαναν συμπληρωματικά ουρσοδεοξυχολίκό οξύ από του στόματος. 22 ασθενείς που είναι όλοι ηλlklωμέvol υψηλού χειρουργικού KLVÔUVOU φέρουν ακόμη τις ενδοπροθέσείς 3-48 μήνες μετά την τοποθέτηση τους. XoλaγγεLίτLδa αναπτύχθηκε σε 4 μόνο από αυτούς KOL αντιμετωπίστηκε με αλλαγή των ενδοπροθέσεων. Στους 2 OL ενδοπροθέσείς είχαν μετακινηθεί από τον χοληδόχο πόρο KOL OL άλλοι 2 είχαν πολύ μικρή σφlγκτηpoτoμή ώστε όταν αποφράχθηκαν OL σωλήνες να μην υπάρχει ροή γύρω τους προς το δωδεκαδάκτυλο. Σε 82 ασθενείς έγινε ES χωρίς να υπάρχουν ορατοί λίθol στο χοληδόχο πόρο κατά την χoλaγγεloγpaφίa αλλά μόνο διάταση αυτού. OL ασθενείς αυτοί είχαν Loxupéç ^LVLKéç KOL εpγaστηplaκές ενδείξεις ΛΧΠ KOL θεωρήθηκε είτε óτl είχαν λίθους που πέρασαν nplv την ERCP είτε είχαν μικρούς μη ορατούς λίθους. Το φύμα στους ασθενείς αυτούς ήταν συνήθως χαλαρό KOL χαίνον με σημεία φλεγμονής KOL YLO αυτό το λόγο η élao<i^vux^ KOL η ES ήταν ευχερής σε όλους. Στις πεplπτώσεlς αυτές η ES μπορεί να μην είval

55 -49- αναγκαύα σε νέα άτομα, αλλά σε ηλι.κι.ωμένα πρέπει, να γύνεται. γι,ατύ ÖL επι,πλοκές που μπορεί, να αναπτύξουν σε παραμονή λύθου έχουν αυξημένη νοσηρότητα και. θνητότητα. Χειρουργική επέμβαση απαι,τήθηκε γι,α την θεράπευα της ΛΧΠ σε 21 ασθενεύς (4%). Σε 8 που απέτυχε η σφι,γκτηροτομή Kau 13 που απέτυχε η αφαίρεση των λύθων. Τελυκά 521/564 ασθενεύς (92%) εύχαν πλήρη καθαρι,σμό του πόρου. Εάν σε αυτούς όμως προσθέσουμε και. τους 22 ασθενεύς που φέρουν τα pig-tail, χωρύς ουσι,αστι.κά να έχουν πρόβλημα, τότε έχουμε 543/564 (96%) να έχουν αντ ι,μετωπ ι,στε ύ επιτυχώς.

56 -50- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η μελέτη της φυσικής LOTOpLaç της χοληδοχολίθί.ασης καθυστά αναγκαία την αντυμετώπ ι,ση της καθόσον το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών θα napouolóaouv συμπτώματα που συνοδεύονταl από σημαντική θνητότητα και. νοσηρότητα. (Κεφ. 1.10) 2. Η ενδοσκοπυκή αντ ι,μετώπ ι,ση της λι,θύασης του χοληδόχου πόρου εύναι. επιτυχής σε ποσοστό 80-95% διεθνώς, όπου συμφωνεί, KOL η δι.κή μας σειρά με επυτυχύα 96%. 3. Η ενδοσκοπική σφι,γκτηροτομή και. αφαύρεση των λύθων συνοδεύονται από συχνότητα επυπλοκών 6-10% KOL θνητότητα 0,4-1,2% (Κεφ. 2.4). Τα αντί.στοι.χα ποσοστά στη δι,κή μας σει,ρά ήταν 5,5% KOL 0%. OL επιπλοκές δε αυτές εί,ναι. ανεξάρτητες από την ηλι,κύα των ασθενών. Η χει.ρουργι.κή διερεύνηση του χοληδόχου πόρου συνοδεύεται από θνητότητα 1,8%, νοσηρότητα 25% και. OL επυπλοκές εξαρτώνται, άμεσα από την ηλι,κύα των ασθενών με τα υψηλότερα ποσοστά σε άτομα μεγαλύτερα των 65 χρόνων (Κεφ. 2.2). Η Λαπαροσκοπι,κή Χει.ρουργι.κή δεν έχει, αναπτυχθεύ ακόμα σε τέτοι.ο βαθμό ώστε να αντι.μετωπύζει. επϋτυχώς την λι.θί.αση του χοληδόχου πόρου. Προκύπτευ επομένως ότι. η χει.ρουργι.κή αντ ι,μετώπ ι,ση υστερεί, τής ενδοσκοπι,κής στα ποσοστά θνητότητας Kau νοσηρότητας, αλλά Kau όπως εί-val γνωστό στο χρόνο νοσηλεύας KOL ανάρρωσης. Συνεπώς η χειρουργική μέθοδος πρέπει, να εφαρμόζεται, μόνο OTLÇ περι.πτώσει.ς εκεύνες που αποτύγχανε L η ενδοσκοπική ή γ La δυαφόρους λόγους εί-val αδύνατη η εφαρμογή της.

57 -51- ΠΕΡΙΛΗΦΗ Καχά χην δι.άρκει.α χης περι,όδου παραπέμφθηκαν σχο Ιπποκράχει,ο Νοσοκομείο γι.α θεραπευχυκή ενδοσκόπηση 578 ασθενείς (Α/Γ 254/324, μέση ηλι,κία 65) με την δυάγνωση χης λιθίασης χου χοληδόχου πόρου. Η χολαγγει,ογραφία ήχαν επι,χυχής σε 564/578 ασθενείς (97,5%), από χους οπούους ou 482 είχαν ορατούς λίθους ενώ ÖL υπόλοιποι* 82 είχαν διάταση χου χοληδόχου πόρου χωρίς εμφανή λίθο. Η ενδοσκοπική σφιγκχηροχομή ήχαν επιχυχής σε 556/564 (98,5%). Σε 482 ασθενείς (85%) οι. λίθου αφαιρέθηκαν με χην χρήση καθεχήρα μπαλόνι, ή basket. Μηχανική λιθοχριψία εφαρμόσχηκε σε 26 ασθενείς και. ήχαν επι,χυχής σε 23 (88%) και εξωσωμαχική λιθοχριψία σε 2 και, πέχυχε σχον 1 (50%). Σε 43 ασθενείς που ήχαν αδύναχη η αφαίρεση χων λίθων με χις υπάρχουσες μεθόδους χοποθεχήθηκαν 2 ενδοπροθέσεις χύπου pig-tail και. χορηγήθηκε ουρσοδεοξυχολικό οξύ από χο σχόμα. Τελικά η ενδοσκοπική ανχιμεχώπιση ήχαν επιχυχής σε 542/564 ασθενείς (96%) ενώ σε 21 ασθενείς απαιχήθηκε χειρουργική επέμβαση για χην ορισχική ανχιμεχώπιση χης χοληδοχολιθίασης. Επιπλοκές συνέβησαν σε 31 ασθενείς (5,5%) KOL δεν σημειώθηκε θάναχος οφειλόμενος σχη μέθοδο ενχός 30 ημερών. Συμπερασμαχικά χα χαμηλά ποσοσχά θνηχόχηχας Kau νοσηρόχηχας, η βραχεία νοσηλεία Kau η χαχεία ανάρρωση έχουν καχασχήσει χην ενδοσκοπική θεραπεία ανώχερη χης χειρουργικής, η οποία πλέον πρέπει, να εφαρμόζεχαι μόνο σε αποχυχία χης πρώχης.

58 -52- SUMMARY Between 1989 and 1994, 578 patients (M/W 254/324, mean age 65) with bile duct stones were referred for endoscopic treatment in our Unit. Cholangiography was successful in 564/578 (97,5%) patients, of whom 482 had visible stones and 82 had dilated bile duct but no visible stones. Endoscopic sphincterotomy was successful in 556/564 (98,5%). In 482 patients (85%) stones were removed using standard dormia baskets and balloon catheters. Mechanical lithotripsy was applied in 26 patients with success rate 23/26 (88%) and extracorporeal lithotripsy in 2 with success 1/2 (50%). In 43 patients with non extractable stones two pig tail stents 7Fr were placed and ursodeoxycholic acid was given orally. Finally 543/564 (96%) patients were treated endoscopically with success and operation was needed in only 21 patients for definite treatment. Complications occured in 31 patients (5,5%) with no procedure related mortality in 30 days. Conclusively the low morbidity and mortality rate, as well as the short hospital stay and quick convalescence have made endoscopic superior to traditional surgical therapy of bile duct stones.

59 -53- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Carey MC, Cahalane MJ: Enterohepatic circulation. In: The Liver: Biology and Pathophysiology. New York. Raven Press. 1988, pp Carey MC: Physical-Chemical properties of bile acids and their salts. In: Sterols and Bile Acids. Amsterdam. Elsevier, pp Hay DW, Carey MC: Chemical species of lipids in bile. Hepatology 1990 Carey MC, Small DM: The physical chemistry of cholesterol solubility in bile. Relationship to gallstone formation and dissolution in man. J Clin Invest 61: , Lin D, Connor W, Phillipson- B: Sterol composition of normal human bile. Effects of feeding shellfish (marine) sterols. Gastroenterology 86: , 1984 Carey MC, Cohen DE: Biliary transport of cholesterol in vesicles, micelles and liquid crystals. In: Bile Acids and the Liver. Lancaster, MTP Press, 1987, pp Somjen GJ, Marikovsky Y, Lelkes P, Gilat T: Cholesterolphospholipids vesicles in human bile: an ultrastructural study. Biochim Biophys Acta 879:14-21, Halpern Z, Dudley MA, Kibe A et al: Rapid vesicle formation and aggregation in abnormal human biles. A time-lapse videoenhanced contrast microscopy study. Gastroenterology 90: , Olszewski MF, Holzbach RT, Saupe A, Brown GH: Liquid crystals in human bile. Nature 242: , Admirand WH, Small DM: The physicochemical basis of cholesterol gallstone farmation in man. J Clin Invest 47: , Carey MC: Formation of cholesterol gallstones: The new paradigms. In: Trends in Bile Acid Research. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1989, pp Bilhartz LE, Spady DK, Dietschy JM: Inappropriate hepatic cholesterol synthesis expands the cellular pool of sterol available for recruitment by bile acids in the rat. J Clin Invest 84: , Turley SD, Dietschy JM: The metabolism and excretion of cholesterol by the liver. In: The Liver: Biology and Pathobiology. New York, Raven Press, 1988, pp Clarke CF, Edwards PA, Fogelman AM: Cellular regulation of cholesterol metabolism. In: Gotto AM Jr (ed): Plasma Lipoproteins. Amsterdam, Elsevier, 1987, pp Danielsson H, Wikvall K: Biosynthesis of bile acids. In: Cholesterol 7a-Hydroxylase (7a-Monooxygenase). Boca Raton, FL, CRC Press, 1986, pp DenBesten L, Connor WE, Bell S: The effect of dietary cholesterol on the composition of human bile. Surgery, 73: , 1973 Kern F Jr, Everson GT: Contraceptive steroids increase cholesterol in bile: Mechanisms of action. J Lipid Res 28: , Angelin B, Backman L, Einarsson Κ et al: Hepatic cholesterol metabolism in obesity: Activity of microsomal 3-hydroxy-3-

60 -54- methylglutaryl coenzyme A reductase. J Lipid Res 23: , Ahlberg J, Angelin B, Bjorkhem I et al: Hepatic cholesterol metabolism of normo- and hyperlipidemic patients with cholesterol gallstones. J Lipid Res 20: , Einarsson K, Nilsell K, Leijd B, Angelin B: Influence of age on secretion of cholesterol and synthesis of bile acids by the liver. Ν Engl J Med 313: , Carey MC, Cahalane MJ: Whither biliary sludge? Gastroenterology 95: , Grundy SM, Metzger AL, Adler RD: Mechanisms of lithogenic bile formation in American Indian women with cholesterol gallstones. J Clin Invest 51: , Cocheton JJ, Guerre J, Peq\iignot H, Pallardy G (1987). Histoire illustrée de 1' hepato-gastro-enterologie de 1' antiquité a nos jours. Paris, Ed. Roger Dacosta. Lowenfels AB (1988). Gallstones and glaciers: the stone that came in from the cold. Lancet 8599, Loefler IJ (1988). Gallstones and glaciers: hypothesis melting at the equator. Lancet, 683. Crowther R, Soloway R. Pigment gallstone pathogenesis: from man to molecules. In: Seminars in liver disease: Volume 10, Number 3, August 1990, pp Χει,ρουργι,κή Π. Μπάλλα, 1990, Τόμος Β, σελ Salen G, Tint GS: Non surgical treatment of gallstones. Ν Engl J Med 320: , Trotman BW, Soloway RD: Pigment gallstone disease: Summary of the National Institutes of Health-International Workshop. Hepatology 2: , Maki T: Pathogenesis of calcium bilirubinate gallstone: Role of E. coli ß-glucuronidase and coagulation by inorganic ions, polyelectrolytes and agitation. Ann Surg 164:90-100, Loveit t, Osnes M: Duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol 19: , DenBesten L,Doty JE: Pathogenesis and management of choledocholithiasis. Surg Clin North Am 61: , Johnson AG, Hosking SW: Appraisal cf the management of bile duct stones. Br J Surg 74: , Stewart L, Smith AL, Pellegrini CA et al: Pigment gallstones form as a composite of bacterial microcolonies and pigment solids. Ann Surg 206: , Way LW, Admirand WH, Dunphy JE: Management of choledocholithiasis. Ann Surg 176: , Taylor TV, Armstrong CP: Migration of gallstones. Br Med J 294: , Way LW: Retained common duct stones. Surg Clin North Am 53: , Johnson G, Sprinkle PN: Autopsy incidenence of cholelithiasis in a general hospital. NC Med J 23: , Crump C: The incidence of gallstones and gallbladder disease. Surg Gynecol Obstr 53: , Millbourn E: Klinische Studien über die choledocholithiasis. Acta Chir Scand Suppl 65:1-310, 1941.

61 -55- Hicken NF, McAllister AJ. Operative cholangiography as an aid in reducing the incidence of overlooked common bile duct stones. A study of 1293 choledocholithotomies. Surgery : Kelly TR: Gallstone pancreatitis: Pathophysiology. Surgery 80: , Lamont DD, Passi RB: Fate of the gallblader with cholelithiasis after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Can J Surg 32:15-18, Simon DM, Brooks WS Jr, Hersh T: Endoscopic sphincterotomy: A reapraisal. Am J Gastroenterol 84: , Brolin RE, Siemons GO, Fynan TM: Critical analysis of retained and residual common duct stones. Am Surg 52: , Allen B, Shapiro H, Way LW: Management of recurrent and residual common duct stones. Am J Surg 142:41-47, Marks JW: Natural history, Clinical manifestations and diagnosis of cholelithiasis. In: Principles and practice of Gastroenterology and Hepatology. New York. Elsevier Sciences Publishing, 1988, pp Boey JH, Way LW: Acute cholangitis. Ann Surg 191: , Sievert W, Vakil NB: Emergencies of the biliary tract. Gastroenterol Clin North Am 17: , Houssin D, Casting D, Lemoine J, Bismouth H: Microlithiasis of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet 157:20-24, Goldstein LI, Samble WF, Kadell BM, Weiner M: Gray scale ultrasonography and thin needle cholangiography. JAMA 238: , Cronan JJ. US diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology 1986; 161: Matzen Ρ, Haubek A, Holst-Christensen J et al: Accuracy of direct cholangiography by endoscopic or transhepatic route in jaundice-α prospective study. Gastroenterology 81: , Goodman MW, Ansel HJ, Vennes JA, et al: Is intravenus cholangiography still useful? Gastroenterology 79: , Ansell G. Adverse reactions to contrast agents. Scope of profelem. Invest Radiol 1970;5: Dawson P. Iotroxate (meglumine iotroxate). In:Dollery CT, ed. Therapeutic drugs. Edingburg: Churchill Livingstone, 1991: Pedrosa CS, Casanova R, Rodriguez R: Combuted tomography in obstructive jaundice. Radiology 139: , Shivel EH, Wieman TJ, Adams AL. Operative cholangiography. Am J Surg 1990; 159: Jakimowicz JJ, Rutten H, Jürgens ΡJ, Carol EJ. Comparison of operative ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi. World J Surg 1987;11: DenBesten L: Choledocholithiasis. In: Surgery of the gallbladder and bile ducts. Philadelphia. W.B. Saunders. 1987, pp

62 Swhwartz SI. Principles of Surgery. 5th edition 1989, chapter 31, pp Riedel H. Beri Klin Wschr 1888, 25: Madden JL, Gruwez JA, Tan PY. Obstructive jaundice: an analysis of 140 consecutive cases and a concideration of choledochoduodenostomy in its treatment. Am J Surg 1965, 109: Madden JL, Chun JY, Vandalaft S, Parekh M. Choledochoduodenostomy: an unjustly maligned surgical procedure. Am J Surg 1970, 119: McSherry CK: Cholecystectomy: The gold standard. Am J Surg 158: , Habib ΝΑ, Cox S, Salem R, et al: Biliary surgery in three district general hospitals: Factors contributing to mortality. Br J Clin Pract 42: , Schwartz SI: Biliary tract surgery and cirrhosis. A critical combination. Surgery 90: , Rutlege R, Croom RD III, Davis JW Jr, et al: Cholelithiasis in sickle cell anemia: Surgical considerations. South Med J 79:28-30, Czerniak A, Thompson JN, Soreide 0, et al: The management of fistulas of the biliary tract after injury to the bile duct during cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 167:33-38, Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, Maluenda F: Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct. Surg Gynecol Obstet 168: , Andren-Sandberg A, Johansson A, Bengmark S: Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy. Ann Surg 201: , Rossi R, Schirmer W, et al: Laparoscopic bile duct injuries. Arch Surg 127: , Way LW, Admirand WH, Dunphy JE: Management of choledocholithiasis. Ann Surg 176: , Ashby BS: Operative choledochoscopy in common bile duct surgery. Ann R Coll Surg Engl 67: , Vernava A, Andrus C, Hermann VM, Kaminski DL: Pancreatitis after biliary tract surgery. Arch Surg 122: , Crumplin MKH, Jenkinson LR, Kassab JY,et al: Management of gallstones in a district general hospital. Br J Surg 72: , Dowsett JF, Vaira D, Polydorou A, et al: Intervetional endoscopy in the pancreaticobiliary tree. Am J Gastroenterol 83: , Sherman S, Gottlieb K, Lehman A: Therapeutic Biliary Endoscopy. Endoscopy 1994;26: Safrany L: Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gastroenterology 72: , Cotton PB, Vallon AG: British experience with duodenoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Br J Surg 68: , Sivak MV: Endoscopic management of bile duct stones. Am J Surg 158: , 1989.

63 -57- Dowsett JF, Polydorou AA, Vaira D et al.: Needle knife papillotomy: how safe and how effective? Gut 1990; 31: Thon HJ, Loffler F, Buess G, Gheorgiou T: Is ERCP a reasonable method for excluding pancreatic and hepatobiliary disease in patients with a Billroth II resection? Endoscopy 15:93-95, Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L: Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillotomy in patients with a previous Billroth II resection. Gut 27: , Osnes M: Management of gallstone disease. In: Annual of Gastrointestinal Endoscopy. London, Gower Academic, 1988, pp Osnes M, Lotveit Τ, Larseri S, Aune S: Duodenal diverticula and their relationship to age, sex and biliary calculi. Scand J Gastroenterol 16: , Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. The Lancet, August 19, , Johnson AG, Hosking SW: Appraisal of the management of bile duct stones. Br J Surg 74: , Tedesco F J, Vennes JA, Dreyer M: Endoscopic sphincterotomy: The USA experience in endoscopic surgery. In: Endoscopic Surgery. New York, Elsevier Science Publishing, 1984, pp Cotton PB: Nonoperative removal of bile duct stones by duodenoscopic sphincterotomy. Br J Surg 67:1-5, Safrany L: Endoscopic treatment of biliary tract diseases: An international study. Lancet 2: , Riemann JF, Seuberth K, Demling L: Mechanical lithotripsy of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 31: , Staritz M, Ewe K, Meyer zum Buschenfelde KH: Machanical gallstone lithotripsy in the common bile duct-in vitro and in vivo experience. Endoscopy 15: , Classen M, Hagenmuller F, Knyrim K, Frimberger E: Giant bile duct stones-non surgical treatment. Endoscopy 20:21-26, Schneider MU, Matek W, Bauer R, Domschke W: Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients-effect of technical advances. Endoscopy 20: , Chung S, Leung J, et al: Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket. Br J Surg 78: , Orii K, Ozaki A, Takase Y, Iwasaki Y: Lithotomy of intrahepatic and choledochal stones with YAG laser. Surg Gynecol Obstet 156: , Ell CH, Lux G, Hochberger J, et al: Laser lithotripsy of common bile duct stones. Gut 29: , Cotton PB, Putnam WS, Kozarek RA, et al: Endoscopic laser lithotripsy of large common bile duct stones. Gastrointest Endosc 35:163, Silvis SE, Siegel JE, Hughes R, et al: Use of electrohydraulic lithotripsy to fracture common bile duct stones. Gastrointest Endosc 32:155, Neuhaus H, Hoffman W, Classen M: Endoscopic laser

64 -58- lithotripsy of bile duct stones with an automatic cut-out system upon tissue contact. Gastrointest. Endosc. 1993; A Neuhaus H, Hoffman W, Classen M: Endoscopic laser lithotripsy with an automatic stone recognition system for basket impaction in the common bile duct. Endoscopy 1992; 24: Harisson J, Morris DL, Hayness J et al.: Electrohydraulic lithotripsy of gallstones- in vitro and in animal studies. Gut 28: , Silvis SE, Siegel JE, Hughes R et al.: Use of electrohydraulic lithotripsy to fracture common bile duct stones. Gastrointest Endosc 32:155, Ben Zvi JS, Siegel JH, Pu-llano WE: Endoscopic electrohydraulic lithotripsy. Gastrointest Endosc 35:183, Binmoeller KF, Bruckner M, Thonke F et al.: Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal Shockwave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: Sauerbruch Τ, Delius M, Paumgartner G: Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. New Engl J Med 314:818, Grimm IS, Dahnert W, Goldberg BB, et al: Extracorporeal Shockwave fragmentation of bile duct stones using ultrasound guidance. Gastroenterology 96:A603, Weber J, Esser M, Riemann JF: Succesfull piezoelectric lithotripsy of a common duct stone. Endoscopy 21: , Burhenne HJ, Becker CD, Malone DE, et al: Biliary lithotripsy: Early observations in 106 patients. Radiology 171: , Taylor MC, Marshall JC, Fried LA et al: Extracorporeal Shockwave lithotripsy in the management of complex biliary tract stone disease. Ann Surg 208: , Becker CD, Nagy AG, Fache JS, et al: Obstructive jaundice and cholangitis due to choledocholithiasis: Treatment by extracorporeal Shockwave lithotripsy. Can J Surg 30: * Pambianco D, Jones RS, Schirmer Β, et al: Extracorporeal Shockwave lithotripsy of bile duct stones. Experience at the university of Virginia. Gastroenterology 96:A642, Staritz M, Rambow A, Grosse EA, et al: Electrogenetically generated extracorporeal Shockwaves for disintegration of huge common bile duct and intrahepatic stones without anesthesia and water bath: Acritical resume in the third year of clinical routine. Gastroenterology 96:A487, Becker CD, Fache JS, Gibney RG, et al: Choledocholithiasis: Treatment with extracorporeal Shockwave lithotripsy. Radiology 165: , Johlin FC, Loening SA, Mäher JW, Summers RW: Electrohydraulic Shockwave lithotripsy (ESWL) fragmentation of retained common duct stones. Surgery 104: , Speer AG, Webb DR, Collier NA, et al: Extracorporeal Shockwave lithotripsy and the management of common bile