Χυλοθώρακας,Ψευδοχυλοθώρακας και Σύνδροµο Κίτρινων Νυχιών

Transcript

1 Χυλοθώρακας,Ψευδοχυλοθώρακας και Σύνδροµο Κίτρινων Νυχιών Γιάννης Καλοµενίδης Β Πνευµονολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών Νοσοκοµείο «Αττικόν»

2 Γιατί τα συζητάµε µαζί Γιατί συνήθως έχουν γαλακτώδη όψη Γιατί αυτή η όψη τους οφείλεται σε υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος Κυρίως χολεστερόλη στον ψευδοχυλοθώρακα Κυρίως τριγλυκερίδια στον χυλοθώρακα

3 Χυλοθώρακας Συσσώρευση χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα Μηχανισµοί: Λύση συνέχειας θωρακικού πόρου ια-διαφραγµατική µετακίνηση χυλοασκίτη

4 Χυλός Μεταφέρει το 60-70% του διατροφικού λίπους στο αίµα Λίπος: 0,4-6 g/dl Χοληστερόλη: mg/dl Λεύκωµα: 2,2-6 g/dl Λευκωµατίνη: 1,2-4,1g/dl Σάκχαρο: g/dl Ηλεκτρολύτες όπως το πλάσµα Λέµφος Κύτταρα: / ml Λεµφοκύτταρα: > 80% ανοσοσφαιρίνες ml παροχετεύονται καθηµερινά στο φλεβικό δίκτυο

5 Μείζων θωρακικός πόρος Μήκος cm Πλάτος: 2-3 mm Σχηµατίζεται υπο-διαφραγµατικά στην χυλοφόρο δεξαµενή Πορεία στο οπίσθιο µεσοθωράκιο, δεξιά της ΣΣ στορφή ΑΡ στο ύψος του 3ου-4ου ΘΣ και εκβολή στην υποκλείδια φλέβα > 40% ανατοµικές παραλλαγές µε δύο ή τρία ενδοθωρακικά αγγεία και/ή διπλήέκφυσηαρκαι Ε

6 Αιτιολογία σε 346 ασθενείς Τραύµα Κακοήθεια ιάφορα αίτια Ιδιοπαθής Χειρουργικό Άλλης αιτίας Λέµφωµα Άλλη Συγγενής Άλλο 137 (39,6%) (31,8%) (18,5%) 35 (10,1%) 8 27

7 ΑΙΤΙΑ Τα λεµφώµατα ευθύνονται για το 70% αυτών κακοήθους αιτιολογίας 80% των τραυµατικών είναι ιατρογενείς

8 Μετεγχειρητικός Οισοφαγεκτοµή τοσυχνότεροαίτιο(2-4% των επεµβάσεων) Εξω-ϋπεζωκοτική πνευµονεκτοµή (7,9% των επεµβάσεων) Πνευµονεκτοµή - λοβεκτοµή (0,5-0,7% των επεµβάσεων) Τυπικά γίνεται εµφανής µέσα στις πρώτες 15 µέρες από τα χειρουργείο Θα πρέπει να τίθεται η υποψία όταν υπάρχει σηµαντική παραγωγή υγρού µετεγχειρητικά Μπορεί ορώδης και µε χαµηλή περιεκτικότητα σε λίπος σε ασθενείς µενηστεία> 12 ώρες αποκτά την συνήθη όψη µετά από λιπαρό γεύµα αν το λιπαρό γεύµα έχειµπλε του µεθυλαινίου τότε το υγρό βάφεται µπλε

9 Κλινική εικόνα Εκδηλώσεις του χυλώµατος (;): οξεία θωρακαλγία, δύσυπνοια, ταχυκαρδία ύσπνοια µε υποξείαήχρόνιαπορεία Βήχας ;;; Χυλόπτυση Τυχαίο ακτινολογικό εύρηµα Στον τραυµατικό µπορεί να υπάρχει ταχύτατη έλευση της δύσπνοιας µε θεαµατική εικόνα ή η δύσπνοια να εµφανίζεται 2-10 µέρες µετά

10 Κλινικά επακόλουθα παρατεταµένης απώλειας χυλού Υποθρεψία, υπογλυκαιµία, υπονατριαιµία Αφυδάτωση, υπονατριαιµία, οξέωση, υπασβαιστιαιµία Ανοσοκαταστολή Υποθεραπευτικά επίπεδα φαρµάκων (διγοτοξίνη, αµιοδαρόνη, κυκλοσπορίνη)

11 ιαγνωστική προσέγγιση Υποψία και τεκµηρίωση της διάγνωσης ιευκρίνηση του αιτίου Ανακάλυψη του σηµείου διαφυγής (αν τίθεται θέµα χειρουργικής αποκατάστασης)

12 Απεικόνιση α/α θώρακα: Ε (50%), ΑΡ (33,3%) ήάµφω (16,6%) CT θώρακα και άνω κοιλίας Αδρός ανατοµικός εντοπισµός διαφυγής Αιτιολογική διάγνωση (βλάβες σε µεσοθωράκιο, παρέγχυµα) Λεµφαγγειογραφία (συµβατική ή ραδιοϊσοτοπική) Αγγειογραφία

13 Χαρακτηριστικά υγρού Συνήθως γαλακτώδης ή θολή εµφάνιση εν παρατηρείται καθαρό υπερκείµενο στρώµα µετά από φυγοκέντρηση Κύτταρα: / µl ph:7,4-7,8 >80% λεµφοκύτταρα (T-cells) Τυπικά: εξίδρωµα µε χαµηλή LDH Λεύκωµα: 2,2-5,9 g/dl

14 Χυλός ή Ψευδοχυλός ; Μετρώ Τριγλυκερίδια και Χοληστερόλη < 50 mg/dl = Ψευδοχυλός κατά 95% (συνήθως χοληστερόλη > 200 mg/dl και χοληστερόλη υγρό:ορός > 1) >110 mg/dl = Χυλός κατά 99% (χοληστερόλη υγρό:ορός < 1) mg/dl µετρώ Χυλοµικρά Τα χυλοµικρά βάφονται και µε Sudan III χρώση σε κυτταρολογικό παρασκεύασµα (µη ειδικό) Staats BA et al. Mayo Clin Proc 1980;55:700-4

15 Παγίδες 74 ασθενείς (Mayo ) Χειρουργικά αίτια σε 51% Μόνο το 44% είχε γαλακτώδη όψη Αιµατηρή, οροαιµατηρή, ορώδης όψη Αιµατηρή σε συνύπαρξη τραύµατος Συχνά ουδετεροφιλία σε µετα-χειρουργικούς Τριγλυκερίδια <110 mg/dl σε 10 (14%), µάλιστα οι 2 είχαν τιµές <50 mg/dl (οισοφαγεκτοµή, τραυµατική από κεντρικό φλεβικό καθετήρα) Προσοχή σε νηστεία/κακή θρέψη: η όψηκαιτα τριγλυκερίδια µπορεί να ξεγελούν Μπορεί χυλοµικρά να βρεθούν παροδικά σε αιµοθώρακα σε ασθενεή µετά από γεύµα Maldonado F et al. Mayo Clin Proc 2009; 84:129-33

16 Παγίδες: εξίδρωµαήδιίδρωµα Τυπικά ο χυλοθώρακας είναι εξίδρωµα µε χαµηλή τιµή LDH ιίδρωµα µέχρι και 14% Συχνά αίτια: κίρρωση, νερφωσικό σύνδροµο Ακόµη: χειρουργείο, λέµφωµα, παγκρεατικό Ca, ιδιοπαθής, ακτινοβολία, καρδιακή ανεπάρκεια, αµυλοείδωση, θρόµβωση άνω κοίλης φλέβας Υψηλή LDH θέτει υπόνοια συνύπαρξης τραύµατος, νεοπλασίας, λοίµωξης Maldonado F et al. Mayo Clin Proc 2009; 84: Duaz Guzman E et al. Lung 2005; 183: Agrawal V et al. Chest 2008; 133:

17 Βοηθάει η εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού στην διαγνωστική προσέγγιση; εν ενδείκνυται γενικά Μπορεί να αποκαλύψει συµπαραµαρτούσα υπεζωκοτική παθολογία Κυτταρολογική εξέταση (;)

18 Ανοσοκυτταροχηµεία για κυτταρικά συγκρίµατα LAM στο ΥΥ asma+ ΗΜΒ45+ VEGF-R+ Kumusaka et al. Am J Surg Pathol 2005; 29:

19 Απεικόνιση α/α θώρακα: Ε (50%), ΑΡ (33,3%) ήάµφω (16,6%) CT θώρακα και άνω κοιλίας Αιτιολογική διάγνωση (βλάβες σε µεσοθωράκιο, παρέγχυµα) Λεµφαγγειογραφία (συµβατική ή ραδιοϊσοτοπική): εντοπισµός διαφυγής, διάγνωση διάχυτων λεµφαγγειακών ανωµαλιών Αγγειογραφία

20 Θρόµβωση άνω κοίλης φλέβας από εναποµείναν ηλεκτρόδιο βηµατοδότη

21 Μικροί χυλοθώρακες και παρεγχυµατικές βλάβες σε πρωτοπαθή πνευµονική λεµφαγγειεκτασία

22 λεµφαγγειώµατα Λεµφαγγειεκτασίες Λεµφαγγειεκτασίες

23 Χυλοθώρακας σε λεµφαγγειολειοµυωµάτωση 8/79 (10%) των LAM επιπλάκησαν κάποτε µε χυλοθώρακα LAM ήταν το αίτιο σε 3,5% από 229 ασθενείς µε χυλοθώρακα (Mayo Clinic) Ryu JH et al. Chest 2003; 123:623-7

24 Λεµφαγγειογραφία Αναγνωρίζει το σηµείο διαφυγής στο ~ 80% των περιπτώσεων µετεγχειρητικού χυλοθώρακα Ενδείκνυται όταν σχεδιάζουµε χειρουργική αποκατάσταση Θέτει την διάγνωση σε ασθενή µελεµφαγειεκτασίες Αυξάνεται η ευαισθησία όταν ακολουθείται άµεσα από CT Η ραδιοϊσοτοπική ( 99m HSA-DTPA) περισσότερο αδρή εκτίµηση της λεµφαγγειακής παροχής σε µίαπεριοχήήτης διαφυγής αλλά πιο εύκολη Μερικές φορές µπορείναδρακαιθεραπευτικάαπόµόνη της Matsumoto T et al. Br J Radiol 2009; 82:286-90

25 Προεγχειρητική λεµφαγγειογραφία για αναγνώριση διαφυγής

26 λεµφαγγειεκτασία

27 λεµφαγγειεκτασία

28 CT µετά από λεµφαγγειογραφία µε εξαγγείωση σκιαγραφικού στο µεσοθωράκιο

29 CT µετά από λεµφαγγειογραφία µε λεµφαγγειεκτασίες στην κοιλιά

30 Ραδιοϊσοτοπική λεµφαγγειογραφία (κολλοειδές) µε 99m Tc 1 και 6 ώρες µετά την έγχυση του σκιαγραφικού στο ΑΡ κάτω άκρο εκροή στην πύελο

31 Αντιµετώπιση Του γεννησιουργού αιτίου Του χυλοθώρακα

32 Γενικές αρχές αντιµετώπισης ιατήρηση θρέψης και ελάττωση φόρτισης του θ. πόρου Αντιµετώπιση δύσπνοιας και παρεµπόδιση συσσώρευσης του χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα ιόρθωση του ελλείµµατος του θωρακικού πόρου Ολική παρεντερική διατροφή ίαιτα µε τριγλυκερίδια ενδιάµεσης αλύσου Οκτρεοτίδη Θεραπευτική παρακέντηση Θωρακικός σωλήνας Πλευρο-περιτοναϊκή ή πλευροφλεβική επικοινωνία Πλευρόδεση-Πλευρεκτοµή Εµβολισµός του θωρακικού πόρου Χειρουργική απολίνωση Ακτινοβολία (σε κακοήθεια)

33 Προβλήµατα Αξιολόγησης Θεραπευτικών Mεθόδων εν υπάρχει καµία τυχαιοποιηµένη µελέτη Ηαντιµετώπιση είναι εµπειρική ιαφορετικής αιτιολογίας χυλοθώρακας µπορεί: α. να έχει διαφορετική πρόγνωση β. να απαιτεί διαφορετική αντιµετώπιση, τόσο ως προς τα µέσα όσο και ως προς τον χρόνο που αυτά επιστρατεύονται

34 ιατήρηση θρέψης και ελάττωση φόρτισης του πόρου: διατροφικές παρεµβάσεις Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠ ) ίαιτα µε τριγλυκερίδια ενδιάµεσης αλύσου < 16 άτοµα άνθρακα, απορροφούνται κατευθείαν στο αίµα Λιγότερο αποτελεσµατική από ΟΠ (;) Μπορεί να χορηγηθεί για 1 εβδοµάδα και επί αποτυχίας να τεθεί ΟΠ Γενικά, οι διατροφικές παρεµβάσεις αποτελεσµατικές µέχρι και 50% στον τραυµατικό χυλοθώρακα

35 Ελάττωση φόρτισης του πόρου: Οκτρεοτίδη Ulibarri, Lancet 1990 Σωµατοστατίνη, Οκτρεοτίδη Μηχανισµός δράσης: σπλαχνικής αιµάτωσης, γαστρικής, παγκρεατικής και χολικής έκκρισης, απορρόφησης τριγλυκεριδίων, ροής στον θωρακικό πόρο Έχει δοκιµαστεί σε µία ποικιλία αιτιών και καταστάσεων, κυρίως όµως σε µετεγχειρητικό σε νεογνά και βρέφη

36 Οκτρεοτίδη στον χυλοθώρακα Παιδιά: 0,5-10 γ/kg/h ή γ/kg/µέρα σε 3 υποδόριες ενέσεις. Ενήλικες: γ Χ3 υποδόρια Αποτελέσµατα εµφανή µέσα σε ώρες ιάρκεια θεραπείας 2-14 µέρες. ιάρκεια παραµονής σωλήνα 4-12 µέρες Υπογλυκαιµία, διάρροια, ζάλη, γριππώδες σύνδροµο, θροµβοκυττοπενία, ηπατοτοξικότητα, εντερική ισχαιµία Αποτυχίες έχουν αναφερθεί Kalomenidis I. Curr Opin Pulm Med 2006;12:

37 Σε 11 ασθενείς µε χυλοθώρακα ή και χυλοασκίτη σε έδαφος κακοήθειας µε ή χωρίς χειρουργείο ΤΕΑ ή ΟΠ + οκτρεοτίδη γ ανά 8ωρο υποδόρια Οι συλλογές υποχώρησαν σε 2-14 µέρες από την έναρξη της θεραπείας, οπότε µπορούσε να αρχίσει κανονική σίτιση χωρίς υποτροπή Mincher L et al. Clin Oncol 2005; 17: Gomez-Caro AA et al. Asian Cardiovasc ThoracAnn 2005; 13:

38 Αντιµετώπιση δύσπνοιας και παρεµπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (1) Θωρακικός σωλήνας Το αρχικό µέτρο Κίνδυνος υποθρεψίας, αφυδάτωσης, ανοσοκαταστολής σε παρατεταµένη παροχέτευση Μαζί µε διατροφικά µέτρα οδηγεί σε ίαση 50% περιπτώσεων τραυµατικού χυλοθώρακα

39 Αντιµετώπιση δύσπνοιας και παρεµπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (2) Μόνιµος ενδο-ϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) Αναδροµική σε ασθενείς µε υποτροπή κακοήθειας IPC (n=10) ήάλλαµέσα (παρακεντήσεις, πλευρόδεση, πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία ) (n=9) IPC αποτέλεσε πιο συχνά την τελική παρέµβαση εν υπήρξαν διαφορές στην θρέψη και τον αριθµό λεµφοκυττάρων Jimenez CA et al. Chest 2007; 132:

40 Αντιµετώπιση δύσπνοιας και παρεµπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (3) Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία Ανακύκλωση της λέµφου Η ιδανική µέθοδος για αντιµετώπιση επιµένοντος χυλοθώρακα Εµπειρία σε παιδιά Παροδική ή µόνιµηλύση Αντενδείκνυται όταν συνυπάρχει ασκίτης Εναλλακτικά, πλευρο-φλεβική επικοινωνία

41

42 Αντιµετώπιση δύσπνοιας και παρεµπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (3) Χηµική Πλευρόδεση Μικρή εµπειρία Θωρακοσκοπική ή µέσω θωρακικού σωλήνα Λιγότερο αποτελεσµατική από ότι σε κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή Προτιµάται το ταλκ ασθενείς µε υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο σε συνδυασµό µε χειρουργική αποκατάσταση του ελλείµµατος

43 ιόρθωση του ελλείµµατος του θωρακικού πόρου Αφορά κυρίως τον τραυµατικό χυλοθώρακα Ενδείκνυται όταν δεν επαρκούν τα συντηρητικά µέτρα Θα πρέπει να εξετάζεται πρώιµα ανορυθµός εκροής λέµφου είναι υψηλός (>1-1,5 λίτρα/ηµέρα για 5 µέρες) Άγνωστος ο ιδανικός χρόνος αναµονής µε συντηρητικά µέσα: 1-4 εβδοµάδες Με την εισαγωγή της VATS υπάρχει τάση επίσπευσης

44 Χειρουργική απολίνωση του θ. πόρου Μείωσε την θνητότητα του τραυµατικού (50% ~15%) VATS ή θωρακοτοµή: Αποτελεσµατικότητα 90% Προσπάθεια εντόπισης του σηµείου διαφυγής: λεµφαγγειογραφία ή χορήγηση λιπαρού γεύµατος προεγχειρητικά, χορήγηση Evans bleu υποδόρια στον µηρό σκιαγράφηση, του θωρακικού πόρου διεγχειρητικά Αν δεν βρεθεί το έλλειµµα ο πόρος απολινώνεται πάνω από το διάφραγµα (90% αποτελεσµατικότητα) Μπορεί ταυτόχρονα να επιχειρηθεί πλευρόδεση Αν δεν βρεθεί ο πόρος: πλευρεκτοµή, πλευρόδεση και κόλα ινικής στο οπίσθιο µεσοθωράκιο: αποτελεσµατικότητα 95% Σε µετεγχειρητικό: θνητότητα ~4%

45 ιαδερµικός εµβολισµός του θωρακικού πόρου Κοιλιακή προσπέλαση µε ακτινοσκοπική καθοδήγηση Καθετηριάζεται η χυλοφόρος δεξαµενή και εµβολίζεται ο θωρακικός πόρος µε σωµατίδια µεήχωρίς συγκολλητικές ουσίες Αν δεν µπορεί να καθετηριαστεί ο πόρος επιχειρείται η διάρρηξη των οπισθοπεριτοναϊκών λεµφαγγείων µε βελόνη 74 % αποτελεσµατικότητα, εµφανής κατά την εβδοµάδα που ακολουθεί την παρέµβαση. Πιο αποτελεσµατική σε µετεγχειρητικό Ασφαλής

46 MRI: χυλοφόρος δεξαµενή Χυλοφόρος δεξαµενή Οδηγός στον θ. πόρο Εντόπιση ελλείµµατος Σύγκληση του αυλού του πόρου

47 Ειδικές καταστάσεις Κακοήθεια: Ακτινοβολία µεσοθωρακίου. Αποτελεσµατική στα 2/3 ασθενών µε λέµφωµα και1/2 ασθενών µε µεταστατικό καρκίνωµα Θρόµβωση κεντρικών φλεβών: ινοδώλυση, αντιπηκτικά Λεµφαγγειολειοµυωµάτωση: προγεστερόνη, mtor αναστοελείς (;) Κίρρωση: δι-ηπατική πυλαιο-συστηµατική επικοινωνία Σαρκοείδωση: κορτικοειδή Νόσος Ghoram: ακτινοβολία µεσοθωρακίου Χυλοασκίτης: επιδιόρθωση ελλειµµάτων του διαφράγµατος Σε έµβρυα: παροχέτευση µε U/S καθοδήγηση, διαιτητικές παρεµβάσεις στην µητέρα. Πλευρο-αµνιακή επικοινωνία ή πλευρόδεση

48

49 Σύνδροµο κίτρινων ονύχων Κίτρινα νύχια, λεµφοίδηµα, υποτροπιάζουσες ΥΣ ύο από τα τρία θέτουν την διάγνωση

50 Σύνδροµο κίτρινωνονύχων Παθογένεση: Νόσος των λεµφαγγείων Ανατοµικές ανωµαλίες: υποπλασία, διάταση, εκτεταµένο παράπλευρο. Όχι πάντα Λειτουργικές ανωµαλίες που οδηγούν σε ελαττωµατική λεµφαγγειακή παροχέτευση Νόσος των µικρών λεµφαγγείων µεαπότοκοεκροή πλούσιου σε λεύκωµα υγρού Μία λοίµωξη µπορεί να αποτελέσει πυροδοτικό παράγοντα Υπάρχει και συγγενής µορφή (σπάνια) Maldonado F, Ryu JH. Curr Opin Pulm Med 2009;15:371-8

51 Σύνδροµο κίτρινων ονύχων Σύνδροµο κίτρινωνονύχων Υπεζωκοτικές συλλογές συµβαίνουν 2/3 των περιπτώσεων και στο 40-50% είναι άµφω 10% περικαρδιακές συλλογές (;) βρογχεκτασίες (κάτω λοβοί-άµφω), παραρινοκολπίτιδα Λεµφοκυτταρικό εξίδρωµα µεχαµηλή LDH ή χυλοθώρακας (30%) Ταχεία αναπαραγωγή ιάγνωση: κλινική αποκλεισµός Ηεικόνααπότανύχιαµπορεί να βελτιώνεται (~50%), γεγονός που ακολουθείται από βελτίωση και των υπολοίπων ανωµαλιών

52 «συνδέεται» µε.

53 Σύνδροµο κίτρινωνονύχων Αντιµετώπιση Παροχέτευση για ανακούφιση της δύσπνοιας Πλευρόδεση

54 Ψευδοχυλοθώρακας Χρόνια υπεζωκοτική συλλογή µε υψηλή συγκέντρωση χοληστερόλης Χρόνος επιµονής του υγρού: 4 µήνες 54 έτη (µέσος: 5 έτη) Πρόσφατη µαρτυρία σε 6 ασθενείς µε ρευµατοειδή νόσο και διάµεσο χρονικό διάστηµα µεταξύ παρουσίασης της αρθρίτιδας και της διάγνωσης του χυλοθώρακα 15 (0-20) µήνες Μηχανισµοί άγνωστοι: θεωρείται ότι η πάχυνση του υπεζωκότα εµποδίζει την αποµάκρυνση της χοληστερόλης που παράγεται από την εκφύλιση των κυττάρων σε χρόνιες φλεγµονώδεις πλευρίτιδες Μπορεί να είναι ασυµπτωµατικός ή να προκαλεί επιµένουσα δύσπνοια στην προσπάθεια

55 Αίτια ΤΒ πλευρίτιδα (> 50%) Ρευµατοειδής πλευρίτιδα (< 10%) Ca πνεύµονα Εχινόκοκκος, Παραγονιµίαση Μετά αορτοστεφανιαία παράκαµψη Ιδιοπαθής

56 Ακτινολογικά Χαρακτηριστική θεωρείται η υπεζωκοτική πάχυνση µε ή χωρίς ασβέστωση του υπεζωκότα αν και έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις χωρίς ή µεελάχιστηπάχυνση

57 Χαρακτηριστικά του υγρού Εξίδρωµα, συνήθως µευπεροχή λεµφοκυττάρων ή µονοκυττάρων µπορεί όµως και πολυµορφοπύρηνων Αριθµός κυττάρων: /µl Λεύκωµα 4-7 g/dl, υψηλή LDH Μπορεί πολύ χαµηλές τιµές ph και γλυκόζης του υγρού Οαυτόµατος κυτταροµετρητής µπορεί να «διαβάζει» τους κρυστάλλους σαν κύτταρα

58 Χαρακτηριστικά του υγρού Συνήθως: Χοληστερόλη υγρού/ορού > 1 Χοληστερόλη υγρού > 200 mg/dl Τριγλυκερίδια < 110 mg/dl. Όταν τα τριγλυκερίδια είναι υψηλά ο λόγος τριγλυκερίδια/χοληστερόλη <1. Απουσία χυλοµικρών

59 ιάγνωση ύσπνοια στην προσπάθεια ή ασυµπτωµατικός (30%) Πάχυνση ± ασβέστωση υπεζωκότα Μέτρηση λιπιδίων υγρού Κρύσταλλοι χοληστερόλης

60 ΤΒ ψευδοχυλοθώρακας Προηγούµενη αντι-τβ θεραπεία δεν αποκλείει την ανάπτυξη ξευδοχυλοθώρακα 1/3 ασθενών έχει ιστορικό θεραπευτικού πνευµοθώρακα ~ 15% των ασθενών (κανένας από όσους έχουν λάβει αγωγή) έχουν (+) καλλιέργεια του υγρού για µυκοβακτηρίδιο

61 Αντιµετώπιση Σκέψου την εµπειρική αντι-τβ αγωγή Σε ρευµατοειδή πλευρίτιδα συχνά βοηθάει η ανοσοκατασταλτική αγωγή Παροχέτευση αν προκαλεί δύσπνοια Αποφλοίωση αν υπάρχει σηµαντικού βαθµού επίµονη συµπτωµατική πάχυνση του υπεζωκότα ή «παγιδευµένος πνεύµονας» και το υποκείµενος πνευµονικό παρέγχυµα είναι φυσιολογικό