Θυρεοειδής αδένας: όσα πρέπει να γνωρίζει ο παιδίατρος

Transcript

1 Θυρεοειδής αδένας: όσα πρέπει να γνωρίζει ο παιδίατρος Συγγενής υποθυρεοειδισμός Επίκτητος υποθυρεοειδισμός Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός Νόσος Graves Όζοι θυρεοειδούς Νεογνό μητέρας με πάθηση Θυρεοειδούς 1

2 Συγγενής Υποθυρεοειδισμός Αυξήθηκε η Συχνότητα του Συγγενούς Υποθυρεοειδισμού; Κλασσική γνώση: Συχνότητα: 1 / : = 2 : 1 Συχνότερος σε Ισπανόφωνους Αμερικής. Σπανιότερος στη Μαύρη φυλή Συχνότερος σε σύνδρομα (πχ. σ. Down) Τα τελευταία χρόνια: Αύξηση της συχνότητας λόγω ελάττωσης των παθολογικών ορίων TSH στη δοκιμασία διαλογής (screening test) ΌΧΙ πραγματική αύξηση περιπτώσεων δυσγενεσίας, δυσορμονογένεσης Ανακάλυψη περιστατικών ήπιας-μέτριας δυσλειτουργίας 2

3 1: :1.556 [ Mengreli C et al, J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: ] [ Mengreli C et al, J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: ] 3

4 Αλγόριθμος Αντιμετώπισης Παθολογικό screening test Έλεγχος FT 4 και TSH ορού FT 4,TSH FT 4 κ.φ.,tsh FT 4 κ.φ.,tsh κ.φ. FT 4,TSH κ.φ. TSH >10μU/L TSH: 5-10μU/L Έναρξη αγωγής Επανεξέταση σε 4w TSH κ.φ. Φυσιολογικά. ΟΧΙ αγωγή Σκέψου: - Παροδική υποθυροξιναιμία - Κεντρικό υποθυρεοειδισμό - Ανεπάρκεια TBG - Προωρότητα, αρρώστεια, λήψη κορτικοστεροειδών Απεικονιστικός έλεγχος φυσιολογικός Θεραπεία μέχρι 3 ετών Θεραπεία εφ όρου ζωής Μεμονομένη T 4 (έλεγχος ανά μήνα) [ Brown RS et al, Pediatrics 2006; 117: ] 4

5 Θεραπευτική Αγωγή Έναρξη με 15μg/Κg ΒΣ (50 μg για >2,5kg νεογνό) Σκοπός: ταχύτερη πτώση τιμών TSH (καλύτερη νευροαναπτυξιακή εξέλιξη) Μετά: συνήθως ελάττωση σε 37,5μg. Τροποποίηση αγωγής ανάλογα με τιμές TSH και FT4 [ Selva KA et al, J Pediatr 2005; 147: ] Πρακτικές Οδηγίες Αγωγής Χορήγησης της L-θυροξίνης 1 φορά την ημέρα. Μόνο χάπι, όχι σιρόπι Thyrohormone (100μg) T4 (12, 25, 50, 62, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 μg) Euthyrox (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 μg) Medithyrox (12, 25, 50, 62, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 μg) Όχι απαραίτητα σταθερή η ημερήσια δόση. Όχι ταυτόχρονη χορήγηση σόγιας, ινών, σιδήρου. 30 μακριά από γεύματα 3 ώρες μακριά από σίδηρο ή πολυβιταμινούχο σκεύασμα. Την ημέρα της αιμοληψίας για προσδιορισμό TSH και T4 χορήγηση L-θυροξίνης μετά την αιμοληψία. 5

6 Ενημέρωση γονέων Πρέπει να περιλαμβάνει: Την αιτία του συγγενούς υποθυρεοειδισμού Απουσία συσχέτισης μεταξύ του τρόπου ζωής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της εμφάνισης ΣΥ Το πλεονέκτημα της έγκαιρης διάγνωσης στην πρόληψη της νοητικής υστέρησης Πρακτικές οδηγίες για τη σωστή λήψη του φαρμάκου Τη σημασία της συμμόρφωσης στη θεραπεία Τη σημασία του τακτικού ελέγχου Προσοχή ιδιαίτερα στην ψυχολογία του ζευγαριού και ιδιαίτερα της μητέρας Μέριμνα για «Ιδιαίτερα» Νεογνά Προσοχή να μην παραλείπεται η συλλογή του δείγματος σε περιπτώσεις διακομιδής νεογνών. Δοκιμασία ελέγχου TSH και FT 4 την 3 η ημέρα ζωής αλλά και τη 2 η, 4 η και 8 η εβδομάδα ζωής (ειδικά στα VLBW και στα νεογνά με καρδιακά νοσήματα και θεραπεία με ντοπαμίνη). 2 ειδικές καταστάσεις: Καθυστερημένη άνοδος της TSH Παρατηρείται σε: Νεογνά VLBW (x 14 φορές) (+ έκθεση σε ιώδιο) Καρδιακές παθήσεις (+ θεραπεία με ντοπαμίνη) Παροδική υποθυροξιναιμία Χαρακτηρίζεται από: Τ4 και FT4 Φυσιολογική TSH Θεραπεία? 6

7 Πρόγνωση Πολλαπλές μελέτες καταδεικνύουν ότι το ποσοστό των παιδιών με ΣΥ υπό αγωγή που παρακολουθούν ειδικό σχολείο είναι ίδιο με τον υπόλοιπο πληθυσμό s 2000 Έναρξη υποκατάστασης < 14 ΗΖ. Υψηλή αρχική δόση (50μg) [Bongers-Schokking JJ et al, J Pediatr 2005; 147: ] Ανασκόπηση 2007 (51 μελέτες): 18: Φυσιολογικό IQ σε σύγκριση με μάρτυρες 33: Σημαντική ελάττωση (5-25 μονάδες) [LaFranchi SD & Austin J, J Pediatr Endocrinol Metab 2007; 20: ] 7

8 Επίκτητος Υποθυρεοειδισμός Αίτια Χρόνια Λεμφοκυτταρική Θυρεοειδίτιδα (θυρεοειδίτιδα Hashimoto) Βραδεία έναρξη δυσγενεσίας ή δυσορμονογένεσης Υπο-ϋποφυσισμός Έκθεση σε βρογχοκηλογόνα Αντιθυρεοειδικά Αντιεπιληπτικά Άλλα (λίθιο, θειοναμίδες, αμινοσαλικυλικό οξύ) Ενδημική ανεπάρκεια ιωδίου Ιατρογενή (ακτινοβολία περιοχής χειρουργική αφαίρεση) Διάφορα Χρωμοσωμικές διαταραχές (σ. Down, Turner, Klinefelter) Κυστίνωση 8

9 Χρόνια Λεμφοκυτταρική Θυρεοειδίτιδα Hakaru Hashimoto ( ) Επιδημιολογία Συχνότερη αιτία επίκτητου υποθυρεοειδισμού 1,2-3% στα παιδιά Γεωγραφική κατανομή: Μεγαλύτερη συχνότητα σε Βόρεια Αμερική και Ιαπωνία Συχνότερη σε εφηβεία Συχνότερη σε κορίτσια: Κ / Α = 6-10 / 1 (Εφηβεία) Συχνότερη σε: Χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σ. Down, σ. Turner) Συνύπαρξη με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΔ-1, κοιλιοκάκη, κ.ά.) 9

10 Κλινική Εικόνα κατά τη Διάγνωση ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΕΥΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΉ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΉ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΉ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων (anti-tpo, anti-tg) 10% - Αδυναμία ανεύρεσης (+) αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων Υπερηχοτομογραφικά ευρήματα: Διάχυτη ανομοιογένεια Αυξημένο μέγεθος (βρογχοκήλη) Μικρο-οζώδης διαμόρφωση Κλινική Εικόνα Υποθυρεοειδισμού Βρογχοκήλη Αδυναμία, εύκολη κόπωση Υπνηλία Βαρύς, χρόνιος υποθυρεοειδισμός Μυαλγίες Δυσλιπιδαιμία Δυσανεξία στο κρύο Αναιμία Αύξηση βάρους Δυσκοιλιότητα Διαταραχές περιόδου Βραδυκαρδία Ελαττωμένα τενόντια αντανακλαστικά Αλλά και... Χαμηλός Ε.Ρ.Α. Καθυστέρηση εφηβείας 10

11 Θεραπεία Διόρθωση υποθυρεοειδισμού (χορήγηση L-θυροξίνης): Δόση: 100μg/m 2 Προσοχή σε χρόνιο υποθυρεοειδισμό να γίνεται σταδιακή αύξηση της δόσης της L-θυροξίνης μέχρι τη δόση Σκοπός αγωγής: διατήρηση TSH σε χαμηλά επίπεδα Σε υποκλινικό υποθυρεοειδισμό: Παλαιότερα: Διαφωνία για την θεραπεία ή όχι Σήμερα: επί διαγνωσμένης αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Χορήγηση αγωγής Παρακολούθηση 11

12 Yποκλινικός Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοτροπονιναιμία Αίτια υποκλινικού υποθυρεοειδισμού Τεχνικά ζητήματα (εργαστηρίου, μεθόδου κλπ) Ατομικές διακυμάνσεις 2-5% θα είναι φυσιολογικά πάνω από το όριο (στατιστικός ορισμός) Ήπια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Ήπιες καταστάσεις δυσπλασίας αδένα SGA νεογνά που δεν έκαναν catch up Παχυσαρκία Μεταλλάξεις στον υποδοχέα TSH [ Keselman A et al, Horm Research 2009; 72: ] 12

13 Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός και Παχυσαρκία 28% παιδιών με Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό ήταν παχύσαρκα [ Rapa A et al, J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: ] [ Chikunguwo S et al, Surgery Obes Related Dis 2007; 3: ] Αντιμετώπιση υποκλινικού υποθυρεοειδισμού σε παιδιά ΑΠΟΥΣΙΑ κατευθυντήριων οδηγιών TSH > 10mU/L ή/και παρουσία βρογχοκήλης TSH = 5-10mU/L και απουσία βρογχοκήλης ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 6-12 ΜΗΝΕΣ + ΑΘΑ TSH > 10mU/L ή/και βρογχοκήλη ή/και ΑΘΑ (+) TSH = 5-10mU/L ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΜΟΝΟ ΕΠΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ [Κaplowitz PB, Inter J Pediatr Endocrinol 2010, doi: /2010/281453] 13

14 Εξόφθαλμος Βρογχοκήλη Νόσος Graves Επιδημιολογία Αριθμός ασθενών Κορίτσια Αγόρια Ηλικία (έτη) Επίπτωση: 0,1 / ,3 / [ Lavard L et al, Eur J Endocrinol 1994; 130: ] 14

15 Κλινική Εικόνα Βρογχοκήλη Εξόφθαλμος Τρόμο Ταχυκαρδία Απώλεια βάρους (αυξημένη όρεξη) Δυσανεξία στη ζέστη Αϋπνία Εύκολη κόπωση Αλλαγή της απόδοσης στα αθλήματα Μυϊκή αδυναμία Διαταραχές συναισθήματος Αλλαγή στη σχολικής απόδοσης Διάσπαση προσοχής Πολυουρία (νυχτουρία) Επιτάχυνση κατά μήκους αύξησης Προηγμένη οστική ηλικία Καθυστέρηση εφηβείας Δευτεροπαθής αμμηνόρροια Θεραπεία 1. Φαρμακευτική αγωγή Αντιθυρεοειδικά φάρμακα Καρβιμαζόλη Μεθιμαζόλη Προπυλθειουρακίλη (κίνδυνος ηπατοτοξικότητας) β-blocker (τις πρώτες εβδομάδες της νόσου) 2. Χειρουργική αντιμετώπιση Υφολική-ολική θυρεοειδεκτομή (συνιστάται μόνο σε τεράστιες βρογχοκήλες ή σοβαρή οφθαλμοπληγία) 3. Ραδιενεργό ιώδιο (κίνδυνος μελλοντικής νεοπλασίας;) 15

16 Φυσική Πορεία Μετά τα 2 έτη συνήθως εμφανίζεται αυτόματη ύφεση της νόσου Ενήλικες (40-60%) Παιδιά (30%) Υποτροπή μετά τη διακοπή της αντιθυρεοειδικής αγωγής 75% τους πρώτους 6 μήνες 10% μετά τους 18 μήνες Προγνωστικοί παράγοντες υποτροπής: Μη-Καυκάσια φυλή Μικρή ηλικία Υψηλότερος τίτλος TRAb και FT 4 κατά την έναρξη Μικρότερη διάρκεια της αντιθυρεοειδικής αγωγής [ Kaguelidou F, J Clin Endocrinol Metab 2008;93: ] 16

17 Jöns Jacob Berzelius ( ) Σελήνιο Σελήνιο και Θυρεοειδής Αδένας Θυρεοειδής αδένας: όργανο με υψηλή συγκέντρωση σε σελήνιο Σεληνοπρωτεϊνες: Μεταβολισμό θυρεοειδικών ορμονών Αντιοξεδωτικό ανοσορυθμιστικό ρόλο Ανεπάρκεια Ιωδίου Ανεπάρκεια Ιωδίου + Σεληνίου Ατροφία θυρεοειδούς Κρετινισμός ηπιότερος Χορήγηση μόνο ιωδίου δε βελτιώνει τον υποθυρεοειδισμό Βρογχοκήλη Κρετινισμός 17

18 Σελήνιο και Χρόνια Λεμφοκυτταρική Θυρεοειδίτιδα Πολλαπλές μελέτες από 2002 και μετά έδειξαν ότι η χορήγηση σεληνίου: ελαττώνει σημαντικά το επίπεδα των ΑΘΑ δεν έχει κάποια επίδραση στη δόση της θυροξίνης ή στην υπερηχοτομογραφική εικόνα του θυρεοειδή βελτίωση της διάθεσης του ασθενή [ Turker O, J Endocrinol 2006;190: ] Σελήνιο και Νόσος Graves Η συμπληρωματική χορήγηση σεληνίου διορθώνει γρηγορότερα τον υπερθυρεοειδισμό κατά την έναρξη της αγωγής με μεθιμαζόλη. [Bacic Vrca V, Acta Pharmaceutica 2004;54:79-89] Τα επίπεδα σεληνίου είναι υψηλότερα σε ασθενείς που βρίσκονταν σε ύφεση της νόσου μετά τα 2 χρόνια σε σύγκριση με ασθενείς που υποτροπίασαν (όχι στατιστικά σημαντική διαφορά) [Wertenbruch T, Medicinal Chemistry 2007;3: ] [Marcocci C, N Eng J Med 2011;364: ] 18

19 Τροφές πλούσιες σε Σελήνιο Η περιεκτικότητα των δημητριακών σε σελήνιο εξαρτάται από τη συγκέντρωση αυτού στο υπέδαφος (Β. Αμερική > Ευρώπη) 19

20 Θυρεοειδής αδένας Όζος θυρεοειδούς Όζοι θυρεοειδούς Επιδημιολογικά Δεδομένα Η ανεύρεση ενός όζου θυρεοειδούς στα παιδιά είναι σπανιότερη από τους ενήλικες, αλλά η πιθανότητα ο όζος αυτός να είναι κακοηθής είναι μεγαλύτερη (x 5-6 φορές). Συχνότητα θυρεοειδικού καρκίνου: 5-9 ετών: 1/ ετών: 5/ ετών: 18/ [Dean DS, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22: ] 20

21 Παράγοντες Kινδύνου Kακοήθειας Ιστορικό Ατομικό ιστορικό ακτινοβολίας της περιοχής Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς Δημογραφικοί παράγοντες Μικρή ηλικία Άρρεν φύλο Κλινική εξέταση Μεγάλο μέγεθος, σκληρή σύσταση Σύμφυση με υποκείμενους ιστούς Βράγχος φωνής λόγω παράλυσης φωνητικών χορδών Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια Αύξηση μεγέθους στη διάρκεια του χρόνου Υπερηχοτομογραφικοί Παράγοντες Αυξημένου Κινδύνου Κακοήθειας Μονήρης, συμπαγής όζος Υποηχογενεία Υποκαψιδική ενόπιση Ανώμαλα όρια Επιθετική αύξηση (όχι παρεκτόπιση αλλά κατάληψη των παρακείμενων ιστών) Μικροεπασβεστώσεις (<2mm) Αυξημένη αιμάτωση στο Doppler Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια 21

22 Βιοψία με λεπτή βελόνη (FNAB) Ενδείξεις: Σε ψηλαφητούς όζους θυρεοειδούς (ευθυρεοειδικούς ή υπόθυρεοειδικούς) OXI σε υπερθυρεοειδικές καταστάσεις Σε περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου κακοήθειας (βάσει υπερηχοτομογραφικών στοιχείων) Ευαισθησία (ψευδώς αρνητικά): 95% Ειδικότητα: 90% [Corrias A et al, J Clin Endocrinol Metab 2001;86: ] Προφυλακτική Ολική Θυρεοειδεκτομή Σε περιπτώσεις οικογενούς μυελοειδούς καρκίνου, γενετικός έλεγχος για ανεύρεση μεταλλάξεων στο πρωτο-ογκογονίδιο RET και προφυλακτική θυρεοειδεκτομή σε χρονολογική ηλικία ανάλογα με τη μετάλλαξη. [American Thyroid Association Guidelines Task Force, Thyroid 2009;19: ] 22

23 Νεογνό Mητέρας με Πάθηση Θυρεοειδούς Θ. Hashimoto Νόσος Graves Συγγενή Υποθυρεοειδισμό Παροδικός Υποθυρεοειδισμός Θυρεοτοξίκωση 23

24 Κλινική εξέταση όλων των νεογνών Υγιές νεογνό Όχι υψηλού κινδύνου Νεογνό σε υψηλό κίνδυνο για θυρεοτοξίκωση: Ο έλεγχος από το ΙΥΠ αρκεί Κλινική παρακολούθηση Έλεγχος θυρεοειδικών ορμονών: από ομφάλιο λώρο (FT4, FT3) 2 η -4 η ημέρα ζωής (TSH, FT4, FT3) 10 η 14 η ημέρα ζωής (TSH, FT4, FT3) Ενημέρωσε γονείς για πιθανή εμφάνιση σημείων υπερθυρεοειδισμού Επί παθολογικών θυρεοειδικών ορμονών ΠΑΙΔΟΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Νεογνό σε υψηλό κίνδυνο για θυρεοτοξίκωση: Θυρεοτοξίκωση 3 ου τριμήνου Νόσος Graves στη μητέρα (υψηλός τίτλος TSI) Αντιθυρεοειδική αγωγή κατά τον τοκετό Οικογενές ιστορικό μεταλλάξεων στον υποδοχέα TSH Υπερηχοτομογραφικά σημεία εμβρυικής θυρεοτοξίκωσης (ταχυκαρδία, IUGR, βρογχοκήλη) 24

25 Θηλασμός Επιτρέπεται σε όλες τις μητέρες που παίρνουν L-θυροξίνη καθώς και σε μητέρες που παίρνουν αντιθυρεοειδική αγωγή Τόσο η προπυλθειουρακίλη (PTU) όσο και η καρβαμαζεπίμη (CZ) ανιχνεύονται στο μητρικό γάλα αλλά φαίνεται ότι δόσεις μικρότερες από 15mg/ημέρα (CZ) και 150 mg/ημέρα (PTH) δεν επηρεάζουν τη θυρεοειδική λειτουργία του βρέφους. 25