Θεραπευτικές παρεμβάσεις (How to treat) Στεφανιαίος ασθενής 75 ετών με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θεραπευτικές παρεμβάσεις (How to treat) Στεφανιαίος ασθενής 75 ετών με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό"

Ἀμβρόσιος Βασιλόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Θεραπευτικές παρεμβάσεις (How to treat) Στεφανιαίος ασθενής 75 ετών με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Ομότιμος Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων για την παρούσα διάλεξη

3 Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός-Ορισμός Ορίζεται ως η κατάσταση που έχουμε: Φυσιολογικές τιμές ελεύθερης Τ4 (FT4) και ολικής Τ3 ή ελεύθερης Τ3 (FT3) ορού Με υπο-φυσιολογική συγκέντρωση TSH ορού

4 Επιπολασμός Στις ΗΠΑ περίπου το 1,2% του πληθυσμού πάσχει από υπερθυρεοειδισμό εκ των οποίων 0.5% κλινικός υπερθυρεοειδισμός 0.7% υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός 1.8% με TSH<0.4mU/L Παρόμοια ποσοστά και στην Ευρώπη Είναι 5-10 φορές συχνότερος στις γυναίκες Επίσης είναι συχνότερος σε άτομα άνω των 60 ετών

5 Αιτιολογία (1) Πρωτοπαθής Υπερθυρεοειδισμός Αυτοάνοσος (Ν. Graves ) Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη συχνά Τοξικό αδένωμα Από ιωδιούχα Εκτεταμένες μεταστάσεις από θυλακιώδες καρκίνωμα

6 Αιτιολογία (2) Δευτεροπαθής Υπερθυρεοειδισμός (σπάνιος) Υποφυσιακό αδένωμα που παράγει TSH Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες Όγκοι που παράγουν χοριακή γοναδοτροπίνη Κύηση τροφοβλαστική νόσος

7 Αιτιολογία (3) Θυρεοτοξίκωση χωρίς υπερθυρεοειδισμό Φλεγμονώδεις νόσοι (θυρεοειδίτιδες) Υποξεία (de Quervain s) Σιωπηρή Postpartum (μετά τοκετό) Ακτινική Καταστροφική (αμιοδαρόνη) Οξεία Εξωγενείς πηγές (συχνή) μάλλον συχνά

8 Νόσος Graves Συχνή σε περιοχές ιωδοεπάρκειας Το συχνότερο αίτιο σε νέες ηλικίες 5-10 φορές πιο συχνή στις γυναίκες Αυτοάνοση νόσος Θετικά αντισώματα Αντι-TSH υποδοχέα (98-99%) Αντι-θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (ΤΡΟ: 90%) Αντι-θυρεοσφαιρίνης (Tg: 50-60%) Εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις Οφθαλμοπάθεια Δερματοπάθεια

9 Συχνά αίτια Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη, συχνή σε περιοχές με ιωδοπενία και μεγάλες ηλικίες Ν. Graves Τοξικό αδένωμα Θυρεοειδίτιδες (~10% των περιπτώσεων) Εξωγενής λήψη θυροξίνης

10 Τι μετράμε TSH (η πιο ευαίσθητη) FT4 Στον έκδηλο υπερθυρεοειδισμό η TSH είναι κατεσταλμένη και οι FT4, FT3 αυξημένες Στον ήπιο υπερθυρεοειδισμό η TSH είναι κατεσταλμένη και οι FT4, FT3 συνήθως φυσιολογικές Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αυξημένη η FT3 (Τ3 τοξίκωση) Σε απουσία κεντρικού υπερθυρεοειδισμού, αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες, εργαστηριακού σφάλματος ή αντισωμάτων που παρεμβαίνουν στην μέτρηση, εάν η TSH είναι φυσιολογική τότε δεν έχουμε υπερθυρεοειδισμό

11 Παράγοντες που μεταβάλουν την δέσμευση της Τ4 και Τ3 στον ορό (ψευδής υπο- και υπερ-θυροξιναιμία) Ψευδής Τ4 Ψευδής Τ4 Ψευδής FT4

12 Άλλα αίτια ψευδούς υπερ-θυροξιναιμίας Φάρμακα που αναστέλλουν την μετατροπή της Τ4 σε Τ3 Αμιοδαρόνη Μεγάλες δόσεις προπρανολόλης Οξεία ψύχωση Πολύ υψηλό υψόμετρο Κατάχρηση αμφεταμινών

Προσδιορισμοί ελεύθερης θυροξίνης Προσδιορισμός της FT4 είναι απαραίτητος για την ανίχνευση του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς υπό αγωγή με

13 Προσδιορισμοί ελεύθερης θυροξίνης Προσδιορισμός της FT4 είναι απαραίτητος για την ανίχνευση του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς υπό αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα ή μετά χειρουργείο ή μετά χορήγηση Ι 131 για υπερθυρεοειδισμό στους οποίους η TSH μπορεί να παραμένει χαμηλή για αρκετές εβδομάδες

14 Χαμηλά επίπεδα TSH Εξωγενής λήψη θυροξίνης Σύνδρομο νοσούντος ευθυρεοειδικού και ψυχογενής ανορεξία Φάρμακα Γλυκοκορτικοειδή Ντοπαμίνη Οκτρεοτίδιο Bexarotene Μεγάλες δόσεις βιοτίνης παρεμβαίνουν στην μέτρηση Υποθαλαμική / υποφυσιακή νόσος Ηλικιωμένοι με χαμηλή TSH και Τ4 και T3 στα κατώτερα φυσιολογικά όρια 1 ο τρίμηνο κύησης

15 Φυσική ιστορία υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού (ΥΥ) Ετήσια μετάπτωση σε κλινικό υπερθυρεοειδισμό 0,5-7% Ετήσια υποστροφή σε φυσιολογική TSH 5-12% Η υποστροφή σε φυσιολογική TSH είναι πιο συχνή στην ν. Graves Η συχνότερη αιτία ΥΥ είναι η πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα Σε μελέτη 5ετούς παρακολούθησης το 51,2% εμφάνισε φυσιολογική TSH (οι ασθενείς έπασχαν από ν. Graves) Yoshioka W et al. Endocr J, 2015 Τελείως κατεσταλμένη TSH είναι προγνωστική μετάπτωσης σε κλινικό υπερθυρεοειδισμό

16 Κλινική σημασία υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού

17 Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός και ολική θνητότητα Μετα-ανάλυση Επίπτωση Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού: 4,2% (2188/50486) Collet TH et al. Arch Intern Med 172:

18 Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός και στεφανιαία θνητότητα Collet TH et al. Arch Intern Med 172:

19 Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός και στεφανιαία επεισόδια Collet TH et al. Arch Intern Med 172:

20 Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός και κολπική μαρμαρυγή Collet TH et al. Arch Intern Med 172:

21 Χαμηλή TSH και κολπική μαρμαρυγή <0.1 miu/l miu/l Sawin CT et al. N Engl J Med 331:

22 Υποκλινική και κλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία: Ολική θνητότητα και ΚΑ επεισόδια Selmer C et al. J Clin Endocrinol Metab 99: , 2014

23 Υποκλινική και κλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία: Ολική θνητότητα και ΚΑ επεισόδια Selmer C et al. J Clin Endocrinol Metab 99: , 2014

24 Υποκλινική και κλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία και κολπική μαρμαρυγή Selmer C et al. BMJ 345:e7895, 2012

25 Υποκλινική και κλινική θυρεοειδική δυσλειτουργία και κολπική μαρμαρυγή Selmer C et al. BMJ 345:e7895, 2012

26 Συσχέτιση τεταρτημορίων FT4 και κολπικής μαρμαρυγής σε άτομα με φυσιολογική TSH participants from 11 cohorts ( person-years of follow-up Baumgartner C et al. Circulation. 2017;136:

27 Συσχέτιση τεταρτημόριων FT4 και κολπικής μαρμαρυγής σε άτομα με φυσιολογική TSH ανάλογα με την ηλικία Baumgartner C et al. Circulation. 2017;136:

28 Συσχέτιση τεταρτημόριων FT4 και κολπικής μαρμαρυγής σε άτομα με φυσιολογική TSH ανάλογα με την παρουσία ή μη ΚΑ νόσου Baumgartner C et al. Circulation. 2017;136:

29 Thyroid STAtus and 6-Year Mortality in Elderly People (age>65 years) Ceresini G et al. J Am Geriatr Soc 61:

30 Θυρεοειδική λειτουργία και επιβίωση σε άτομα >60 ετών (μέση ηλικία: 70 έτη) Parle JV et al. Lancet 358: , 2001

31 Θυρεοειδική λειτουργία και επιβίωση από ΚΑ νόσο σε άτομα >60 ετών (μέση ηλικία: 70 έτη) Parle JV et al. Lancet 358: , 2001

Subclinical Thyroid Dysfunction and the Risk of Heart Failure in Persons aged 70 82

32 Subclinical Thyroid Dysfunction and the Risk of Heart Failure in Persons aged yr, at High Cardiovascular Risk Nanchen D et al. J Clin Endocrinol Metab 97: , 2012

33 Higher free thyroxine levels are associated with all-cause mortality in euthyroid older men (TSH: miu/l) Bu B Yeap et al. European Journal of Endocrinology (2013)

34 Θυρεοειδική λειτουργία και καρδιακή ανεπάρκεια Μετα-ανάλυση προοπτικών μελετών Gencer B et al. Circulation August 28; 126(9)

35 TSH <0.3 miu/l αυξάνει την θνητότητα σε 599 ασθενείς ηλικίας 85 ετών, ενώ FT4<1ng/dl την μειώνει Gussekloo J et al. JAMA 292:

36 Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός: Συνοδές διαταραχές Αυξημένη καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία και άσκηση Μειωμένη μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού Αυξημένες έκτακτες συστολές κολπικές και κοιλιακές Αυξημένη μάζα Αρ. κοιλίας Δυσλειτουργία Αρ. κοιλίας Αυξημένο NT-proBNP (Schultz M et al. Horm Metab Res 43: , 2011) Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη ΑΕΕ (HR: 3.39) (Schultz M et al. Horm Metab Res 43: , 2011) 2016 American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

37 Πότε θεραπεύουμε RECOMMENDATION 73 When TSH is persistently <0.1 mu/l, treatment of SH is recommended in all individuals >65 years of age In patients with cardiac risk factors, heart disease or osteoporosis In postmenopausal women who are not on estrogens or bisphosphonates In individuals with hyperthyroid symptoms. Strong recommendation, moderate-quality evidence 2016 American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

38 Πότε θεραπεύουμε RECOMMENDATION 74 When TSH is persistently <0.1 mu/l, treatment of SH should be considered in asymptomatic individuals <65 years of age without the risk factors listed in Recommendation 73 Weak recommendation, moderate-quality evidence American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

39 Πότε θεραπεύουμε RECOMMENDATION 75 When TSH is persistently below the lower limit of normal but >0.1 mu/l, treatment of SH should be considered in individuals >65 years of age and in patients with cardiac disease, osteoporosis, or symptoms of hyperthyroidism. Weak recommendation, moderate-quality evidence American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

40 Πότε θεραπεύουμε RECOMMENDATION 76 When TSH is persistently below the lower limit of normal but >0.1 mu/l, asymptomatic patients under age 65 without cardiac disease or osteoporosis can be observed without further investigation of the etiology of the subnormal TSH or treatment. Weak recommendation, low-quality evidence American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

41 Πότε θεραπεύουμε 2016 American Thyroid Association Guidelines THYROID Volume 26, Number 10, 2016

42 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) Εργαστήριο Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών για εργαστηριακές