Θυρεοειδής αδένας. Οι ενισχυτές πρόσληψης ιωδίου περιλαμβάνουν : 1) TSH, 2) ιωδοπενία, 3) αντισώματα κατά του υποδοχέα της TSH και 4) αυτορρύθμιση.

Transcript

1 Θυρεοειδής αδένας Ανατομία και ιστολογία Στους ανθρώπους ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στον πρόσθιο τράχηλο και η λειτουργία του είναι η σύνθεση και έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών, της θυροξίνης (Τ 4)και της τριϊωδοθυρονίνης (Τ 3). Οι ορμόνες αυτές ρυθμίζοντας την παραγωγή ενέργειας, είναι απαραίτητες για την φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη και την ομοιοστασία του οργανισμού. Οι παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι εκκρίνουν την παραθορμόνη είναι σε επαφή με τον θυρεοειδή. Τα παραθυλακιώδη κύτταρα είναι διασπαρμένα μεταξύ των θυλακίων του θυρεοειδούς και παράγουν καλσιτονίνη. Ο ανθρώπινος θυρεοειδής αρχίζει να αναπτύσσεται περίπου την 4η εβδομάδα κύησης κατεβαίνει στον τράχηλο, σχηματίζοντας την χαρακτηριστική δομή των δύο λοβών η οποία ολοκληρώνεται το τρίτο τρίμηνο. Στον φυσιολογικό ενήλικα, ο αδένας έχει δύο λοβούς, ζυγίζει περί τα 25 γραμμάρια. και βρίσκεται κοντά στην τραχεία. Ο αδένας αποτελείται από περισσότερα από ένα εκατομμύριο σχηματισμούς πού ονομάζονται θυλάκια. Τα θυλάκια είναι σφαιρικά και αποτελούνται από κύτταρα τα οποία περιβάλλουν μια κεντρική περιοχή η οποία περιέχει μια ουσία σαν ζελέ γνωστή ως κολλοειδές, της οποίας η λειτουργία είναι να αποθηκεύει τις θυρεοειδικές ορμόνες πριν την έκκριση τους. Κάθε θυρεοειδικό κύτταρο έχει τρεις λειτουργίες: (i) την εξωκρινή, λόγω του ότι εκκρίνει ουσίες στο κολλοειδές (ii) την απορροφητική, λόγω του ότι απορροφά ουσίες από το κολλοειδές με πινοκύτωση και (iii) την ενδοκρινική, λόγω του ότι εκκρίνει ουσίες απευθείας στη κυκλοφορία. Θυρεοειδικές ορμόνες Σύνθεση. Τα θυλακικά κύτταρα έχουν στην βασική τους μεμβράνη έναν συμμεταφορέα Να + /Ι - ο οποίος μεταφέρει το ιώδιο που κυκλοφορεί στο αίμα δεσμευμένο σε πρωτεΐνες μέσα στο κύτταρο. Η ικανότητα του Να + /Ι - είναι πολύ ισχυρή και το κύτταρο μπορεί να συγκεντρώνει ιώδιο ενδοκυττάρια φορές περισσότερο από την συγκέντρωση του ιωδίου στο πλάσμα. Το περιεχόμενο ιώδιο του θυρεοειδούς είναι φυσιολογικά περίπου 600μg/g ιστού. Οι ενισχυτές πρόσληψης ιωδίου περιλαμβάνουν : 1) TSH, 2) ιωδοπενία, 3) αντισώματα κατά του υποδοχέα της TSH και 4) αυτορρύθμιση. Οι αναστολείς πρόσληψης ιωδίου περιλαμβάνουν: 1) I - ιόντα ιωδίου, 2) καρδιακές γλυκοσίδες (π.χ. διγοξίνη) 3) SCN - θειοκυανιούχα και 4) υπερχλωρικά PCIO4 -. Εντός του κυττάρου, το ιώδιο ταχέως οξειδώνεται από ένα σύστημα υπεροξειδάσης σε ενεργό ιώδιο, το οποίο αμέσως ενώνεται με την τυροσίνη της θυρεοσφαιρίνης (γλυκοπρωτεΐνη), για να σχηματίσει μονοϊωδο-τυροσίνο (Τ 1) και δυϊωδοτυροσίνο (Τ 2) θυρεοσφαιρίνη. Στη συνέχεια ενώνονται για να σχηματίσουν τριιωδο-

2 θυρονίνη (Τ 3) και θυροξίνη (Τ 4), πού παραμένουν συνδεδεμένες στην θυρεοσφαιρίνη, η οποία αποθηκεύεται στο κολλοειδές (π.χ. Τ 1+Τ 2=Τ 3, Τ 2+Τ 2=Τ 4). Αυτή η διαδικασία διεγείρεται από την TSH. Υπό την δράση της TSH, τα σταγονίδια του κολλοειδούς εισέρχονται στο κυτταρόπλασμα του κυττάρου με πινοκύτωση, όπου συγχωνεύονται με τα λυσοσωμάτια και πρωτεολύονται ώστε να απελευθερώσουν τις ορμόνες από την θυρεοσφαιρίνη. Η Τ 1 και η Τ 2 αποϊωδιώνονται ταχέως από αλογονάσες και το ελεύθερο ιώδιο ανακυκλώνεται στο θυλακικό κύτταρο. Η τριιωδοθυρονίνη και η θυροξίνη απελευθερώνονται στην κυκλοφορία, όπου δεσμεύονται από πρωτεΐνες του πλάσματος που είναι: η δεσμευτική σφαιρίνη της θυροξίνης (TBG), η δεσμευτική προαλβουμίνη της θυροξίνης (TBPA) και η αλβουμίνη. Το μεγαλύτερο κλάσμα θυρεοειδικών ορμονών είναι δεσμευμένο και φυσιολογικά αδρανές, ενώ μόνο το ελεύθερο κλάσμα είναι ενεργό. Μεταβολισμός Ο θυρεοειδής αδένας εκκρίνει συνολικά μg Τ 4 και Τ 3 ημερησίως και ο λόγος Τ 4:Τ 3 είναι περίπου 20:1. Παρότι και η Τ 3 και Τ 4 κυκλοφορούν στο πλάσμα, οι ιστοί αποκτούν το 90% της δικής τους Τ 3 αποϊωδιώνοντας την Τ 4. Το ιώδιο το οποίο απελευθερώνεται από την θυρεοειδική ορμόνη αποβάλλεται στα ούρα ή επαναπροσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή. Περίπου το ένα τρίτο της Τ 4 συνδέεται με γλυκουρονίδιο η με θεϊκό άλας στο ήπαρ και απεκκρίνεται στην χολή. Ένα μικρό κλάσμα της Τ 4 επαναρροφάται μέσω της εντεροηπατικής κυκλοφορίας. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της Τ 4 στο πλάσμα είναι περίπου 7 ημέρες, ενώ της Τ 3 είναι μικρότερος, περίπου 1 ημέρα. Η Τ3 είναι πολύ περισσότερο δραστική από την Τ 4. Μηχανισμός δράσης των θυρεοειδικών ορμονών. Οι δράσεις της Τ 3 στο κύτταρο είναι πολλές. Στην κυτταρική μεμβράνη, οι ορμόνες διεγείρουν την αντλία Na + /K + -ATPαση, οδηγώντας σε αυξημένη πρόσληψη αμινοξέων και γλυκόζης γεγονός που προκαλεί θερμογένεση (παραγωγή θερμότητας). Η Τ 3 συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στα μιτοχόνδρια για την παραγωγή ενέργειας και με ενδοπυρηνικούς υποδοχείς οι οποίοι είναι μεταγραφικοί τροποποιητές που μεταβάλουν την πρωτεϊνική σύνθεση. Έκκριση και δράση των θυρεοειδικών ορμονών Κλινική περίπτωση Γυναίκα 56 ετών πήγε στον θεράποντα ιατρό της λόγω αύξησης βάρους, δυσανεξίας στο ψύχος και εύκολης κόπωσης. Τα μαλλιά και το δέρμα της ήταν πολύ ξηρά. Αναφέρει ότι συχνά αισθανόταν κουρασμένη, ότι είχε δυσκοιλιότητα, γενικευμένα άλγη και περιοδικό αίσθημα νυγμών στα χέρια και τα πόδια της. Ο γενικός ιατρός σκέφθηκε ότι θα μπορούσε να είχε υποθυρεοειδισμό. Στην φυσική εξέταση διαπίστωσε ψυχρά άκρα με μυξοιδηματική εικόνα δέρματος, ωχρό πρόσωπο με περικογχικό οίδημα. Η ασθενής είχε βραδυκαρδία και τα τενόντια αντανακλαστικά ήταν μειωμένα. Δεν υπήρχε βρογχοκήλη. Η κλινική διάγνωση επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά όταν οι εξετάσεις έδειξαν ft 4<2.0 pmol/l και TSH>75 mu/l. Είχε υψηλό τίτλο αντισωμάτων θυρεοειδικής υπεροξειδάσης. Στην ασθενή χορηγήθηκε

3 θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη και τα συμπτώματα υποχώρησαν τις επόμενες εβδομάδες. Στον αναπτυγμένο κόσμο, η πλειοψηφία των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε αυτοάνοση νόσο ή παρατηρείται μετά θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης με ραδιενεργό ιώδιο ή μετά χειρουργείο. Η αυτοάνοση νόσος σχετίζεται είτε με καταστροφικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα (αντιθυρεοειδικά αντισώματα υπεροξειδάσης) τα οποία προκαλούν ατροφία του θυρεοειδούς ή λιγότερο συχνά, με αντισώματα που μπλοκάρουν τον υποδοχέα της TSH, και προκαλούν την βρογχοκήλη της νόσου του Hashimoto. Υποθυρεοειδισμός από φάρμακα μπορεί να παρατηρηθεί ειδικά σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με λίθιο και σπανίως σε συγγενείς ανωμαλίες του θυρεοειδή ή σε δυσορμονογένεση. Ο δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός ο οποίος σπανίως συναντάται στην καθημερινή ιατρική πράξη χαρακτηρίζεται από χαμηλή συγκέντρωση θυροξίνης και TSH στο πλάσμα και οφείλεται σε βλάβες του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης. Ρύθμιση της σύνθεσης και έκκρισης των θυρεοειδικών ορμονών Υποθαλαμο-υποφυσιακός έλεγχος Η εκλυτική ορμόνη της TSH (TRH) είναι ένα τριπεπτίδιο το οποίο συντίθεται στον παρακοιλιακό και υπεροπτικό πυρήνα του υποθαλάμου, αποθηκεύεται στην μέση προεξοχή και εκκρίνεται κατά ώσεις. Το πυλαίο φλεβικό σύστημα μεταφέρει τον παράγοντα TRH στην πρόσθιο λοβό της υπόφυσης όπου διεγείρει τα θυρεοτρόπα κύτταρα για την de novo σύνθεση της θυρεοτρόπου ορμόνης -TSH και την απελευθέρωση TSH και προλακτίνης. Η TSH στον θυρεοειδή διεγείρει την σύνθεση και απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών. Η TSH ανήκει στην οικογένεια των γλυκοπρωτεϊνών που έχουν κοινές α και διαφορετικές β- υπομονάδες. Η α-υπομονάδα είναι ίδια για την LH την FSH, την TSH και την πλακουντιακή hcg. Οι θυρεοειδικές ορμόνες Τ 3 και η Τ 4 αναστέλλουν την σύνθεση και απελευθέρωση της TSH. Αντίθετα τα χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών διεγείρουν την σύνθεση και απελευθέρωση της TSH. Η απελευθέρωση της TSH αναστέλλεται και από άλλες ορμόνες και φάρμακα, όπως για παράδειγμα την ντοπαμίνη, τον αγωνιστή της ντοπαμίνης βρωμοκρυπτίνη, τα γλυκοκορτικοειδή και την σωματοστατίνη. Ο υπερθυρεοειδισμός αναστέλλει πλήρως την απελευθέρωση της TSH. Η απελευθέρωση της TRH και της TSH διαταράσσεται σε περίπτωση υποθαλαμικών ή υποφυσιακών όγκων ή τραύματος. Τέσσερις μηχανισμοί επηρεάζουν την αύξηση και λειτουργία του θυρεοειδούς: 1. Οι κυκλοφορούσες ελεύθερες θυρεοειδικές ορμόνες ασκούν αρνητική παλίνδρομη δράση τόσο στον υποθάλαμο όσο και στην υπόφυση και αναστέλλουν την σύνθεση και την απελευθέρωση TRH και TSH. 2. Τα ένζυμα αποϊωδινάσες στην υπόφυση τροποποιούν τη δράση της Τ 3 και της Τ 4. Οι υποθαλαμικές και υποφυσιακές αποϊωδινάσες αφαιρούν το ιώδιο από την Τ 4 και παράγουν τον ενεργό μεταβολίτη Τ 3. Στον υπερθυρεοειδισμό η δραστικότητα της αποιωδινάσης αναστέλλεται.

4 3. Το θυρεοειδικό κύτταρο αυτορυθμίζει την ιωδίωση. Στον υποθυρεοειδισμό συντίθεται κατά προτίμηση η Τ 3. Στον υπερθυρεοειδισμό η σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών ελαττώνεται. 4. Τα αντισώματα του υποδοχέα της TSH μπορούν να αναστείλουν η να διεγείρουν την θυρεοειδική λειτουργία. Δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών Θερμογένεση. Τα ομοιόθερμα χρειάζεται να παράγουν την θερμότητα τους και οι θυρεοειδικές ορμόνες το επιτυγχάνουν αυξάνοντας την κατανάλωση οξυγόνου στα μιτοχόνδρια και την παραγωγή της ATP που είναι απαραίτητη στην αντλία νατρίου. Μεταβολισμός λιπών και υδατανθράκων. Οι θυρεοειδικές ορμόνες έχουν καταβολική δράση: 1. Διεγείρουν την εντερική απορρόφηση γλυκόζης 2. Διεγείρουν την ηπατική γλυκογονόλυση 3. Διεγείρουν την αποδόμηση της ινσουλίνης 4. Ενισχύουν την γλυκογονολυτική δράση της επινεφρίνης. Οι θυρεοειδικές ορμόνες ασκούν ιδιαίτερα ισχυρή λιπολυτική δράση άμεσα και μέσω ενίσχυσης της δράσης άλλων ορμονών, όπως των γλυκοκορτικοειδών της γλυκαγόνης, της αυξητικής ορμόνης και της επινεφρίνης. Οι θυρεοειδικές ορμόνες επίσης αυξάνουν την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων, γεγονός που ενισχύει την θερμογενετική τους δράση. Οι θυρεοειδικές ορμόνες ελαττώνουν την χοληστερόλη του πλάσματος διεγείροντας την σύνθεση χολικών οξέων στο ήπαρ με αποτέλεσμα τη αποβολή παραγώγων της χοληστερόλης στα κόπρανα. Αύξηση και ανάπτυξη. Στον άνθρωπο μικρή ποσότητα Τ 3 και Τ 4 περνάει από την μητέρα στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Όταν ο εμβρυϊκός θυρεοειδής διαφοροποιηθεί και γίνει λειτουργικός, στις εβδομάδες κυήσεως, οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για την ομαλή διαφοροποίηση και ωρίμανση των εμβρυϊκών ιστών, παρότι δεν είναι απαραίτητες για την φυσιολογική αύξηση του εμβρύου. Επομένως τα νεογνά με συγγενή υποθυρεοειδισμό έχουν καθυστέρηση στην εγκεφαλική και σκελετική ωρίμανση, αλλά φυσιολογικό βάρος γέννησης. Στον εγκέφαλο οι θυρεοειδικές ορμόνες προάγουν την μυελινογένεση, την σύνθεση πρωτεϊνών και την ανάπτυξη αξονικών διακλαδώσεων. Εν μέρει ίσως δρουν μέσω αύξησης της παραγωγής του νευρικού αυξητικού παράγοντα. Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική παραγωγή αυξητικής ορμόνης (GH). Επιπροσθέτως η GH δεν δρα απουσία θυρεοειδικών ορμονών. Μηχανισμός δράσης των θυρεοειδικών ορμονών Στην κυτταρική μεμβράνη η Τ 3 διεγείρει την αντλία της Καλίο-Νατρίο ATPασης, αυξάνοντας την πρόσληψη αμινοξέων και γλυκόζης και άρα την θερμογένεση. Η Τ 3 συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στα μιτοχόνδρια και παράγει ενέργεια και με ενδοπυρηνικούς υποδοχείς, οι οποίοι είναι μεταγραφικοί τροποποιητές, με αποτέλεσμα τροποποίηση της

5 πρωτεϊνικής σύνθεσης. Υπάρχουν διάφορες ισομορφές του υποδοχέα, των οποίων η έκφραση ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και τον ιστό. Κλινική περίπτωση Γυναίκα 35 ετών, νοσηλεύτρια, πήγε στον θεράποντα ιατρό της με ιστορικό απώλειας βάρους 10 κιλών το τελευταίο εξάμηνο. Στο ιστορικό αναφέρει ότι έτρωγε καλά αλλά είχε διάρροια. Αναφέρει κόπωση, αϋπνία, δυσανεξία στη ζέστη, και μυϊκή αδυναμία στα κάτω άκρα, ιδιαίτερα όταν ανεβαίνει σκάλες. Μέχρι προ εξαμήνου ήταν γενικώς καλά και δεν είχε δει τον γιατρό της από την τελευταία εγκυμοσύνη της, 8 χρόνια πριν. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε τα εξής αποτελέσματα: ελεύθερη Τ 4 49,7 pmol/l, ολική Τ 4 225nmol/L, TSH <0.01mU/L. Παραπέμφθηκε στον ενδοκρινολόγο όπου οι αρχικές εξετάσεις επιβεβαίωσαν την διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού. Αντιμετωπίστηκε με καρβιμαζόλη και προπρανολόλη τον πρώτο μήνα της θεραπείας και μετά μόνο καρβιμαζόλη. Εν συνεχεία αφού συζητήθηκαν οι θεραπευτικές επιλογές, η ασθενής αποφάσισε να θεραπευθεί με ραδιενεργό ιώδιο ως εξωτερική ασθενής. Η παρακολούθηση της ασθενούς γινόταν τακτικά. Κατά την παρακολούθηση, 6 μήνες μετά την χορήγηση θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, άρχισε να διαμαρτύρεται για υπνηλία, αύξηση βάρους και δυσανεξία στο ψύχος. Κλινικά ήταν υποθυρεοειδική και οι αιματολογικές εξετάσεις ήταν ως ακολούθως: ελεύθερη Τ 4 4.5pmol/L, TSH 25.7mU/L. Ο ενδοκρινολόγος συνέστησε θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη και 3 μήνες μετά ήταν καλά ενώ οι αιματολογικές εξετάσεις της ήταν φυσιολογικές. Εισαγωγή Τα αίτια του υπερθυρεοειδσμού είναι πολλά, αλλά στη πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε αυτοάνοση θυρεοτοξίκωση (νόσος Graves, περίπου 75%), τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη (περίπου 15%) και μονήρες τοξικό αδένωμα (περίπου 5%). Παροδική θυρεοτοξίκωση συμβαίνει σε θυρεοειδίτιδα και μετά χρήση ιωδιούχων ουσιών, ιδιαίτερα αμιοδαρόνης. Πολύ σπάνια οι ασθενείς εμφανίζονται με δευτεροπαθή θυρεοτοξίκωση, λόγω όγκου της υπόφυσης που εκκρίνει TSH ή υποφυσιακής αντίστασης στην θυροξίνη. Άλλα αίτια είναι η εξωγενής λήψη θυροξίνης και το θυρεοειδικό καρκίνωμα. Τα κλινικά ευρήματα της θυρεοτοξίκωσης χωρίζονται σε αυτά πού οφείλονται στην υπερθυροξιναιμία και ανευρίσκονται σε όλες τις περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού και σε αυτά τα οποία σχετίζονται με την αυτοανοσία και ευρίσκονται μόνο σε ασθενείς με νόσο Graves. Η θεραπεία γίνεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, με ραδιενεργό ιώδιο 131 I ή χειρουργείο. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, την ηλικία του ασθενούς ή άλλη συνυπάρχουσα νόσο, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ή την παρουσία οφθαλμοπάθειας σχετιζόμενης με τον θυρεοειδή.

6 Πίνακας 1. Κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού Χαρακτηριστικά υπερθυρεοειδισμού Χαρακτηριστικά νόσου Graves Συχνά Απώλεια βάρους παρά την κανονική ή αυξημένη όρεξη Λιγότερο συχνά Αύξηση βάρους Υπερθυρεοειδισμού + εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις Διάχυτη συμμετρική βρογχοκήλη με φύσημα Διάρροια Ανορεξία Εξόφθαλμος, πρόπτωση Δύσπνοια στην κόπωση Δίψα Χύμωση Αίσθημα παλμών, φλεβοκομβική ταχυκαρδία Ευερεθιστότητα και συναισθηματική αστάθεια Έμμετοι Αύξηση συστολικής ΑΠ με αυξημένο εύρος πίεσης Ανάσπαση βλεφάρου Δακρύρροια Τρόμος Κολπική μαρμαρυγή Εξέλκωση κερατοειδούς Μυϊκή αδυναμία Κόπωση Αυξημένα αντανακλαστικά Βλεφαρική υστέρηση Οίδημα Εφίδρωση, δυσανεξία στη ζέστη Κνησμός Καρδιομυοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια Κεντρομελική μυοπάθεια, προμηκική μυοπάθεια Ερύθημα παλαμών Ονυχόλυση Υπογονιμότητα, αποβολή κυήματος Γυναικομαστία Οστεοπόρωση Διπλωπία και οφθαλμοπληγία Οίδημα θηλής, μείωση οπτικής οξύτητας Θυρεοειδική ακροπαχεία (πληκτροδακτυλία) Τοπικό (ιδιαίτερα προκνημιαίο) μυξοίδημα Κλινική περίπτωση Η οζώδης βρογχοκήλη είναι συνήθης νόσος και προσβάλλει το 5% του γυναικείου πληθυσμού άνω της ηλικίας των 50 ετών. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους

7 άνδρες και η επίπτωση αυξάνεται με την ηλικία. Ας θεωρήσουμε την πενηντάχρονη κυρία Ρ.Β., η οποία εμφανίσθηκε με ένα ιστορικό μακροχρόνιας διόγκωσης στην πρόσθια τραχηλική περιοχή. Η διόγκωση βαθμιαία αυξήθηκε σε μέγεθος με τα χρόνια και τώρα έγινε ιδιαίτερα εμφανής. Η ασθενής δεν είχε δυσφαγία, δύσπνοια η άλγος, δεν είχε βράγχος φωνής και δεν υπήρχε προηγούμενο ιστορικό ακτινοβολίας στη περιοχή του τραχήλου. Η ασθενής δεν ανέφερε συμπτώματα θυρεοειδικής δυσλειτουργίας και στη φυσική εξέταση ήταν κλινικά ευθυρεοειδική. Ο θυρεοειδής αδένας είχε διογκωθεί ασύμμετρα με ένα ψηλαφητό όζο 3Χ4 εκ. στον δεξιό λοβό. Ο αδένας κινιόταν ελεύθερα στην κατάποση ενώ δεν υπήρχε συνοδός λεμφαδενοπάθεια. Ο προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών έδειξε FT 4 18,3pmol/L, TSH 1,2 mu/l, αρνητικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Ο υπέρηχος του θυρεοειδούς αποκάλυψε μια πολυοζώδη βρογχοκήλη. Έγινε βιοψία με λεπτή βελόνα ενός κύριου οζιδίου και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού δεν ανέδειξε στοιχεία κακοήθειας. Η ασθενής αποφάσισε να υποβληθεί σε συντηρητική θεραπεία με τακτική κλινική εκτίμηση. Ο κλινικός χειρισμός ασθενών με οζώδη θυρεοειδική νόσο βασίζεται στον αποκλεισμό της παρουσίας κακοήθειας και εν συνεχεία στην θεραπεία της βρογχοκήλης αναλόγως του μεγέθους, της προτίμησης του ασθενούς καθώς και της πιθανότητας πίεσης άλλων οργάνων στον τράχηλο και το μεσοθωράκιο. Λειτουργικός έλεγχος θυρεοειδούς Μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών Περίπου το 1% των θυρεοειδικών ορμονών κυκλοφορεί στην μεταβολικά δραστική ελεύθερη μορφή καθώς οι Τ 3 και Τ 4 κυκλοφορούν συνδεδεμένες με πρωτεΐνες στο πλάσμα. Οι μετρήσεις των ολικών Τ 4 και Τ 3 αφορούν κυρίως την συνδεδεμένη με πρωτεΐνες ορμόνη. Οι τιμές επηρεάζονται από ένα μεγάλο αριθμό παραγόντων που μεταβάλουν την συγκέντρωση των πρωτεϊνών. Έτσι ψευδώς υψηλές τιμές ολικής Τ 4 παρατηρούνται στην κύηση και σε γυναίκες οι οποίες λαμβάνουν αντισυλληπτικά καθώς τα οιστρογόνα αυξάνουν την σύνθεση της TBG. Χαμηλές τιμές Τ 4 μπορούν να βρεθούν σε άτομα με συγγενή ανεπάρκεια της TBG η σε βαριά ηπατική νόσο. Μετρήσεις των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών γίνονται πλέον ευρέως και γενικά δεν επηρεάζονται από αλλαγές στη συγκέντρωση των πρωτεϊνών του πλάσματος. Μέτρηση της TSH Η μέτρηση της TSH είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη για την θυρεοειδική λειτουργία. Έχει λιγότερες παρεμβολές στην μέτρηση και εκτιμά αξιόπιστα την θυρεοειδική λειτουργία βάσει της αρχής της παλίνδρομης ρύθμισης. Έτσι στον υπερθυρεοειδισμό τα επίπεδα είναι μη ανιχνεύσιμα και στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό αυξημένα. Στον δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό τα χαμηλά επίπεδα FT 4 συνδυάζονται με χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα TSH. Άλλες βιοχημικές δοκιμασίες της θυρεοειδικής λειτουργίας όπως η δοκιμασία TRH σπάνια πλέον χρησιμοποιούνται μετά την διάδοση των νέων ευαίσθητων προσδιορισμών της TSH.

8 Απεικονιστικός έλεγχος θυρεοειδούς Οι βιοχημικές μετρήσεις της θυρεοειδικής λειτουργίας συμπληρώνονται από απεικονιστικές τεχνικές στη διερεύνηση της λειτουργίας και της δομής του θυρεοειδούς. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος του θυρεοειδούς αποκαλύπτει την παρουσία μονήρους η πολλαπλών όζων και κύστεων. Βιοψία με λεπτή βελόνα για κυτταρολογική εξέταση ή παροχέτευση της κύστεως μπορεί να διενεργηθεί υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς Χρήσιμο στη διάγνωση της θυρεοειδίτιδας, όταν η πρόσληψη ραδιοσοτόπου είναι πολύ ελαττωμένη σε αντίθεση με την ομοιόμορφη αύξηση η οποία παρατηρείται στη θυρεοτοξίκωση. Ένας κλινικός μονήρης όζος μπορεί να αποκαλυφθεί ως «ψυχρός» όζος στο σπινθηρογράφημα, απαιτώντας περαιτέρω διερεύνηση για πιθανή κακοήθεια. Καρκίνος Θυρεοειδούς Ο θυρεοειδικός καρκίνος συνήθως εμφανίζεται σαν οζώδης διόγκωση στον θυρεοειδή αδένα. Είναι σχετικά σπάνια κακοήθεια και η πλειοψηφία των θυρεοειδικών όζων θα αποδειχθεί ότι είναι καλοήθης. Η διερεύνηση περιλαμβάνει την κυτταρολογική εξέταση με βιοψία με λεπτή βελόνα με ή χωρίς σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς. Οι περισσότερες κακοήθειες είναι θηλώδη καρκινώματα θυρεοειδούς. Άλλοι όγκοι περιλαμβάνουν το πιο επιθετικά θυλακιώδη καρκινώματα και το ταχέως αναπτυσσόμενο αναπλαστικό. Το μυελοειδές θυρεοειδικό καρκίνωμα εξορμάται από τα C κύτταρα του θυρεοειδούς και μπορεί να εμφανισθεί είτε ως σποραδικό είτε ως μέρος του συνδρόμου ΜΕΝ 2.