13 ο Συνέδριο Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ιωάννινα 8 10 Μαΐου 2015

Transcript

1 13 ο Συνέδριο Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ιωάννινα 8 10 Μαΐου 2015 Η Μοριακή προσέγγιση του Καρκίνου του Πνεύμονα και ο Ρόλος του Παθολογοανατόμου Δρ Ροδούλα Τριγγίδου Παθολογοανατόμος MD, PhD Δ/ντρια Παθολογοανατομικού Τμήματος Γ.Ν.Ν.Θ.Α. Η ΣΩΤΗΡΙΑ trigidou@gmail.com

2 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ η περισσότερο συχνή αιτία θανάτου σε παγκόσμια κλίμακα η επίδραση του καπνίσματος - συνεργική δράση έγκαιρη διάγνωση

3 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ WHO 1981 WHO 1999 (τροποποιηθείσα) WHO / IASLC 2004 Λυών IASLC 2007 Λονδίνο (ΝΕΤs) WHO / IASLC 2011 WHO / IASLC 2012 (ADENOCA / BAC / AIS)

4 Ιστολογική ταξινόμηση του καρκίνου του πνεύμονα Τροποποιημένη ταξινόμηση της κατά WHO 2004, κατά την IASLC /ATS /ERS ταξινόμηση του αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα, Προδιηθητικές βλάβες Ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου (in situ CIS) Άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία (ΑΑΗ) Αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS) (μη βλεννώδες, βλεννώδες ή μικτό μη βλεννώδες/ βλεννώδες) Ιδιοπαθής διάχυτη υπερπλασία των νευροενδοκρινών κυττάρων του πνεύμονα (DIPNECH) Καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου Υπότυποι Θηλώδες ιαυγοκυτταρικό Μικροκυτταρικό (μάλλον θα πρέπει να αφαιρεθεί) Βασικοκυτταροείδες Μικροκυτταρικό καρκίνωμα Σύνθετο μικροκυτταρικό καρκίνωμα Αδενοκαρκίνωμα Ελάχιστα διηθητικό αδενοκαρκίνωμα (ΜΙΑ- <_ επικρατό λεπιδοειδές πρότυπο + <_ διήθηση) - μη βλεννώδες, βλεννώδες - μικτό βλεννώδες/ μη βλεννώδες ιηθητικό αδενοκαρκίνωμα - Λεπιδοειδές πρότυπο ανάπτυξης (πρώην μη βλεννώδες BAC) με >5mm διήθηση - Κυψελιδικό - Θηλώδες - Μικροθηλώδες (να προστεθεί) - Συμπαγές τρέχον με παραγωγή βλέννης Ποικιλίες διηθητικού αδενοκαρκινώματος - ιηθητικό βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα (πρώην βλεννώδες BAC) - Κολλοειδές - Εμβρυϊκό (χαμηλού και υψηλού βαθμού κακοήθειας) - Εντερικού τύπου

5 Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα Υπότυποι Μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινές καρκίνωμα (LCNEC) Σύνθετο LCNEC Βασικοκυτταροειδές καρκίνωμα Καρκίνωμα προσομοιάζον με λεμφοεπιθηλίωμα ιαυγοκυτταρικό καρκίνωμα Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα με ραβδοειδή φαινότυπο Αδενοπλακώδες καρκίνωμα Σαρκωματοειδές καρκίνωμα Πολύμορφο καρκίνωμα Ατρακτοκυτταρικό καρκίνωμα Γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα Καρκινοσάρκωμα Πνευμονικό βλάστωμα Άλλα Καρκινοειδής όγκος Τυπικό καρκινοειδές Άτυπο καρκινοειδές Καρκινώματα του τύπου των σιελογόνων αδένων Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα Αδενοκυστικό καρκίνωμα Επιμυοεπιθηλιακό καρκίνωμα

6 Τι το ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΟ στην ταξινόμηση του Πνευμονικού Καρκίνου; Προδιηθητικές αλλοιώσεις: SqD/CIS, ΑΑΗ, DIPNEH Μικροκυτταρικό (SCLC) ( combined / σύνθετος τύπος) Επαναταξινόμηση αδενοκαρκινώματος (BAC / AIS) LCLC (μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα) Σαρκωματοειδές καρκίνωμα (επιθηλιακό + μεσεγχυματογενές στοιχείο) LCNEC πασσαλοειδής υπότυπος

7 ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑ ΠΡΟ-ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩ ΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ Υπερπλασία βασικών (basal cells) κυττάρων Μεταπλασία υσπλασία Αρχόμενο (in situ) Καρκίνωμα / CIS

8 Προδιηθητικές (pre-invasive) αλλοιώσεις SqD (Squamous dysplasia) + CIS (carcinoma in situ) SqCC (squamous cell carcinoma) AAH (άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία) BAC (βρογχοκυψελιδοκυτταρικό καρκίνωμα) mild moderate severe ιηθητικό ΑδενοCA DIPNEH ( ιάχυτη ιδιοπαθής υπερπλασία των νευροενδοκρινών κυττάρων) Καρκινοειδείς όγκους

9 Τι συμβαίνει με την ετερογένεια (Heterogeneity) του πνευμονικού καρκίνου; 85% των αδενοκαρκινωμάτων είναι μικτοί τύποι SCLC / combined Όγκοι με ΝΤ (νευροενδοκρινική διαφοροποίηση) LCNEC Non SCLC (25%) Willis theory (stem cells)

10 αποτελεί επανάσταση η κατανόηση της παθογένειας του πνευμονικού καρκίνου ερμηνεία πολύπλοκων κηχανισμών (pathways) που ενέχονται στην ανάπτυξη των προ διηθητικών (pre invasive) αλλοιώσεων και του διηθητικού καρκινώματος μοριακές μεταλλάξεις πνευμονικά καρκινικά αρχέγονα κύτταρα lung cancer stem cells

11 ATTACK DEFEND TRANSFORM

12 Η έρευνα για τους νέους θεραπευτικούς στόχους στον Καρκίνο του Πνεύμονα στηρίζεται σε κλινικούς πειραματισμούς φαρμάκων και σε κλινικο παθολογοανατομικές μελέτες και εστιάζεται σε τρία (3) κύρια πεδία: να ανακαλυφθούν νέοι παράγοντες που θα έχουν επιθετική δράση (attack) στα καρκινικά κύτταρα να ανακαλυφθούν νέοι παράγοντες που θα ενισχύσουν την άμυνα (defend) του οργανισμού στη νόσο να ανακαλυφθεί νέα γενιά υποστηρικτικών παραγόντων στα πλαίσια στοχευμένων θεραπειών (transform)

13 ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Περιλαμβάνει ευρύτατο φάσμα ειδικών τεχνικών προκειμένου να μελετηθούν: Νουκλεϊκά οξέα Γονίδια Προϊόντα γονιδίων Υποδοχείς Μονοπάτια μεταγωγής σήματος Πρωτεΐνες κυτταρικού κύκλου Μεταλλάξεις Philip T. Cagle

14 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ L. C. FISH CISH acch pcr Μικροσυστοιχίες (tissue microdissection)

15 ΚΥΡΙΟΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ SCLC ADC SqCC 15% 50% 30% Η πρόοδος στη κατανόηση της παθογένειας οδήγησε σε καινούργιες στρατηγικές όσον αφορά Έγκαιρη διάγνωση Σταδιοποίηση Θεραπεία ( στοχευμένη )

16 ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΥ Η ορθή διάγνωση ιστολογικού τύπου Καρκίνου του Πνεύμονα ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ L.C. Να επιλέξει (choose) και να σημειώσει (sign) στον κύβο παραφίνης την ορθή θέση λήψης υλικού (άφθονα καρκινικά κύτταρα χωρίς νέκρωση) για μοριακή ανάλυση ΜΟΡΙΑΚΟ ΠΡΟΦΙΛ L.C.

17 ΥΛΙΚΟ ΓΙΑ ΜΟΡΙΑΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Βιοπτικά υλικά (EBB, ΔΒ, ΤΒΝΒ, ΤΒΝΑ, FNB, EBUS TBNA) Χειρουργικά ιστικά τμήματα σε τομές παραφίνης σε παγωμένο (frozen) ιστό Κυτταρολογικά υλικά (washing, brushing, BAL, TBNA) Για ανίχνευση ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ EGFR, pakt, ERCC1, htert, Bcl2, p53, p63 Cyclin D1, p16, RRb, K-ras, mdm2, L-myc

18

19 ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΓΙΑ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΝΕΥΝΟΝΑ Lung adenocarcinoma oncogenome EGFR K ras BRAF HER 2 ALK fusion (ALK EML4) M EK1 NF 1 1/3 των AdenoCA με μη γνωστές μεταλλάξεις Dr Ladanyi / USCAP 2010

20 Which type of EGFR / KRAS mutation detection testing will be serve your patients? Dr Ladanyi (2010) distinguished two new terms: diagnostic sensitivity and technical sensitivity USCAP 2010 Τριγγίδου Ροδούλα

21 Διαγνωστική ευαισθησία: το ποσοστό όλων των μεταλλάξεων που ανευρίσκονται σε μια περίπτωση Τεχνική ευαισθησία: το ποσοστό των καρκινικών κυττάρων που απαιτούνται στο δείγμα για να πραγματοποιηθεί το test των μεταλλάξεων προκειμένου να ταυτοποιηθούν (π.χ. χαμηλή τεχνική ευαισθησία / αποτελεί ρίσκο για λάθος αρνητικό αποτέλεσμα (false negative test) Τριγγίδου Ροδούλα

22 IASLC (International Association of Study of Lung Cancer) Consensus for EGFR mutation testing in NSCLCs results from a European EGFR Working Group J. Thoracic Oncology 2010 Τριγγίδου Ροδούλα

23 Figure 5. Proposed workflow for lung carcinoma by the European EGFR Workshop Group. Abbreviations: EGFR, epidermal growth factor receptor; IHC, immunohistochemistry. Modified with permission from Pirker et al. Τριγγίδου Ροδούλα

24 Figure 2. Fluorescence in situ hybridization assay with c-met (RP11-163C9, Children s Hospital Oakland Research Institute, Oakland, California) and centromeric (CEP7) probes in lung adenocarcinoma demonstrates amplification of mesenchymal epithelial transition factor (MET) (original magnification 3200). Figure 3. Detection of anaplastic lymphoma kinase (ALK) translocation by immunohistochemistry (original magnification 340). Courtesy of Lucian Chirieac, MD, Brigham and Women s Hospital, Boston, Massachusetts. Figure 4. Break-apart fluorescence in situ hybridization probe to the anaplastic lymphoma kinase (ALK) gene (Vysis LSI ALK Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe, Abbott Molecular, Abbott Park, Illinois). A, Normal cells. Cells without translocation show green and orange signals in juxtaposition. B, Example of lung adenocarcinoma with ALK translocation: 1 pair of fused signals (green and orange) with 1 separate green signal and 1 separate orange signal.

25 K ras Η παρουσία των μεταλλάξεων στα κωδικόνια 12,13 καθώς και σε μεταλλάξεις στο κωδικόνιο 61 (δεδομένα από πρόσφατες μελέτες) της πρωτεΐνης Κ ras σχετίζεται με έλλειψη ανταπόκρισης σε ορισμένες θεραπείες καρκίνου με αναστολέα τον υποδοχέα EGFR USCAP; 2010

26 NCCN National Comprehensive Cancer Network NCCN Guidelines Version 2014 NSCLC EGFR KRAS Η παρουσία EGFR μεταλλάξεων αποτελεί κρίσιμο καθοριστικό σημείο για την συλλογή ασθενών με ΜΜΚΠ στα πλαίσια θεραπευτικής αντιμετώπισης. Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στις μεταλλάξεις EGFR ( ιδίως στα εξώνια 19, 21 και 18) και την ευαισθησία σε ΤΚΙ θεραπεία. Μεταλλάξεις KRAS σχετίζονται με ΤΚΙ ανθεκτικότητα και η αλληλουχία του γονιδίου KRAS είναι χρήσιμη για τη συλλογή ασθενών υποψηφίων για ΤΚΙ θεραπεία.

27 NCCN National Comprehensive Cancer Network Η συχνότητα μεταλλάξεων EGFR στο αδενοκαρκίνωμα κυμαίνεται στο 10% στους Καυκάσιους και >50% στους Ασιάτες, σε μη καπνιστές σε γυναίκες και σε μη βλεννώδη καρκινώματα. Μεταλλάξεις KRAS Είναι περισσότερο συχνές σε μη Ασιάτες, καπνιστές και σε βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα. Πρωτοπαθής ανθεκτικότητα (resistance) σε ΤΚΙ θεραπεία σχετίζεται με μεταλλάξεις KRAS. Eπίκτητη ανθεκτικότητα σχετίζεται με δευτεροπαθείς (second site) μεταλλάξεις within the EGFR Kinase domain (όπως Τ790Μ) ενίσχυση των μεταβλητών κινασών ( όπως ΜΕΤ) Ιστολογικής μετατροπής από ΜΜΚΠ (NSCC) σε μικροκυτταρικό τύπο (SCLC) καθώς επιθηλιακής σε μεσεγχυματογενή μετατροπή (ΕΜΤ)

28 NCCN National Comprehensive Cancer Network ALK (Anaplastic lymphoma Kinase) (EML 4 ) Αναδιατάξεις του γονιδίου ανιχνεύθηκαν σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο η μεταστατικό ΜΜΚ. Μέθοδος FISH, PCR και IHC. Grizotinib

29 Thunnissen E. et al. Lung Cancer 2012:76(1)1-18

30 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΕΤΑΛΛΑΓΩΝ EGFR ΣΤΟ ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ (NSCLC). ΚΛΙΝΙΚΟΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ. Τριγγίδου Ροδούλα 2, Χατζηανδρέου Ηλένια 1, Τσιώλη Παναγιώτα 1, Παπαδοπούλου Αικατερίνη 2, Σακελλαρίου Στρατηγούλα 1, Πατσούρης Ευστράτιος 1, Σαέττα Αγγελική 1 1. Α Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών 2. Παθολογοανατομικό Τμήμα ΓΝΝΘΑ «Σωτηρία»

31 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Μεταλλαγές τουegfr ανιχνεύθηκαν σε ποσοστό 10.7% των περιπτώσεων (9/84), 26% (5/84) στις γυναίκες και 6% (4/84) στους άνδρες (Διάγραμμα 1). Η παρουσία μεταλλαγών του EGFR παρουσίασε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το φύλο του ασθενούς (p=0.025 Fisher s Exact Test). Ποσοστό % 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Μεταλλαγές EGFR σε συσχέτιση με το φύλο p=0,025 26% 6% Άνδρες Γυναίκες Τριγγίδου Ροδούλα

32 Συνολικά ανιχνεύθηκαν 10 μεταλλαγές σε 9/64 ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα (14%) και αφορούσαν (Διάγραμμα 2,3): 55,5% (5/9) το εξώνιο 19 (ελλείψεις) 22,2 (2/9) το εξώνιο 21 11,1 (1/9) το εξώνιο 20 (προσθήκη) 11,1 (1/9) διπλή μεταλλαγή στα εξώνια20 και 21 (p.l858r, p.t790m) Μεταλλαγές NSCLC 89,3% Normal exon19 exon21 exon20 exons 20/21 Μεταλλαγές NSCLC (exons 18,19,20,21) 55,5% 11,1% 11,1% 22,2% exon19 exon21 exon20 exons 20/21 Τριγγίδου Ροδούλα

33 Το μονοπάτι ΜΕΤ στο ΜΜΚΠ (ΜΕΤ / mesenchymal epithelial transition) υναμικός υποψήφιος βιοδείκτης με ρόλο «κλειδί» στην επιβίωση του κυττάρου, στην ανάπτυξη, αγγειογένεση και μετάσταση. Το ΜΕΤ και ο φυσιολογικός σύνδεσμος με HGF / SF διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στις επιθηλιακές μεσεγχυματογενείς συνάψεις κατά τη διάρκεια της μορφογένεσης του οργάνου. Cherardi et al, 2012 Τριγγίδου Ροδούλα

34 The MET signaling pathway is frequently altered in human cancers and represents an attractive target for anticancer therapy Sierra and Tsao, 2011 Αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και μειώνει την απόπτωση σε κυτταρικές σειρές προερχόμενες από καρκίνους

35 !! Μη φυσιολογική (aberrant) οδός μεταγωγής σήματος ΜΕΤ σχετίζεται με την πρόοδο του όγκου και την μετάσταση. Di Renzo et al, 2000

36 METMAb To MET αναστέλλεται από ειδικά μικρά μόρια αναστολείς ή μονοκλωνικά αντισώματα (ΜΑ). Ο κλινικός συσχετισμός των αναστολέων του ΜΕΤ πρόσφατα διερευνάται με τα φάρμακα tivantinib και onartuzumab που αντιπροσωπεύουν τους κύριους παράγοντες για αναστολείς ΜΕΤ. Cherardi et al, 2012

37

38 ΜetΜAb / Hartmut Koeppen, 2013

43 ΜΗΝΥΜΑΤΑ (Messages) Μονοπάτι Μet METMAb ΑΝΟΣΟ NSCLC (phase II, III) Θεραπεία (direct) O Παθολογοανατόμος βρίσκεται στο κέντρο των αποφάσεων για έναρξη θεραπείας στους ασθενείς με NSCLC (μοριακό και ανοσοϊστοχημικό προφίλ του όγκου) ιερεύνηση της θετικής έκφρασης METMAb στις προ-διηθητικές αλλοιώσεις και στο διηθητικό καρκίνωμα θα συμβάλλει στον καθορισμό καινούργιων θεραπευτικών προσεγγίσεων!!!

44 Ευχαριστώ

45

46 Thunnissen E. et al. Lung Cancer 2012:76(1)1-18