Θεραπευτικές Μελέτες

Transcript

1 Clinical Research & Evidence-Based Medicine Unit Aristotle University of Thessaloniki Θεραπευτικές Μελέτες Πασχάλης Πάσχος MD, MSc Γαστρεντερολόγος Μονάδα Κλινικής Έρευνας και Τεκμηριωμένης Ιατρικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Quality Η ιεραρχία των στοιχείων

3 Η ιεραρχία των στοιχείων

4 τυχαιοποιημένες μελέτες (RCTs) Σχεδιασμός RCT Μικρές δόσεις στατιστικής Κριτική Αξιολόγηση RCT

5 Τι είναι οι τυχαιοποιημένες μελέτες (RCTs); Μελέτες στις οποίες κάποιοι τυχαιοποιούνται να λάβουν ή όχι μία συγκεκριμένη παρέμβαση (μπορεί να πρόκειται για δύο διαφορετικές θεραπείες ή μία θεραπεία και εικονικό φάρμακο). Πρόκειται για το καλύτερο είδος μελέτης για να καθορίσει κάποιος αν κάποια θεραπεία είναι αποτελεσματική.

6 Ιστορική αναδρομή.

7 Η πρώτη RCT

8 Σχεδιασμός μελέτης RCT Έκβαση Α Ομάδα Παρέμβασης Έκβαση Β Πληθυσμός Δείγμα μελέτης Τυχαιοποιημένη κατανομή Έκβαση Γ Ομάδα Ελέγχου Έκβαση Δ Έναρξη ΧΡΟΝΟΣ

9 Bias Συστηματικό σφάλμα. χαρακτηρίζεται οποιοδήποτε λάθος στο σχεδιασμό ή στην πραγματοποίηση μιας μελέτης που οδηγεί σε λανθασμένη εκτίμηση του αποτελέσματος Selection bias (επιλογής) Διαφορές στα χαρακτηριστικά των ομάδων στην αρχή της μελέτης Performance bias (απόδοσης) Διαφορές στον τρόπο παρακολούθησης των ομάδων ή διαφορές στην έκθεση σε παράγοντες εκτός από την υπό μελέτη παρέμβαση Attrition bias (απώλειας) Διαφορές των ομάδων στις αποσύρσεις από την μελέτη Detection bias (ανίχνευσης) Διαφορές των ομάδων στον τρόπο που οι εκβάσεις προσδιορίζονται Reporting bias (παρουσίασης) Διαφορές μεταξύ των ευρημάτων που παρουσιάζονται και αυτών που αποκρύπτονται

10 Recruiment Στρατολόγηση Κριτήρια εισόδου/αποκλεισμού Αφορούν: ηλικία, φύλο, βαρύτητα ή τη διάρκεια της νόσου, συγχορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή, το υπόλοιπο ατομικό αναμνηστικό. Σκοπός : η επιλογή των καταλληλότερων -η ασφάλεια των συμμετεχόντων - ο περιορισμός συγχυτικών παραγόντων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της παρέμβασης Selection bias (επιλογής) Προϋπόθεση: η πίστη εφαρμογή τους σε όλες τις ομάδες της μελέτης

11 Randomization.. Τυχαιοποίηση των ασθενών στις υπό μελέτη θεραπείες Αφορά την διαδικασία κατανομής των συμμετεχόντων της μελέτης στα διάφορα σκέλη της με τέτοιο τρόπο που οι διαφορές μεταξύ των σκελών της μελέτης να οφείλονται αποκλειστικά στην τύχη Κάθε ασθενής έχει την ίδια πιθανότητα να πάρει την μία είτε την άλλη θεραπεία Οι ομάδες διαφέρουν μόνον όσον αφορά την θεραπεία Randomization τρόπος εξάλειψης του συστηματικού σφάλματος επιλογής (selection bias) και του συστηματικού σφάλματος συγχυτικών παραγόντων (confounding bias) Πραγματοποιείται από ερευνητή που δεν συμμετέχει σε οποιαδήποτε άλλο Participants τμήμα της μελέτης O

12 Randomization.. Simple randomization (απλή τυχαιοποίηση) «κορώνα» ή «γράμματα» πίνακας τυχαίων αριθμών (random numbers table) λογισμικό τυχαιοποίησης Το κύριο μειονέκτημα της απλής τυχαιοποίησης είναι η δημιουργία ανισορροπίας στο μέγεθος των ομάδων της μελέτης. Blocked randomization ( AABB, BBAA, ABAB, BABA, ABBA, BAAB) Διαίρεση του συνόλου των ασθενών σε τμήματα (blocks), για το κάθε ένα από τα οποία, εφαρμόζεται στη συνέχεια απλή τυχαιοποιηση Stratified randomization (στρωματοποιημένη τυχαιοποίηση) Για την αποφυγή ανισορροπίας μεταξύ των ομάδων ως προς σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες όπως η ηλικία, η βαρύτητα της νόσου κ.α

13 Allocation Concealment Απόκρυψη κατανομής Η διαδικασία που ακολουθείται για την απόκρυψη της ακολουθίας τυχαίας διανομής μέχρι την εφαρμογή των παρεμβάσεων. Εξασφαλίζει ότι οι ερευνητές δε γνωρίζουν εκ των προτέρων σε ποια ομάδα θα τυχαιοποιηθεί ο επόμενος ασθενής. τρόπος εξάλειψης του συστηματικού σφάλματος επιλογής (selection bias) κλινικές δοκιμές με ανεπαρκή απόκρυψη κατανομής συγκρινόμενες με κλινικές δοκιμές με επαρκή απόκρυψη κατανομής υπερεκτιμούν το θεραπευτικό αποτέλεσμα της παρέμβασης κατά 40%. Βασική προϋπόθεση για την επιτυχημένη διαδικασία της τυχαιοποίησης «Proper randomization rests on adequate allocation concealment»

14 We replicated each meta-analysis using the authors methods but included only trials that had adequate allocation concealment When only trials with adequate concealment were included, 48 of 70 conclusions (69%; 95% confidence interval: 56 79%) lost support Conclusion: Two-thirds of conclusions in favour of one of the interventions were no longer supported if only trials with adequate allocation concealment were included

15 Allocation Concealment Κεντρική τυχαιοποίηση με υπολογιστή (πλέον έγκυρη) Αδιαφανείς σφραγισμένοι φάκελοι, διαδοχικά αριθμημένοι Διαδοχικά αριθμημένα δοχεία Έλεγχος κατανομής από το φαρμακείο Αδύνατη η απόκρυψη κατανομής όταν η τυχαιοποίηση βασίζεται στην ημερομηνία γέννησης, εναλλάξ μέρες κλπ

16 Blinding Τυφλοποίηση Η διαδικασία απόκρυψης από τους ερευνητές, τους ασθενείς, ή τους αξιολογητές των εκβάσεων, της κατανομής των θεραπευτικών παρεμβάσεων στις ομάδες μιας μελέτης. Τυφλοί ποιοι; Συμμετέχοντες (μονά τυφλή) Ερευνητές (διπλά τυφλή) Εκτιμητές εκβάσεων (τριπλά τυφλή) Αναλυτές

17 Blinding-Τυφλοποίηση Πιο σημαντικό να χρησιμοποιήσει κανείς τυφλούς εκτιμητές εκβάσεων αν οι εκβάσεις δεν είναι αντικειμενικές! Οι εργασίες πρέπει να αναφέρουν ΠΟΙΟΣ είναι τυφλός και ΠΏΣ Μειώνει το συστηματικό σφάλμα εξακρίβωσης (systematic ascertainment bias) Οι προσδοκίες των ασθενών για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να επηρεάσουν την αναφορά των συμπτωμάτων, την τήρηση της φαρμακευτικής τους αγωγής και την έκβαση(placebo effect). To ερευνητικό προσωπικό μπορεί να επηρεαστεί στην αναφορά των συμπτωμάτων,την αξιολόγησή τους και να «επηρεάσει» τα αποτελέσματα. Όταν η τυφλοποίηση είναι αδύνατη ( π.χ. χειρουργική παρέμβαση), η χρήση αντικειμενικών εκβάσεων ή τυφλών αξιολογητών των εκβάσεων περιορίζει σημαντικά το συστηματικό σφάλμα

18 Σχεδιασμός μελέτης RCT Τυχαιοποίηση Ομάδα Παρέμβασης Έκβαση Α Έκβαση Β Πληθυσμός Δείγμα μελέτης Τυχαιοποιημένη κατανομή Απόκρυψη κατανομής Ομάδα Ελέγχου Έκβαση Γ Έκβαση Δ Έναρξη ΧΡΟΝΟΣ Τυφλοποίηση

19 Losses to Follow up Απώλειες στην παρακολούθηση Όσο μεγαλύτερος ο αριθμός των απωλειών τόσο μικρότερη η εμπιστοσύνη με την οποία αντιμετωπίζονται τα αποτελέσματά. Αιτίες αποχώρησης: προσωπική επιλογή του ασθενή - αποτέλεσμα ανεπιθύμητης ενέργειας - συνέπεια της μη εμφάνισης των αναμενόμενων αποτελεσμάτων (θεραπείας διάσωσης) Πόσοι ασθενείς χρειάζονται (είναι αρκετοί); Κανόνας των 5 και 20 Το 5% πιθανόν οδηγεί σε μικρό σφάλμα >20% αποτελεί σημαντική απειλή για την εγκυρότητα «ανάλυση ευαισθησίας» (sensitivity analysis) και να εξετάσουμε το καλύτερο και το χειρότερο σενάριο. κλινική δοκιμή με100 ασθενείς, 4 θανάτους και 16 απώλειες θνητότητα= 4.8%. Τι γίνεται όμως με τους 16 ασθενείς που χάθηκαν από τη μελέτη; «χειρότερο» σενάριο: όλοι έχουν πεθάνει θνητότητα = 20% «καλύτερο» σενάριο, κανένας από τους 16 ασθενείς δεν έχει πεθάνει - θνητότητα= 4%.

20 Lost to follow up Losses to Follow up intention to treat analysis ή per protocol analysis Intention to treat analysis : όλοι οι ασθενείς αναλύονται στις ομάδες που αρχικά κατανεμήθηκαν, ανεξάρτητα από το αν έλαβαν την αντίστοιχη θεραπεία Per- protocol analysis: αναλύονται μόνο οι ασθενείς που ολοκλήρωσαν την μελέτη χωρίς σημαντικές παρεκλίσεις από το πρωτόκολλο της μελέτης Modified intention-to-treat analysis: αποφασίζεται ο αποκλεισμός από την ανάλυση ορισμένων τυχαιοποιημένων ασθενών με βάση συγκεκριμένα κριτήρια (όπως οι ασθενείς που δεν έλαβαν True ποτέ ITT θεραπεία ή Per-protocol ασθενείς που κρίθηκαν or treatment-received ακατάλληλοι μετά την τυχαιοποίηση Ανάλυση όλων των ασθενών Analyse everybody Ανάλυση όσων συμμορφώθηκαν Analyse those και τέλειωσαν who did comply and did finish Δεν συμμορφώθηκαν Did not comply to treatment Χάθηκαν ΙΤΤ analysis cause we want to estimate the effectiveness of the intervention er real circumstances and not the efficacy of the chemical stance or the nature of the intervention Per-protocol analysis

21 Απώλεια στην παρακολούθηση Intention-to-treat analysis Παράγει πιο έγκυρα συμπεράσματα Η αποτελεσματικότητα μιας παρέμβασης είναι ο συνδυασμός της βιολογικής δράσης του φαρμάκου, της συμμόρφωσης του ασθενή και άλλων χαρακτηριστικών του ασθενή Διατήρηση της αξίας της τυχαιοποίησης (οι συμμετέχοντες στη μελέτη που αποχώρησαν ή μεταπήδησαν στην άλλη ομάδα θεραπείας μπορεί να έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, κι έτσι αυτοί που παραμένουν στις ομάδες να μην είναι πλέον συγκρίσιμοι όπως στην αρχή της μελέτης)

22 Subgroup analyses... Αναλύσεις υπο-ομάδων Πρέπει να ερμηνεύονται με επιφυλακτικότητα Θεωρούνται πιο αξιόπιστες αν: βασίζονται σε κάποια αξιόπιστη βιολογική υπόθεση έχουν σχεδιαστεί εκ των προτέρων και περιγράφονται στο πρωτόκολλο (αποφεύγεται το data dredging) είναι περιορισμένες σε αριθμό το μέγεθος του αποτελέσματος είναι μεγάλο τα ευρήματα είναι παρόμοια για διάφορες εκβάσεις της μελέτης Sun et al. BMJ 2010;340:c117

23 Οι ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες είναι η μέθοδος αναφοράς ;

24 Εξαρτάται Παρεμβατικός τύπος μελέτης (interventional) Σύνθετες διαδικασίες έγκρισης Informed Consent Form Πρέπει να είναι ηθικά αποδεκτές (clinical equipoise) Κόστος συνήθως χρηματοδοτούνται από τη φαρμακοβιομηχανία σύγκρουση συμφερόντων (conflict of interest) Απώλειες κατά την παρακολούθηση (losses-to-follow-up) Οι ασθενείς που συμμετέχουν είναι αυστηρά επιλεγμένοι

25 Δεν θα ήταν ανήθικο να: Να μην χειρουργήσεις ασθενή με οξεία σκωληκοειδίτιδα; Να μην μεταγγίσεις ασθενή σε μεθαιμορραγική καταπληξία; Να μην παροχετεύσεις ασθενή με αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα;

26 Τα αποτελέσματα ορισμένων θεραπειών είναι τόσο δραματικά που δεν απαιτούν τυχαιοποιημένες μελέτες. Τα δραματικά αποτελέσματα καθορίζονται από το μέγεθος του αποτελέσματος σε σχέση με την προσδοκόμενη πρόγνωση Καθοριστικοί παράγοντες: το υψηλό ποσοστό των ασθενών που θεραπεύονται, η ταχύτητα βελτίωσης

27 Στατιστική σε μικρές δόσεις

28 Είδη μεταβλητών Συνεχής μεταβλητή: Π.χ. Θερμοκρασία, χοληστερόλη, αρτηριακή πίεση Η μεταβλητή η οποία μπορεί να πάρει οποιαδήποτε τιμή μέσα σε ένα συνεχές διάστημα Mean difference Διχότομη μεταβλητή: Π.χ. Θνητότητα / με ή χωρίς ΑΕΕ Relative Risk (RR) σχετικός κίνδυνος Absolute Risk Reduction (ARR) - Ελάττωση του απόλυτου κινδύνου Relative Risk Reduction (RRR) - Ελάττωση του σχετικού κινδύνου Number Needed to Treat (NNT) - Αριθμός ασθενών που χρειάζεται να θεραπεύσουμε Κατηγορική μεταβλητή Π.χ. Πόνος, κατάθλιψη (κλιμακες) Mean difference

29 Κίνδυνος (Risk) ή Συχνότητα συμβάντος (Event rate) Το ποσοστό των ασθενών μίας ομάδας στους οποίους παρατηρείται το συμβάν. Έκβαση Χωρίς έκβαση Σύνολο Πειραματική Ομάδα Ομάδα ελέγχου a b a+b c d c+d Σύνολο a+c b+d a+b+c+d EER: Experimental Event Rate - EER = a / a + b CER: Control Event Rate - CER= c / c + d

30 Σχετικός κίνδυνος - Relative Risk (RR) Λόγος κινδύνων (Risk ratio, RR) ή Σχετικός κίνδυνος (Relative Risk, RR) Ο λόγος του κινδύνου στην ομάδα που λαμβάνει αγωγή προς το κίνδυνο της ομάδας ελέγχου. Χρησιμοποιείται σε τυχαιοποιημένες μελέτες και μελέτες κοόρτης. RR = EER/CER EER: Experimental Event Rate CER: Control Event Rate

31 ARR/RRR Absolute risk reduction ARR (Ελάττωση του απόλυτου κινδύνου) Η απόλυτη αριθμητική διαφορά στις συχνότητες των αρνητικών εκβάσεων μεταξύ των μελών της πειραματικής ομάδας και των μελών της ομάδας ελέγχου μιας μελέτης. Συνοδεύεται από 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI). ARR = CER - EER Relative risk reduction RRR (Ελάττωση του σχετικού κινδύνου) Η ποσοστιαία ελάττωση της συχνότητας της αρνητικής έκβασης μεταξύ των μελών της πειραματικής ομάδας και των μελών της ομάδας ελέγχου σε μια δοκιμή. Συνοδεύεται από 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI). RRR= CER EER / CER

32 ARR/RRR

33 ARR/RRR RRR είναι πιο εντυπωσιακό RRR δεν μπορεί να διακρίνει μεγάλα από μικρά θεραπευτικά αποτελέσματα. Όσο πιο μικρή η συχνότητα συμβάντος στην ομάδα ελέγχου, τόσο πιο μεγάλη η διαφορά ανάμεσα σε RRR και ARR

34 ΝΝΤ/ΝΝΗ Number Νeeded to Τreat NNT (Αριθμός ασθενών που χρειάζεται να θεραπεύσουμε). Ο αριθμός των ασθενών που χρειάζεται να θεραπεύσουμε για να επιτύχουμε μια επιπλέον θετική έκβαση. NNT = 1/ARR ή ΝΝΤ = 100/ARR% Eμπεριέχουν πάντα τη διάσταση του χρόνου παρακολούθησης NNT = 10 ο ιατρός πρέπει να χορηγήσει το φάρμακο σε 10 ασθενείς για μια συγκεκριμένη περίοδο για να αποτρέψει την ανεπιθύμητη έκβαση σε 1 ασθενή, και ένας ασθενής που λαμβάνει το φάρμακο έχει πιθανότητες 1 στις 10 να είναι αποτελεσματικό.

35 ΝΝΤ/ΝΝΗ Ποιό NNT είναι αρκετά μικρό ώστε να δικαιολογεί την έναρξη μιας θεραπείας;

36 ΝΝΤ/ΝΝΗ Νumber Νeeded to Ηarm - ΝΝΗ (Αριθμός ασθενών που χρειάζεται να αντιμετωπίσουμε για να βλάψουμε έναν ασθενή) Ο αριθμός των ασθενών που, αν λάμβαναν την πειραματική θεραπεία, θα οδηγούσε στη βλάβη ενός επιπλέον ασθενή, σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν τη θεραπεία ελέγχου. NNH = 1/ARI ή ΝΝH = 100/ARI%

37 Ακρίβεια αποτελεσμάτων P values - Η πιθανότητα Ρ Confidence interval - Διάστημα εμπιστοσύνης

38 P values - Η πιθανότητα Ρ Εκτιμά την πιθανότητα το αποτέλεσμα να οφείλεται στην τύχη Όσο πιο μικρή η τιμή (συνήθως p<0.05) τόσο πιο απίθανο να οφείλεται στην τύχη p<0.05 Η πιθανότητα ένα αποτέλεσμα να παρατηρηθεί λόγω της επίδρασης της τύχης είναι μικρότερη από 5% ή αλλιώς 1 στα 20.

39 Confidence interval - Διάστημα εμπιστοσύνης «ένα εύρος τιμών εντός των οποίων μπορούμε να είμαστε κατά 95% βέβαιοι ότι βρίσκεται η πραγματική τιμή» Μέτρο της ακρίβειας (ή της αβεβαιότητας) των αποτελεσμάτων μιας μελέτης, Το CI εκτιμά αυτή την «απόκλιση λόγω δειγματοληψίας» και δεν απεικονίζει την επιπρόσθετη αβεβαιότητα λόγω άλλων αιτιών. Όσο πιο μεγάλος ο πληθυσμός, τόσο βραχύτερο το διάστημα εμπιστοσύνης. μια «σημαντική» τιμή P, P < 0.05, θα ανταποκρίνεται σε ένα 95% CI το οποίο δεν περιέχει την τιμή που είναι ενδεικτική έλλειψης διαφοράς. ARR: 5% (95% CI -5% to +15%), ARR: 5% (95% CI 2% - 8%) RR: 0.8 (95% CI ) RR: 0.8 (95% CI )

40 Όλες οι RCTs δεν είναι ίδιες Υπάρχουν κάποια χαρακτηριστικά που ξεχωρίζουν τις καλές από τις κακές μελέτες τις λιγότερο από τις περισσότερο επιρρεπείς στο συστηματικό σφάλμα

41 Κριτική αξιολόγηση Critical appraisal «Η κριτική αξιολόγηση αποτελεί το πρώτο βήμα στην μεταφορά της γνώσης από την έρευνα στην κλινική πράξη» Malick 2008 Critical appraisal is the first validity, results, and relevance....ωστόσο δεν είναι απαραίτητα υψηλής ποιότητας

42 Κριτική αξιολόγηση Critical appraisal Η διαδικασία αξιολόγηση και ερμηνείας των στοιχείων, μελετώντας με συστηματικό τρόπο την εγκυρότητα τους, την κλινική σημασία τους και το μέγεθος του αποτελέσματος.

43 Κριτική αξιολόγηση RCT Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; (εσωτερική εγκυρότητα - internal validity) Ποιά είναι τα αποτελέσματα; (μέγεθος και ακρίβεια αποτελέσματος) Τα αποτελέσματα είναι εφαρμόσιμα στην δική μας κλινική πράξη; (εξωτερική εγκυρότητα - external validity/applicability)

44 Εσωτερική Εγκυρότητα Το ερευνητικό ερώτημα είναι ξεκάθαρο και λογικό; Participants/Population Intervention Comparison Outcome(s) Πού θα βρω την πληροφορία; Title, Abstract ή τελευταία παράγραφο της εισαγωγής (Introduction)

45 P Εσωτερική Εγκυρότητα Τυχαιοποίηση ασθενών Με ποιον τρόπο έγινε η τυχαιοποίηση των ασθενών; Randomization Με ποιο τρόπο έγινε η αποκρυψη κατανομής (allocation concealment); Πού θα βρω την πληροφορία; Methods Participants O

46 Εσωτερική Εγκυρότητα Η ταν οι ομάδες παρόμοιες στην αρχή της μελέτης; Παρόμοιες ως προς όλους τους προγνωστικά σημαντικούς παράγοντες (πλην της χορήγησης αγωγής). Tυχαιοποίηση: ίση κατανομή των δυνητικών συγχυτικών παραγόντων μεταξύ των ομάδων. Aν δεν είναι παρόμοιες: Πραγματοποιήθηκε στάθμιση ως προς αυτούς τους δυνητικά σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες; Η σταθμισμένη και η μη σταθμισμένη ανάλυση οδηγούν σε παρόμοια αποτελέσματα;

47 Εσωτερική Εγκυρότητα Τυφλοποίηση Blinding Ποιοί; Συμμετέχοντες (μονή τυφλή) Ερευνητές (διπλά τυφλή) Εκτιμητές εκβάσεων (τριπλή τυφλή) Αναλυτές Λιγότερο σημαντική αν οι εκβάσεις είναι αντικειμενικές Πού θα βρω την πληροφορία; Methods

48 Εσωτερική Εγκυρότητα Εκτός από την παρέμβαση, οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν ισότιμα; Ιδανικά: θεραπευτικά και διαγνωστικά οι ασθενείς όλων των ομάδων της μελέτης αντιμετωπίστηκαν με τον ίδιο τρόπο Πού θα βρω την πληροφορία; Methods (πρόγραμμα παρακολούθησης, επιτρεπόμενες επιπρόσθετες θεραπείες ) Results (τι πραγματικά εγινε)

49 Εσωτερική Εγκυρότητα Απώλεια στην παρακολούθηση (loss to follow-up) Πόσοι ασθενείς χρειάζονται (είναι αρκετοί); Κανόνας των 5 και 20 Το 5% που πιθανόν οδηγεί σε μικρό σφάλμα >20% αποτελεί σημαντική απειλή για την εγκυρότητα intention to treat analysis ή per protocol analysis

50 Ποιά είναι τα αποτελέσματα; 1. Το μέγεθος του αποτελέσματος Πρωτευοντα - δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία/εκβάσεις ορισμός/τρόπος μέτρησης/τρόπος παρουσίασης Συνεχής μεταβλητη Mean Median Διχοτομη μεταβλητη Risk ratio (RR) ή Relative risk (RR) Risk Difference (RD) ή Absolute Risk Reduction (ARR) Relative Risk Reduction (RRR) Number Needed to Treat (NNT)

51 Ποιά είναι τα αποτελέσματα; 2. Η ακρίβεια των αποτελεσμάτων P value Όσο πιο μικρή η τιμή (συνήθως p<0.05) τόσο πιο απίθανο να οφείλεται στην τύχη Διάστημα εμπιστοσύνης - confidence interval Εκτιμά ένα εύρος τιμών που είναι πιθανόν να περιέχουν την πραγματική τιμή Όσο πιο μεγάλος ο πληθυσμός, τόσο βραχύτερο το διάστημα εμπιστοσύνης Μελετούμε το ανώτερο και κατώτερο όριο του διαστήματος εμπιστοσύνης. Στη συνέχεια εξετάζουμε ποια θα ήταν η κλινική απόφαση για την ανώτερη και την κατώτερη τιμή Παραμένει η ίδια; «ακριβή» αποτελέσματα Μεταβάλλεται;»ανακριβή» αποτελέσματα

52 Διάστημα εμπιστοσύνης - confidence interval Μελετούμε το ανώτερο και κατώτερο όριο του διαστήματος εμπιστοσύνης. Στη συνέχεια εξετάζουμε ποια θα ήταν η κλινική απόφαση για την ανώτερη και την κατώτερη τιμή Παραμένει η ίδια; «ακριβή» αποτελέσματα Μεταβάλλεται;»ανακριβή» αποτελέσματα

53 Εξωτερική εγκυρότητα / Δυνατότητα εφαρμογής... Είναι ο ασθενής μας παρόμοιος με τον πληθυσμό της μελέτης και αν όχι, είναι τόσο διαφορετικός ώστε να μην μπορούν να εφαρμοστούν τα συγκεκριμένα αποτελέσματα? κοινωνικά χαρακτηριστικά Δημογραφικά χαρακτηριστικά Παθοφυσιολογία Είναι εφικτή η εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης στην κλινική πράξη; Είναι διαθέσιμη; Κόστος για τον ασθενή; Δυνατότητα του συστήματος υγείας να την υποστηρίξει;

54 Εξωτερική εγκυρότητα / Δυνατότητα εφαρμογής... Το πιθανό όφελος υπερτερεί των πιθανών κινδύνων που απορρέουν απο την συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση; Εξατομίκευση με βάση τους παράγοντες κινδύνου και τις συνυπάρχουσες νόσους για τον συγκεκριμένο ασθενή. Ποιες είναι οι προσδοκίες και οι αξίες του ασθενούς μας για την έκβαση που προσπαθούμε να αποτρέψουμε και την θεραπεία που προτείνουμε? Μελετήθηκαν όλες οι κλινικά σημαντικές εκβάσεις; Αν όχι, αυτό επηρεάζει την απόφασή της;

55 Η σειρά σας...