Κλινική Επιδηµιολογία. Μέτρα κινδύνου Αιτιολογική συσχέτιση

Transcript

1 Κλινική Επιδηµιολογία Μέτρα κινδύνου Αιτιολογική συσχέτιση

2 Μέτρα κινδύνου Αιτιολογική συσχέτιση Σύγκριση µεταξύ διαφορετικών πληθυσµών ως προς την έκθεση (exposure) Σύγκριση της κατανοµής της συχνότητας της τελικής έκβασης (outcome). Μετρώντας: το πηλίκο (ratio) (πόσο συχνότερα εµφανίζει το νόσηµα η µία οµάδα πληθυσµού από την άλλη) τη διαφορά (difference) (πόσο µεγαλύτερη είναι η συχνότητα του νοσήµατος στην µία οµάδα σε σύγκριση µε την άλλη)

3 Πηλίκα (Ratios): εκτίµηση του εύρους και της ισχύος της σχέσης µεταξύ έκθεσης και νοσήµατος Πηλίκο Κινδύνου (Risk Ratio) p 1 / p 0 αφορά στη σύγκριση της αθροιστικής επίπτωσης (cumulative incidence) Πηλίκο εικτών (Rate Ratio) r 1 / r 0 αφορά στη σύγκριση δεικτών επίπτωσης (incidence rates) στους οποίους ο παρανοµαστής είναι άτοµα-χρόνος (person-time), λαµβάνεται δηλαδή υπ όψιν ο χρόνος έκθεσης. Όταν η έκβαση είναι σπάνια και ο πληθυσµός σταθερός το Risk Ratio και το Rate Ratio είναι ίδια και ονοµάζονται Relative Risk. Πηλίκο Συµπληρωµατικών Πιθανοτήτων (Odds Ratio) o 1 / o 0 αφορά στη σύγκριση των odds («αναλογίες πιθανοτήτων») της έκθεσης µεταξύ των περιστατικών µε τα odds της έκθεσης µεταξύ των «µαρτύρων».

4 Λόγος Κινδύνων * µέτρο/δείκτης συσχέτισης Έκθεση Κίνδυνος νόσου σε Eκτεθειµένους (Ε) R E = A E / N E Λόγος Κινδύνων (Risk Ratio) ΛΚ = RR= = R E / R 0 Μη έκθεση Κίνδυνος νόσου σε Μη εκτεθειµένους (0) R 0 = A 0 / N 0 Χρόνος * και Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk)

5 Παρουσίαση στοιχείων µελέτης σειρών µε τη µορφή τετράπτυχου πίνακα Νοσ + Νοσ - Εκθ + a b a+b Εκθ - c d c+d Γαστρεντερίτιδα Nοσ + Nοσ - Έφαγαν Eκθ ρύζι Eκθ a+c b+d ΛΚ = RR = a/(a+b) / c/(c+d) = 3/7 / 2/8 = 1,7 ΛΚ = RR = R E /R 0 = = a/(a+b) / c/(c+d) Κίνδυνος να προκληθεί νόσος σε Εκτεθειµένους προς Κίνδυνο να προκληθεί νόσος σε Μη εκτεθειµένους

6 Ερµηνεία του RR (1) Ερµηνεία του Λόγου Κινδύνων (Risk Ratio) RR = Α E /N E / Α 0 /N 0 Ερµηνεία RR<1 RR>1 RR=1 RR<1 βλαπτική επίδραση παράγοντα όχι επίδραση παράγοντα προστατευτική επίδραση παράγοντα RR = 0,50 είναι ισοδύναµο (αντίστροφο) µε RR = 2 RR = 0,33 είναι ισοδύναµο (αντίστροφο) µε RR = 3

7 Ερµηνεία του RR (2) Λόγος κινδύνων (risk ratio) [ RR = R E /R 0 = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 ] Ασθενούν 3 από 7 που έφαγαν ρύζι και 2 από 8 που δεν έφαγαν 8 Παράδειγµα: RR = Α Ε /Ν Ε / Α 0 /Ν 0 = 3/7 / 2/8 = 1,7 Α95% = 0,4 7,5 ιάστηµα αξιοπιστίας κατά 95% ( Α95%) το +/ των εκτιµήσεων (στον υπολογισµό υπεισέρχονται λογάριθµοι, log e ) Α95% περιλαµβάνει 1? (RR=1 όχι επίδραση) Το Α95% περιέχει περισσότερες πληροφορίες: - µέγεθος του RR - κατεύθυνση του RR - ακρίβεια εκτιµησης του RR

8 Σε συνθήκες µελέτης ασθενών-µαρτύρων ο Λόγος Κινδύνων (RR) δεν µπορεί να υπολογιστεί [ RR = a/(a+b) / c/(c+d) ] δείγµα Νοσ + Νοσ - Εκθ + a b a+b Εκθ - c d c+d Το άθροισµα των στηλών Νοσ+ και Νοσ- δεν έχει έννοια (δεν αντιπροσωπεύει κάτι πραγµατικό) Το RR δεν µπορεί να υπολογιστεί a+c b+d To µέτρο συσχέτισης που χρησιµοποιείται: OR

9 Πιθανότητα / Κίνδυνος (Probabiltity / Risk) και πιθανότητα τύπου οdds (Odds) Ποιά είναι η πιθανότητα (κίνδυνος) να φέρω «6» µε ένα ζάρι ; 1 στα 6 (1/6 = 16,7%) Ο αριθµητής είναι µέρος του παρονοµαστή Ποιά είναι η πιθανότητα τύπου odds να φέρω «6» µε ένα ζάρι ; 1 προς 5 (1/5 = 20%) Αριθµητής: αριθ. µε συµβάν Παρονοµαστής: αριθ. µε µη συµβάν Στην πραγµατικότητα: 1 προς 5 = 1/6 προς 5/6 συµπληρωµατικές πιθανότητες (δηλ. άθροισµα 1/6 + 5/6 = 1) Odds = Λόγος συµπληρωµατικών πιθανοτήτων

10 Εκτίµηση του σχετικού κινδύνου µε τον υπολογισµό του πηλίκου των πιθανοτήτων Νόσος, σύµπτωµα Σύνολο έκθεση Ναι Όχι Θετική a b a+b Αρνητική c d c+d Σύνολο a+c b+d a+b+c+d Odds έκθεσης στα περιστατικά = a / c Odds έκθεσης στην οµάδα ελέγχου= b / d Odds Ratio (OR) = a/c / b/d = ad / bc

11 Παρουσίαση στοιχείων µελέτης ασθενών- µαρτύρων µε µορφή τετράπτυχου πίνακα Noσ + Νοσ - Εκθ + a b a+b Εκθ - c d c+d Noσ + Νοσ - Εκθ + a b a+b Εκθ - c d c+d a+c b+d a+c b+d Σχέση εκτεθειµένων και µη σε µάρτυρες περίπου ίδια (τυχαίο σφάλµα) µε αυτή πληθυσµού δείγµα b / d σε πληθυσµό b / d σε µάρτυρες (δείγµα) το «περίπου» αφορά τυχαίο σφάλµα (δειγµατοληψία) Άρα: OR = a/c / b/d µπορεί να εκτιµηθεί από µάρτυρες (δείγµα)

12 Μελέτες παρατήρησης στην αναλυτική επιδηµιολογία Αφετηρία Μέτρο συσχέτισης Μελέτες σειρών (cohort studies) Έκθεση / Μη έκθεση Λόγος κινδύνων (RR) Μελέτες ασθενών-µαρτύρων (case-control studies) Νόσος / Μη νόσος Odds Ratio (OR) Συνηθισµένη χρήση σε επιδηµίες "Kλειστές" επιδηµίες "Aνοιχτές" επιδηµίες Υπολογισµός AR* ΝΑΙ ΟΧΙ * AR: πηλίκο προσβολής (attack rate)

13 Κλασική προσέγγιση: Eάν το ΝΟΣΗΜΑ είναι σπάνιο... Dis + Dis - τότε το RR είναι κατά προσέγγιση ίσο µε το OR... Dis + Dis - Exp + a b a+b Exp + a b a+b Exp - c d c+d Exp - c d c+d a+c b+d a+c b+d Σπάνιο νόσηµα: a+b b c+d d RR = = a/(a+b) / c/(c+d)... και µπορεί να υπολογιστεί (κατά προσέγγιση) από µελέτη ασθενών-µαρτύρων a/(b) / c/(d) a/c / b/d OR δείγµα

14 Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης * µέτρο/δείκτης συσχέτισης Έκθεση Μη έκθεση Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Eκτεθειµένους (Ε) IR E = A E / Χ E Λόγος Πηλίκων Επίπτωσης ΛΠΕ = IRR = (Incidence Rate Ratio) = ΙR E / ΙR 0 Πηλίκο επίπτωσης της νόσου σε Μη εκτεθειµένους (0) IR 0 = A 0 / Χ 0 Χρόνος * και Λόγος Επιπτώσεων (Incidence Ratio)

15 ιαφορές (Differences): Ποσοτικοποίηση της διαφοράς στην επίπτωση µεταξύ εκτεθειµένου - µη εκτεθειµένου πληθυσµού Ιδιαίτερα χρήσιµα όταν υπάρχει µια αιτιολογική σχέση µεταξύ έκθεσης αποτελέσµατος. ιαφορά κινδύνου (Risk Difference) P1-P0 συγκρίνει την αθροιστική επίπτωση της έκβασης σε δύο πληθυσµούς ιαφορά δεικτών (Rate Difference) R1-R0 συγκρίνει τον δείκτη επίπτωσης της έκβασης σε δύο πληθυσµούς

16 Αποδιδόµενος Κίνδυνος (Attributable Risk - AR) Το µέτρο της ιαφοράς Κινδύνου, (όταν υπάρχει αιτιολογική σχέση µεταξύ της έκθεσης και της έκβασης) Εκτιµά τον κίνδυνο της συγκεκριµένης έκβασης στην οµάδα των εκτεθειµένων (που οφείλεται στην έκθεση αυτή) εν δίνει πληροφορίες για την επίδραση της έκθεσης σε όλο τον πληθυσµό, (αυτή εξαρτάται από τον επιπολασµό του παράγοντα κινδύνου στον πληθυσµό) AR = κίνδυνος στην υπό έκθεση οµάδα κίνδυνο στην οµάδα που δεν εκτίθεται

17 Αποδιδόµενος Κίνδυνος (Attributable Risk - AR) Επίπεδο Κινδύνου Επίπτωση εξαιτίας της έκθεσης Επίπτωση που δεν οφείλεται στην έκθεση Background risk Στην οµάδα που Στην οµάδα που δεν εκτίθεται στον εκτίθεται στον παράγοντα κινδύνουπαράγοντα κινδύνου

18 Αποδιδόµενος Κίνδυνος στον Πληθυσµό (Population Attributable Risk - PAR) Εκτιµά τον κίνδυνο της έκβασης που οφείλεται σε συγκεκριµένη έκθεση στο σύνολο του πληθυσµού (εκτεθειµένους και µη). Εκτιµά την επίδραση που θα είχε στο σύνολο του πληθυσµού η εξάλειψη ή η αλλαγή της κατανοµής της συγκεκριµένης έκθεσης στον πληθυσµό αυτό Η επίδραση της έκθεσης σε ένα πληθυσµό εξαρτάται από τον επιπολασµό της PAR = κίνδυνος στo σύνολο του πληθυσµού κίνδυνο στην οµάδα που δεν εκτίθεται

19 Κλάσµα Αποδιδόµενου Κινδύνου (Attributable Fraction - AF) Εκτιµά το ποσοστό της επίπτωσης µιας έκβασης στην οµάδα του πληθυσµού που εκτίθεται σε ένα παράγοντα κινδύνου. AF= ΑR / κίνδυνο στην υπό έκθεση οµάδα = (RR -1) / RR

20 Κλάσµα Αποδιδόµενου Κινδύνου στον Πληθυσµό (Population Attributable Fraction - PAF) PAF= PΑR / κίνδυνο στην υπό έκθεση οµάδα = (RR -1) / RR

21 Κυριότερες πηγές - EPIET. Epidemiological studies. EPIET course, Moren A. Case-control studies. EPIET course, Rothman KJ. Epidemiology. An Introduction. Oxford: OUP Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 3rd edition. Oxford: Blackwell Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. 2nd edition Τ. Παναγιωτόπουλος Πρόγραµµα εκπαίδευσης στην επιδηµιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδηµιών ΚΕΕΛΠΝΟ ΕΣ Υ, 2007

22 Πρέπει να πιστέψουµε τις µετρήσεις µας; Κάπνισµα Καρκίνος Πνεύµονα OR = 9.1 Πραγµατική σχέση αιτιολογική µη-αιτιολογική Τύχη; Συγχυτικοί παράγοντες; Συστηµατικό σφάλµα;

23 Τα κριτήρια του Bradford Hill: Συγχρονικότητα ύναµη Συνέπεια οσοεξαρτώµενη σχέση Ειδικότητα Αληθοφάνεια Συνάφεια Πειραµατική απόδειξη Αναλογία

24 Είναι αρκετά τα κριτήρια του Bradford Hill για τη στήριξη µιας αιτιολογικής υπόθεσης; Έλεγχος προβλεπτικής ικανότητας ηµιουργία και έλεγχος εναλλακτικών υποθέσεων