ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Transcript

1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Δρ Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος -- ΔΕΒΕ, Καστορια,10-11 Οκτωβρίου 2015

2 Δεν έχω καμία σύγκρουση συμφερόντων

3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ(Π.Κ)-ΟΡΙΣΜΟΙ 1. Δείκτης κινδύνου (risk marker): Τροποποιητικός παράγων που συνδέεται με την επίπτωση της νόσου 2. Παράγων κινδύνου (risk factor): Ένας δείκτης κινδύνου που σχετίζεται άμεσα και ανεξάρτητα από άλλους Π.Κ με την πρόγνωση της νόσου- Η βελτίωσή του μειώνει την επίπτωση 3. Αίτιο (Cause) :Παράγων κινδύνου απαραίτητος (sine qua non) για την εκδήλωση της νόσου Capton L. What is in a risk factor? He who strikes the ball, Diab Metab 2003

4 Αγγειακός κίνδυνος σε σχέση με κάπνισμα, αρτ.υπέρταση και χοληστερόλη Hypertension (SBP 195 mmhg) x3 x4.5 x9 x16 Smoking x1.6 x6 x4 Serum cholesterol level (8.5 mmol/l, 330 mg/dl) Poulter N et al., 1993

5 ΣΔ και παράγοντες ΚΑΝ Ηλικία (> 50 χρ. Για άνδρες και > 60 χρ. Για γυναίκες) Διάρκεια διαβήτη : πάνω από10 χρ.-αυξ κινδύνου ειδικά σε αρρύθμιστο ΣΔ Οικογενειακό ιστορικό : ΣΝ σε πατέρα <55 χρ ή < 65 χρ σε μητέρα Κάπνισμα (ή διακοπή του για λιγότερο από 3 χρ) Αρτ. Υπέρταση (>140/90 mm Hg) Χαμηλή HDL < 40 mg/dl LDLc > 160 mg/dl Μικρολευκωματινουρία > 30 mg/24 h (σηματοδοτεί νεφρικό και αγγειακό κίνδυνο)

6 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗ AITIA KAI ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Fonseca et al. Cardiovascular Risk Factors in Diabetes, Endocrine Reviews, 2004, 25(1):

7 Coronary Heart Disease Risk Equivalence in Diabetes Depends on Concomitant Risk Factors BV. HOWARD, Diabetes Care 29: , 2006

8 1. ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

9 Παρεμβατικές μελέτες σε ΣΔτ1 και έκβαση ΚΑΝ ΣΔτ1 (DCCT): Τάση μείωσης επεισοδίων ΚΑΝ με εντατική ρύθμιση γλυκόζης -Σε follow up μετά 9 χρόνια (EDIC): Σημαντική μείωση ΚΑΝ 57%, αποτέλεσμα διατηρήσιμο μακροχρόνια ADA 2015

10 ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΣΔτ2 1. Eντατική παρέμβαση σε πρώιμο ΣΔτ2 UKPDS: Η εντατικοποιημένη μείωση γλυκόζης σε νεοδιαγνωσθέντες διαβητικούς δεν μειώνει οριακά το ΚΑΝ (-16% ) UKPDS (10 χρ. Μετά f/up) Η εντατικοποιημένη Rx μείωση σημαντικά το ΟΕΜ (-13%) και την ολική θνησιμότητα (-27%) UKPDS, Lancet 1998 Holman RR et al, NEJM 2008

11 ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΣΔτ2 2. Παρέμβαση σε προχωρημένο ΣΔ (~10 έτη + ) Μελέτες ACCORD, ADVANCE, VADT Η εντατική αντιδιαβητική αγωγή (για 3,5-6,5 χρ.) (HbA 1c <6% ή <6,5% ή HbA 1c κατά 15%) δεν μείωσε σημαντικά τα ΚΑΝ Αντίθετα, αύξηση θανάτων από ΚΑΝ και ολική θνησιμότητα (μελέτη ACCORD) ADA 2015

12 ΣΔτ2 και καρδιαγγειακά. Ποια η σχέση τους (συμπεράσματα από τις τελευταίες μελέτες UKPDS, ACCORD, ADVANE, VADT) Ο κίνδυνος ΚΑΝ σε ΣΔτ2 παρουσιάζεται πολύ πρώιμα πριν την εκδήλωση της νόσου (σε χρονικό επίπεδο IR, Μετ.Συν, IFG) Τα αντιδιαβητικά φάρμακα χρήζουν εφαρμογής για μεγάλο διάστημα για να μειώσουν τα ΚΑΝ (>~10 χρ) ΜΝΗΜΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ UKPDS, 20 ΧΡΟΝΙΑ F/UP, NEJM 2008

13 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΔτ2 και καρδιαγγειακά Απαιτείται πρώιμη μείωση υπεργλυκαιμίας για ΚΑΝ Καθυστερημένη-αλλά επιθετική χορήγηση φαρμάκων φέρνει μικρά αποτελέσματα - κίνδυνοι υπογλ/μιών, θνητότητας επί αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου Halimi S, MMM 2014

14

15 2. ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ

16 Ινσουλινοαντίσταση-ΣΔτ2-Δυσλιπιδαιμία ΤΟ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΟΓΟΝΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΣΥΜΒΑΛΛΕΙ ΣΤΙΣ ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΙΠΙΔΙΩΝ : ΟΞΕΙΔΩΣΗ LDL- ΓΛΥΚΙΩΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ HDL ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ

17 Ινσουλινοαντίσταση-ΣΔτ2-Δυσλιπιδαιμία D C. Chan,Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014)

18 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ LDL-C ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352: Δευτερογενής Πρόληψη 4S - Pl 20 4S - Rx LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT Atv10 TNT Atv80 PROVE-IT - Pra PROVE-IT Atv 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 100 (2.6) 120 (3.1) HPS - Pl CARE - Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl 140 (3.6) LDL-C που επετεύχθη mg/dl (mmol/l) LIPID - Pl Πρωτογενής Πρόληψη 6 WOSCOPS Pl WOSCOPS - Rx LDL-C, όσο χαμηλότερα τόσο καλλίτερα 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2)

19 Clin. Lipidol. (2011) 6(4),

20 Oι νέες οδηγίες :Ταυτοποίηση 4 ομάδων για χορήγηση μέτριας ισχυρής στατίνης 1. Ασθενείς με κλινική καρδιαγγειακή νόσο 2. Άτομα με πολύ υψηλή LDL>190 mg/dl (π.χ. οικογενής υπερχολ/μία) 3. Άτομα με Σ. Διαβήτη (40-75 χρ) με LDL mg/dl χωρίς ΚΑΝ 4. Άτομα χωρίς ΣΔ ή ΚΑΝ, χρ. με LDL: mg/dl και 10ετή κίνδυνο ΚΑΝ 7,5% AHA/ACC Guidelines JACC 2013

21 ADA 2015

22 A Pragmatic View of the New Cholesterol Treatment Guidelines November 27, 2013, NEJM

23 Αυξημένος κίνδυνος ΣΔ υπο στατίνη Statin therapy is associated with an increased risk of type 2 diabetes Ray K,Cardiovascular Diabetology 2013, 12(Suppl 1)

24 ΔΙΑΒΗΤΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ ΣΤΑΤΙΝΩΝ: ΤΙ ΠΙΣΤΕΥΟΥΜΕ ΣΗΜΕΡΑ Σε κάθε περίπτωση, το όφελος από κάθε στατίνη στα ΚΑΝ υπερτερεί σαφώς του -μικρού - κινδύνου για εκδήλωση διαβήτη ( benefit / risk) (ADA 2015) Κρίνεται απαραίτητη η στενή παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου-hba 1c ιδίως σε μη διαβητικούς Υποψήφιοι για εκδήλωση ΣΔ: γλυκόζη, ΒΜΙ, ΑΠ, ΤΓΛ Η επίδραση των στατινών είναι δοσοεξαρτώμενη Φαίνεται ισχυρότερη επιβάρυνση με ροσoυβα -, ατορβα -, σιμβαστατίνη σε σχέση με πιταβαστατίνη και ίσως πραβαστατίνη O Keefe JH et al, US Endocrinology 2014 Ray K, Cardiovascular Diabetology 2013 ADA 2015

25 ΠΙΤΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΔ Πιθ. Ρόλος αύξησης της αδιπονεκτίνης Pitavastatin presents significant reductions in hemoglobin A1c levels that continue over time Masana L,Cardiovascular Diabetology 2013, 12(Suppl 1)

26 Η πιταβαστατίνη: Τουλάχιστον ουδέτερη ή ± επωφελής για εμφάνιση ΣΔ (ρόλος αδιπονεκτίνης;) Σημαντική λειτουργικά προστατευτικής HDL σε βάθος χρόνου (μέσω ΑποΑ 1 και ανάστροφης μεταφοράς χοληστερόλης, ρόλος ADP?) Εφάμιλλη άλλων στατινών σε μείωση LDL Arnabodi L, Corsini A, Atheroscler Suppl 2015

27

28 Πραβαστατίνη 40 mg + Φαινοφιμπράτη 160 mg (Pravafenix) (Επιδράσεις ως προς Πραβαστατίνη 40 mg) Παράμετρος Pravafenix Πραβαστατίνη P LDL Non-HDL HDL ΤΓΛ ΧΟΛ -11,7% -14,1% +6,5-22,6-9,9-5,9% -6,1 +2,3-2 -4,5 0,019 0,0018 0,0089 0,001 0,006 Farnier M et al, Am J Cardiol 2010

29 3. ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

30 Η Α/Υ ΣΤΟ ΣΔ Παρούσα στο 60-70% των ΣΔτ2 Επιβαρυντικός ρόλος της αυξομείωσης SBP στα ΚΑΝ επι ΣΔτ2 (Μελέτη ΑDVANCE) Η μη πτώση της ΑΠ κατά τον ύπνο φαίνεται ότι συνδέεται με αύξηση των καρδ/γειακών επεισοδίων Η μείωση της ΑΠ μειώνει σημαντικά όλα τα επεισόδια Martin- Timon I et al, World Journal Diabetes 2014

31 ΣΤΟΧΟΙ AΠ-ΦΑΡΜΑΚΑ Στην πλειοψηφία επι ΣΔ: ΑΠ<140/80 Σε νέα άτομα-πρόσφατο ΣΔ : AΠ<130/80 mmhg Απουσία σημαντικών διαφορών στα τελικά σημεία μεταξύ εντατικών-συμβατικών στόχων Πρώιμη χορήγηση ACE ή ΑRB (μείωση ΜΛ) και προσθήκη σύντομα διουρητικών ή CCB Μc Brien K et al, Arch Intern Med 2012 ADA 2015

32 4.ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΣΔ Το κάπνισμα διαταράσσει το μεταβολικό έλεγχο σε ΣΔ: IRs, FFA, διέγερση συμπαθητικού, ορμονών stress (κατεχολ/νες, κορτιζόλη, GH) Πολυεπίπεδη ΚΑΝ (ΟΕΜ, ΑΕΕ, ΠΑΑ) (UKPDS 35% OEM) Ρόλος αριθμού τσιγάρων, διάρκεια καπνίσματος Διακοπή καπνίσματος. Άμεση βελτίωση ρύθμισης ΣΔ, >3-5χρόνια για κινδύνου ΚΑΝ Martin- Timon I et al, World Journal Diabetes 2014

33 5.ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ H αντιμετώπισή της μειώνει όλους τους παράγοντες κίνδυνου στο ΣΔ (εκτός από το κάπνισμα!)

34 ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΩΛΕΙΑ 10 ΚΙΛΩΝ Θνητότητα Μείωση >20% ολικής θνητότητας Μείωση >30% των σχετιζόμενων με το ΣΔ θανάτων Μείωση των θανάτων από κακοήθειες που σχετίζονται με τη παχυσαρκία Αρτηριακή πίεση Μείωση 10mmHg η συστολική ΑΠ Μείωση 20mmHg η διαστολική ΑΠ Σάκχαρο - Μείωση της εκδήλωσης Σ. Διαβήτη Μείωση κατά 50% της γλυκόζης νηστείας και μείωση της ΗbA1c Λιπίδια Μείωση 10% ολικής χοληστερόλης Μείωση 15% LDL Μείωση 30% τριγλυκεριδίων Αύξηση 8% HDL

35 ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΣΔ Οι βαριατρικές επεμβάσεις σε άτομα με ΣΔτ2 και BMI >35 kg/m2 οδηγούν σε μεγάλη απώλεια βάρους και βελτίωση ή/και υποστροφή του διαβήτη (κατά 95% με τη χολοπαγκρεατική παράκαμψη, 80% με τη γαστρική παράκαμψη και 58% με την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου) (Α) Επιπλέον συνοδεύονται από μείωση της νοσηρότητας και καρδιαγγειακής θνησιμότητας που συνδυάζονται με την παχυσαρκία (Β) ΕΔΕ 2011

36 Μαθήματα από τη μελέτη STENO-2 Πολυπαραγοντική μελέτη αντιμετώπισης παραγόντων κινδύνου ΚΑΝ (εντατική vs συμβατική για 7,8 χρόνια) Σημαντική μείωση ΚΑΝ παρ'όλο που οι RFs συνέκλιναν στο τέλος της μελέτης (13 χρ.) μεταξύ των 2 ομάδων Κύρια συμβολή της λήψης υπολιπ/κών (-25% κινδύνου ΚΑΝ), αντιϋπερτασικών (-25%) και δευτερευόντως αντιαιμοπεταλιακών, αντιδιαβητικών φαρμάκων. Αθροιστική δράση όλων Αρχικός ρόλος Αντι-Η/Υ (μήνες), μετά των στατινών (1-2 χρ.) και τέλος των αντι-db (αργότερα) Gaede P et al, NEJM 2008

37 STENO-2 Gaede P, NEJM 2008

38 Changes in Diabetes-Related Complications Trends in Age-Standardized Rates of Diabetes-Related Complications among U.S. Adults with and without in the United States, Diagnosed Diabetes, Gregg EW et al. N Engl J Med 2014;370:

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΣΔ,και όχι μόνο η υπεργλυκαιμία, αποτελεί περιβάλλον αυξημένου αγγειακού κινδύνου Αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα και ενορχηστρωμένα όλοι οι παράγοντες κινδύνου (υπεργλυκαιμία, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, παχυσαρκία) Οι στόχοι εξατομικεύονται