Θεξαπεία Δηαβεηηθνύ Οηδήκαηνο Ωρξάο Πώο πξνζαξκόδνπκε ηα εξεπλεηηθά δεδνκέλα ζηε θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε ;

Transcript

1 Θεξαπεία Δηαβεηηθνύ Οηδήκαηνο Ωρξάο Πώο πξνζαξκόδνπκε ηα εξεπλεηηθά δεδνκέλα ζηε θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε ; Αιέμαλδξνο Φαξώλεο, MD Ιαηξηθό Ιλζηηηνύην Οθζαικνινγίαο Αthens Vision Σκήκα Ακθηβιεζηξνεηδνύο & Οθζαικηθώλ Φιεγκνλώλ Ημεπίδα Athens Vision 3 Noεμβπίος

2 Αθνξηζκνί 1 «Τν laser απνηειεί πάληνηε ηελ πξώηε ζεξαπεπηηθή επηινγή ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ DME» «Δε λνείηαη ζεξαπεπηηθό ζρήκα αληηκεηώπηζεο ηνπ DME ρσξίο laser» «Η εμάιεηςε ησλ εζηηαθώλ δηαξξνώλ πνπ ζρεηίδνληαη κε κηθξναλεπξύζκαηα απνηειεί απαξαίηεηε πξνϋπόζεζε γηα ηελ - κόληκε - ππνζηξνθή ηνπ DME» Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

3 Αθνξηζκνί 2 «Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία θνξηηθνζηεξνεηδή ή αληηvegf απνηειεί ζεξαπεία δηάζσζεο» «Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία αθνξά θπξίσο ην δηάρπην DME, ελώ ην laser απνηειεί ηε ζεξαπεία αλαθνξάο γηα ην εζηηαθό DME» «Τα θνξηηθνζηεξνεηδή δελ έρνπλ ζέζε πιένλ ζηνλ ζεξαπεπηηθό αιγόξηζκν ηνπ DME» Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

4 Αθνξηζκνί 3 «Η αληη VEGF ζεξαπεία επηδεηλώλεη ηελ ηζραηκία ηεο σρξάο θειίδαο (FAZ)» «Η αληη VEGF ζεξαπεία πξνθεηκέλνπ λα απνδώζεη πξέπεη λα επαλαιακβάλεηαη εληαηηθά γηα πάληα» «Τν DME εθόζνλ έρεη ειθηηθό ππόζηξσκα πξέπεη λα ρεηξνπξγείηαη πάληα» Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

5 Σθνπόο Πνηέο είλαη νη ζεξαπεπηηθέο καο επηινγέο; Πνηόο είλαη ν βαζκόο αμηνπηζηίαο θάζε επηινγήο; level I,II, III evidence literature pearls Πώο εθαξκόδνληαη ηα δεδνκέλα ησλ κειεηώλ ζηε θαζεκεξηλή θιηληθή καο πξάμε;

6 Eζηηαθή Grid Φσηνπεμία Ωρξάο Θεξαπεία αλαθνξάο > 20 έηε ΕTDRS (1985) 1 «Μείσζε κέηξηαο απώιεηαο ΟΟ από DME θαηά 50%» ΟΟ > 15 γξάκκαηα ETDRS 24% > 12% ζηα 3 έηε ΟΟ > 15 γξάκκαηα (εθόζνλ <20/40) > 16% ζηα 3 έηε # ζπλεδξηώλ = 3.8 ζηα 3 έηε 1 ETDRS, Arch Ophthalmol 1985;103:

7 Eζηηαθή Grid Φσηνπεμία Ωρξάο Μεραληζκόο Δξάζεο Tερληθή Εζηηαθή εμάιεηςε κηθξναλεπξπζκάησλ (focal effect) νμπγόλσζε έμσ λεπξνακθηβιεζηξνεηδνύο Ελεξγνπνίεζε «αληιίαο» ΜΕ (grid effect) Tξνπνπνίεζε απηνξξύζκηζεο λεπξνακθηβιεζηξνεηδνύο Modified ETDRS ηερληθή (DRCRnet) 2 Eζηηαθή ζεξαπεία ΜΑ (> κ) Grid ζεξαπεία εληόο πάρπλζεο κ, light gray endpoint 2 DRCRnet, Arch Ophthalmol 2007;125(4):

8 Eζηηαθή Grid Φσηνπεμία Ωρξάο Aλαηνκηθή + Λεηηνπξγηθή Αληαπόθξηζε 46% > 10% CFT ζηνπο 3-4 κήλεο 3 70% παξακέλνπλ > 250κ 50% ζπλερίδνπλ CFT ρσξίο ζεξαπεία Sham+prompt laser Ranibizumab+ prompt laser Ranibizumab+ deferred laser 3 Data from all focal arms of DRCRnet, n=478 4 DRCRnet, Retina 2009;29(10):

9 Eζηηαθή Grid Φσηνπεμία Ωρξάο Πξνγλσζηηθνί Δείθηεο Μνλαδηθόο παξάγνληαο = αξρηθή ΟΟ 5 Αξρηθή αληαπόθξηζε (4 κήλεο) ρσξίο πξνγλσζηηθή αμία 2 έηε Καλέλαο ζπζηεκαηηθόο παξάγνληαο (HbA1c, ΗΣΝ) Κακία πξνγλσζηηθή αμία παξαγόλησλ OCT ETDRS βάζεη εζηηαθήο ή δηάρπηεο δηαξξνήο ζηελ FA DRCRnet βάζεη παξακέηξσλ ΟCT Δελ αληαπνθξίζεθε θαιύηεξα ην «εζηηαθό» DME 6 ETDRS (40% Α1c>10) DRCRnet (17% A1c>10) 5 DRCRnet, Ophthalmology 2010;117(5): DRCRnet, Am J Ophthalmol 2008;146(5):

10 Eζηηαθή Grid Φσηνπεμία Ωρξάο Clinical Trial Pearls Επαλαιακβαλόκελε ζεξαπεία αλά 3-4 κήλεο Επαλάιεςε βάζεη CFT > 250κ θαη «πεξηζώξην» ζεξαπείαο Έλλνηα ηεο «νινθιεξσκέλεο» ζεξαπείαο Παξαηεηακέλν ζεξαπεπηηθό απνηέιεζκα > 3 εηώλ Μνλαδηθή επηινγή γηα non-foveal CSDME 7 Πεξηνξηζκέλα δεδνκέλα γηα λεόηεξεο πιαηθόξκεο laser - high density micropulse laser > metdrs 8 - NAVILAS - patterned lasers - green vs yellow wavelenghts 7 DRCRnet, Retina 2009;29(5): Lavinsky D et al, Inv Ophth Vis Sci 2011;52(7):

11 Κνξηηθνζηεξνεηδή Φιεγκνλή Παζνθπζηνινγία DME Φξόλην DME Πνιππαξαγνληηθό ππόζηξσκα (?) Case reports / series (2002- ) > ηαρεία αλαηνκηθή DME

12 Κνξηηθνζηεξνεηδή DRCRnet ΤΑ vs laser 2+3 yrs 9 N=840, laser vs 1mgTA vs 4mgTA Aξρηθό πιενλέθηεκα (4 κήλεο, 4mg TA) Yπν-νκάδα αξρηθήο όξαζεο 20/200-20/320 Επηβξάδπλζε εμέιημεο ΔΑ ζηα 3 έηε (4mg TA) 10 9 DRCRnet, Arch Ophthalmol 2009;127(3): DRCRnet, Arch Ophthalmol 2009;127(12):

13 Κνξηηθνζηεξνεηδή Ozurdex DME phase 2 + CHAMPLAIN N=171, Οzurdex vs no active control 90 εκέξεο: OO > 10 γξάκκαηα 33% vs 12% (p=.007) 10 Ν=55, «αλζεθηηθό» DME, κέζε δηάξθεηα 43 κήλεο, CFT=403κ Μεηά από PPV 8 εβδ: -156κ CFT, +6 γξάκκαηα (p<.001) 26 εβδ: -39κ CFT, +3 γξάκκαηα (p=0.04) 11 Mεηά από PPV ρξόλην DME 10 Haller JA et al, Arch Ophthalmol 2010;128(3): Boyer DS et al, Retina 2011;31(5):

14 Κνξηηθνζηεξνεηδή Iluvien FAME A+B 3 yrs 12 N=953, sham vs low dose (0.2κg/d) vs high dose (0.5κg/d) FA DME κεηά από laser x1 36 κήλεο: OO >15 γξάκκαηα 21% vs 33% vs 31.9% DRSS: 8.9% vs 13.7% vs 10.1% 30% laser δηάζσζεο ζηα FA groups DME > 3 έηε: 13% vs 34% vs 29% DME > 3 έηε: κε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο CFT DME < 3 έηε: κε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθέο δηαθνξέο ΟΟ Aληηγιαπθσκαηηθή Xx: 4.8% (low) vs 8.1% (high) 12 Campochiaro P et al, Ophthalmology 2012;119:

15 Κνξηηθνζηεξνεηδή Iluvien FAME A+B 3 yrs 12 Έγθξηζε από 5 ρώξεο ΕΕ OXI από FDA Φξόλην DME (>3 έηε) Μεηά από laser ζεξαπεία 2 εο γξακκήο Μεηά από PPV Ψεπδνθαθηθνί αζζελείο Χσξίο γιαύθσκα 12 Campochiaro P et al, Ophthalmology 2012;119:

16 Αληη VEGF Σηνηρεία Παζνθπζηνινγίαο VEGF λεναγγείσζε + αγγεηαθή δηαπεξαηόηεηα DME > x5 VEGF ζην πδαηνεηδέο (age matched controls) 13 DME > x3 VEGF πδαηνεηδνύο ζε ζρέζε κε πιάζκα 14 DME severity scale VEGF πδαηνεηδνύο 13 Funk M et al, Retina 2010;30: Funatsu H et al, Am J Ophthalmol 2002;133:70-77

17 Αληη VEGF Pegaptanib phase 2/3 2yrs DME 15 N=207, sham-controlled Year 1 = IVM q 6 weeks Year 2 = IVM q 6 weeks PRN OO: +6.1 γξάκκαηα vs +1.3 sham (p<0.01) Laser: 25% IVM vs 45% sham 15 Sultan MB et al, Ophthalmology 2011;118(6):

18 Αληη VEGF Bevacizumab BOLT 2 yrs 16 N=80, single center, laser x 1 DME, laser controlled trial 2 years: +8.6 γξάκκαηα vs +2.5 γξάκκαηα (laser) (p=.005) 2 years OO >15 γξάκκαηα: 32% vs 4% 2 years CFT: -146κ vs -118κ Median # IVB = 13 (9+4) Median # laser = 4 (3+1) IVB x 3 q 6 weeks > δηαθνπή εθόζνλ ζηαζεξή CFT x 3 Πξσηόθνιιν IVB βάζεη «ζηαζεξόηεηαο λόζνπ» Κακία επίδξαζε ΙVB ζηελ FAZ Δελ απαληώληαη ζέκαηα αζθάιεηαο 16 Rajendram R et al, Arch Ophthalmol 2012;130(8):

19 Αληη VEGF Aflibercept DA VINCI 1 yr 17 N=221, phase 2, 4 δνζνινγηθά ζρήκαηα vs laser controls 52 εβδ: γξάκκαηα vs -1.3 γξάκκαηα (laser) 52 εβδ: κ vs -58κ (laser) VEGF trap < 1 laser vs 2.5 (laser) DRS scores in VEGF trap groups? Pattern of CFT in 2q8 group 17 Do DV et al, Ophthalmology 2012;119:

20 Aληη VEGF Ranibizumab Ferrara et al, Nat Med 2003; 9: 669 VEGFR Binding Domain Heparin Binding Domain VEGF-A Highest molecular weight isoform bound to extracellular matrix VEGF-A Sequestered in the extracellular matrix 1 VEGF-A Most abundant isoform expressed in humans VEGF-A Pegaptanib binding site - Highly diffusible and bioactive isoform Ranibizumab binding site

21 Αληη VEGF Ranibizumab for DME Studies READ 2 RISE RIDE RESTORE DRCRnet yrs

22 Αληη VEGF Ranibizumab RISE + RIDE 2 yrs 18 N=759, phase 3 trials 0.3mg vs 0.5mg vs sham q month x 24 2 years: 33-45% vs 39-45% vs 12-18% OO >15 γξάκκαηα 2 years: DR progression in IVR groups Laser #: (IVR) vs (sham) Eζηηαθό DME Δηάρπην DME σο πξνο αληαπόθξηζε ΟΟ Ταρύ θαη ζηαζεξό πιενλέθηεκα ΟΟ ζηα IVR groups 18 Nguyen QD et al, Ophthalmology 2012;119:

23 Αληη VEGF Ranibizumab RESTORE 19 N=345, phase 3, IVR vs IVR+laser vs laser IVR x3 > PRN, visits q month x 1 yr 12 months: +6.1 γξάκκαηα vs +5.9 vs +0.8 (p<.0001) Mean # injx = 7 Mean # laser = Improved NEIVFQ25 scores in IVR groups Mεγαιύηεξν θέξδνο ΟΟ ζε αξρηθή CFT > 300κ Εζηηαθό Δηάρπην DME (θέξδνο ΟΟ) Κακία επίδξαζε IVR ζηελ ηζραηκία σρξάο 19 Mitchell P et al, Ophthalmology 2011;118:

24 Μέζε κεηαβνιή (± ηππηθό ζθάικα) ζηε BCVA (γξάκκαηα) Ranibizumab - RESTORE ranibizumab (n=115) ranibizumab + laser (n=118) laser (n=110) 6,8 6, , Μήλαο Ranibizumab Σύλνιν πιήξνπο αλάιπζεο/locf

25 Ranibizumab - RESTORE ΕΣΤΙΑΚΟ* ΔΙΑΦΥΤΟ* 10 ranibizumab (n=63) ranibizumab+laser (n=68) laser (n=52) 10 ranibizumab (n=45) ranibizumab+laser (n=46) laser (n=52) Mean (±SE) VA change from baseline, letters ,2 1,1 Mean (±SE) VA change from baseline, letters ,4 4,8-0, Month Month Οη αξηζκνί ζηα πιαίζηα αθνξνύλ ζηε κέζε κεηαβνιή ζηε BCVA από ηελ έλαξμε ηεο κειέηεο ζηνπο Μήλεο 1-12 εζηηαθό (νξηζκόο από ην θεληξηθό θέληξν αλάγλωζεο): >67% δηαξξνήο από κηθξναλεπξύζκαηα πνπ παξνπζηάδνπλ δηαξξνή ζε νιόθιεξε ηεο πεξηνρή ηνπ νηδήκαηνο. Αλ ην 30-67% ηεο δηαξξνήο πξνέξρεηαη από κηθξναλεπξύζκαηα, ην νίδεκα είλαη εζηηαθό,εάλ ζην θεληξηθό ππνπεδίν >67% ηεο δηαξξνήο πξνέξρεηαη από κηθξναλεπξύζκαηα **δηάρπξν (νξηζκόο από ην θεληξηθό θέληξν αλάγλωζεο): <33% ηεο δηαξξνήο πξνέξρεηαη από κηθξναλεπξύζκαηα πνπ παξνπζηάδνπλ δηαξξνή θαη ην ππόινηπν πξνέξρεηαη από δηάρπηε δηαξξνή ηωλ ηξηρνεηδώλ ζε νιόθιεξε ηεο πεξηνρή ηνπ νηδήκαηνο. Αλ ην 30-67% πεξίπνπ ηεο δηαξξνήο πξνέξρεηαη από κηθξναλεπξύζκαηα, ην νίδεκα είλαη δηάρπην, εάλ ζην θεληξηθό ππνπεδίν ην <33% ηεο δηαξξνήο πξνέξρεηαη από κηθξναλεπξύζκαηα

26 Αληη VEGF Ranibizumab DRCRnet yrs 20,21,22 N=854 (3 year data n=361) IVR+prompt laser IVR+deferred laser TA+prompt laser Baseline: OO 20/50, CFT 405κ, 63% παιαηό laser Σηξαηεγηθή DRCRnet > IVR x4 > «ζηαζεξόηεηα» λόζνπ Μεζνδηαζηήκαηα 1 > 2 > 4 κήλεο (κεηά ην πξώην έηνο) 20 DRCRnet, Ophthalmology 2011;118(4): DRCRnet, Ophthalmology 2012;2012 epub in press Sept 22 DRCRnet, Ophthalmology 2011;118:e5-e14

27 Αληη VEGF Ranibizumab DRCRnet 2 yrs Χξνληθό ζεκείν θύξηαο έθβαζεο Sham+prompt laser Ranibizumab+ prompt laser Ranibizumab+ deferred laser Triamcinolone +prompt laser 20 DRCRnet, Ophthalmology 2011;118(4):

28 Αληη VEGF Ranibizumab DRCRnet 3 yrs DRCRnet, Ophthalmology 2012;epub in press Sept

29 Αληη VEGF Ranibizumab DRCRnet yrs 20,21, γξάκκαηα (deferred), +6.8 γξάκκαηα (prompt) # IVR injx = 15 (deferred), 12 (prompt) 2 ν έηνο = 3 (deferred), 2 (prompt) 3 ν έηνο = 2 (deferred), 1 (prompt) 50% deferred θαλέλα laser ζηελ 3εηία Ψεπδνθαθηθνί: ζηα 2 έηε ΣΑ IVR groups ΙVR + TA: επηβξάδπλζε PDR 20 DRCRnet, Ophthalmology 2011;118(4): DRCRnet, Ophthalmology 2012;2012 epub in press Sept 22 DRCRnet, Ophthalmology 2011;118:e5-e14

30 Αληη VEGF Ranibizumab DRCR.net 23 Πξνγλσζηηθνί Δείθηεο ΟΟ ειηθία, DRS, απνπζία πηπρώζεσλ σρξάο CFT παξνπζία ζθιεξώλ εμηδξσκάησλ, αξρηθή CFT Σπλνιηθά θαιύηεξνο πξνγλσζηηθόο δείθηεο ε εμέιημε ηεο CFT θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξώηνπ ρξόλνπ ζεξαπείαο 23 DRCRnet, Arch Ophthalmol 2012;130(9):

31 Υαινεηδεθηνκή DRCRnet TDME 24,25 πκκεηνρή παινεηδνύο παινσρξηθήο επηθάλεηαο ζην DME Πξννπηηθή n=87, TDME >300κ (20/100, CFT=491κ) 24 PPV, 60% ERM peel, 54% ILM peel, 40% PRP, 64% TA Median OO +3 γξάκκαηα (412κ > 278κ) ΟΟ >10 γξάκκαηα 38% - OO >10 γξάκκαηα 22% ΟΟ αξρηθή ΟΟ, αθαίξεζε ERM CFT αξρηθή CFT, OO, aθαίξεζε ILM, OCT + VMT DRCRnet, Ophthallmology 2010;117(6): DRCRnet, Retina 2010;30(9):

32 Yαινεηδεθηνκή -ΤDME Σαθήο έιμε +/- ERM, κε πξόζθαηε ιεηηνπξγηθή επηδείλσζε TDME, OO = ΜΔ 4 εβδ κεηά απηόινγε πιαζκίλε 1 εβδ κεηά PPV 3 κελ κεηά PPV, OO 3/10

33 Aλάιπζε Πώο καο θαζνδεγνύλ ηα εξεπλεηηθά δεδνκέλα ζηε θιηληθή πξάμε ; DRCR.net expanded year follow-up 1 RISE + RIDE 2 year data 2 RESTORE 1 year + expansion data 3 Πώο εθαξκόδνπκε ηα δεδνκέλα ζηε πξάμε ; Πνηά θιηληθά εξσηήκαηα έρνπλ βηβιηνγξαθηθή απάληεζε ; Πνηα εξσηήκαηα παξακέλνπλ αλαπάληεηα ; 1 Εlman MJ et al, Ophthalmology 2011;118(4): Nguyen QD et al, Ophthalmology 2012;119: Mitchell P et al, Ophthalmology 2011;118(4):

34 Πεξηζηαηηθό 51 εηώλ DM2 x 5 έηε (solosa, Hba1c 7.5) «Θόισζε ζην δηάβαζκα θπξίσο 1-2 έηε» POHx CSME (ΔΑΟ) s/p modified grid x 1 πξν 1 έηνπο PMHx + ππέξηαζε BCVA 20/60- (ΔΑΟ) Ειάρηζηε ππξεληθή ζθιήξπλζε

35

36 Πεξηζηαηηθό CFT = 595 κ CFT = 610 κ

37 Πεξηζηαηηθό Πνηόο ν πιεζπζκόο ησλ κειεηώλ ; Mέζε ειηθία = 62.5 έηε (>18), 60%, θαπθάζηνη 80%+, DM2 90% Μέζε ΗbA1c = 7.7% (<12%, <10%) Mέζε δηάξθεηα DME = 2 έηε Πξνεγεζείζα Rx DME = 60% Mέζε όξαζε = 20/50-20/80, (>20/32, <20/320) Mέζε CRT = κ (>250, 275κ) Foveal involving DME Όρη πξόζθαην (<3-4 κήλεο) MI, CVA, κε ειεγρόκελε ππέξηαζε Πνηεο νη ζεξαπεπηηθέο επηινγέο ; Eζηηαθό Grid laser σρξάο (ETDRS > DRCR.net) ΙVIT ranibizumab +/- laser (DRCR.net, RISE/RIDE, RESTORE) ΙVIT triamcinolone + laser (DRCR.net)

38 Πεξηζηαηηθό Πνηό ην «θνξηίν» ζεξαπείαο θαη πνηό ην αλακελόκελν απνηέιεζκα ; Rx Μειέηε # Rx Mέζε Δ ΟΟ % > 15 letters Laser DRCR.net 1+2 median 3 / 4 +3 / +2 15% / 18% IVR + laser DRCR.net 1+2 injx 8 / 10 laser 2 / 2 IVR + laser RESTORE 1 injx 7 laser 2 IVR + d/f laser DRCR.net 1+2 injx 9 / 12 laser <1 +9 / +7 30% / 29% % +9 / +9 28% / 28% IVR + d/f laser RESTORE 1 injx % IVT + laser DRCR.net 1+2 injx 3 / 4 laser 2 / 3 IVR q month RISE / RIDE 2 injx 24 laser < 1 +4 / 0 18% / 22% / % / 45.7%

39 Πεξηζηαηηθό 1 Επεξεάδεη ηελ απόθαζή καο πξνεγεζείζα θσηνπεμία ; DRCR.net 1+2, RISE/RIDE, RESTORE subgroup analyses DRCR.net ζηξαηεγηθή παξαθνινύζεζεο > concept complete Rx Eπεξεάδεη ηελ απόθαζή καο ν «θαηλόηππνο»ηνπ DME ; DRCR.net 1+2, RISE/RIDE subgroup analyses DRCR.net vitrectomy for TDME data Eπεξεάδεη ηελ απόθαζή καο ύπαξμε ηζραηκίαο ζηελ σρξά ; RESTORE FA data, BOLT data Eπεξεάδεη ηελ απόθαζή καο ην θαθηθό status ηνπ αζζελνύο; DRCR.net 1+2 ςεπδνθαθηθό subgroup (n=273) > TA +8 (+8, +7, +4)

40 Πεξηζηαηηθό 1 IVR + ζπκπιεξσκαηηθό laser AO > ΔΟ ηξαηεγηθή «ηύπνπ RESTORE» IVR x 3 > παξαθνινύζεζε /4-6 εβδνκάδεο ρεδηαζκέλε ζπκπιήξσζε laser κεηαμύ 2 εο 3 εο IVR 1 ν έηνο παξαθνινύζεζεο = 6 IVR + 1 laser 2 ν έηνο παξαθνινύζεζεο = 4 ΙVR

41 Πεξηζηαηηθό 1 1 νο ρξόλνο ζεξαπείαο IVR = 6 Laser = 1 BCVA = 20/40

42 Πεξηζηαηηθό 1 2 νο ρξόλνο ζεξαπείαο ΙVR = 4 Laser = 0 BCVA 20/30

43 Ranibizumab Exposure in Core vs Extension Phase Safety set Prior RBZ n=83 Prior RBZ + laser, n=83 Pooled prior RBZ, n=166 Prior laser n=74 Number of ranibizumab injections (Day 1-Month 12), RESTORE core study: Total Mean Number of ranibizumab injections (Month 12-24), RESTORE Extension study: Total Mean On average, fewer ranibizumab injections were given in the 2 nd year compared to the 1 st year of the RESTORE study in all treatment groups Ext: RESTORE Extension study, RBZ: ranibizumab

44 Mean ± SE BCVA change from baseline to Month 24 (ETRDS letters) Mean Change in BCVA Over Time ranibizumab 0.5 mg (n=83) ranibizumab 0.5 mg + laser (n=83) laser (n=74) RESTORE Core RESTORE Extension 1 st year Month BCVA: best-corrected visual acuity, SE: standard error

45 Σπκπεξαζκαηηθά ΙV ranibizumab +/- άκεζν laser > κνλνζεξαπείαο κε laser Αλαγθαία ζπκκόξθσζε κε ζηξαηεγηθή κειεηώλ Εθόζνλ εθαξκνζηεί ζσζηά, ν «απαξαίηεηνο» αξηζκόο ελέζεσλ κεηώλεηαη ζην δεύηεξν θαη ηξίην έηνο ζεξαπείαο ρσξίο λα ραζεί ην ζπγθξηηηθό πιενλέθηεκα ηνπ πξώηνπ έηνπο εληαηηθήο ζεξαπείαο

46 Αλαπάληεηα Μνλνζεξαπεία IVR vs IVR + laser ; ηξαηεγηθή ζεξαπείαο κεηά ηνλ 3 ν ρξόλν παξαθνινύζεζεο ; Ρόινο παξαηεηακέλσλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ ; Ρόινο παξαηεηακέλεο θαηαζηνιήο VEGF ζηελ εμέιημε ηεο δηαβεηηθήο ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηαο ; Θεξαπεία DME κεηά από παινεηδεθηνκή ;

47 Αθνξηζκνί 1 «Τν laser απνηειεί πάληνηε ηελ πξώηε ζεξαπεπηηθή επηινγή ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ DME» ΟΦΙ «Δε λνείηαη ζεξαπεπηηθό ζρήκα αληηκεηώπηζεο ηνπ DME ρσξίο laser» ΜΑΛΛΟΝ ΟΦΙ «Η εμάιεηςε ησλ εζηηαθώλ δηαξξνώλ πνπ ζρεηίδνληαη κε κηθξναλεπξύζκαηα απνηειεί απαξαίηεηε πξνϋπόζεζε γηα ηελ - κόληκε - ππνζηξνθή ηνπ DME» ΜΑΛΛΟΝ ΟΦΙ Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

48 Αθνξηζκνί 2 «Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία θνξηηθνζηεξνεηδή ή αληηvegf απνηειεί ζεξαπεία δηάζσζεο» ΟΦΙ «Η θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία αθνξά θπξίσο ην δηάρπην DME, ελώ ην laser απνηειεί ηε ζεξαπεία αλαθνξάο γηα ην εζηηαθό DME» ΜΑΛΛΟΝ ΟΦΙ «Τα θνξηηθνζηεξνεηδή δελ έρνπλ ζέζε πιένλ ζηνλ ζεξαπεπηηθό αιγόξηζκν ηνπ DME» ΟΦΙ Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

49 Αθνξηζκνί 3 «Η αληη VEGF ζεξαπεία επηδεηλώλεη ηελ ηζραηκία ηεο σρξάο θειίδαο (FAZ)» ΟΦΙ «Η αληη VEGF ζεξαπεία πξνθεηκέλνπ λα απνδώζεη πξέπεη λα επαλαιακβάλεηαη εληαηηθά γηα πάληα» ΜΑΛΛΟΝ ΟΦΙ «Τν DME εθόζνλ έρεη ειθηηθό ππόζηξσκα πξέπεη λα ρεηξνπξγείηαη πάληα» ΜΑΛΛΟΝ ΝΑΙ Αφορισμός ο: ζύνηομη κπίζη ή άποτη πος διαηςπώνεηαι με επιμονή, συπίρ όμυρ ηιρ απαπαίηηηερ αποδείξειρ

50