Poukaz na laboratórne genetické vyšetrenie

Transcript

1 Zdravotnícke zariadenie/lekár Meno a priezvisko lekára: Pečiatka a podpis lekára: (adresa, telefón, fax, ) Špecializácia: IČO: Týmto podpisom potvrdzujem, že bol odber vykonaný s informovaným súhlasom pacienta. Pacient Meno a priezvisko: Zdravotná poisťovňa: Rodné číslo: Telefón: Bydlisko: Základná diagnóza: Ostatné diagnózy: Indikácia k vyšetreniu: Materiál primárneho odberu Odobraný materiál: Venózná krv v EDTA Iný, uveďte: * V prípade odberu bukálneho steru samotným pacientom: Potvrdzujem, že odobratá vzorka bukálneho steru je moja vlastná. Bukálny ster* Podpis pacienta Dátum/čas odberu: Číslo objednávky: - ČÁST A LEÁRSÉ TESTY Obj. Vyšetrenie Gén/ mutácie Odber Výsledok 1 Cena s DPH omplexné genetické testy omplexná prediktívna genetická analýza GenScan vč. USB disku s výslednou genetickou správou, B 3 mesiace 648,0 Eur GynGen ženy vč. USB disku s výslednou genetickou omplexná prediktívna genetická analýza pre správou GenForMen omplexná prediktívna genetická analýza pre mužov vč. USB disku s výslednou genetickou správou omplexná kardiovaskulárna prediktívna ardiogen genetická analýza omplexná prediktívna genetická analýza OsteoGen osteoporóza Hematológia A TromboGen F5/ Leidenská mutácia; F2(Protrombín)/ G20210A; MTHFR/ C677T, A1298C TromboGen plus Faktor V+II F5/ Leidenská mutácia; F2(Protrombín)/ G20210A; MTHFR/ C677T, A1298C; PAI-1/ 4G/5G F5/ Leidenská mutácia; F2(Protrombín)/ G20210A, B 3 mesiace 169,0 Eur, B 3 mesiace 211,0 Eur, B 3 mesiace 148,0 Eur, B 3 mesiace 259,0 Eur, B 10 dní 69,0 Eur, B 15 dní 93,0 Eur, B 10 dní 49,0 Eur Strana 1 (celkem 6)

2 XYYY.ZZ Statim faktor V+II F5/ Leidenská mutácia; F2(Protrombín)/ G20210A, B 5 dní 49,0 Eur Faktor V A FV/ Leidenská mutácia, B 10 dní 27,0 Eur Faktor V FV/ R2 (H1299R), B 10 dní 27,0 Eur Faktor II A FII (Protrombín)/ G20210A, B 10 dní 27,0 Eur MTHFR A * MTHFR/ C677T, A1298C, B 10 dní 27,0 Eur PAI-1 A * PAI-1/ 4G/5G, B 10 dní 27,0 Eur Faktor XIII F13A1/ V34L, B 10 dní 27,0 Eur ardiovaskulárne choroby Familiárny defekt ApoB-100 ApoB-100/ R3500Q, B 10 dní 25,0 Eur ApoE ApoE/ alely E2/E3/E4, B 10 dní 79,0 Eur Aterogen ApoB100/ R3500Q; ApoE/alelyE2/E3/E4; GPIIIa/L33P (1a/b); ACE /I/D; FGB/-455G>A; enos/-786t>c, G894T; LTA/C804A, B 10 dní 110,0 Eur HPA1 GPIIIa/ L33P (1a/b), B 10 dní 93,0 Eur ACE ACE/ I/D (inzercia/delécia), B 10 dní 19,0 Eur β-fibrinogen FGB/ -455G>A, B 10 dní 24,0 Eur Onkogenetika A BRCA 1 screen BRCA 1,2 komplet BRCA 1 prediktívny test BRCA 2 prediktívny test CHE 2 BRCA1 screen/c.5266dupc, c.181t>g, c.68_69del2, c.3700_3704del5, c.843_846del4, c.4243delg BRCA1 a BRCA2/ Celogénová sekvenácia a MLPA analýza Mutácia metódou BRCA screen A Mutácia metódou MLPA A Mutácia metódou sekvenovania Sanger/ fragmentačnej analýzy CHE 2/ detekcia duplikácií a delécií metódou MLPA, vrátane c.1100delc, B, B 3-6 mesiacov, B 15 dní 97,0 Eur 1-2 mesiace, B 1 mesiac CHE 2/ c.470t>c, B 1 mesiac 990,0 Eur -ras (pred biologickou liečbou) -ras/ kodón 12 a 13 (97% všetkých mutácií), B 5 dní 194,0 Eur B-raf (pred biologickou liečbou) B-raf/ V600E, B 5 dní 119,0 Eur -ras a B-raf (pred biologickou liečbou) Epigenetické vyšetrenie kolorektálneho karcinómu Hematológia - vyšetrenie u myeloproliferativných chorôb BCR/ABL 4 BCR/ABL fúzny gén JA2 4 JA2/ V617F Statim JA2 4 JA2/ V617F -ras/ kodón 12 a 13 (97% všetkých mutácií); B-raf/ V600E, B 5 dní 236,0 Eur msept9/ test Epi procolon Early Detection, B 30 dní 169,0 Eur Pri negatívnom výsledku vyšetrenie mutácie JA2/ V617F požadujeme ďalej vyšetriť: 7 dní 151,0 Eur 5-7 dní 109,0 Eur 3 dni 151,0 Eur CALR 4 CALR/ exon 9 15 dní 109,0 Eur Strana 2 (celkem 6)

3 Farmakogenetika Metabolizmus kumarínu (liečba warfarínom) Chemoterapia 5-FU 2 (pred liečbou) CYP2C9/ 430C>T, 1075A>C; VORC1/ G>A, B 3 dni 89,0 Eur DPYD/ IVS14+1G>A, B 3 dni 77,0 Eur Metabolismus thiopurínov (liečba azathioprinom) Cytogenetické vyšetrenia aryotyp (chromozomálne vyšetrenie, G-pruhy) TPMT/ G238C, G460A, A719G, B 3 dni 98,0 Eur Vyšetrenie numerických či struktúrnych chromozomálnych aberácií z periférnej krvi 28 dní 222,2 Eur aryotyp (chromozomálne vyšetrenie, G-pruhy) Vyšetrenie numerických či struktúrnych chromozomálnych aberácií z plodovej vody At 21 dní 257,3 Eur Získané chromozómové aberácie (ZCA, zlomy) Vyšetrenie numerických či struktúrnych chromozomálnych aberácií 28 dní 37,0 Eur Vyšetrenie gonozomálnej mozaiky Vyšetrenie gonozomálnej mozaiky 28 dní 18,5 Eur FISH aneuploidie chromozomu 21 FISH aneuploidie chromozómu 18 FISH aneuploidie c chromozómu 13 FISH aneuploidie chromozómu X, Y Extrahumánny genóm Sexuálne prenosné choroby (STD) STD/ dôkaz HPV DNA (HR/LR); HSV 1, 2 DNA; Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum Šp 3 dni 93,0 Eur Ľudské papilomavírusy (HPV) Typizovaný skríning HPV / preukaz HPV DNA a typizácie HPV - HR (vrátane samostatnej detekcie kmeňov 16,18,45, radu 30 a 50); HPV - LR vrátane samostatnej detekcie kmeňov 6,11) Šp 3 dni 84,0 Eur Stomatológia DentalGen (Paradentóza) Ďalšie ponúkané vyšetrenia Samostatná detekcie HPV kmeňov/ HPV - HR 16, 18 a HPV - LR 6, 11 Imunologické predispozície: IL-1A/ (-889C>T) alela2; IL-1B/ (+3953C>T) alela2; HLA-alely II.triedy/ DRB1*04 Bakteriálne detekcie: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola Šp 3 dni 80,0 Eur Šp 5 dní 119,0 Eur QF PCR 6 Určenie počtu chromozómov 13, 18, 21, X a Y At, B 3 1 deň 133,0 Eur Mikrodelécia Y-chromozómu AZFa, AZFb, AZFc/ celkom 14 lokusov vr. SRY 10 dní 148,0 Eur CFTR/ deltaf508, B 15 dní 28,0 Eur Cystická fibróza Ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba) CFTR/ 19 mutácií, B 15 dní 243,0 Eur CFTR/ 36/50 mutácií + Tn varianty IVS8, B 15 dní 354,0 Eur HLA alela B27, B 10 dní 38,0 Eur Celiakia HLA alely II. triedy/ haplotypy DQ2.5 cis, DQ2.5 trans, DQ8.1, B 10 dní 120,0 Eur Intolerancia laktózy LCT/ T/C, A/G, B 10 dní 40,0 Eur Strana 3 (celkem 6)

4 XYYY.ZZ Hereditárna fruktózová intolerancia AldoB/ del4e4, A149P, A174D, N334, B 10 dní 80,0 Eur Hemochromatóza HFE/ C282Y, H63D, S65C, B 10 dní 81,0 Eur Morbus Gilbert UGT1A1/ TATA box, B 10 dní 17,0 Eur Beta - thalassémia β-globin/ 22 mutácií (MED), B 15 dní 120,0 Eur Deficit α1-antitrypsínu SERPINA1/ alela S (p.glu264val) a alela Z (p.glu342lys), B 10 dní 82,0 Eur Chemokínový receptor CCR5 (HIV) CCR5/ 32bp delécia, B 10 dní 17,0 Eur Detoxifikácia GSTT1, GSTM1/ genotyp 00; GSTP1/ Ile105Val, B 10 dní 33,0 Eur Syndrom fragilného X (FRAXA) FMR1, B 3 mesiace Spinálna muskulárna atrofia SMN1, SMN2/ exón 7 a 8, B 21 dní ČÁST B NELEÁRSE TESTY Genetické testy pre určenie biologickej Anonymný test otcovstva Štandard, B 5 dní 168,0 Eur Anonymný test otcovstva Extra, B 5 dní 188,0 Eur Súdno-znalecký posudok určenie otcovstva a výsledná správa so súdnoznaleckým posudkom, B 10 dní 395,0 Eur Anonymný test materstva, B 5 dní 168,0 Eur Test otcovstva pred narodením dieťaťa, B 5 dní 250,0 Eur Test jednovaječnosti dvojčiat, B 5 dní 168,0 Eur Test vzťahu starí rodičia vnuk / vnučka, B 7 dní 220,0 Eur Test súrodenectva Genealogické / genografické testy Y-DNA genografický / genealogický test Genetická analýza pre stanovenie mužskej rodovej línie, B 7 dní 220,0 Eur, B 7 dní 95,0 Eur mtdna genografický / genealogický test Genetická analýza pre stanovenie ženskej rodovej línie, B 21 dní 105,0 Eur Y-DNA + mtdna genografický test Genetická analýza pre stanovenie ženskej i mužskej rodovej línie, B 21 dní 185,0 Eur Priezviskový DNA test Genetická analýza pre stanovenie mužov s rovnakým priezviskom, B 7 dní 95,0 Eur Stanovenie individuálneho DNA profilu Genetický test odlíši DNA jedinca od ktoréhokoľvek iného človeka, B 5 dní 90,0 Eur Izolácia DNA Porovnanie zhody vzoriek Izolácia DNA Izolácia a uchovanie DNA Genetický test určí, či DNA vzorky pochádzajú od jedného človeka alebo od viacerých Izolácia DNA z primárnej vzorky a zmeranie koncentrácie a čistoty DNA Izolácia DNA z primárnej vzorky a zmeranie koncentrácie a čistoty DNA, následné uchovanie DNA po dobu 5 - tich rokov, B 7 dní 90,0 Eur, B 2 dni 11,0 Eur, B 2 dni 37,0 Eur Strana 4 (celkem 6)

5 Vysvetlivky: * Indikujúci lekár vždy zodpovedá za to, že indikácia je v súlade s doporučenými postupmi príslušných odborných společnosti, a ktoré sú akceptované zdravotnými poisťovňami. Vysvetlivky: 1 Uvedené termíny sú v pracovných dňoch a nezapočítava sa do nich doba odosielania z/do laboratória 2 Vyšetrenie indikuje onkológ 3 Vyšetrenie indikuje onkológ 4 Pre toto vyšetrenie prijímame iba odbery, ktoré boli vykonané v dňoch PO, UT, ST (odoslané najneskôr v stredu). Vyšetrenie je možné len u vzoriek, ktoré budú do nášho laboratória doručené do 24 hodín od odberu. A Metóda akreditovaná ČIA podľa ČSN EN ISO 15189:2013 Typy primárnych vzoriek a pokyny k odberu: 2-5 ml venóznej krvi do EDTA; ak nie je uvedené inak B Bukálný ster Šp Špeciálna odberová súprava dodaná naším laboratóriom (stery: mikrobiálne, uretrálne, cervikálne), vzorku nutné dopraviť do laboratória do 24 hod od odberu At amniová tekutina 1 ml; Ch choriová tkanivo mg klkov Strana 5 (celkem 6)

6 Genetické laboratórium GHC GENETICS S, s.r.o. Neštátne zdravotnícke zariadenie, so sídlom: Líščie údolie 57, Bratislava, IČO: je dcérskou spoločnosťou GHC GENETICS s.r.o., rakovská 8/581, Praha, Česká republika, ktorej laboratórium je akreditované ČESÝM INSTITUTEM PRO AREDITACI, o.p.s (ČIA) ako zdravotnícke laboratórium č podľa normy ČSN EN 15189:2013, rozsah akreditácie je uvedený na Služby poskytované v rozsahu akreditácie sú kryté medzinárodnými multilaterálnymi dohodami EA ( European co-operation for accreditation) a ILAC (International Laboratory Accreditation Cooperation). GHC Genetics S, s.r.o. Líščie údolie 57, Bratislava, Tel.: / info@ghc.sk, genetika@ghc.sk Číslo účtu: /1100 (Tatra Banka) IBAN: S , SWIFT: TATRSBX GHC GENETICS, s.r.o. Nestátní zdravotnické zařízení rakovská 8/581, , Praha 1, Česká republika IČ: , DIČ: CZ , zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka Tel.: bezplatná linka , ; Fax: info@ghcgenetics.cz; Web: Číslo účtu: /0100, omerční banka, a.s. v Praze GHC GENETICS S, s.r.o. Líščie údolie 57/98, Bratislava, Slovenská republika Strana 6 (celkem 6) IČ: , DIČ: , Tel.: IČ DPH: S , zapísaná v obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel: Sro, vložka č /B info@ghc.sk; Web: