ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΚΙΝΗΤΕΣ ΜΕΡΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΩΤΕΡΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘ. ΝΙΚ.ΚΑΦΑΝΤΑΡΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΚΙΝΗΤΕΣ ΜΕΡΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΖΩΚΑΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ:ΣΟΦΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη 2007

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΟΔΟΝΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΩΤΕΡΑΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘ. ΝΙΚ.ΚΑΦΑΝΤΑΡΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΚΙΝΗΤΕΣ ΜΕΡΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΖΩΚΑΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ:ΣΟΦΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη 2007

3 ΖΩΚΑΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΚΙΝΗΤΕΣ ΜΕΡΙΚΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ Διπλωματική Διατριβή ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ:ΣΟΦΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Θεσσαλονίκη 2007

4 Τριμελής εξεταστική επιτροπή Καφαντάρης Νικόλαος, Καθηγητής Σοφού Αφροδίτη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πισιώτης Αργύριος, Αναπληρωτής Καθηγητής

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1.2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΡΙΚΗΣ ΝΩΔΟΤΗΤΑΣ 1.3.ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1.4. ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1.5.ΟΡΙΣΜΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1.6.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1.7. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1.8. ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ. 1.9.ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΙΣ Μ.Ο. 2.ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 2.1.ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ-ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ 2.2. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ 2.3.ΟΡΓΑΝΟ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΥΛΙΚΟΥ 2.4.ΠΙΛΟΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ 2.5.ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ-ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ 3.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 3.1.ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ 3.2.ΕΛΕΓΧΟΙ ΥΠΟΘΕΣΕΩΝ 3.3ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΕΞΑΡΤΗΜΕΝΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3.4.ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΣΕ ΚΥΡΙΕΣ ΣΥΝΙΣΤΩΣΕΣ 3.5.ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ 4.ΣΥΖΗΤΗΣΗ 4.1.ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ 4.2. ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΝ 5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 6.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 7.ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 7.1.ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ 7.2.ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η ικανοποίηση του ασθενούς από μία προσθετική αποκατάσταση είναι έννοια πολυδιάστατη και πολύπλοκη διότι αποτελεί τη συνισταμένη πολλών παραμέτρων και επηρεάζεται από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες. Είναι αποδεδειγμένο ότι η αξιολόγηση των αποκαταστάσεων από τους ασθενείς εμφανίζει πτωχή συσχέτιση με την αξιολόγηση των κλινικών οδοντιάτρων και ίσως οι έρευνες που διεξάγονται θα έπρεπε να είναι περισσότερο προσανατολισμένες στο βαθμό ικανοποίησης των ασθενών και στην ακριβή κατανόηση του τι αυτός εκφράζει.η ικανοποίηση,όπως εκφράζεται μέσα από χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια και την υποκειμενική αξιολόγηση των ασθενών αποτελεί ένα από τα κριτήρια που ο κλινικός μπορεί να συνυπολογίσει για να επιλέξει το κατάλληλο σχέδιο θεραπείας, χωρίς να στηρίζεται αποκλειστικά στις τεχνικές και βιολογικές απαιτήσεις μιας προσθετικής αποκατάστασης Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι: 1)Να διερευνήσει μέσω ερωτηματολογίου την γενική ικανοποίηση των ασθενών από την αποκατάσταση με μερικές οδοντοστοιχίες αλλά και 14 επί μέρους πτυχές αυτής. Παρά τους όποιους περιορισμούς στη μελέτη, δεν υπάρχουν αντίστοιχες αναφορές για τον ελληνικό πληθυσμό 2)Να διερευνήσει την επίδραση 18 ανεξάρτητων παραγόντων στην γενική ικανοποίηση καθώς και τις πτυχές αυτής. Έγινε η υπόθεση ότι κανένας από του 18 ανεξάρτητους παράγοντες δεν επηρεάζει τη γενική ικανοποίηση ή κάποια από τις πτυχές αυτής Υλικά και μέθοδος: Ως εργαλείο συλλογής δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο με ερωτήσεις κλειστού τύπου. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από τρία διαφορετικά μέρη που αφορούν 1)στα στοιχεία του ασθενούς, 2)στη γενική ικανοποίηση του ασθενούς από τη Μ.Ο. και τις πτυχές αυτής 3)στην καταγραφή στοιχείων της Μ.Ο. Συμμετείχαν τρία ερευνητικά κέντρα, το Προσθετολογικό τμήμα του 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας, το Οδοντιατρείο Φρουράς Θεσσαλονίκης και το Εργαστήριο της Οδοντικής και Ανωτέρας Προσθετικής του Α.Π.Θ. Εξετάστηκαν 136 ασθενείς και 172 μερικές οδοντοστοιχίες. Για τη στατιστική επεξεργασία και τη διερεύνηση των υποθέσεων χρησιμοποιήθηκαν οι αρχές της περιγραφικής στατιστικής και οι κατάλληλοι στατιστικοί έλεγχοι Αποτελέσματα: 1)Το 75% του δείγματος ήταν απόλυτα και αρκετά ικανοποιημένο από την κινητή πρόσθεση.2)τα συχνότερα προβλήματα σχετίζονταν με τη παγίδευση τροφής κάτω από τη Μ.Ο. και την εφαρμογή της προσθεσης3)από τους ανεξάρτητους παράγοντες ο φορέας περίθαλψης,η οικονομική κατάσταση των ασθενών και η αντικατάσταση προσθίων δοντιών από τη Μ.Ο. εμφάνισαν τις ισχυρότερες συσχετίσεις με τη γενική ικανοποίηση και τις πτυχές αυτής

7 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Κατά τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας, 600 εκατομμύρια άνθρωποι είναι άνω των 60 ετών και ο αριθμός αυτός προβλέπεται ότι θα έχει διπλασιαστεί μέχρι το Ως το έτος 2050 τα άτομα άνω των 60 ετών θα αγγίζουν τα 2 δισεκατομμύρια (Petersen και Yamamoto,2005). Σύμφωνα με στοιχεία του ΟΗΕ, τα άτομα άνω των 65 ετών το 2025 θα αποτελούν το 18% του πληθυσμού της Βόρειας Αμερικής και το 20% του πληθυσμού της Ευρώπης. Υπάρχει μια παγκόσμια τάση για αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και μια τάση μετακίνησης του πληθυσμού προς μεγαλύτερες ηλικίες. Το δημογραφικό προφίλ της Ελλάδας ακολουθεί επίσης αυτές τις τάσεις. Στους πίνακες που ακολουθούν παρατίθενται αναλυτικά όλα τα δεδομένα.(population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects. ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ ΒΟΡΕΙΑ ΑΜΕΡΙΚΗ ΕΥΡΩΠΗ Και τα 2 Και τα 2 Και τα 2 Περίοδος φύλα Άρρεν Θήλυ φύλα Άρρεν Θήλυ φύλα Άρρεν Θήλυ Πίνακας 1.1:Προσδόκιμο επιβίωσης έως το έτος 2050.Πηγη ΟΗΕ

8 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 65 ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ ΒΟΡΕΙΑ ΑΜΕΡΙΚΗ ΕΥΡΩΠΗ Έτος (χιλιάδες) (%) (χιλιάδες) (%) (χιλιάδες) (%) Πίνακας1.2:Αναμενόμενος αριθμός και ποσόστωση του πληθυσμού, ηλικίας άνω των 65 ετών έως το έτος 2050.Πηγη ΟΗΕ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΕΛΛΑΔΟΣ Πληθυσμός (χιλιάδες) Άνδρες (χιλιάδες) Γυναίκες (χιλιάδες) Αναλογία φυλών (άνδρες ανά 100 γυναίκες) έτη (%) έτη (%) έτη (%) και πλέον έτη (%) και πλέον έτη (%) και πλέον έτη (%) Διάμεσος(median) ηλικία (έτη) Πίνακας 1.3:Αναμενόμενο δημογραφικό προφίλ Ελλάδος έως το έτος 2050.Πηγη ΟΗΕ

9 ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΕΛΛΑΔΟΣ Μεταβολή πληθυσμού ανά έτος (χιλιάδες) Γεννήσεις / έτος, και για τα 2 φύλα(χιλιάδες) Θάνατοι / έτος, και για τα 2 φύλα(χιλιάδες) Ρυθμός αύξησης πληθυσμού Population growth rate (%) Προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση και για τα 2 φύλα (έτη) Προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση άνδρες (έτη) Προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση γυναίκες (έτη) Πίνακας 1.4:Αναμενόμενο δημογραφικό προφίλ Ελλάδος έως το έτος 2050.Πηγη ΟΗΕ Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η αύξηση της αναλογίας του πληθυσμού άνω των 65 ετών σημαίνει ότι η αντικατάσταση των ελλειπόντων δοντιών θα είναι μια συχνή ανάγκη των ασθενών και οι ασθενείς θα ζητούν την εκπλήρωση της και σε πιο μεγάλες ηλικίες. Επιστημονικά έχει τεκμηριωθεί ότι υπάρχει συσχετισμός μεταξύ της απώλειας των δοντιών και της αύξησης της ηλικίας, με ορισμένα δόντια να διατηρούνται στον φραγμό περισσότερο από κάποια άλλα(katz και Gustavsen, 1986).Υπάρχει διαφορά στην απώλεια των δοντιών τόσο μεταξύ των δυο οδοντικών φραγμών, όσο και μεταξύ των δοντιών του ίδιου φραγμού. Έχει διαπιστωθεί ότι τα δόντια της άνω γνάθου χάνονται πριν από τα δόντια της κάτω γνάθου και τα οπίσθια δόντια χάνονται πριν από τα πρόσθια. Συνηθέστερα τα τελευταία δόντια που παραμένουν στο φραγμό είναι τα πρόσθια της κάτω και ειδικότερα οι κάτω κυνόδοντες. Είναι συχνό κλινικό εύρημα η παρουσία μιας ολικά νωδής άνω γνάθου με ανταγωνιστές τα 6 πρόσθια δόντια της κάτω γνάθου (Carr et al,2005). Με δεδομένο ότι η ηλικία και η απώλεια των δοντιών σχετίζονται, προκύπτει το ερώτημα με ποιο τρόπο αυτή η συσχέτιση επηρεάζει τη παρούσα αλλά και την μελλοντική οδοντιατρική περίθαλψη. Από επιδημιολογικές μελέτες διαπιστώνεται ότι η αναλογία των μερικώς νωδών ασθενών αυξάνει, ενώ η αναλογία των ολικά νωδών ασθενών φαίνεται να μειώνεται, μολονότι σε απόλυτα νούμερα οι ολικά νωδοί ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία έχουν αυξηθεί λόγω αύξησης του πληθυσμού. Εκτιμάται ότι οι μερικώς νωδοί ασθενείς που θα ζητούν αποκατάσταση θα αυξηθούν στο μέλλον και η χρήση των Μ.Ο. που ήταν υψηλή στο παρελθόν θα συνεχίσει και στο μέλλον (Carr et al 2005, Redford et al 1996) Ένα άλλο πολύ ενδιαφέρον ερευνητικό δεδομένο που συνηγορεί εμμέσως για την αναγκαιότητα χρήσης των μερικών οδοντοστοιχιών είναι και ο μέσος όρος του αριθμού των δοντιών που παραμένουν στο στόμα. Στις περισσότερες από τις έρευνες βέβαια, το δείγμα αποτελείται από ιδρυματοποιημένους ασθενείς τρίτης ηλικίας-επιβεβαιώνοντας όμως από την άλλη τη συσχέτιση

10 ηλικίας και απώλειας δοντιών. Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζεται ο μέσος όρος δοντιών ανά ασθενή σε μια σειρά ερευνών ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΓΕΘΟΣ ΠΟΣΟΣΤΟ ΟΛΙΚΗΣ ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ ΔΟΝΤΙΩΝ ΑΝΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΝΩΔΟΤΗΤΑΣ(%) ΑΣΘΕΝΗ Vigild 1988, Ενώδοντες 10.1 Stuck et al Slade et al Angelillo et al Karkazis and Kossioni Kiyak et al Mojon et al Ενώδοντες 11.1 Mojon et al Πίνακας 1.5:Μέσος όρος δοντιών ανά ασθενή όπως προκύπτει μέσα από συγκεκριμένες εργασίες.

11 1.2.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΡΙΚΗΣ ΝΩΔΟΤΗΤΑΣ Η αποκατάσταση της μερικής νωδότητας αφορά στην αποκατάσταση ή διατήρηση της λειτουργικότητας του στοματογναθικού συστήματος, της άνεσης, της εμφάνισης και της υγείας των ασθενών (The Glossary of Prosthodontic Terms 2005) Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις για την αποκατάσταση της μερικής νωδότητας περιλαμβάνουν τη χρησιμοποίηση ακίνητων γεφυρών, επιεφυτευματικών αποκαταστάσεων, μερικών οδοντοστοιχιών ή σε ορισμένες περιπτώσεις καμιά παρέμβαση και διατήρηση ενός βραχέος οδοντικού τόξου Βραχυ οδοντικό τόξο(b.o.t.) και μερικές οδοντοστοιχίες (M.O.) Η κλινική εικόνα του βραχέος οδοντικού τόξου περιλαμβάνει τις περιπτώσεις στις οποίες διατηρούνται τα πρόσθια δόντια, αλλά είναι μειωμένος ο αριθμός των οπισθίων συγκλεισιακών ζευγών (Käyser, 1981). Το 1992 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανέφερε ότι κατά την διάρκεια της ζωής, η παραμονή μιας φυσικής οδοντοφυΐας λειτουργικά και αισθητικά αποδεκτής αποτελούμενης από όχι λιγότερα των 20 δοντιών, είναι ο επιθυμητός στόχος για τη διατήρηση της στοματικής υγείας (World Health Org,1992). Είναι ωστόσο ευνόητο ότι δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο ελάχιστος αριθμός των δοντιών που απαιτούνται προκείμενου να ικανοποιηθούν οι λειτουργικές απαιτήσεις καθώς αυτές ποικίλουν και διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή (Armellini και Von Fraunhofer, 2004). Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ότι η μασητική απόδοση σχετίζεται με τον αριθμό των δοντιών και είναι μειωμένη όταν ο ασθενής έχει λιγότερα από 10 ζεύγη δοντιών συμμετρικά κατανεμημένων στο στόμα (Rosenoer και Sheiham 1995, Sarita et al 2003/A). Η αρχική μελέτη του Käyser για το Β. Ο. Τ. περιελάμβανε 118 ασθενείς χωρισμένους σε 6 ομάδες ανάλογα με το μήκος και τη συμμετρία των τόξων και κατέληγε στο συμπέρασμα ότι η προσαρμοστική ικανότητα των ασθενών επιτρέπει τη διατήρηση ικανοποιητικής λειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος εάν υφίστανται τουλάχιστον 4 συμμετρικά κατανεμημένα ζεύγη δοντιών (Käyser, 1981). Μια πιο πρόσφατη μελέτη (Sarita et al 2003/A) καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η παρουσία άθικτων ζευγών προγομφίων και ενός ζεύγους γομφίων παρέχει ικανοποιητική μασητική απόδοση. Η ύπαρξη σε ασύμμετρη θέση 3-4 ζευγών προγομφίων και γομφίων, έχει σαν αποτέλεσμα μειωμένη μασητική απόδοση, ειδικότερα σε περιπτώσεις σκληρών τροφών. Επί παρουσίας μόνο 0-2 ζευγών προγομφίων η μασητική απόδοση είναι εξαιρετικά διαταραγμένη Έρευνα των Witter και συν (1989) συγκρίνει τη λειτουργικότητα του στοματογναθικού συστήματος ασθενών με Β.Ο.Τ χωρίς προσθετική αποκατάσταση και ασθενών με Β.Ο.Τ στους οποίους τα ελλείποντα πίσω δόντια είχαν αποκατασταθεί με κινητή μερική οδοντοστοιχία. Διαπιστώθηκε ότι μεταξύ των δύο ομάδων δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά στην λειτουργικότητα και τα περισσότερα παράπονα των ασθενών αφορούσαν στην αισθητική εξαιτίας της έλλειψης οπισθίων (Witter et al,1989). Κατά τους ίδιους ερευνητές, Β.Ο.Τ

12 αποτελούμενο από 10 συμμετρικά κατανεμημένα ζεύγη δοντιών, δεν επηρεάζει την επιλογή της τροφής και κατ επέκταση το διατροφικό επίπεδο και την γενική υγεία (Witter et al, 1990/B). Στην επιλογή ενός σχεδίου θεραπείας εκτός από τη λειτουργικότητα, λαμβάνονται υπ όψιν και άλλοι παράγοντες. H σταθερότητα της σύγκλεισης, η σωστή κατακόρυφη διάσταση, η επίδραση της θεραπευτικής πράξης στη διατήρηση της υγείας των σκληρών και μαλακών ιστών και της ΚΦΓΔ, είναι παράμετροι που καθορίζουν την τελική επιλογή. Με τον όρο σταθερότητα της σύγκλεισης (occlusal stability) αναφερόμαστε στην εξίσωση(equalization) των επαφών η οποία εμποδίζει την κίνηση των δοντιών μετά την ανάσπαση της κάτω γνάθου (The Glossary of Prosthodontic Terms 2005). Η ομάδα των ερευνητών που υποστηρίζουν την θεωρία του Β.Ο.Τ ορίζουν τη σταθερότητα της σύγκλεισης ως τη σταθερότητα της θέσης των δοντιών στο χώρο, όταν τα δόντια βρίσκονται σε μέγιστη συναρμογή (Witter et al, 2001). Οι παράγοντες που συνεκτιμώνται προκείμενου να αξιολογηθεί η συγκλεισιακή σταθερότητα σε περιπτώσεις με Β.Ο.Τ είναι τα μεσοδόντια διαστήματα (interdental spacing), η οριζόντια και κατακόρυφη επικάλυψη, η αποτριβή, η κατάσταση του περιοδοντίου και η οστική στήριξη της ρίζας, η παρουσία επαφών μεταξύ ανταγωνιστών και οι επαφές των τομέων σε μέγιστη συναρμογή.(witter et al 2001, Sarita et al 2003/C). Ο προβληματισμός για τη σταθερότητα της σύγκλεισης στο Β.Ο.Τ οφείλεται στο γεγονός ότι παρατηρείται μια τάση μετανάστευσης των εναπομεινάντων προγομφίων προς τα άπω που μπορεί να οδηγήσει σε μια μείωση της κατακόρυφης διάστασης και μια αύξηση του φορτίου που κατανέμεται στα πρόσθια δόντια. Οι εντονότερες επαφές και η αύξηση των μεταφερομένων δυνάμεων έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση του μεσοδόντιου χώρου στην πρόσθια άνω περιοχή (Witter et al, 1987). Τα ερευνητικά δεδομένα έχουν δείξει ότι σε εξαιρετικά βραχέα οδοντικά τόξα (0-2 ζεύγη προγομφίων) η σταθερότητα της σύγκλεισης είναι μειωμένη, ενώ σε ένα πλήρες ή προγομφιακό Β.Ο.Τ δεν υπάρχουν στοιχεία που να τεκμηριώνουν αυτή την άποψη (Witter et al 2001, Sarita et al 2003/C). Συγκρινόμενοι με ασθενείς με πλήρη φραγμό, οι ασθενείς με πλήρες Β.Ο.Τ εμφανίζουν μεγαλύτερα μεσοδόντια διαστήματα στη περιοχή των προγομφίων, μικρότερο ύψος οστού στην άπω περιοχή του ακραίου προγομφίου, εντονότερες επαφές στα πρόσθια και παρόμοιο βαθμό επικάλυψης και αποτριβής. Ωστόσο οι διαφορές αυτές είναι σταθερές στο χρόνο ή μεταβάλλονται ελάχιστα, υποδηλώνοντας ουσιαστικά ότι το Β.Ο.Τ χαρακτηρίζεται από μακροχρόνια συγκλεισιακή σταθερότητα (Witter et al 2001, Sarita et al 2003/C). Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι υπάρχει μια αυξημένη πιθανότητα διαταραχής της συγκλεισιακής ακεραιότητας σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς (Sarita et al 2003/C) Σε ότι αφορά στη πιθανότητα ασθενείς με Β.Ο.Τ να αναπτύξουν προβλήματα από τη ΚΦΓΔ, δεν υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα που να τεκμηριώνουν μια τέτοια συσχέτιση. Το πλήρες Β.Ο.Τ δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για δημιουργία προβλημάτων στην άρθρωση και μόνο όταν η οπίσθια στήριξη είναι ολοκληρωτικά απούσα είτε μονόπλευρα είτε αμφίπλευρα, είναι αυξημένος ο κίνδυνος για πόνο και ήχους από την άρθρωση (Sarita et al 2003/16B, Witter et al 1994). Οι Witter και συν (1994) υποστηρίζουν ότι η τοποθέτηση Μ.Ο σε ασθενείς με Β.Ο.Τ (3-5 συγκλεισιακά ζεύγη δοντιών) δεν προλαμβάνει κροταφογναθικές διαταραχές και δεν βελτιώνει την άνεση του ασθενή

13 Η άνεση του ασθενή και η ικανοποίηση του, είναι οι πιο σχετικές έννοιες με τη παρούσα ερευνητική εργασία. Οι Witter και συν (1990/A), συνέκριναν την άνεση ασθενών με Β.Ο.Τ με την άνεση ασθενών με Β.Ο.Τ και Μ.Ο. και ασθενών με πλήρη φραγμό. Ως άνεση προσδιορίστηκε η απουσία πόνου / δυσφορίας, η ικανοποίηση από την αισθητική και η μασητική ικανότητα. Το συμπέρασμα ήταν ότι το Β.Ο.Τ με 3-5 λειτουργικά συγκλεισιακά ζεύγη παρείχε ικανοποιητική άνεση στον ασθενή, την οποία δεν βελτίωνε η τοποθέτηση Μ.Ο. με ελεύθερα άκρα Το 2006 οι Kanno και Carlsson επιχείρησαν μια ανασκόπηση των αρχών του Β.Ο.Τ στηριζόμενοι κυρίως στις ερευνητικές εργασίας της ομάδας του Ναιμέγκεν. Κατά τους συγγραφείς, μεταξύ ασθενών με Β.Ο.Τ αποτελούμενο από 3-5 οπίσθια συγκλεισιακά ζεύγη και ασθενών με πλήρη φραγμό δεν φαίνεται να υπάρχουν κλινικά σημαντικές διάφορες ως προς τη μασητική ικανότητα, την παρουσία σημείων και συμπτωμάτων από τη ΚΦΓΔ, τη μετανάστευση των δοντιών, τη περιοδοντική στήριξη και την άνεση. Η αρχή του Β.Ο.Τ είναι αποδεκτή από ένα μεγάλο αριθμό οδοντιάτρων, αλλά όχι ευρέως εφαρμοζόμενη. Γενικά το Β.Ο.Τ πληροί τις προϋποθέσεις μιας λειτουργικής οδοντοφυΐας και θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπ όψιν σαν θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της μερικής νωδότητας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς (Kanno και Carlsson, 2006) Ακινητες αποκαταστάσεις και μ.ο. Εξετάζοντας τις δυο θεραπευτικές προσεγγίσεις από άποψη λειτουργικότητας φαίνεται πως και οι δυο βελτιώνουν τη μασητική απόδοση (Kapur, 1991/Part III). Ωστόσο ένας φραγμός που περιλαμβάνει ακίνητες γέφυρες μπορεί να θεωρηθεί σχεδόν ισοδύναμος με ένα φραγμό που περιλαμβάνει μόνο φυσικά δόντια (Feldman et al 1980, Gilbert et al 1998). Οι Liedberg και συν (2004), χρησιμοποιώντας διάφορες μασητικές δοκιμασίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει μια υπεροχή των ακίνητων αποκαταστάσεων η οποία μπορεί να αποδοθεί στην καλύτερη συγκράτηση τους, χωρίς ωστόσο αυτή να επηρεάζει τη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και ενέργειας. Στην έρευνα των Szentpetery και συν (2005) οι ακίνητες αποκαταστάσεις κρίθηκαν πιο ευνοϊκά από τους ασθενείς τόσο από άποψη λειτουργικότητας όσο και από άποψη άνεσης. Τα ποσοστά επιτυχίας των ακίνητων αποκαταστάσεων κρίνονται πολύ υψηλά. Το ποσοστό επιβίωσης στα 10 χρόνια είναι 89.1% ενώ για το ίδιο χρονικό διάστημα τα ποσοστά αποτυχίας λόγω τερηδόνας και περιοδοντίτιδας είναι 2,6% και 0.7% αντίστοιχα. Τεχνικές επιπλοκές όπως θραύση του δοντιού στήριξης, θραύση υλικού ή απώλεια συγκράτησης σε διάρκεια 10 ετών κυμαίνονται από 2.1 έως 6.4% (Tan et al 2004). Αντίθετα, για τις Μ.Ο. ο χρόνος επιβίωσης μετά από 5 χρόνια είναι 75 % και μετά από 10 χρόνια 50% (Vermeulen et al 1996). Θεωρείται ότι οι κινητές αποκαταστάσεις δημιουργούν περισσότερα προβλήματα στη σταθερότητα τόσο της σύγκλεισης όσο και της ίδιας της αποκατάστασης, ενώ υπάρχει και πρόβλημα αποδοχής των Μ.Ο από τους ασθενείς. Σε περιπτώσεις νωδότητας με ελεύθερα άκρα ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν ακόμη και τη χρησιμοποίηση ακίνητων

14 αποκαταστάσεων με πρόβολα αντί για Μ.Ο (Butz-Jorgensen και Isidor 1987, 1990, Jepson et al 2003). Κατά τους Butz Jorgensen και Isidor (1987,1990) ο κίνδυνος κατάγματος των δοντιών και η πιθανότητα για ενδοδοντικές θεραπείες και εξαγωγές είναι υψηλότερος στους ασθενείς με Μ.Ο από εκείνους με ακίνητη αποκατάσταση με πρόβολα. Οι ερευνητές αποδίδουν την παραπάνω διαπίστωση στην μεγαλύτερη συγκέντρωση μικροβιακής πλάκας στους ασθενείς με Μ.Ο. Ωστόσο σε μια μετά ανάλυση που δημοσιεύθηκε το 2004 (Pjeturson et al 2004) τα ποσοστά επιβίωσης των ακίνητων αποκαταστάσεων με πρόβολα ήταν 81.8 % σε διάστημα 10 ετών, ενώ τα ποσοστά επιτυχίας (χωρίς καμία επιπλοκή) 63%, ποσοστά όχι ιδιαιτέρως υψηλά. Από τις βιολογικές επιπλοκές η πιο συχνή ήταν η νέκρωση του πολφού των δοντιώνστηριγμάτων (32,6%) και από τις τεχνικές επιπλοκές η απώλεια συγκράτησης (16.1%). Οι Rissin και συν (1985) εξετάζοντας την επίδραση των κινητών και ακίνητων αποκαταστάσεων στο περιοδόντιο 6 χρόνια μετά την τοποθέτηση, αναφέρουν ότι οι διαφορές δεν είναι σημαντικές και συνεπώς και οι δυο θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αποκατάσταση της μερικής νωδότητας. Για πολλά χρόνια ένα από τα μειονεκτήματα των Μ.Ο. θεωρούνταν η βλαπτική επίδραση τους στο περιοδόντιο. Είναι πλέον γνωστό ότι με κατάλληλη σχεδίαση και κατάλληλη στοματική υγιεινή τόσο πριν όσο και μετά την τοποθέτηση, οι Μ.Ο. δεν προκαλούν περιοδοντικές βλάβες. Οι συχνοί επανέλεγχοι και η διατήρηση της στοματικής υγιεινής σε υψηλά επίπεδα διασφαλίζουν μια ευνοϊκή πρόγνωση σε βάθος χρόνου (Petridis και Hampton 2001). Ωστόσο στις βιολογικές επιδράσεις δεν μπορεί να αγνοηθεί ότι υπάρχει μια συσχέτιση μεταξύ των M.O. και της τερηδόνας ρίζας, ειδικότερα στους ηλικιωμένους ασθενείς (Steele et al 1997, Nevalainen et al 2004, Yeung et al 2000). Οι Nevalainen και συν (2004) μάλιστα προτείνουν τη χρήση ακίνητων αποκαταστάσεων σε ασθενείς τρίτης ηλικίας και συνιστούν ιδιαίτερη σκέψη πριν τη τοποθέτηση μιας κινητής μερικής οδοντοστοιχίας Ως προς την ικανοποίηση και την άνεση των ασθενών, οι ακίνητες αποκαταστάσεις υπερέχουν των κινητών Μ.Ο (John et al 2004, Szentpetery et al 2005, Kapur 1991/Part IV, Liedberg et al 2004, Jepson et al 2003). Η ικανοποίηση των ασθενών από τις ακίνητες αποκαταστάσεις φαίνεται να είναι πολύ υψηλή. Στην μελέτη των Tan και συν (2005) 5-8 χρόνια μετά την τοποθέτηση το 95 % των ασθενών ήταν ικανοποιημένο από την αισθητική απόδοση, το 96% από την άνεση κατά τη μασητική λειτουργία και το 100% ικανοποιημένο από την ομιλία. Το 99% του δείγματος ανέφερε ότι η αποκατάσταση ικανοποιούσε τις προσδοκίες του. Αντίθετα ένα μεγάλο ποσοστό των Μ.Ο. που κατασκευάζονται, δεν χρησιμοποιούνται (πίνακας 1.7) και γενικά οι ασθενείς με Μ.Ο είναι περισσότερο δυσαρεστημένοι από τη στοματική τους κατάσταση, σε σύγκριση με ασθενείς που φέρουν ακίνητες γέφυρες ή έχουν φυσικό φραγμό (Wostmann et al 2005) Συμπερασματικά φαίνεται πως οι ακίνητες αποκαταστάσεις είναι η προσθετική αποκατάσταση επιλογής τόσον λόγω των μεγαλύτερων ποσοστών επιβίωσης όσον και λόγω της ικανοποίησης και άνεσης που προσφέρουν στους ασθενείς. Μια άρτια κατασκευασμένη ακίνητη γέφυρα προτιμάται από τους ασθενείς και παρέχει καλύτερη υγεία και λειτουργία από μια Μ.Ο. (Aquilino et al 2001,Rosenstiel et al 2006)

15 1.2.3.Εμφυτευματα και Μ.Ο. Η εμφάνιση των οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων αναμφισβήτητα εισήγαγε μια νέα εποχή στην οδοντιατρική επιστήμη. Η χρήση τους για την αποκατάσταση της μερικής νωδότητας αποτελεί σχεδόν πάντοτε μια επιλογή. Η χρήση των εμφυτευμάτων μπορεί να μην αφορά αποκλειστικά στην τοποθέτηση μιας ακίνητης κατασκευής. Περιορισμένος αριθμός εμφυτευμάτων είναι δυνατόν να τοποθετηθεί σε στρατηγικές θέσεις ώστε να γίνει πιο ευνοϊκή η σχεδίαση μιας Μ.Ο (Mijiritsky et al 2005). Ωστόσο ανατομικοί περιορισμοί, οικονομικοί λόγοι, η χρονική διάρκεια της θεραπείας ή ακόμη ο φόβος και ο σκεπτικισμός των ασθενών αποτελούν παραμέτρους που επηρεάζουν τη θεραπευτική επιλογή και καθιστούν πολλές φορές αδύνατη την επιεμφυτευματική αποκατάσταση (Bassi et al 1996). Η χρήση των εμφυτευμάτων για την αντικατάσταση των ελλειπόντων δοντιών σε μερικά νωδούς ασθενείς δεν είναι ευρέως χρησιμοποιούμενη στην καθημερινή κλινική πράξη και οι πιο συμβατικές λύσεις των ακίνητων και κινητών Μ.Ο. θεωρούνται σαν πιο ρεαλιστικές προσεγγίσεις για την πλειοψηφία των ασθενών (Liedberg et al 2004, Bassi et al 1996) Ενδειξεις Μ.Ο. Οι ενδείξεις για την τοποθέτηση Μ.Ο και η σύγκρισή τους με άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν απασχολήσει πολλές ερευνητικές εργασίες και πολλούς συγγραφείς. Το 2005 δημοσιεύθηκε ένα άρθρο από 7 έμπειρους και εξειδικευμένους προσθετολόγους οι οποίοι ερευνώντας τη σχετική βιβλιογραφία σε ένα συνέδριο διάρκειας δυόμισι ημερών προσπάθησαν να ορίσουν τις ενδείξεις και αντενδείξεις για τοποθέτηση Μ.Ο (Wostmann et al 2005). Τα συμπεράσματα από αυτή την ανασκόπηση όπως παραθέτονται στο συγκεκριμένο άρθρο ήταν: 1. Η έννοια του Β.Ο.Τ. τείνει να περιορίσει τη χρήση των Μ.Ο. 2. Οι Μ.Ο. σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο τερηδόνας 3. Η τοποθέτηση Μ.Ο. για λόγους προφύλαξης και διατήρησης της στοματικής υγείας είναι υπό αμφισβήτηση 4. Η παρουσία υγιών και ακέραιων δοντιών-στηριγμάτων σε ένα υγιές στόμα ισχυροποιεί την ένδειξη για τοποθέτηση Μ.Ο. 5. Εάν η κατασκευή μιας συμβατικής ακίνητης γέφυρας δεν είναι δυνατή εξαιτίας εκτεταμένης απώλειας δοντιών και η τοποθέτηση εμφυτευμάτων δεν αποτελεί μια ρεαλιστική προσέγγιση η Μ.Ο. αποτελεί μια πολύτιμη θεραπευτική επιλογή 6. Οι υγιεινές σχεδιάσεις(optimal biologically related design) μειώνουν τους κινδύνους που προκαλούνται από τη χρήση των Μ.Ο. 7. Η πτωχή αποδοχή των Μ.Ο. από τους ασθενείς είναι μια πολύ σοβαρή παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψην 8. Οικονομικοί λόγοι μπορεί να αποτελέσουν ισχυρή ένδειξη για επιλογή της Μ.Ο. ως θεραπευτική λύση

16 Στην πέμπτη αναφορά θα μπορούσαν να γίνουν κάποιες επεξηγήσεις που σχετίζονται με τις περιπτώσεις στις οποίες η κατασκευή μιας ακίνητης γέφυρας αποτελεί αντένδειξη και η τοποθέτηση Μ.Ο. θεραπευτική επιλογή Α) Σε περιπτώσεις εκτεταμένης οδοντικής απώλειας ακόμη και οδοντικά αφοριζόμενης, η κατασκευή μιας ακίνητης γέφυρας έχει αμφίβολη πρόγνωση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παραμόρφωση στην οποία υπόκειται η γέφυρα εξαιτίας των συγκλεισιακών φορτίων είναι ανάλογη με τον κύβο του μήκους των γεφυρωμάτων. Η αντικατάσταση 3 οπισθίων δοντιών σπάνια έχει καλή πρόγνωση ιδιαίτερα στην κάτω γνάθο (Napankangas et al 2002). Στις περιπτώσεις αυτές ίσως είναι προτιμότερη η τοποθέτηση μιας Μ.Ο. ή μιας επιεμφυτευματικής ακίνητης γέφυρας(rosenstiel et al 2006). Β) Σε περιπτώσεις απώλειας πρόσθιων άνω δοντιών η οποία συνοδεύεται από εκτεταμένη οστική απώλεια είτε λόγω τραύματος είτε λόγω περιοδοντικής νόσου και ειδικά αν ο ασθενής έχει υψηλή γραμμή γέλωτος, η Μ.Ο. αποτελεί τη αποκατάσταση επιλογής αφού αντικαθιστά και τους μαλακούς ιστούς και υποστηρίζει το χείλος. Το αισθητικό αποτέλεσμα με μια ακίνητη αποκατάσταση δεν θα ήταν αποδεκτό (Rosenstiel et al 2006) Γ) Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται η συμμετοχή στη στήριξη της αποκατάστασης και της νωδής φατνιακής ακρολοφίας όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις νωδότητας με ελεύθερα άκρα, η Μ.Ο αποτελεί αποκατάσταση επιλογής (Rosenstiel et al 2006) Στην έβδομη αναφορά γίνεται λόγος για χαμηλή αποδοχή των Μ.Ο. από τους ασθενείς. Πολλές Μ.Ο δεν χρησιμοποιούνται και πολλές δεν ικανοποιούν τις απαιτήσεις των ασθενών. Η παραδοχή αυτή αποτελεί ουσιαστικά και το πρόβλημα που οδήγησε στη πραγματοποίηση της παρούσας έρευνας. Στους δυο πίνακες που ακολουθούν παρουσιάζεται συγκεντρωμένη η σχετική βιβλιογραφία που τεκμηριώνει την παραπάνω παραδοχή

17 ΜΕΛΕΤΗ Frank et al 1998 Knezovic et al 2000 ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ 410 ασθενείς 410 μ.ο. 165 ασθενείς 143 μ.ο. ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ Μ.Ο. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΠΟΣΟΣΤΟ 3 μέσος όρος Απόλυτη δυσαρέσκεια 9% 0-5 και άνω Απόλυτη δυσαρέσκεια 0.9%(άνω μ.ο) 2.3%(κάτω μ.ο) Knezovic et al ασθενείς 40%<1 Απόλυτη δυσαρέσκεια 3% 261 μ.ο. 45%: %>5 Van Waas et al ασθενείς? -Δυσαρέσκεια 13% 168 μ.ο. -Έντονη δυσαρέσκεια 6% Carlsson et al 1976 Jepson et al ασθενείς 68 μ.ο. 26 ασθενείς 26 μ.ο. 13 -Δυσαρέσκεια 18.2% 4/22 1 Δυσαρέσκεια 12% 3/25 Benson and Spolsky ασθενείς 135 μ.ο. 0-7 Μικρή αποδοχή της πρόσθεσης 14.2% 11/77 Watson et al ασθενείς 56 μ.ο.cr-co 1-3 Δυσαρέσκεια 9.8 % 5/51 Germundsson et al ασθενείς Δυσαρέσκεια 11% Kapur ασθενείς 5 Όχι απόλυτη 23.8% 80 μ.ο ικανοποίηση Wakabayashi et al ασθενείς 94 μ.ο.? Μ.Ορος ικανοποίησης σε κλίμακα ο χειρότερος δυνατός βαθμός 43.9 Πίνακας 1.6:Μελέτες που έχουν διερευνήσει την ικανοποίηση των ασθενών από τις μερικές οδοντοστοιχίες

18 ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ Μ.Ο. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΠΟΣΟΣΤΟ Bergman et al ασθενείς/33 μ. ο. 2 Περιορισμένη χρήση 3.33%(1/30) Bergman et al ασθενείς 10 Όχι χρήση 16 από τις αρχικές μ.ο σε χρήση Bergman et al ασθενείς 25 Όχι χρήση 13 από τις αρχικές μ.ο σε χρήση Carlsson et al ασθενείς/68 μ. ο. 13 Όχι χρήση 30.8%(21/68) Cowan et al ασθενείς 2-2 3/4 Όχι χρήση 11% Derry and Bertram ασθενείς/65 μ.ο. 2 Όχι χρήση 9%(6/65) Germundsson et al ασθενείς Όχι χρήση 8% Nyhlin and Gunne ασθενείς 1-2 1/2 Όχι χρήση 3% (1/35) Schwalm et al ασθενείς/102 μ.ο. 2 Όχι χρήση 7% Chandler and Brudvik ασθενείς/44 μ.ο. 8-9 Όχι χρήση 22.72%(10/44) Jepson et al ασθενείς/393 μ.ο. 2-3 Όχι χρήση 25.2%(99/393) Wetherell and Smales 1980? 5 Όχι χρήση 41% Yeung et al ασθενείς/249 μ.ο. 5-6 Όχι χρήση 49.8% (52.3% άνω 47% κάτω) Πίνακας 1.7:Μελέτες που έχουν διερευνήσει την χρησιμοποίηση των μερικών οδοντοστοιχιών μετά την τοποθέτηση

19 1.3.ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Ο αρχικός ρόλος των κλινικών ιατρών που ήταν η απλή παροχή βοήθειας στους ασθενείς, σύντομα μεταβλήθηκε σε ένα πιο σύνθετο, όπου ο κλινικός είχε την υποχρέωση είτε να θεραπεύσει τον ασθενή είτε να τον ανακουφίσει από τα συμπτώματα ενός χρόνιου νοσήματος. Μεταξύ του 1850 και του 1950 υπήρξε μια θεμελιώδης διαφοροποίηση. Στην πρώτη περίπτωση, της απλής παροχής βοήθειας, ο καθοριστικότερος παράγοντας στην έκβαση μια νόσου ήταν η λειτουργία της φυσικής της εξέλιξης. Στη δεύτερη περίπτωση, της αναμενόμενης θεραπείας, οι καθοριστικοί παράγοντες της έκβασης ήταν πλέον η αποτελεσματικότητα της ιατρικής επέμβασης και η πείρα του κλινικού ιατρού. (Porter,1997) Αυτή η αλλαγή στον αντιληπτό ρόλο του ιατρού, είχε σαν φυσικό επακόλουθο την ανάπτυξη της έννοιας της υπευθυνότητας, η οποία πρωτοκαθορίστηκε περίπου το 1900 ως η αξιολόγηση της παρεχόμενης φροντίδας. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο αναπτύσσεται η αναζήτηση καλύτερων κλινικών αποτελεσμάτων μέσω βελτιωμένων επεμβάσεων και τεχνικών, η οποία με τη σειρά της, από τη δεκαετία του '60 και μετά, οδηγεί στην δημιουργία ενός κινήματος για τα δικαιώματα των ασθενών (Williams 1994). Το κίνημα προκαλεί άμεσα διοικητικές και πολιτικές ανησυχίες που σχετίζονται με την ποιότητα των υπηρεσιών αλλά και με την αξιολόγηση τους από αυτούς που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες υγείας δηλαδή τους ίδιους τους ασθενείς ή καταναλωτές. Με αυτόν τον τρόπο γεννιέται η έννοια της ικανοποίησης των ασθενών (Thomas et al 2006) Σε γενικές γραμμές, η ικανοποίηση των ασθενών μπορεί να θεωρηθεί ως μια έκβαση του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης ανεξάρτητα από το γεγονός ότι για τον ορισμό της χρησιμοποιούνται το αποτέλεσμα μιας ιατρικής πράξης ή η ποιότητα κατά τη διαδικασία της περίθαλψης (Carr-Hill,1992) Αρχικά η έννοια της ικανοποίησης των ασθενών σχετίζονταν κυρίως με τη δυνατότητα πρόσβασης στην ιατρική υποδομή (Rowbotham 1953, Caplan at al 1966, Bashshur et al 1967, James 1967, Rouse 1967). Ο Donabedian (1980,1988) εστιάζοντας περισσότερο σε ποιοτικά χαρακτηριστικά, επέκτεινε τον ορισμό συμπεριλαμβάνοντας τόσο την έκβαση της ιατρικής πράξης, όσο και την ποιότητα της διαδικασίας της περίθαλψης αυτής καθ αυτής, με κυριότερο παράγοντα την ποιότητα των διαπροσωπικών σχέσεων μέσα στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Οι Wilson και Goldschmidt (1995) διαχώρισαν την ικανοποίηση από το αποτέλεσμα της θεραπείας, στη βάση του ότι η ικανοποίηση εξαρτάται μόνο από τις διαπροσωπικές σχέσεις ιατρικού προσωπικού και ασθενή. Η αυξανόμενη χρησιμοποίηση εργαλείων που προσδιορίζουν την ικανοποίηση των ασθενών δικαιολογείται από την ανάγκη να κριθεί το αποτέλεσμα μιας θεραπείας. Παρά την έλλειψη στοιχείων που δείχνουν ότι αυτά τα εργαλεία επηρεάζουν πραγματικά την καθημερινή κλινική

20 πρακτική (Greenhalgh και Meadows 1999), οι λόγοι για το συνυπολογισμό τους στην αξιολόγηση μιας θεραπείας είναι: 1) Οι επεμβάσεις που ικανοποιούν περισσότερο τους ασθενείς, είναι πιθανότερο να προτιμηθούν 2) Οι ικανοποιημένοι ασθενείς είναι πιθανότερο να επιδιώξουν την ιατρική φροντίδα 3) Οι ικανοποιημένοι ασθενείς είναι περισσότερο συνεργάσιμοι κατά την θεραπεία, η σχέση τους με το ιατρικό προσωπικό έχει μεγαλύτερη διάρκεια και τελικώς παρουσιάζουν καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα (Hardy et al 1996, Larsen και Rootman 1976, Fitzpatrick 1991, Baker 1990).

21 1.4. ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Οι σημαντικότερες θεωρίες για την ικανοποίηση των ασθενών δημοσιεύθηκαν κυρίως κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του Σχεδόν όλη η μετέπειτα έρευνα είναι βασισμένη σε αυτές τις θεωρίες Ware et al (1983) Κατά τους Ware et al, η ικανοποίηση των ασθενών είναι το αποτέλεσμα των υποκειμενικών αξιολογήσεων της παρεχόμενης ιατρικής περίθαλψης επηρεαζόμενο σαφώς από τις προσωπικές προτιμήσεις και προσδοκίες. Οι προσωπικές προτιμήσεις και προσδοκίες ουσιαστικά διαμορφώνουν την συμπεριφορά του ασθενούς απέναντι στη παρεχόμενη φροντίδα. Κατά συνεπεία, όπου υπάρχει δυσαρέσκεια είναι πιθανόν να εμπλέκεται είτε ο ίδιος ο ασθενής είτε η περίθαλψη αυτή καθ αυτή. Οι ίδιοι ερευνητές ωστόσο υποστηρίζουν ότι τα χαρακτηριστικά του ασθενή παίζουν μικρότερο ρόλο στη διαμόρφωση του βαθμού ικανοποίησης. Οι Sitzia και Wood (1997) θεωρούν μεν ότι τα χαρακτηριστικά του ασθενή είναι στοιχεία που καθορίζουν το βαθμό ικανοποίησης, προσδιορίζουν όμως ως βασικό συστατικό της έννοιας της ικανοποίησης την ποιότητα της περίθαλψης. Οι Ware et al(1983) εισήγαγαν 8 παραμέτρους για να προσδιορίσουν τη ποιότητα της περίθαλψης και υπέθεσαν ότι οι ασθενείς διαμορφώνουν τη συμπεριφορά τους ξεχωριστά απέναντι σε κάθε παράμετρο: 1)Διαπροσωπικές σχέσεις 2)Ποιότητα τεχνικών μέσων 3)Ευκολία /προσβασιμότητα 4)Οικονομία 5)Αποτελεσματικότητα θεραπείας 6)Διάρκεια στη σχέση ιατρού- ασθενή 7)Περιβάλλον 8)Διαθεσιμότητα Linder-Pelz(1982) Στη θεωρία Linder-Pelz(1982), όπως και στη προηγούμενη, η ικανοποίηση ορίζεται ως η συμπεριφορά του ασθενούς απέναντι στη παρεχόμενη υγειονομική περίθαλψη. Κύριο ρόλο στην ικανοποίηση των ασθενών έχουν οι προσωπικές πεποιθήσεις και αξίες για την έννοια της περίθαλψης, καθώς επίσης και οι προγενέστερες εμπειρίες. Όταν οι θετικές προσδοκίες ακολουθούνται από μια αρνητική εμπειρία προκύπτει δυσαρέσκεια.

22 Fox και Storms (1981) Η γένεση αυτής της θεωρίας οφείλεται στην παρατήρηση ότι πολλές μελέτες δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα για την σχέση μεταξύ των κοινωνικό- δημογραφικών μεταβλητών και το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών. Προκειμένου να εξηγηθεί αυτή η ασυμφωνία οι Fox and Storms (1981) χρησιμοποιούν την άποψη του Suchman (1965) κατά την οποία οι πολιτισμικές διαφορές ερμηνεύουν τη διαφορετική συμπεριφορά απέναντι στην ασθένεια, την υγεία και τη σχέση με το ιατρικό προσωπικό. Ο προσανατολισμός ενός προσώπου καθορίζει την ικανοποίηση και επομένως η δυσαρέσκεια εμφανίζεται όπου υπάρχει ασυμφωνία στη σχέση μεταξύ προσδοκίας και αποτελέσματος Fitzpatrick (1984) Ο Fitzpatrick (1984) στη θεωρία του υποστηρίζει την αναγκαιότητα ύπαρξης τριών μοντέλων, προκειμένου να προσδιοριστεί η ικανοποίηση του ασθενή. Μέτρηση της ικανοποίησης με τη βοήθεια ενός μόνο μοντέλου μπορεί να οδηγήσει σε συγκεχυμένα αποτελέσματα, με δεδομένο ότι οι ασθενείς φαίνεται να έχουν πολλαπλές ανησυχίες σχετικά με την υγειονομική τους περίθαλψη.(fitzpatrick and Hopkins,1983) Το πρώτο μοντέλο σχετίζεται με τις προσδοκίες του ατόμου και τον τρόπο που αυτές επηρεάζονται από το κοινωνικό περιβάλλον. Το δεύτερο μοντέλο σχετίζεται με τους λόγους για τους οποίους ο ασθενής αναζητά περίθαλψη. Σε αυτή την περίπτωση η ικανοποίηση εξαρτάται από το βαθμό στον οποίο η ανάγκη του ασθενή εκπληρώνεται. Το τρίτο μοντέλο σχετίζεται με την σπουδαιότητα της εκπλήρωσης των συναισθηματικών αναγκών. Η ασθένεια και η θεραπεία της έχει μεγάλη συναισθηματική επίδραση. Από τη στιγμή που ο ασθενής δεν έχει ιατρικές γνώσεις, είναι αυτονόητη η σημασία και αξία της διαπροσωπικής σχέσης με το θεράποντα. Ουσιαστικά το τρίτο μοντέλο αναφέρεται στη σχέση μεταξύ ασθενή και ιατρού Donabedian (1988) Ο συγκεκριμένος συγγραφέας θίγει το ζήτημα της ικανοποίησης των ασθενών η οποία όμως επικεντρώνεται στην αξιολόγηση της ποιότητας της παρεχόμενης περίθαλψης (Donabedian, 1980). Αυτό είναι σημαντικό γιατί αυτομάτως συμπεριλαμβάνει την έννοια της ικανοποίησης στη δομή του υγειονομικού συστήματος. Υποστηρίζει ότι η ικανοποίηση βασίζεται στις προσωπικές σχέσεις μέσα στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης και στην έκβαση της θεραπείας, όπως αυτή επηρεάζεται από τις προσωπικές αξίες του ασθενή. (Donabedian 1980,1988)

23 1.5.ΟΡΙΣΜΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον ορισμό για την ικανοποίηση των ασθενών. Τόσον ο ορισμός για την ικανοποίηση των ασθενών όσον και η μέτρησή της είναι αναμφισβήτητα δύσκολες και προβληματικές διαδικασίες. Η κυριότερη αιτία έγκειται στο γεγονός ότι μεταξύ των ανθρώπων υπάρχει ανομοιομορφία τόσο στη βασική τους εκπαίδευση/ ενημέρωση περί την υγεία, όσο και στον τρόπο με τον οποίο ο καθένας κρίνει ότι μια κατάσταση χρήζει ιατρικής αντιμετώπισης (Suchman 1965). Επιπλέον, οι απαιτήσεις του καθενός από ένα υγειονομικό σύστημα αλλά και οι προσδοκίες του από τη συναναστροφή με το ιατρικό προσωπικό ποικίλλουν (Fox and Storms 1981, Locker and Dunt 1978) Το 1982 η Linder-Pelz (Linder-Pelz 1982) όρισε την ικανοποίηση ως τη θετική αξιολόγηση διακριτών παραμέτρων του υγειονομικού συστήματος από τον ίδιο τον ασθενή.η έννοια της ικανοποίησης μπορεί να γίνει κατανοητή μονό στο πλαίσιο του ότι αυτή συντίθεται από διαφορετικές παραμέτρους, καθεμία από τις οποίες μπορεί να ικανοποιεί ή να δυσαρεστεί τον ασθενή. Η ερευνήτρια όρισε 5 βασικές διαστάσεις που πρέπει να συνυπολογίζονται προκειμένου να προσδιοριστεί η ικανοποίηση: 1)Προσδοκίες (Expectations) 2)Χρησιμότητες (Values) 3)Δικαιώματα (Entitlements) 4)Συμβάματα (Occurrences) 5)Συγκρίσεις (Interpersonal comparisons) Οι Ware et al (1983) παραθέτουν έναν παρόμοιο ορισμό. Οι εκτιμήσεις ικανοποίησης είναι σκόπιμα υποκειμενικές και προσπαθούν να συλλάβουν μια πιο προσωπική αξιολόγηση που δεν μπορεί να διαμορφωθεί με την απλή παρατήρηση της περίθαλψης. Η υποκειμενικότητα είναι η μοναδική δύναμή των εργαλείων μέτρησης της ικανοποίησης (Ware et al 1983) Ένας πιo σαφής ορισμός διατυπώθηκε από τον Donabedian (1988). Η ικανοποίηση του ασθενούς μπορεί να θεωρηθεί ως ένας από τους επιθυμητούς στόχους της παροχής περίθαλψης, ή ακόμη και ένα δομικό στοιχείο του υγειονομικού συστήματος. Αποτύπωση της ικανοποίησης ή της δυσαρέσκειας μπορεί να αποτελεί επίσης η κρίση του ασθενή για την ποιότητα της περίθαλψης και όλων των παραμέτρων της, με κυριότερη από όλες αυτή που αφορά στις διαπροσωπικές σχέσεις (Donabedian 1988). Ορισμό της ικανοποίησης των ασθενών παραθέτουν και διάφορα λεξικά ιατρικών όρων στο διαδύκτιο. Επί παραδείγματι στην ιστοσελίδα για την ικανοποίηση αναφέρεται ότι: Πρόκειται για μια μέτρηση που λαμβάνει υπ όψιν τις εκθέσεις ή τις εκτιμήσεις από τους ασθενείς, για τις υπηρεσίες που προσφέρονται από έναν οργανισμό,

24 ένα νοσοκομείο, έναν ιατρό, ή οποιοδήποτε εμπλέκεται στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης. Στην δε ιστοσελίδα χαρακτηρίζεται ως: Ο βαθμός στον οποίο ο καθένας αξιολογεί την παροχή ιατρικής περίθαλψης, τα αποτελέσματα αυτής ή τον τρόπο με τον οποίο αυτή εφαρμόζεται ως χρήσιμο, αποτελεσματικό ή ευεργετικό.

25 1.6.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Στην βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές στους παράγοντες που σχετίζονται με την ικανοποίηση των ασθενών και βοηθούν στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των μετρήσεων. Έχει αναφερθεί ότι αυτοί οι παράγοντες ερμηνεύουν λιγότερο του 20% της μεταβλητότητας των αποτελεσμάτων, υποδηλώνοντας ουσιαστικά ότι υπάρχουν πολλοί σημαντικοί δείκτες για τη πρόγνωση της ικανοποίησης (Jackson et al 2001).Οι Hardy et al (1996) χρησιμοποιώντας ανάλυση παλινδρόμησης αναγνωρίζουν ως ισχυρότερη τη συσχέτιση μεταξύ ικανοποίησης και διαδικασίας περίθαλψης/ φροντίδας (Process of care), και επόμενες την κατάσταση της σωματικής και ψυχικής υγείας. Οι Linder-Pelz και Stewart (1986) αναφέρoυν ότι κλειδί για την ικανοποίηση των ασθενών είναι η φύση της επικοινωνίας με τον ιατρό, η επαφή με το θεράποντα και η προσβασιμότητα. Ανάλυση των παραγόντων που φαίνεται να επηρεάζουν την ικανοποίηση, επιχειρείται κατωτέρω. Αναπτύσσονται τέσσερις διαφορετικοί τομείς Ασθενης- Ιατρός. Σχέση και επικοινωνία Η επικοινωνία μεταξύ ιατρού και ασθενή φαίνεται να είναι ο πιο σημαντικός δείκτης για την πρόγνωση της ικανοποίησης (Drain 2001, Lewis 1994, Linder-Pelz και Struening 1985, Linder- Pelz και Stewart 1986, Tucker 1998). Οι Felleti et al (1986) αναφέρουν ότι η επικοινωνία με το θεράποντα και το ενδιαφέρον αυτού είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για τη πρόγνωση της ικανοποίησης και ερμηνεύει το 24% της μεταβλητότητας. Οι Williams και Wilkinson (1995) διαπιστώνουν ότι τα ποσοστά ικανοποίησης είναι πολύ υψηλά όταν οι ασθενείς ζητούν εξηγήσεις για το πρόβλημα τους και οι προσδοκίες τους εκπληρώνονται. Οι Campanella et al (2000) αναφέρουν ως πιο σημαντικό δείκτη για τη πρόγνωση της ικανοποίησης το ενδιαφέρον του ιατρού για την άνεση του ασθενή, τη σοβαρότητα με την οποία αυτός αντιμετωπίζεται, δηλαδή την εν γένει συμπεριφορά του θεράποντα. Παρομοίως οι Baker et al (2003) αναφέρουν ότι η ικανοποίηση είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς που έχουν αναπτύξει μια διαρκή σχέση εμπιστοσύνης με το θεράποντα. Κατά τον Carlsson (2006) η ικανοποίηση των ασθενών από τις ολικές οδοντοστοιχίες δεν εξαρτάται τόσο από τη τεχνική αρτιότητα της πρόσθεσης, όσο από τη σχέση που έχει αναπτυχθεί μεταξύ του θεράποντα και του ασθενή Ωστόσο απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την ερμηνεία των παραπάνω αποτελεσμάτων. Οι Jackson et al (2001) αναφέρουν ότι ενώ πράγματι η ποιότητα της σχέσης μεταξύ ιατρού και ασθενή είναι μια από τις σοβαρότερες προγνωστικές παραμέτρους, αυτό ισχύει μόνο βραχυπρόθεσμα για τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας. Στη συνέχεια η εξέλιξη της νόσου και των συμπτωμάτων είναι αυτή που καθορίζει το βαθμό ικανοποίησης.

26 1.6.2.Αποτέλεσμα θεραπείας-κατάσταση υγείας του ασθενούς Σύμφωνα με κάποιους συγγραφείς(holcomb et al 1998, Hall et al 1993) τα άτομα που εμφανίζουν λιγότερα συμπτώματα, είναι πιο υγιή πιο δραστήρια και γενικά έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής, αναφέρουν συνήθως και μεγαλύτερη ικανοποίηση από την θεραπεία. Η συσχέτιση μεταξύ αποτελέσματος της θεραπείας και του βαθμού ικανοποίησης είναι πολύ ισχυρή όταν η έκβαση της θεραπείας δεν είναι πετυχημένη, οπότε συνήθως προκύπτει δυσαρέσκεια. Η άποψη αυτή η όμως δεν επιβεβαιώνεται πάντοτε. Για παράδειγμα, οι Jonler et al (1994) διερευνώντας την ικανοποίηση των ασθενών μετά από προστατεκτομή αναφέρουν ποσοστά ικανοποίησης 74% παρά το γεγονός ότι το 58 % των συμμετεχόντων ανέφερε προβλήματα ακράτειας. Ανάλογα παραδείγματα αναντιστοιχίας μεταξύ αντικειμενικού θεραπευτικού αποτελέσματος - κατάστασης υγείας και ικανοποίησης, απαντώνται και σε οδοντιατρικές έρευνες όπως του Ekelund (1989) όπου 40.8 % ολικά νωδών ασθενών χωρίς Ο.Ο. ήταν ικανοποιημένοι από τη μασητική τους απόδοση Περιβάλλον περίθαλψης Το περιβάλλον στο οποίο παρέχεται η θεραπεία δεν φαίνεται να παίζει κάποιο κρίσιμο ρόλο στη διαμόρφωση των μετρήσεων, παρά το γεγονός ότι συχνά συνυπολογίζεται. Οι Υoung et al (2000) αναφέρουν ότι παράγοντες που σχετίζονται με το φορέα περίθαλψης ερμηνεύουν μόνο το 1-2 % της μεταβλητότητας της ικανοποίησης των ασθενών Κοινωνικες Παράμετροι Μολονότι πολλοί ερευνητές έχουν υποθέσει ότι παράγοντες όπως η ηλικία, το μορφωτικό επίπεδο, η ύπαρξη οικογένειας και η εθνικότητα επηρεάζουν την ικανοποίηση των ασθενών, δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία. Η Linder Pelz (1982) αναφέρει ότι οι κοινωνικοί παράγοντες ερμηνεύουν ολιγότερο του 10% της μεταβλητότητας των μετρήσεων ικανοποίησης. Κατά τους Young και συν (2000) το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 9-15% με κυριότερο παράγοντα την ηλικία. Η ηλικία αναφέρεται και από τον Baker (1996) ως ο πιο σημαντικός δείκτης πρόγνωσης.

27 1.7. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΗΣ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες έρευνας, οι συνεντεύξεις και τα ερωτηματολόγια. Σε αυτό το κεφάλαιο αναπτύσσονται οι διάφοροι τύποι ερευνών, τα πλεονεκτήματα, οι δυνατότητες, τα μειονεκτήματα και οι περιορισμοί του κάθε του τύπου Συνέντευξη Η συνέντευξη είναι μια ερευνητική τεχνική που έχει σκοπό να οργανώσει μια προφορική επικοινωνία ανάμεσα σε δυο πρόσωπα, τον ερωτώντα και τον ερωτώμενο, ώστε να επιτρέψει στον πρώτο τη συλλογή ορισμένων πληροφοριών από το δεύτερο σχετικά με ένα συγκεκριμένο θέμα. Η ερευνά που γίνεται με αυτό τον τρόπο πρέπει να έχει σχεδιασθεί με κάθε λεπτομέρεια ώστε ο ερωτών μέσα στον προκαθορισμένο και συνήθως σύντομο χρόνο που διαθέτει, να συγκεντρώσει όσο το δυνατόν περισσότερες πληροφορίες.(μπαγιατης,1992) Οι συνεντεύξεις αποτελούν μια πιο προσωπική μορφή ερευνών από ότι τα ερωτηματολόγια. Είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν είτε μεμονωμένα είτε μέσα σε ομάδες, είτε τηλεφωνικά είτε προσωπικά. Οι κατάλληλα πραγματοποιούμενες συνεντεύξεις παρέχουν στους ερευνητές τη δυνατότητα μιας βαθύτερης κατανόησης των αντιλήψεων των συμμετεχόντων.(powell 2001) Σε αντίθεση με τις μεθόδους ερευνών που απαιτούν την πιστή εφαρμογή ενός συγκεκριμένου πρωτοκόλλου προκειμένου να διασφαλιστεί η επιστημονική ακρίβεια των αποτελεσμάτων, η τεχνική της συνέντευξης είναι περισσότερο ευέλικτη. Εστιάζει περισσότερο στην αποκάλυψη ζητημάτων και σκέψεων που δεν εκδηλώνονται παρά στη ποσοτική ταξινόμηση της συμπεριφοράς του δείγματος. Όσο πιο προσωπική είναι η φύση των συνεδριάσεων, τόσο περισσότερη άνεση δίνει στον ερευνητή όχι μόνο να ρωτήσει τους ασθενείς για τα ζητήματα, τις απόψεις, και τις ανάγκες τους, αλλά και του επιτρέπει να εξετάσει τον υποκειμενικό λόγο για τον οποίο αυτά τα ζητήματα, οι απόψεις και οι ανάγκες υπάρχουν.(powell, 2001) Όπως προαναφέρθηκε, η συνέντευξη είναι μια επικοινωνία μεταξύ δυο ατόμων. Ο τύπος της επικοινωνίας καθορίζει και τις διάφορες μορφές συνέντευξης. Για τη μέθοδο της συνέντευξης δυο παράγοντες παίζουν βασικό ρόλο:ο βαθμός ελευθερίας που η μορφή της συνέντευξης θα αφήσει στον ερωτώντα και ο τρόπος αξιοποίησης της πληροφορίας που θα αποκτηθεί. Με βάση τα παραπάνω μπορούμε να διακρίνουμε τις παρακάτω μορφές συνέντευξης: Α) Συνέντευξη δομημένη: Ο ερωτώμενος προτρέπεται να απαντήσει σε ερωτήσεις με αυστηρά προκαθορισμένο αριθμό, σειρά και περιεχόμενο. Οι απαντήσεις καταγράφονται επακριβώς ή κωδικοποιημένες Β) Μη δομημένη συνέντευξη: Ο ερωτών δεν είναι υποχρεωμένος να ακολουθεί αυστηρά τη σειρά και τη διατύπωση συγκεκριμένων ερωτήσεων, αλλά είναι μια συζήτηση κατά κάποιο τρόπο ελεύθερη. Η ελευθερία αυτή ποικίλλει ανάλογα με τη φύση της μη δομημένης συνέντευξης, η οποία κατά συνέπεια μπορεί να είναι ελεύθερη ή εντοπισμένη.(μπαγιατης,1992)

28 Η διαπροσωπική φύση των συνεντεύξεων επιτρέπει σε μεγάλο βαθμό την αμφίδρομη ροή των πληροφοριών. Συχνά κατά τη διάρκεια μιας συνέντευξης, τα ζητήματα που προκύπτουν θα χρειαστούν διευκρίνιση είτε από τον εξεταστή είτε από τους ασθενείς. Οι συνεντεύξεις παρέχουν μια εξαιρετική δυνατότητα να απαντηθούν οι ερωτήσεις και να διευκρινιστούν τα όποια ζητήματα. Η προσωπική μορφή των συνεντεύξεων αποτελεί πλεονέκτημα. Σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων, ο ερευνητής έχει την ευκαιρία να διερευνήσει βαθύτερα τις απαντήσεις προχωρώντας σε επιπρόσθετες διευκρινιστικές ερωτήσεις οπού αυτό απαιτείται. Οι συνεντεύξεις είναι ευκολότερες και για τον εξεταζόμενο, ειδικά εάν αυτό που επιδιώκεται είναι απλά η καταγραφή των απόψεων και των εντυπώσεών του. Ενδέχεται όμως να αποβούν πολύ χρονοβόρες. Ο ερευνητής θεωρείται μέρος του εργαλείου μέτρησης και πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος προκειμένου να μπορεί να ανταποκριθεί σε οποιοδήποτε ενδεχόμενο. Επιπλέον, εάν ο ερευνητής ανήκει στο δυναμικό του ιδρύματος/ φορέα που πραγματοποιεί την έρευνα, υπάρχει πιθανότητα οι ασθενείς να επιφυλαχθούν να τοποθετηθούν ανοιχτά και ειλικρινά. Ακόμη ενδέχεται να αντιμετωπίσει προβλήματα και ένας εξωτερικός ερευνητής, επειδή η ταυτότητα του ασθενή είναι γνωστή. Οι συνεντεύξεις που πραγματοποιούνται από ερευνητές που δεν σχετίζονται με το φορέα περίθαλψης είναι προτιμητέες.(powell, 2001) Η πραγματοποίηση των συνεντεύξεων εκτός από τη συγκέντρωση πληροφοριών αναβαθμίζει και την εικόνα ενός οργανισμού ή φορέα υγειονομικής περίθαλψης. Με την παροχή στους ασθενείς μιας επίσημης ευκαιρίας να εκφράσουν τις απόψεις τους, ο οργανισμός δηλώνει ξεκάθαρα το ενδιαφέρον του για τις τοποθετήσεις των ασθενών. Τέλος, ο τρόπος με τον οποίο ο φορέας ανταποκρίνεται στα ζητήματα που προκύπτουν καταδεικνύει το σεβασμό και τη δέσμευση του για την ενεργή συμμετοχή των ασθενών στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.(powell, 2001) Ερωτηματολόγια Το ερωτηματολόγιο είναι το βασικό μέσο επικοινωνίας ανάμεσα στον ερωτώντα και τον ερωτώμενο. Αποτελείται από μια σειρά ερωτήσεων πάνω σε θέματα που απαιτούν πληροφορία από τον ερωτώμενο.(μπαγιατης,1992) Οι περισσότεροι άνθρωποι όταν σκέφτονται τα ερωτηματολόγια, σκέφτονται τις γραπτές έρευνες. Οι γραπτές έρευνες αποτελούνται από το ίδιο ακριβώς όργανο συλλογής πληροφοριών που στέλνεται (συνήθως ταχυδρομικώς) σε έναν ευρύ αριθμό ατόμων. (Powell, 2001) Ωστόσο με τον όρο ερωτηματολόγιο καλύπτονται οι παρακάτω περιπτώσεις: το γραπτό ερωτηματολόγιο που αποστέλλεται ταχυδρομικά, το ερωτηματολόγιο συνέντευξης (Interview schedule) και ο οδηγός συνέντευξης, που είναι ένα λιγότερο δομημένο ερωτηματολόγιο. Στην πραγματικότητα ο όρος ερωτηματολόγιο αναφέρεται σε μια λίστα ερωτήσεων. Τα αν αυτές οι ερωτήσεις πρέπει να απαντηθούν ταχυδρομικά ή με συνέντευξη είναι ζήτημα που σχετίζεται