Δρ. Απόστολος Ι. Δουγαλής Παθολόγος, Επιµελητής Α Νοσοκοµείο ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ, παράρτηµα ΠΑΝΑΓΙΑ

Transcript

1 Δρ. Απόστολος Ι. Δουγαλής Παθολόγος, Επιµελητής Α Νοσοκοµείο ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ, παράρτηµα ΠΑΝΑΓΙΑ

2 Λογικά επιχειρήµατα: Ηλικία "φαρµακοκινητική / φαρµακοδυναµική " τοξικότητα. "φάρμακα" " "αλληλεπιδράσεις. Παλαιότερες µελέτες ασαφή στοιχεία: Ελλιπής αντιπροσώπευση ηλικιωµένων. Αποκλεισµός λόγω ανεπιθύµητων ενεργειών. Επιχειρήµατα - µύθοι: Τα λιπίδια δεν «προβλέπουν» τα καρδιαγγειακά νοσήµατα τόσο ξεκάθαρα, όσο στους νέους. Το προσδόκιµο επιβίωσης ενός ηλικιωµένου δεν επιτρέπει την εµφάνιση του οφέλους από τη θεραπεία, οπότε αυτή απλώς τον εκθέτει στους κινδύνους των ανεπιθύµητων ενεργειών. Η υψηλή χοληστερόλη στους ηλικιωµένους σχετίζεται µε µειωµένη θνησιµότητα.

3 Αποσαφήνιση επιµέρους προβληµάτων. Άρση επιφυλάξεων καταρχήν από το γιατρό. Άρση επιφυλάξεων από τον ασθενή και το περιβάλλον του. Συνεργασιµότητα για τη συνέχιση της θεραπείας.

4 Πρώιµες µελέτες στατινών, υποοµάδα >65 ετών, σύγκριση µε <65. - Β γενούς πρόληψης. - «Ήπιες» στατίνες. 4S, HPS (SIMVA). LIPID, CARE (PRAVA). Μελέτες µόνο σε ηλικιωµένους. PROSPER (PRAVA).

5 4444 ασθενείς µε ΣΝ, 1021>65 ετών. SIMVA 20-40mg vs placebo, 5,4 έτη (διάµεσο). Επίδραση SIMVA, >65 vs <65: Λιπίδια: παρόµοια. Καταληκτικά σηµεία - σχετικός κίνδυνος: παρόµοια µείωση. Ολική θνησιµότητα (Θ-ΟΛ): 0,66 vs 0,70. Θνησιµότητα από ΣΝ (Θ-ΣΝ): 0,57 vs 0,58. Μείζονα στεφανιαία επεισόδια: 0,66 vs 0,66. Επαναγγείωση: 0,59 vs 0,37. Καταληκτικά σηµεία - απόλυτος κίνδυνος: ακόµα µεγαλύτερη µείωση (σχεδόν 2πλάσια), λόγω της αυξηµένης νοσηρότητας των ηλικιωµένων. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet 1994;344:

6 Ηλικία' 65' Ηλικία'<65' TC'(%'από'αρχική)' 6'εβδομάδες' 28.5" 26.7" Μέση' 25.8" 25.1" LDLCC'(%'από'αρχική)' 6'εβδομάδες' 39.4" 36.5" Μέση' 35.9" 34.2" HDLCC'(%'από'αρχική)' 6'εβδομάδες' +8.8" +8.0" Μέση' +7.1" +6.9" TGs'(%'από'αρχική)' 6'εβδομάδες' 16.5" 17.5" Μέση' 13.6" 16.4"

7 Η ευνοϊκή επίδραση της SIMVA στα καταληκτικά παρέµενε ίδια, όσο η ηλικία αυξάνονταν. Miettinen T A et al. Circulation 1997;96:

8 20536 ασθενείς, ετών, στεφανιαία αθηροσκλήρωση ή ισοδύναµος κίνδυνος, >65. SIMVA 40mg vs placebo για 5 χρόνια. Μη σηµαντικές µειώσεις καταληκτικών τον 1 ο χρόνο θεραπείας, υψηλά σηµαντικές εν συνεχεία. Θ-ΟΛ: 12,9% vs 14,7% (p:0,0003). Θ-ΣΝ: 5,7% vs 6,9% (p:0,0005). Σύνθετα καταληκτικά: 1 ος Θ-ΣΝ+1 ο ΟΕΜ (όχι Θ): 8,7% vs 11,8% (p<0,0001). 1 ος Θ-ΑΕΕ+1 ο ΑΕΕ (όχι Θ): 4,3% vs 5,7% (p<0,0001). 1 η επαναγγείωση (ΣΝ/ΌΧΙ ΣΝ): 9,1% vs 11,7% (p<0,0001). Σύνθετο 1 ων : 19,8% vs 25,2%, 24% (p<0,0001). Παρόµοιες και εξίσου σηµαντικές µειώσεις στα καταληκτικά ανά υποκατηγορία: Με ή χωρίς ΣΝ. Με ή χωρίς εγκεφαλική ή περιφερική αγγειακή νόσο. ή. TC<116 ή >193mg/dl. > 70 ή <70 ετών ασθενείς ετών. Μείζονα στεφανιαία επεισόδια: 23,1% vs 32,3% ( 28%, p:0,0002). Collins R, et al; Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-67

9 Prospective Pravastatin Pooling Project, µεταανάλυση από LIPID, CARE και WOSCOPS. LIPID/CARE β γενούς, WOSCOPS α γενούς πρόληψης/ ). Παρόµοιος σχεδιασµός (φάρµακο, δοσολογία, +placebo, διάρκεια, καταληκτικά σηµεία). N: = Pravastatin 40mg vs placebo, 5-6 έτη. Καταληκτικά σηµεία: Θ-ΟΛ: 8,7% vs 9,9% (L+C), 3,2% vs 4,1% (W), RR 20%. Θ-ΚΔ: RR 23% (L+C), 34% (W). The Prospective Pravastatin Pooling project: J Simes, CD Furberg, E Braunwald et al, European Heart Journal (2002) 23,

10 ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ n Pravastatin (%) Placebo (%) Hazard Ratio 95% C.I. p < ,5 6,6 0,83 0,73-0,95 0,006 > ,4 19,5 0,78 0,68-0,89 <0,001 Η µείωση της ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ολικής και ΚΔ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ θνησιµότητας µε την PRAVA ήταν µεγαλύτερη στους ηλικιωµένους. n Pravastatin (%) Placebo (%) Hazard Ratio 95% C.I. p < ,0 3,7 0,79 0,67-0,95 0,01 > ,4 11,4 0,72 0,60-0,87 <0,001

11 5804 αµιγώς ηλικιωµένοι (70-82 ετών) ασθενείς. Αγγειακή νόσος (στεφανιαία/εγκεφαλική/περιφερική) ή ισοδύναµος κίνδυνος (κάπνισµα/αυ/σδ). TC mg/dl, TG<200mg/dl. Όχι γνωσιακή δυσλειτουργία. Πραβαστατίνη 40mg vs placebo. Διάρκεια παρακολούθησης 3,2 έτη (µέση). Πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό σηµείο: Θ-ΣΝ+ΟΕΜ (όχι Θ)+ΑΕΕ (όχι Θ). Δευτερεύοντα: Θ-ΣΝ+ΟΕΜ (όχι Θ). Θ-ΣΝ. Θ-ΑΕΕ+ΑΕΕ (όχι Θ).

12 ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ (n:2891) PLACEBO (n:2913) ΗΛΙΚΙΑ 75,4 75,3 52% 52% ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ) 1306 (45,2%) 1259 (43,2%) ΚΑΠΝΙΣΜΑ 753 (26%) 805 (27,6%) ΑΥ 1799 (62,2%) 1793 (61,6%) ΣΔ 303 (10,5%) 320 (11%) ΜΕΣΗ ΣΑΠ /ΔΑΠ 154,7/83,64 154,6/83,94 TC HDL-C LDL-C TGs

13 Πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό (Θ-ΣΝ+ΟΕΜ (όχι Θ)+ΑΕΕ): 14,1% vs 16,2% (p:0,014), 15%. Δευτερεύοντα: Θ-ΣΝ+ΟΕΜ (όχι Θ): 10,1% vs 12,2% (p:0,006), 19%. Θ-ΣΝ: 3,3% vs 4,2% (p:0,043), 24%. Θ-ΑΕΕ+ΑΕΕ (όχι Θ): NS. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:

14 Η PRAVA χορηγούµενη σε ηλικιωµένους µε αγγειακή νόσο για 3 χρόνια φάνηκε να επιδρά ευνοϊκά στη ΣΝ και την ολική θνησιµότητα, όχι όµως στα ΑΕΕ.

15 Πρώιµες µελέτες, συµβατική αγωγή για τη β γενή πρόληψη στους ηλικιωµένους: 4S: SIMVA (5 χρόνια) όλων των καταληκτικών, παρόµοια µε τους νεώτερους. HPS: SIMVA (5 χρόνια) όλων των καταληκτικών, παρόµοια µε τους νεώτερους. LIPID+CARE: PRAVA (5-6 χρόνια) Θ, Θ-ΚΔ, αναλογικά µεγαλύτερη σε σχέση µε τους νεώτερους. PROSPER: PRAVA (3 χρόνια, µόνο σε ηλικιωµένους) επίπτωση πρωτευόντων και δευτερευόντων καταληκτικών.

16 Μελέτες β γενούς πρόληψης, ATORVA 80mg vs PRAVA 40mg. PROVE IT, >70 vs <70. SAGE (µόνο ηλικιωµένοι).

17 4162 ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο (STEMI, non- STEMI, ΑΣ), σταθεροί και µε TC<235mg/dl. <70: 3432, >70: 730. >70: "ΑΥ, ΣΔ, προηγούµενο ΟΕΜ, πιο εκτεταµένη ΣΝ. <70:, καπνιστές, PCI στην αρχική νοσηλεία. Ατορβαστατίνη 80mg vs πραβαστατίνη 40mg (τυχαιοποίηση 1:1). Διάστηµα παρακολούθησης 2 έτη (µέσο). Σύνθετο καταληκτικό σηµείο: Θ-ΚΔ+ΟΕΜ (όχι-θ)+ασ (όχι-θ, απαιτούσα νοσηλεία). Αποκλεισµός αυτών που εµφάνισαν το καταληκτικό σηµείο σε <30 µέρες. <70: >70: 634. Benefits of achieving the NCEP optional LDL-C goal among elderly patients with ACS. Kausik K. Ray, Richard G. Bach, Christopher P. Cannon et al, European Heart Journal (2006) 27,

18 Οι ασθενείς>70 παρουσίασαν: µείωση LDL (30 µέρες/4 µήνες/τέλος). επίπτωση σύνθετου καταληκτικού: >70: 20,1%. <70: 11% (HR 1,93, 95%CI 1,59-2,33, p<0,0001). Οι ασθενείς υπό ατορβαστατίνη παρουσίασαν: % επίτευξη NCEP LDL-στόχου (70mg/dl) και στις δύο ηλικιακές οµάδες: >70: 74,6% vs 27,7% (p<0,001). <70: 72,1% vs 20,5% (p<0,001).

19 LDL (mg/dl) Ray K K et al. Eur Heart J 2006;27:

20 Επίπτωση σύνθετου καταληκτικού ανάλογα µε την επίτευξη ή όχι του LDL-στόχου και την ηλικία: <70: 8,1% vs 10,4%, HR 0,74, 95% CI 0,59-0,94, p:0,013. >70: 13,5% vs 21,5%, HR 0,60, 95%CI 0,41-0,87, p:0,008. <70 + επίτευξη στόχου: κινδύνου 26%. >70 + επίτευξη στόχου: κινδύνου 40%. Το κλινικό όφελος από την επίτευξη του στόχου ήταν ανεξάρτητο από την συννοσηρότητα. Δυνητική πρόληψη /1000 ασθενείς >70, µε επίτευξη LDL-στόχου: 43 θάνατοι. 58 ΟΕΜ. 14 ΑΣ. 43 επεµβάσεις επαναγγείωσης. 1 ΑΕΕ. Επίτευξη LDL-στόχου σε >70 vs <70: σύνθετου καταληκτικού Χ4 (80 vs 23 συµβάµατα).

21 Ray K K et al. Eur Heart J 2006;27: LDL<70 LDL 70

22 Elderly: HR and 95% CI for LDL<70 vs 70=0,60 (0,41-0,87 p=0,008) LDL 70 PROVE IT: Η επιθετική υπολιπιδαιµική αγωγή στους ηλικιωµένους µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο προκάλεσε δραµατική βελτίωση της νοσηρότητας και της θνησιµότητας. LDL<70 LDL 70 LDL<70 Younger: HR and 95% CI for LDL<70 vs 70=0,74 (0,59-0,94 p=0,013) Ray K K et al. Eur Heart J 2006;27:

23 ALT>3*ULN: >70: 2,3%. <70: 2,2% (NS). CK>3*ULN: >70: 1,1%. <70: 1,3% (NS). Η επιθετική µείωση των λιπιδίων στους ηλικιωµένους είναι ταυτόχρονα και αποτελεσµατική και ασφαλής στρατηγική. Διακοπή φαρµάκου λόγω µυαλγίας, CK ή άλλης αιτίας >70 vs <70: NS. ATORVA 80mg vs PRAVA 40mg στους >70: Παροδική ALT>3*ULN: 4,8% vs 0%, p<0,0001. CK>3*ULN: 1,1% vs 1,1%, NS. Καµία περίπτωση ραβδοµυόλυσης σε καµία οµάδα.

24 891 αµιγώς ηλικιωµένοι ασθενείς ετών. Διαγνωσµένη και σταθερή ΣΝ. LDL mg/dl. Όχι καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA III, IV) ή κολπική µαρµαρυγή. 48ωρο περιπατητικό ΗΚΓ: 1 επεισόδιο ισχαιµίας, >3. Ατορβαστατίνη 80mg (n:446) vs πραβαστατίνη 40mg (n:445). Επανέλεγχος µετά 12 µήνες. Καταληκτικά σηµεία: Ισχαιµία στο 48ωρο περιπατητικό ΗΚΓ. Συνολικά τα µείζονα δυσµενή καρδιακά συµβάµατα (ΜΔΚΣ). Θ-ΚΔ. ΟΕΜ (όχι-θ). ΚΔ ανακοπή (όχι-θ). ΣΝ επαναγγείωση. Θ-ΑΕΕ+ΑΕΕ (όχι-θ). ΑΣ.

25 LDL: -55,4% vs -32,4% (p<0,001). TG: -26,3% vs -7% (p<0,001). Μείωση µέσης διάρκειας ισχαιµίας (στο 48ωρο): 113,5 min vs 124,3 min (NS). Λιγότερα ΜΔΚΣ: 36 vs 50, HR 0,71, 95%CI 0,46-1,09, NS. Μείωση ολικής θνησιµότητας: 77%, 6 vs 18, HR 0,33, 95%CI 0,13-0,83, p:0,014. Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN et al.: Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE). Circulation 115, (2007).

26 Μελέτη Jupiter (ροσουβαστατίνη).

27 , 60. Όχι ΣΝ, όχι ΣΔ. LDL 130mg/dl, hscrp 2mg/L. Ροσουβαστατίνη 20mg vs placebo (50% vs 50%). Διάστηµα παρακολούθησης 1,9 έτη (διάµεσο). Πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό: ΟΕΜ (όχι-θ)+αεε (όχι-θ)+επαναγγείωση+ασ+θ-κδ. Δευτερεύοντα: ΟΕΜ. ΑΕΕ. ΟΕΜ+ΑΕΕ+Θ-ΚΔ. Θ. Φλεβική θροβοεµβολή.

28 ΗΛΙΚΙΑ (N: 5695) ΗΛΙΚΙΑ (N: 12107) ΜΕΣΗ ΗΛΙΚΙΑ % % BMI> % % ΑΥ % % ΚΑΠΝΙΣΜΑ 477 8% % ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ % % hscrp> % % LDL> % % HDL<40 ( ) ή <50 ( ) % % FRAMINGHAM RISK> % % Randomized evidence on Rosuvastatin for primary prevention in individuals 70 years of age or older. The JUPITER trial. Robert J Glynn and Paul M Ridker. Ann Intern Med 2010; 152:

29 12 ΜΗΝΕΣ 36 ΜΗΝΕΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ROSUVA PLACEBO ROSUVA PLACEBO hscrp (mg/l) LDL (mg/ dl) HDL (mg/ dl) 70 2,3 3,6 2 3,3 ΠΑΡΟΜΟΙΑ <70 ΕΠΙΔΡΑΣΗ 2,2 ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ 3,5 2 3,6 ΣΕ ΛΙΠΙΔΙΑ 70 ΚΑΙ 55 hscrp, 109 ΣΕ <70 55 ΚΑΙ > TG (mg/dl) < < < Randomized evidence on Rosuvastatin for primary prevention in individuals 70 years of age or older. The JUPITER trial. Robert J Glynn and Paul M Ridker. Ann Intern Med 2010; 152:

30 ΠΡΩΤΕΥΟΝ ΣΥΝΘΕΤΟ* ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΜΒΑ ΜΑΤΑ HR 95% CI P ,61 0,46-0,82 <0,001 < ,51 0,38-0,69 <0, ,55 0,31-1,00 0,046 ΟΕΜ (όλα) Η ροσουβαστατίνη <70 µείωνε 52 τον 0,37 κίνδυνο 0,21-0,69 για όλα <0,001 τα καταληκτικά και στις 70 δύο ηλικιακές 61 0,55 οµάδες, 0,33-0,93 περισσότερο 0,023 ΑΕΕ (όλα) < ,45 0,22-0,91 0,020 ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ +ΑΣ ΟΕΜ+ΑΕΕ+Θ-ΚΔ στους νεώτερους ,51 0,33-0,80 0,003 < ,54 0,38-0,77 <0, ,61 0,43-0,86 0,004 < ,43 0,29-0,65 <0,001 *ΟΕΜ (όχι-θ)+αεε (όχι-θ)+επαναγγείωση+ασ+θ-κδ Randomized evidence on Rosuvastatin for primary prevention in individuals 70 years of age or older. The JUPITER trial. Robert J Glynn and Paul M Ridker. Ann Intern Med 2010; 152:

31 ΠΡΩΤΕΥΟΝ ΣΥΝΘΕΤΟ ΟΕΜ+ΑΕΕ+Θ-ΚΔ ΠΡΩΤΕΥΟΝ+Θ ΠΡΩΤΕΥΟΝ +ΦΛΕΒΙΚΗ Θ/Ε ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΜΒΑ ΜΑΤΑ PBO RATE # Δ-RATE* 95% CI NNT ,99 0,77 0,32-1,22 19 < ,06 0,52 0,29-0, ,36 0,54 0,17-0,91 29 < ,6 0,34 0,18-0, ,63 1,13 0,51-1,75 15 < ,79 0,66 0,35-0, ,91 1,23 0,58-1,88 14 < ,00 0,75 0,44-1,07 21 # Επίπτωση/100 άτοµα-έτη. * Η διαφορά στην αναλογία συµβαµάτων (placebo-ροσουβαστατίνη)/100 άτοµα-έτη. + Ο αριθµός των ατόµων που πρέπει να πάρουν φάρµακο για 5 χρόνια, προκειµένου να αποφευχθεί 1καταληκτικό σηµείο. Ο NNT µε τη ροσουβαστατίνη ήταν για όλα τα καταληκτικά µικρότερος στους ηλικιωµένους. Randomized evidence on Rosuvastatin for primary prevention in individuals 70 years of age or older. The JUPITER trial. Robert J Glynn and Paul M Ridker. Ann Intern Med 2010; 152:

32 ΣΟΒΑΡΗ ΑΕ (όλες) ΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ / ΔΥΣΚΑΜΨΙΑ / ΑΛΓΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΗΠΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΥΧΑΙΟΣ ΣΔ ΗΛΙΚΙΑ ΣΥΜΒΑ ΜΑΤΑ PBO- RATE HR 95%CI P ,45 1,05 0,93-1,17 0,44 < ,51 0,93 0,84-1,03 0, ,50 1,04 0,92-1,19 0,50 JUPITER: Αποτελεσµατική και ασφαλής πρωτογενής πρόληψη στους ηλικιωµένους µε επιθετική υπολιπιδαιµική αγωγή. < ,85 1,04 0,94-1,13 0, ,17 1,14 0,94-1,39 0,18 < ,28 1,10 0,94-1,29 0, ,95 1,01 0,71-1,45 0,95 < ,99 1,24 0,98-1,57 0, ,03 1,03 0,90-1,74 0,18 < ,18 1,18 1,02-1,56 0,03

33 Στατίνες σε υψηλή δοσολογία για τη β γενή πρόληψη στους ηλικιωµένους: PROVE IT: ATORVA 80mg (vs PRAVA 40mg) Χ2 έτη: επίτευξη NCEP LDL-στόχου (70mg/dl). Στόχος σε >70 ετών: κινδύνου σύνθετου καταληκτικού 40%. Στόχος σε <70 ετών: "κινδύνου 26%. SAGE (µόνο ηλικιωµένοι): ATORVA 80mg (vs PRAVA 40mg) Χ 1 έτος: "διάρκειας ισχαιµίας και συνολικών ΚΔ συµβαµάτων (NS). "Θ 77% (p=0,014). Στατίνες σε υψηλή δοσολογία για την α γενή πρόληψη στους ηλικιωµένους: JUPITER (νέοι και ηλικιωµένοι) ROSUVA 20mg vs placebo Χ 2 έτη: σχετικού κινδύνου για όλα τα καταληκτικά, συγκριτικά µικρότερη στους >70. απόλυτου κινδύνου και NNT, συγκριτικά µεγαλύτερη στους >70.

34 Μελέτες συµβατικής θεραπείας: γενικά NS (Rx vs PBO). Μελέτες εντατικοποιηµένης θεραπείας: PROVE IT >70 vs <70. ALT>3*ULN: NS CK>3*ULN: NS Διακοπή φαρµάκου: NS. ATORVA 80mg στους >70: Παροδική ALT. Καµία περίπτωση ραβδοµυόλυσης σε καµία οµάδα. JUPITER >70 vs <70. Όλες NS. Ακόµα και η τυχαία εµφάνιση ΣΔ διαπιστώθηκε στους <70.

35 Όχι τόσο βασισµένη σε αποδείξεις, όσο σε θέσεις οµοφωνίας. Λιπίδια: ALT: CK: 8 (±4) εβδοµάδες από την έναρξη ή την αύξηση της δόσης. Μετά την επίτευξη του στόχου, ετήσια (κατά σύµβαση). Πριν 8 εβδοµάδες µετά την έναρξη/αύξηση της δόσης. Ετήσια (αν<3xuln). Πριν. Μόνο αν παρουσιαστεί µυαλγία. ALT:" <3xULN:"συνέχιση"θεραπείας,"επανέλεγχος"σε"4R6"εβδομάδες." >3xULN:"διακοπή/μείωση,"επανέλεγχος"σε"4R6"εβδομάδες,"σταδιακή"αποκατάσταση" μετά"την"επάνοδο"στα"φυσιολογικά." CK:" <5xULN" Όχι"συμπτώματα:"συνεχίζει"(αυτοRπαρακολούθηση"για"συμπτώματα)." Συμπτώματα:"περιοδικοί"επανέλεγχοι"CK." >5xULN" Stop,"έλεγχος"νεφρικής"λειτουργίας,"CK/2εβδομάδες." Άλλα"αίτια"προσωρινής"αύξησης"ή"μυοπάθειας.

36 - Επιβίωση. - Ποιότητα ζωής. Οι στατίνες τα εξασφαλίζουν αµφότερα στους ηλικιωµένους, στον ίδιο, ίσως και σε µεγαλύτερο βαθµό από τους νεώτερους.

37 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ