Η ολιστική βάση της εντοπιστικής προσέγγισης: από την B. Milner στον A. R. Luria

Transcript

1 Η ολιστική βάση της εντοπιστικής προσέγγισης: από την B. Milner στον A. R. Luria Δρ Παναγιώτης Πατρικέλης Α Νευροχειρουργική Κλινική ΕΚΠΑ, Μονάδα Χειρουργικής της Επιληψίας, Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

2 Ιστορική αναδρομή: Δεκαετία Wilder Penfield Ινστιτούτο Νευρολογίας Μόντρεαλ το πιο σημαντικό κέντρο για την εξέλιξη της Νευροψυχολογίας στο χώρο της επιληψίας Μέσω της ανάλυσης των συμπεριφορικών επιπτώσεων των αποτομών εγκεφαλικού ιστού (χειρουργεία επιληψίας), ο Penfield προέβη στην λειτουργική χαρτογράφηση διάφορων εγκεφαλικών περιοχών και ιδιαιτέρως των κροταφικών και μετωπιαίων λοβών Ο διεγχειρητικός ερεθισμός εγκεφαλικών κέντρων οδήγησε στην ανάπτυξη ενός χάρτη των αισθητηριακών και κινητικών λειτουργιών (Penfield & Rasmussen, 1957)

3 Ιστορική αναδρομή: Brenda Milner Ινστιτούτο Νευρολογίας Μόντρεαλ Από το έργο της πάνω στους κροταφικούς λοβούς, τον ιππόκαμπο και τις διαταραχές της μνήμης έλκει τις απαρχές της η νευροψυχολογία της επιληψίας (1950) Μελέτη διαδικασιών αντίληψης σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε δεξιά κροταφική λοβεκτομή για φαρμακοανθεκτική Ε (1952) Αμφοτερόπλευρες έσω κροταφικές βλάβες και αμνησία: ορισμένοι ασθενείς με αριστερή κροταφική λοβεκτομή παρουσίαζαν μετεγχειρητικά σοβαρή εμπροσθόδρομη αμνησία πιθανά λόγω μιας μη ανιχνεύσιμης ατροφίας του υποτιθέμενου υγιούς δεξιού ιππόκαμπου (9 χρόνια μετά το χειρουργείο ο ασθενής ΡΜ απεβίωσε από πνευμονική εμβολή, ενώ ταυτοποιήθηκε στο νεκροτομικό του υλικό χρόνια ΔΞ ατροφία ιπποκάμπου)

4 Αμφοτερόπλευρη έσω κροταφική λοβεκτομή (ΕΚΛ) Συμβατά με εκείνα της Milner ήταν και τα ευρήματα του Scoville (1953): ο ασθενής ΗΜ > αμφοτερόπλευρη ΕΚΛ > σοβαρά προβλήματα προσφάτου μνήμης (διατήρηση μνημονικών ιχνών ). Αμφοτερόπλευρη εκτομή 2/3 ιππόκαμπου, αμυγδαλής και όμορων πεδίων Οπισθόδρομη αμνησία για 3 έτη πριν το χειρουργείο, προηγούμενες αυτοβιογραφικές μνήμες κ.φ. η νοημοσύνη υψηλή φυσιολογική, η αντίληψη κ.φ., η ικανότητα άδηλης μάθησης καλή (mirror-drawing) Θεωρητικές προεκτάσεις: ο λειτουργικός διαχωρισμός των συστημάτων προσφάτου/απώτερης μνήμης, καθώς και δηλωτικής/άδηλης μνήμης βρίσκει εμπειρική τεκμηρίωση μέσα από την λειτουργική διαφοροποίηση των ελλειμμάτων μνήμης

5 Ο περίπτωση του ασθενή ΗΜ κατέδειξε ότι: Ιππόκαμπος > παγίωση πληροφοριών στην δηλωτική μνήμη (μνήμη επεισοδίων, σημασιολογική μνήμη, οπτική και χωρική μνήμη) Η υπόθεση της μνημονικής παγίωσης: ο έσω κροταφικός λοβός εμπλέκεται στην απομνημόνευση πληροφοριών μόνο για ένα περιορισμένο χρονικό διάστημα μετά την κωδικοποίηση Η μακροπρόθεσμη αποθήκευση > δίκτυα διαφορετικά από τον ιπποκάμπιου σχηματισμού

6 Θεωρία Εξειδίκευσης Μνημονικού Υλικού/Material Specificity Theory: κλινική πράξη: (ενίοτε ασαφής) -άτυπη ανάπτυξη ανώτερων λειτουργιών (πρώιμη έναρξη Ε) -διασποράς Ε δραστηριότητας (ενδο- & δι-ημισφαιρικά ) - αδυναμία εξειδίκευσης αρκετών δοκιμασιών μνήμης να ταυτοποιήσουν τα εν λόγω ελλείμματα (πχ πολλές οπτικές πληροφορίες της δοκιμασίας RCFT λεκτικοποιούνται)

7 Alexandr Romanovic Luria александр романович лурия ( ) Η έννοια του λειτουργικού συστήματος οι ανώτερες φλοιϊκές διεργασίες = σύμπλοκα λειτουργικά συστήματα (ΛΣ) δυναμική σύζευξη διεργασιών απότοκων συντονισμένης εργασίας διαφορετικών περιοχών του εγκεφάλου, κάθε μια εγκεφαλική περιοχή συμβάλλει με ιδιαίτερο και μοναδικό τρόπο στο πλαίσιο ενός ΛΣ.

8 Luria: Μια εγκεφ. περιοχή >παράγοντας που διαμεσολαβεί διάφορες ψυχ. Λειτουργίες Το πρότυπο των αλληλοεπιδρώντων παραγόντων >συγκεκριμένη συμπεριφορά συνιστά το ΛΣ Μια εγκεφ. περιοχή δύναται να συμμετάσχει σε περισσότερα ΛΣ > συμβατό με πρόσφατα MRI ευρήματα (Avram et al., 2013;Bao & Pöppel, 2012; Zaytseva et al., 2014) χρέος του κλινικού είναι η ταυτοποίηση της ανατομικής κατανομής του/των υπό εξέταση ΛΣ και ποιος ο ρόλος των διάφορων περιοχών του εγκεφάλου στην έκφραση του/των εν λόγω ΛΣ

9 Luria αντίθετη τόσο με την εντοπιστική, όσο και με την αντι-εντοπιστική προσέγγιση οι οποίες προσπάθησαν να νοηματοδοτήσουν την χωρική υπόσταση του εγκεφάλου υπερτιμώντας στατικές και μη χωρικές θεωρήσεις (Barr and Nakhutina, 2009). Η έννοια λοιπόν του ΛΣ, τοπογραφική αντίληψη των ανώτερων λειτουργιών (δυτικοί ερευνητές)

10 Luria:Το πρόβλημα του εγκεφαλικού εντοπισμού των νοητικών λειτουργιών δεν ανήγαγε τις γνωστικές διεργασίες στην ανατομο-λειτουργική επικράτεια μιας συγκεκριμένης εγκεφαλικής περιοχής, ούτε την περιόριζε σε ένα εκ των δυο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. γνωστικές διεργασίες είναι αποτέλεσμα της συνεργικής δράσης διάφορων ΛΣ, με τμήματά τους σε διαφορετικές εγκ. περιοχές (ενίοτε διημισφαιρική κατανομή). Συνεπώς, η ανατομική αναγωγή ενός ΝΨ ελλείμματος δεν διενεργείτε με την απλοϊκή αναγωγική ταξινόμηση (δηλ, αρ.- ή δξ.-ημισφαίριο, μέτωπο ή κρόταφος)

11 Αρ. Ημισφαίριο Λεκτική μνήμη vs Δξ. Ημισφαίριο μη Λεκτική μνήμη;;; Αρ. Έσω Κροταφικός Λοβός (λεκτική μνήμη) Δξ. Έσω Κροταφικός Λοβός (μη λεκτική μνήμη) (?) Ασθενέστερες ενδείξεις σχετικά με : Δξ. Έσω Κροταφικός Λοβός & μη λεκτική μνήμη (!)

12 Δεξί Ημισφαίριο & λεκτική ανάκληση ΔΕΚΑΕΤΙΑ 70 : ενδείξεις εγγενούς ικανότητας του ΔΞ Εγκ. Ημισφαιρίου γι ατην επεξεργασία λεξικολογικών & σημασιολογικών πληροφοριών ΔΞ Ημισφαίριο: τεχνική λεκτικής ανάκλησης μέσω ΝΟΕΡΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ (Imagery Mediated Verbal Recall): επωφελούνταν οι ασθενείς με Αριστερή κροταφική επιληψία & οι υγιείς μάρτυρες ΟΧΙ εκείνοι με Δεξιά κροταφική επιληψία

13 Δεξί Ημισφαίριο & λεκτική ανάκληση Διαμεσολαβεί την ανάκληση λέξεων με υψηλή απεικονισημότητα (High Imageability Words) Δεξιά κροταφική επιληψία > δυσκολία μνημονικής ανάκλησης λέξεων με υψηλή απεικονισημότητα

14 Δεξί Ημισφαίριο & λεκτική ανάκληση Αμφότερα τα εγκεφαλικά ημισφαίρια εμπλέκονται με διαφορετικό τρόπο στην ανάκληση λεκτικής πληροφορίας (εμφανέστερο παρουσία φωτογραφικών ερεθισμάτων pictorial stimuli) Βλάβες τόσο στον ΑΡ. όσο και στον ΔΞ. κροταφικό λοβό προσβάλουν την ετεροχρονισμένη ανάκληση (24 ώρες αργότερα) ονομάτων γραμμικών σχεδίων (Jaccarino, 1975 (cf.) Milner, 1978).

15 Δεξί Ημισφαίριο & λεκτική ανάκληση ΔΞ. Κροταφικές βλάβες προσβάλουν την άμεση λεκτική ανάκληση (Moscovitch, 1976) Ενδεχομένως, πέραν ενός αρχικού σταδίου επεξεργασίας, αμφότερα τα ημισφαίρια κωδικοποιούν ταυτόσημες πληροφορίες, έκαστο με τις δικές του λειτουργικές ιδιαιτερότητες και ικανότητες επεξεργασίας (Moscovitch, 1979) Οι διαφορές του Αρ.- & Δξ. Κροταφικού λοβού δύνανται να αναχθούν στην επιλεκτική εμπλοκή εκάστου σε διαφορετικά διεργασιακά στάδια, χωρίς να εξειδικεύονται ως προς το υλικό απομνημόνευσης (λεκτικό ή μη λεκτικό) (Pillon et al., 1999).

16 Luria Οι ψυχολογικές λειτουργίες δεν φαίνεται να πλαγιώνονται ημισφαιρικά (Luria, 1966) Εμπλοκή αμφοτέρων στην έκφραση των ψυχικών λειτουργιών Διαφοροποίηση ως προς τον ΤΡΟΠΟ και όχι ως προς την φύση του υλικού από μνημόνευσης Συνεπώς, αντίθετη θεώρηση σχετικά με τις ΤΕΤΡΑΓΩΝΕΣ δυτικότροπες θεωρίες της μνήμης (προσέγγιση αρθρώματος modular approach)

17 Luria Μολονότι βλέπει ένα λειτουργικό πλεονέκτημα του Αρ. ημισφαιρίου στην μάθηση & χρήση του γλωσσικού κώδικα, σε καμία περίπτωση αυτό δεν ότι οι λειτουργίες του λόγου πλαγιώνονται αποκλειστικά σε αυτό. Με αφετηρία την θεωρία του Vigortsky για την ανάπτυξη των ανώτερων ψυχολογικών λειτουργιών, υποστηρίζει ότι δεν δύναται να διαχωριστεί ο λόγος από τα τα δομικά του συστατικά (δηλ. τις αισθητρηριασκέςεντυπώσεις) Οι σύμπλοκες ψυχολογικές λειτουργίες θεμελιώνονται στην διημισφαιρική αλληλεπίδραση και είναι προϊόντα αισθητηριακής εμπειρίας & οργανώνονται μέσω του λόγου.

18 Luria: ημισφαιρική μνημονική εξειδίκευση ως προς τον τρόπο επεξεργασίας (όχι ως προς τη φύση της πληροφορίας) Αρ. Ημισφαίριο > συνειδητή έκδηλη μνημονική επεξεργασία Δξ. Ημισφαίριο > ασυνείδητη άδηλη μνημονική επεξεργασία & εγχάραξης (imprinting) Ασθενείς με Δξ βλάβες > ελλείμματα άδηλης μνήμης (Luria & Simernitskaya, 1977) Αμφότερα τα ημισφαίρια εμπλέκονται στην απομνημόνευση λεκτικών πληροφοριών, αλλά σε διαφορετικές χρονικές διεργασιασκές στιγμές (διαφορά φάσης) (Luria & Simernitskaya, 1977) Στα εν λόγω συμπεράσματα έφτασαν και οι Pillon et al., 1999, αλλά δεκαετίας αργότερα.

19 Luria: ημισφαιρική μνημονική εξειδίκευση ως προς τον τρόπο επεξεργασίας (όχι ως προς τη φύση της πληροφορίας) Συνεπώς ο Luria προτείνει ένα σύστημα μνήμης οργανωμένο ως προς τους τρόπους επεξεργασίας Η απομνημόνευση γλωσσικού υλικού επισυμβαίνει σε ανώτερης τάξης διεργασιακά στάδια, όταν η μνήμη «συναντάει» τον λόγο Η δε απομνημόνευση μη γλωσσικού υλικού> κατώτερα διεργασιακά στάδια, όταν η μνήμη «συνάπτει σχέσειςε» με τα αισθητηριακά συστήματα Milner & Pemfield, 1958: ένα σύστημα μνήμης οργανωμένο ως προς την φύση του μνημονικού υλικού (λεκτικό vs μη λεκτικό)

20 Μετωπιαία επιτελική vs κροταφική μνημονική διαφοροποίηση; Ενδείξεις συμμετοχής του ιππόκαμπου σε λειτουργίες πέραν της μνήμης όπως : Αυτοκαταγραφή & αναστολή ακατάλληλων συμπεριφορών (Douglas, 1967) Σύζευξη αντίληψης δράσης (Pribram, 1975) Ανατομο-λειτουργική σύζευξη ανατομικά ετερογενών περιοχών του φλοιού (Squire, 1992; Squire & Zola-Morgan, 1991) Μνήμη εργασίας (Leszczynski, 2011) Επιτελικά ελλείμματα (MWCST) σε ασθενείς με Ε και Αρ. σκλύρηνση Ιππόκαμπου και αρ, μετωπιαία Ε (Giovagnoli, 2001)!!!

21 Επιληψία: Αδυναμία σαφούς ταυτοποίησης ανατομικής προέλευσης κρίσεων βάσει ΝΨ ευρήματα Ενίσχυση οπτικής δικτύων και όχι τοπογραφικών αναγωγών των γνωστικών λειτουργιών Έσω κροταφικές κρίσεις διασπείρονται στους μετωπιαίους λοβούς> δευτερογενώς επαγόμενη μετωπιαία δυσλειτουργεί και το αντίθετο (Lieb et al., 1991;Stretton & Thompson, 2011;Patrikelis et al., 2016).

22 Διχοτομική αντίληψη των νοητικών λειτουργιών (?) Αριστερό Ημισφαίριο Δεξιό Ημισφαίριο (?) Μετωπιαίες περιοχές Κροταφικές περιοχές (?) ΑΡΘΡΩΜΑΤΑ (MODULES) (?)

23 Επιλεκτική αποσιώπηση σημαντικών μορφών των νευροεπιστημών Όπως για παράδειγμα: Nauta (1964);Pribram (1986): ιππόκαμπος-μετωπιαίος φλοιός ενιαίο απαρτιωτικό σύστημα Luria

24 Παράδοξα ευρήματα; LMTLE & HS > SPATIAL MEMORY DEFICITS (Glikmann-Johnson et al., 2008;McCloney et al., 2008)?????? Recent neuroimaging data> δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ ΑΡ. & ΔΞ. Έσω κροταφικών περιοχών βάσει των εκάστοτε απαιτήσεων ενός γνωστικού έργου (Kennepohl et al., 2007; Burgess et al., 2002; Law et al., 2005; Nyberg et al., 2000; Sommer et al., 2005; Treyer et al., 2005). Δίκτυα;

25 Luria: Έμφαση στην έννοια ΤΩΝ ΕΠΙΤΕΛΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΜΕΤΩΠΙΑΙΟΙ ΛΟΒΟΙ & ΜΝΗΜΟΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ (όχι αποκλειστικά κροταφική) Ποιοτική νψ ανάλυση: -πχ Μετωπιαία σύνδρομα> φαινόμενο οροπεδίου στην μάθηση (ανενεργός & αδρανής λειτουργία απομνημόνευσης, έλλειψη κινήτρου) -πχ παρεισφρήσεις μνημονικού υλικού (αδρανής χαρακτήρας παλαιότερων μνημονικών κωδικοποιήσεων) -πχ εμμονές (perseverations) αδυναμία αναστολής ακατάλληλων & αδρανών στερεοτύπων συμπεριφοράς> > μετατρέπουν τη ΜΝΗΜΗ: από ΚΛΕΙΣΤΟ > >>> ΑΝΟΙΧΤΟ σε παρεμβολές σύστημα

26 Luria: «Η νευροψυχολογική ανάλυση της επίλυσης προβλήματος» (1966) εντοπιστική διαγνωστική αξία διατείνεται να μελετήσει την διανοητική δραστηριότητα στο σύνολό της μέσα από απλές πειραματικές συνθήκες αλλά με θεωρητικά έγκριτες διαδικασίες πειραματικό υπόδειγμα: επίλυση αριθμητικών προβλημάτων η δομή των προβλημάτων αυτών επιτρέπει στον κλινικό να κατανοήσει την φύση των δυσκολιών ενδελεχής παρατήρησης προσπαθειών επίλυσης και των γνωστικών μηχανισμών που επιστρατεύει.

27 Luria: «Η νευροψυχολογική ανάλυση της επίλυσης προβλήματος» (1966) δυσχέρειες στην κατανόηση της διατύπωσης του προβλήματος, δυσκολίες συγκέντρωσης και προσοχής, δυσκολίες προγραμματισμού και διατήρησης ενός σχεδίου δράσης, προβλήματα εκτέλεσης των αναγκαίων διαδικασιών επίλυσης, δυσκολίες στην σύγκριση των του αποτελέσματος μιας προσπάθειας με την αρχική διατύπωση του προβλήματος, πληροφορούν για το είδος των ελλειμμάτων και των υποκείμενων ΛΣ. Περιγραφή ειδικών ΝΨ προτύπων με εντοπιστική αξία!!

28 Επιληψία: νόσος δικτύων

29 Luria: προσέγγιση δικτύων (ολιστική) Επίκαιρη θεώρηση και για την σύγχρονες τάσεις στην επιληπτολογία και την νευροψυχολογία της επιληψίας Έννοιες: Επιληπτικό δίκτυο (ΟΧΙ πλέον επιληπτική εστία) Ζώνη Λειτουργικού Ελλείμματος Επιστημολογική μετάβαση: λογική βλάβης >>>> λογική δικτύων

30 Luria: προσέγγιση δικτύων (ολιστική) Η ΖΩΝΗ ΕΠΙΛΗΠΤΟΓΕΝΝΗΣΗΣ σπανίως αναγάγεται σε συγκεκριμένη εγκεφαλική περιοχή (Bartolomei et al., 2001; Bourien, et al., 2004;2005). Λειτουργική Διασυνδεσιμότητα > εφαρμογή σε δεδομένα εν τω βάθει καταγραφών > ταυτοποίηση Ε δικτύων εστιακή Ε Ανωμαλίες συγχρονισμού δικτύων κατά τις κρισικές και τις μεσωκρισικές > κρισικές μεταβάσεις ΘΕΩΡΙΑ ΔΙΚΤΥΩΝ Network Theory or Network Αnalysis> Μελέτη οργάνωσης εγκεφαλικών δικτύων (πχ κατανόηση συνοσυρότητας στην χρόνια Ε, όπως προβλήματα συμπεριφοράς & γνωστική έκπτωση)

31 Luria: προσέγγιση δικτύων (ολιστική) Σύγχρονη νευροαπεικόνιση: ΝΟΗΣΗ προκύπτει από δυναμική αλληλεπίδραση μεταξύ περιοχών διαμέσου συγχρονισμού φάσης Σύγχρονη ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΙΜΗ (Θεώρηση Δυκτρίου) > συμνβατή μ ετην οπτι κη του Λούρια Λούρια : οι ψυχικές λειτουργίες είναι δυναμικά συστήματα με τα συστατικά τους να προσλαμβάνουν μια μη γραμμικού τύπου οργάνωση υπό μορφή χωρο-χρονικών προτύπων ε προαναγγέλλει την εποχή της νευροεπιστημονικής έρευνας των δυκτίων,

32