5η Κλινικο- Παθολογο- ΑνατομικήΣυζήτηση

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "5η Κλινικο- Παθολογο- ΑνατομικήΣυζήτηση"

Γαλήνη Σκλαβούνος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

5η Κλινικο- Παθολογο- ΑνατομικήΣυζήτηση 2016-2017 Ιστορικό ασθενούς από την Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του ΓΝΑ "Λαϊκ Παρουσίαση: Μαρία Παππά, Ειδικευόμενη Ιατρός, Α' Προπαιδευτική Παθολογική

1 5η Κλινικο- Παθολογο- ΑνατομικήΣυζήτηση Ιστορικό ασθενούς από την Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του ΓΝΑ "Λαϊκ Παρουσίαση: Μαρία Παππά, Ειδικευόμενη Ιατρός, Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ "Λαϊκό" Συζήτηση: Σωκράτης Παπαγεωργίου, Αναπλ. Καθηγητής, Β' Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημ Αθηνών, ΠΓΝ "Αττικόν" Σχόλιο: Χριστίνα Κυρτσώνη, Αναπλ. Καθηγητής, Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ "Λαϊκό" Πέμπτη 06 Απριλίου

2 τοιχεία ασθενούς και Αιτία εισόδου Άνδρας 77 ετών, Ελληνικής καταγωγής, κάτοικος Αθηνών Εμπύρετο Παραγωγικός βήχας Απώλεια βάρους

3 αρούσα νόσος Άρχεται από τριμήνου, περίπου, όταν ο ασθενής εμφάνισε: Πυρετό, 2-3 κύματα ημερησίως, καλώς ανεκτά,έως38.5 C Έντονο παραγωγικό βήχα και πολλαπλούς εμέτους Σημαντική απώλεια βάρους, έως και 10 κιλά στην παρούσα εισαγωγή 5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων εισήχθη στην Α'ΠΠΚ, αντιμετωπίστηκε ω πιθανή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και έλαβε εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με λεβοφλοξασίνη, αρχικά, και στη συνέχεια με πιπερακιλλίνη ταζομπακτάμη και αζιθρομυκίνη, καθώς και αντιϊική αγωγή με οσελταμιβίρη Πραγματοποιήθηκε εκτενής εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, όπως επίσης κα βρογχοσκόπηση με λήψη βρογχικού εκπλύματος. Εξήλθε ύστερα από 20 ημέρες νοσηλείας, βελτιωμένος κλινκά, με μερική ύφεση του εμπυρέτου και με οδηγίες για συνέχιση της αντιμικροβιακής αγωγής από του στόματος.

4 αρούσα νόσος Ένα μήνα αργότερα, καθώς εξακολουθούσε να εμφανίζει δεκατική πυρετική κίνηση, σημαντική αδυναμία και καταβολή και γενικευμένο κνησμό, εισήχθη σε Παθολογική Κλινική άλλου νοσοκομείου κα έλαβε προωθημένη αντιμικροβιακή αγωγή με μεροπενέμη κα αμικασίνη. Εξήλθε μερικώς βελτιωμένος μετά από 1 εβδομάδα νοσηλείας. Εισήχθη στην Κλινική μας 2 εβδομάδες αργότερα καθώς η συμπτωματολογία δεν είχε υφεθεί. Επιπλέον, από το βρογχικό έκπλυμα που ελήφθη κατά την πρώτη νοσηλεία απομονώθηκε Pneumonocystis jiroveci.

5 τομικό Αναμνηστικό Λέμφωμα Hodgkin, διαγνωσθέν προ διετίας. (Στάδιο ΙΙΙ Β ιστολογικός τύπος με χαρακτηριστικά μεταξύ οζώδους σκλήρυνσης και μεικτής κυτταροβρίθειας) Ανθεκτικό- υπό αγωγή με θεραπεία 5ης γραμμής (χλωραμβουκίλη προκαρβαζίνη-μεθυλπρεδνιζολόνη) μέχριπριναπό5μήνες Δερματική ψωρίαση από 20ετίας άνευ αγωγής Αρτηριακή υπέρταση από 15ετίας υπό αγωγή Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή: Ιρμπεσαρτάνη/ Υδροχλωροθειαζίδη 300/12.5mg,1x1peros

6 υνήθειες και Τρόπος ζωής Συνταξιούχος- πρώην μηχανικός Δεν καπνίζει- δεν καταναλίσκει οινόπνευμα Κληρονομικό Αναμνηστικό: Μητέρα με στεφανιαία νόσο

7 νασκόπηση συστημάτων Ουδέν πέρα των αναφερόμενων στην παρούσα νόσο

8 ντικειμενική εξέταση Ζωτικά σημεία: θ: 38.5 C, ΑΠ: 110/60 mmhg, σφύξεις: 80/λεπτό, SpO2 96% στον αέρα, αναπνοές: 10/λεπτό,,GCS15/15 Όψη πάσχοντος, απισχνασμένος (ΣΒ: 68 kg, ύψος: 1.74 m, ΒΜΙ: 22,4 kg/m 2 ) Κεφαλή/τράχηλος: χωρίς παθολογικ κά ευρήματα Αναπνευστικό: μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα βάσεων αμφοτερόπλευρα, ρεγχάζοντες αμφοτερόπλευρων πνευμονικών πεδίων Κυκλοφορικό: S1/S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα, περιφερικέ σφύξεις ομότιμα ψηλαφητές στα άνω και κάτω άκρα, σφαγίτιδες μη διατεταμένες Κοιλία: μαλθακή, ανώδυνη, ευπίεστη, εντερικοί ήχοι παρόντες με φυσιολογική συχνότητα. Ήπαρ και σπλην δεν ψηλαφώνται

9 ντικειμενική εξέταση Νευρολογική εξέταση: προσανατολισμένος σε χώρο, χρόνο πρόσωπα, χωρίς εστιακή νευρολογική σημειολογία, χωρίς σημεία μηνιγγικού ερεθισμού. Τενόντια αντανακλαστικά εκλύονται κατά φύσιν. Δέρμα/μυοσκελετικό: γαιώδης έκπτωση μυϊκής ισχύος χροιά δέρματος. Συμμετρική Λεμφαδένες: μη ψηλαφητοί τραχηλικοί, μασχαλιαίοι και βουβωνικο λεμφαδένες

10 ργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: Ht: 25.5%, Hb: 8.9 g/dl, MCV: 79.2 fl, MCH 27.6 pg, WBC: K/μl (Πολυ: 0.9 K/μl, Λεμφο 0.2 K/μl), PLT: /μl. Βιοχημικός έλεγχος: Γλυκόζη: 90 mg/dl, ουρία: 12 mg/dl, κρεατινίνη 0.41mg/dl,Na:138mmol/l,K: 2.6m mmol/l, Ca: 7.7 mg/dl, Mg: 1.38 mg/dl, αλβουμίνη: 23.7 g/l, ολικά λευκώματα: 50.8 g/l, AST: 17 U/l (φ.τ.: 15 40), ALT: 7 U/l (φ.τ.: <41), ALP: 52 U/l (φ.τ.: ), γ-gt: 76 U/l (φ.τ.: 8 61), ολική χολερυθρίνη: 0.72 mg/dl (φ.τ.: ), AMS: 57 U/l, CK: 125 U/l, LDH: 353 U/l (φ.τ.: ), ουρικό οξύ 6.1 mg/dl. Δείκτες φλεγμονής: CRP: 340 mg/l (φ.τ. <5), προκαλσιτονίνη: 1.8 ng/ml(φ.τ.: :<0.5)

11 ργαστηριακός έλεγχος Έλεγχος πηκτικότητας: INR: 1.06, aptt: 41.6 sec, PT 12.8 sec, Ινωδογόνο: 497 mg/dl, d-dimers: 1.87 μg/ml. Fe: 35 μg/dl, φερριτίνη: 1981 ng/ml. Γενική ούρων: ph: 6, Λεύκωμα: 70 mg/dl, πυοσφαίρια: κ.ο.π. ερυθρά αιμοσφαίρια: 1-3 κ.ο.π. Αιμοκαλλιέργειες: πολλαπλά ζεύγη αρνητικά, καλλιέργεια ούρων αρνητική

12 ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός, χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις. Ακτινογραφία θώρακος: δικτυοοζώδες πρότυπο ΥΤ θώρακος, άνω-κάτω κοιλίας: Εκτεταμένη δικτυοοζώδης πάχυνση του διάμεσου δικτύου, ιδίως στον (ΔΕ) πνεύμονα, πολυάριθμοι λεμφαδένε διαμέτρου εκ. στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο κα (ΑΡ) παρατραχειακά 2.5 x 1.1 εκ., μικρή ποσότητα περικαρδιακής και (ΔΕ πλευριτικής συλλογής. Ολιγάριθμοι (ΑΡ) παρααορτικοί λεμφαδένες έως 1.2 εκ. οζώδης σχηματισμός παρά την πύλη του σπληνός (σπληνίδιο;) μικρή υπόπυκνη αλλοίωση στο ήπαρ, πιθανότερα παριστά κύστη, λοιπά συμπαγή όργανα της κοιλίας χωρίς παθολογικά ευρήματα. Θρόμβωση της (ΔΕ μηριαίας,(δε) έξω λαγονίου και(δε) κοινής λαγονίου αρτηρίας.

13 ΥΤ θώρακος-2η νοσηλεία στην Κλινκή μας

14 ορεία νόσου Έγινε έναρξη αγωγής με τριμεθοπρίμη- σουλφομεθοξαζόλη (240 mg τριμεθοπρίμης x4 IV) και πρεδνιζολόνης25mgx2iv. Ο ασθενής την 4η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε μεταβολή του επιπέδου επικοινωνίας Από τη νευρολογική εξέταση: επίπεδο συνείδησης: GCS: 11/15(Motor:4Verbal:4Eye:3), μυϊκός τόνος: αυξημένος, αυχενική δυσκαμψία και ισόβαθμη δυσκαμψία στους κυριότερους μύες, μυϊκήισχύς:3/5σταάνωκαικάτωάκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφριά αυξημένα, αδύνατη η εκτίμηση της βάδισης και της αισθητικότητας. χωρίς εστιακή σημειολογία.

15 ορεία νόσου Η νευρολογική εικόνα του ασθενούς εμφάνιζε σταδιακή, καθημερινή επιδείνωση Από την κλινικο- εργαστηριακή εικόνα και τα απεικονιστικά ευρήματα (7η ημέρα νοσηλείας): Επίπεδο συνείδησης: GCS: 9/15 (Motor: 4 Verbal: 3 Eye: 2), μυϊκός τόνος: αυξημένος, μυϊκή ισχύς: 2-3/5 στα άνω και κάτω άκρα, τενόντια αντανακλαστικά: ελαφρά έως μέτρια αυξημένα. Χωρίς εστιακή σημειολογία. Επιδείνωση των κυτταροπενιών: Hb: 7.5 g/dl, WBC: K/μl (Πολυ: 0.6 Κ/μl), PLT: /μl. Επανειλημμένες καλλιέργειες αίματος και ούρων ήταν αρνητικές. ΥΤ εγκεφάλου: δεν ανέδειξε οξεία αιμορραγία ή άλλη βλάβη

16 Τ εγκεφάλου- 7η ημέρα νοσηλείας

17 ορεία νόσου Πραγματοποιήθηκε ΟΝΠ: 0κύτταρα/mm3, γλυκόζη: 36 mg/dl (γλυκόζη αίματος: 96 mg/dl), ολικά λευκώματα: 462 mg/l (φ.τ.: mg/l), αλβουμίνη: 229 mg/l (φ.τ.: <250 mg/l), χλώριο: 126 meq/l(φ.τ.: mEq/l),LDH:52U/l, ΚαλλιέργειαΕΝΥκαιGramχρώση:αρνητικές.

18 ε συγκεκριμένη τρέχουσα διάγνωση λήφθησαν θεραπευτικές αποφάσεις.

20 ορεία νόσου Έγινε διακοπή της αγωγής με τριμεθοπρίμη- σουλφομεθοξαζόλη, καθώς θεωρήθηκε πιθανό η εικόνα της άσηπτης μηνιγγίτιδας που εμφάνιζε ο ασθενής να οφειλόταν στην τριμεθοπρίμη. Έγινε έναρξη αγωγής για την πνευμονοκύστημεπριμακίνη15mgx4pero καικλινδαμυκίνη600mgx3iv. Ο ασθενής εμφάνισε προοδευτική βελτίωση του επιπέδου συνείδηση μέσα στο πρώτο 12ωρο από τη διακοπή της τριμεθοπρίμης και σταδιακή αποκατάσταση και των υπολοίπων λειτουργιών εντός 72 ωρών. Εξήλθε από το νοσοκομείο ύστερα από την ολοκλήρωση του θεραπευτικού σχήματος, βελτιωμένος κλινικο-εργαστηριακά κα απεικονιστικά και παρακολουθείται τακτικά στο εξωτερικό ιατρείο Αιματολογίας έως και σήμερα.

21 Άσηπτη μηνιγγίτιδα από Τριμεθοπρίμη Συζήτηση

22 ισαγωγή Η άσηπτη μηνιγγίτιδα φαρμακευτικής αιτιολογίας αποτελεί σπάνια εκδήλωση Συχνότερα ενοχοποιούνται: ΜΣΑΦ, ανοσοτροποποιητικά φάρμακα και αντιβιοτικά Από τα αντιβιοτικά πιο συχνά: τριμεθοπρίμη- σουλφομεθοξαζόλη

23 MP - SMX Δημοφιλές αντιβιοτικό για αντιμετώπιση κοινών λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Αυξανόμενη χρήση ως μέτρο προφύλαξης ή/και θεραπείας πνευμονίας από Pneumonocystis jiroveci σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Παρενέργειες: Πιο συχνά(10%): δερματικό εξάνθημα,σ.stevensjohnson(0.1%) Σπάνια(< 0.1%): άσηπτη μηνιγγίτιδα

24 λινικά, εργαστηριακά υρήματα & απεικονιστικά Κλινικά συμπτώματα και σημεία: πυρετός, κεφαλαλγία, αυχενική δυσκαμψία, φωτοφοβία, κρίσεις "Ε", μεταβολή του επιπέδου επικοινωνίας Εργαστηριακά ευρήματα: από το ΕΝΥ εικόνα πλειοκυττάρωσης με συνηθέστερα, πολυμορφοπυρηνικό τύπο (WBCs / μl) αυξημένο λεύκωμα(70%), γλυκόζη φυσιολογική ή αυξημένη Απεικονιστικά ευρήματα: δεν υπάρχουν συγκεκριμένα απεικονιστικά ευρήματααπότηνυτή/καιmriεγκεφάλου

25 σηπτη μηνιγγίτιδα από την Τριμεθοπρίμη Αποτελεί διάγνωση εξ αποκλεισμού Θεραπεία: διακοπή του φαρμάκου

26 πό τη βιβλιογραφία... PubMed search( ): 41 περιπτώσεις 61% γυναίκες 27%αυτοάνοσονόσημα,15%HIV,1 ασθενής με AML Πιο συχνή αιτία χορήγησης: λοίμωξη ουροποιητικού συστήματος 22% ανέπτυξαν άσηπτη μηνιγγίτιδα,,ύστερααπότηνπρώτηχρήση Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς η συμπτωματολογία υφέθηκε εντός ωρών μετά τη διακοπή του φαρμάκου Σε 4 από τους ασθενείς πραγματοποιήθηκε επαναχορήγηση του φαρμάκου και αναπαραγωγή των συμπτωμάτων(drug challenge)

27 υχαριστώ πολύ

Σχετικά έγγραφα

Πέμπτη 24 Ιανουαρίου 2019, Ώρα 1.00 μ.μ., Αμφιθέατρο «Φαίδων Φέσσας» Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «Λαϊκό»

ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΗΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ 3η ΚΛΙΝΙΚΟ-ΠΑΘΟΛΟΓΟ-ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ 2018-2019 Πέμπτη 24 Ιανουαρίου 2019, Ώρα 1.00 μ.μ., Αμφιθέατρο