Τεκμήρια και αποδείξεις στην ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009

Transcript

1 Τεκμήρια και αποδείξεις στην ιατρική πράξη ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009

2 Ιατρική πράξη ξηβασισμένη σε τεκμήρια Συστηματική αποτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αντί για πίστη στη γνώμη των «εμπειρογνωμόνων» και την «παράδοση» Έμφαση στην εντόπιση των σφαλμάτων και των μεροληψιών στην ιατρική έρευνα και τη φροντίδα υγείας Προσπάθεια διάδοσης της καλής και χρήσιμης πληροφορίας για την ευρύτερη χρήση της στη φροντίδα υγείας Έμφαση σε προβλήματα που είναι σημαντικά για τον άρρωστο,, παρά σε αφηρημένη η έρευνα Montori VA, Gyatt GH. JAMA 2008;300:1814-6

3 Ποιο είναι το κλινικό ερώτημα;

4 Σιδηροπενική αναιμία Παράδειγμα Ι

5 Σιδηροπενική αναιμία

6 Σιδηροπενική αναιμία

7 Σιδηροπενική αναιμία

8 Θέλετε να ενημερωθείτε; ;

9 Τεκμήρια Εκθετική αύξηση της διαθέσιμης πληροφορίας 1 εκατομμύριο νέα ερευνητικά άρθρα ετησίως

10 Πόσα ξέρουμε για τις θεραπευτικές παρεμβάσεις;

11 Πληροφορία ρ που πάει χαμένη Glasziou P, Chalmers I. Lancet 2009; 374:

12 Πληροφορία ρ που πάει χαμένη Glasziou P, Chalmers I. Lancet 2009; 374:

13 Αξιολόγηση ητεκμηρίων Ποια είναι τα αποτελέσματα της μελέτης; Είναι τα αποτελέσματα αξιόπιστα; ; Μπορούν να εφαρμοστούν στον ασθενή μου;

14 Τύπος κλινικού ερωτήματος Τύπος μελέτης Διάγνωση Διαγνωστικές δοκιμασίες (ευαισθησία, ειδικότητα, PPV, NPV, ) Θεραπεία Μελέτες αποτελεσματικότητας Μελέτες ασφάλειας Μλέ Μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας ό Πρόγνωση Προγνωστικά μοντέλα Αιτιοπαθογένεια

15 Τύπος κλινικού ερωτήματος Τεκμήρια

16 Κατάταξη; Πώς; Αντικειμενικότητα Απουσία αβάσιμων υποκειμενικών πεποιθήσεων Ακρίβεια Απουσία τυχαίου σφάλματος Εγκυρότητα Απουσία συστηματικού σφάλματος

17 Η πυραμίδα των τεκμηρίων

18 Σε ανθρώπους ή όχι; Ioannidis JP & Kavvoura F. Genet Med 2006;8:583-93

19 Προοπτικές ςή αναδρομικές; Ποια είναι η σειρά ανάκλησης αιτίας και αποτελέσματος; Ποια είναι η σειρά καταγραφής αιτίας και αποτελέσματος; Rothman KJ, et al. Modern Epidemiology. LWW 2008

20 Πειραματικές ςή ημιπειραματικές; μ Πειραματικές Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Μη-τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Ημι-πειραματικές και παρατήρησης Μλέ Μελέτες κοορτης (cohort studies) Μλέ Μελέτες δείκτου-ελέγχου (ή ασθενών-μαρτύρων ή casecontrol studies) Διαχρονικές μελέτες (cross-sectional studies) Οικολογικές μελέτες (ecological studies) Rothman KJ, et al. Modern Epidemiology. LWW 2008

21 Τυχαιοποίηση ηή όχι; ;

22 Ιεράρχηση ρχη ητεκμηρίων Μετα-αναλύσεις αναλύσεις Τυφλά τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές χωρίς τυφλοποίηση Προοπτικές μελέτες κοόρτης Αναδρομικές μελέτες ασθενών-μαρτύρων και κοόρτης Συγχρονικές μελέτες με ταυτόχρονες ομάδες ελέγχου Περιγραφικές μελέτες με ιστορικές ομάδες ελέγχου Σειρά παρατηρήσεων χωρίς ομάδες ελέγχου Μονήρη περιστατικά και η γνώμη των ειδικών (ενός ή πολλών)

23 Μικρές ρςή μγ μεγάλες; Ioannidis JPA. et al. JAMA 1998;279:

24 Δημοσιευμένες μ ή όχι; ; Kyzas P, Loizou K, Ioannidis JP. JNCI 2005

25 Πρώτες ςή επόμενες; Ioannidis et al. Nat Genet 2001; 29: 306-9

26 Με σπόνσορα ή χωρίς; Προσοχή!!!! Kίνδυνος συστηματικού σφάλματος

27 Λίγες γςή πολλές εκβάσεις Ακριβής ορισμός; Πότε; Αναφέρονται όλα τα αποτελέσματα;

28 Στατιστικά σημαντικές ή όχι; ; Στατιστικά σημαντικές; Κλινικά σημαντικές; Στατιστικά σημαντικές Κλινικά σημαντικές;

29 Μικρό ή μγ μεγάλο καλάθι; ; Μικρά αποτελέσματα Μικρές μελέτες Φλέγον θέμα Μεγάλες βάσεις δεδομένων Ευέλικτες αναλύσεις Ioannidis JP. PLoS Medicine 2005

30 Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) Δηλώσεις Επίσημες (;;) Ιδανικά συστηματικές με σκοπό να βοηθήσουν στην λήψη αποφάσεων από τους θεράποντες τους επίσημους φορείς τους ασθενείς ά ίδ ί έ σχετικά με την φροντίδα υγείας για συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις.

31 Πώς γεννιούνται; ; Ομοφωνία (επίσημη ί ή ανεπίσημη) ) Τεκμήρια (Evidence-based) Λίγο απ όλα

32 Προϋπόθεση; Σύνθεση πληροφορίας Απίθανο το σενάριο της μίας και μοναδικής μελέτης που θα μας απαντήσει το κλινικό ερώτημα

33 Πληροφορία ρ που αυτοαναιρείται Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Καναδάς, ΗΠΑ, Γαλλία, Φινλανδία: τεστ και αναλόγως θεραπεία Αγγλία Σκωτία Ολλανδία Βέλγιο: όχι τεστ θεραπεία Αγγλία, Σκωτία, Ολλανδία, Βέλγιο: όχι τεστ, θεραπεία αναλόγως κλινικής εικόνας

34 Πληροφορία που αυτοαναιρείται Διαφορές στα τεκμήρια πιο εύκολο Πρόκειται για το ίδιο κλινικό ερώτημα; Ίδιοι πληθυσμοί, ίδιες παρεμβάσεις, ίδιες εκβάσεις, ίδιο περιβάλλον; Συμπεριλήφθηκαν οι ίδιες μελέτες; Η σύνθεση της πληροφορίας έγινε με την ίδια μεθοδολογία; Η εκτίμηση της ποιότητας των τεκμηρίων έγινε με τα ίδια κριτήρια; Oxman AD, et al. BMJ 2008;337:a2530

35 Πληροφορία που αυτοαναιρείται Διαφορές στην κλινική σημασία πιο δύσκολο Ήταν ίδια η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας για τις σημαντικές εκβάσεις; Π.χ. ρευματικός πυρετός έναντι συμπτωματική ανακούφιση Ήταν ίδια η αποτίμηση της ποιότητας της πληροφορίας; Ήταν ίδια η εκτίμηση της βαρύτητας της κλινικής σημασίας; Ήταν ίδια η εκτίμηση των οικονομικών παραμέτρων; Oxman AD, et al. BMJ 2008;337:a2530

36 GRADE Working Group. BMJ 2004; 328:1-8

37 GRADE Working Group. BMJ 2004; 328:1-8

38 GRADE Working Group. BMJ 2004; 328:1-8

39 Classes of Recommendations Class I: Evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure/treatment is beneficial, useful, and effective Class II: Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the treatment or procedure Class IIa: Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion Class III: Evidence or general agreement that the treatment or procedure is not useful/effective and in some cases may be harmful

40 Levels of Evidence Level of Evidence A: Data derived d from multiple l randomized clinical trials or meta-analyses Level of Evidence B: Data derived d from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies Level of Evidence C: Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries

41

42 Ο σωτήριος αλγόριθμος

43 Ο σωτήριος αλγόριθμος

44 Λύσεις Αγνοείστε τη βιβλιογραφία βλ αδύνατον Βασιστείτε μόνο στην κλινική σας εμπειρία επικίνδυνο Αγνοείστε τις κατευθυντήριες οδηγίες δύσκολο Σταθείτε κριτικά απέναντι στη βιβλιογραφία, την κλινική σας εμπειρία, τις κατευθυντήριες οδηγίες Ιεραρχείστε τα τεκμήρια

45 Καμιά βοήθεια; ; CONSORT QUOROM STARD GRADE MOOSE

46 Άλλη βοήθεια; ; ih b www. cochrane.org clinicalevidence.bmj.com g Agency for Healthcare Research and Quality's, USA (AHRQ) ( ) ( p// qg / /p ) NHS National Library of Health, UK p//

47 Take home message II Ιεραρχείστε τα τεκμήρια Σημαντικός αριθμός μελετών δεν προσφέρουν τίποτα ή τίποτα καινούριο Ο σχεδιασμός αποκλείει ή όχι συγκεκριμένα προβλήματα. Ο σχεδιασμός δεν εγγυάται την ποιότητα.