Referenţi ştiinţifici: Prof. dr. Simona Fica U.M.F. Carol Davila Bucureşti Prof. dr. Ileana Duncea U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca

Transcript

1 CARMEN VULPOI VOICHIŢA MOGOŞ CRISTINA PREDA PATOLOGIA NODULARĂ CERVICALĂ EDITURA Gr. T. Popa, U.M.F. Iași 2010

2 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României VULPOI, CARMEN Patologia nodulară cervicală / Carmen Vulpoi, Voichiţa Mogoş, Cristina Preda - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, Bibliogr. ISBN I. Mogoş, Voichiţa II. Preda, Cristina Referenţi ştiinţifici: Prof. dr. Simona Fica U.M.F. Carol Davila Bucureşti Prof. dr. Ileana Duncea U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca Editura Gr. T. Popa Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod , Tel int. 231, Fax

3 AUTORI Prof.dr. Doina Azoicăi Profesor universitar, UMF Gr.T.Popa Iaşi Şef al Disciplinei de Epidemiologie, Facultatea de Medicină Coordonator al Unităţii de Epidemiologie Clinică Iaşi din cadrul Reţelei de Epidemiologie Clinică Internaţională Francofonă (RECIF ) Vicepresedinte al Societaţii Române de Epidemiologie Membru al Comisiei Naţionale de Epidemiologie a Ministerului Sănătăţii Vicepresedinte al Comisiei Naţionale de Vaccinologie a Ministerului Sănătăţii Conf. dr. Corin Badiu Conferenţiar universitar, UMF C. Davilla Bucureşti; medic primar endocrinolog, diabet boli de nutriţie şi metabolism Coordonator învăţământ şi cercetare, dezvoltare profesională prin programe educaţionale la nivel naţional; Dezvoltare utilizarea tehnologiei informatice în învăţământ şi asistenţă medicală Coordonare Serviciul Informatică, documentare şi biblioteca electronică- Centrul Naţional de Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti Associate Editor Journal of Cellular and Molecular Medicine ( ) Secretar Editorial, Acta Endocrinologica Prof. dr. Angela Borda Profesor universitar, Disciplina de Histologie, UMF Târgu Mureş; șef de disciplină Histologie Director al Departamentului de Relaţii Internaţionale; Expert evaluator CEEX, CNCSIS Membru în Comisia superioară de specialitate CNATDCU pentru confirmarea titlului de Doctor în medicină şi a calităţii de Conducător de doctorat Şeful unităţii RECIF (Reseau d Epidemiologie Clinique Internationale Francophone) din universitate ataşata la RECIF Franţa Şef de lucrări dr. Dumitru D. Brănişteanu Şef de lucrări, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic primar endocrinolog Doctor în ştiinţe medicale-universitatea Catolică Leuven Autor / coautor publicaţii apărute în: Diabetes, Bone, Trends in Endocrinology and Metabolism, Journal of Neuroimmunology, Clinical and Experimental Immunology, European Journal of Immunology, JBC, Steroids, Transplantation 2

4 Şef de lucrări dr. Delia Gabriela Ciobanu Apostol Şef de lucrări, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic primar Anatomie Patologică Activitate de pregătire a rezidenţilor de Anatomie patologică, Medicină Legală, Dermatologie Domenii de expertiză: anatomie patologică, diagnostic histopatologic şi citodiagnostic, imunohistochimie, morfometrie computerizată, microscopie optică, biologie celulară şi moleculară, citologie calitativă şi cantitativă Asistent universitar dr. Victor-Vlad Costan Asistent universitar, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic primar chirurgie maxilo-facială Licenţiat în medicină generală şi dentară Doctor în ştiinţe medicale Domenii de interes: microchirurgia, exoftalmiile hipertiroidiene Dr. Felicia Crumpei Medic radiolog Spitalul Clinic de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi Competenţă ecografie Medic primar radiodiagnostic Doctor în ştiinţe medicale Membru al Asociaţiilor Profesionale : Societatea Română de Radiologie şi Imagistică Medicală Societatea de Medici şi Naturalişti din Iaşi Societatea Română de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie Prof.dr. Radan Dzodic Profesor Departamentul de chirurgie Universitatea de Medicină Belgrad Şeful Departamentului de Educaţie Oncologică Consultant Institutul de Oncologie şi Radiologie Serbia Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Serbia Membru de onoare al Asociaţiei Internaţionale Surgytec Membru al mai multor societăţi europene şi mondiale de chirurgie Membru al comitetului ştiinţific al Asociaţiei euroasiatice pentru tumorile capului şi gâtului- EACHNO 3

5 Asistent universitar dr. Vasile Fotea Asistent universitar, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic primar radiologie-imagistică medicală Doctor în ştiinţe medicale Domenii de interes clinic, metode imagistice practicate: - Radiologie convenţională; - Ultrasonografie; - CT - Radiologie intervenţională vasculară şi nonvasculară Şef de lucrări dr. Cristina Furnică Şef de lucrări, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic specialist medicină legală Doctorat în ştiinţe medicale Masterat în drept penal şi criminologie Afilieri la asociaţii naţionale şi internaţionale: International Association for the Study of Pain, Association des Morphologistes, Balkan Academy of Forensic Sciences Conf. dr. Cristina Ghervan Conferenţiar UMF Iuliu Haţieganu Cluj- Napoca; medic primar endocrinolog; doctor în medicină Competenţă în ecografie generală; supraspecializare în Sexologie Premiul SRUMB pentru lucrarea Valoarea explorarii ecografice in modul B si Doppler Color pentru localizarea leziunii in hiperparatiroidismul primar - mai 2005 Membru al 8 Societăţi Ştiinţifice româneşti (dintre care la 4 membru fondator) și al 5 societăţi internaţionale dintre care Societatea Franceză de Endocrinologie (SRE), EFSRUMB, ESE, ENETS, UMB Membru in Comitetul de conducere al Societăţii Române de Endocrinologie Conf. dr. Alexandru Grigorovici Conferenţiar UMF Gr. T. Popa Iaşi Medic primar chirurg Doctor în ştiinţe medicale Membru fondator şi Preşedinte Societatea Română de Chirurgie Endocrină Efectuarea în premieră naţională de şunt peritoneovenos pentru ascitele refractare la tratamentul clasic Delegat Naţional al ESES Membru în Comisia Europeană de validare a chirurgilor endocrinologi Coordonator Master Chirurgia în patologia tiroidiană 4

6 Conf. dr. Lidia Ionescu Conferenţiar universitar, UMF Gr.T.Popa Iaşi; medic primar chirurg; doctor în ştiinţe medicale Membră a: Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi, Asociaţiei Române de Tiroidologie (membru fondator); Autor monografie Timectomia în miastenia gravis Coordonator curs Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul patologiei timice Conf. dr. Aurora Miloş Conferenţiar Disciplina Endocrinologie, UMF Babeş Timişoara; Medic primar endocrinologie; Doctor în ştiinţe medicale Membru în Bordul Editorial al Revistei Acta Endocrinologica Expert Evaluator CNCSIS Vicepreşedinte al Societăţii Române de Endocrinologie Dr. Dumitru Lucian Ioachim Medic primar, şef departament de patologie/citopatologie Institutul C.I.Parhon ; Medic primar patolog Invited speaker la numeroase congrese şi cursuri postuniversitare Membru al : Societăţii de Morfologie Normală şi Patologică, Societăţii Române de Anatomie patologică, Societăţii Române de Endocrinologie Prof.dr. Voichiţa Mogoş Profesor universitar, UMF Gr.T.Popa Iaşi; șef Disciplină Endocrinologie; Doctor în ştiinţe medicale Medic primar endocrinologie, diabet, medicină internă Supraspecializare sexologie; competenţă osteodensitometrie clinică, echografie generală Domenii de interes sexologie, endocrinologie ginecologică, fertilitate, cancer tiroidian Preşedinte (membru fondator) ART, Primvicepresedinte SRE Dr. Doina Piciu Medic primar, şef departament medicină nucleară Institutul Oncologic Prof.dr.Ion Chiricuţă Cluj-Napoca; doctor în ştiinţe medicale Discipline principale studiate/competenţe profesionale: medicină nucleară, endocrinologie, oncologie, chirurgie, tomografie cu emisie de pozitroni (PET), managementul serviciilor de sănătate Membru in colectivul de redacţie al Revistei Biology and Therapy of cancer Cell; lector invitat EANM-Viena, Universităţile din Oradea, Debrecen 5

7 Conf. dr. Cătălina Poiană Conferenţiar la Disciplina de Endocrinologie, UMF Carol Davilla, Bucureşti; Medic primar endocrinolog; Doctor în ştiinţe medicale Membru Titular (Fellow) în Colegiul American de Endocrinologie Profesor Asociat: Mastology Association of Northern and Southern Mobile University of Mastology (MANOSMED) Profesor Asociat pentru Cursurile Internaţionale de Densitometrie Clinică organizate de ISCD NAMS Menopause Practitioner Competency Credentialed Menopause Practitioner. Specializări şi competenţe: ecografie endocrină, diabetologie, patologie osoasă hormono-metabolică, densitometrie osoasă clinică Şef de lucrări dr. Cristina Preda Şef de lucrări, UMF Gr.T.Popa Iaşi Medic primar endocrinolog Doctor în ştiinţe medicale Competenţe: ecografie generală, osteodensitometrie clinică, boli metabolice osoase, sexologie Membru în colectivul de redacţie al Revistei Române de Endocrinologie şi Metabolism Membru al societăţilor profesionale: Societatea Româna de Endocrinologie, membru fondator al Asociaţiei Române de Tiroidologie, European Society of Endocrinology Şef de lucrări dr. Bogdan Stănescu Şef lucrări Catedra de Endocrinologie UMF Carol Davilla Bucureşti Medic primar chirurg; doctor în medicină Membru în: Societatea Română de Endocrinologie, Societatea Română de Chirurgie, Societatea Română de Psihoneuroendocrinologie Prof. dr. Cipriana Ştefănescu Profesor universitar UMF Gr.T.Popa Iaşi; șef Disciplina Biofizică şi Fizică medicală Medic primar medicină nucleară; specialist endocrinolog; șef Laborator Medicină nucleară Doctor în medicină, specializarea Biofizică Membru (editor) în colectivul de redacţie al Revistei Medico-Chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi 6

8 Conf. dr. Horea Ursu Conferenţiar UMF Carol Davilla ; Şef de secţie Institutul Naţional de Endocrinologie "C.I. Parhon "; Medic primar endocrinolog; Doctor în ştiinţe medicale Premiul Academiei Române Gh Marinescu pentru cartea Hipertiroidismul la vârstnici Bursier DAAD Membru al Asociaţiei Europene de Tiroidologie Coautor la Ghidul European pentru tratamentul cancerului tiroidian al Asociaţiei Europene de Tiroidologie Membru al Consiliului Medical al Institutului de Endocrinologie "C.I. Parhon" Şef de lucrări dr. Corina Veronica Ursulescu Şef de lucrări, UMF Gr.T. Popa Iaşi Medic primar radiologie-imagistică medicală Doctor în ştiinţe medicale Competenţă în : computer-tomografie, ecografie generală Afiliere la societăţi ştiinţifice: Societatea de Medici şi Naturalişti Iaşi (SMN), Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală (SRIM), Grupul de Imagistică Secţională al SRIM, Societatea Română de Neuroradiologie şi Radiologie Intervenţională - membru fondator şi vicepreşedinte, Societatea Europeană de Radiologie - ESR Prof. dr. Carmen Vulpoi Profesor UMF Gr.T. Popa Iaşi; Medic primar endocrinologie; Doctor în ştiinţe medicale Competenţe: densitometrie clinică, echografie generală, educaţie terapeutică, sexologie Vicepreşedinte al Societăţii Române de Endocrinologie; membru al mai multor societăţi de endocrinologie internaţionale: Franceză, ESE, ISE, ETA, Endocrine Society Secretar general de redacţie - Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism Redactor al revistei Acta Medicorum Domenii de interes: patologie tiroidiană, educaţie terapeutică, hipertensiunea endocrină, diabet, sexologie Prof. dr. Ioana Zosin Profesor UMF Victor Babeş Timişoara ; șef catedră; Medic primar endocrinologie; doctor în ştiinţe medicale Competenţe: ecografie endocrină, sexologie, patologie osoasă hormono-metabolică Membru UEMS din partea României Membru al mai multor societăţi de endocrinologie internaţionale: germană, franceză, ESE, ISE Membru în bord editorial: Acta Endocrinologica, Revista Româna de Endocrinologie şi Metabolism, Timişoara Medicală Speaker la cursuri postuniversitare europene (EFES, ETA, ESE) şi naţionale Premiul de Excelenţă în Endocrinologie 7

9 CUPRINS Partea I. EPIDEMIOLOGIE ȘI ANATOMIE 11 EPIDEMIOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI Doina Azoicăi 12 ANATOMIA GLANDELOR TIROIDA SI PARATIROIDE Cristina Furnică 16 Partea II. EXPLORAREA NODULILOR CERVICALI 23 ECHOGRAFIA IN PATOLOGIA TIROIDIANA SI PARATIROIDIANA Felicia Crumpei 24 ECHOGRAFIA GRUPELOR GANGLIONARE CERVICALE ASPECTE NORMALE SI PATOLOGICE Corina Ursulescu 30 NOI APLICATII ALE ECHOGRAFIEI ELASTOGRAFIA Cristina Ghervan 35 ALTE EXPLORARI IMAGISTICE ALE REGIUNII CERVICALE: CT, IRM Vasile Fotea 40 EVALUAREA SCINTIGRAFICA A NODULILOR TIROIDIENI Cipriana Stefănescu 47 INVESTIGATIILE HORMONALE IN PATOLOGIA NODULARA TIROIDIANA Carmen Vulpoi 54 ALGORITM DE EXPLORARE A NODULILOR CERVICALI Corin Badiu 59 Partea III. ANATOMIE PATOLOGICA 65 PUNCTIA TIROIDIANA ASPIRATIVA CU AC FIN Aurora Miloș 66 PUNCTIA CU AC SUBTIRE IN NODULII TIROIDIENI INSTRUMENT, UTILITATE, PERFORMANTA Dumitru Ioachim 71 SISTEMUL BETHESDA DE RAPORTARE A CITOLOGIEI TIROIDIENE Delia Ciobanu 80 NODULUL TIROIDIAN PUNCT DE VEDERE ANATOMO PATOLOGIC Angela Borda 84 Partea IV. CHIRURGIE TIROIDIANA 87 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NODULILOR TIROIDIENI Lidia Ionescu 88 DISECTIA RADICALA A GATULUI TEHNICA, INDICATII SI CLASIFICARI Alexandru Grigorovici 93 BIOPSIA GANGLIONULUI SANTINELA IN CANCERUL DIFERENTIAT DECIZIE PENTRU DISECTIA RADICALA A G+TULUI Radan Dzodic, I.Markovic, I.Dzurisic, M.Buta, N.Jokic, N.Jovanovic, Z.Milovanovic, G.Pupic 97 8

10 Partea V. CANCERUL TIROIDIAN 102 RADIOTERAPIA CANCERULUI TIROIDIAN Doina Piciu 103 CONSENSUL EUROPEAN PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENTIAT DERIVAT DIN EPITELIUL FOLICULAR. FARMACOTERAPIA IN CANCERUL TIROIDIAN AVANSAT Voichiţa Mogoș 109 CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN Cătălina Poiană 117 Partea VI. NODULI CERVICALI PARTICULARI 123 TIROTOXICOZA ASOCIATA CU NODULI TIROIDIENI BENIGNI SAU MALIGNI Horia Ursu 124 METASTAZE OSOASE DE CRANIU IN CARCINOM PAPILAR Cristina Preda 128 NODULI CERVICALI EXTRATIROIDIENI UNICI Victor Vlad Costan 132 Partea VII. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR 135 HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR (HPP) ALGORITM DIAGNOSTIC SI TERAPEUTIC Ioana Zosin 136 ATITUDINEA CHIRURGICALA IN HIPERPARATIORIDISM Bogdan Stănescu 143 HIPERPARATIROIDISMUL CONSENS. INDICATII CHIRURGICALE Dumitru Brănișteanu 150 9

11 INTRODUCERE Patologia nodulară tiroidiană este cap de afiș de cel puţin 2 decenii. De unde tot acest interes menţinut chiar și în mileniul 3? In primul rȃnd, din cauza incidenţei crescute, care face din nodulii tiroidieni o problemă de sănătate publică.un nodul rămȃne ocult timp de decenii dar perfecţionarea metodelor imagistice, în special echografia, permite indentificarea lor în stadiul incipient, ceea ce a creat o adevărată patologie încă imprecis încadrată (incidentaloamele tiroidiene). Frecvenţa crescȃndă, asociată fricii de cancer, face ca publicul larg să se intereseze tot mai mult de nodulii tiroidieni. In plus, nodulii tiroidieni, ușor de abordat și de studiat, reprezintă un model de studiu al tumorigenezei, ceea ce stȃrnește deopotrivă interesul clinicienilor și al cercetătorilor. Nu sunt de ignorat adenoamele paratiroidiene, patologie care, ca și cea tiroidiană, cunoaște o tot mai mare răspȃndire. Diagnosticarea precoce a hiperparatiroidismului primar pune, și ea, probleme terapeutice: dacă și cȃnd tratăm. Lucrarea de faţă intrunește opinia experţilor în domeniu privind nodulii cervicali: etiologie, probleme de diagnostic, justificarea sau nu a screeningului, atitudinea terapeutică mai ales în cazul unei simptomatologii fruste etc. Sunt comentate consensurile europene și de peste ocean, e prezentată experienţa proprie raportată la cea internaţionlă. Publicul căruia îi este adresată include medici tineri dar și pe cei cu experienţă, endocrinologi, imagiști, chirurgi, oncologi și lista nu e completă. Sperăm să aveţi, cintind-o, accelași interes pe care l-au avut și autorii. Simona Fica Președintele Societăţii Romȃne de Endocrinologie 10

12

13 Partea I Epidemiologie și anatomie 11

14 Epidemiologia nodulilor tiroidieni Prof.dr. Doina Azoicai Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa Iasi Date generale Tumefactie localizata a glandei tiroide Frecventa crescuta 4-7% din persoanele adulte examinate clinic dar - probabilitatea frecventei de 40-50% (evaluare prin studii necroptice) - 1-2% la copil Particularitati crestera prevalentei cu varsta rata de aparitie spontana de 0,08% Clasificarea clinico-patologica Nodul non neoplazic Hiperplazic Spontan Compensator dupa tirodectomie partiala Inflamator Tiroidita acuta bacteriana Tiroidita subacuta Tiroidita Hashimoto Tumori benigne Non-functionale (nodul rece) Solid/mixt Chistic Functional (nodul cald) Adenom Tumori maligne Carcinom primar Cancer papilar Cancer folicular Cancer anaplastic Cancer medular Limfom Metastaze troidine de la alte tumori primare 12

15 Tiroidita Hashimoto Afectiune autoimuna frecventa care afecteaza glanda tiroida Cauza comuna de hipotiroidism Considerata o boala rara America de Nord la 1000 locuitori prezinta boala - Mult mai frecventa la femei decat la barbati (raportul variaza intre 10:1 si 20:1) - Prevalenta cea mai mare intre 45 si 65 ani - afecteaza 2% din populatia generala Prevalenta similara aceleia raportata in Japonia si Finland O proportie semnificativa de pacienti prezinta forme asimptomatice de tiroidita autoimuna cronica 8% dintre femei (10% dintre femeile peste 55 de ani) si 3% dintre barbati prezinta hipotiroidism Tumorile maligne Rata de malignitate 5% Prognostic favorabil (85% supravietuire la 5 ani ) Valori diferite ale incidentei 1,2 2,6 %000 loc. barbati 2,0 3,8 %000 loc. femei dupa zona geografica : 2 x mai crescuta in Islanda si Hawaii fata de media tarilor din N.Europei, Canada, SUA, Israel explicatia : standard economic crescut = depistare si inregistrare corecta a cazurilor Valori diferite ale mortalitatii 0,2 1,2 decese %000 loc. barbati 0,4-2,8 decese %000 loc. femei (unele tari la femei mortalitatea > 2 x decat la barbati) Cancerul tiroidian Este de 2-4 ori mai frecvent la femei decat la barbati Este rar la copilul sub 16 ani - incidenta anuala intre cazuri / copii Apare in mod exceptional la copilul sub 10 ani La adult incidenta creste cu varsta La femei incidenta creste intre 16 si 40 de ani, dupa care este urmata de un platou, in timp ce la barbati continua sa creasca pana la 75 si 79 de ani; dupa aceasta varsta ratele sunt similare la ambele sexe Varsta mediana la diagnosticare este de de ani 13

16 Numarul de carcinoame tiroidiene, pe grupe de varsta si sexe, Departamentul de Endocrinologie Pisa Tipuri histologice de carcinoame tiroidiene diagnosticate in Departamentul de Endocrinologie Pisa Cancerul tiroidian Nodulii tiroidieni la copii si adolescenti, desi mai rari, au o rata mai mare de malignizare decat la adult Malignizarea este mai frecventa la pacientii peste 60 de ani In tarile cu un aport adecvat de iod prin dieta - peste 85% din cazuri - cancer tiroidian diferentiat (papilar si folicular) din care 60-80% sunt papilare - 50% din cancerele foliculare prezinta invazivitate minima % - alte subtipuri histologice In tarile cu deficienta de iod in dieta - proportia de cancere papilare este mai scazuta - cele foliculare si cele nediferentiate au frecventa mai crescuta 14

17 Factori de risc Antecedente de expunere la radiatii in copilarie -singurulfactor etiologic clar demonstrat Antecedente familiale - sindroame asociate cu neoplazia tiroidiana: - Polipoza adenomatoasa familiala si Sdr. Gardner au un risc de 100 de ori mai mare de a dezvolta cancer tiroidian decat populatia generala - Sdr Turcot Factori de risc Afectiuni tiroidiene benigne preexistente - noduli tiroidieni benigni -gusa - rata de malignizare similara atat la nodulii unici, cat si la cei multipli Factori hormonali si de reproducere - raportul F/M = 1 inainte de pubertate si dupa menopauza - raportul F/M = 2-4 la alte grupe de varsta Greutatea corporala - obezitatea si cresterea in greutate cresc riscul pentru cancer tiroidian Factori de risc Aportul de iod prin dieta - prevalenta nodulilor tiroidieni este mai crescuta, iar cea a neoplaziilor tiroidiene este mai scazuta in tarile cu deficienta in iod decat in tarile cu un aport adecvat de iod Alti factori din dieta si mediu - influenta cianatilor este foarte redusa sau absenta - nu s-a gasit nici o asociere intre fumat si cancerul tiroidian - consumul nici unui drog nu a fost asociat cu aceasta neoplazie 15

18 ANATOMIA GLANDELOR TIROIDĂ ȘI PARATIROIDE Cristina Furnica Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa Iasi I. Definiție Tiroida este un organ impar şi median, situat în partea anterioară şi inferioară a gâtului, înaintea traheei cervicale, în regiunea infrahioidiană, corespunzând vertebrelor C5-T1. Tiroida este o glandă endocrină care secretă hormonii iodați T3 și T4 și calcitonina. I. Definiție Tiroida este sediul unei patologii variate, frecvente, de tip inflamator (tiroidite), tumoral (beningne sau maligne) sau a unor disfuncții endocrine (hipo sau hiper). 16

19 II. Dezvoltare Glanda tiroidă Tiroida provine dintr-un grup de celule endodermale situate la nivelul planşeului faringelui primitiv, care suferă procesul de determinare, de iniţiere a unui lanţ de evenimente care au ca finalitate apariţia sa (stadiul 10, ziua 28) Primordiul tiroidian începe să se dezvolte în a 3-a săptămână de viaţă intrauterină şi evoluează ca o evaginare a endodermului situat în apropierea viitorului tract de ejecţie cardiac. Interrelaţiile embrionare tiro-cardiace sunt demonstrate doar în sensul rolului endodermului în diferenţierea celulelor miocardice. II. Dezvoltare Corpul tiroidian continuă migrarea în direcție caudală și ventrală și ajunge în raport cu osul hioid și cartilajele laringeale. În S8 ajunge în poziția sa definitivă, anterior de trahee, se operește din migrare și se dezvoltă lateral. II. Dezvoltare Creşterea în lateral dă naştere formei finale, proces care pare a nu depinde de acţiunea trofică a TSH. Celulele C au origine neuroectodermală şi provin din corpul ultimobranhial. Nivelul de contact cu primordiul tiroidian explică de ce, în tiroida adultă, celulele C sunt concentrate în porţiunea posterioară a lobului tiroidian, la nivelul treimilor medie şi superioară. În evoluţie, celulele C parafoliculare fuzionează cu celulele tiroidiene, asigurând o organogeneză normală. 17

20 II. Dezvoltare Tiroida este funcțională în luna a treia. Celulele epiteliale foliculare care produc T4 și tri-iodotiroxina T3 sunt derivate endodermice. II. Dezvoltare Glandele paratiroide Glandele paratiroide inferioare îşi au originea într-un diverticul situat în partea dorsală a celei de-a treia pungi faringiene (branhiale). Glandele paratiroide superioare se dezvoltă din partea dorsală a unui diverticul al celei de-a patra pungi faringiene. Din porţiunea ventrală a acestuia se va forma corpul ultimobranhial. În S5, epiteliul mugurilor glandulari se diferențiază în țesut paratiroidian, viitoarele glande, care pierde conexiunea cu peretele faringian și migrează în sens caudo-medial. Glandele paratiroide superioare și inferioare se localizează pe fața posterioară a glandei tiroide. III. Situație Poziție mediană Regiunea cervicală anterioară, anterior de laringe și porțiunea superioară a traheei, mulată pe axul traheolaringeal, Înconjurată de prelungirea pretraheală a fasciei cervicale profunde, Prezintă capsulă fibroasă proprie care se prelunge ște în interior, limitând parenchimul în lobuli, Corespunde inelelor traheale 2 și 3, dar poate avea și poziție înaltă (inele traheale 1 și 2) sau joasă (inele traheale 3 și 4) 18

21 IV. Caracteristici generale consistență fermă culoare rozie, grame, diametrul transversal cm, înălţimea lobilor cm, înălţimea istmului -1 cm, grosimea la nivelul lobilor cm, grosimea la nivelul istmului - 0,5 cm. V. Mijloace de fixare 1. Vasele sanguine ale tiroidei şi tecile conjunctive ale acestora 2. Ligamentele tiroidiene: o ligamentul median, slab dezvoltat, suspendă istmul de cartilajul cricoid, o ligamentele laterale (drept şi stâng) leagă faţa posterioară a lobilor de cartilajul cricoid şi de primele cartilaje traheale 3. Muşchiul ridicător al tiroidei mm 15mm 20mm VI. Morfologie Tiroida este formată din : 2 lobi de formă piramidală, drept și stâng, care prezintă pentru descriere : Bază Vârf Față ventrolaterală Față dorsală Istm, care prezintă pentru descriere: Față ventrală Față dorsalăâ Lob accesor (piramida lui Lalouette) Margine inferioară VI. Morfologie Lobii Faţa ventrolaterală este convexă şi are aceleaşi raporturi cu faţa anterioară a istmului, la care se adaugă muşchiul sternocleidomastoidian, situat sub platisma Faţa medială are raporturi cu otraheea (cu primele cinci cartilaje traheale) şi cu laringele (cartilajul cricoid şi cartilajul tiroid). ofaringele (muşchiul constrictor inferior al faringelui) oesofagul 19

22 VI. Morfologie Faţa posterolaterală are raporturi cu mănunchiul vasculonervos al gâtului Baza, rotunjită, răspunde celui de al cincilea cartilaj traheal, fiind situată cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal Vârful este ascuţit şi răspunde cartilajului tiroid. La acest nivel glanda este abordată de vasele tiroidiene superioare şi de filete nervoase VI. Morfologie Istmul este turtit antero-posterior, prezintă două feţe şi două margini : Faţa anterioară, uşor convexă, este acoperită de muşchii subhioidieni, lama pretraheală, lama superficială a fasciei cervicale, de venele jugulare anterioare, platismă şi piele Faţa posterioară, uşor concavă, răspunde celui de al doilea şi al treilea cartilaj traheal Marginea superioară, curbă, cu concavitatea cranial, dă naştere lobului piramidal; la acest nivel o ramură anastomotică supraistmică uneşte cele două artere tiroidiene superioare Marginea inferioară dă naştere venelor tiroidiene inferioare VII. Raporturi Intrinseci nervii laringei recurenți drept și stîng glandele paratiroide Extrinseci Ventrolateral: mușchiul sternocleidomastoidian înconjurat de lama superficială a fasciei cervicale profunde mușchii infrahioidieni (sternohioidian, omohioidian, sternotiroidian), înconjurați de lama pretraheală a fasciei cervicale (fascia cervicală mijlocie). Posterior traheea cervicală de care glanda este fixată prin ligamentele tirotrahelae lateral și median (Gruber) pediculul jugulocarotidian 20

23 VII. Vascularizație Arterele Artera tiroidiană superioară (dreaptă şi stângă) - ramură colaterală a carotidei externe; după ce descrie o curbă cu concavitatea inferior, ajunge la vârful lobului tiroidian unde dă două ramuri terminale: ramura anterioară, care descinde pe faţa antero-laterală a lobului; este anastomozată cu congenera ei printr-o ramură supraistmică; ramura posterioară, care descinde pe faţa postero-laterală a glandei şi se anastomozează cu artera tiroidiană inferioară. Artera tiroidiană inferioară (dreaptă şi stângă), provine din artera subclavie. Descrie o ansă la nivelul tuberculului carotic Chassaignac, apoi urcă şi atinge glanda la baza lobului tiroidian; aici se încrucişează cu nervul laringeu recurent. Artera tiroidiană ima, mediană sau mijlocie Neubauer, nepereche, este prezentă în aproape 10% din cazuri; are originea în trunchiul brahiocefalic sau mai rar, din arcul aortic; urcă până la marginea inferioară a istmului tiroidian, paralel cu vena tiroidiană mijlocie VII. Vascularizație Venele Venele tiroidiene superioare, satelite arterelor, drenează în trunchiul tirolingofacial; Venele tiroidiene mijlocii, nu au echivalent arterial, scrute, tributare venei jugulare interne; Venele tiroidiene inferioare, omologe dar nu satelite arterelor, coboară direct spre vena brahiocefalică stângă Limfaticele Colectoare limfatice superioare urmează traiectul vaselor superioare și drenează în nodulii limfatici cervicali profunzi, sateliți ai venei jugulare interne (jugulodigastrice și jugulo infraomohioidiene Colectoare limfatice inferioare drenează în nodulii limfatici traheali, sateliți ai nervului recurent laringeu IX. Inervație Trunchiul simpatic, prin 2 plexuri periarteriale și prin ramuri directe, provenite din ganglionii cervicali superiori și prin nervii laringei X. Anatomie microscopică Unitatea morfologică și funcțională a glandei tiroide este foliculul tiroidian (sau vezicula tiroidiană), formată dintr-un epiteliu unistratificat de celule foliculare, care produc hormoni tiroidieni, dispuse în jurul unui structuri centrale coloidale, formată din precursori de hormoni tiroidieni, tiroglobulină. Foliculul tiroidian conține 1-2% celule parafoliculare C, care produc calcitonină. 21

24 Glandele paratiroide de obicei, în număr de 4 sunt situate pe fața posterioară a lobilor tiroidieni Glanda paratiroidă superioară are o poziţie medială, în raport cu cartilajul cricoid Glanda paratiroidă inferioară vine în raport cu primele inele traheale și cu nervul laringeu recurent Sunt alcătuite din coloane de celule situate într-o masă de țesut conjunctiv bogat în capilare sangvine. Majoritatea celulelor sunt de dimensiuni mari, clare. XI. Anatomie clinică Afecțiuni tiroidiene Chist tiroidian Aspect chistic tipic Chist colloidal Chist de duct tireoglos Adenom tiroidian Cancer tiroidian Hipertiroidie Hipotiroidie Afecțiuni paratiroidiene Hiperparatiroidie Adenoma benign Cancer extreme de rar 22

25 Partea II Explorarea nodulilor cervicali 23

26 Ecografia in patologia tiroidiana si paratiroidiana Dr. Felicia Crumpei. Spitalul Sf Spiridon Iasi Scop Evidentiereaierea rolului ecografiei in diagnosticarea precoce si facila a patologiei glandei tiroide si paratiroidelor. Tiroida normala 24

27 Gusa distrofica Datorata frecvent deficitului de iod Caracterizata ecografic prin: hipertrofia bilobara si istmica,, cu structura granulara si vascularizatie moderata. Uneori prezinta noduli bine delimitati de 3-15 mm hiper sau izoecogeni,, cu sau fara calcificari, vascularizatie redusa, frecvent periferica Gusa nodulara Tiroiditele Hipertrofia variabila, dureroasa a glandei Structura hipoecogena, omogena sau in plaje, frecvent bilobara si asimetrica Prezenta de adenopatii inflamatorii laterocervicale Uneori, prezenta de abcedari in formele severe Ecografic,, se pune diagnosticul,, se urmareste evolutia si se stabileste eficienta tratamentului 25

28 Tiroidita acuta Tiroidita autoimuna Boala Basedow 26

29 Chisturile tiroidiene Adesea tumori benigne rotund-ovalare ovalare, bine delimitate, transonice, cu intarire acustica posterioara Hematocelul: tumora chistica vag neomogena,, cu fals aspect de proliferare intrachistica, nevascularizat, uneori incapsulat Chistul coloid: frecvent multiplu,, de mm, hipoecogen, fara capsula,, cu hiperecogenitati in coada de cometa date de conglomeratele de coloid Tumorile necrozate central hipoecogene, mixte, necesita diagnostic diferential cu chisturile maligne Chist tiroidian simplu Adenomul tiroidian Tumora benigna solida, bine delimitata, incapsulata, omogena, cu halou hipoecogen subtire, regulat, izo sau hipoecogen Vascularizatieie discreta, regulata, periferica si rar centrala 27

30 Carcinomul papilar 75-90% din toate tumorile maligne tiroidiene Formatiune frecevnt unica, omogena, hipoecogena,, cu microcalcificari ri periferice- psamoame Vascularizatieie dezorganizata Prezenta de adenopatii maligne hipoecogene cu sau fara calcificari Rar exista noduli multipli, unii av?nd forma chistica cu perete gros si proliferariri solide in interior cu vascularizatieie importanta Carcinom tiroidian papilar Carcinomul anaplazic si limfomul Tumori rare, hipoecogene, voluminoase, contur neregulat, depaseste capsula Crestere rapida Adenopatii tumorale multiple 28

31 Limfom tiroidian Glandele paratiroide Glande endocrine situate pe fata posterioara a lobilor tiroidieni sau ectopice Frecvent in numar de 4 Rotund-ovalare, de dimensiuni mici 3-6 /2-4 / mm Dificil de individualizat ecografic necesita echipamente performante Sunt vizibile ecografic mai ales cand sunt patologice Concluzii Ecografia este o metoda extrem de eficienta in diagnosticarea patologiei glandei tiroide, permite aprecierea dimensiunilor, structurii si i raportului glandelor tiroide cu organele si elementele vasculare din vecinatate. Fiind o metoda neinvaziva si accesibila permite monitorizarea postoperatorie a lojei tiroidiene cu scopul depistarii precoce a recidivei tumorale. 29

32 ECOGRAFIA GRUPELOR GANGLIONARE CERVICALE - aspecte normale si patologice Sef lucrari dr. Corina Ursulescu Disciplina Radiologie-Imagistica Medicala UMF Gr.T.Popa Iasi ANATOMIE US CERVICALA Ganglion - Zona corticala - Zona medulara - Vascularizatie: artera in hil divide in arteriole in medulara capilare in corticala venule vena in hil; Structura - hipoecogeni comparativ cu tesuturile adiacente ; Forma ovalara/ rotunda - ggl. submandibulari si parotidieni; Dimensiuni (diametrul axial scurt): Maxim 9 mm pentru grupa submandibulara; Maxim 8 mm pentru celelalte grupe; Grupele ganglionare 1. submentala; 2. submandibulara; 3. parotidieni; 4. cervicali superiori deasupra osului hioid si de-a lungul lantului jugular intern; 5. cervicali mijlocii, intre osul hioid si catilajul cricoid si de-a lungul lantului jugular intern; 6. cervicali inferiori, sub nivelul cricoidului si de-a lungul lantului jugular intern; 7. supraclaviculari; 8. triunghiul posterior; Rouviere,

33 Grupele ganglionare - AJCC, clasificare chirurgicala I. submentali (IA)+ submandibulari (IB); II. jugulari interni superiori de la baza craniului pana la osul hioid; III. jugulari interni mijlocii - intre osul hioid si catilajul cricoid; IV. jugulari interni inferiori - sub nivelul cricoidului si pana la incizura suprasternala; V. posteriori p (inclusiv spinali); VI. compartiment central (de la hioid la incizura suprasternala); VII. inferior de incizura suprasternala mediastin superior; + faciali, parotidieni, mastoidieni, occipitali, retrofaringieni Cancer Imaging 2004; 4(2): Ecografia = metoda imagistica de prima intentie in examinarea adenopatiilor cervicale: - Sensibilitate mare (98%); - Specificitate mare (95%) daca se insoteste de punctie-aspiratie cu ac fin pentru citologie; - Examinarea Doppler permite evaluarea vascularizatiei adenopatiilor; Adenopatii diagnostic ecografic Dimensiunea - Nu poate fi folosita ca singur criteriu de malignitate (exista mici focare in ggl. cu dimensiuni normale); - Mai importanta este monitorizarea ecografica evaluarea raspunsului la tratament 31

34 Adenopatii diagnostic ecografic Rotunda Forma Ovalara raportul axelor S/L >0,5; ovalare, dar cu ingrosare corticala excentrica (= infiltrare intraganglionara focala) inflamatorii maligne si tbc Adenopatii diagnostic ecografic Bine delimitat Contur Imprecis delimitat metastaze, limfom (prin cresterea impedantei acustice intre ggl. si tesutul adipos din jur); metastaze (extensie extracapsulara); inflamatori cronici = depozite adipoase, greu de diferentiat de tesutul din jur; tbc = fenomene de periadenita; Adenopatii diagnostic ecografic Ecogenitate hipoecogene hipoecogene pseudochistice hiperecogene adenopatii maligne limfom adenopatii metastatice din carcinomul papilar tiroidian 32

35 Adenopatii diagnostic ecografic Calcificari intraganglionare rare in adenopatiile cervicale; Punctiforme, periferice adenopatii din carcinomul papilar tiroidian (50-70% ); Grosiere post-tratament limfom, tbc Adenopatii diagnostic ecografic Necroza intraganglionara Prezenta necrozei = ganglion patologic; Necroza de coagulare = zona hiperecogena intraganglionara; Necroza chistica = zona anecogena intraganglionara; mai frecventa; in:- tuberculoza - metastaze ganglionare (carcinom scuamos si carcinom papilar tiroidian). Adenopatii diagnostic ecografic Edemul tesuturilor adiacente -tuberculoza - post-radioterapie 33

36 Adenopatii diagnostic ecografic Vascularizatia - Ggl. normali/inflamatori = vascularizatie hilara/absenta; - Adenopatii metastatice = vascularizatie periferica/mixta; - Limfom = vascularizatie mixta; - IR adp metastatice crescut; - Exceptie: carcinomul papilar tiroidian; DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Mase chistice cervicale congenitale Chistul de canal tireoglos Chisturi branhiale Higroma chistica Chist dermoid/epidermoid Laringocel Bibliografie Shozushima M, Suzuki M, Nakasima T, Yanagisawa Y, Sakamaki K, Takeda Y. Ultrasound diagnosis of lymph node metastasis in head and neck cancer. Dentomaxillofac Radiol 1990;19: Ying M, Ahuja A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and grey-scale sonographic features of normal cervical lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001;56:416-9 Ahuja AT, Chow L, Chick W, King W, Metreweli C. Metastatic cervical nodes in papillary carcinoma of the thyroid: ultrasound and histological correlation. Clin Radiol 1995;50: Ahuja AT, Ying M, Yuen HY, Metreweli C. 'Pseudocystic' appearance of non- Hodgkin's lymphomatous nodes: an infrequent finding with high-resolution transducers. Clin Radiol 2001;56: Ahuja A, Ying M. An overview of neck node sonography. Invest Radiol 2002;37: Ahuja A, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymphadenopathy: is power Doppler sonography routinely indicated? Ultrasound Med Biol 2003;29:353-9 Ahuja A, Ying M. Sonographic Evaluation of Cervical Lymph Nodes. AJR 2005;184:

37 Noi aplicaţii ale ecografiei - elastografia - Conf Dr Cristina Ghervan Universitatea de Medicina si Farmacie Cluj-Napoca Introducere Palparea este metoda cea mai veche si mai folosită pentru detectarea leziunilor nodulare tiroidiene. Aproximativ 5% din populaţia adultă prezintă noduli tiroidieni palpabili. Un element cheie în identificarea nodulilor maligni prin palpare este consistenţa leziunii: nodulii maligni fiind frecvent mai duri faţă de cei benigni. Deşi ecografia are o mare acurateţe în identificarea nodulilor tiroidieni, utilitatea ei în a diferenţia între nodulii maligni şi cei benigni este destul de mică si foarte dependentă de experienţa examinatorului. Aspecte ecografice corelate cu caracterul malign al unui nodul tiroidian sunt: Nodul unic Formă neregulată Ecogenitate scăzută Margini imprecis delimitate Prezenţa microcalcificărilor în masa nodulului. Vascularizaţie intranodulară intensă şi tortuoasă. 35

38 Elastografia este o tehnică nou dezvoltată, care utilzează ultrasunetele pentru a caracteriza consistenţa unei leziuni prin măsurarea gradului de distorsionare produs atunci când nodulul este supus unei presiuni externe. [Frey H Radiologe 2003; 43(10): Aplicarea unei presiuni externe (prin intermediul transducerului) va determina un răspuns diferit (o reflectare diferită a ultrasunetelor), în concordanţă cu elasticitatea structuriii examinate. Softul aparatului compară deformarea nodulului examinat faţă de deformarea ţesutul învecinat, măsurând un indice de tensiune (strain index). Consistenţa relativă este reprezentată intr-o scală de culori, suprapusă peste imaginea in modul B. Există trei metode utilizate în efectuarea elastografiei tiroidiene: Cea care foloseşte ca presiune pulsaţiile arterei carotide. Cea în care presiunea repetată este aplicată (prin intermediul transducerului) de mâna examinatorului. Cea în care vibraţia este generată de transducer. 36

39 Scorul elastografic al nodulilor tiroidieni (adaptat după scorul Tsukuba al nodulilior mamari) Întregul nodul este moale şi elastic. Nodulul este în mare parte moale şi elastic, cu câteva zone mai rigide. Periferia nodulului este moale şi elastică, cu un centru rigid. Întregul nodul este rigid. Întregul nodul este rigid şi o parte din ţesutul învecinat. Studiul nostru A înrolat 34 pacienţi consecutivi cu guşă nodulară 31 femei + 3 bărbaţi Vârsta ani, medie / Evaluaţi prin: Ecografie în modul B şi Doppler color Scintigrafie Elastografie Dozări hormonale şi imunologice specifice Chirurgie EHP Elastografia a fost efectuată de acelaşi examinator utilizand un echipament Hitachi EUB-8500 cu un transducer de 13 MHz. Nodulii tiroidieni au fost clasificaţi în 5 clase după scorul indicat anterior. 37

40 Rezultate 34 pacienţi / 99 noduli elastografic 65 elastici sau moi (scor 1-3) 34 duri (scor 4 5) EHP 17 noduli maligni (15 carcinom papillar şi 2 carcinom folicular). La 4 pacienţi au fost găsite leziuni maligne multiple. 82 noduli benigni EHP results related to elastographic score ,2,3, 4,5 malignant benign Adenom folicular (scor 2) Carcinom papilar (scor 4) Carcinom papilar (scor 5) 38

41 Nodul moale, benign (scor 1) Nodul dur, benign, (scor 4) Sensibilitatea 100% = un nodul malign este întotdeauna dur Specificitatea 79 % = un nodul benign este moale in 79 % din cazuri. VPP 50 % = un nodul dur este malign în 50 % din cazuri VPN 100 % = un nodul moale este benign în 100 % din cazuri Rezultate diferite de cele pulicate de Rago şi col, dar similare cu cele obţinute de alţi autori: Tranquart and all: 13 noduli duri / 6 maligni [Tranquart et all J Radiol, 2008, 89:35-9] Asteria and all: sens 94.1%, spec 81%, VPP 55.2%, VPN 98.2% [Asteria et all thyroid 2008, 18(5):523-31] Hong Y and all: sens 88%, spec 90%, VPP 81%, VPN 93%. [Hong Y et all J ultrasound Med (7):861-7] Concluzii Elastografia ultrasonică a glandei tiroide este o metodă valoroasă pentru screeningul leziunilor nodulare. Permite o determinare obiectivă a consistenţei nodulilor tiroidieni, chiar şi a celor nepalpabili. Chiar dacă VPP este mică (nu toţi nodulii duri sunt maligni). VPN este 100% (un nodul moale este întotdeuna benign) ceea ce evită necesitatea efectuării PCA în numeroase cazuri. Echipamentele destinate sunt deocamdată destul de scumpe, dar în viitor introducerea pe scară largă a metodei şi acumularea unei mai mari experienţe, vor economisi timp şi bani, cheltuiţi în prezent pentru evaluarea complexă şi tratamentul multor noduli tiroidieni benigni. 39

42 Alte explorări imagistice ale regiunii cervicale: CT, IRM V. FOTEA UMF GR.T.POPA CLINICA RADIOLOGICĂ PROF.DR. GH. CHIŞLEAG LEAG IAŞI IMAGISTICA Instrument indispensabil pentru caracterizarea şi stadializarea diferitelor afecţiuni de la nivel cervical CT şi IRM furnizează informaţii esenţiale asupra profunzimii extensiei maselor decelabile clinic dar şi a patologiei nedecelabile la examenul fizic. CT vs. IRM IRM furnizează informaţii anatomice similar cu CT, avantajul multiplanaritatii directe în cazul IRM putând fi egalat astăzi de CT multi-slice IRM păstrează avantajul contrastului tisular care permite diferenţierea excelentă a ţesuturilor moi; astfel, în situaţiile în care diferenţierea între diferitele ţesuturi la CT nu este satisfăcătoare IRM este investigaţia de ales; CT multi-slice datorită voxelilor isotropici a permis o mai mare flexibilitate şi implicit o calitate superioară pentru reconstrucţiile multiplanare, astfel că din setul de date obţinut prin scanarea axială se pot reconstrui secţiuni în orice plan al spaţiului; IRM poate oferi o calitate superioară a imaginilor pentru regiunea cervicală inferioară, unde la CT pot apare artefacte de os datorate centurii scapulare; 40

43 CT vs. IRM Agenţii de contrast utilizaţi astăzi la CT au o rată de reacţii adverse net inferioară celor utilizaţi în trecut; În cazurile cu insuficienţă renală sau cu funcţie la limită, IRM poate fi o alternativă viabilă atât datorită rezoluţiei tisulare superioare în lipsa admininistrării de contrast cât şi în situaţiile care necesită contrast datorită ratei scăzute de reacţii adverse; Problema cea mai importantă la examinarea IRM o reprezintă artefactele de mişcare: de respiraţie, pulsaţiile arterelor carotide, înghiţirea în timpul scanării; acestea pot degrada semnificativ calitatea imaginilor; Mai mult, în cazul în care sunt prezente comorbidităţi ca BPOC, afecţiuni care împiedică un control eficient al secreţiilor, IRM poate fi inadecvată datorită timpului de examinare semnificativ mai lung faţă de CT multi-slice; CT vs. IRM Pacienţii cu pacemaker-e sau cei cu implante cohleare, clipuri metalice pentru anevrisme cerebrale, alte materiale feromagnetice ce pot deveni periculoase introduse fiind într-un câmp magnetic nu pot fi examinaţi IRM; Pacienţii claustrofobici pot beneficia de IRM în aparate cu magnet deschis, dar care nu pot obţine aceeaşi calitate a imaginii. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Odată cu evoluţia imagisticii secţionale spaţiile la nivel cervical au fost reorganizate prin utilizarea planurilor fasciale, sistem care este util atât pentru localizarea imagistică a proceselor patologice cât şi pentru managementul clinic al pacienţilor; Spaţiile cervicale ale gâtului supra- şi infrahiodian sunt: sublingual; submandibular; bucal; parotidian; parafaringian; carotidian; masticator; faringian; visceral; retrofaringian; cervical posterior; perivertebral. 41

44 SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul sublingual se găseşte la baza cavităţii bucale delimitat de mandibulă anterior şi lateral, osul hioid posterior şi mucoasa bucală superior; la acest nivel găsim glandele salivare sublinguale, lobii profunzi ai glandelor submandibulare, ductele submandibulare, muşchii genioglos, geniohioidian, hioglos şi stiloglos, arterele linguale, ramurile linguale ale ramului trei al nevului trigemen precum şi nervii glosofaringian şi hipoglos, toate într-o atmosferă grăsoasă. Leziuni ce pot fi întâlnite la acest nivel includ: carcinoame extinse de la baza limbii sau planşeul cavităţii bucale, hemangioame, limfangioame, schwanoame, adenopatii, abcese, litiaza de glande salivare, chisturi de canal tireoglos ş.a; Atât CT cât şi IRM pot fi utilizate pentru studiul acestui spaţiu; IRM are însă avantajul că nu este afectat de artefacte de la lucrările dentare obişnuite (cu excepţia celor metalice) şi nici de cele de întărire de fascicul ce apar datorită mandibulei în cazul CT, un plus oferind şi secvenţele cu supresia grăsimii; CT este cea mai potrivită pentru litiaza salivară. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul submandibular este situat postero-lateral faţă de cel sublingual şi conţine lobul superficial al glandei submandibulare şi ganglioni limfatici; Leziunile ce pot fi întâlnite aici includ: higroame chistice, chisturi branhiale sau de canal tireoglos, abcese, litiaza salivară, tumori ale glandelor salivare, adenopatii; Datorită conţinutului grăsos ridicat, fără o complexitate anatomică atât CT cât şi IRM pot fi utilizate; unii autori consideră că IRM este mai avantajos pentru neoplasme iar CT pentru afecţiunile inflamatorii acute şi evident pentru litiaza salivară SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul bucal ocupă o mică regiune anterior de muşchiul maseter şi lateral faţă de muşchiul buccinator; În acest spaţiu găsim infecţii, cancere invazive ale pielii, tumori ale glandelor salivare minore, adenopatii; IRM evaluează cel mai bine acest spaţiu. Spaţiul parotidian este localizat posterior faţă de muşchiul maseter şi conţine glanda parotidă, canalul Stenon, nervul facial, ganglioni limfatici intraparotidieni şi vase; Majoritatea proceselor patologice din această regiune sunt afecţiuni inflamatorii şi tumorale ale glandei parotide sau/şi ale ganglionilor limfatici intraparotidieni; IRM este considerată metoda de elecţie pentru studiul maselor tumorale dar şi pentru afecţiunile autoimune, cum este sindromul Sjogren; de asemenea sialografia RM este un instrument de studiu ce câştigă teren; CT t t liti i i f ţi il i fl t ii t 42

45 SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul parafaringian se întinde de la baza craniului până la osul hioid şi este posterior faţă de spaţiul masticator; procesul stiloid îl subdivide în două compartimente pre- şi poststiloidian; compartimentul prestiloidian conţine ramuri ale maxilarei interne, nervi, grăsime şi glande salivare minore; compartimentul poststiloidian este mai cunoscut ca spaţiul carotidian şi conţine artera carotidă, vena jugulară internă, nervii glosofaringian, vag, spinal accesor, hipoglos, lanţul simpatic şi ganglionii limfatici jugulari interni; Leziunile compartimentului prestiloidian au mai ales origine salivară, dar se întâlnesc de asemenea leziuni extinse din spaţiile adiacente, schwanoame; Leziunile din spaţiul carotidian sunt în principal ale structurilor vasculare şi nervoase, adenopatii, tumora glomică, schwanoame; IRM este metoda preferată pentru studiul acestui spaţiu inclusiv aplicaţiile angiografice. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul masticator se formează prin divizarea foiţei superficiale a fasciei cervicale profunde şi include mandibula, muşchii implicaţi în masticaţie, ramul mandibular al trigemenului Aici întâlnim tumori mandibulare, nervoase, dentare, hemangioame, limfangioame, lipoame, osteomielită, chisturi şi abcese, ş.a. CT este preferată în traumatisme, tumori osoase, infecţii, în timp ce IRM este preferată pentru neoplasme ale părţilor moi. Spaţiul faringian include suprafeţele mucoase şi submucoasa nazoşi orofaringelui, muşchii constrictori faringieni, ţesut limfatic, glande salivare minore; unii autori includ în acest spaţiu şi cavitatea orală şi porţiunea suprahioidiană a hipofaringelui; Predominant leziunile acestui spaţiu sunt cele tumorale originare la nivelul mucoasei; Atât CT cât şi IRM pot fi utilizate cu succes în evaluarea acestui spaţiu. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul visceral conţine laringele, hipofaringele, glandele tiroidă şi paratiroide, traheea, esofagul, ganglionii limfatici peritraheali, nervii recurenţi; Leziunile întâlnite sunt cele ale organelor menţionate: carcinoame ale laringelui, hipofaringelui, adenoame şi carcinoame tiroidiene şi paratiroidiene, schwanoame; Atât CT cât şi IRM pot fi utilizate în evaluarea acestui spaţiu; este mai uşor şi rapid de utilizat CT cu contrast, mai ales în cazul suspiciunii de neoplazie deoarece trebuie evaluat şi mediastinul până la bifurcaţia traheei; IRM este de preferat atunci când trebuie evitată încărcarea cu iod a tiroidei, contrastul utilizat în computer-tomografie fiind pe bază de iod; De remarcat, că pentru spaţiul visceral ecografia şi puncţia sunt metodele de primă linie. 43

46 SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul retrofaringian se întinde de la baza craniului până la mediastian, posterior faţă de spaţiul visceral; este important pentru realizează o cale prin care patologia cervicală sau suprajacentă se poate răspândi la mediastin CT este metoda de examinare de primă intenţie, în special în patologia inflamatorie (adenopatii, abcese); pentru detecţia adenopatiilor metastatice pot fi utilizate ambele metode, IRM fiind considerată superioară. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul cervical posterior are ca limite muşchiul sterno-cleidomastoidian antero-lateral şi muşchii paraspinali postero-medial; Componentele principale în acest spaţiu sunt ganglionii spinali accesori ale lanţului cervical profund şi nervii spinali accesori şi scapulari dorsali; Leziunile de la acest nivel sunt în principal cele ale ganglionilor limfatici în limfoame sau cancere, dar pot fi întâlnite şi lipoame, chisturi branhiale, higroame chistice. Atât CT cât şi IRM pot fi utilizate; masele adenopatice mari fără limită de demarcaţie cu structurile musculare de graniţă pot beneficia de IRM pentru diferenţierea faţă de o leziune proprie a acestora. SPAŢIILE PROFUNDE ALE GÂTULUI Spaţiul perivertebral este format de fascia cervicală profundă; în compartimentul anterior se găsesc corpii vertebrali, cordonul medular, arterele vertebrale, nervii frenici, muşchii scaleni şi perivertebrali; compartimentul posterior conţine elementele vertebrale posterioare şi muşchii paraspinali; În acest spaţiu putem întâlni: osteomielita vertebrală, metastaze, fasciita necrozantă, tumori nervoase; În timp ce IRM este de preferat pentru leziunile de părţi moi, CT este metoda de ales pentru structurile osoase. 44