GLOMERULONEFRITELE ACUTE

Transcript

1 GLOMERULONEFRITELE ACUTE DEFINITIE GLOMERULONEFRITELE se definesc ca o varietate de boli renale, caracterizate prin inflamatie glomerulara, datorata unui mecanism imunologic. Expresia clinica este aparitia unui sindrom nefritic acut (hematurie, edeme si hipertensiune) la un copil cu glomeruli anterior indemni; GN pot fi boli primitiv renale sau implicarea renala poate fi secundara unei boli sistemice(ex. LES). CLASIFICARE ETIOLOGICA: infectioase, non-infectioase I. GNA INFECŢIOASE 1. BACTERIENE: STREPTOCOCICE: streptococul hemolitic grup A NONSTREPTOCOCICE: stafilococ auriu(infectia de sunt ), stafilococul alb(endocardita bacteriana subacuta), pneumococul, meningococul rar intilnite in practica. 2. VIRALE: virusuri hepatitice B si C, Epstein-Barr, Coxsackie B, Echovirus. 3. ALTE ETIOLOGII: fungice, protozoare, helminţi- extrem de rare la copil. II. GNA NONINFECŢIOASE 1. Primitive (idiopatice) Nefropatia cu Ig A (boala Berger) GN proliferativă mezangială GN membranoproliferativă. 2. Boli de sistem LES Purpura reumatoidă Sindrom Goodpasture Boala serului Neoplazii. 3. Alte cauze Toxiinfecţii alimentare Medicamente(saruri de Au) GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ Constituie forma etiologica majora de GN la copil. Reprezinta streptococice. o complicatie autolimitata a unei infectii GNAPS se caracterizează prin urmatoarele criterii: clinic: sindrom nefritic acut (hematurie, hipertensiune arterială, retenţie azotată) etiologic: streptococul beta-hemolitc de grup A patogenic: afecţiune produsă prin CIC anatomopatologic: glomerulonefrita difuză, proliferativ- exudativă, predominant endocapilară evoluţie: autolimitată, favorabilă, cu vindecare spontană, cu restitutio ad integrum, rar vindecare cu defect PATOGENIE STREPTOCOCUL β HEMOLITIC GRUP A este responsabil pentru majoritatea cazurilor de GN acuta la copil; exista peste 8o de tulpini de streptococ, dar numai anumite tulpini de Streptococ β hemolitic grup A produc GN» tulpini nefritigene» identificate prin serotiparea unor proteine din peretele celular (proteinele M,T). 2 antigene streptococice sunt mai importante in declansarea conflictului imun; o zymogen(precursor al exotoxinei B) o GAPDH(gliceraldehida fosfat dehidrogenaza). Aceste fractiuni antigenice au afinitate pentru glomerul si s-a demonstrat ca induc formarea de anticorpi, avind ca rezultat activarea unor mediatori proinflamatori locali. Prezenta streptococilor nefritigeni se soldeaza cu producerea de anticorpi anti proteina M complexe imune

2 CI formate din antigen solubil streptococic + anticorpi specifici impotriva acestor Ag, se depun la nivelul capilarelor glomerulare, unde activeaza complementul si declanseaza inflamatia imuna. O alta modalitate prin care sistemul imun poate fi activat este prin intermediul unor antigenele streptococice care adera la structurile glomerulare (antigene plantate), determinind aparitia unor anticorpi specifici «in situ» si producerea locala de leziuni inflamatorii. Prezenta complexelor imune in peretele glomerular( indiferent de mecanismul de producere), initiaza inflamatia imuna, cu activarea complementului si eliberarea de citokine, ce atrag alti mediatori ai inflamatiei (neutrofile, trombocite) proliferare celulara si edem glomerular. HISTOLOLOGIE Microscopul optic leziunile glomerulare sunt difuze (la nivelul tuturor lobulilor) si specifice glomerulii sunt mariti de volum cu proliferare a celulelor endoteliale (mai putin prolifereaza cel.mezangiale sau epiteliale) ; leziunile exudative se caracterizeaza printr-un bogat aflux de neutrofile in lumenul capilar ; prezenta trombilor fibrinoleucocitari endoluminali, alaturi de proliferarea celulelor endoteliale, ingusteaza lumenul capilar, ducind la scaderea ratei de filtrare glomerulara; obliterarea lumenului capilar se datoreaza suplimentar si modificarilor de tip exudativ din regiunea mezangiala. Imunflorescenta : se pot observa depozitele de imunoglobuline si C3. Microscopia electronica poate identifica depozite electronodense situate subepitelial (humps), prezenta acestora in cantitate crescuta corelindu-se cu formele severe de glomerulonefrita. In concluzie, leziunea histologica specifica a GNAPS este: glomerulita difuza, proliferativa si exudativa, predominant endocapilara. FIZIOPATOLOGIE Modificarile locale la nivelul glomerulului - obliterarea lumenului (prin proliferarea celulelor endocapilare) si prezenta trombilor endoluminali fibrinoleucocitari scaderea fluxului sanguin glomerular ; Scaderea fluxului glomerular alaturi de alterarea permeabilitaii membranei bazale glomerulare (datorita citokinelor si radicalilor de oxigen eliberati in cursul procesului inflamator) duc la scaderea ratei filtrării glomerulare scaderea capacitatii rinichiului de a elimina apa si sarea, cresterea volumului extracelular aparitia oliguriei si a retentiei hidrosaline. Retentia hidrosalina are ca expresie clinica aparitia: o edemelor, o congestie circulatorie o hipertensiune arteriala. Apar mecanismele compensatoare de normalizare a fractiei de filtrare prin sistemul renina/angiotensina aldosteron, care cresc reabsorbtia apei si a sarii, accentuind retentia hidrosalina si astfel accentueaza edemele si HTA. Alterarea permeabilitatii peretelui capilar glomerular duce la trecerea elementelor celulare din sânge în lumenul nefronilor excreţie urinară crescută de eritrocite, leucocite, cilindri. Functia de reabsorbtie tubulara este pastrata, aparind astfel un dezechilibru glomerulo-tubular, ce amplifica retentia hidrosalina (functia tubulara fiind normala, nu apar modificari de densitate urinara la sumarul de urina). EPIDEMIOLOGIE Deoarece un procent mare de copii afectati cu GNAPS au forme usoare sau sunt asimptomatici nu se cunoaste incidenta exacta a bolii (rata asimptomatici/simptomatici 2/1-3/1) Incidenţa maximă între 2-6 ani Sexul masculin este de 2 ori mai afectat decit cel feminin

3 Boala se observă sporadic sau în mici epidemii, in perioada de iarna - primavara ; incidenta crescuta iarna este asociata cu frecventa mai mare a infectiilor orofaringiene, iar incidenta in lunile de vara poate fi urmarea infectiilor cutanate. Desi glomerulonefrita poststreptococica si reumatismul articular acut sunt boli post streptococice, asocierea GNDAPS cu RAA este foarte rar întâlnită ; De retinut ca RAA poate fi întâlnit numai după infecţii orofaringiene, nu şi după infecţii cutanate, pe cind GNDAPS poate surveni atit după infecţii orofaringiene cit si cutanate; Pentru infecţii respiratorii cel mai comun serotip de streptococ nefritigen este A 12, iar pentru infecţiile cutanate cel mai comun serotip de streptococ nefritigen este A 49 Infecţiile tractului respirator superior pot fi faringite, amigdalită, sinuzite, iar cele cutanate : impetigo, piodermită, pemfigus, scabie suprainfectată, leziuni de varicelă suprainfectate. Reactivitatea la infecţie: exista o susceptibilitate familială (in anumite familii mai multi membri au facut glomerulonefrita), fără o corelaţie între antigenele HLA şi GNAPS. Exista factori favorizanţi care modifică reactivitatea organismului la infectia streptococica: Factorii socio-economici (alimentaţie deficitară, supraaglomerarea din locuinţe) Climatul rece (frecventa >> a infecţiilor respiratorii) Căldura ambientală (predispune la infecţii cutanate); Vaccinări; Intervenţii chirurgicale. TABLOUL CLINIC 1. PERIOADA DE LATENŢĂ Exista un interval liber de zile între infecţia streptococica initiala şi debutul clinic al nefropatiei (dupa infectiile cutanate periada de latenta este mai mare decit dupa infectiile respiratorii). Infecţia care precede boala poate fi însoţită de simptome evidente (febră, faringită) sau poate fi asimptomatică. 2. DEBUTUL poate imbraca tablouri diferite: acut - frecvent, cu oligurie, edeme palpebrale, febra, lombalgii, urini hematurice (aspect patognomonic de spalatura de carne ); insidios - cu anorexie, astenie, edeme palpebrale si pretibiale, paloare, dureri lombare; atipic - debut dramatic cu fenomene de encefalopatie hipertensivă (convulsii, pierdererea constientei, edem cerebral), insuficienta cardiaca acuta prin edem pulmonar acut sau insuficienţă renală acută. 3. PERIOADA DE STARE este polisindromica si caracterizata prin : SINDROMUL URINAR SINDROMUL HIDROPIGEN SINDROMUL HIPERTENSIV SINDROMUL BIOLOGIC SINDROMUL URINAR - oligurie - hematurie macroscopica spalatura de carne, - rar poate fi doar hematurie microscopica. SINDROMUL HIDROPIGEN: - reprezentat de edeme intensitate variabila; - se pot instala rapid sau insidios; în primele zile la faţă (pleoape si regiunea periorbitala), apoi cuprinde regiunea gambelor si ulterior partile declive; - edemul este alb, pufos, moale, nedureros, lasand godeu la presiune= caracterul edemelor renale SINDROMUL HIPERTENSIV - hipertensiunea arteriala este de obicei moderata si prezentă la 66% din cazurile internate; - este sistolo-diastolica;

4 - cauzele sunt multifactoriale, nu numai distensia volemica (diureticele chiar daca restabilesc diureza nu reusesc sa controleze hipertensiunea), implicarea sistemului renina angiotensina-aldoseron fiind evidenta in aceste conditii. - daca TA atinge valori mari (peste 200mmHg) apar simptome de ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVA : - cefalee, vertij, tulburari de vedere, varsaturi. - persistenta HTA peste 4-6 saptamini ridica problema unei posibile cronicizari. SINDROMUL BIOLOGIC URINA sumarul de urina - evidentiaza prezenta hematiilor - cilindri hematici, hialini si graulosi; - proteinurie (urme pronuntate) - densitate urinara crescuta urina pe 24 de ore - proteinuria neselectivă, cu valori obişnuite între 1-2 g/zi, sub 0,1g/kgc/zi(valoare de tip nefrotic); ureea urinara este - Na scazut in urina sub 25mEq/l; clearance la creatinina- scazut la valori de 20-70ml/min SINGE Retentie azotata: uree,creatinina acid uric Reactanţii de fază acută :VSH, Fibrinogen, PCR, Hemograma: anemie de diluţie, hiperleucocitoză Ionograma: hiponatremie (diluţie), hiperpotasemie. ASTRUP: valoros în formele cu IRA, arătând acidoza metabolică. Complementul seric ( fracţiunea C 3) scăzut de la debut, persistă 6-8 săptămâni; persistenţa nivelului scăzut al C3 peste 8 săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea unui focar infecţios latent sau reconsiderarea dg. de GNADPS (poate fi o GNRP) CIC crescute si hipergamaglobulinemie ATESTAREA infecţiei streptococice - este criteriul obligatoriu de a afirma etiolgia streptococica a GN. Se face prin urmatoarele metode : - evidentierea streptococului in culturi faringiene, nazale sau - cutanate (rar poate fi pus in evidenta in momentul declansarii bolii); - ASLO : are valori semnificativ crescute > 200 UI după infecţiile faringiene; titrul ASLO incepe sa creasca dupa zile de la infecţia faringiana si atinge un maxim la 3-4 săptămâni; dupa infectiile cutanate titrul ASLO crescut se intilneste doar in 50% din cazuri; se mentine crescut 3-6 luni (a nu se confunda cu persistenta infectiei streptococice) - alti markeri ai infectiei streptococice pot fi detectati in ser: anticorpi antiproteina M, antihialuronidaza, antistreptokinaza, anti DNA-aza(ex. Streptozin test) DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL GNAPS: 1. GNA nestreptococică, de alte etiologii: 2. GN în focar (glomerulonefrita intrainfecţioasă): hematurie, albuminurie; C 3 normal; fără edeme, HTA, retenţie azotată; evoluţie benignă. 3. GN secundare bolilor sistemice; 4. SN 5. Sindrom hemolitic uremic 6. Pielonefrita acută (leucociturie; cilindrii leucocitari; absenţă edeme; hematurie; HTA;uroculturi pozitive).

5 COMPLICAŢIILE GNAPS HTA şi encefalopatia hipertensivă. Edemul pulmonar acut. Insuficienţa renală acută. TRATAMENT REGIMUL IGIENO-DIETETIC 1. Repausul la pat se menţine atâta timp cât se menţin edemele; reluarea activităţii fizice se face treptat; activitatea normala este posibilă la normalizarea parametrilor clinici şi umorali. 2. Retenţia hidrosalină: impune restrictie de sare şi lichide; in formele medii şi uşoare de boală se impun 2-3 g de sare zilnic şi un supliment de 500 ml lichide la excreţia zilei precedente; in formele severe, cu edeme importante restricţia este severă:; TRATAMENTUL DIURETIC diureticele cele mai utile sunt inhibitoarele de ansă (Furosemid, acid etacrinic); PENICILINA 1. Administrarea profilactică: profilaxia bolii se face prin tratarea corectă (penicilină, ertiromicină) a oricărei infecţii streprococice; 2. Administrarea curativă: administrarea Penicilinei din prima zi a unei infecţii streptococice scade incidenţa GNDA cu 10%, ulterior eficienţa penicilinoterapiei este nulă; peniciloterapia este ineficientă în tratamentul GNDA ce urmează unei infecţii cutanate streptococice. Tradiţional, se recomandă 10 zile în toate GNAPS, schemă: Penicilina G u//k/zi, 4 prize, 10 zile, apoi Moldamin ui/săpt/i.m; profilaxia cu preparate depot de penicilină au oferit rezultate contradictorii. TRATAMENTUL HTA HTA uşoară nu degradează funcţia renală şi nu trebuie tratată; diureticele par să influenţeze HTA uşoară, nu pe cea medie sau severă; se pot folosi Clonidina, Nifedipina; nu se folosesc inhibitorii enzimei de conversie pentru că pot reduce filtrarea glomerulară; EPA beneficiază de tratementul specific; Persistenţa oligoanuriei, creşterea valorilor de retenţie azotată, hiperkalemia pot fi indicaţii de hemodializă. IMUNOSUPRESIA Corticosteroizii, agenţi imunosupresori şi plasmoforeza nu îşi găsesc utilitatea în tratamentul GNAPS (cu excepţia GN crescentice ) AMIGDALECTOMIA - uneori recomandată în anormalităţile urinare persistente, niciodată în episodul acut EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC GNA prezintă un caracter autolimitat, perioada evolutivă fiind de 6 8 săptămâni. GNA prezintă un prognostic bun, deoarece: 90% se vindecă pe deplin; 10% vindecare cu defect, proteinurie şi hematurie izolată; 5% evoluţie spre IRC.

6 SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL = entitate clinico-biologică caracterizată prin: proteinurie masivă peste 0,05g/kg/zi (toate celelalte manifestări sunt consecinţa proteinuriei) CLINIC: edeme generalizate şi oligurie PARACLINIC: hipoproteinemie -proteine serice totale sub 3,5 g /dl hipoalbuminemie < 2,5 g/dl disproteinemie cu α 2, β-globuline şi γ globulinelor hiperlipidemie(> 900 mg/dl) cu hipercolesterolemie (peste 250 mg%), +/- lipidurie HISTOLOGIC : leziuni glomerulare minime SN nu este o boală, ci este un complex de manifestări de cauze diverse; Nefrita: SD. NEFRITIC/GLOMERULAR - complex de manifestări clinice + paraclinice proteinurie + (hipertensiune+hematurie+retenţie azotată), SN pur = Nefroza lipoidă=mcns SN impur = SN pur asociat cu SD. NEFRITIC (HIPERTENSIUNE + RETENŢIE AZOTATĂ +HEMATURIE) CLASIFICARE ETIOLOGICA I. SN primitive (idiopatice ) 90%: 1. SN cu leziuni glomerulare minime (SN pur) 41% 2. Glomeruloscleroza focală şi segmentară 17% 3. Glomerulonefrita difuz proliferativă - membranoproliferativă 16% - mezangială(nefropatia IgM) 8% 4. Nefropatia membranoasă 8% 5. SN congenitale sau familiale 1% II. SN secundare (SN impur)10%: 1. Cauze infecţioase - bacteriene: sifilis congenital, malarie,tbc - virale: hepatita B, HIV, citomegalvirus - rickeţii: toxoplasmoza congenitală - micotice : rare 2. Boli de colagen : LES, Periarterita nodoasă, Nefrita din purpura Henoch Schonlein 3. Toxice si alergice: Penicilina, Trimenadiona, AINS, Interferon, Rifampicina, Săruri de Au, intepaturi de insecte, vaccinuri; 4. Boli neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin, tumori 5. Boli CV: tromboză venă renală, pericardita constrictivă; BOALA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME (Nefroza lipoidă, SN pur, Minimal change nephrotic syndrome-mcns) boală specifică copilăriei; rară la adult incidenţa 2-3 cazuri la copii; frecvenţa maximă între 2-8 ani ( 75% din cazuri sub 5 ani); sexul masculin este cel mai frecvent afectat; raport B/F=2/1. ETIOPATOGENIE - 3 mecanisme: 1. Mecanismul imunoalergic 2. Mecanism toxic 3. Perturbarea răspunsului imun de tip celular 1. Mecanismul imunoalergic Boală cu complexe imune ( reacţie tip III Gell-Coombs) ex: SN din LES, nefrita de şunt, SN din endocardita bacteriană Ac. antimembrană bazală glomerulară( reacţie tip II Gell şi Coombs (GN rapid progresive) SN la copiii cu alergie de tip reaginic, din cadrul unor polinoze - reacţie de tip I ( cresc Ig E) 2. Mecanism toxic: prin produse toxice exogene; ex. SN după tratament cu săruri de aur;

7 3. Perturbarea răspunsului imun de tip celular -creşterea numărului de limfocite T periferice duce la apariţia unui mediator chimic (de tip limfokină) cu acţiune toxică asupra membranei bazale glomerulare, rezultatul fiind creşterea permeabilitaţii capilare; peretele capilarelor glomerulare este în mod normal impermeabil pentru albuminele serice ( datorită incărcăturii anionice a endoteliului MB şi a pedicelelor, moleculele electronegative sunt respinse). In SN cu leziuni minime se produc perturbări electrochimice care iniţiază modificări fiziopatologice. Dovezi - recurenţa SN dupâ transplant, asocierea cu Ag HLA DR3, DR7, B8, B12; - rujeola determină o anergie a limfocitelor T, care poate conduce la remisiunea SN cu leziuni minime; - corticoterapia şi Ciclofosfamida au efect terapeutic favorabil; FIZIOPATOLOGIE Proteinuria: este consecinţa creşterii permeabilităţii filtratului glomerular pentru molecule mici - este selectivă, depinzând de dimensiunile porilor membranari; - trec cu uşurinţă proteinele cu greutate moleculară mică, sub daltoni: albumina, transferina; - trec greu Ig M (GM dal), alfa şi beta globuline - dimensiunile porilor membranari pot fi estimate prin indicele de selectivitate. Indice de selectivitate = Ig G urinare/ Ig G plasm. x100 Hipoproteinemia - conduce la scăderea presiunii oncotice, cu perturbarea schimburilor lichidiene intre compartimentul vascular şi cel interstiţial hipovolemie şi apariţia edemelor. Hiperlipemie ( lipide totale, trigliceride, colesterol, lipoproteine ) consecinţa a: - hipoalbuminemiei (după absorbţie grăsimile sunt legate de albumine; hipoalbuminemia stimulează sinteza proteică globală la nivel hepatic, ducând la creşterea lipoproteinelor - catabolismul scăzut al lipidelor duce la scăderea nivelului plasmatic de lipoproteinlipază (factorul de clarifiere plasmatică); - pierderii urinare de lipoprotein-lipază Edemele - hipoalbuminemia duce la scăderea presiunii oncotice, cu trecerea lichidului din plasmă în spaţiul interstiţial hipovolemie; - nu se produce şoc hipovolemic deoarece hipovolemia determină: o activarea factorului antinatriuretic 3(F III), o creşterea secreţiei de aldosteron o creşterea secreţiei de ADH; - prin aceste mecanisme apare retenţie de Na şi apă, cu accentuarea edemului interstitial; - nu apare HTA, retenţie azotată sau hematurie(uneori posibil doar la debut, tranzitoriu- elemente caracteristice nefritei). HISTOLOGIE Leziuni glomerulare minime ( 85% din SN la copil ) Microscopie optică aspect de glomeruli normali, fără proliferare celulară sau leziuni ale MB; apare doar degenerare grasă a tubilor renali ; Microscopie electronică o aglutinarea podocitelor o edemaţierea şi vacuolizarea lipido-proteică o podocitară. o obliterarea porilor (secundară proteinuriei?) o mezangiu hipertrofiat, hipercelular ;

8 o interstiţiu edemaţiat. Microscopia în imunofluorescenţă fâră modificări sau prezenţa de Ig si C3 în mezangiu( prognostic nefavorabil şi corticorezistenţă) TABLOU CLINIC Debut - insidios (de obicei) sau brusc, prin apariţia edemelor; - inapetenţă, cefalee, dureri abdominale, diaree, vărsături, febră; - urmeaza: inf. respiratorii, diaree,, vaccinare, înţep. de insectă; Perioada de stare : edeme: moi, albe, pufoase, depresibile ( edeme renale ); localizate iniţial la pleoape şi faţă, se extind la membre şi perigenital (scrotal, labial), ulterior se generalizează; poate apare ascita, hidrocel sau tumefacţia labială; rar anasarcă; paloare impresionantă, oligurie; HTA de obicei absentă sau moderat crescută, tranzitorie dilataţii venoase ale peretelui anterior abdominal, hernie ombilicală, prolaps rectal ( în cazul edemelor generalizate) se pot asocia ITU, infecţii cutanate, respiratorii, mai ales cu germeni Gram negativi şi stafilococi ( prin scăderea gamaglobulinelor şi datorita terapiei cu imunodepresoare ) DIAGNOSTIC DE LABORATOR SÂNGE hipoproteinemie sub 3,5 g% disproteinemie cu albuminemie ( sub 2,5 g%) şi gama globulinemie (predominant IgG); 2 si globulinemie; raport albumine /globuline inversat dislipidemie-fracţiuni lipidice ( lipide totale > 900 mg %, trigliceride, colesterol > 250 mg%, lipoproteine ); ser lactescent ( datorită chilomicronilor abundenţi ) produşi de retenţie azotată ( uree, creatinină, acid uric ) de obicei normali; tranzitoriu în perioada oligurică; Ionograma: Na, K, Ca hemograma: Hb. normală hemoconcentraţie; uşoară anemie în evoluţie ( pierdere urinară de transferină); trombocite ( /mmc) VSH ( peste 100mm/1h)(!!disproteinemie, nu inflamaţie) ASLO şi complement seric normale URINA : sumar de urină : - aspect opalescent, dens, spumează uşor; ph acid; prezintă cilindri hialini, granuloşi şi corpi lipoizi, birefringenţi sub aspectul crucilor de Malta ( semn clasic, dar inconstant); - la 10% din bolnavi apare hematurie macroscopică (tranzitorie) urina pe 24 ore : - densitate mare > 1030 sau normală, osmolaritate crescută; ionogramă : Na, K ( datorită hiperaldosteronismului secundar ); - proteinurie semnificativă(mai mare de 0,05 g/kgc) şi înalt selectivă ( indice de selectivitate peste 2 = clearance IgG/ clearence albumină x100) DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - implică 3 etape: 1. de precizat dacă sunt edeme de cauză renală; se exclud alte boli extrarenale asociate cu edeme: edem angioneurotic, boli cronice hepatice, malnutriţia cu edeme, edeme endocrine, edeme cardiace. 2. dintre bolile renale asociate cu edeme: glomerulonefrite acute şi cronice, pielonefrita, sindromul nefrotic; 3. etiologia SN (primitiv sau secundar)

9 TRATAMENT - tratarea oricărei infecţii înainte de inţierea corticoterapiei - evitarea unei terapii diuretice brutale - minimalizarea efectelor adverse - evitarea trat.injectabile prelungite( risc infecţii,tromboze). Măsuri generale: 1. Repaus la pat( în perioada edemelor masive) si igiena riguroasă (pentru evitarea infecţiilor cutanate ) 2. Regim alimentar: normocaloric/normo/hiperglucidic/normoproteic/ hipolipidic/ hiposodat (1-2 g/zi) în timpul edemelor sau în timpul tratamentului cu Prednison; 3. Tratament simptomatic Diureticele indicate în caz de edeme masive, persistente : - Furosemid ( concomitent cu albumină umană 1 g/kgc/zi ) - Spironolactonă 3 4 mg/kgc/zi(acţiunea terapeutică se instalează după 3-4 zile); Tratament patogenic = Prednison - determină supresia limfocitelor T, amelioreaza permeabilitatea MB (cel mai bun diuretic); - scheme de tratament : 1. schema scurtă : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 4 săpt, apoi aceeaşi doză la 2 zile în următoarele 4 săptamâni; se opreşte brusc; în % din cazuri apar recidive ; 2. schema lungă: : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 6 săpt, apoi aceeasi doza in regim alternativ, dar dozelor se face mai lent şi durata corticoterapiei se prelungeşte luni. In funcţie de răspunsul la prednison SN se pot clasifica: - SN corticosensibile ( timpul necesar pentru a răspunde la terapia cu Prednison este de 14 zile, răspunsul fiind definit prin absenţa proteinuriei ). - SN corticorezistente (continuarea proteinuriei după o lună de tratament; indicaţie pt. efectuarea PBR ) - SN corticodependente (reapariţia proteinuriei la scăderea dozei de Prednison) - SN corticointolerante (apariţia reacţiilor adverse impune oprirea tratamentului) Tratamentul SN steroidorezistent - se asociază un agent alchilant oral - Clorambucil 0,2 mg/kg/zi; - Ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi, 8-12 săpt; - Ciclosporină ( Sandimmun ) 5 mg/kgc/zi; COMPLICAŢIILE SN A. Legate de boală: 1. Infecţii intercurente: ITU, infecţii cutanate (celulite ), sepsis, pneumonia, peritonita primitivă; generate de: - hipogamaglobulinemie - corticoterapie - edemele masive(factori fav. pentru infecţii); - pierdere urinară de C3(intervine în opsonizarea - bact.(risc de peritonită primitivă cu Pneumococ) 2. Tulburări circulatorii: episoade de şoc hipovolemic (dat. vărsaturi frecvente, paracenteze evacuatorii, terapie diuretică brutală); pot duce la IRA ; 3. Tromboze venoase, arteriale, datorate: - nivel plasmatic de factori procoagulanti şi inh.fibrinoliză; - fact. antitrombina III, plasminogen seric, agregab. placheta - deficienţa factorilor de coagulare IX, XI,XII; - hipovolemia. 4. IRC (apare numai la pacienţii ce dezvoltă glomeruloscleroză)

10 B. Legate de tratament : Datorate corticoterapiei : endocrine şi metabolice (supresia axului hipotalamo-hipofizar, întirzierea creşterii, diabet zaharat, sindrom Cushing, acnee, hirsutism, piele fragilă şi subţire, vergeturi, tulburări de ciclu,tsh şi T3 diminuaţi, hipokaliemie, alcaloza metabolică); aparat digestiv (ulcer gastric şi duodenal, pancreatită, infiltraţia grasă a ficatului); sistem hematopoetic (leucocitoză, neutrofilie, monocitopenie, limfopenie, eozinopenie) ap. cardiovascular ( HTA, cardiomiopatie hipertrofică); sistem imun (supresie imună); ap. osteo-articular (osteoporoză şi fracturi spontane, necroză aseptică de cap femural); ochi (cataractă, glaucom); tulburări neuropsihice (psihoze, depresii, euforie); COMPLICAŢIILE SN Datorate imunosupresivelor tulburări gastrointestinale (vărsaturi,diaree hemoragică) depresie medulară (leucopenie), cistită hemoragică, alopecie, atrofie testiculară şi ovariană, sterilitate( dacă trat. se efectuează la pubertate sau după pubertate), fibroza peretelui vezical, posibil efecte teratogene şi mutagene, deces prin evol. gravă a unor boli virale ( varicela);