Οι τομές γίνονται σε:

Transcript

1 ΓΕΡΑΣΙΜΟΥ ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ

2 Οι τομές γίνονται σε: α)στεφανιαίο επίπεδο,για αξιολόγηση πλαγίων και χιαστών συνδέσμων β)λοξό οβελιαίο επίπεδο,παράλληλο προς τον άξονα του προσθίου χιαστού συνδέσμου γ)εγκάρσιο επίπεδο,για εκτίμηση του επιγονατιδομηριαίου χόνδρου(κυρίως)

3 1)PD TSE FS COR. 2)T1 SE COR. 3)T2 ME2D SAG. 4)PD+T2 TSE SAG. (TE:88 TR:2860) 5)PD TSE FS RST TRA. 6)PD+T2 TSE SAG. (TE:13 TR:2860)

4

5

6

7 1.Μηριαίο 2.Επιγονατίδα 3.Έξω μηρ.κόνδυλος 4.Έσω μηρ.κόνδυλος 5.Φύμα του προσαγωγού 6.Έξω κνημ.κόνδυλος 7.Έσω κνημ. κονδυλος 8.Έξω γληνιαίο φύμα 9.Έσω γληνιαίο φύμα 10.Εγγύς κνήμη 11.Κεφαλή της περόνης

8 1.Έξω πλατύς μυς 2.Έσω πλατύς μυς 3.Έσω μηνίσκος 4.Έξω μηνίσκος 5.Λαγονοκνημιαία ταινία 6.Έσω πλάγιος σύνδεσμος 7.Πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος

9

10

11 1.Έξω μηνίσκος (πρόσθιο κέρας) 2.Έξω μηνίσκος (οπίσθιο κέρας) 3.Ιγνυακός τένοντας 4.Έξω κεφαλή του γαστροκνημίου

12 1.Πρόσθιος χιαστός 2.Οπίσθιος χιαστός

13 «Bow tie sign» Το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου συνήθως είναι μεγαλύτερο από το πρόσθιο κέρας. Το πρόσθιο και το οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου συνήθως είναι ίσα σε μέγεθος.

14 Το οπίσθιο κέρας ποτέ δεν πρέπει να είναι μικρότερο από το πρόσθιο κέρας και στους δύο μηνίσκους.

15 Ο φυσιολογικός μηνίσκος δεν έχει σήμα σε καμία ακολουθία,με εξαίρεση τα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες, στους οποίους τυπικά,μπορεί να έχει ενδιάμεσο προς υψηλό σήμα,στα οπίσθια κέρατα προς την περιφέρεια. Αυτό αντιπροσωπεύει φυσιολογική αγγείωση και δεν πρέπει να παρερμηνεύεται ως εκφύλιση.

16 Αν φαίνεται ολόκληρο το σώμα του μηνίσκου σε περισσότερες από δύο τομές τότε μάλλον πρόκειται για δισκοειδή μηνίσκο.

17 Ο μηνίσκος έχει σχήμα περίπου σαν δίσκο,μάλλον, παρά σαν το κλασσικό C. Ο δισκοειδής μηνίσκος είναι πιο επιρρεπής σε κυστική εκφύλιση και σε ρήξεις.

18 Παρουσία αυξημένης έντασης σήματος εντός του μηνίσκου χωρίς να επεκτείνεται στις αρθρικές επιφάνειες. Συνήθως αποτέλεσμα ηλικίας ή φυσικής φθοράς και δεν απαιτεί θεραπεία.

19 Σημεία μηνισκικής ρήξης: 1.Αδιαμφισβήτητη παρουσία παθολογικού (αυξημένου) σήματος εντός του μηνίσκου το οποίο επεκτείνεται στις αρθρικές επιφάνειες.το παθολογικό σήμα πρέπει να είναι εμφανές σε τουλάχιστον δύο τομές για να γίνει με βεβαιότητα η διάγνωση (κανόνας των δύο τομών)

20 2.Ανώμαλη μορφολογία του μηνίσκου με μετατοπισμένο τεμάχιο ή με τεμάχιο που λείπει.έχουν περιγραφεί διάφορα σημεία. Το σημείο απώλειας του παπιγιόν,το σημείο του διπλού ΟΧΣ(ρήξη δίκην λαβής κάδου) και το σημείο του μεγαλύτερου προσθίου κέρατος(flipped meniscus) είναι ενδεικτικά μετατοπισμένου μηνισκικού τεμαχίου. 3.Απόσπαση του μηνίσκου από τον αρθρικό θύλακο.

21 Οι μηνισκικές ρήξεις μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε δύο επίπεδα: Το κάθετο και το οριζόντιο. Οι κάθετες ρήξεις είναι συνήθως τραυματικής αιτιολογίας και εμφανίζονται σε νεότερους ασθενείς. Οι οριζόντιες ρήξεις οφείλονται σε προϋπάρχουσα (βλεννώδη) εκφύλιση και απαντώνται σε μεγαλύτερες ηλικίες.

22

23

24 -Oblique or horizontal -Vertical -Flap -Bucket handle -Peripheral -Medially flipped flap tear -Radial (parrot beak tear) -Meniscocapsular separation

25

26 Basic shapes: Longitudinal, Horizontal and Radial. Displaced Tears Bucket-handle tear = displaced longitudinal tear. Flap tear = displaced horizontal tear. Parrot beak = displaced radial tear. Bucket handle, Horizontal Flap tear and Parrot beak

27 Οριζόντια ρήξη. Η πιο συχνή. Αποτέλεσμα εκφύλισης παρά τραυματισμού

28 Bucket-handle Tears Οι ρήξεις δίκην λαβής καδού είναι διαμήκεις ρήξεις παράλληλες στον επιμήκη άξονα του μηνίσκου διαιρώντας τον μηνίσκο σε ένα εξωτερικό και ένα εσωτερικό τμήμα.

29 Οι ρήξεις δίκην λαβής κάδου αναγνωρίζονται πιο εύκολα σε στεφανιαίες τομές. Φυσιολογικά υπάρχουν δύο δομές στον μεσοκονδύλιο βόθρο.ο πρόσθιος και ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος.οποιαδήποτε άλλη δομή στον μεσοκονδύλιο βόθρο θεωρείται παθολογική και ένα θραύσμα μηνίσκου είναι το πιο πιθανό ενδεχόμενο. Ελέγχουμε ΠΑΝΤΑ τον μεσοκονδύλιο βόθρο.

30 Flipped meniscus is a form of bucket handle tear Flipped meniscus: posterior horn is missing because it is flipped over and located on top of the anterior horn Το σημείο του αναποδο-γυρισμένου τεμαχίου προς τα εμπρός. Υπάρχει απόσπαση της κάψας ή περιφερική ρήξη του μηνίσκου, συνήθως το οπίσθιο κέρας. Το οπίσθιο κέρας γυρίζει και επικάθεται πανώ στο πρόσθιο.

31 Fig. 1 - The double PCL sign. A) Sagittal and B) coronal T1-weighted MR images. Bucket-handle tear of the medial meniscus. A) "double posterior cruciate ligament" or "third cruciate ligament" aspect of the displaced mesial fragment (arrow), paralleling beneath the PCL (arrowhead). B) Mesial fragment of the medial meniscus (arrow), localized between the PCL (arrowhead) and the medial tibial eminence (*).

32 Fig. 2 - The presence of a fragment of meniscus in the intercondylar notch. Coronal A) T2*-weighted and B) T1-weighted weighted MR images. Buckethandle tear of the medial meniscus. Truncated triangular shape of the peripheral fragment of the meniscus (arrowhead). Mesial fragment displaced into the intercondylar notch (short arrow), localized between the PCL (long arrow) and the medial tibial eminence (*).

33 Fig. 3 - The flipped meniscus sign. A-B) Sagittal T1-weighted MR images. Bucket-handle tear of the lateral meniscus. Abnormally large anterior horn (arrow) lateral meniscus due to superimposed meniscal fragment displaced or "flipped" from the torn posterior horn of the ipsilateral meniscus. Note the band of increased signal intensity within the anterior horn in B differentiating the native anterior horn from the meniscal fragment. This should not be mistaken for a simple tear of the anterior horn of the lateral meniscus.

34 Fig. 4 - The normal ligament of Humphry. A) Coronal T2*-weighted and B) sagittal T1-weighted MR images. Accessory meniscofemoral ligament of Humphry is seen as a thin irregular low-signal band (arrow) apposed to the PCL (arrowhead). It must not be mistaken for meniscal fragment or osteochondral loose bodies.

35 Fig. 5 - Pedunculated fragment of the anterior horn of the meniscus. A) Coronal and B) sagittal T1-weighted MR images. A) Pedunculated fragment of the anterior horn of the medial meniscus (arrowhead). Its connection with the posterior horn of the meniscus is clearly evident on the sagittal image (arrowhead).

36 Fig. 6 - Loose bodies. A) Coronal T1-weighted and B) sagittal T2*-weighted MR images. Loose body (arrowhead) simulating on coronal plane a fragment of meniscus in the intercondylar notch. Pitfall of interpretation is avoided on the sagittal image where the loose body (arrowhead) is depicted behind the posterior capsule.

37 Fig. 7 - The torn anterior cruciate ligament. Sagittal T2*-weighted MR image of a subacute tears of the ACL. The torn ACL detached from its femoral insertion appear as a low-signal band within the intercondylar notch located anteriorly and paralleling the PCL. This appearance, simulated by the ACL that has torn proximally, mimic the "double posterior cruciate ligament" sign.

38 LEFT: triangle missing the tip.right: disrupted bow tie. Disrupted bow tie indicating a small radial tear Οι ακτινωτές ρήξεις είναι κάθετες προς τον επιμήκη άξονα του μηνίσκου. Αρχίζουν από το έσω όριο του μηνίσκου και οδηγούν είτε σε μερική είτε σε ολική ρήξη του μηνίσκου διαιρώντας τον, σε ένα εμπρός και σε ένα πίσω κομμάτι.

39 Όταν υπάρχει πλήρης ακτινωτή ρήξη τα δύο κομμάτια (θραύσματα) μηνίσκου είναι πλήρως διαχωρισμένα. Αυτό αποτυπώνεται σαν κενό σημάδι μηνίσκου.( Empty meniscus sign)

40 LEFT: Absent or empty meniscus on sagittal image. RIGHT: Axial image shows complete radial tear leading to a defect in the meniscus. Αν η εικόνα είναι απ ευθείας κατά μήκος του ρήγματος θα δούμε ένα κενό. (Empty meniscus sign) Δεν λείπει κομμάτι. Δεν θα βρεθεί εκτοπισμένο θραύσμα μηνίσκου. Είναι απλά ο διαχωρισμός των τμημάτων του μηνίσκου.

41 Empty meniscus sign Σχηματική απεικόνιση μιας πλήρους ακτινωτής ρήξης η οποία δίδει την εντύπωση κενού μηνίσκου.

42

43 Με την εξώθηση μηνίσκου(τμήματος αυτού) ο εναπομείναν μηνίσκος δεν είναι σε θέση να αντισταθμίσει αξονικό φορτίο, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να προστατεύσει τον αρθρικό χόνδρο από τους συνεχείς κραδασμούς. Με την πάροδο του χρόνου αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

44 On the left a PD- and a T2- weighted image demonstrating a lateral meniscal cyst are adjacent to the anterior horn as a result of a complex tear. Οι μηνισκικές κύστεις συνήθως είναι αποτέλεσμα από την εξώθηση αρθρικού υγρού μέσα από μια περιφερικά εκτεινόμενη οριζόντια ρήξη μηνίσκου.

45 On the left coronal PD-images without fatsat and with fatsat. A large meniscal cyst is seen in relation to a horizontal tear (red arrow). Οι κύστεις του έσω μηνίσκου συνήθως βρίσκονται δίπλα στο οπίσθιο κέρας και οι κύστεις του έξω μηνίσκου συνήθως βρίσκονται δίπλα από το πρόσθιο κέρας ή το σώμα του μηνίσκου.

46

47 Ο ΠΧΣ εκτείνεται από την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου στην περιοχή του πρόσθιου μεσογλήνιου βόθρου. Στο κεντρικό του μέρος βρίσκεται σε παράλληλη πορεία με τη μεσοκονδύλια οροφή. Στην κνημιαία πρόσφυσή του,οι ίνες της δεσμίδας που βρίσκεται προσθίως και έσω, «ανοίγουν» δίκην βεντάλιας.

48 Ο προσανατολισμός των ινών είναι τόσο απότομος όσο η μεσοκονδύλια οροφή ή πιο απότομος. Όλες οι ίνες ακολουθούν διαδρομή από την κνήμη προς το μηριαίο.

49 MR-signs of ligament tear

50 Η φυσιολογική γραμμοειδής μορφολογία του ΠΧΣ αντικαθίσταται από μια ασαφούςνεφελώδους μορφολογίας αλλοίωση με υψηλό ή ανομοιογενές σήμα στις εικόνες Τ2. Η ρήξη εντοπίζεται συνήθως στο εγγύς ή μέσο τμήμα του συνδέσμου. Αμέσως περιφερικότερα της ρήξης αναγνωρίζεται οίδημα και αιμορραγία καθιστώντας πολλές φορές δύσκολη την αναγνώριση της ακριβούς θέσεως της ρήξης.

51 Φυσιολογικός ΠΧΣ Ρήξη ΠΧΣ

52 ΟΣΤΙΚΟΙ ΜΩΛΩΠΕΣ Pivot-shift phenomenon LEFT: ACL-tear with bone bruises on lateral side. RIGHT: Anterior condyle hits the posterior part of the tibia. ACL torn due to stretching Μώλωπες οστών εμφανίζονται σε μια πολύ χαρακτηριστική θέση που υποδεικνύει την εξάρθρωση που ήταν η αιτία της ρήξης του ΠΧΣ.

53 Οστικός μώλωπας στο οπίσθιο έξω πλάγιο τμήμα της κνήμης. Οστικός μώλωπας στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Οστικός μώλωπας ή κάταγμα στο οπίσθιο έσω πλάγιο τμήμα της κνήμης. (Contrecoup injuries) Σήμειο της βαθιάς εντομής στο έξω τμήμα του μηριαίου οστού(>1,5χιλ.) (deep lateral femoral notch sign) Συνύπαρξη κατάγματος Segond

54 ΚΑΤΑΓΜΑ SEGOND Segond fracture indicating ACL-tear Αποτελεί ένα αποσπαστικό κάταγμα στο σημείο της λαγονοκνημιαίας ταινίας εξαιτίας εσωτερικής περιστροφής και του stress ραιβότητας

55 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΧΣ ΡΗΞΗ ΠΧΣ Sagittal PD-W MR image shows a normal ACL. The intact ACL is oriented parallel to the intercondylar roof Sagittal PD-W MR image shows a complete ACL tear that is seen as discontinuity of the fibres with a cloud-like haemorrhagic mass at the site of tear (arrows).

56 Φυσιολογικός ΠΧΣ Ρήξη ΠΧΣ

57 Μετά από χειρ/γείο για αποκατάσταση ΠΧΣ μπορεί να δημιουργηθεί μια στρογγυλή μάζα ουλώδους ιστού (scar) στο λιπώδες σώμα του Hoffa το οποίο λόγω των προβλημάτων που δημιουργεί χρήζει χειρ/κής αντιμετώπισης.

58

59 Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος εκτείνεται από την έξω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου έως τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ισχυρότερος του προσθίου χιαστού συνδέσμου,έχει χαμηλής έντασης σήμα και είναι περισσότερο ομοιόμορφος από τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο σε όλες τις ακολουθίες.

60 Τα σημεία πλήρους ρήξης του ΟΧΣ είναι η εστιακή λύση της συνεχείας αυτού ή η μη απεικόνιση του συνδέσμου με ή χωρίς παρουσία οιδήματος ή/και αιμορραγίας.

61

62

63 Acute PCL-tear: In the coronal and axial plane most of the fibers are gone so it's a high grade tear

64

65 Τρεις Βαθμοί αναγνωρίζονται στην ρήξη Έσω Πλαγίου Συνδέσμου:(T2W Coronal) GRADE I: Στην ρήξη 1 ου βαθμού(διάταση-διάστρεμμα του συνδέσμου) η κλινική είκονα περιλαμβάνει άλγος στην έσω επιφάνεια του γόνατος και μια κάποια χαλάρωση του ΕΠΣ. Στην MRI παρατηρείται μικρού βαθμού οίδημα,πέριξ της έσω επιφάνειας του συνδέσμου.

66 Grade 1 MCL Sprain

67 GRADE II: Η ρήξη 2 ου βαθμού συνιστά μερική ρήξη και συνοδεύεται από χαλαρότητα της άρθρωσης προς τη βλαισότητα. Η χαλαρότητα στην περίπτωση αυτή είναι σαφώς μεγαλύτερη συγκριτικά με την 1 ου βαθμού. Στην MRI αναγνωρίζεται παθολογικό σήμα εντός του συνδέσμου ο οποίος μάλιστα παρουσιάζει μορφολογία «δίκην κρεμμυδιού» ή εμφανίζει μερική διακοπή της συνέχειάς του.

68 Grade II MCL Sprain

69 GRADE III: Η ρήξη 3 ου βαθμού παρουσιάζεται κλινικά ως χαλαρότητα της άρθρωσης (μεγάλου εύρους) προς τη βλαισότητα. Η ρήξη 3 ου βαθμού συνιστά πλήρη ρήξη του ΕΠΣ και απεικονίζεται στην MRI ως πλήρης διακοπή της συνέχειάς του. Στην περίπτωση αυτή συνυπάρχουν συχνά και κακώσεις στην μηριαία πρόσφυση του συνδέσμου.

70 Superficial MCL-tear (yellow arrow) and deep MCL tear (orange arrow).

71 Το σύμπλεγμα του Έξω Πλαγίου Συνδέσμου (ΕξΠΣ) αποτελείται από πολλές δομές αλλά μόνο τρεις(3) αξιολογούνται εύκολα με MRI: P->A 1)Ο τένοντας του δικέφαλου μηριαίου μυός 2)Ο πλάγιος περονιαίος σύνδεσμος(ο αληθής ΕξΠΣ) 3)Η λαγονοκνημιαία ταινία

72 Coronal proton density image demonstrating the lateral collateral ligament in its entirety, from the femoral condyle origin to the fibular head insertion

73 Peripheral sagittal proton density image demonstrates the lateral collateral ligament as an obliquely oriented low-signal structure (white arrows). Note its insertion onto the fibular head conjointly with the biceps femoris tendon (black arrow).

74 Οι ρήξεις του ΕξΠΣ δεν είναι τόσο συχνές όσο του ΕσΠΣ. Συχνά συνδέονται με βλάβες στην οπισθοπλάγια γωνία του γόνατος. Επιπλέον δομές στην οπισθοπλάγια γωνία που φαίνονται στις πιο πολλές,αλλά όχι σε όλες τις MRI,αποτελούν ο τοξοειδής σύνδεσμος και ο ιγνυακοπερονιαίος σύνδεσμος. Τραυματισμός σε μέρος του ΕξΠΣ σε συνδυασμό με ρήξη του ιγνυακού τένοντα, του τοξοειδούς συνδέσμου,του ιγνυακοπερονιαίου συνδέσμου και του ΠΧΣ ή του ΟΧΣ ονομάζεται βλάβη της οπισθοπλάγιας γωνίας του γόνατος και αποτελεί δυνητικά επείγουσα κατάσταση για τους ορθοπεδικούς.

75 Posterolateral corner anatomy from medial to lateral on sagittal images. Fibular collateral ligament (green) and Biceps femoris tendon (yellow) form a letter V and insert as conjoined tendon on fibular head

76 LEFT: bone bruise anteromedial. RIGHT: biceps femoris tendon is not attached to the fibula. Ligamentous injury on the contralateral side.

77 Α conjoined tendon rupture LEFT: distal rupture of fibular collateral ligament.right: biceps femoris tendon and collateral ligament do not attach.

78 LEFT: cruciate lig.rupture (orange), med coll lig rupture (green), proximal rupture of the fibular collateral ligament (blue).right: no attachment of popliteus tendon (red arrows)

79 Iliotibial Band Friction syndrome: no fat between iliotibial band (yellow arrow) and the lateral condyle. Το σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας προκαλείται λόγω τριβής της λαγονοκνημιαίας ταινίας πάνω στον έξω κνημιαίο κόνδυλο. Σε ποδηλάτες,δρομείς και αθλητές «βάδην».

80 Οίδημα μεταξύ λαγονοκνημιαίας ταινίας και μηριαίου Iliotibial Band Friction syndrome : Fluid within a bursa is seen between the iliotibial tract and the femur (yellow arrows). Joint fluid stops at the red arrows.

81 LEFT: popliteal cyst originating between semimembranosus tendon (red arrow) and gastrocnemius muscle and tendon (green arrow).right: ruptured popliteal cyst with fluid tracking down the muscles Η κύστη Baker βρίσκεται στον ιγνυακό βόθρο και αντιπροσωπεύει συλλογή υγρού μεταξύ του ημιμεμβρανώδους και του γαστροκνήμιου. Κλινικά μπορεί να διογκωθεί ή να ραγεί και να προκαλέσει συμπτώματα ομοιούμενη DVT.

82

83 Prepatellar bursitis

84 Deep infrapatellar bursitis Medial collateral ligament bursitis located between the deep MCL (yellow arrow) and the superficial MCL (green arrow).

85 Ένας θύλακας που εκτείνεται στην έσω πρόσθια επιφάνεια της κνήμης ακριβώς κάτω από το επίπεδο της άρθρωσης ονομάζεται Pes Anserinus Bursa,χήνειος πους και αναφέρεται στην διαμόρφωση της είσοδου των τενόντων στην κνήμη. Έχει εμφάνιση σαν πόδι χήνας(σαν να είναι ενωμένοι με μεμβράνη)οι τένοντες του λέπτου(ισχνού) προσαγωγού,του ραπτικού και του ημιτενοντώδους.

86

87

88 Ο εκτατικός μηχανισμός του γόνατος διαμορφώνεται από τον τετρακέφαλο μυ και τους τένοντες αυτού,την επιγονατίδα και τον επιγονατιδικό τένοντα. Normal Extensor mechanism: The quadriceps tendon comes in three layers (orange arrow). Patellar tendon (blue arrow) and quadriceps tendon have a sharp posterior demarcation

89 Partial quadriceps tendon tear: T2W-images.LEFT: Abnormal attachment of tendon.right: Most of tendon is retracted (red arrow) deep part (vastus intermedius) is still intact

90 LEFT: Torn tendon with pre-existing tendinopathy (red arrow). RIGHT: Intact vastus intermedius tendon

91 LEFT: Partial quadriceps tear. Only rectus femoris tendon is torn (blue arrow). RIGHT: Pre-existing tendinopathy (yellow cirkle) on axial image

92 Πλήρης ρήξη Complete quadriceps tear. Sag T2W-images. No continuity. Hematoma in between.

93 Plantaris tendon tear Γνωστή και ως tennis leg. Ο ασθενής προσέρχεται με οξύ άλγος γαστροκνημίας και ενίοτε με ερυθρό, οιδηματώδες δέρμα εξαιτίας της αιμορραγίας.

94 Στην MRI παρατηρείται εστιακή συλλογή υγρού μεταξύ του υποκνημίδιου μυ και της έσω κεφαλής του γαστροκνήμιου.

95