Δρ. Απϐςτολοσ Ι. Δουγαλόσ Παθολϐγοσ Νοςοκομεύο «ΠΑΝΑΓΙΑ»

Transcript

1 Δρ. Απϐςτολοσ Ι. Δουγαλόσ Παθολϐγοσ Νοςοκομεύο «ΠΑΝΑΓΙΑ» Οι παρουςιϊςεισ ςτοχεϑουν ςε εκπαιδευτικοϑσ ςκοποϑσ και μϐνο, και δεν αντικαθιςτοϑν την ανεξϊρτητη επιςτημονικό κρύςη. Οι δηλώςεισ και οι απϐψεισ που εκφρϊζονται προϋρχονται αποκλειςτικϊ απϐ τουσ ομιλητϋσ και, εκτϐσ απϐ την περύπτωςη που δηλώνεται ρητϊ το αντύθετο, δεν αποτελοϑν ϊποψη ό θϋςη τησ AstraZeneca. Η AstraZeneca δεν υποςτηρύζει, δεν εγκρύνει και δεν αναλαμβϊνει καμύα ευθϑνη για το περιεχϐμενο, την ακρύβεια ό την πληρϐτητα των πληροφοριών που παρουςιϊζονται.

2 Ρφκμιςθ των λιπιδίων - ερωτιματα Απαραύτητη η φαρμακευτικό αγωγό? Ποιο φϊρμακο? Σε ποια δοςολογύα? Με ποιεσ τιμϋσ-ςτϐχουσ? Ποια η πιθανϐτητα ανεπιθϑμητων ενεργειών? Πώσ θα πειςτεύ ο αςθενόσ?

3 Μελζτεσ Πρωτογενοϑσ-δευτερογενοϑσ πρϐληψησ. Σϑγκριςη φαρμϊκου-placebo. Σϑγκριςη του ύδιου φαρμϊκου ςε μικρό, μϋτρια ό μεγϊλη δοςολογύα. Σϑγκριςη διαφορετικών ωσ προσ την ιςχϑ φαρμϊκων.

4 Πρωτογενόσ πρϐληψη: AFCAPS, ASCOT-LLA, WOSCOPS Δευτερογενόσ πρϐληψη: 4S, HPS.

5 AFCAPS (Air Force-Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) Πρωτογενοϑσ πρϐληψησ με μϋςα επύπεδα TC, LDL/χαμηλϊ HDL, χωρύσ κλινικό αθηρωματικό νϐςο. Λοβαςτατύνη 20-40mg (με LDLςτϐχο<110mg/dl) vs placebo. 5,2 χρϐνια. TC 18,4%, LDL 25%, HDL 6%. Ποςοςτό κινδύνου: Οξϑ μεύζον ςτεφανιαύο επειςϐδιο (ΟΕΜ, αςταθόσ ςτηθϊγχη, θϊνατοσ) 37%. ΟΕΜ 40%. Αςταθόσ ςτηθϊγχη 32%. Επαναγγεύωςη 33%. Downs JR et al, JAMA May 27;279(20):

6 ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Lipid-Lowering Arm) Πρωτογενοϑσ πρϐληψησ υπερταςικού με μϋςα/χαμηλϊ επύπεδα TC. Ατορβαςτατύνη 10mg vs placebo. 3,3 ϋτη(διϊμεςο). TC 52mg/dl (1 ζτοσ), 44mg/dl (3 ζτθ). Αναλογικόσ κύνδυνοσ: Θανατηφϐρο ό μη ΟΕΜ 0,64. ΑΕΕ 0,73. Συνολικϊ καρδιαγγειακϊ ςυμβϊματα 0,79. Συνολικϊ ςτεφανιαύα ςυμβϊματα 0,71. Sever PS et al, Lancet 2003 Apr 5;361(9364):

7 WOSCOPS (West Of Scotland Prevention Study) Πρωτογενοϑσ πρϐληψησ με TC. Πραβαςτατύνη 40mg vs placebo. 4,9 ϋτη. TC: 20%, LDL-C: 26%. Ποςοςτό κινδφνου: Mθ κανατθφόρο ΟΕΜ: 31%. Θάνατοσ από Ν: 28%. Καρδιαγγειακόσ κάνατοσ 32%. Sepherd J et al, NEJM 1995 Nov 16;333(20):

8 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) Δευτερογενοϑσ πρϐληψησ αςθενεύσ ( ) με ΣΝ. ιμβαςτατύνη 20-40mg ( ςε 40mg ςτο 37% μετά 6 μινεσ) vs placebo. 5,4 ϋτη (διϊμεςο). TC: 25%, LDL: 35%, HDL: 8%. Αναλογικόσ κίνδυνοσ: Θάνατοσ: 0,7. Ν-κάνατοσ: 0,58. Μείηον Ν-επειςόδιο: 0,66. Επαναγγείωςθ: 0,37. R A Wright et al, Lancet, 1994 Nov 19;344(8934):

9 HPS (Heart Protection Study) Δευτερογενοϑσ πρϐληψησ αςθενεύσ με ΣΝ, αποφρακτικό αγγειοπϊθεια ό ΣΔ. ιμβαςτατύνη 40mg vs placebo. 5 ϋτη. Μϋςη TC: 29%, μζςθ LDL: 38%, HDL: αμετάβλθτθ. Συγκριτική επίπτωςη: υνολικι κνθςιμότθτα 12,9% vs 14,7%. ΚΔ κνθςιμότθτα 5,7% vs 6,7%. Λοιπι αγγειακι κνθςιμότθτα 1,9% vs 2,2%. Ποςοςτό κινδφνου: ΟΕΜ (κανατθφόρο/μθ)/αεε (κανατθφόρο/μθ)/επαναγγείωςθ: 25%. Οι παραπάνω μειώςεισ ιταν παρόμοιεσ ακόμα και με αρχικζσ τιμζσ TC<193mg/dl, LDL<116mg/dl. Collins R et al, Lancet, 2002 Jul 6;360(9326):7-22.

10 Πρωτογενόσ: JUPITER. Δευτερογενόσ: PROVE-IT, TNT.

11 JUPITER Πρωτογενοϑσ πρϐληψησ υγιεύσ ( ), LDL<130mg/dl, hscrp >2mg/L. Ροσουβαστατίνη 20mg vs placebo. 1,9 έηη (διάμεζο). LDL: 50%, hscrp: 37%. Συγκριτική επίπτωςη (/100άτομα/ζτοσ), αναλογικόσ κίνδυνοσ: υνδυαςμζνο ΠΣ (ΟΕΜ/ΑΕΕ/επαναγγείωςθ/ας τακισ ςτθκάγχθ/κδ κάνατοσ): 0,77 vs 1,36 (0,56). ΟΕΜ: 0,17 vs 0,37 (0,46). ΑΕΕ: 0,18 vs 0,34 (0,52). Επαναγγείωςθ/αςτακισ ςτθκάγχθ: 0,41 vs 0,77 (0,53). ΟΕΜ/ΑΕΕ/ΚΔ κάνατοσ: 0,45 vs 0,85 (0,80). Θάνατοσ από οποιαδιποτε αιτία: 1,00 vs 1,25 (0,80). Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein P M Ridker et al, NEJM, 2008 Nov 20;359(21):

12 PROVE-IT Δευτερογενοϑσ πρϐληψησ αςθενεύσ, οξϑ ςτεφανιαύο ςϑνδρομο τισ τελευταύεσ 10 μϋρεσ. Ατορβαςτατύνη 80mg vs Πραβαςτατύνη 40mg. 2 ϋτη. LDL (διϊμεςη) 62mg/dl vs 95mg/dl. Ποςοςτό κινδύνου: ΠΤΣ (θϊνατοσ ανεξαρτότου αιτύασ/οεμ/αςταθόσ ςτηθϊγχη/επαναγγεύωςη ςε 30 μϋρεσ/αεε) : 16%. ΔΣ (ΚΔ κάνατοσ): 14%. Επαναγγείωςθ: 14%. Αςτακισ ςτθκάγχθ: 29%. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes Cannon C P et al, N Engl J Med 2004 Apr 8; 350:

13 TNT (Treating to New Targets) Δευτερογενοϑσ πρϐληψησ αςθενεύσ με ΣΝ (ϐχι ςτην οξεύα φϊςη) και υπϐ ατορβαςτατύνη 10mg/d, με LDL<130mg/dl. Ατορβαςτατύνη 10mg vs 80mg. 4,9 ϋτη. TC: 178 vs 150mg/dl, LDL: 101 vs 77mg/dl, HDL ns. 80mg: αναλογύα καταληκτικών ςημεύων. Primary endpoint (%) Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg HR P Major cardiovascular events CHD death Nonfatal, non-procedure-related MI Resuscitation after cardiac arrest Fatal/nonfatal stroke Secondary endpoint (%) Any cardiovascular event <.0001 Major coronary event Any coronary event <.001 Cerebrovascular event Hospitalization for CHF Peripheral arterial disease

14 TNT Graphs Intensive lipid lowering in stable CHD patients reduces the risk of major cardiovascular events. Waters DD et al, Am J Cardiol, 2004 Jan 15;93(2):154-8.

15 Μελϋτεσ με ςυμβατικό δοςολογύα. Μελϋτεσ με εντατικοποιημϋνη δοςολογύα.

16 Επίπεδα LDL και επίπτωςθ καρδιαγγειακών ςυμβαμάτων Rosensen RS Exp Opin Emerg Drugs 2004 ;9: , LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:

17 Μεγϊλα περιθώρια μεύωςησ τησ LDL.

18 Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease. Sachdeva A et al, Am Heart J Jan;157(1): αςθενεύσ (541 νοςοκομεύα). ΣΝ, 1 ο 24ωρο νοςηλεύασ. 21% υπϐ υπολιπιδαιμικϊ. Αθροιςτικϊ ποςοςτϊ: LDL<130: 70%. LDL<100: 40%. LDL<70: 17,6% LDL<70+HDL>60: 1,4%. HDL>40: 50%.

19 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Baigent C et al, Lancet 2005 Oct 8;366(9493): Προοπτικό μετα- ανϊλυςη 14 μελετών ςτατινών αςθενεύσ, 5 ϋτη. Για κϊθε 1 mmol/l (38,6mg/dl) μεύωςησ τησ LDL οι παρατηρηθεύςεσ ποςοςτιαύεσ μειώςεισ ςτα τελικϊ ςημεύα όταν: Συνολικό θνηςιμϐτητα: 12%. ΣΝ-θνηςιμϐτητα: 19%. ΑΕΕ (θανατηφϐρο ό μη): 20%. Σϑνολο μειζϐνων αγγειακών ςυμβαμϊτων: 21%. Το ευνοώκϐ αποτϋλεςμα όταν ανεξϊρτητο απϐ την αρχικό LDL. > 175mg/dl 19% mg/dl 21% <135mg/dl 24% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% % μεύωςη ςχετικού κινδύνου

20 Ανϊλογα με τη δοςολογύα

21 Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ/μελζτθ ΜΕΛΕΣΗ ΤΓΚΡΙΝΟΜΕΝΑ ΥΑΡΜΑΚΑ ΑΝΕΠΙΘΤΜΗΣΕ ΕΝΕΡΓΕΙΕ AFCAPS Lovastatin 20-40mg vs placebo NS ASCOT-LLA Atorvastatin 10mg vs placebo NS WOSCOPS Pravastatin 40mg vs placebo NS 4S Simvastatin 20-40mg vs placebo NS HPS Simvastatin 40mg vsplacebo Πρϐςθετοσ ετόςιοσ κύνδυνοσ μυοπϊθειασ 0,01%. JUPITER Rosuvastatin 20mg vs placebo ΣΔ PROVE-IT Pravastatin 40mg vs Atorvastatin 80mg ALT>3xULN: 1,1% vs 3,3% Διακοπό λϐγω μυαλγύασ/ CK: 2,7% vs 3,3%. TNT Atorvastatin 10mg vs 80mg AST, ALT (ϐχι>3xuln): 0,2% vs 1,2%.

22 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2011) 32,

23 Τπολογιςμόσ ΚΔ κινδφνου Αναμφιςβότητα πολύ υψηλόσ: Καρδιαγγειακό νϐςοσ. ΣΔ τϑπου 2 ό τϑπου 1 με μικροαλβουμινουρύα. Πολϑ υψηλϊ επύπεδα ατομικών παραγϐντων κινδϑνου. Χρϐνια νεφρικό νϐςοσ. Πρϋπει να υπολογιςτεύ: Διϊφοροι παρϊγοντεσ κινδϑνου ςε ςυνδυαςμϐ. Σρόποσ υπολογιςμού: Με βϊςη κϊποιο ςϑςτημα εκτύμηςησ (SCORE: 10ετόσ κύνδυνοσ για το 1 ο μοιραύο αθηροςκληρωτικϐ ςυμβϊν). Βαςικού: ηλικύα/φϑλο/κϊπνιςμα/σαπ/tc. Πρϐςθετοι: HDL, TG, ApoA1, ApoB, Lp(a), ομοκυςτεϗνη, ινωδογϐνο, hscrp, CIMT, Cr, κε ντρικό παχυςαρκύα, κοινωνικό ςτϋρηςη, κληρονομικϐτητα (FH, πρώιμη αθηροςκλόρωςη). Σελικό αποτϋλεςμα: <1%: χαμηλϐσ κύνδυνοσ 1-5%: μϋτριοσ. 5-10%: υψηλϐσ. >10%: πολϑ υψηλϐσ.

24 SCORE Risk Charts

25 SCORE Intervention Strategies

26 Lipid & Toxicity monitoring Όχι τϐςο βαςιςμϋνη ςε αποδεύξεισ, ϐςο ςε θϋςεισ ομοφωνύασ. Λιπύδια: 8 (±4) εβδομϊδεσ απϐ την ϋναρξη ό την αϑξηςη τησ δϐςησ. Μετϊ την επύτευξη του ςτϐχου, ετόςια (κατϊ ςϑμβαςη). ALT: Πριν 8 εβδομϊδεσ μετϊ την ϋναρξη/αϑξηςη τησ δϐςησ. Ετόςια (αν<3xuln). CK: Πριν. Μϐνο αν παρουςιαςτεύ μυαλγύα. ALT: <3xULN: ςυνζχιςθ κεραπείασ, επανζλεγχοσ ςε 4-6 εβδομάδεσ. >3xULN: διακοπι/μείωςθ, επανζλεγχοσ ςε 4-6 εβδομάδεσ, ςταδιακι αποκατάςταςθ μετά τθν επάνοδο ςτα φυςιολογικά. CK: <5xULN Όχι ςυμπτώματα: ςυνεχίηει (αυτο-παρακολοφκθςθ για ςυμπτώματα). υμπτώματα: περιοδικοί επανζλεγχοι CK. >5xULN Stop, ζλεγχοσ νεφρικισ λειτουργίασ, CK/2εβδομάδεσ. Άλλα αίτια προςωρινισ αφξθςθσ ι μυοπάκειασ.

27 Ποιο εύναι το «φυςιολογικϐ»?

28 ΦΤΙΟΛΟΓΙΚΕ ΣΙΜΕ ΛΙΠΙΔΙΩΝ (NCEP AHA) mg/dl: mmol/l: Total cholesterol Desirable < 200 < 5.1 borderline high high > 239 > 6.1 LDL cholesterol optimal < 100 < 2.6 near/above optimum borderline high high very high > HDL cholesterol low (undesirable!)* < 40 < 1.0 high (desirable!) > 60 > 1.5 Serum triglycerides normal < borderline high high very high > 499 > 5.6

29 Lipid Profile & Apolipoproteins in Neonates in relation to Birth Weight and Gestational Maturity Rakhi Jain et al. Journal of Pediatric Sciences 2011;3(2):e80 AGA/SGA: Appropriate/Small Gestational Age.

30 Θεμζλιοσ λίκοσ ρφκμιςθσ λιπιδαιμικοφ προφίλ: ΓΝΩΗ Κύνδυνοι απϐ τη δυςλιπιδαιμύα. Υπολιπιδαιμικϊ φϊρμακα: Μηχανιςμϐσ δρϊςησ. Ιςχϑσ. Ιδιαιτερϐτητεσ. Ανεπιθϑμητεσ ενϋργειεσ. Ερευνητικϊ-επιδημιολογικϊ δεδομϋνα: Αθηρωμϊτωςη και καρδιαγγειακϐσ κύνδυνοσ. Φαρμακευτικό παρϋμβαςη και τροποπούηςη καρδιαγγειακοϑ κινδϑνου. Ψυχολογύα αςθενοϑσ / ςυνεργαςιμϐτητα.

31 Και η γνώςη από μόνη τησ είναι δύναμη. (Et ipsa scientia potestas est). (Φράνςισ Μπέικον, Meditationes sacræ) ΕΤΧΑΡΙΣΩ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΧΗ Α